ROL DEL PROFESI ONAL DE ENFERMERI A EN SALUD MENTAL Y PSI QUI ATRA Irene Esguerra deCrdenas" INTRODUCCION LaEnfermera enPsiquiatra haido evolucionando alapar que otras reas delaEnfermera, deacuerdo con los avances cientficos y tecnol6gicos apor- tados por las ciencias sociales, biomdicas y delaconducta Seha fortalecido adems con teoras propias, hoy reconocidas como tales, dentro de las cuales sedestacan lateora de la"relaci6n interpersonal enfermera paciente" deHiI- dergard Peplau, lateorade"las necesidades humanas" deVirginiaHenderson, la aplicaci6n de lateora de"adaptaci6n" de la hermana Calixta Roy, y otras teoras que han aportado elementos importantes no solo al trabajo delaenfer- meraenel readePsiquiatra, sino queadems hancontribuido consusaportes al manejo integral delapersonaenferma, seacual seael lugar dondeseencuen- treyel problema quetenga Si hoy lespreguntara acadaunadeustedes cul esel papel delaenfermera enel readePsiquiatra, yquesloquelahacediferente alasdems?, obtendra mltiples respuestas, algunas cercanas al quehacer del profesional deenferme- raen esta rea y otras un poco alejadas delarealidad, generalmente influen- ciadas por creencias culturales, por percepciones distorcionadas relacionadas conexperiencias negativas enel manejo deenfermos mentales ypor laactitud o disposici6n personal para interactuar con ste tipo de personas. Si bien es Profesora Asociada Facultad de Enfermera. Magster en Investigacin y Docencia Universitaria - Universidad deSanto Toms. 28 REVISTA AVANCFS EN ENFERMERIA cierto que no todas las reas dedesempeo delaenfermera son del agrado e inters de los egresados, y que muchos estudiantes llegan alaasignatura con temores, inquietudes y falsas creencias acerca delaenfermedad mental, noes menos cierto que muchos delos elementos te6ricos y prcticos adquiridos en Salud Mental y Psiquiatra van a promover un mejor conocimiento personal, facilitando lacomprensi6n desupropio comportamiento ydeIaspersonas que le rodean, teniendo en cuenta que ste no es un hecho aislado sino que est influenciado por el pasado, el presente yel futuro delapersona LaEnfermera enSalud Mental es unreaqueemplea teora del comporta- miento humano, paraprevenir ycorregir lostrastornos mentales ysussecuelas, y para fomentar unasalud mental 6ptima enel individuo, lafamiliaylacomu- nidad. Reconociendo al ser humano como unser nico, integral, conpotencia- lidades paradesarrollarse, paracambiar yadaptarse adiferentes circunstancias; un ser influenciado en sucomportamiento por mltiples factores provenientes desu entorno familiar y social. Si revisamos las funciones del profesional de enfermera en Psiquiatra se aprecia quenodifieren mucho alasdeotras reas. As laenfermera debecontar con muy buenas bases para optimizar su desempeo en los roles funcionales que lecorresponden como administradora, educadora, investigadora yprovee- dora decuidado anivel individual, familiar ogrupal. La finalidad de laprctica asistencial es lasalud mental, lacual sebusca a travs de acciones a nivel de prevenci6n primaria, secundaria y terciaria. La salud mental es algo inherente a todos y cada uno de nosotros, y debe estar presente en todas nuestras intervenciones profesionales. EVOLUCION mSTORICA A lolargodelahistoriahanexistido numerosos modelos deatenci6n ensal ud mental, y la enfermera psiquitrica se ha ido adaptando y modificando de acuerdo astos. EnAmrica, deaquellapocacuando losenfermos mentales eransometidos al aislamiento, al ridculo o lapersecuci6n, se pas6 alacreaci6n de los mani- comios en lasegunda mitad del siglo XIX, impulsados por fuerzas sociales de tipo humanstico, producto de un movimiento reformista delaPsiquiatra, en el cual jug6 un papel importante la enfermera Dorotea Dix. Intenciones que duraron muy poco, debido alademanda deungran nmero deenfermos men- tales y de indigentes, demanda que super6 ampliamente lacapacidad real de las instituciones ydel presupuesto asignado parasu funcionamiento, genern- dose cambios radicales en esos fines humanitarios que llevaron aconvertir a los hospitales estatales