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NUTRICIN DEL PREMATURO

RESUMEN
El incremento notable que ha experimentado la sobrevida del
prematuro extremo en las ltimas dcadas, se debe a una se-
rie de factores tanto prenatales como de la etapa neonatal.
Fundamentales han resultado los nuevos enfoques en las es-
trategias de intervencin en las unidades de cuidado inten-
sivo neonatal, dentro de las cuales la nutricin tanto enteral
como parenteral forman parte muy importante. Los aspectos
nutricionales permiten al prematuro extremo sobrevivir y de-
sarrollarse con menos secuelas a futuro y constituyen hoy uno
de los pilares sobre los que se fundamenta la Neonatologa
moderna. El objetivo de esta revisin es profundizar en los
elementos relevantes de la nutricin del prematuro extremo,
abordando la nutricin enteral y parenteral, como ejes centra-
les del tratamiento mdico actual.
SUMMARY
Very Low Birth weight Infant (VLBW) survival rate has signicantly
increased, because of prenatal and neonatal factors. Several
improvements on pregnancy assessments, antenatal steroids
prescription and appropriately choice of delivery method,
have certainly been remarkable milestones. Postnatal most
important landmarks are exogenous surfactant prescription
with appropriate mechanical ventilation techniques, and
early intervention on nutritional strategies. Today, there is a
world widespread consensus about the importance of these
nutritional strategies on late neurodevelopment outcome and
catch - up growth leading to an appropriate thriving. These
features are reviewed on this paper.
Key words: Nutrition, VLBW infant, enteral nutrition, parenteral
nutrition.
1. NUTRICIN ENTERAL EN PREMATURO EXTREMO
Introduccin
Dentro de los grandes avances que han logrado cambiar el prons-
tico del prematuro de extremo bajo peso de nacimiento (ELBW), se
encuentra tambin la nutricin enteral precoz. En relacin a este t-
pico, exista una gran dispersin en el enfrenamiento prctico, entre
las diferentes Unidades de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN). Los
temores frente a las potenciales complicaciones, plantearon muchas
interrogantes:
Cundo iniciar?
Con qu?
Cmo iniciar? Bolo o gastroclisis?
Con cunto comenzar?
Puede el prematuro extremo recibir leche materna?
Cules son sus necesidades?
Riesgo de enterocolitis necrotizante?
Como respuestas empricas, aparecieron muchas explicaciones:
La inmadurez del tubo digestivo impide la va enteral.
La prematurez extrema constituye por s misma una condicin mr-
bida severa que desaconseja la alimentacin enteral.
La nutricin parenteral (NPT) es suciente para cubrir todos los re-
querimientos.
DR. HERNN VILLALN U.
Servicio de Neonatologa.
Departamento de Pediatra.
Clnica Las Condes.
hvillalon@clc.cl
DR. JUAN PABLO MIRANDA P.
Residente.
Servicio de Neonatologa.
Clnica Las Condes.
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La enterocolitis necrotizante es consecuencia de la alimentacin
enteral precoz.
Existe un alto riesgo de aspiracin pulmonar u otras complicaciones
respiratorias.
Como consecuencia de estos planteamientos, la morbimortalidad aso-
ciada era frecuente, y algunas de las explicaciones de los diferentes
resultados entre las UCIN, se atribuyeron a esta causa (1).
Hallazgos anatomopatolgicos
El anlisis histolgico, en modelo animal y en nios fallecidos en situa-
cin de ayuno prolongado, demostr una prdida de la arquitectura
gastrointestinal, an en aquellos con adecuados aportes por NPT y en
estado anablico; adems, se observ un acortamiento signicativo
de las vellosidades, disminucin del DNA total en las mucosas, as
como un menor contenido proteico y actividad enzimtica. Estas ob-
servaciones se publicaron hace ms de 30 aos (2).
En ratas, con slo 3 das de ayuno se observa atroa intestinal (3),
aunque esta alteracin, as como la disfuncin asociada, se puede
revertir con el aporte enteral (4, 5).
