I N F O R M E P S I C O L G I C O

(C O N F I D E N C I A L)
I) IDENTIFICACIN
Nombre :
Fecha de nacimiento :
Edad :
Escolaridad :
Establecimiento :
Fecha de evaluacin :
II) MOTIVO DE CONSULTA
(Indicar la necesidad presentada por el evaluado; ej: Evaluacin de las capacidades psicolgicas de Juan, con el fin de
establecer un perfil cognitivo de sus fortaleas ! debilidades"
III) ANTECEDENTES RELEVANTES
#eg$n la informacin recabada %%%%%%%%%%%%%%%(a&u' indicar, seg$n sea pertinente; (en la entrevista diagnstica con)
!*o (a partir de los informes emitidos por) !*o (en la entrevista con)", %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% (referirse a&u' a la persona o
institucin &ue otorg la informacin" se obtiene la siguiente informacin:
En cuanto a su desarrollo prenatal+
En cuanto a las condiciones perinatales+
En cuanto a su desarrollo psicomotor+
En cuanto al desarrollo del lenguaje+
En cuanto a sus antecedentes mrbidos+
En cuanto a sus antecedentes familiares+
En cuanto a sus antecedentes acad,micos+
En cuanto a otros antecedentes relevantes, se puede mencionar &ue+
IV) PRUEBAS APLICADAS
- Entrevista cl'nica con+
- Entrevista con+
- Escala -echsler de Inteligencia para ni.os, tercera edicin, versin chilena (-I#/0III v1ch1"
- 2est+
- Escala+
- 3evisin de informes emitidos por+
V) ANLISIS DE RESULTADOS
/4N56/27 48#E39757:
Indi&ue la descripcin de los factores conductuales, emocionales ! relacionales observados1 #e sugiere considerar ante el an:lisis
el nivel del funcionamiento general del evaluado (estado de :nimo en la entrevista, disposicin ante la evaluacin, curiosidad
intelectual, velocidad de respuesta, nivel de comprensin oral, etc1" ! la (ocurrencia), (frecuencia) ! (duracin) de conductas
observables a nivel motor (contacto ocular, m'mica, movimientos especiales, etc1", a nivel del lenguaje (ri&uea del lenguaje, !
factores paraling;'sticos como respiracin, tono de vo, volumen de vo, pronunciacin, modulacin, fluide, etc1" ! a nivel de las
relaciones espaciales entre evaluador ! evaluado (localiacin, pro<imidad, uso del espacio, etc1"1
5urante la evaluacin %%%%%%%%%% (indicar nombre del evaluado" mostr un estado de :nimo %%%%%%%%%%%%%%% ! una disposicin
ante la evaluacin %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%1 #e observa un nivel de curiosidad intelectual %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%,
evidenciando adem:s un nivel de comprensin oral %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% ! una velocidad de respuesta
%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%1
En cuanto al nivel motor+
En cuanto al lenguaje+
En cuanto al uso del espacio+
E#/7=7 -E/>#=E3 5E IN2E=I?EN/I7 @737 NIA4#, 2E3/E37 E5I/IBN, 9E3#IBN />I=EN7 (-I#/0III 91/>1":
5e lo medido ! analiado psicom,tricamente, se desprende el nivel de funcionamiento intelectual presentado en las
tablas ! gr:ficos a continuacin, cuantitativa ! cualitativamente, indic:ndose adem:s el an:lisis espec'fico de las funciones
cognitivas ! factores intelectuales asociados al diagnstico intelectual:
/I 5I7?NB#2I/4 IN2E=E/267=
E#/7=7 9E387= CD IN2E=I?EN/I7 EE5I7 87J7
E#/7=7 5E EJE/6/IBN FG IN2E=I?EN/I7 N43E7= @34EE5I4
ESCALA COMPLETA 87 INTELIGENCIA MEDIA BAJA
7l comparar la Escala 9erbal ! la Escala de Ejecucin, se puede observar una diferencia no significativa 17 continuacin
se presentan los resultados de las subpruebas aplicadas:

=a interpretacin cualitativa del rendimiento en las subpruebas, ! su respectivo an:lisis de funciones cognitivas ! factores
intelectuales, se presentan en las tablas a continuacin:
5E#/3I@/IBN /67=I272I97 5E= 3EN5IEIEN24 EN =7# #68@36E87#
EN 6N NI9E= 5E
5E#EE@EA4
#E EN/6EN237N
EN =7 E#/7=7 9E387= EN =7 E#/7=7 5E EJE/6/IBN
Normal
=a Memoria em!"#i$a asociada al baraje cultural,
memoria remota, curiosidad intelectual1 =a Memoria
em!"#i$a % e& Le"'(a)e asociada a la fluencia verbal,
manejo del lenguaje, clasificacin ! conceptualiacin1
=a Memoria *e Tra+a)o asociada a la memoria acorto
plao, memoria auditiva1
=a Memoria em!"#i$a ! a#e"$i," asociada
discriminacin de detalles- *i$rimi"ar elementos
esenciales de los &ue no son1 =as F("$io"e e)e$(#i.a
asociada al pensamiento lgico ! secuencial, relaciones
causa0efecto, s'ntesis1 =as F("$io"e e)e$(#i.a asociada a
la habilidad anal'tica, sint,tica a nivel concreto, resolucin
de problemas, integracin viso0motora1 Co"#ro& *e /ra0ia
asociada al an:lisis visual, capacidad de planteamiento !
