J. P.

ORDOVS
M. CLI MENTE
J. L. POVEDA
1.3.1.1. Seleccin de medicamentos
y Gua Farmacoteraputica
1.3.1.1. Seleccin de medicamentos
y Gua Farmacoteraputica
I NTRODUCCI N:
ROL DEL FARMACUTI CO
DE HOSPI TAL COMO ASESOR
FARMACOTERAPUTI CO
Los medicamentos juegan en la actualidad un
papel fundamental en la asistencia sanitaria. Este pa-
pel puede observarse considerando a los medica-
mentos como herramientas, o medios de los que se
vale el proveedor de salud para modificar el curso
natural de una enfermedad, prevenirla o diagnosti-
carla. En este sentido, debemos recordar que el
enorme incremento en la disponibilidad de estos
medios sobrepasa la capacidad de conocimientos pa-
ra su uso por parte de los proveedores de salud, in-
dependientemente del potencial riesgo inherente al
producto en s. El papel de los medicamentos tambin
puede considerarse como una forma de evaluar la
conducta mdica: el uso que hacen los prescriptores
de esta herramienta tan poderosa pone en evidencia
sus propios conocimientos, aptitudes, valores ticos
y hasta su personalidad. Por otra parte, los medica-
mentos son tambin indicadores que nos permiten
medir los resultados de su utilizacin sobre una po-
blacin determinada. As, por ejemplo, el anlisis de
la utilizacin de antibiticos en mbitos concretos es
fcilmente relacionado con la aparicin de micro-
organismos resistentes. Finalmente, los medicamen-
tos tienen en la actualidad un papel relevante en la
relacin mdico-paciente. Debe recordarse que la
prescripcin de un medicamento sigue siendo la in-
tervencin mdica ms frecuente en dicha relacin.
En el presente captulo, obviamente, restringire-
mos nuestro enfoque al mbito hospitalario, en el
que la Comisin de Farmacia y Teraputica o es-
tructuras centralizadas pero de carcter multidisci-
plinario (adquisiciones centralizadas a escala auto-
nmica o regional) deciden en ltima instancia qu
medicamentos estarn disponibles (listas cerradas o
positivas; Gua Farmacoteraputica) para su pres-
cripcin a los pacientes atendidos en un centro hos-
pitalario. Sin embargo, es oportuno subrayar que el
complejo proceso de seleccin de medicamentos es-
t presente en otros muchos escenarios, desde el m-
bito primario del paciente individual al de la selec-
cin de medicamentos esenciales a escala mundial
por parte de la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS).
1
De acuerdo con la OMS, la seleccin de medica-
mentos es un proceso continuo, multidisciplinario y
participativo que debe desarrollarse basado en la efi-
cacia, seguridad, calidad y coste de los medicamentos
a fin de asegurar el uso racional de los mismos
(1)
.
A la luz de la Tabla 1, se comprende que la selec-
cin de medicamentos es necesaria tanto por la impe-
rativa necesidad de asegurar el acceso de los enfermos
al medicamento en condiciones adecuadas de calidad
y seguridad, como por el objetivo de implementar una
estrategia global para el establecimiento de un uso
ms racional de los medicamentos
(2)
.
Una adecuada y racional seleccin de medica-
mentos se considera en la actualidad absolutamente
necesaria en el mbito del hospital, debido a la gran
amplitud del mercado farmacutico (aproximada-
mente 3.500 principios activos y hasta 23.000
presentaciones comerciales diferentes en nuestro pas)
y a la subsiguiente necesidad de reducir a un nmero
apropiado los medicamentos disponibles en un centro
hospitalario. De hecho, en un hospital medio suelen
manejarse de forma rutinaria entre 500 y 800 principios
activos. Por ello, la figura del Farmacutico de Hospi-
tal como promotor del proceso de seleccin de me-
dicamentos en este mbito est bien establecida en
nuestro entorno, especialmente ligado a la Comisin de
Farmacia y Teraputica.
Hoy en da, para el personal sanitario de un centro
hospitalario es una necesidad disponer de una Gua
Farmacoteraputica que refleje de forma dinmica y
consensuada la cultura farmacoteraputica de un
centro o de un conjunto (siempre limitado a un en-
torno geogrfico reducido) de centros hospitalarios.
En la Grfica 1 se puede observar el proceso global
que sigue el medicamento desde antes de su entrada en
el hospital hasta su administracin a un paciente.
Aunque en muchas ocasiones no se tiene en con-
sideracin, es enorme la importancia de actividades
como la seleccin de medicamentos con relacin a su
capacidad de repercutir en la calidad de la terapia far-
macolgica que reciben los pacientes ingresados en
un hospital. Es ms, este proceso es susceptible de in-
fluir igualmente en la utilizacin de medicamentos en
otros mbitos, como es el rea de Atencin Primaria
a la que pertenece el hospital. Por ello, en ningn caso
debiera considerarse como una actividad meramente
administrativa, sino que, bien al contrario, debe so-
meterse a un control tcnico riguroso y siempre bajo la
supervisin de un farmacutico especialista en Far-
macia Hospitalaria.
Como se desprende de la Grfica 1, la seleccin
de medicamentos es el paso previo a la entrada del
medicamento en el hospital. Y, al igual que ocurre a
escala estatal (registro nacional de especialidades far-
macuticas), una adecuada seleccin de medicamen-
tos basada en las pruebas (o, como es ms popular
basada en la evidencia cientfica) debe considerarse
una actividad de suma importancia entroncada direc-
tamente con el concepto de uso racional del medica-
mento de la OMS
(1)
.
Sea cual sea el escenario al que nos refiramos, son
tres los atributos fundamentales del proceso de selec-
64
FARMACIA HOSPITALARIA
DESTINO
ENTORNO DECISOR
DE LA SELECCIN
Paciente Atencin mdica individual Mdico prescriptor
Hospital Gua Farmacoteraputica Comisin de FarmaciaHospital
Atencin Primaria Gua Farmacoteraputica Comisin Farmacia rea de Salud
Aseguradora sanitaria Listas positivas Comisin de FarmaciaAseguradora
Espaa Registro central Agencia Espaola del Medicamento
Europa Registro Europeo AgenciaEuropeadel Medicamento (EMEA)
Mundo Lista de medicamentos esenciales Organizacin Mundial de la Salud
Tabla 1. Niveles de seleccin de medicamentos
cin de medicamentos:
Relevancia. El impacto de las polticas de seleccin de
medicamentos, en todos sus niveles (Tabla 1) pre-
senta una relevancia social significativa, desde el
punto de vista de la eficiencia del sistema sanitario.
Participacin. La seleccin de medicamentos, en
parte por su gran relevancia social, debe considerar-
se un proceso multidisciplinario, con la parcial sal-
vedad del escenario clnico (en relacin adems di-
recta con el grado de urgencia en la atencin al
paciente), porque si bien se considera que debe ser el
prescriptor el decisor ltimo, ste debe intentar
siempre basar sus decisiones clnicas en consensos
previos (guas de prctica clnica, guidelines, proto-
colos, etc. elaborados habitualmente de forma mul-
tidisciplinaria), combinndolos con su propia expe-
riencia previa.
Transparencia. Socialmente es fundamental que to-
dos los procesos implicados en la seleccin de me-
dicamentos presenten una total transparencia. El
impacto econmico que determinadas decisiones
suponen, especialmente cuando se refieren a finan-
ciacin pblica, obliga a esta reflexin tica.
