EMOCION: (Movere). Estado de activacin vegetativa acompaado de una tonalidad agradable o desagradable: Fugaces e intensos, son experiencias subjetivas. Llanto, risa, ira. SENTIMIENTO: Estado afectivo difuso e impregnante, matizado por factores socioculturales y biogrficos. Mas sosegados y regulares que las emociones. Responden a estmulos: Msica, poesa(Alegra, arrobamiento). ESTADO DE ANIMO: Estado vital o temple anmico propio. Oscila en el eje alegra-tristeza. AFECTIVIDAD (Humor): Totalidad de los fenmenos desarrollados en la esfera anmica de la personalidad. (Otras esferas: Conductual e Intelectiva). SENTIMIENTOS: Corporales: Localizados en cuerpo y tiempo. (Frio, dolor) Vitales: Vivencia como situacin global del yo. Bienestar (Hoy me siento Flex). Malestar (Hipocondra, somatizacin, etc.). Anmicos (Del yo): No localizados y usualmente reactivos. S. de Estado: Estados de satisfaccin, frustracin etc. S. Valorativos: Positivos y negativos, ajenos y propios. Espirituales: Referidos al espritu: Msticos, religiosos, de lo sagrado, de inspiracin 2 Vida Sentimental Normal Sentimiento adecuado a la persona y situacin. Adecuacin en: Cualitativa Cuantitativa: Intensidad Duracin Momento. Se conserva: Capacidad de reaccin emocional a estmulos externos o internos. Control cognitivo sobre las emociones. Conciencia de la normalidad emocional (Conciencia de salud versus conciencia de enfermedad). Alteraciones Cuantitativas Hipotimias (Depresiones): Disminucin del potencial afectivo y/o de la expresividad. Tristes o depresivas. Angustiosas. Atimias: Mudez afectiva: No hay expresin emocional. Indiferencia afectiva: No responde a estmulos. Rigidez afectiva: No modifica su afectividad. Hipertimias (Euforia o Mana): Aumento del pot. Afectivo y de la expresin emocional: Excitacin anmica. Euforia. Irritabilidad. 3 Alteraciones Cualitativas (Paratimias): Catatimia: Carga emocional de la conducta o del pensamiento (Deformado). Neotimia: Nueva emocin (Esquizofrenia). Labilidad: Hipersensibilidad emocional (Demencias, nios) Ambivalencia: Coexistencia de sentimientos antitticos. Perplejidad o embotamiento: Ausencia de reactividad. Moria: Humor simpln. Incontinencia: Incapacidad de control emocional. Irritabilidad: Excesiva tendencia a la expresin de hostilidad. Alexitimia: Incapacidad de verbalizar las emociones. Disforia: Sentimiento inadecuado, con irritabilidad. Qu es lo que hace que una enfermedad se convierta en un problema de salud pblica? Afectar a muchas personas Ser de larga evolucin Tener un tratamiento costoso Suponer consecuencias invalidantes Afectar a los grupos ms desfavorecidos Joham Peter Frank (1754-1821) 4 Epidemiologa de la depresin POBLACION GENERAL: Prevalencia 6 meses: 6 % Prevalencia puntual: 5-20 % Riesgo vital: 15-25 % Incidencia anual: 1-3 % POBLACION SANITARIA: Medicina General: 10-20 % consultas Psiquiatra: 30-50 % consultas Prevalencia-vida: 10,5% Prevalencia-ao: 3,9% Gasto antidepresivos mas de 600 millones E (2005) Prdida laboral: 11 das por cada periodo de 6 meses Mortalidad por suicidio: 15,79/100.000 habitantes (12,03/3,76) Porqu la depresin? Haro JM, Med Clin (Barc) 2006;126(12):445-51 Aragons Benaiges E, Aten Primaria. 2001;27(9):623-8 Aragons Benaiges E, Fam Pract. 2006 Jun;23(3):363-8 Instituto Nacional de Estadstica. 