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SEMIOLOGIA

OFTALMOLGICA EM
OPTOMETRIA CLNICA
ERNESTO SARMENTO

O optometrista, tal como o mdico no oftalmologista, deve saber a
oftalmologia bsica. Semiologia o estudo dos sinais e dos sintomas de uma
doena. O sintoma de natureza subjectiva, uma sensao do paciente e,
como tal, cabe a ele descrev-lo. O sinal toda a alterao objectiva, aquilo
que pode ser observado pelo examinador. Neste quadro, a anamnese a
tcnica que investiga e analisa os sintomas. Alm da anamnese, o estudo
clnico ou a histria clnica do paciente, compreende o exame objectivo e
outros complementares, realizados e interpretados luz da histria pregressa
do sujeito. A anamnese constitui o comeo da propedutica oftalmolgica,
necessria para o optometrista, e deve ser complementada com o exame
externo do globo ocular, com a avaliao da acuidade visual, dos movimentos
oculares e o exame das estruturas oculares internas do olho. Confirmando-se
patologia ocular, o paciente deve ser referenciado para o mdico
oftalmologista.
ANAMNESE
Falar de anamnese falar de relacionamento. A anamnese prioritariamente
relao com o paciente. Descartar esta fase do exame clnico impossvel e
desprez-la, reduzindo-a a pouco, um enorme erro. A anamnese faz-se
antes do exame fsico e deve ser ampla, o suficiente para obter a informao
fundamental do caso. Todavia, no deve ser excessivamente extensa,
suprflua, pleonstica.
O optometrista deve comear por acolher o paciente, cumprimentando-o
apertando a mo. A apresentao do optometrista ao doente muito
importante, no primeiro atendimento. Anamnese interagir, tratar com a
pessoa, realar o humano. No falar para a pessoa, mas falar com a pessoa.
Se voc fala para a pessoa, voc no est a fazer anamnese. A anamnese deve
decorrer conforme as necessidades do momento. No faa da anamnese um
fazer ramerraneiro, pautado. A anamnese deve ser circunstancial, situacional,
quer dizer, adaptada ao caso, orientada e vivenciada.
No decorrer da anamnese, destaca a queixa principal referida pelo paciente.
Depois, devem seguir-se perguntas pertinentes ao caso. Os pontos que
devem ser realados dependem do tipo de problema, da idade do paciente,
dos antecedentes pessoais e familiares.
No cabe neste sumrio fazer outras consideraes.
EXAME OCULAR EXTERNO
O olho um rgo, que pela sua anatomia, permite a observao de quase
todas as suas estruturas. A sua observao pode ser feita sem nenhum
instrumental ou mediante o auxlio de aparelhos, que hoje so muito
sofisticados.
A olho nu, usando apenas um foco de luz, podemos avaliar as estruturas
anatmicas oculares visveis. As observaes so to importantes que podem
inclusive denunciar doenas sistmicas. O exame fsico oftalmolgico externo
compreende as estruturas anteriores do globo ocular e de seus anexos. Este
exame vlido mesmo se o observador no tiver conhecimentos de
Oftalmologia, desde que conhea a morfologia normal e as eventuais
patologias e, ou variaes da normalidade.
As estruturas inspeccionveis so as seguintes:
- posio do globo ocular;
- bordas palpebrais;
- pele palpebral;
- posio da fenda inter-palpebral;
- conjuntiva bulbar;
- carncula;
- conjuntiva tarsal;
- limbo esclero-corneal;
- crnea;
- ris e pupila;
- cmara anterior;
- ngulo camerular.
Podem ser detetados desvios oculares pela simples observao ou atravs da
anlise do reflexo luminoso na superfcie da crnea; alteraes das plpebras,
como entrpio, ectrpio, hordolos; calzios; triquase; hiperemias; ptergios;
opacificaes da crnea ou alteraes da sua forma e do seu dimetro;
cicatrizes; alteraes do limbo esclero-corneal; profundidade da cmara
anterior; alteraes da ris, da pupila; tumores das plpebras e das
conjuntivas; corpos estranhos; opacificaes do cristalino; ...
A observao da pupila muito importante e deve incluir a anlise do
tamanho, da forma, da posio e da cor. Uma pupila de aspeto
branco(leucocoria) pode denunciar catarata, fibroplasia retrolenticular, tumor
retiniano, Deve observar-se a reaco direta e consensual luz, a reaco
acomodao e efectuar o swinging test
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(Marcos Gunn).
A palpao deve ser delicada e cuidadosa. Pode ser proveitosa nos casos de
inflamao, edema ou da regio lacrimal e quando se suspeita de tenso
intra-ocular elevada. Neste caso faz-se atravs das plpebras.
A ausculta particularmente til nos casos em que houver exoftalmia
pulstil. Atravs da ausculta possvel diagnosticar fstula cartido-
cavernosa
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(rudo orbitrio de roar; sopro venoso). Isto matria mdica.
Outros sinais so injeco epibulbar e tortuosidade espiralada vascular,
quemose, vasos retinianos congestionados e presso intra-ocular elevada.
MOVIMENTOS OCULARES
O exame dos movimentos oculares compreende o estudo do funcionamento
dos msculos extra-oculares de cada olho (duces) e dos dois olhos
funcionando em conjunto (verses). Os msculos extra-oculares so
inervados pelo III, motor ocular comum (reto superior, reto inferior, reto
medial e oblquo inferior), o IV, troclear (oblquo superior) e o VI, motor
ocular externo (reto lateral).
O cover test usado para despistar estrabismos ou heteroforias. O teste
provoca a rotura da fuso pela ocluso de um dos olhos. O teste deve ser
feito tambm de maneira alternada e pode ser realizado para perto ou para
longe. Um sujeito ortofrico ao cobrir um dos olhos, o outro olho continua a
fixar o motivo de fixao, no manifestando qualquer movimento ocular,
mesmo no teste alternante. Quando est presente uma esoforia ou exoforia,
quando os olhos forem ocludos alternadamente, o olho que est descoberto
mover-se- para fixar o motivo de fixao. Um movimento semelhante, em
idnticas circunstncias, pode ocorrer quando tapamos o olho dominante.
Nos estrabismos, ao taparmos um dos olhos, observa-se o movimento do

