FAKTOR PRESIPITASI PADA ERITEMA

Infeksi

Virus Herpes Simplex Virus (HSV-1, HSV-2)
Parapoxvirus (orf)
Vaccinia (smallpox vaccine)
Varicella zoster virus (chickenpox)
Adenovirus
Eipstein-Barr virus
Cytomegalovirus
Hepatitis virus
Coxsackievirus
Parvovirus B19
Bakteri Mycoplasma pneumonia
Chlamydophila (formerly Chlamydia)
psittaci (ornithosis)
Salmonella
Mycobacterium tuberculosis
Fungi Histoplasma capsulatum
Dermatofita
Obat-Obatan
(<10% kasus)
Primer:
Obat-Obat antiinflamasi non-steroid
Sulfonamida
Eritema Pada Kulit
I. Definisi
Eritema adalah gambaran yang menunjukkan perubahan warna kulit yang disebabkan
karena dilatasi pembuluh darah,khususnya pada dermis pars retikularis dan pars papillaris.


II. Etiologi
Penyebab yang pasti belum diketahui. Faktor-faktor penyebabnya selain alergi terhadap
obat sistemik, ialah peradangan oleh bakteri dan virus tertentu, rangsangan fisik, misalnya sinar
matahari, hawa dingin, faktor endokrin seperti keadaan hamil atau haid, dan penyakit keganasan.
Pada anak-anak dan dewasa muda, erupsi biasanya disertai dengan infeksi, sedangkan pada
orang dewasa disebabkan oleh obat-obat dan keganasan.



Tabel 1. Faktor Presipitasi Eritema



































Fungi Histoplasma capsulatum
Dermatofita
Obat-Obatan

Primer:
Obat-Obat antiinflamasi non-steroid
Sulfonamida
Antiepileptik
Antibiotik
Paparan Poison ivy
Penyakit Sistemik
(jarang)
Inflamatory Bowel Disease
Lupus Eryhthematosus (Rowells Syndrome)
Behcets Disease



























III. Pembahasan Eritema Pada Kasus
Eritema yang ditemukan pada kasus dicurigai kemungkinan disebabkan oleh
infeksi atau penyakit sistemik, diagnosis banding kelainan kulit pada pasien adalah :
Lupus eritematosus diskoid
Eritema Multiforme
Dermatomiositis
Liken Planus
Psoriasis