2007. http://www.ine.es 5 RECONOCIMIENTO DE LA DEPRESIN MOTIVO DE CONSULTA EN CASOS DE DEPRESIN A. P. PSIQUIATRA Es el motivo principal de consulta 25.8 75.3 Se detecta de forma secundaria 72.2 22.3 NS/NC 2.0 2.4 Libro Blanco: La calidad asistencial de la depresin en Espaa, 1997 La depresin es: UNA ENFERMEDAD! UNA ENFERMEDAD! No es lo mismo estar triste (Con la depre!) que deprimido. La tristeza siempre es razonable El enfermo, la familia, el entorno sociolaboral entienden mal que se pueda estar tan triste sin motivos aparentes Muchas veces se valora la tristeza como algo normal (ancianos, enfermos, etc.) 6 Funcionamiento fsico y social en varias enfermedades crnicas 70 75 80 85 90 95 Funcion. Fsico Funciona. Social DEPRESIN HTA DIABETES ARTRITIS Escala de funcionamiento social: 100 = optimo. Wells et al. JAMA, 1989 Discapacidad derivada de problemas mentales (1990) Desjarlais, WMH, 1997 Depresin Autolesiones Alzheimer Alcohol Epilepsa Psicosis Drogas Estrs PT Otros 7 14,7% de los pacientes de Atencin 1 T. Depresivos No Reconocidos: 28% Mal diagnosticados: 26.5% Tratados adecuadamente: 34% Diagnosticamos bien la depresin? Haro JM, Med Clin (Barc) 2006;126(12):445-51 Aragons Benaiges E, Aten Primaria. 2001;27(9):623-8 Aragons Benaiges E, Fam Pract. 2006 Jun;23(3):363-8 38% no responden 54% no remiten Moderada o grave Gartlehner G, Agency for Health Care Research and Quality, 2007 http://effectivehealthcare.ahrq.gov/ Cundo utilizar frmacos? 8 DEPRESIONES Depresin Mayor: Duracin superior a 2 semanas Sntomas principales: Tristeza, anhedonia y anergia. > 4 sntomas Distimia: Duracin > 2 aos Intensidad leve-moderada T. Depresivo Sub-Umbral Depresin Breve Recurrente. T. Depresivo Estacional Depresin Atpica 9 Sntomas de la Distimia Tristeza, ansiedad o sensacin de "vaco" persistentes. Prdida de inters en actividades que antes se disfrutaban. Llanto excesivo. Mayor inquietud e irritabilidad. Menor capacidad de concentrarse y tomar decisiones. Disminucin de la energa. Pensamientos de muerte o suicidas, intentos de suicidio. Aumento de los sentimientos de culpabilidad, desamparo y, o desesperanza. Alteraciones del peso y, o del apetito debido a comer de forma insuficiente o excesiva. Alteraciones en los hbitos del sueo. Aislamiento social. Sntomas fsicos que no ceden ante los tratamientos estndar (por ejemplo, dolor crnico, dolor de cabeza). Para un diagnstico de distimia, un adulto debe exhibir un estado de nimo deprimido durante al menos dos aos (un ao en los nios y adolescentes), junto con por lo menos otros dos sntomas de depresin (sealados arriba). Los sntomas de la distimia pueden parecerse a los de otras condiciones psiquitricas. Siempre consulte a su mdico para el diagnstico. Criterios para el diagnstico DSM IV de Distimia Estado de nimo crnicamente depresivo, la mayor parte del da la mayora de los das, durante por lo menos 2 aos. Presencia mientras est deprimido de 2 o ms de los siguientes sntomas: 1. Prdida o aumento de peso. 2. Insomnio o hipersomnia. 3. Falta de energa. 4. Baja autoestima. 5. Sentimiento de desesperanza. Durante un periodo de 2 aos el sujeto no a estado sin sntomas durante un periodo de 2 meses. No ha habido ningn episodio depresivo mayor durante los 2 aos. Nunca hubo episodio bipolar. Los sntomas causan malestar, deterioro social, laboral, 10 Distimia Depresin subsindromtica nimo depresivo crnico (2 aos) sin remisin significativa Epidemiologa Afecta de un 3 - 5% de la poblacin general Relacin aproximada de 2 mujeres por cada varn La prevalencia entre los adolescentes en un 8% en los chicos y un 5% en las chicas Edad de inicio suele ser antes de los 21 aos y la prevalencia aumenta progresivamente Pedro Fdez-Argelles Vinteo; O. Garca Lpez. Interpsiquis, 2004 11 Distimia vs. Depresin Mayor Distimia Depresin Mayor (n=45) (n=99) Edad (media) 42.5 52.9 (p<.05) Edad de inicio 32.1 41.3 (p<.05) Hombres (%) 33.3 30.3 (ns) Inicio temprano (%) 34.1 04.0 (p<.05) Temper. Depres.