Dada la importancia sanitaria, social y econmica
de este proceso, conviene revisar y analizar los factores
que pueden influir en el proceso global de seleccin
de medicamentos:
Presin de la Industria Farmacutica sobre pres-
criptores, farmacuticos y otros profesionales sani-
tarios.
Multiplicidad de medicamentos me too.
Incremento de artculos en la bibliografa sobre efi-
cacia y efectividad (pero escasez de estudios com-
parativos adecuados sobre diferentes medicamen-
tos que compiten entre s).
Escasas habilidades de los proveedores sanitarios en
la lectura crtica de publicaciones sobre farmacote-
rapia, en especial relacionadas con nuevos medica-
mentos.
Irrupcin de Internet como va de acceso a la infor-
macin biomdica.
Irrupcin de la Sociedad Civil (asociaciones de pa-
cientes o de defensa de usuarios de la sanidad pbli-
ca, consumidores, etc.) en el escenario de la selec-
cin de medicamentos (ej.: esclerosis mltiple, HIV,
hepatitis C, etc.).
Aparicin de campaas de marketing farmacutico
dirigida a los pacientes.
Polticas de contencin del gasto farmacutico (con-
tratos programa, presupuestos cerrados, etc.).
COMI SI N DE FARMACI A
Y TERAPUTI CA: ROL EN
EL PROCESO DE SELECCI N
La Comisin de Farmacia y Teraputica (CFT),
una de las comisiones clnicas hospitalarias de mayor re-
levancia, es un rgano de asesoramiento, consulta, co-
ordinacin e informacin relacionada con los medi-
camentos en el hospital. Tiene como principal
funcin la seleccin de medicamentos que debern
conformar la Gua Farmacoteraputica del hospital.
Asimismo, debe constituirse como una asesora que,
tanto de forma pasiva (respuesta a solicitudes de in-
clusin/ exclusin de medicamentos de la GFT) co-
mo de forma activa (criterios explcitos de utilizacin
2
65
SELECCIN DE MEDICAMENTOSY GUA FARMACOTERAPUTICA
Grfica 1. Esquema de los procesos relacionados con el medicamento en el hospital.
Seleccin Adquisicin Prescripcin
Dispensacin Administracin Seguimiento
Epidemiologa
Demografa
Evidencias
Experiencia
Resultados
Mercado
Farmacutico
Logstica
Atencin
Farmacutica
de medicamentos; boletines de difusin peridica so-
bre informacin de medicamentos) incremente lacalidad
del uso de los medicamentos y del conocimiento de los
mismos por parte de los profesionales sanitarios de un
centro hospitalario.
La CFT se considera una comisin asesora de la
Direccin de hospital. Aunque sus decisiones suelen ser
asumidas por laDireccin, en algunas autonomas como
la Comunidad Valenciana son consideradas vinculantes
para la Direccin en lo referente a la seleccin, adquisi-
cin y distribucin de medicamentos, si bien laDireccin
del hospital debe estar debidamente representada en la
CFT.
Es recomendable que la CFT defina un manual
propio de normas y procedimientos de trabajo conte-
niendo aquellas (criterios explcitos, Tabla 2) de selec-
cin de medicamentos
(3)
, as como que en el hospital se
dispongade unaversin on-line (red interna, intranet, p-
ginaweb) de laGFT.
La CFT debe organizarse y actuar garantizando ob-
jetividad y credibilidad en sus recomendaciones, as co-
mo fijar unapolticade resolucin de los conflictos de in-
tereses que pueden derivarse de dichas recomendaciones.
Al establecer la poltica de utilizacin de medicamentos,
la comisin debe ajustarse a los estndares de calidad y
las directrices desarrolladas por las organizaciones pro-
fesionales correspondientes . Cabe destacar que si bien
no es habitual establecer indicadores que permitan co-
nocer las actividades que realiza la CFT y, menos an,
sus resultados, en la Tabla 3 se han recogido diversos
indicadores propuestos por varios autores
(5), (6), (7)
que en
definitiva representan una parte principal del denomi-
nado sistemade GFT.
En laTabla3 serelacionan algunos indicadores deac-
tividad de la CFT. Son importantes las interrelaciones
de la misma con el resto de comisiones clnicas de cali-
dad hospitalarias, en especial la Comisin de infeccio-
nes y Poltica antibitica, la Comisin de Nutricin Cl-
nica y el Comit tico de Investigacin Clnica.
En cuanto a la composicin de la CFT, se reco-
mienda la inclusin como mnimo de los siguientes
componentes:
Jefe de Servivio de Farmacia
Director Mdico (o Subdirector)
Director de Enfermera (o Subdirector o Supervisor)
Mdico de Hematologa/ Oncologa
Mdico de UH mdica (Neumologa, Med. Inter-
na...)
Mdico de UH quirrgica (Ciruga, Traumatologa...)
Mdico del servicio Nefrologa
Mdico del servicio de Pediatra
Mdico de la UCI
Mdico del servicio de Urgencias
Mdico del servicio de Anestesia-Reanimacin
Farmacutico de Atencin Primaria del rea de Sa-
lud
Mdico de Atencin Primaria del rea de Salud
EL SI STEMA DE GU A
FARMACOTERAPUTI CA
El mundo de la atencin sanitaria est gobernado
por la incertidumbre y por la rpida innovacin tecno-
lgica. En el mbito de la farmacoterapia, este hecho se
puede observar con meridianaclaridad. El mdico clnico
se enfrenta, a la hora de decidir qu frmaco emplear
en un paciente concreto, ante un importante conflicto.
Este conflicto est provocado en primer lugar por el
3
66
FARMACIA HOSPITALARIA
Criterios de inclusin
Indicaciones no cubiertas.
con los medicamentos de la GFT vigente.
Mejora en el perfil de seguridad .
Mejorade larelacin coste/ beneficio.
Simplificacin de la individualizacin
posolgica (versatilidad en las formas
de dosificacin).
Mejora de la dispensacin individualizada
de medicamentos (Dosis Unitarias).
Promocin de especialidades
farmacuticas genricas.
Criterios de exclusin
Bajo consumo durante el periodo anual
anterior.
Retirada del mercado farmacutico.
Eliminacin de duplicidad de equivalentes
teraputicos.
Disponibilidad de alternativas de mayor
seguridad.
Disponibilidad de alternativas ms eficaces y/ o de
mejor relacin beneficio/ coste.
Medicamento predominantemente de uso
extrahospitalario.