en instituciones custodiales, con limitados y dudosos tratamientos. A finales del siglo pasado sedesarro1l6unamplio movimiento encontra de los asilos especialmente en lo relacionado con los mtodos derestricci6n ffsi- ROL PROFESIONAL DE ENFERMERIA 29 cos, los criterios no muy claros para lahospitalizaci6n y labaja cualificaci6n del personal asistente. Situaci6n que promovi6 por una parte la investigaci6n orientada hacia la bsqueda de los factores predisponentes a la enfermedad mental y denuevas alternativas teraputicas, as como una mejor preparaci6n depsiquiatras, enfermeras ypersonal auxiliar. Varias enfermeras abogaron por lapreparaci6n adecuada para el cuidado del enfermo mental ypor laaplicaci6n dealgunos elementos desalud mental en laatenci6n atodo tipo de pacientes. As! Florence Nigthingale destacaba lacomunicaci6n como eje deesecuidado, ella deca: "l piensa cun bueno sera que hubiera al menos una persona con quien pudiera hablar con senci- llez y franqueza ...". Linda Richards, considerada como la primera enfermera profesional de Amrica, estimul6 laenseanza del cuidado al enfermo mental dentro de los hospitales, creando escuelas decapacitaci6n como ladel Hospital para enfer- mos mentales deTaunton, Worcester yMichigan. Ellapensaba que el enfermo mental debera ser atendido por lo menos con tanto cuidado como el quesufre una enfermedad fsica, lo cual solo puede lograrse atravs de una mejor pre- paraci6n (1). Por suparteMary Davis (fundadora del American J ournal ofNursing) yMay Kennedy (directora de la Escuela de Enfermera Psiquitrica del Estado de Illinois), expresaron en publicaciones de 1921, la necesidad de que todas las enfermeras recibieran preparaci6n en enfermera psiquitrica, con el fin de mejorar el nivel decomprensi6n ydeintervenci6n integral condiferentes tipos depacientes en hospitales generales. Durante mucho tiempo predomin6 la Psiquiatra descriptiva, basada en el modelo mdico, donde se describa el proceso delaenfermedad y se bosque- jaban medidas de atenci6n general, ms de carcter fsico y circunscritas al confinamiento en Instituciones Psiquitricas. Poco a poco se fueron dando cambios en el manejo del enfermo mental, relacionados con teoras derivadas del psicoanlisis y con el movimiento en favor delaHigiene Mental. Influencia quellev6aunarelaci6n msdirectaentre el psiquiatra y el paciente, y entre el personal deenfermera. Se tuvo ms en cuenta alapersona, con sus sentimientos, sus pensamientos, sus fantasas, sus reacciones, etc. Laenseanza deenfermera psiquitrica sehizo entonces ms prctica yse centr6 enlarelaci6n persona apersona. El enfoque biologista sereemplaz6 por lateorapsicodinmica, endondeel autoconocimiento delaenfermera empez6 aser tenido encuentacomo elemento indispensable parael proceso teraputico y paracomprender mejor alos dems. Hildelgard Peplau, aplicando principios deste nuevo enfoque elabor6 una teorasistemtica delaenfermera basada enla"relaci6n enfermera-paciente", sealando laimportancia del desplazamiento en el cuidado deact uar sobre el paciente aest ar con el paciente. 30 REVISTA AVANCES EN ENFERMERIA Peplau, Mellow y Schwing, se preocuparon por la comprensi6n dinmica del comportamiento de los pacientes psicticos, y desarrollaron modelos de intervencin teraputica, con efectos muy positivos en su comportamiento. Abriendo as un camino bastante interesante de desempeo profesional por parte deenfermeras preparadas. Otrareforma enlaatenci6n al enfermo mental, tal vez laltimadel presente siglo, se relaciona con los resultados delainvestigaci6n biomdica y ms es- pecficamente con laproducci6n dediferentes tipos depsicofrmacos capaces de disminuir o controlar muchas de las manifestaciones alteradas en el com- portamiento de los pacientes. Del manejo de un paciente aislado y completa- mente alejado de la realidad, se logro llevarlos a establecer relaciones interpersonales significativas con el personal, facilitando el abordaje psico- teraputico y la bsqueda de estrategias por parte del equipo desalud para promover su recuperaci6n, su rehabilitaci6n ysu