(%) 28.9 38.4 (ns) Int. Suic.(%) 04.4 12.1 (ns) Valores HAM-D 15.7 21.8 (p<.05) Cassano, Savino, 1997 Depresin Sub-Umbral Son los pacientes que no alcanzan criterios de TDM o distimia ( 2 a 4 de los 9 criterios de EDM) Prevalencia 10%. 20% progresa a depresin mayor. Sinnimos: depresin menor, trastornos depresivos no especificados. Por lo menos 2 semanas de sntomas depresivos. Aumento de riesgo de suicidio y prdida de funcionalidad. 12 Depresin Atpica Depresin Mayor con sntomas atpicos: Hipersomnia Hiperfagia Inversin patrn circadiano habitual: Empeoramiento vespertino Mejora matutina Sntomas atpicos Buena respuesta a IMAOs Trastorno Afectivo Estacional Dependiente del fotoperiodo Depresin Invernal Hipersomnia Conducta hiperfgica Hipomana en verano Acortamiento del sueo Conducta anorxica Se trata con luminoterapia 200-500 lux a primera hora de la maana (media a dos horas. Evolucin frecuente a Trastorno Bipolar 13 Subtipos de T. Depresivo Distimia Episodio Depresivo en Distimia (Doble Depresin) T. Depresivo Breve Recurrente Duracin Mnima 2 aos 2 s. a 12-18 m. Episodio D. Mayor. Ciclotimia Oscilaciones del Estado de nimo Tipo 1: Ciclos de Depresin y Mana Tipo 2: Ciclos de depresin e hipomana T. Bipolar Mana Hipomana Depresin T. Unipolar: Fases de tipo depresivo 14 Espectro Bipolar BP Esquizo-Bipolar BP I Depresin y Mana clsica BP I Depresin con Hipomana prolongada BP II Depresiones con hipomana BP II Depresiones sobreimpuesta a ciclotmia BP III D + Hipomana inducida por ATD BP III D + Hipomana induc. por estimulantes BP IV Depresin sobreimpuesta a Hipertimia Akiskal & Pinto,1999 T. del Espectro Bipolar T. Esquizoafectivo T. Borderline Migraa Epilepsia T. Alimentario Psicosis Cicloides T. Pasivo- Agresivo Akiskal & Pinto 1999. Trastorno Afectivo Estacional T. Bipolar II T. Bipolar III T. Bipolar IV Ciclotimia T. Bipolar I 15 Tratamiento Recada Recurrencia Remisin Recuperacin Respuesta 6 meses 50 % CONCEPTOS BSICOS DE LA DEPRESIN Esquema tomado de Kupfer Conceptos Bsicos: Respuesta a un tratamiento: Reduccin de al menos el 50 % en la puntuacin de cualquier escala utilizada para la valoracin (Hamilton, BDI, Montgomery-Asberg etc.). Recuperacin: Desaparicin de la clnica, deja de cumplir criterios diagnsticos o punta por debajo de la linea de corte de las escalas (<m 7 en el HDRS de 17 items). Remisin: Mantenimiento de la recuperacin durante al menos 6 meses. Recada: Reaparicin de los sntomas tras la mejora o recuperacin. Recurrencia: Reaparicin de los sntomas tras la remisin. 16 Conceptos Bsicos de la Depresin La depresin es una enfermedad que afecta a todas las esferas del individuo: Estado de nimo y regulacin del mismo. Cognicin: memoria, atencin, pensamiento. Vitalidad, nivel de energa y capacidad hednica. Ciclos biolgicos: sueo-vigilia, ciclos hormonales Cortisol, etc. Funciones fisiolgicas: Sexualidad, alimentacin etc. Nivel de activacin: Ansiedad. Efecto de la Edad en la Substancia Gris 800 900 1000 1100 1200 1300 1400 10 20 30 40 50 60 y = 1400.4 - 6.6038x R= 0.4835 T o t a l g r a y
b r a in
v o lu m e
I C V
c o r r e c t e d Age (years) Bipolar Patients 900 1000 1100 1200 1300 1400 20 25 30 35 40 45 50 55 60 y = 1162.9 - 0.80574x R= 0.082435 T o t a l g r a y
b r a in
v o lu m e
I C V
c o r r e c t e d Age (years) Healthy Controls Brambilla et al. Neuropsychobiology, 2001 Bipolares Controles 17 MRI Volumen Amygdalar en Bipolares Vol. Amygdala Izq. Volumen de Materia Gris
400 500 600 700 800 900 T o t a l
G r a y
M a t t e r
V o l u m e
( c m 3 )
Healthy Controls Drug-Free Bipolar Patients Lithium-Treated Bipolar Patients MEAN