Estimulacin Enteral
Este concepto aparece como respuesta a los hallazgos antes plantea-
dos. Se le ha denominado de mltiples maneras en la literatura: ali-
mentacin trca, alimentacin enteral mnima, nutricin hipocalrica
precoz o Gut priming.
Tiene un doble objetivo. Intenta contrarrestar los efectos de la des-
nutricin enteral, as como promover la funcionalidad. Es un volumen
bajo, y no signicativo en cuanto a caloras y protenas, sin embargo
aporta factores estimulantes del crecimiento gastrointestinal (6, 7, 8
-10), por lo que tiene un rol muy importante en la nutricin del epitelio
intestinal.
El volumen, de acuerdo a los diferentes estudios, ucta entre 12 24
cc/k/da (11), y los benecios reportados son mltiples: mejor toleran-
cia enteral medido en la cantidad de das requeridos para lograr el
aporte completo; mayor ganancia ponderal en el mediano plazo, menor
incidencia de infecciones, incluso disminuira el riesgo de enterocolitis
necrosante (ECN) y alta ms temprana (10, 12, 13, 14, 15, 16, 17).
El mecanismo de accin, sera el efecto de los nutrientes intralumina-
les, aunque en bajsima cantidad, sobre las clulas de tubo digestivo,
las que mediante la secrecin de Factor de crecimiento epidrmico,
otros pptidos trcos e insulina, promoveran la produccin paracrina
de otras hormonas, generando la activacin del sistema neuroendocri-
no intestinal. Otros pptidos involucrados son: gastrina, CCK, entero-
glucagn, motilina, neurotensina, pptido inhibidor gstrico (18, 19)
(Anexo n 1).
Para lograr un aumento del peristaltismo, el volumen enteral debe ser
mayor a 4 cc/k/d y sin diluir. Soluciones glucosadas o salinas, no tienen
este efecto (20).
Cundo iniciar la Estimulacin Enteral
Los estudios prospectivos controlados con seleccin aleatoria en el
prematuro menor de 1.000 gramos, no son muy numerosos y con
casusticas pequeas. Las evidencias sealan, que en condiciones de
estabilidad, podran comenzar dentro de las primeras 24 horas. En
condiciones de hipoujo y/o hipoxia (ductus con secuestro diastlico,
hipotensin severa, asxia, bolo de indometacina, restriccin severa
del crecimiento intrauterino), la recomendacin sera comenzar des-
pus de 48 horas.
Con qu iniciar
Idealmente con leche de su propia madre, por sus ventajas no nutri-
cionales (Anexo). En caso de no disponer de ella, se pueden utilizar
frmulas para prematuros, sin diluir, ya que al encontrarse diluidas, lo
mismo que las soluciones glucosadas, no logran inducir maduracin
de los patrones de movilidad (20).
Los aportes enterales tempranos, interactan a nivel gentico, modu-
lando la morbilidad tarda asociada, como son el sndrome metabli-
co, enfermedades tumorales e inmunitarias (21, 22, 23, 24).
Requerimientos del prematuro extremo
Durante la primera semana, de acuerdo a los antecedentes analizados,
lo aconsejable es iniciar estimulacin enteral precozmente, para ir gra-
dualmente avanzando hasta alcanzar los aportes totales, de acuerdo
a los objetivos nutricionales, despus de los siete das de edad (25,
26, 27).
1. Volumen: 100 - 150 cc/k/da
2. Caloras: 100 - 120 Kcal/k/da
3. Protenas:
a. 1,0 g /k/da (p% 4.5): Repone prdidas
b. 2,2 g/k/da (p% 8): velocidad de crecimiento intrauterino
(10 g/k/d)
c. 3 - 3,5 g/k/da (p% 10): Crecimiento recuperacional (> 18 g/k/d)
i. Caloras no proticas / gramos protena: > 30
ii. Relacin calrico nitrogenada: > 150 (considera
caloras no proticas / gramos de protena / 6.25 )
4. Calcio elemental: 150 - 200 mg /k / da
5. Fsforo elemental: 75 - 100 mg / k / da
Se ha propuesto programar los aportes, de acuerdo a los objetivos
que se pretende alcanzar. Estos se deben denir, ya que una mayor
velocidad de crecimiento aumenta los riesgos a futuro, principalmente
de sndrome metablico, as como una tasa menor se asocia con un
menor crecimiento enceflico y pobre neurodesarrollo. Es necesario
buscar una composicin corporal adecuada, as como un apropiado
desarrollo seo y neurolgico (27, 28, 29).
