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PLANEJ AMENTO EM I MPLANTODONTI A:
UMA VI SO CONTEMPORNEA
Treatment Planning in Implantodontology: a Contemporary View
* Especialista em Prtese Dentria pela FOUSP; Prof. do Curso de Especializao em Prtese Dentria ABO/PE.
** Mestre em Prtese Dentria pela FOUSP; Prof. Assistente da Disciplina de Prtese Total da FOP/UPE; Prof. do Curso de
Especializao em Prtese Dentria-ABO/PE.
*** Doutora em Odontologia pela FOP/UPE; Prof. Adjunta da Disciplina de Prtese Total da FOP/UPE; Profa. Adjunta da Disciplina
de Prtese Fixa da UFPE; Coordenadora do Curso de Especializao em Prtese Dentria ABO/PE
**** Doutora em Odontologia; Prof. Adjunta de Prtese Dentria da UFRN; Prof.do Curso de Especializao em Prtese Dentria ABO/PE.
Niara Branco Carvalho*
Sandra Lcia de Moraes Bastos Gonalves**
Ctia Maria Fonseca Guerra***
Adriana da Fonte Porto Carreiro****
Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-Fac., Camaragibe
v.6, n.4, p. 17 - 22, outubro/dezembro 2006
RESUMO
O implante osseointegrvel oferece a possibilidade de reabilitao prottica do sistema estomatogntico, per-
mitindo o restabelecimento da funo, esttica e fontica adequadas, alm de devolver ao paciente sua auto-
estima. Quando se pensa na reabilitao bucal com implantes, um aspecto marcante que no poder ser
esquecido pelo profissional que a sua posio imutvel, pois, depois de realizado o implante, muitas vezes,
pode se impossibilitar o tratamento reabilitador. O tratamento reabilitador, atravs de implantes, deve ter incio
com a construo de prteses diagnsticas, quando o profissional poder antever o resultado final, em que
juntamente com os exames complementares, sero percebidas, observadas, evidenciadas a quantidade e a
qualidade de tecido mole e tecido sseo bem como a necessidade de modificaes para atender o planeja-
mento prvio estabelecido pela prtese diagnstica que foi transformada em guia ou gabarito cirrgico,
otimizando, assim, o resultado final do tratamento respeitando a posio, nmero e inclinao dos implantes.
Conclui-se que a reabilitao oral, atravs de implantes, desde as mais simples s mais complexas, num
contexto atual de excelncia clnica, envolve a ntima relao de vrias especialidades odontolgicas, que
devem estar em sintonia e participar ativamente no diagnstico, planejamento e execuo de cada caso.
Descritores: Prteses e Implantes ; Implantes Dentrios.
ABSTRACT
The integrated bone implant may allow the prosthatic rehabilitation of the oral system and the consequent
reestablishment of its functions. However, one must keep in mind that implants may render rehabilitation
treatment impossible. Thus, starting with a diagnostic prosthesis where the professional can foresee the final
outcome is a must. Such a procedure must be followed by complementary exams to evaluate the quantity and
quality of both soft and bone tissue and the need for modifications in the treatment in order to attain the
preestablished goals. The diagnostic prosthesis should work as a surgical guide, helping to optimize the final
outcomes by respecting the position, number and inclination of the implants. Oral rehabilitations through implants,
from the simplest to the most complex, involves a close relationship between the many odontological specialties
involved in the process.
Descriptors: Prostheses and implants; dental implants.
Recebido em17/02/2006
Aprovado em 03/08/2006
Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-Fac., Camaragibe
v.6, n.4, p. 17 - 22, outubro/dezembro 2006
CARVALHO et al.
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INTRODUO
O grande desafio da Odontologia ao longo do
tempo tem sido o de restituir ao paciente mutilado
oral a funo, a fontica, o conforto e a sade do
sistema estomatogntico. Na Odontologia tradicional,
quanto mais edntulo for o paciente, mais difcil ser
alcanar plenamente esse objetivo. A implantologia,
a partir da tcnica de osseointegrao, veio suprir essa
lacuna na Odontologia, tornando-se uma alternativa
teraputica importante nas ltimas dcadas.
O objetivo do tratamento restaurador, atravs
de implantes osseointegrveis, o de preservar a in-
tegridade das estruturas nobres intrabucais alm de
recuperar a esttica e a funcionalidade do sistema
estomatogntico de acordo com a satisfao objetiva
e subjetiva do paciente tratado. Esses objetivos s
podero ser alcanados atravs de um planejamento
multidisciplinar antes da colocao do implante, ou
seja, existe a necessidade de se ampliar a viso tc-
nica, vislumbrando o resultado final do tratamento
reabilitador atravs de um planejamento prvio. Da
mesma forma, a apresentao da proposta de trata-
mento ao paciente tambm proporcionar a este o
bem-estar psicolgico (NEVES et al., 2006).