SD Sassi et al, 2002 (Neuroscience Letters) Controles Bip sin tto Bip + Li 18 MRI Volumen Cngulo Anterior Izq. 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 L e f t
A n t e r i o r
C i n g u l a t e
( i n
m l ) Drug-Free BP Patients Lithium-Treated BP Patients Healthy Controls MEAN S.D. Bip sin tto Bip + Li Controles Conceptos Bsicos en la Depresin El paradigma inicial era que era una enfermedad episdica, que deba ser tratada puntualmente. El nuevo paradigma es que tiene una naturaleza crnica o recurrente en la gran mayora de los casos (Los episodios nicos son una excepcin): 50-75 % tienen ms de un episodio. Los que tienen 3 o ms episodios son formas recurrentes. 20 % son formas crnicas (Distimias). El trastorno Bipolar es recurrente en ms del 90 % de los casos. 19 Conceptos Bsicos de la Depresin Un tratamiento antidepresivo consigue: Un 50 60 % de respuesta. Un 30-40 % de recuperaciones. Los que presentan una respuesta parcial (Con sntomas residuales), tienen ms riesgo: De tener recadas o recurrencias. De presentar resistencia a los tratamientos. Ciertas formas no responden bien a la psicoterapia: Trastorno Bipolar. Formas endgenas, melanclicas o con sntomas somticos. Estabilizador del Estado de nimo Tipo 1: Litio, valproato, carbamazepina etc. Tipo 2: Lamotrigina 20 DSM-IV Zurich (DUROS) Zurich (BLANDOS) 50.1% 3.0 Total Depresin:BP 24.7% 10.8 49.5% 1.0 0.5% 0.4% 21.3% 1.2% 1.3% 0.5% 5.3% 17.1% 3.3% 1.3% 3.2% 19.4% 0.5% 11.0% 11.4% 3.3% 0.7% 9.4% 13.2% Mayor Menor Depresin leve BP-II T. Depresivo mayor BP menor Distimia Hipomania + ciclotimia BP-I Criterios para definir trastornos del espectro bipolar Angst et al 2003 1Kessler et al., 1997; 2Lish et al., 1994; 3Cassano et al 1999 Evidencias de la Dificultad de Diagnstico Aproximadamente el 50% de los bipolares tipo I de EEUU no estn en tratamiento 1 El tiempo entre la aparicin de los primeros sntomas y el inicio del primer tratamiento es aproximadamente 10 aos 2 Las estimaciones de prevalencia en poblacin varan enormemente: <1.0 - 6.5% 3 21 Reclasificando el Episodio Depresivo Mayor en el Espectro Bipolar Subtipos SID Reclasificacin usando la Entrevista Semiestructurada para Depresin (SID) Cassano et al 1989 0 10 20 30 40 50 Bipolar I (n=25) Bipolar II (n=107) Bipolar III (n=5) Depresivo recurrente (n=174) Episodio nico (n=94) 38% espectro bipolar Pacientes (%) Factores que Dificultan el Reconocimiento de la Mana Leve Los sntomas son agradables y mejora el funcionamiento Raramente tratados salvo historia de mana grave Los pacientes muy frecuentemente rechazan la farmacoterapia Sntomas persistentes interpretados como personalidad anormal Frecuentemente mal diagnosticados como ADHD en nios Los sntomas cclicos y estacionales pasan desapercibidos Cassano et al 1999 22 La Alta Tasa de Errores Diagnsticos National DMDA Bipolar Survey (2000): 600 bipolares 35% estaban sintomticos durante mas de 10 aos antes de un diagnstico corecto 10 o + aos Error Error diagn diagn stico stico mas mas frecuente frecuente: : Depresin Unipolar 60% 69% 69% Inicialmente Inicialmente Mal Mal Diagnosticados Diagnosticados National Depressive and Manic-Depressive Association (NDMDA), Constituent Survey. 2001; Chicago, IL. Hirschfeld RMA, et al. J Clin Psychiatry. 2003;64:161-174. Cuantas Depresiones Mayores son en realidad bipolares? 0 10 20 30 40 50 60 70 A k i s k a l B e n a z z i A l l i l a i r e A n g s t En torno al 50 % de los diagnosticados de Depresin Mayor, son en realidad Trastornos Bipolares. Los hipomanacos no consultan. Es muy importante preguntar por antecedentes de hiperactividad etc. % Angst, ECNP. 2002. 23 Variables Predictoras de Evolucin a la Bipolaridad Hipomana farmacgena. Historia familiar de bipolaridad. Hipersomnia y enlentecimiento motor. Depresin Psictica. Transmisin familiar multigeneracional. Inicio en postparto. Inicio precoz (Antes de los 25 aos). Akiskal, 1983. * Weighted to match US census data. W e i g h t e d