Tabla 2. Criterios de inclusin/ exclusin
de medicamentos en la GFT(3).
elevado nmero defrmacos disponibles en laactualidad,
cada vez ms potentes, en muchas ocasiones con dife-
rencias marginales entre ellos, pero apoyados en su ma-
yora con campaas de marketing farmacutico cada
vez ms efectivas, agresivas y difcilmente contestadas
o cuanto menos contrastadas. Estas campaas de in-
formacin sobre medicamentos promovidas por los fa-
bricantes, lgicamente, inciden ms en las caractersti-
cas diferenciales de sus productos con los de la
competencia, que en las posibles similitudes. Ello com-
plica mucho ms si cabe la situacin para el mdico
prescriptor. Asimismo, es evidente que no se dispone
en la bibliografa de estudios comparativos entre fr-
macos similares. Normalmente slo se dispone de es-
tudios comparativos entre un goldstandardy frmacos
pertenecientes a su correspondiente serie metoo. En se-
gundo lugar, para el mdico prescriptor es cada da ms
difcil estar al da en farmacoterapia, debido a lo previa-
mente comentado y al poco tiempo de que dispone ha-
bitualmente para su autoformacin continuada. Ade-
ms, en nuestro entorno geogrfico es sabido que dicha
formacin continuada viene proporcionada en un alto
porcentaje por la industria farmacutica, con lo que in-
evitablemente se introduce una distorsin o cuanto me-
nos un sesgo significativo. Lapromocin comercial delos
medicamentos, con los abundantes medios de los labo-
ratorios farmacuticos, influye decisivamente sobre el
prescriptor de forma ms o menos directa y consciente.
Ante este escenario, y habitualmente promovidos
por los farmacuticos de hospital y los Servicios de Far-
macia de los hospitales, se han desarrollado en el mbi-
to de la atencin especializada unas herramientas de tra-
bajo fundamentales; las guas farmacoteraputicas
(GFT) o formularios de medicamentos. La denomina-
cin adoptada por los autores, Gua Farmacoteraputica,
en nuestra opinin, refleja mejor la filosofa de consen-
so sobre utilizacin de medicamentos y criterios de uso
que la ms internacional de Formulario.
Si aceptamos que los recursos son, por definicin, es-
casos y limitados, la prudencia nos debe llevar al empleo
de la GFT como una herramienta fundamental en la ra-
cionalizacin del uso de medicamentos en el hospital.
As, la GFT es el resultado de un proceso multidiscipli-
nario de seleccin de medicamentos y de consenso so-
bre la poltica de utilizacin de los mismos en un entor-
no sanitario concreto (hospital, rea de salud, centros
socio-sanitarios, etc.). Por ello, y tal y como aconsejalaSo-
ciedad Espaola de Farmacia Hospitalaria en sus reco-
mendaciones al respecto, la GFT debe ser fcil de usar
y su contenido debe ser completo, actualizado, riguroso
y conciso.
En el mbito hospitalario, el Sistema de Gua Far-
macoteraputica (Grfica 2) precisa de unas caracters-
ticas bsicas para su implementacin:
a) Autoridad, que generalmente recae en la Direccin
Mdica del Hospital, que determina el obligado cum-
plimiento de las directrices emanadas de la CFT per-
67
SELECCIN DE MEDICAMENTOSY GUA FARMACOTERAPUTICA
Convocatoria
Nmero de reuniones anuales no inferior a 10
Se adjuntar a la convocatoria las solicitudes de in-
clusin/ exclusin recibidas en iempo
y forma en la Secretara de la CFT, as como la do-
cumentacin pertinente.
Las actas sern aprobadas tras cada sesin de la CFT
Seleccin de medicamentos
Deberestar definidapreviamente lametodologa
de inc/ exc de medicamentos
Principios activos incluidos en la GFT
Solicitudes de modificacin
Nuevos medicamentos evaluados
Informes de evaluacin previa con conclusin
Medicamentos con propuesta de inclusin
Medicamentos dados de baja
Nuevos Medicamentos
Poltica de intercambio teraputico y sustitucin
de genricos
Utilizacin de medicamentos
Protocolos teraputicos evaluados
Protocolos teraputicos promovidos
Difusin de informacin farmacoteraputica
Boletines informativos evaluados
Actualizacin de la GFT
Farmacovigilancia
Reacciones adversas comunicadas
Alertas farmacuticas difundidas
Tabla 3. I ndicadores de calidad
de la Comisin de Farmacia
y Teraputica.
mitiendo la operatividad del sistema.
b) mbito de aplicacin. En este sentido, el contenido de
la GFT es importante para todo el personal sanitario
del hospital sin excepcin, mdicos, farmacuticos y
personal de enfermera.
c) Servivio de Farmacia estructurado, que edite la GFT,
la gestione y efecte el pertinente seguimiento de la
aplicacin de los criterios de utilizacin racional de
medicamentos en ella definidos, mediante sistemas
de dispensacin individualizada y Atencin Farma-
cutica.
d) Gua Farmacoteraputica, con las siguientes caracte-
rsticas:
Contenido rigurosamente revisado (Tabla 4).
Flexibilidad. El hecho de disponer de una GFT
no debe implicar en ningn caso una negativa a
ultranza de la utilizacin de otros medicamen-
tos (medicamentos no incluidos: MNIGFT).
Por ello es altamente recomendable que la CFT
defina la poltica de actuacin ante la prescrip-
cin de MNIGFT y de intercambio teraputico;
que el Servivio de Farmacia evale, siempre con
el mximo de informacin posible, cualquier so-
licitud o prescripcin de un MNIGFT (ver ca-
ptulo de intercambio teraputico), conjunta-
mente con el mdico prescriptor, e informe a la
CFT peridicamente de las eventualidades que
surjan a este respecto.
Difusin. Debe intentar potenciarse al mximo la
disponibilidad de nuevas tecnologas (agendas
PDA, Intranet, web del hospital, etc.) para garanti-
zar la difusin lo ms completa e inmediata posi-
ble de las modificaciones de la GFT.
De nombres genricos. Desde la GFT debe
potenciarse al mximo la difusin de una cul-
tura de genricos, en contraposicin a la ex-
tendida costumbre de prescripcin por nom-
bres comerciales. En este sentido, desde la
logstica del Servivio de Farmacia hasta la pol-
tica de intercambios teraputicos, deben inten-
tar modular la prescripcin de medicamentos
en el hospital hacia los principios activos.
Atractiva. En este sentido, la GFT debe ser
considerada por el prescriptor y el personal
sanitario como una herramienta til, que de
forma rpida y simple conteste sus interro-
gantes eficientemente.
MTODOS DE SELECCI N
DE MEDI CAMENTOS
EN EL HOSPI TAL
4.1. Principios bsicos del anlisis
de decisin
Cuando un decisor no es capaz de percibir que una
alternativa es superior a otra/ s, decimos que tiene un
problema. En el mbito de la seleccin de medicamen-
tos, esta falta de percepcin de dominancia se produce
frecuentemente por la excesiva complejidad de la infor-
macin quehay queprocesar. Inicialmente, estaseleccin
se realizaba de forma intuitiva. La metodologa del an-
lisis dedecisiones constituyeunaalternativaal mtodo in-
tuitivo habitual, proporcionando un marco lgico para
la toma de decisiones en condiciones de incertidumbre.
El anlisis de decisiones tiene por objeto clarificar
4
68
FARMACIA HOSPITALARIA
Grfica 2.Diagrama del Sistema de Gua Farmacoteraputica.
Seguimiento
Monitorizacin
Cumplimiento
Asesora
farmacoteraputica
Evaluacin
Seleccin
Autoridad
Medicamentos
Criterios
de uso
Comisin deFarmacia
y Teraputica
Mdico prescriptor
Servivio defarmacia GuaFarmacoteraputica Solicitud
(objetivos), valorar (preferencias) y combinar (computar)
las valoraciones de forma que se consiga una ordena-
cin de las alternativas.