As expectativas do paciente quanto aos seus
anseios e reais necessidades devem ser dimensionadas
pelo profissional, informando as alternativas de trata-
mento que podero ser realizadas e a importncia da
sua proservao. Dentro deste contexto, no seria des-
cabido afirmar que, embora a implantodontia seja
estabelecida como a terceira dentio, os pacientes
que so submetidos atualmente a este tipo de trata-
mento ainda necessitam da conscientizao quanto
sua preservao, que envolve os cuidados dirios de
higiene oral e visitas peridicas ao profissional.
Dentro do planejamento, em primeira anlise,
dever ser verificada a disposio biolgica do caso,
seja de ordem geral ou localizada como tambm as
de ordem social e econmica que devero ser consi-
deradas e correlacionadas. O paciente a ser submeti-
do a implante dentrio dever ser submetido
avaliao mdica, avaliao odontolgica atravs do
exame clnico, exame radiogrfico (periapical, pano-
rmico, oclusal, lateral (perfil), tomografia
computadorizada), modelo de estudo (montado em
articulador), documentao fotogrfica. Diante de um
paciente edntulo, o profissional deve preocupar-se
tambm com os problemas psicolgicos que a perda
dental ocasionou ao paciente.
Moy et.al., (2005), avaliando pacientes trata-
dos com implantes de janeiro de 1982 a janeiro de
2003, no que concerne aos fatores de risco associa-
dos aos implantes, detectaram que a idade avanada
foi considerada como fator de risco importante como
tambm fumantes, diabticos, irradiados de cabea e
pescoo e pacientes submetidos a terapias a base de
estrgeno ps-menopausa. Contudo, verificaram que
nesse grupo de pacientes, a falha de implantes foi
baixa, no havendo uma contra-indicao absoluta para
a colocao de implantes, no entanto, dever ser in-
formado ao paciente no plano de tratamento o fator
de risco existente para o devido consentimento. Deste
modo pacientes, portadores de enfermidades, como
osteoporose, diabetes, discrasias sangneas e idade
avanada no so contra-indicaes absolutas, e, sim,
relativas, pois todas elas no que diz respeito ao esta-
do de sade geral so passveis de melhora, enquan-
to que o fator idade hoje visto no seu aspecto
biolgico e no mais, como outrora, no seu aspecto
cronolgico. Isto quer dizer que em um indivduo, go-
zando de uma boa condio fsica, embora com idade
cronolgica avanada, perfeitamente vivel a colo-
cao de implantes. J os fatores de ordem locais,
que sero observados no exame intra e extra-oral as-
sociados anlise de modelos diagnsticos e exa-
mes radiogrficos proporcionaro ao profissional
definir o plano de tratamento ideal para o caso.
O sucesso da implantodontia na atualidade h
muito deixou de ser, apenas, a manuteno dos im-
plantes no arco dentrio, mas, sim, todo um funcio-
namento harmnico do elemento artificial que inclui
obviamente a dinmica oclusal, uma esttica coeren-
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te e conforto ao paciente. No menos verdade que
a interao multidisciplinar num tratamento
reabilitador to abrangente como , atravs de im-
plantes, merece uma atuao efetiva e bem
embasada, seguindo, portanto o mapa do planejamen-
to antecipadamente programado.
DESENVOLVIMENTO
A necessidade da colocao do implante em
uma posio ideal varia de acordo com cada caso. A
necessidade de preciso cresce em pacientes parcial-
mente edntulos, principalmente quando se trata de
repor um s dente, principalmente na regio anterior
da maxila. Conforme Koyanagi (2002), o planejamen-
to pr-operatrio cuidadoso um pr-requisito para
a reabilitao com implantes dentrios, na qual have-
r uma prtese com contatos oclusais programados
em decorrncia de uma posio e de uma inclinao
ideais. O autor apresenta uma tcnica em que a ca-
bea do contra-ngulo cirrgico guiada atravs de
um tubo-guia colocado na guia cirrgica, impedindo
que broca se contacte com a guia ou outro elemento.
A guia cirrgica deve permitir ao operador a coloca-
o do implante no local pr-determinado sem ser
influenciado por seus sentidos visuais ou tteis.