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Modos de alimentacin
En el prematuro ELBW, se puede iniciar la estimulacin enteral y conti-
nuar posteriormente, con una sonda naso u orogstrica, en bolos, por
gravedad, fraccionados en 2 o 3 horas, segn la tolerancia (30, 33). En
estos pacientes, los sntomas de intolerancia son frecuentes, principal-
mente durante la primera semana: residuo gstrico lcteo o patolgi-
co (sangre, bilioso o borrceo), regurgitacin, distensin abdominal,
reducida frecuencia de deposiciones. Siempre se debe descartar la pre-
sencia de enterocolitis necrosante, por tratarse de un grupo de muy
alto riesgo (30, 31, 32). Los episodios de cianosis concomitantes con
la alimentacin, en un nio de estas caractersticas, puede correspon-
der a una situacin de estrs producida por la distensin gstrica, lo
mismo que la bradicardia y/o desaturacin asociadas. En estos casos,
pasar a una gastroclisis es una buena estrategia (33). Puede, tambin,
corresponder a las primeras manifestaciones de un refujo gastroeso-
fgico, por lo tanto, ante la sospecha se debe estudiar.
Lactancia materna exclusiva en el prematuro extremo
Idealmente de su madre. Existen algunas experiencias aisladas con le-
che humana de banco, pasteurizada (34). La leche materna exclusiva,
puede ser sufciente hasta los 14 das de vida. Posteriormente, desde
la tercera semana, inicia un descenso del tenor de protenas. Desde la
4 semana en adelante, logra cubrir los requerimientos, en menos del
15% de los nios (Tabla n1)
De este modo, la posibilidad de mantener a un prematuro ELBW ali-
mentado de manera exclusiva con leche de su madre, es factible uti-
lizando un fortifcante que eleva el contenido de aquellos nutrientes
insufcientes, antes mencionados, aunque la protena utilizada es de
origen vacuno. Existen presentaciones lquidas, aunque las ms uti-
lizadas son aquellas en polvo, ya que permiten mejores aportes, sin
diluir la leche materna (33, 37).
Los principales componentes de los fortifcantes, son los que se ana-
lizan a continuacin.
Cada sobre trae 1 gramo de fortifcante en polvo, el que aporta:
Energa: 3.5 cal
Protenas: 0.25 gramos
Calcio: 22.5 29.5 mg (dependiendo de la marca)
Fsforo: 11.25 16.5 mg
Existen diversas maneras de fortifcar. Una de ellas, puede ser respe-
tando la disminucin del tenor proteico de la leche materna. Quedara
de la siguiente forma:
0 2 semanas: LM sin fortifcar
2 4 semanas: LM + Fortifcante al 2%
4 6 semanas: LM + Fortifcante al 3%
> 6 semanas: LM + Fortifcante al 4%
Los aportes as logrados, se resumen en la Tabla n2
Por ltimo, se sugiere fortifcar hasta las 40 44 semanas de edad
gestacional corregidas.
TABLA 1. VARIACIN DEL CONTENIDO CALRICO
Y PROTEICO, EN LECHE DE MADRES DE PREMA-
TUROS EXTREMOS, SEGN SEMANAS DE VIDA.
Prot. (g%)
Cal. (%)
0-2
1.5
70
2-4
1.3
70
4-6
1.1
68
> 6
0.9
67
Adems, es insufciente en calcio, fsforo y sodio, aunque el nutriente
limitante, sin dudas lo constituye el aporte proteico (35).
Sin embargo, la leche materna tiene grandes ventajas no nutricionales,
ya que aporta factores trfcos al sistema digestivo, as como media-
dores y clulas infamatorias. Disminuye la traslocacin bacteriana,
por su contenido de bifdobacteria y lacotobacilos, contribuyendo a
mejorar la mucosa intestinal. Por ltimo, el aporte de los cidos grasos
poli insaturados de cadena larga, como el cido araquidnico y el do-
cosahexahenoico, han demostrado gran importancia en el desarrollo
estructural de la retina y encfalo, entre las 32 y 40 semanas de edad
gestacional corregidas (35, 36).