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O swinging test permite a deteco de leses da retina e do nervo tico (defeitos
visuais aferentes): se um olho for cego e o outro normal, quando desviamos a luz de
um olho para o outro, observa-se a contraco de ambas as pupilas quando o olho
normal iluminado; quando o olho cego iluminado a contraco alternada com
uma relativa dilatao de ambas as pupilas.

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A fstula cartido-cavernosa (FCC) uma comunicao patolgica entre a artria
cartida interna e o seio cavernoso; pode ser espontnea ou ps-traumtica. Um sinal
tpico da FCC so vasos episclerais conjuntivais em saca-rolhas e dilatados. A FCC
espontnea ocorre em doentes com aterosclerose e hipertenso com aneurismas
carotdeos que se rompem para dentro do seio cavernoso.
A fstula do seio dural (FSD) uma conexo arteriovenosa patolgica entre os
pequenos ramos arteriais menngeos e as paredes durais do seio cavernoso. quase
sempre espontnea.
A FCC designada tambm por fstula de alto dbito; a FSD, como fstula de baixo
dbito.
Os sinais so comuns em ambas as fstulas. O diagnstico diferencial complexo e
da alada do oftalmologista. Pode ser confundida com a sndrome inflamatria
orbitria e, ocasionalmente, com uma uvete.
outro olho, para fora ou para dentro, mas tambm pode no haver
movimento quando existe supresso ou quando o olho no tiver viso.
ACUIDADE VISUAL
Avaliamos a acuidade visual central (para longe e para perto) e fazemos uma
estimativa do campo visual.
A acuidade visual deve ser medida para cada olho, separadamente e depois
em binocularidade. A acuidade visual para longe realiza-se com o paciente
colocado a 5 metros de distncia da tabela de optotipos. Quando o paciente
no conseguir identificar o maior optotipo, devemos pedir ao paciente para
se aproximar da tabela, anotando a distncia como numerador da fraco da
acuidade visual
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. Se o paciente no conseguir identificar o maior optotipo,
verificaremos, nesta ordem, se o paciente capaz de contar os dedos, detetar
os movimentos de mo, identificar a localizao de um foco de luz ou se
percebe a luz (percepo luminosa).
A viso ao perto avaliada distncia de 30-40 cm, utilizando tabelas
prprias, por exemplo, a carta de leitura de Jaeger. A baixa da acuidade visual
ao perto verifica-se na presbiopia, nas grandes hipermetropias e nos
problemas de acomodao.
A aferio da acuidade visual enquanto tcnica de diagnstico faz-se atravs
do orifcio estenopeico (pinhole). Se a acuidade visual melhorar quando o
paciente olhar atravs desse pequeno orifcio, a correco possvel atravs
de lentes. Se, nessas circunstncias, a acuidade visual no melhorar, pode-se
suspeitar de problemas da retina, de opacificaes dos meios oculares ou de
alteraes neuro-oftalmolgicas.
A estimativa do campo visual pode fazer-se por confrontao dos campos
visuais do paciente e do examinador. A suspeita de perdas campimtricas
obriga realizao de uma perimetria ou campimetria.
De acordo com a Organizao Mundial da Sade, as deficincias visuais so
classificadas em seis categorias, com base na acuidade visual, para longe, do
melhor olho com a correco e no campo visual, conforme a tabela abaixo:
Classificao das deficincias visuais
Categoria AV mxima AV mnima Campo visual
1 0,30 0,10 -
2 0,10 0,05 5 a 10
3 0,05 0,02 At 5
4 0,02 perceo da luz
5 ausncia de perceo
de luz