reinserci6n en la familia y grupo social. Estas nuevas posibilidades detratamiento abrieron nuevos horizontes en la atenci6n, pasando deunaforma institucionalizada aunaPsiquiatra Comunita- ria, con acciones depromoci6n en salud mental, captaci6n y manejo oportuno delos problemas, as como el establecimiento deprogramas deseguimiento y derehabilitaci6n. LaPsiquiatra ennuestro medio haidorecibiendo influencias delasdistintas escuelas y ms de los avances logrados en Estados Unidos. Avances que en muchas oportunidades han demorado en llegar, o que habindose recibido fa informaci6n ylosbeneficios provenientes dediferentes teoras nosehanpodido poner enprcticapor faltaderecursos. As vemos como mientras enotrospases ms desarrollados setienen servicios bienorganizados dePsiquiatra Comuni- taria, con disminuci6n de la institucionalizaci6n, manejo ambulatorio de los pacientes y buenos servicios de rehabilitaci6n, aqu an persisten un nmero considerable de instituciones oficiales o privadas con altos volmenes de pa- cientes, sometidos bsicamente auntratamiento psicofarmacol6gico, yuncui- dado detipo custodial; presentndose todava altos ndices dehospitalizaci6n, con estadas prolongadas en las instituciones y reingresos bastante frecuentes. ROLEN PREVENCI ON PRI MARI A La prevenci6n primaria acenta la promoci6n de un desarrollo sano de la personalidad del individuo, as como delafamilia ylacomunidad, mediante la reducci6n defactores deriesgo. Por definici6n, programas de prevenci6n primaria en Salud Mental, son aquellos diseados paradisminuir el porcentaje deaparici6n dedisturbios emo- cionales en lacomunidad, neutralizando las condiciones sociales estresantes o potencialmente peligrosas que pueden llevar a la enfermedad mental, o para intervenir prontamente cuando tales condiciones existen (2). ROL PROFESIONAL DE ENFERMERIA 31 Lapromoci6n en salud mental es una responsabilidad detodos yespecial- mentedeaquellos profesionales preparados enel rea. Esteprograma involucra necesariamente miembros destacados delacomunidad yentidades delamisma que por razones desu funci6n tienen unimpacto reconocido enlacomunidad, como son las escuelas, centros desalud, iglesias, etc. El profesional deenfermera como miembro del equipo desalud debeestar encapacidad deevaluar los factores deriesgo psicosociales predominantes en lacomunidad oengrupos especficos deesta. Una vez identificados los factores de riesgo y los grupos ms vulnerables, laenfermera debeplanear acciones depromoci6n ensalud mental apoyndose en lateora de crisis y ms especficamente en las crisis de desarrollo. Podr programar actividades para desarrollar con los padres, con los escolares, con los adolescentes, con los ancianos, tendientes alapreparaci6n decada uno de estosgrupos depersonas enel manejo anticipatorio delascrisis propias decada etapaevolutiva, reduciendo el riesgodenuevas crisis ypreparando alosgrupos de la comunidad para enfrentar nuevas tareas y expectativas. As las parejas j6venes podrn ser mejor preparadas para cumplir con su funcin de padres durante el perodo anterior al parto; losadolescentes podrn prepararse parasu ingreso ala universidad; las personas detercera edad podrn prepararse para enfrentar lajubilaci6n y las limitaciones propias delaedad. A esta labor que hace el profesional de enfermera en la comunidad se le denomina asesoramiento anticipatorio, y lapuede realizar anivel individual o conformando grupos depersonas conintereses comunes oproblemas similares, atravs dediferentes estrategias paralograr las metas depromocin desalud mental. Puede recurrir asesiones educativas formales oinformales deacuerdo alas caractersticas delos grupos y las circunstancias; tambin puede utilizar sociodramas, dinmicas grupales, verbalizaci6n desentimientos. Mediante el trabajo con estos grupos, por consulta individual o por visitas familiares laenfermera puedecaptar precozmente personas con problemas es- pecficos de salud mental, que deser atendidos oportunamente se evitara su progreso hacia un estado realmente patol6gico. De la valoraci6n inicial que