TABLA 2. APORTES DE LECHE MATERNA FORTI-
FICADA, SEGN SEMANAS DE VIDA (VOLUMEN
DE 150 CC/K/DA)
Energa
(cal / k)
Protenas
(g / k)
Calcio
(mg / k)
Fsforo
(mg / k)
2%
(1g + 50cc)
115
2.7
124
70
3%
(1g + 30cc)
118
2.9
182
103
4%
(1g + 25cc)
120
2.85
210
118
2 - 4 semanas 4 - 6 semanas > 6 semanas
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Evaluacin
La evaluacin debe considerar mltiples variables, que reejen los dis-
tintos objetivos nutricionales:
1. Velocidad de incremento ponderal
Se expresa en gramos / k / da. Debe tomar perodos de varios das,
idealmente siete. Se calcula, dividiendo la variacin de peso (en gra-
mos) por el nmero de das, lo que a su vez se divide nuevamente
por el peso inicial expresado en kilogramos (Var. Peso / n das / peso
inicial en Kg).
El rango de incremento intrauterino es de 15 18 g/k/d. Lo ptimo es
lograr una tasa mayor, lo que se llama crecimiento recuperacional (en
la literatura en ingls, catch-up growth). Se considera absolutamente
insuciente un valor inferior a 10 g/k/d.
2. Nitrgeno ureico quincenal
Es un reejo de la reserva nitrogenada, por lo tanto importante para
asegurar adecuadas tasas de crecimiento en el futuro. Un valor apro-
piado es mayor de 8 mg%. Se considera inaceptable, valores inferiores
a 5 mg%. La correccin por creatinina (BUN /creatinina) x 0.5, es un
ndice que puede ayudar a precisar ms esta evaluacin
3. Fosfatasas alcalinas quincenal
Isoenzima sea que se eleva ante un inadecuado aporte de calcio
fsforo. Los valores dependen del mtodo utilizado por el laboratorio.
Niveles por sobre tres veces los valores normales de un adulto, se con-
sideran alterados.
4. Un anlisis de composicin de masa corporal y mineraliza-
cin sea
Sera ideal, ya que los parmetros de peso, talla y circunferencia de cr-
neo, habitualmente utilizados, son muy gruesos y no siempre reejan
la cantidad de grasa corporal, que es un mejor predictor de riesgo de
sndrome metablico en el futuro (29, 38).
Frmulas lcteas
El uso de leche materna de su propia madre, es indiscutiblemente la
alimentacin ms apropiada para un prematuro extremo, aspectos que
no discutiremos en esta revisin, pero en aquellos casos, en los que no
se puede disponer de leche de su madre, se sugiere el uso de frmulas
lcteas adecuadas a la situacin de la prematurez, ya que cuentan con
un mayor tenor proteico, as como de calcio fsforo y calrico (39).
Hoy, todas vienen suplementadas con cidos grasos poliinsaturados de
cadena larga, y apropiados aportes:
Caloras: 75 81 cal%
Protenas: 2.0 2.4 g%
Calcio: 80 140 mg%
Fsforo: 40 80 mg%
Con un volumen 150 170 cc /k/da, los requerimientos de los nu-
trientes limitantes, quedan apropiadamente cubiertos.
2. NUTRICIN PARENTERAL EN EL PREMATURO EXTREMO
MENOR DE 1.000 GRAMOS
Introduccin
El deterioro nutricional del nio nacido de pretrmino y con muy bajo
peso de nacimiento (40), as como la incapacidad para recuperar un
adecuado crecimiento en la etapa post alta (41), son las principa-
les razones por las cuales se comenz a intervenir en estos aspectos.