organiacin mental, relaciones parte todo
8ajo lo normal
=as F("$io"e e)e$(#i.a asociadas al pensamiento
asociativo, clasificacin, pensamiento ! raonamiento
lgico abstracto1 =as F("$io"e e)e$(#i.a asociadas al
raonamiento num,rico, calculo ! operatoria mental,
abstraccin de soluciones1
=a A#e"$i," asociada a discriminar est'mulos visuales
abstractos, velocidad ! precisin en la coordinacin culo0
mental, fle<ibilidad cognitiva, capacidad para sostener !
dividir la atencin1
Eu! bajo
=as 1("$io"e e)e$(#i.a asociadas a la orientacin
viso0espacial, capacidad de planteamiento1
NI9E= 5E 5E#7334==4 5E =7# F6N/I4NE# /4?NI2I97# #6@E3I43E# (43?7NIH757# F7/243I7=EEN2E"
E= F7/243
IN2E=E/267=
#E EN/6EN237 EN
6N 37N?4
@737 =7# #I?6IEN2E# F6N/I4NE# /4?NI2I97# I #6# /7@7/I575E# 7#4/I757#
/4E@3EN#IBN
9E387=
N*/
F("$io"e E)e$(#i.a- Le"'(a)e ! Memoria Sem!"#i$a a la base de la comprensin del
lenguaje ! conceptualiacin verbal, procesar informacin presentada oralmente ! organiar
respuestas, conocimiento factual del mundo, raonamiento verbal1
43?7NIH7/IBN
@E3/E@267=
Normal promedio
F("$io"e E)e$(#i.a- A#e"$i,"- Memoria Sem!"#i$a ! Co"#ro& *e Pra0ia a la base de las
capacidades gnsticas visuales, pr:<icas ! ejecutivas relacionadas con percepcin visual,
integracin de informacin visual0espacial, planeacin, organiacin ! raonamiento
estrat,gico con material no verbal1
9E=4/I575 5E
@34/E#7EIEN24
N*/
A#e"$i," a la base de la capacidad de atencin sostenida, velocidad de procesamiento de la
informacin, velocidad del pensamiento, rapide de respuestas ! rapide para resolver
problemas1
76#EN/I7 5E
5I#237/2I8I=I575
Eedia baja
F("$io"e E)e$(#i.a ! Memoria *e Tra+a)o a la base de la capacidad para mantener
informacin $til en la memoria a corto plao ! el sostenimiento atencional1
(Relacionada con la zona parieto-temporo-occipital del cerebro y los circuitos dorsomediales y orbitorontales del corte! prerontal")
VI) S2NTESIS 3 CONCLUSIONES
/onsiderando los antecedentes personales recabados !, en virtud de lo medido ! analiado psicom,tricamente, es posible
concluir &ue pedro presenta un nivel de funcionamiento intelectual en el rango de la inteligencia media baja con respecto a su
grupo normativo1 =a diferencia observada al comparar su Escala 9erbal ! su Escala Eanual se considera no significativa, lo &ue es
poco relevante para el diagnstico ! por lo tanto no se sospecha da.o neurocognitivo1 7sociado al funcionamiento intelectual1
VII) RECOMENDACIONES
@ara el establecimiento:
- (establecer a lo menos # y como m$!imo % recomendaciones relacionadas con $mbitos administrati&os y'o
m(dicos) modalidad de atenci*n+ deri&aciones+ e!$menes complementarios+ inter&enci*n interdisciplinar+ etc"
En el caso de establecer deri&aciones y'o continuidad de tratamiento+ siempre ad,untar inmediatamente el
documento de deri&aci*n+ incluyendo la rase -.e ad,unta a este inorme la deri&aci*n para el proesional
//////// con el ob,eti&o de ////////1"
@ara los docentes:
- (establecer a lo menos # y como m$!imo % recomendaciones relacionadas con $mbitos peda0*0icos+
conductuales y'o socio-aecti&os 1ue sean pertinentes al caso" De ser necesario entre0ar al0una inormaci*n
complementaria+ importante para el caso+ indicarlo con la rase -.e ad,unta a este inorme el documento
-!!!!!!2+ con mayor inormaci*n sobre este tema)"
@ara la familia:
- (establecer a lo menos # y como m$!imo % recomendaciones relacionadas con 3$bitos de estudio+ aspectos
socio-aecti&os+ aspectos conductuales y'o desarrollo de autonom4a" De ser necesario entre0ar al0una
inormaci*n complementaria+ importante para el caso+ indicarlo con la rase -.e ad,unta a este inorme el
documento -!!!!!!2+ con mayor inormaci*n sobre este tema)"
=eticia ?allegos 4livas
Nombre del E&aluador
5roesi*n Estudiante de psicolo04a
Re0istro proesional (si es pertinente)
Fecha1 GD*GJ*KGLM