4.2. Seleccin mediante anlisis de decisin
multiatributo
Las Comisiones de Farmacia y Teraputica de los
hospitales se ven obligadas cada vez ms frecuente-
mente a considerar una diversidad de criterios (farma-
coteraputicos, econmicos, relacionados con la calidad
de vida, etc), para tomar decisiones respecto a la inclu-
sin/ exclusin de medicamentos en las Guas Farma-
coteraputicas. Entre estos criterios, podemos destacar
el nmero de indicaciones teraputicas aprobadas, el
nmero y tipo de contraindicaciones, la utilidad en pa-
cientes con alergia a frmacos similares, la biodisponi-
bilidad y su variabilidad, espectro de accin, va de eli-
minacin, interacciones con otros frmacos o
alimentos, necesidad de monitorizacin, inicio de la ac-
cin, seguridad durante el embarazo, disponibilidad de
formas de administracin alternativas o factores que
afectan al cumplimiento teraputico (duracin del tra-
tamiento, posologa, sabor, aceptacin y perfil de efectos
secundarios)
(8)
.
El anlisis coste-efectividad, u otros tipos de an-
lisis farmacoeconmico, como la minimizacin de
costes, proporcionan una alternativa semicuantitati-
va a la simple seleccin de medicamentos basada en
criterios cualitativos. Sin embargo, estos tipos de an-
lisis son tiles nicamente cuando las alternativas
comparadas slo difieran en una medida, ya sea de
coste o de efectividad, lo que no suele ocurrir con
frecuencia. A diferencia de stos, el anlisis coste-be-
neficio evala mltiples medidas de efectividad, aun-
que la elevada dificultad para asignar un valor mone-
tario a cada una de las diferentes variables le restan
utilidad en la prctica asistencial
(8)
.
Una metodologa adecuada cuando mltiples fac-
tores han de determinar la toma de decisiones es el pro-
ceso de evaluacin multiatributo que identifica, carac-
teriza y combina diferentes variables. La teora de la
utilidad multiatributo (MAUT)
(9), (10)
y el mtodo del an-
lisis de jerarquas
(11)
, son dos mtodos de anlisis de de-
cisin multiatributo (el primero de ellos habitualmente
ms empleado), que han sido aplicados a la seleccin
de medicamentos
(12),(13)
. Como curiosidad, la primera pu-
blicacin de la aplicacin de esta metodologa en el m-
bito de la Farmacia Hospitalaria fue la de Witte et al en
1985, en laque evaluaban lautilidad de laadquisicin de
mezclas intravenosas congeladas que ofertaba la indus-
tria farmacutica
(14)
.
La MAUT es un mtodo de anlisis sistemtico y
cuantitativo que permite analizar al mismo tiempo dis-
69
SELECCIN DE MEDICAMENTOSY GUA FARMACOTERAPUTICA
ndice analtico
Introduccin; en la que se debe exponer; a) la necesi-
dad de laGFT y b) el objetivo de laGFT.
Normativa interna del Servivio de farmacia.
Funcionamiento del sistemade dispensacin por
dosis unitarias.
Prescripcin y disponibilidad de preparados ofici-
nales.
Medicamentos de especial control.
Informacin sobre monitorizacin.
Farmacocintica.
Normativa para la solicitud de inclusin/ exclusin
de medicamentos en laGFT.
Manejo de Medicamentos No Incluidos en la Gua
Farmacoteraputica.
Normativa de prescripcin de medicamentos, apro-
badapor laCFT.
Abreviaturas y smbolos (se recomienda NO utilizar-
los siempre que sea posible
en laprescripcin y/ o transcripcin).
Monografas de medicamentos.
- Nombre genrico (nombres comerciales,
si se considera necesario).
- Accin farmacolgica o mecanismo
de accin.
- Indicaciones teraputicas aprobadas.
- Normas paralacorrectaadministracin.
- Efectos adversos.
- Normas administrativas que puedan
condicionar la prescripcin.
Informacin prctica, en forma de anexos
(tablas de equivalencias, tablas de dosificacin en IR,
etc.).
ndice alfabtico de principios activos, nombre co-
merciales (si se considera realmente
necesario) y trminos mdicos o
enfermedades.
Tabla 4. Recomendaciones
para la estructura de la GFT.
tintos factores, y proporciona una base comn para me-
dir y comparar las distintas variables quepueden verseim-
plicadas en la toma de decisiones. Este mtodo se des-
arrolla en diez fases (Tabla 5), algunas de las cuales
presentan un carcter eminentemente subjetivo, por lo
que se requiere alcanzar previamente un consenso entre
los distintos evaluadores
(15)
.
Fase 1: Determinar la perspectiva de los decisores
Es importante establecer desde el inicio, desde qu
perspectiva se va a realizar la toma de decisiones, ya que
los criterios a tener en cuenta en el proceso de seleccin
pueden variar si stas decisiones han de tomarlas los
gestores, los mdicos o farmacuticos, o los pacientes, e
incluso pueden disentir entre ellos en la importancia re-
lativa asignada a cada atributo o criterio.
Fase 2: I dentificar las posibles alternativas
entre las que decidir
Se deben identificar las posibles alternativas u op-
ciones (por ejemplo, los distintos frmacos de un mismo
grupo teraputico comercializados, o los distintos tra-
tamientos para una indicacin determinada)
Fase 3: I dentificar los atributos o criterios a evaluar
Resulta imprescindible realizar una seleccin cuida-
dosa de los criterios o variables que van a incluirse en el
anlisis de las distintas alternativas. Aunque, a priori, es-
tos puedan ser muy numerosos, deben seleccionarse
nicamente aquellos que mejor caractericen las varia-
bles que influyan en la toma de decisiones y evitar ma-
nejar un nmero demasiado elevado de atributos, lo que
complicara el proceso sin mejorar los resultados. La se-
leccin de atributos o criterios depender del grupo de
frmacos a evaluar, o el mbito en que vayan a utilizar-
se (atencin hospitalaria, primaria, centros socio-sanita-
rios, etc.).
Fase 4: I dentificar los factores que van a ser evaluados para
cada atributo
Cada atributo puede tener uno o varios facto-
res que pueden utilizarse para cuantificar la contri-
bucin del mismo al proceso de decisin. Por ejem-
plo, para valorar los efectos adversos de los
frmacos puede cuantificarse tanto su frecuencia
como su gravedad.
Fase 5: Establecer una escala de utilidad para puntuar cada
factor
Cada factor tiene una medida asociada que sir-
ve para cuantificar la contribucin relativa del fac-
tor (y, por tanto del criterio) a la utilidad global de
cada alternativa. Para ello, debe asignarse una escala
comn de utilidad a cada factor, independiente-
mente de que ste sea objetivo o subjetivo. Esta
escala, que presenta un importante carcter sub-
jetivo, toma valores de 0 (puntuacin asignada al
peor valor posible para un factor) a 100 (puntua-
cin asignada al mejor valor posible). Este es uno
de los pasos ms importantes del proceso, y junto
con la fase 7, tiene la mayor influencia en el valor de
utilidad total de cada alternativa. Por ello, es im-
portante definir de forma explcita cmo se va a
convertir el valor de un determinado factor en una
puntuacin de utilidad en la escala de 0-100.