A posio ideal do implante deve ser analisa-
da, considerando-se trs planos espaciais: o
mesiodistal, o vestibulolingual e o apicocoronal. Preo-
cupados com essa avaliao, Fortin et al. (2002) apre-
sentam um sistema de imagem tridimensional,
acoplado a um dispositivo mecnico especialmente
projetado, que fornece um sistema de imagem guia-
do para a colocao do implante. Este mtodo apre-
senta como inconveniente principal o custo e as doses
elevadas de radiao que o paciente recebe. Em
contrapartida, conduz a uma diminuio importante
de lesar estruturas anatmicas crticas e eliminar o
erro manual da colocao.
Outro recurso auxiliar a tomografia
computadorizada, que fornece as imagens
radiogrficas de seo transversal e facilitam a avali-
ao apropriada dos locais potenciais para colocao
de implantes ( IPLIKCIOGLU; AKCA; CEHRELI, 2002 ).
O uso da tomografia computadorizada e de
guias cirrgicas precisas so requisitos bsicos quan-
do o suporte sseo precrio. Segundo Cehreli, Calis
e Sahin (2002) a fabricao e o uso de uma guia tm
dois propsitos. Construda em resina acrlica, ela ser-
ve para a avaliao radiogrfica dos locais desejados
e para a colocao do implante propriamente dito,
em que este dispe de canaletas cirrgicas internas
de ao inoxidvel. As guias cirrgicas permitem que
as brocas cirrgicas consecutivas sejam usadas, sem
desviar a angulao do implante durante a cirurgia.
Choi, Romberg e Driscol (2004), comentam que
a fabricao de uma guia cirrgica apropriada crti-
ca para o sucesso de restauraes com implante e
sugerem que o profissional deva ficar atento ao com-
primento da canaleta das guias cirrgicas como fator
para minimizar desvios de angulao.
Lee e Agar J r. (2006), descreveram um caso
clnico onde uma overdenture mandibular ficou com-
prometida devido posio do implante existente no
promover espao suficiente para o componente
prottico. Os autores enfatizam a importncia de um
tratamento previamente planejado construo de
um trabalho reabilitador, incluindo a avaliao do es-
pao horizontal e vertical para a futura prtese, aten-
tando, inclusive, para remodelao cirrgica do
suporte sseo para criar espao necessrio para a
nova prtese assegurando uma reabilitao esttica
e funcional.
Sadam. et al. (2004), chamam a ateno para o
fato de que a falta de protocolo de tratamento
reabilitador sobre implantes unitrios uma realidade,
apesar de ser realizado como rotina na clnica diria.
Reconhecendo a dificuldade em reproduzir com
exatido um enceramento diagnstico sobre modelos
de estudo convencionais, Di Srio (2003) patenteou
um sistema para o planejamento de tratamento da
prtese sobre implante, que permite a fabricao da
restaurao provisria antes da colocao cirrgica
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do implante. O mtodo envolve seis etapas: (1) de-
terminao da inclinao mesiodistal do implante, (2)
determinao da dimenso bucolingual do lume
alveolar,(3) determinao da posio apropriada do
implante, (4) fabricao guia cirrgica,(5) fabricao
da restaurao provisria e (6) execuo da coloca-
o cirrgica do implante, seguida da colocao ime-
diata da restaurao provisria.
Pramono (2006), descreve uma tcnica cirr-
gica para colocao de implantes paralelos, utilizando
um modelo cirrgico com uma broca guia e uma equa-
o matemtica para avaliar a disponibilidade ssea,
medindo, tambm, a discrepncia entre a radiografia
panormica e a situao clnica. Essa tcnica pode
promover uma margem extra de segurana em reas
delicadas, como a regio do nervo alveolar inferior e
seio maxilar.
Os implantes osseointegrados so cada vez
mais defendidos como opo de tratamento para o
edentulismo maxilar, sendo, muitas vezes, o tratamento
de escolha. A carga imediata foi introduzida para pro-
mover uma diminuio do tempo de tratamento, re-
duzindo custos e diminuindo os aspectos negativos
de fases cirrgicas mltiplas e das dificuldades asso-
ciadas com o perodo de espera da osseointegrao,
como o uso de prtese removvel provisria, sucessi-
vos reembasamentos, limites funcionais e estticos
de tais prteses (HENRY, 2002).
Muitos dentes so perdidos pela crie, trauma,
complicaes endodnticas ou pela doena periodontal.