P e r c e n t
* T. Bipolar 3.4% de la Poblacin USA Eran MDQ Positivos 3,4 9,3 0,5 5,7 1,9 0 2 4 6 8 10 12 18-24 yrs >65 yrs <$20,000 >$85,000 Prevalencia Total Grupo de edad Ingresos Hirschfeld et al. J Clin Psychiatry. 2003; 64:53-59. 24 Hirschfeld et al. J Clin Psychiatry. 2003; 64:53-59. Pacientes MDQ-Positivos Diagnstico Previo por un Mdico 20 31 0 10 20 30 40 50 T. Bipolar T. Unipolar P o r c e n t a j e d e
p a c i e n t e s Epidemiologa Tradicional Depresin > T. BIPOLAR BIP I BIP II Distimia Ciclotimia Prevalencia 15% (m: 25%) 1% 0.5% 3-5% 1% Edad inicio Media: 40 a Media: 30 a 1 que BIP I Jvenes 15-25 a Sexo 2m:1h 1m:1h Cicla. rpid: m < 64 a: m Adoles: 5%m:8%h 2m:3h 25 Variacin Personalidad Ciclotimia Trastorno Mania Trastorno nimo ciclotmica Bipolar II unipolar bipolar I normal La enfermedad bipolar Mania Hipomania Depresin Depresin grave Normal Goodwin et al. Manic-depressive illness. Oxford: Oxford University Press, 1990 Causas del Error Diagnstico: El espectro bipolar (I) El espectro bipolar (y II) Mania Hipomania Depresin Depresin grave Normal Depresin mayor Depresin breve recurrente Distimia Personalidad distmica Animo normal La enfermedad bipolar 26 Prevalencia de Bipolaridad en la Comunidad (Mood Disorder Quest.). 0 5 10 15 20 25 30 35 MDQ+ MDQ- Bipolar DEP.> Solo un 20 % de los bipolares (MDQ+), han sido diagnosticados previamente por un Psiquiatra como Bipolares. Un 31,2 % han sido diagnosticados de Depresin Mayor. Gran parte de los bipolares no son adecuadamente diagnosticados o tratados. % Dx CSM Hirschfeld, ECNP Barcelona, 2002. Reflexin 27 Qu Significa Ser Bipolar? Qu cambios cerebrales implica? Cules se corrigen con el tratamiento? Hiperactividad talmica en paciente Bipolar. Circuitos Cerebrales Implicados en la Regulacin del Humor Sheline YI. Biol Psychiatry. 2000;48(8):791-800. MDm Mediodorsal Nucleus of the Thalamus MDm Amygdala Striatum OMPFC Orbital/Medial Pre-Frontal Cortex Hippocampus Amygdala Hippocampus OMPFC Midline Thalamus MV Medullary Velum PB Parabrachial Nucleus PAG Periaqueductal Gray Brain Stem PAG PB MV Acc CA1 CA1 Field CA3 CA3 Field DG Dentate Gyrus PaS Parasubiculum PrS Presubiculum S Subiculum AB Accessory Basal Nucleus B Basal Nucleus L Lateral Nucleus CE Central Amygdaloid Nucleus M Medial Amygdaloid Nucleus PAC Periamygadaloid Nucleus Acc Nucleus Accumbens Ca Caudate P Putamen VP Ventral Pallidum P CE M PAC VP Ca CA3 CA1 S DG PrS PaS 28 Etiologa del T. Bipolar Sensibilizacin conductual y por Kindling. Disfuncin de la Neurotransmision. Anomalas en los Canales Inicos Voltaje Dependientes (Na+, Ca++).. General Especfico Fases del Tratamiento en el Trastorno Bipolar Los pacientes bipolares presentan sntomas al menos la mitad de su vida 6% 9% 32% 53% Semanas asintomtico Semanas sntomas depresivos Semanas sntomas manicos/hipomanicos Semanas sntomas cclicos/mixtos Judd et al. Arch Gen Psychiatry 2002;59:530-537 29 Estabilizador del Estado de nimo Tipo 1: Litio, valproato, carbamazepina etc. Tipo 2: Lamotrigina Intentos previos Antecedentes familiares Desesperanza Personalidad lmite Impulsividad Bajo apoyo social-pareja Sexo masculino Abuso de alcohol o drogas Eventos vitales tempranos traumticos. Estrs vital Avalia-t. GPC sobre el Manejo de la Depresin Mayor en el adulto. GPC en el SNS, 2008 Cules son los factores de riesgo de suicidio?