Fase 6: Transformar los valores de cada factor
en valores de utilidad
Para calcular el valor de utilidad (U) asociado al va-
lor de cada factor, cuando la relacin entre ambos es li-
neal, se emplea la siguiente ecuacin:
Uf = 100
*
( f - vmin ) / ( vmx- vmin ) (Ec. 1)
70
FARMACIA HOSPITALARIA
11. Determinar laperspectivadel anlisis.
12. Identificar las posibles alternativas.
13. Identificar los atributos o criterios.
quevan aser evaluados decadaalternativa.
14. Identificar los factores quevan aser
evaluados paracadaatributo.
15. Establecer unaescalade utilidad
parapuntuar cadafactor.
16. Transformar los valores naturales
de cadafactor en valores de utilidad.
17. Determinar laimportancia(peso relativo)
decadaatributo y cadafactor.
18. Calcular el valor deutilidad total paracada
alternativa.
19. Determinar que alternativatiene el mximo va-
lor de utilidad.
10. Realizar anlisis desensibilidad.
Tabla 5. Fases de evaluacin multiatributo
(15)
.
donde f es el valor natural del factor, y vmx y vmin
son los valores posibles mximo y mnimo, res-
pectivamente.
Cuando la utilidad decrece al aumentar el valor del
factor (por ejemplo, al valorar el coste del tratamiento),
la ecuacin que se utiliza es la siguiente:
Uf = 100
*
( vmx - f ) / ( vmx - vmin ) (Ec. 2)
Fase 7: Determinar la importancia (peso relativo)
de cada atributo y cada factor
Los distintos evaluadores pueden considerar de for-
ma diferente la contribucin de cada atributo al valor
total de utilidad de las alternativas analizadas. Igualmen-
te, cuando se usan varios factores para cuantificar la in-
fluencia de un atributo, tambin stos pueden ser con-
siderados con distinta importancia por diferentes
personas. Por tanto, esta fase, que consiste en adjudicar
los pesos relativos a cada atributo de forma que cuanti-
fiquen su impacto relativo en la utilidad total de las al-
ternativas, junto con la fase 5, como se mencion ante-
riormente, son las que contribuyen en mayor medida a
los valores de utilidad total de las distintas opciones ana-
lizadas. La adjudicacin del peso relativo a los atributos
se realiza asignando un valor igual a 1 al criterio de me-
nor importancia y al resto se les asignan valores supe-
riores a 1, en funcin de cuntas veces se considere ms
importante ese criterio con respecto al de menor valor.
Posteriormente, se normalizan estos valores para que
cuantifiquen la contribucin relativa al valor total de uti-
lidad, de forma que la suma de todos los valores sea
igual alaunidad. Del mismo modo se pueden asignar los
pesos relativos acadafactor dentro deun mismo atributo.
Fase 8: Calcular el valor de utilidad total
para cada alternativa
ste se calcula con las ecuaciones siguientes:
UT = S
f
n
=1
Wf Uf UT = S
a
n
=1
WaUa
(Ec. 3) (Ec. 4)
donde Wf y Wason los pesos asignados al factor y atri-
buto, respectivamente, Ua y UT son la utilidad del atri-
buto y la utilidad total, respectivamente.
Fase 9: Determinar qu alternativa tiene el mayor
valor de utilidad total
La alternativa con mayor valor de utilidad total re-
presenta el frmaco con mejor evaluacin multiatributo,
pudiendo observarse tambin el orden en que siguen el
resto de alternativas evaluadas.
Fase 10: Realizar el anlisis de sensibilidad
Este anlisis pretende determinar si el cambio de
alguna de las variables empleadas altera la eleccin
inicial. Consiste en modificar los valores de dichas
variables, dentro de un determinado mbito, para
comprobar la robustez de la decisin y puede hacer-
se de diferentes maneras: modificando el peso relati-
vo de los atributos, combinando dos criterios simila-
res en uno, modificando la escala de utilidad para un
atributo, etc.
Basndose en el mtodo del anlisis de jerarquas
y en la teora de los mltiples atributos (MAUT),
Martnez-Bengoechea et al
(13, 16)
, han desarrollado un
procedimiento alternativo para elegir de forma con-
sensuada los criterios a considerar en la seleccin de
medicamentos, cuantificar el peso relativo de cada
uno de ellos y establecer los mrgenes a emplear en el
anlisis de sensibilidad de las evaluaciones econmi-
cas de medicamentos. Estos autores proponen soli-
citar la opinin de expertos a travs de una encuesta
en la que han de seleccionar los siete criterios ms
importantes para comparar un determinado grupo
de frmacos. Posteriormente, el evaluador debe or-
denar los criterios segn el orden decreciente de im-
portancia y hacer pares de comparaciones entre
ellos, empleando una escala numrica construida pa-
ra tal fin. A partir de esta valoracin, y siguiendo el m-
todo de la jerarqua analtica, se adjudican los pesos re-
lativos a cada criterio. Este mtodo exige calcular la
razn de consistencia para analizar la coherencia de los
valores adjudicados por cada evaluador, consideran-
do aceptable un valor menor o igual a 0,1. El anlisis
de sensibilidad final puede emplear como lmites los
valores mnimo y mximo del intervalo de confianza
del 95% de la media de los pesos asignados por los di-
ferentes evaluadores a cada criterio. Tambin se mo-
difican las tasas de eficacia, reacciones adversas, cos-
tes y las escalas de utilidad empleadas, pudindose
cambiar el valor de una sola variable cada vez, man-
teniendo constantes los valores de las dems (anlisis
de sensibilidad de una variable), de dos variables si-
71
SELECCIN DE MEDICAMENTOSY GUA FARMACOTERAPUTICA
multneamente (anlisis de sensibilidad de dos va-
riables) o de tres variables (anlisis de sensibilidad de
tres variables).
Esta metodologa se ha implementado en el pro-
grama informtico SELMED (distribuido por la
FEFH)
(17)
, que permite obtener de forma automtica
los valores de utilidad total para cada frmaco a partir
delos valores puntuados por unaseriedeevaluadores, uti-
lizar los criterios y pesos relativos establecidos por defecto
o definir los propios de cada institucin y obtener un
anlisis detallado de la contribucin de cada criterio a la
puntuacin total. Tambin permite realizar el anlisis de
sensibilidad y presentar los resultados como tablas, gr-
ficos, resmenes estadsticos, imprimir formularios de
comparacin de frmacos, encuestas, etiquetas posta-
les, etc. Este programa hasido validado por el Grupo de
FarmacoeconomadelaZonaII delaSociedad Espaola
de Farmacia Hospitalaria para la seleccin de antibiti-
cos y antidepresivos
(16)
, establecindose el peso de los
criterios de seleccin correspondientes a estos dos gru-
pos teraputicos, tal y como muestran las Tablas 6 y 7
(16)
.
La MAUT es, por tanto, un mtodo de decisin
cuantitativo y riguroso, a la vez que flexible, resultando
muy til para la toma de decisiones referentes a selec-
cin de medicamentos para la GFT. Aunque es relati-
vamente simple, requiere cierto rigor en la bsqueda de
informacin sobre las alternativas a analizar para carac-
terizar los atributos y factores que mejor permitan com-
parar un determinado grupo de frmacos.
