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Historia Clnica No. 1

Datos Generales:
Nombre: Jerson Isaac Gmez Meja
Sexo: Masculino
Edad: 19 aos
Raza: -------------------------
Religin: Cristiana Evanglica
Estado Civil: Soltero
Domicilio o residencia actual: Colonia San Antonio, Quetzaltenango
Lugar de Procedencia: Coatepeque
Ocupacin: Estudiante y bodeguero (productos de peltre)

Motivo de consulta:
Dolor de estmago de 3 das de evolucin.

Historia de la enfermedad actual:
El paciente refiere presentar desde hace 3 das dolor en el franco lateral derecho
inferior de intensidad fuerte de 7 a 10 que es de forma gradual y se irradia a toda
la regin abdominal, acompaado de nauseas y diarrea. El dolor se inicio por la
tarde aproximadamente a las 2:30 pm, iniciando con un dolor leve acompaado de
diarrea, despus de una hora se auto-medica anticidos, el dolor se intensifica en
la noche, el paciente refiere que concilia el sueo a las 2 de la madrugada del
siguiente da, de ese modo logra ignorar el dolor. Al siguiente da el dolor se
presenta de manera moderada, en la noche del tercer da el dolor se agudiza
mantenindose la madrugada de el cuarto da y es por ello el motivo de su
consulta.

Antecedentes personales patolgicos:

- Mdicos: ---------------
- Quirrgicos:---------------
- Traumticos:-------------
- Alrgicos: Al polen.
- Manas:------------------

Antecedentes personales no patolgicos:
- Embarazo y parto: la duracin del embarazo fue de 8 meses y 3 semanas,
en la cual la madre asisti a control en el centro de salud de la localidad, en
este tiempo no se presento ninguna complicacin, el parto fue normal.
- Nutricin: El paciente refiere que es muy puntual a las horas de comida,
pero que su dieta no es balanceada, (no consume ciertas verduras) con
frecuencia come comida chatarra.
- Crecimiento y desarrollo: refiere que los cambios fsicos propios de la
adolescencia se empezaron a manifestar cuando tena 13 aos.
- Inmunizaciones: comenta que se le aplicaron todas las vacunas en su
infancia (contra el sarampin, rubiola, tosferina, varicela, etc.).
- Exmenes complementarios:
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De gabinete: ----------------------
De laboratorio: ------------------------
- Citologa exfoliativa: --------------------------
- Ginecoobsttricos:-----------------------------
- Transfusiones, grupo y Rh: ignora estos aspectos.

Antecedentes familiares:
Refiere que sus padres y hermanos no padecen enfermedad alguna, que sus
abuelos fallecieron de muerte natural, y que sus parientes cercanos gozan de
pleno bienestar.

Revisin por sistemas:
- General: prdida de peso de 2 libras, debilidad y fatiga.
- Piel y faneras: -piel: cambios de pigmentacin y sequedad.
- Cabeza: leves mareos.
- Ojos: fotofobia, fosfenos.
- Odos: uso de audfonos.
- Nariz: 3 catarros al ao,
- Boca: xerostoma.
- Garganta: --------------
- Cuello:----------------------
- Mamas:--------------------
- Aparato cardiovascular: utiliza almohada mediana. palpitaciones normales,
no presenta disnea, no ha ingerido drogas para el corazn.
- Aparato respiratorio: sudores nocturnos.
- Gastrointestinal: nauseas, heces de color verduzco, dolor abdominal de
corta duracin que se hace ms frecuente en el franco derecho inferior.
- Urinario: leve ardor al orinar.
- Genitales: sexualmente inactivo, no presenta ninguna molestia.
- Vascular perifrico: leves calambres en los pies.
- Locomotor: debilidad acompaado de fiebre a la hora de caminar.
- Psiquitrico: tensin y depresin.
- Neurolgico: mareos, debilidad.
- Hematolgico. --------------------
- Endocrino: sudoracin excesiva.

Perfil Social:
- Grupo familiar: su nmero familiar es de 7, tiene 3 hermanos y una
hermana, siendo el segundo hijo del matrimonio, su hermano mayor es
maestro de educacin primaria, l y sus hermanos menores se encuentran
estudiando el nivel medio, comenta que tiene buena relacin con todos los
miembros de su familia, todos los que integran su familia gozan de salud.
- Condicin socioeconmica: Los ingresos familiares lo apartan el padre que
es herrero de profesin, el hermano mayor que ejerce como maestro de
educacin primaria y l contribuye un poco ya que paga sus estudios. El
presupuesto familiar se distribuye en alimentacin, vestuario, paseo
familiar, pago de servicios y el resto se ahorra.
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- Condiciones de vivienda: Viven en casa propia, que est construida con
material de block, piso de cemento, paredes repelladas, la casa cuenta con
una sala, dormitorio para cada hijo, habitacin para los padres, cocina,
comedor, bao, servicio sanitario. cuentan con los servicios de electricidad,
agua potable, drenaje, cable. No conviven con animales domsticos.
- Condicin de la colectividad: las colonia en la que vive cuenta con calles
pavimentadas, escuela pblica, centro de salud, iglesia y todos los servicios
bsicos.