Os autores, de acordo com a literatura pesquisada
adverte o cirurgio-dentista ponderarem sempre en-
tre a indicao por prteses fixas convencionais ou
atravs de implantes devendo o mesmo considerar o
custo/benefcio de cada caso .(SALINAS; BLOCK;
SADAN, 2004)
Com freqncia os implantes so usados para
substituir os incisivos laterais ausentes congenitamen-
te. Entretanto, estas restauraes necessitam da
ortodontia, cirurgia e prtese. Ocasionalmente situa-
es podem estar presentes, como falta de espao
vestbulo-lingual da crista alveolar, pices das razes
muito prximas dos dentes adjacentes ao espao
prottico, inverso das papilas aps ortodontia. Por
isso mesmo os profissionais integrados entre si po-
dero otimizar o resultado final (KOKICH,2004). Se-
gundo Askary (2003), as restauraes estticas
suportadas por implantes no maxilar anterior apre-
sentam vrios desafios clnicos aos dentistas, dentre
eles a necessidade de preservar ou restaurar a arqui-
tetura periimplantar do tecido mole e do tecido duro
em torno do local de implante.
Salinas et al. (2005), tambm destacam a im-
portncia da alternativa dos implantes para pacientes
com ausncias congnitas de elementos dentrios.
Freqentemente, estes pacientes possuem limitado
desenvolvimento do processo alveolar e diferenas na
posio espacial entre os arcos que so corrigidos por
meio da ortodontia e cirurgia oral. Um cuidadoso di-
agnstico, incluindo obrigatoriamente um trabalho
interdisciplinar, garantir um bom tratamento, inclusi-
ve assegurando um melhor momento para que ele
possa ser desenvolvido.
A falta de tecido sseo pode impedir um
posicionamento correto dos implantes dentais de acor-
do com a necessidade prottica e o plano de trata-
mento. Essa realidade poder ser modificada
promovendo-se um aumento do tecido duro e mole
antes do tratamento, com o intuito de obter um leito
adequado ao implante que corresponda aos requisi-
tos estticos e funcionais da prtese planejada
(BRUGNAMI E; CALEFFI, 2005)
Em um estudo retrospectivo realizado por
Wagenberg e Fronm (2006), no qual 1925 implantes
imediatos, colocados a partir de 1988 at 2004, con-
cluram que este procedimento pode ser considerado
previsvel. Fatores, como uso ps-cirrgico da
amoxicilina e a razo para extrao dos dentes ser
periodontal ou no, devem ser cuidadosamente con-
siderados no planejamento.
Na atualidade, os implantes dentais vm-se tor-
nando uma opo de tratamento economicamente cada
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vez mais acessvel populao. Segundo Wolcott e
Meyers (2006), consideraes devem ser feitas pelos
profissionais no momento da indicao de
retratamentos endodnticos complexos, sugerindo que
na anlise do planejamento seja ponderada a relao
custo/benefcio entre um tratamento com prognstico
ruim ou um implante dentrio com boa previsibilidade.
A viso multidisciplinar nessa situao imperativa.
Costuma-se afirmar que toda prtese implan-
to suportada comea pelo final devido ao planejamen-
to prottico. De posse dos modelos montados em
articulador, enceramento diagnstico e exame
radiogrfico sero analisados fatores de ordem local,
como a relao espacial entre os arcos, comprimento
do espao prottico, comprimento e largura das futu-
ras coroas, necessidade de agregar gengiva artificial,
posio e nmero de implantes. No exame extra-oral
a linha do sorriso, a dimenso vertical e o suporte de
lbio so, tambm, fatores determinantes para esco-
lha do tipo de prtese. J intra-oralmente, o tecido mole,
a quantidade e a qualidade do rebordo remanescente
so analisados para o planejamento cirrgico.
Em Hebiatria, instalao de implantes, deve-
se esperar os sinais do trmino de crescimento, que
deve ser acompanhado atravs de posies
radiogrficas cefalomtricas, para se certificar da con-
cluso do crescimento.
CONSIDERAES FINAIS
Com base na literatura consultada, pode-se afir-
mar que:
imperativo que o planejamento tenha incio com
a construo de prteses diagnsticas em que os
requisitos estticos e funcionais sejam atingidos e
estas, sendo reproduzidas, transformam-se em gui-
as cirrgicas, as quais serviro de orientao nas
etapas subseqentes.
as imagens radiogrficas representam um valioso
recurso para o planejamento das prteses implanto
suportadas. Os clnicos dispem de imagens em
duas dimenses como tambm as tridimensionais,
permitindo anlises cada vez mais prximas da re-
alidade, reduzindo, ao mnimo, a margem de erros.
a guia cirrgica um referencial para que se con-
siga alcanar o planejamento prottico para aqui-
sio de uma biomecnica satisfatria, chegando
inclusive, alguns autores a sugerirem que canaletas
metlicas sejam adicionadas guia, para evitar o
desvio manual da seqncia de brocas durante o
ato cirrgico. A partir desta guia, ser avaliada a
necessidade ou no de acrscimo de tecido mole
ou tecido duro dentro do planejamento prottico
almejado.