Otro mtodo frecuentemente utilizado en la selec-
cin de medicamentos en el hospital utilizando tcni-
cas de anlisis de decisin multiatributo es el denomi-
nado SOJA (System of Objectified Judgement
Analysis). Existen numerosos ejemplos en la literatura,
sobre la aplicacin de esta metodologa
(18), (19), (20), (21)
que
permite realizar una seleccin de medicamentos basada
en la evidencia. Los criterios de seleccin para un deter-
minado grupo de frmacos se definen de manera pros-
pectiva y consensuada. Para reducir la variabilidad en-
tre los distintos evaluadores se propone utilizar tcnicas
como el mtodo Delphi para seleccionar los criterios y
el peso asignado a cada uno de ellos. Para cada criterio,
72
FARMACIA HOSPITALARIA
Peso medio
CRITERIO ponderado
Eficacia clnica 288
Eficaciabacteriolgica 163
Efectos adversos 100
Gravedad delainfeccin 79
Resistencias 65
Comportamiento farmacocintico 61
Experienciacon el frmaco 47
Aportacin al arsenal teraputico 40
Coste 21
Cumplimiento 21
Ajuste en IR/ IH 17
Finalidad del tratamiento 15
Interacciones 11
Subtotal 928
Otros 72
TOTAL 1.000
Tabla 6. Pesos obtenidos para los criterios de
seleccin de medicamentos
antibiticos (148 expertos)
16
.
Peso medio
CRITERIO ponderado
Eficacia 350
Efectos adversos 143
Gravedad de laenfermedad 84
Cumplimiento 59
Interacciones 50
Seguridad en sobredosis 49
Experienciacon el frmaco 49
Aportacin al arsenal teraputico 46
Opinin del paciente 35
Mecanismo deaccin 31
Ajusteen IR/ IH 29
Coste 18
Monitorizacin fcil 13
Subtotal 956
Otros 44
TOTAL 1.000
Tabla 7. Pesos obtenidos para los criterios de
seleccin de medicamentos
antidepresivos (78 expertos)
16
.
el panel de expertos, que pueden ser o no miembros de
la CFT, asigna una puntuacin o peso relativo, siendo
la suma de todos los pesos igual a 1.000, de manera que
cuanto ms importante se considera un criterio, mayor
es su puntuacin. Frecuentemente se han de definir cri-
terios especficos para evaluar un determinado grupo
de medicamentos, debiendo adaptarse, en este caso, las
puntuaciones de todos los dems, de modo que los pe-
sos de cada criterio pueden ser diferentes para distintos
grupos farmacolgicos
(23)
. En la Tabla 8 se muestran
los criterios de seleccin y los correspondientes pesos
establecidos mediante consenso para el caso especfico
de tres grupos de antibiticos sistmicos (quinolonas
(24)
,
glucopptidos
(25)
y carbapenemas
(26)
). En laTabla9, los co-
rrespondientes aantihipertensivos tipo IECAs
(27,28)
o an-
tagonistas de los receptores de la angiotensina II
(29)
.
A continuacin se describen los criterios ms habi-
tualmente considerados en la seleccin de medicamen-
tos aplicando la metodologa SOJA:
a) Eficaciaclnica
La eficacia relativa de un frmaco, compara-
da con la de otros frmacos del mismo grupo te-
raputico, se determina aplicando los principios
de la medicina basada en la evidencia cientfica
(30
,31, 32)
. Estos estudios tienen sus limitaciones, pues
se comparan alternativas en condiciones idea-
les. No obstante, la determinacin de la efecti-
vidad en la prctica clnica diaria resulta an ms
difcil, debido a la escasez de estudios naturals-
ticos que midan de forma cientfica los resulta-
dos de los tratamientos cuando se usan fuera del
contexto del ensayo clnico. Por ello, es impor-
tante buscar criterios intermedios con cierto
valor predictivo de los resultados teraputicos,
como la relacin entre el rea bajo la curva con-
centracin plasmtica-tiempo y la concentracin
mnima inhibitoria del 90% para comparar anti-
biticos
(20)
. Por ejemplo, en la seleccin de frma-
cos hipocolesterolemiantes debe diferenciarse
claramente entre estudios de eficacia clnica (re-
duccin del LDL-colesterol) y aquellos estudios
(clinical endpoint studies) que evalan la evolu-
cin de lesiones coronarias (estudios angiogrfi-
cos), la incidencia de episodios coronarios (even-
tos, mortalidad cardiovascular) o incluso la
mortalidad total a largo plazo.
73
SELECCIN DE MEDICAMENTOSY GUA FARMACOTERAPUTICA
Criterios generales Quinolonas Glucopptidos Carbapenemas
11. Eficacia/ efectividad clnica 280 195 175
12. Efectos adversos 200 190 200
13. Resistencias 60 120 120
14. Coste de adquisicin 100 90 105
15. Farmacodinamia 120 50 110
16. Interacciones 50 70 75
17. Documentacin 60 75 60
18. Frecuencia de dosificacin 70 60 45
19. Farmacocintica 20 50 60
10. Indicaciones aprobadas 20 20 30
11. Modo de administracin - 45 -
12. Formas de dosificacin 20 - 20
13. Tratamiento domiciliario - 35 -
TOTAL 1.000 1.000 1.000
Tabla 8. Ponderacin de los criterios obtenidos por consenso para la seleccin de antibiticos (quinolonas,
glucopptidos y carbapenemas) mediante el mtodo SOJA
(System of Objectified Judgement Analysis)
(24,25,26)
.
b) I ncidencia y gravedad deefectos adversos
Esta informacin se obtiene igualmente de los
estudios clnicos comparativos doble-ciego, y se tra-
ta de establecer una escala objetiva de gradacin, que
tenga en cuenta no slo la incidencia global de efec-
tos adversos sino tambin la gravedad de los mis-
mos. Habitualmente se diferencian los efectos ad-
versos leves observados en los estudios clnicos
(tolerancia) de las reacciones graves. En otros casos,
los autores incorporan el porcentaje de abandonos
de pacientes por efectos adversos. La seguridad de
los medicamentos en caso de intoxicacin aguda
puede ser tambin un factor a tener en cuenta, espe-
cialmente en los frmacos con un riesgo elevado de
sobredosificacin intencionada.
c) Frecuencia dedosis
La importancia de este criterio radica en su influen-
cia en el cumplimiento del tratamiento, siendo especial-
mente importante este aspecto en tratamientos prolon-
gados. En general, la dosis nica diaria optimiza la
adherencia del paciente al tratamiento. Las diferencias
en cumplimiento entre una o dos dosis diarias es pe-
quea, pero ste decae rpidamente al incrementar la
frecuencia de dosificacin. Por este motivo, algunos au-
tores
23
proponen una escala de puntuacin que asigna
un 100% del valor de este criterio alas alternativas que se
dosifican una vez al da, el 80% para dos veces/ da, el
40% para tres veces/ da y el 10% para cuatro veces/ da,
aunque pueden modificarse estos porcentajes de acuer-
do con las caractersticas de los distintos mbitos y pa-
ses
d) I nteracciones
Las interacciones clnicamente significativas entre
frmacos o entre frmaco y alimentos pueden tener
tambin importancia a la hora de seleccionar entre dis-
tintas alternativas, especialmente en determinados gru-
pos teraputicos (macrlidos, antidepresivos tricclicos,
inhibidores de la bomba de protones), por lo que el pe-
so relativo de este criterio puede tener distintos valores
en funcin del grupo de medicamentos que se vaya a
analizar. Igualmente se ha de considerar no slo la inci-
dencia global de interacciones sino la gravedad de las
mismas.