hagalaenfermera dependera laconducta aseguir: dar orientaci6n oconsejera alapersona, asufamilia, oremitir aquellos casos querequieran deintervenci6n deotro profesional. Tambin se deben programar acciones con personas que por razn de su trabajo deban interactuar congrupos delacomunidad. Selesdebeproporcionar elementos paraanalizar ymejorar susalud mental, as como ladelas personas asucargo, oparadetectar problemas mscomunes ylaformaderemisi6n. Este es el caso delasjardineras, los maestros, el personal auxiliar desalud. Entodo programa quesedesarrolle enlos centros desalud ycentros comu- nitarios debe aplicarse principios de promocin en salud mental. Sea en el programa decontrol prenatal, como en el decrecimiento y desarrollo, o en el dehipertensi6n uotro. 32 REVISTA AVANCES EN ENFERMERlA Otra labor que lecorresponde al profesional deenfermera, yque estcon- siderada anivel deprevenci6n primaa eslaintervenci6n encrisissituacionales o accidentales, presentadas por las personas que se encuentren en su entorno comunitario u hospitalario. No es de extraar el desencadenamiento de una crisis ante una situaci6n deenfermedad, dehospitalizaci6n o demuerte y por ser laenfermera lapersona que permanece por ms tiempo cerca del paciente, es lallamada aintervenir ms prontamente, por lo menos aun nivel de inter- venci6n deprimer orden. Dada la frecuencia con quesedan estas situaciones decrisis ylanecesidad deatender integralmente alapersona, sehacenecesario contar con profesionales preparados enel reacapaces deintervenir oportuna y eficazmente. ROL EN PREVENCION SECUNDARIA An cuando en laltima dcada sehadado mayor nfasis alaprevenci6n primaria, sehan seguido implementando acciones especficas deenfermera anivel secundario en lapreparaci6n deprofesionales, teniendo en cuenta la realidad del pas relacionada con el incremento en los ndices demorbilidad por diferentes patologas mentales (psicosis, esquizofrenia, neurosis, epi- lepsia, psicosis afectiva y retardo mental) y laescacez del recurso deenfer- mera capacitado. Los programas de prevenci6n secundaria en el campo de la salud mental tienen por objeto reducir laprevalencia del trastorno mental, mediante el dag- n6stico precoz yel tratamiento efectivo, facilitando el acceso alosservicios de salud mental (3). El pronto reconocimiento de des6rdenes del comportamiento en nios y adolescentes queinterfieran ensus rutinas delavidadiaria yconel proceso de aprendizaje y lapronta detecci6n designos dedescompensaci6n incipiente en adultos y ancianos antesituaciones decambio, as como sentimientos deinsa- tisfacci6n y algunos trastornos psicofsiologicos, deben ser tenidos en cuenta como signos deenfermedad seraincipiente que requieren deunaintervencin rpida yapropiada. Laenfermera puede identificar estas situaciones, intervenir si est suficientemente preparada, oremitir aun profesional competente. Hasta el momento las acciones de prevenci6n secundaria se han quedado circunscritas al tratamiento del enfermo mental en unainstituci6n psiquitrica y limitada muchas veces por el acceso difcil debido ala faltadecupos en los hospitales del estado y por los altos costos en las clnicas privadas. Dentro de estas instituciones el profesional deenfermera cumple con funciones detipo administrativo, asistencial, educativo, y en menor medida investigativo. En su rol administrativo es responsabilidad del profesional, velar por un cuidado 6ptimo al paciente por partedel personal deenfermera, dirigiendo el plan deatenci6n del rea ycoordinando sus acciones con lasplanteadas por el equipo multiprofesional. ROL PROFESIONAL DE ENFERMERIA 33 Ladirecci6n del cuidado basada enunavaloraci6n completa del paciente es unalabor que haidoganando importancia dentro delaevaluaci6n general yen latoma dedecisiones con respecto al esquema teraputico aseguir. El cuidado asistencial de lapersona hospitalizada debe ser integral, donde adems deatender necesidades fsicas y mdico delegadas, sepreste atenci6n asucomportamiento einteracciones con personas desuentorno. El proceso se centra en el paciente y en la relaci6n