Lupus Eritematosus Diskoid (LED)
Definisi
Lupus Eritematosus Diskoid adalah penyakit kulit yang menyebabkan skuama dan lesi
kemerahan pada kulit yang diperparah oleh paparan sinar matahari. Bercak merah biasanya
berbentuk koin pada kulit. Tempat yang paling utama untuk lesi LED biasanya terjadi pada
muka, leher, dahi, telinga, dada, bahu dan punggung atas. Lesi bagian tengah biasanya berwarna
cerah dibandingkan dengan bagian pinggir lesi yang berwarna lebih gelap dari kulit normal.
Lupus Eritematosus Diskoid berhubungan erat dengan kondisi lain yang disebut Lupus
Eritematosus Sistemik [LES].
Epidemiologi
Di dunia, prevalensi LES berkisar dari 17-48 kasus per 100.000. prevalensi tertinggi
terjadi pada orang dengan usia 40-60 tahun. Biasanya menyerang wanita 2-3 kali lebih banyak
daripada pria. LED berkisar 50-85% dari kasus lupus eritematosus kuntaneus. Pasien dengan
LED jarang mengalami penyakit sistemik yang kalihatan secara klinis. Lesi dapat timbul sebagai
jaringan parut atau atropi.. LED biasanya menyerang pada ras arfika amerika dan jarang pada
kaukasia dan asia. LED dapat timbul di berbagai umur tapi terutama pada umur 20-40 tahun,
dengan rata rata umur 38 tahun. LED juga berkisar antara 15-30% dari populasi kasus LES. 5 %
kasus LED dapat mengarah ke LES.
Etiologi
Lupus Eritematosus Diskoid diperkirakan sebagai penyakit yang autoimun. Biasanya
dipicu oleh sinar matahari. Penyebab yang pasti dari LED belum diketahui. Penyakit dapat pula
diinduksi oleh obat, misalnya prokainamid, hidantoin, griseufulvin, fenil butazone, penisilin,
streptomisin, tetrasiklin, dan sulfonamide dan disebut sebagai SLE like sindrom.
Paparan sinar matahari [radiasi ultraviolet] memerankan peran penting dalam beberapa
kasus LED. Kebanyakan rush LED terjadi pada daerah yang terpapar langsung sinar matahari.
Paparan sinar matahari dapat memicu pembentukan rush yang baru. Pada beberapa orang,
penyakit ini menghilang selama musim dingin, dimana terdapat sedikit matahari. Stress psikologi
dan infeksi virus atau bakteri pada kulit juga dapa memicu timbulnya LED. LED tidak menular,
penyakit ini tidak menular dengan kontak kulit atau berganti-ganti barang pribadi seperti handuk,
sisir atau silet cukur.
PATOMEKANISME
Patogenesisnya juga diduga berhubungan dengan sistem imun yaitu terjadi gangguan
otoimun dan berhubungan dengan genetik tiap individu, dimana gangguan otoimun ini terjadi
ketika sel-sel imunitas salah mengenali antigen sehingga rnenyerang tubuh sendiri. Normalnya,
sel imunitas bekerja untuk mengenali dan membantu menyerang benda asing misalnya bakteri,
virus dan jamur yang masuk ke dalam tubuh, namun dengan adanya gangguan sistem imun, sel
imun tersebut salah mengenali jaringan-jaringan tubuh dianggap sebagai benda asing dan
kemudian akan menyerang dan menghancurkan jaringan tubuh tersebut. Interleukin [IL]-1
reseptor antagonis dan faktor nekrosis tumor [TNF-] polimorfik gen telah disebut sebagai faktor
genetik dari LED. Ditemukan peningkatan prevalensi dari polimorfik promotor dari TNF-
[308A] pada pasien LED.
GEJALA KLINIS
Pada Lupus Eritomatosus Diskoid, lesi kulit berbentuk bulat dan timbul. Rush kemerahan
ini berukuran 5-10 mm dengan bagian tengah biasanra lebih cerah dari pada bagian tepinya.
Permukaan lesi biasanya warty. Biasanya tidak terdapat gatal atau nyeri berhubungan dengan
lesi. Biasanya terjadi di wajah, telinga, leher, dahi, dada, punggung, dan lengan.. Karena lesi
biasa bertambah besar, lesi tersebut dapat menjadi menipis dan melebar. Tanpa pengobatan,
batas-batas lesi secara bertahap tahap melebar keluar dengan bagian tengah yang mongering
[menjadi lebih cerah] dan semakin tipis menyebabkan jaringan parut. Lesi jarang nyeri dan
jarang gatal. Ketika lesi LED sembuh, lesi tersebut meninggalkan lapisan tipis pada kulit.
Kadang kadang LED akan tampil di wajah pada lesi berbentuk kupu-kupu [butterfly
erythema] yang menutup pipi dan hidung. Lesi ini menyebabkan jaringan parut kecil tapi
menyebar yang disebabkan kapiler yang menebal yang biasa terjadi di wajah. Lesi dapat timbul
di bibir dan di dalam mulut. Jika lesi terjadi di dahi, maka dapat menyebabkan rontoknya folikel
rambut dan menghasilkan daerah botak secara permanen.
Orang dengan LED biasanya sensitive terhadap sinar matahari. Kulit mereka sering
terlihat seperti terbakar sinar matahari dan sinar matahari sering memperburuk keadaan. Penyakit
ini dapat meninggalkan sikatrik artrofik, kadang hipertrofik, bahkan distorsi telinga atau hidung.
Hidung dapat berbentuk seperti paruh kakatua. Bagian badan yang tidak tertutup pakaian, yang
terkena sinar matahari langsung lebih cepat beresidif daripada bagian lain. Lesi-lesi dapat terjadi
dimukosa, yakni dimukosa oral dan vulva, atau di konjungtiva. Klinis Nampak deskuamasi,
kadang ulserasi dan sikatrisasi.




Varian klinis dari LED :
1. Lupus Ertitematosus Tumidis, bercak-bercak eritematosa coklat yang meninggi terlihat
dimuka, lutut, dan tumit. Gambaran klinis dapat menyerupai erysipelas atau selulitis.
2. Lupus Eritematosus Profunda, nodus-nodus letak dalam, tampak pada dahi, leher, bokong,
dan lengan atas. Kulit di atas nodus eritematosus, atrofik, atau berulserasi.
3. Lupus pernio [chilblain lupus, Hutchinson], penyakit terdiri atas bercak-bercak eritematosa
yang berinfiltrasi di daerah daerah yang tidak tertutup pakaian, memburuk pada hawa dingin.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Tes serologi
- Beberapa pasien dengan LED [sekitar 20%] bermanifestasi pada antinuclear antibody
yang positif ketika dites.
- Anti-Ro [SS-A] autoantibody terdapat pada 1-3% pasien
- Antinative DNA atau antibody anti-Sm biasanya menggambarkan LES dan terjadi pada
beberpa pasien
2. Temuan Laboratoium lainnya
- Sitopenia dapat terjadi
- Laju endap darah ada pada beberapa pasien
- Reumatoid factor dapa positif
- Urinalisis tapat menggambarkan adanya proteinuria pada keluaran ginjal