e) Coste
Idealmente debera disponerse de un anlisis far-
macoeconmico completo de cada una de las alternati-
74
FARMACIA HOSPITALARIA
Criterios generales IECAs
(27)
IECAs
(28)
ARA-II
(29)
11. Eficacia / efectividad clnica 287 380 295
12. Efectos adversos 234 150 150
13. Documentacin 117 150 125
14. Frecuenciade dosificacin 63 100 90
15. Coste de adquisicin 55 100 90
16. Interacciones 59 40 90
17. Farmacocintica 52 40 65
18. Indicaciones aprobadas - 20 60
19. Formas de dosificacin 49 20 35
10. Seguridad en fallo renal o heptico 82 -
TOTAL 1.000 1.000 1.000
Tabla 9. Ponderacin de los criterios obtenidos por consenso para la seleccin de frmacos
antihipertensivos (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
27,28,29
y antagonistas de los receptores de angiotensina I I ) mediante el mtodo SOJA
(System of Objectified Judgement Analysis).
vas comparadas, aunque desafortunadamente estos da-
tos suelen ser escasos. No obstante, es importante te-
ner en cuenta que el coste de adquisicin contribuye en
diferente grado al coste total del tratamiento, por lo que
deben considerarse tambin los costes de preparacin,
dispensacin y administracin e incluso los costes deri-
vados del seguimiento y los relacionados con el trata-
miento de los posibles efectos adversos. Adems, para
frmacos utilizados en tratamientos prolongados debe-
ra considerarse no slo el precio de adquisicin para el
hospital sino tambin el precio de venta al pblico y el
grado de financiacin de las alternativas por el Sistema
Nacional de Salud
(8,23)
.
f) Documentacin
Estecriterio puede, asu vez, subdividirseen varias ca-
tegoras, como el nmero de estudios comparativos dis-
ponibles (preferiblemente ensayos clnicos aleatoriza-
dos), el nmero de pacientes incluidos en esos estudios
o el nmero de aos que est comercializado el frma-
co, establecindose de forma consensuada la escala de
gradacin para puntuar las distintas alternativas
(23)
.
g) Farmacocintica
Se pueden tener en cuenta distintos parmetros far-
macocinticos para evaluar las alternativas, como bio-
disponibilidad, concentracin tisular, unin a protenas
plasmticas, vas de eliminacin, presencia de metaboli-
tos activos, etc. Sin embargo, larelacin entre lamayora
de estos parmetros y la eficacia clnica o la tolerancia
es dudosa, por lo que habitualmente a este criterio se le
asigna un peso relativo pequeo. No obstante, es im-
portante valorar parmetros como la variabilidad de las
concentraciones plasmticas o de la semivida de elimi-
nacin, especialmente en frmacos de estrecho ndice
teraputico
23
.
h) Aspectos farmacuticos
Este criterio tiene en cuenta, por ejemplo, la dispo-
nibilidad de formas orales y parenterales para un mis-
mo principio activo, el nmero de formas de dosificacin
distintas que existen en el mercado o, incluso, la presen-
tacin adecuada para la dispensacin en Dosis Unita-
rias sin necesidad de manipulacin previa en el Servivio
de Farmacia, aspectos que pueden ser importantes en
determinados grupos teraputicos.
i) Criterios especficos de grupo
Frecuentemente se han de definir criterios que
son especficos para un determinado grupo de me-
dicamentos, como por ejemplo el ratio anti-Xa/ anti-
IIa para valorar los riesgos de sangrado de diferentes
heparinas de bajo peso molecular
(3)
o la facilidad de
desarrollo de resistencias al evaluar distintos antibi-
ticos, o el nmero de indicaciones aprobadas de dis-
tintos IECAs
(18, 19)
.
El procedimiento para aplicar la metodologa
SOJA a la seleccin de medicamentos en el hospital
puede iniciarse con la elaboracin de tablas compa-
rativas de los frmacos a evaluar que recojan las ca-
ractersticas definidas en los criterios a considerar
(3)
.
Este documento se entrega a los miembros de la
CFT, as como a otros expertos no pertenecientes a
la misma, pero implicados en el manejo del grupo de
frmacos a evaluar. Cada evaluador punta cada uno
de los criterios para cada frmaco evaluado. La pun-
tuacin mxima a asignar a cada criterio es la prees-
tablecida por la CFT para esa familia de frmacos.
Procesadas todas las evaluaciones (en ningn caso
deberan considerarse menos de diez evaluadores) el
frmaco con la mxima puntuacin es el que se se-
lecciona para la GFT. En cualquier caso, antes de
acordar incluir el medicamento de mayor puntua-
cin, es aconsejable realizar un anlisis de sensibilidad,
para comprobar si el cambio en alguno de los criterios
empleados altera la eleccin inicial.
Entre las limitaciones sealadas de esta meto-
dologa
(23)
, se puede destacar su validez tiempo-de-
pendiente, puesto que a medida que cambia la in-
formacin sobre los diferentes frmacos (nuevos
ensayos clnicos, nuevas indicaciones aprobadas,
modificaciones en el precio, etc.) se pueden invalidar
los pesos de los criterios y, consecuentemente, las
decisiones tomadas, lo que obliga a hacer una eva-
luacin continuada (cada 1 2 aos) de los medi-
camentos. Del mismo modo, tampoco se pueden
extrapolar los resultados de un centro hospitalario a
otros centros, puesto que cada uno debe valorar y
ponderar sus propios criterios, ya que aspectos co-
mo distinto precio, diferencias en las presentacio-
nes y nmero de indicaciones aprobadas, entre
otros, pueden ser valoradas de forma distinta, en
funcin del tipo y caractersticas del hospital. Por
ltimo, el factor coste de adquisicin debe ser revi-
sado cada vez con mayor frecuencia. Adems, esta
75
SELECCIN DE MEDICAMENTOSY GUA FARMACOTERAPUTICA
metodologa debe utilizarse para la seleccin de
medicamentos a incluir en la GFT, no en la toma
de decisiones a nivel del paciente individual, pues
slo se valoran aspectos relacionados con el frma-
co y no se incluyen factores relacionados con el pa-
ciente, como pueden ser la edad, el sexo, alteracio-
nes fisiopatolgicas, patologas asociadas o
tratamiento concomitante, que en estos casos pue-
den ser el criterio determinante de la seleccin de
un medicamento y/ o su forma de dosificacin.
En la Tabla 10 se describen los resultados obteni-
dos de la evaluacin de 5 heparinas de bajo peso mole-
cular aplicando la metodologa SOJA
(3)
.
4.3. Seleccin de medicamentos
y concursos pblicos
El proceso de seleccin de medicamentos no fina-
liza con la definicin por parte de la Comisin de Far-
macia y Teraputica del principio activo, dosis y vas de
administracin, junto a las indicaciones aprobadas pa-
ra su utilizacin en el hospital y su mbito de influen-
cia, sino que este proceso debe ir acompaado de cri-
terios tcnicos cuya concrecin garantice con el sistema
de aprovisionamiento la mayor eficiencia del tratamien-
to farmacoteraputico en el entorno donde el paciente
es asistido.
En la Tabla 11 se exponen los criterios de seleccin
de medicamentos establecidos por la Comisin de ase-
soramiento de medicamentos perteneciente a la Con-
selleria de Sanidad y Consumo de la Generalitat Valen-
ciana (1999).