teraputica que con l se establezca. La enfermera proporciona oportunidades a los pacientes para que expresen sus sentimientos, sus preocupaciones, paraqueanalicen ycambien sus respuestas. Es importante que elladesarrolle al mximo sucapacidad deobservaci6n y el manejo de tcnicas teraputicas de comunicaci6n, consejera y se esfuerce al mximo en la creaci6n de un ambiente teraputico seguro para el paciente, donde se le brinde oportunidades de desarrollarse como ser humano nico y como miembro deungrupo social. Laenfermera anivel grupal puede dirigir actividades con fines teraputicos concretos, que estimulen la socializaci6n de los pacientes, el desarrollo de habilidades comunicacionales y de funciones mentales, que favorezcan laex- presi6n desentimientos y labsqueda de vnculos con la realidad. Objetivos que puede lograr atravs de larecreaci6n, laremotivaci6n, el anlisis delec- turas. Una labor que cumple permanentemente es laeducativa no solo con el pa- ciente, sino tambin con la familia y el personal asu cargo, de acuerdo alas necesidades identificadas. Laorientaci6n quebrinde laenfermera con relaci6n al cuidado, al tratamiento, yalavinculaci6n aactividades delavida diaria, son significativas parael paciente, buscando adems generar uncambio deactitud hacia laenfermedad mental por partedel mismo paciente como desu familia. ROL EN PREVENCION TERCIARIA Las acciones tendientes a reducir los efectos residuales de la enfermedad mental, a promover su rehabilitaci6n y la reubicaci6n en la vida familiar y ocupacional, son limitadas por parte de las instituciones estatales y privadas. Solo hasta hace pocos aos algunas instituciones sehan preocupado por crear servicios de rehabilitaci6n para enfermos mentales, talleres protegidos y hos- pitales da, pero an faltamucho por hacer. Laintervenci6n deenfermera aestenivel noestmuy desarrollada, pues la tarea derehabilitaci6n y readaptaci6n del paciente al medio laboral sedeja en manos de otros profesionales, tales como las terapistas ocupacionales y las trabajadoras sociales. Sin embargo lalabor delaenfermera no puede terminar cuando el paciente egresa del hospital, debe ir ms all, llegando incluso ala organizacin deunservicio deseguimiento sistemtico al hogar, con el finde facilitar la reubicaci6n del paciente en su familia y de orientar a sta en los cuidados quedebe brindarle, demanera que responda alas necesidades reales del paciente, confe en sus capacidades para reanudar sus actividades, lo esti- 34 REV1STAAVANCES EN ENFERMERIA mule en sus logros, y ayude a superar los perodos de dificultad. Esta labor puede complementarse con laorganizaci6n degrupos de familias con proble- mas similares. Al egresar el paciente del medio hospitalario escuando ms ayuda necesita para continuar con su proceso teraputico y evitar ladesocializaci6n. Es all cuando lafamilia requiere ms orientaci6n yapoyo, tarea que debe reforzarce con laorganizaci6n deservicios de"cuidado encasa paraenfermos mentales", actividad independiente poco explorada hastael momento. Laenfermera debe estar formando partedel equipo interdisciplinario delos centros derehabilitaci6n, hogares depaso, hogares protegidos yotrossimilares, aportando susconocimientos y suexperiencia enlarelaci6n teraputica conlos pacientes. La prevenci6n terciaria abarca un gran nmero de alternativas y procedi- mientos opcionales parael seguimiento yrehabilitaci6n deenfermos mentales, pero requiere deunmayor compromiso por partedelasinstituciones del sector salud. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. TRABELVEE, J oyce. Enfermera Psiquitrica. Texto OPS, p. 5. 2. CORDOBA, Blanca. Psiquiatra Comunitaria: Intervencin. Universidad del Valle. Depar- tamento de Enfermera, p. 1. 3. HABER. Psiquiatra, texto bsico, p. 16. BIBLIOGRAFIA CALDERON, Guillermo. Salud Mental Comunitaria. Mxico: Trillas, 1981. CAPLAN, Gerald. Principios dePsiquiatra Preventiva. Buenos Aires: Paidos, 1980. COOK, J . S. y otros. Enfermera Psiquitrica. Mxico: Interamericana, 1990. CORDOBA, Blanca. 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