6 perdas no
quantificveis



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O valor da acuidade visual expressa-se atravs de uma fraco, cujo numerador
representa a distncia, em ps, do paciente tabela de optotipos e, o denominador, a
distncia em que o optotipo forma um ngulo visual de 1 minuto de arco.
O critrio oftalmolgico determina que h cegueira quando a acuidade visual
no melhor olho, com correco tica, inferior a 0,05 (200/400
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) ou o campo
visual inferior a 5.
OBSERVAO COM RECURSO A INSTRUMENTOS
Depois do exame fsico, como atrs descrevemos, existem variadssimos
instrumentos que podem ser utilizados na avaliao complementar da
condio oftalmolgica do paciente.
A observao do fundo do olho faz-se utilizando o oftalmoscpio. A
oftalmoscopia pode ser direta ou indireta (excepcionalmente usada pelos
optometristas). A oftalmoscopia direta monocular, consequentemente sem
estereopsia e apenas permite observar uma parte pequena da retina cada
vez, no permitindo observar a retina perifrica. A oftalmoscopia direta tem a
vantagem de possibilitar um aumento maior (umas 14 vezes). A observao
deve comear, colocando-se o examinador distncia de 50 cm do olho do
paciente, lateralmente, para observar o reflexo vermelho da pupila
(opacidades dos meios transparentes aparecem como mancha escura no
campo avermelhado). Depois feita a aproximao ao paciente e a avaliao
deve seguir a sequncia: papila, vasos sanguneos, mcula.
A oftalmoscopia indirecta propicia uma imagem virtual, com um aumento de
s 3 vezes, permitindo a observao do conjunto e com estereopsia
(tridimensionalidade).
A lmpada de fenda ou biomicroscpio oferece uma ampliao de 6 a 40
vezes e a possibilidade de obter cortes pticos de diferentes formas,
inclinaes e intensidades, que facilita a observao de detalhes das
estruturas transparentes.
A gonioscopia permite medir o ngulo da cmara anterior, mediante o
recurso a uma lente de contacto com espelhos, utilizando a lmpada de
fenda.
H outros exames que podem ser feitos, mas no para todos os pacientes,
dependendo do tipo de problema. A retinografia permite fazer a
documentao fotogrfica do estado da retina.
Os devios oculares so medidos atravs do uso de prismas, filtros verdes e
vermelhos e outros recursos.
A queratometria permite medir a curvatura da crnea.
A retinoscopia outra tcnica objectiva que pode ser muito til, bem como a
refractometria computorizada.
A tonometria a medida da presso ocular. Hoje, dispomos de diferentes
tipos de tonmetros: indentao, aplanao, pneumticos. A avaliao da
presso intra-ocular envolve mais do que a simples medida da presso ocular,

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Esta acuidade visual corresponde a contar dedos, luz do dia, a 3 metros de
distncia. A fraco que define legalmente a cegueira varia de pas para pas, sendo
que em Portugal a viso inferior a 1/10 (20/200) e o campo visual inferior a 10.
como o estudo da variabilidade diria, o estudo da hidrodinmica do humor
aquoso e testes provocativos, normalmente, todos da alada do
oftalmologista.
A perimetria e a campimetria permitem quantificar o campo visual perifrico
e central.
Outros exames oftalmolgicos, como a ultra-sonografia, ecografia ou
biometria, a paquimetria, a oftalmodianamometria, a angiofluorescinografia,
a electro-oculografia, a electro-retinografia, o estudo do potencial evocado
visual, a tomografia computorizada e a ressonncia nuclear magntica, so
todos do mbito oftalmolgico, quer dizer, realizados em Oftalmologia.