Su concrecin, adems, en los hospitales pblicos
es inherente al cumplimiento del marco especficamen-
te establecido, esto es, la Ley de Contratos de las Admi-
nistraciones Pblicas (Real Decreto 2/ 2000 de 16 de ju-
nio, BOE n 148 de 21 de Junio de 2000)
Este hecho no descalifica la importancia tras-
cendental que para la salud supone el medicamento,
sino que, por el contrario, refuerza la necesidad de es-
tar soportados en su adjudicacin por criterios
cientficos slidos que circunscriban el aprovisio-
namiento a la aplicacin de procedimientos admi-
nistrativos legalmente establecidos que garanticen
los principios de publicidad y conveniencia (Art.
11, Cap. III) y en todo caso, los de igualdad y no
discriminacin.
De hecho, por el hecho de que ms del 80% del vo-
lumen econmico de las adquisiciones de medicamen-
tos en los hospitales se realizan (compras) en el sector p-
blico y los hospitales pertenecen al mbito de aplicacin
de la ley en sus componentes de la Administracin Ge-
neral del Estado, de las comunidades autnomas o en la
administracin local (Cap. 1, Art. 1), es importante que
76
FARMACIA HOSPITALARIA
Heparina de bajo peso molecular
A B C D E
Eficacia/ efectividad clnica 53 205 202 197 194
Incidenciade efectos adversos 96 96 96 98 96
Frecuencia de dosificacin 56 54 54 62 64
Interacciones 55 55 55 55 55
Coste 63 68 64 67 47
Documentacin 71 54 45 31 49
Farmacocintica 54 48 54 57 46
Aspectos farmacuticos 48 47 44 42 41
Criterios especficos de grupo 88 79 72 66 53
TOTAL 695 639 620 609 580
Tabla 10. Resultados de la evaluacin de cinco heparinas de bajo peso molecular
por el mtodo SOJA
(3)
.
el farmacutico conozca algunos aspectos del texto re-
fundido de la Ley de la Ley de Contratos de las Admi-
nistraciones Pblicas (RD 2/ 2000; BOE 148, de 21 de
Junio).
De la tramitacin de los expedientes de contrata-
cin es interesante conocer que:
La orden de inicio del expediente debe recoger el ob-
jeto del contrato, la fijacin del precio y el gasto m-
ximo autorizado por el mismo (Art. 11). En el expe-
diente se justificar su necesidad para los fines del
servicio pblico (Art. 13)
En los requisitos de las empresas paracontratar con laAd-
ministracin, stas debern acreditar solvenciaeconmicay
financieraadems de solvenciatcnica. Estaltimapodra
acreditarse por uno o varios de los siguientes medios
(Art.18):
- Por relacin delos principales suministros efectuados du-
rantelos tres ltimos aos.
- Descripcin delas medidas empleadas por el laboratorio pa-
raasegurar lacalidad.
- Indicacin de las tcnicas de control de calidad.
- Muestras, descripciones y fotografas de los productos.
- Certificaciones establecidas por los institutos o ser-
vicios oficiales u homologados encargados del con-
trol de calidad.
De los procedimientos y formas de adjudicacin, las posi-
bilidades que la Ley de contratos del estado establece son
(Art. 73):
- Procedimiento abierto: todos los interesados presen-
tan opciones; la adjudicacin es por concurso o su-
basta.
- Procedimiento restringido: slo pueden presentar pro-
posiciones aquellas empresas seleccionadas por la Ad-
ministracin, previa solicitud de las mismas. La forma
de adjudicacin es por concurso o subasta.
- Procedimiento negociado: cuando las proposiciones u
ofertas econmicas en los procedimientos abiertos o res-
tringidos sean irregulares o inaceptables. El procedimien-
to negociado sin publicidad previa habrdejustificarseen
el expediente y podrutilizarse cuando concurran algunas
de las circunstancias siguientes:
- Cuando el contrato no llegase a adjudicarse en un
procedimiento abierto o restringido por falta de lici-
tadores.
- Cuando, acausade especificidad tcnica, tan solo puede
encomendarse lafabricacin o suministro del producto
en cuestin aun nico proveedor.
77
SELECCIN DE MEDICAMENTOSY GUA FARMACOTERAPUTICA
Criterios Puntuacin
1. Principio activo original o bioequivalencia demostrada 10
2. Formas de dosificacin y presentacin (una misma
marca que pueda disponer de todas las presentaciones) 15
Variabilidad idntica administracin 10
Variabilidad distintas vas administracin 5
3. Caractersticas galnicas: farmacotecnia, composicin
y sistemas de administracin 15
4. Aptitud para administracin y uso en dosis unitarias 20
5. Condiciones de conservacin 5
Condiciones de conservacin 2,5
Estabilidad en diferentes condiciones 2,5
6. Servicio prestado por el proveedor 10
<24 h (3); <48 h (2); <72 h (1)
Pedidos de urgencia
Pedido mnimo de unidades
7. Informacin farmacoteraputico completa y continua 5
TOTAL 80
Tabla 11. Criterios de seleccin de medicamentos. Comisin de Asesoramiento
de Medicamentos (concurso pblico). Consellera de Sanidad, Generalitat Valenciana.
ESCENARI OS FUTUROS: HACI A
LA EXCELENCI A EN LA SELECCI N
HOSPI TALARI A DE MEDI CAMENTOS
El papel futuro del farmacutico de hospital en el
mbito de la seleccin de medicamentos puede enca-
minarse en direcciones diversas, pero, en opinin de los
autores, dos de estas direcciones son posiblemente la
piedra angular en este sentido:
Asesora farmacoteraputica
Las estructuras colegiadas son necesarias en los
hospitales (Comisin de Farmaciay Teraputica) pero en
cualquier caso precisan de un liderazgo efectivo por
parte de los farmacuticos de hospital. En un futuro,
probablemente, otros tipos de comisiones puedan ser
precisas para delimitar aspectos muy importantes, ya en
laactualidad, del uso de medicamentos (ticaasistencial,
uso racional de recursos, etc). Sea como fuere, el far-
macutico debe estar preparado en este sentido como un
verdadero asesor de medicamentos, junto con un ge-
nuino conocimiento debiotica, gestin clnicay sanitaria
en general, polticas financieras y comunicacin inter-
personal.
Logstica
El Farmacutico de hospital debe considerarse en
un futuro como una figura estratgica en el organi-
grama de la logstica de los medicamentos, en estrecha
colaboracin con la Direccin Econmica o de Ges-
tin del centro. No slo la seleccin de medicamentos
en relacin con las adquisiciones, sino la gestin pro-
pia de compras y la distribucin intrahospitalaria de los
mismos le competen de tal manera, que no es posi-
ble ya en la actualidad desligar las labores de un Ser-
vivio de Farmacia Hospitalaria relacionadas con la
Atencin Farmacutica individualizada de sus labo-
res relacionadas con aspectos puramente logsticos.
La automatizacin de procesos tradicionales en Far-
macia Hospitalaria, que dominar con toda seguridad
la siguiente dcada en lo que se refiere a innovacio-
nes estructurales, implicar an ms si cabe al farma-
cutico de hospital en cuestiones y responsabilidades
logsticas en los centros hospitalarios.
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