No existe uma contra-indicao absoluta na colo-
cao de implantes, excetuando-se, porm, jovens
em crescimento, devendo, no entanto, haver uma
avaliao de sade criteriosa, levando-se em con-
siderao o estado geral em que se encontra o
paciente.
REFERNCIAS
ASKARI, A. A multiciplinary approach to enhance
implant esthetics: case report. I mplant Dent,
Baltimore, v.12, n.1, p.18-23, 2003.
BRUGNAMI; CALEFFI. Prosthetically driven implant
placement.How to achieve the appropriate implant site
development.Keio J Med, Tokio, v.54, n.4, p.172-8,
dec 2005.
CEHRELL, M.C.; CALIS, A. C.; SAHIN, S. A dual-
purpose guide for optimum placement of dental
implants. J .Prosthet Dent. Philadelphia, v.88, n.6,
p.640 3, dec 2002.
CHOI, M., ROMBER, G. E., DRISCO, C.F. Effects of varied
dimensions of surgical guides on implant angulations.
J .Prosthet Dent. Philadelphia, v.92, n.5, p.463 9,
nov. 2004.
DI SARIO, F. A system for the diagnosis, placement,
and prosthetic restoration of root form implants. J
Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-Fac., Camaragibe
v.6, n.4, p. 17 - 22, outubro/dezembro 2006
CARVALHO et al.
22
Prosthodont. Philadelphia, v.12, n.1, p.2- 7, mar
2003.
FORTIN et al. Precision of transfer of preoperative
planning for oral implants based on cone-beam CT-
scan images through a robotic drilling machine. Clin
Oral I mplants Res. Copenhagen, v.13, n.6, p.651-
6, dec 2002.
HENRY, P. J . A review of guidelines for implant
rehabilitation of the edentulous maxilla. J .Prosthet
Dent., Philadelphia, v.87, n.3, p.281-8, mar,2002.
IPLIKCIOGLU, H.; AKCA, K.; CEHRELI, M.C. The use
of computerized tomography for diagnosis and
treatment planning in implant dentistry. J Oral
Implantol.,Hewlwt, v.28, n.1, p.29-36, 2002.
KOYANAGI, K. Development and clinical application
of a surgical guide for optimal implant placement
J .Prosthet Dent., Philadelphia, v.88, n.5, p.548-52,
nov 2002.
KOKI CH, V. G. Maxillary Lateral incisor implants:
planning with the aid of orthodontics. J Oral Maxillofac
Surg., Philadelphia, v.62, n.9, suppl. 2, p.48-56, sep.
2004.
LEE, C. K.; AGAR J R.Surgical and prosthetic planning
for a two-implant-retained mandibular overdenture :
a clinical report. J.Prosthet Dent., Philadelphia, v.95,
n.2, p.102-5, feb.2006.
MOY, P.K. et al. Dental implant failure rates and
associated risk factores. I nt J Oral Maxillofac.
I mplants., Philadelphia, v.20, n4, p.569 77, jul./
aug 2005.
PRAMONO, C.Surgical technique for achieving implant
parallelism and measurement of the discrepancy in
panoramic radiograph. J Oral Maxillofac Surg.,
Philadelphia, v.64, n.5, p.799-803, may 2006.
SADAM, A. et al. Single implant restorations: a
contemporary approach for achieving a predictable
outcome. J Oral Maxillofac Surg., Philadelphia, v.62,
n.9, suppl. 2, p.73 81, sep. 2004.
SALINAS, T.J .; BLOCK, M.S.; SADAM, A. Fixed partial
denture or single-tooth implant restoration? Statistical
considerations for sequencing and treatment. J Oral
Maxillofac Surg., Philadelphia, v.62, n.9, suppl. 2,
p.2 16, sep 2004.
SALINAS, T.J . et al. Treatment planning for multiunit
restorations - the use of diagnostic planning to predict
implant and esthetic results in patients with congenitally
missing teeth. J Oral Maxillofac Surg. Philadelphia,
v.63, n.9, suppl 2, p.45-58, sep 2005.
WAGENBERG, B.; FRONM, S.J . A retrospective study
of 1925 consecutively placed immediate implants from
1988 to 2004. Int J Oral Maxillofac. Implants.,
Lombard, v.21, n.1, p.71 80, jan./feb. 2006.
WOLCOTT J ; MEYER, S. J . Endodontic re-treatment
or implants: a contemporary conundrum.Compend
Contin Educ Dent., J amesburg, v.27, n.2,:p.104- 10,
p.111-2, feb 2006.
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