Tes Lainnya
- Immunopatologi
Jika biopsi kulit telah mengarah pada Lupus Eritematous Diskoid maka sebaiknya
dilakukan tes yang lainnya berupa tes darah.
DIAGNOSIS
Diagnosa dapat ditegakkan berdasarkan gabungan antara anamnesis, pemeriksaan
fisis serta pemeriksaan penunjang. Adanya plak berbatas tegas pada daerah lesi antara
lain:
[8,10,16]

Eritema dan telengiektasis
Sisik [scale]
Follicular plugging
Perubahan pigmen [lebih jelas pada kulit berwarna] termasuk hipopigmentasi sentral lesi
dan hiperpigmentasi area perifer lesi
Skar dan alopesia, jika lesi berada pada daerah kulit kepala
Bila lesi-lesi diatas hidung dari pipi berkonfluensi, dapat berbentuk seperti kupu-kupu
[butterfly erythema]
Diagnosis dari Lupus eritematosus diskoid biasanya membutuhkan biopsi kulit.
Biopsi digunakan untuk konfirmasi diagnosis. Contoh lesi diambil dengan sediaan khusus
selanjutnya diamati dibawah mikroskop.Tes darah tidak dapat menjelaskan tipe antibodi
yang ada pada LED dan penampakan sisiknya biasanya tidak memberikan penjelasan apapun
mengenai lesi kulit yang lain. Biasanya lesi yang mempunyai karakteristik dapat
diidentifikasi untuk lesi dari LED. Jika terdapat antibodi dalam darah atau gejala adanya
tanda fisik yang lain, kemungkinan diagnosis mengarah ke LED. Direct Immunoflorescence
menunjukkan deposit IgG, IgM, IgA, dan C
3
pada membran basalis. Tes skrining darah untuk
diagnosis SLE juga disarankan.
DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis Banding dari LED antara lain:
1. Dermatomiositis Merupakan penyakit autoimun yang menyerang otot dan kulit.
Vaslkulitis dan kalsinosis merupakan gejala yang timbul lambat
pada anak-anak, pada orang dewasa ada hubungannya dan
keganasan sistemik. adanya keunguan pada kulit disertai edema
periorbital, dorsum manus, dan eritema linier pada dorsum falang.

2. Eritema Multiforme Lesi yang klasik adalah lesi yang berbentuk seperti iris atau
sasaran tembak. Eritema yang bulat atau oval dengan pusat warna
keunguan, dan pasien sering merasa gatal. Distribusinya khas pada
permukaan ekstensor lengan dan tungkai, tetapi secara diagnostik
yang penting adalah terdapat pada telapak tangan dan kaki.

3. Liken Planus Liken planus merupakan kelainan yang agak bervariasi bentuknya
dan bentuk yang paling sering adalah papula yang gatal.
Predileksinya di pergelangan tangan, kaki dan punggung.
Permukaannya rata dan tampak seperti anyaman halus dari bintik-
bintik dan garis-garis sebagai Wickhams striae, mengkilat dan
poligonal,
4. Psoriasis Berupa makula eritematosa yang besarnya bervariasi dari miliar
sampai numular, penyakit kronis ini residif dengan skuama. Lesi
tersebut berwarna putih mengkilat. Adanya skuama yang bila
digores menunjukkan tanda tetesan lilin, goresan diteruskan,
timbul auspitz dengan bintik darah dan fenomena koebner.


PENATALAKSANAAN
A. PENCEGAHAN
Adapun tujuan dari terapi LED adalah untuk meningkatkan kualitas hidup
pasien,mengontrol lesi yang telah ada, mengurangi bekas lesi, dan untuk mencegah
perkembangan lesi lebih lanjut. Pengobatan dimulai dengan menghindari faktor pencetus
misalnya panas, obat-obatan dan tentunya sinar matahari dan semua sumber yang
menyebabkan paparan radiasi sinar UV. Adapun cara yang digunakan untuk melindungi
kulit adalah memakai pakaian yang tertutup, topi yang lebar. Selain itu pasien disarankan
untuk menghindari penggunaan obat obatan fotosensitif seperti Hidroclorothiazid,
tetrasklin, griseofulvin, dan piroxicam.
B. PENGOBATAN TOPIKAL
1. Proteksi sinar matahari dengan menggunakan tabir surya spektrum luas-kedap air [SPF
15 dengan agen penghambat UVA seperti parsol dan mikronized titanium dioksida.
2. Glukokortikoid lokal. Walaupun penggunaan potensi medium dari preparat ini seperti
triamcinolon acetonide 0,1% pada area sensitif wajah, obat topikal superpoten kelassatu
seperti clobetasol proprionat atau betametason diproprionat memberikan hasil yang
memuaskan pada kulit. Penggunan 2 kali sehari selama 2 minggu diikuti dengan 2
minggu periode istirahat dapat meminimalkan komplikasi seperti atropi dan
telengiektasis. Salep lebih efektif daripada krim pada lesi hiperkeratosis.