As, la alimentacin parenteral (NPT) en el paciente prematuro, hoy
constituye una herramienta fundamental en las unidades de cuidados
intensivos neonatales. A travs de sta, se pueden administrar los nu-
trientes bsicos que requiere este tipo de pacientes para permitir su
crecimiento y desarrollo (42), especialmente en los primeros das de
vida, cuando el intestino se encuentra vulnerable a las noxas del pero-
do perinatal, tales como la asxia, la hipoxia secundaria a patologas
pulmonares y la existencia de un ductus arterioso permeable. Su uso
se fundamenta en la intolerancia habitual que presentan los pacientes
prematuros, el temor de la enterocolitis necrotizante y la malnutricin
inicial de estos pacientes dada por el insuciente aporte de protenas,
hidratos de carbono y lpidos que se entregan por va enteral. Existen
pocos estudios controlados con seleccin aleatoria, que avalen un es-
quema ideal de administracin en el caso de los nios con peso de na-
cimiento menor a 1.000 gramos; sin embargo, se han podido realizar
extrapolaciones de algunos modelos animales, as como estudios de
nios mayores y adultos, que se han aplicado a estos pacientes.
Dentro de los objetivos que se deben considerar en la nutricin del pre-
maturo extremo estn: aumentar la acrecin proteica (43) intentando
evitar los depsitos de grasa; promover un adecuado crecimiento, al
menos en rango intrauterino (44), soslayando complicaciones a largo
plazo, tales como el desarrollo de enfermedades cardiovasculares (45,
46), y resistencia a la insulina.
Cules son los aportes que se deben considerar en el nio con ex-
tremo bajo peso de nacimiento (ELBW). En general, podemos decir
que debiera ajustarse caso a caso, intentando optimizar el aporte pre-
viniendo la toxicidad. En el ELBW, menor de 800 gramos, existiran
algunas evidencias de neurotoxicidad con aportes proteicos muy altos,
por lo que la recomendacin es no superar el mximo de transferencia
transplacentaria de aminocidos, que es de 4g/k/d (43). As mismo, es
necesario considerar que la reserva metablica con la que cuentan,
no supera los tres das, lo que obliga a una intervencin nutricional
temprana. De este modo, la alimentacin parenteral juega un rol fun-
damental en la sobrevida de estos nios.
Sin embargo, es muy importante considerar que tanto las situacio-
nes de aporte insuciente, como el exceso, pueden producir severos
trastornos. As, el estado de semiayuno produce hipoglicemia, menor
crecimiento, retraso en la desconexin de ventilacin mecnica, ap-
neas, predisposicin a infecciones, retraso en el desarrollo psicomotor
a largo plazo y prolonga la estada hospitalaria. Por el contrario, en
situaciones de exceso de glucosa se puede observar taquicardia, ma-
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yores consumo de oxgeno y produccin de CO2; en el caso de los
aminocidos, acidosis metablica y neurotoxicidad. Los altos aportes
de lpidos pueden producir persistencia del ductus arterioso, hiperten-
sin pulmonar y dao infamatorio por la peroxidacin de molculas
derivadas del metabolismo de los lpidos y cido araquidnico.
Las condiciones esenciales para que un recin nacido de estas carac-
tersticas pueda recibir NPT son: estabilidad trmica y hemodinmica;
apropiado balance hidroelectroltico; adecuada va venosa, idealmen-
te un catter venoso central, con lo cual se pueda administrar solucio-
nes de mayor osmolaridad y poseer una bomba de infusin continua
micromtrica.
Una estrategia lgica de intervencin en el ELBW, nos obliga a consi-
derar conceptos nutricionales fetales (47, 48):
1. Escasa captacin de lpidos, la cual ocurre fundamentalmente el
tercer trimestre del embarazo.
2. Captacin de glucosa desde el plasma materno, sufciente para
cubrir los requerimientos energticos fetales, asociada a una baja se-
crecin de insulina fetal.
3. Aminocidos. Un 50% de lo captado va a la oxidacin.
Un elemento fundamental a considerar son los requerimientos hdricos
en el prematuro extremo, los cuales se deben determinar segn el ba-
lance hdrico de cada paciente. La evidencia actual indica que se debe
intentar un volumen inferior a 150 cc/k/d durante la primera semana
de vida. Con esta cifra, incrementa el riesgo relativo de baja de peso y
deshidratacin, pero por otra parte, disminuye signifcativamente el de
persistencia del ductus arterioso, enterocolitis necrotizante, displasia
broncopulmonar, hemorragia intracraneana y mortalidad (49, 50).
La NPT, tambin juega un rol muy importante en la calidad de sobrevi-
da en estos pacientes, ya que existe una ventana crtica nutricional.
De este modo, el peso de nacimiento debe ser recuperado dentro de
las primeras tres semana de vida; de lo contrario, el crecimiento recu-
peracional se va deteriorando.
Componentes de la Nutricin Parenteral
Lpidos
El nio con ELBW, es muy vulnerable al aporte insufciente de lpi-
dos, debido al escaso depsito fetal y dfcit de cidos grasos. A esto
contribuyen las situaciones de intolerancia, secundarias a infecciones,
estrs o malnutricin.
El aporte mnimo de lpidos es de 0,5 gr/kg/da y el mximo de 3 mg/
kg/da (51). En la prctica clnica habitual, se utilizan lpidos al 20%,
con una mezcla de triglicridos con cidos grasos de cadena media y
larga (MCT / LCT) y fosfolpidos, lo que produce mejor tolerancia que
aquellas preparaciones con slo LCT. En estos pacientes, la tolerancia
est determinada por la accin de algunas enzimas especfcas. La ms
importante sera la lipoproteinlipasa, que tiene una actividad mnima
en el menor de 26 semanas. Otras enzimas involucradas son la lipasa
heptica y la lecitin-colesterol aciltransferasa.
En todo nio ELBW, el aporte de lpidos no se debe postergar, por
la escasez de sus reservas. El inicio de stos, despus del 3 da de
vida, puede generar un trastorno por dfcit. Una vez comenzados,
se deben monitorizar los niveles de triglicridos plasmticos. El rango
ideal, debe ser inferior a 150 mg/dl (en ayunas y e idealmente con un
perodo de 12 horas sin infusin lipdica). Dentro de los riesgos de su
administracin se encuentran la intolerancia por estrs de cualquier
origen, aumento de la bilirrubina libre, deterioro de la funcin pul-
monar y la interferencia de la funcin plaquetaria e inmune. Dentro
de las estrategias adoptadas para su administracin en general, se
recomienda iniciar un rgimen con 0,5 gr/kg/da el primer da de vida
incrementando entre 0,25-0,5 gr/kg por da, control seriado de tri-
glicridos y mantener un mnimo de 0,5 grs./kg da en caso de las
complicaciones anteriormente mencionadas (52).
Hidratos de Carbono
La glucosa es el principal sustrato energtico para el funcionamiento
y desarrollo del sistema nervioso central. Sus reservas en el prematu-
ro extremo son escasas, y la existencia de varios tejidos con un alto
requerimiento de ella -corazn, hgado rin, cerebro- determinan la
gran necesidad de su aporte precoz, antes de las primeras dos horas
de vida.
La cantidad de glucosa a administrar, se ha estimado en 4-6 mg/k/min
para el primer da de vida (53), y luego 2-3 mg/k/min por cada gramo
de protena que se requiera anabolizar. La tasa mxima de metaboli-
zacin es de aproximadamente 12-13 mg/k/min, aportes mayores van
a la formacin de tejido adiposo.
Hay otros elementos que se deben tomar en cuenta en estos pacien-
tes, al infundir soluciones glucosadas: la resistencia perifrica y hep-
tica a la insulina, la menor secrecin de insulina por parte del pncreas
y la interaccin con hormonas contrarreguladoras como el cortisol,
glucagn y catecolaminas. Por estas razones, la tolerancia puede verse
severamente disminuida. Una estrategia para su administracin con-
sidera iniciar un aporte con una carga de 4-6 mg/k/min, junto con
aminocidos los cuales estimulan la secrecin de insulina endgena
y disminuyen los niveles de glucagn (54, 55, 56). Cuando existe una
situacin de hiperglicemia, que obliga a utilizar infusiones inferiores a
3 mg/k/min, debiera administrarse insulina en dosis de 0,05-0,1 U/k/
hora (57), considerando un valor de seguridad una glucemia superior
a 200 mg%. Tambin el estmulo enteral puede colaborar en la mejo-
ra de la tolerancia (58, 59). El rango ideal de glicemia a mantener, se
encuentra entre 60-100 mg/dl y glucosuria negativa.