3. Glukokortikoid intralesi. Penggunaan intalesi glukokortikoid seperti suspensi
triamsinolon asetonida 2,5 sampai 5 mg/ml pada wajah dengan konsentrasi tinggi
dibolehkan pada kulit yang kurang sensitif. Hal ini diindikasikan pada lesi hiperkeratosis
atau pada lesi yang tidak merespon pada penggunaan kortikosteroid lokal, namun pasien
dengan lesi yang terlalu banyak perlu berhati-hati dengan penggunaan terapi ini.
C. PENGOBATAN SISTEMIK
Anti malaria adalah obat pilihan yang efektif untuk LED. Klorokuin [CQ]
Hidroklorokuin [HCQ], dan kuinakrin adalah tiga obat yang sering digunakan. Adapun
mekanisme dari obat ini adalah.
Menginterfensi proses antigen dalam makrofage dan sel presenting antigen lainnya
Mengurangi formasi dari peptida Major Histocompatibility Complex [MHC] kompleks
protein sehingga menurunkan stimulasi dari autoreaktif CD4+ sel T dan menurunkan
pelepasan sitokin.
Memperkenalkan apoptosis pada limfosit, dan
Menurunkan kadar IL-6, IL-1, dan TNF-.
Pada beberapa pasien, hidoklorokuin dimulai dengan dosis 200 mg per hari untuk
menilai toleransi saluran cerna terhadap dosis obat yang diberikan. Apabila pasien tidak
mengalami diare atau gangguan saluran cerna dosis ditingkatkan dua kali lipat menjadi dua
kali 200 mg per hari. Dosis maksimal hidroklorokui kurang dari 6,5 mg/kgBB/hari.
Pemberian hidroklorokuin selama 3-4minggu pertama kemudian dosis dikurangi perlahan-
lahan selama 3-4 minggu kemudian dengan pemberian 1 kali sehari. Sedangkan Kuinakrin
dapat diberikan jika tidak ada respon terhadap klorokuin dan hidroklorokuin. Efek samping
dari klorokuin adalah retinopati pada mata, sakit kepala mengantuk dan gangguan sistem
saluran cerna.
D. TERAPI BEDAH DAN KOSMETIK
LED dapat membuat alopesia permanen, atropi kulit, dan perubahan pigmen.
Intervensi bedah seperti transplantasi rambut dan dermabrasi membawa resiko karena
LED dapat dipicu oleh trauma termasuk opersi. Pemulihan dari skar atropi dengan
Erbium : YAG atau laser karbon dioksida dilaporkan bermanfaat. Injeksi lesi atropi
menggunakan kolagen atau sejenisnya sebaiknya dihindari.
Pengobatan alternatif adalah diet yang sehat, mengurangi konsumsi daging
merah, dan banyak menkonsumsi ikan yang mengandung asam lemak esensial omega-3,
misalnya makarel, sarden, dan salmon. Suplemen makanan [Vit B,C, E dan selenium]
dipercaya dapat mengurangi lesi LED.
KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat terjadi pada LED berupa skar atau atropi, tetapi dapat dicegah
dengan pengobatan dini. Perubahan lain yang terjadi termasuk hiperkeratosis dan penyumbatan
folikuler. Gejala sistemik yang serius jarang terjadi, tetapi apabila itu terjadi gejala sisa [sequele]
seumur hidup
PROGNOSIS
Sekitar 10 % pasien yang menderita LED akan berkembang menjadi LES. Beberapa
pasien dapat merasakan nyeri yang berlanjut disekitar lesi atau merasakan ketidaknyamanan
akibat skar dan atrofi yang timbul. Kemungkinan eksaserbasi dapat muncul terutama pada
musim semi dan musim panas. Dengan demikian, prognosis LED umumnya baik. Walaupun lesi
kulit dapat menetap beberapa tahun dan kosmetik kelihatan tidak baik tetapi hal tersebut tidak
mengganggu aktivitas dan gaya hidup pasien.