Protenas
Entre los efectos benfcos del aporte proteico se encuentra la preven-
cin del catabolismo, la promocin del anabolismo, el aumento de los
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niveles de insulina endgena y el aumento en la secrecin de IgF, los
dos ltimos promueven el crecimiento y disminuyen la hiperglicemia.
Al analizar las necesidades proteicas y su aporte, se debe considerar
las prdidas, las que alcanzan el 1% diario de las reservas (1,2-1,4
gr/k/d). La acrecin se observa con niveles de 2,1 gr/k/d, por lo tanto,
los niveles ptimos para mantener el crecimiento intrauterino sera la
suma de ambas: 3,3-3,5 gr/k/da (Tabla n1). As, el aporte proteico
mnimo que se puede entregar es de 1-1,5 gr/kg/da, que repone las
prdidas, y de esta manera el catabolismo. El enfoque actual de la NPT
en el ELBW, incluye el evitar la deuda proteica (Tabla n2). El aporte
mximo se encuentra alrededor de 4 g/k/d, que en el caso del prema-
turo menor de 1.000 g, debe evaluarse con mucha precaucin, por el
riesgo de neurotoxicidad.
La eleccin de la solucin a usar, debe basarse en aquellas que produ-
cen un perl aminoacdico plasmtico similar al de la leche materna
y cantidades adecuadas de cido glutmico, cido asprtico, tauri-
na y tirosina. Los aminocidos hidrolizados y cristalinos utilizados en
las dcadas pasadas, no se recomiendan por los efectos secundarios
asociados (acidosis, uremia, hiperamonemia y otros) (60, 61). No exis-
te una formulacin especca para los ELBW, y las preferentemente
utilizadas en la actualidad, requieren la adicin de cistena, la cual
constituye un aminocido esencial en el prematuro, por inmadurez
del sistema de la metionina sintetasa. Adems, la cistena es precursor
del glutatin, un importante antioxidante intracelular. La dosis reco-
mendada, es de 30 mg por cada gramo de aminocido en la solucin
parenteral (61). Un efecto importante es la acidez, que debe ser tam-
ponada con una solucin alcalinizante de acetato de sodio al 30%.
Este efecto mejora la solubilidad del calcio y fsforo, pero se debe
monitorizar muy cuidadosamente, principalmente en los primeros das,
por el riesgo de acidosis metablica.
Esquema propuesto
El esquema actualmente en uso para el ELBW, en nuestra Unidad,
considera el inicio precoz de NPT. Al momento del ingreso, una vez
estabilizado desde el punto de vista respiratorio, metablico y hemo-
dinmico, se instala un catter venoso central por va percutnea para
infundir una solucin parenteral, con 2 2,5 g/k de aminocidos al
10%, lpidos 0,5 g/k y carga glucosada de 4,2 4,8 mg/k/min. Se
adiciona cistena (30 mg/ g de aminocido) y acetato de sodio al 30%.
El volumen inicial utilizado, es de 60 70 cc/k. Las modicaciones al
volumen, de acuerdo a los balances, se realizan a travs de otra va
venosa insertada por va perifrica.
El avance proteico, se realiza a razn de 0,25 0,5 g/k/da, depen-
diendo de la tolerancia, hasta un mximo de 3,5 3,8 g/k/d. Lo mismo
en el caso de los lpidos, hasta un mximo de 3 mg/k/; aunque en s-
tos, se debe considerar disminuir su aporte al mnimo (0,5 g/k) en caso
de sepsis, ictericia severa y plaquetopenia (< 80.000 plaquetas), pero
evitar la suspensin, para disminuir el riesgo de un estado carencial.
En el caso de encontrar Triglicridos con niveles mayores >200mg/dl,
se debe bajar el aporte y considerar el uso de heparina. La medicin
de nitrgeno ureico y triglicridos seriados en los primeros das, son
los criterios utilizados para decidir los avances.
Las cargas de glucosa, se deciden de acuerdo a la glicemia y gluco-
suria. El objetivo ideal a lograr, es un aporte de 8 9 mg/k/min, que
permita anabolizar un aporte proteico de 2 2,5 gramos por sobre
las prdidas.
Desde el 3 da, se indica una solucin de NPT completa, lo que
incluye electrolitos: sodio, potasio, cloro, magnesio, calcio, fsforo (Na
Cl 10%, KCl 10%, MgSO4 25%, Fsfato acido K 15%, Gluconato Ca
10%). Las dosis habitualmente utilizadas son: Sodio, entre 3-4 meq/
kg/d; potasio (2-3 meq/kg/da); calcio, 3 ml por cada 100 ml de nu-
tricin parenteral para prevenir la osteopenia del prematuro; fosfato
de potasio, 1 ml por cada 100 ml de solucin parenteral; y Sulfato de
Magnesio, 0,2 ml por cada 100 ml de solucin.
Tambin desde el 3 da se incluyen los oligoelementos (Cloruro de
Zinc, Cloruro de Cobre, Cloruro de Manganeso, Cloruro de Cromo).
Se agregan a travs de una ampolla de 2 ml, requiriendo 0,5 ml
por cada 100 ml de solucin. El aporte de vitaminas, incluye las
liposolubles, que van en bolsa aparte junto con los lpidos (A, D,E,
K) y las hidrosolubles que van con la solucin de NPT (C, complejo
B, cido flico, biotina y dexpantenol). Se recomienda utilizar 0,75
ml / 100 ml de solucin de NPT, en todo nio con peso inferior a
2.500 gramos.
La nutricin parenteral debe ser controlada con exmenes de manera
rutinaria, especialmente en la primera semana de vida, solicitando:
gases arteriales, electrolitos plasmticos, glicemia, bilirrubina, triglice-
ridemia, calcemia, fosfemia y nitrgeno ureico. Da a da, es necesario
determinar los aportes que se estn administrando:
Volumen total (cc / k)
Aporte proteico ( g/k)
Relacin calrico nitrogenada (caloras no proteicas / g de Nitrgeno)
Aporte lipdico ( g/k)
Carga de glucosa ( mg/k/min)
En nuestra experiencia, estas estrategias se han evaluado, demostrando
un adecuado crecimiento y logros antropomtricos a las 40 semanas
de edad gestacional corregida y posterior, y se logr identicar como
uno de los factores que disminuyen las complicaciones que requieren
hospitalizacin durante el primer ao de vida (62, 63).
CONCLUSIN
La alimentacin del prematuro ELBW, requiere adecuarla a su situa-
cin individual, de acuerdo a los objetivos que se requiere alcanzar.
Es importante considerar la morbilidad futura asociada, por lo que se
deben incluir mtodos de evaluacin de composicin corporal y del
metabolismo seo. La evidencia actual es concluyente en cuanto a las
ventajas de la leche materna, tomando en cuenta las particularidades
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de la alimentacin de este tipo de pacientes. Por ltimo, considerar
que la nutricin de estos nios debe continuar en la etapa post hos-
pitalaria de tratamiento, e ir evaluando y adecuando segn evolucin
en el mediano y largo plazo.
La nutricin parenteral del prematuro extremo considera alcanzar un
nivel ptimo de nutrientes que permitan un adecuado crecimiento y
desarrollo. Este objetivo se puede alcanzar siguiendo los estndares
de administracin que se han explicado anteriormente, pero deben
indicarse caso a caso. Por otra parte, siempre se debe tener en cuenta
que la nutricin parenteral es una terapia de soporte, que se indica en
el perodo de transicin posterior al parto. La evolucin de la estrate-
gia nutricional, debe considerar la va enteral, por lo que los aportes
de NPT, se deben planicar en funcin de la capacidad de tolerancia
digestiva, ajustndola de acuerdo a sta. En nuestro Servicio, una vez
alcanzados los 2/3 del aporte total por va enteral, se suspende la NPT.
De esta manera, es posible pasar el momento ms crtico, sin deterio-
rar su capacidad de crecimiento y desarrollo.
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