A DOENA DE PARKINSON: PERSPECTIVAS SOBRE O TRATAMENTO FONOTERPICO Monografia apresentada ao CEFAC- Centro de Especializao em Fonoaudiologia, para a finalizao do curso de especializao em voz. Salvador/Ba 1999 2 Clia Regina Thom A doena de Parkinson: Perspectivas sobre o tratamento fonoterpico Monografia apresentada ao CEFAC- Centro de Especializao em Fonoaudiologia, para a finalizao do curso de especializao em voz. Salvador/Ba 1999 3 FICHA CATALOGRFICA THOM, Clia Regina. A Doena de Parkinson: Perspectivas sobre o tratamento fonoterpico. Salvador, 1999 (Monografia - Especializao - Fonoaudiologia - Cursos de Especializao em Fonoaudiologia Clnica - CEFAC). Descritores: Doena de Parkinson, Disartrofonia, Disfagia . 4 Curso de ps graduao rea de concentrao - Voz Coordenador: Prof. Dr. Slvia. M. Rebelo Pinho Especialista Na rea de Voz pela UNIFESP-EPM. Mestre e Doutora em Distrbio da Comunicao Humana pela UNIFESP-EPM. Orientador Metodolgico: Prof. Maria Helena Caetano. Mestre em Distrbios da Comunicao Humana pela UNIFESP-EPM. Doutoranda em Fisiologia Humana pela Universidade de So Paulo. 5 6 AGRADECIMENTOS A Slvio, meu marido, pelo enorme carinho e compreenso. Amanda , minha filha, pelos sorrisos ,e palavras doces,que tanto me incentivaram. Aos professores , Maria Augusta e Jos Alexandre,pela valiosa ajuda e orientao. 7 A Amanda, por tudo que voc me ensinou nesses seus quatro anos de vida 8 SUMRIO Introduo............................................................................9 Literatura............................................................................10 Discusso..........................................................................31 Concluso..........................................................................40 Resumo..............................................................................41 Summary............................................................................42 Referncias Bibliogrficas................................................43 9 l. INTRODUO A voz traz musicalidade fala fazendo-a tornar-se meldica ,agradvel e audvel , sendo estes aspectos essenciais para a comunicao eficiente. Nos casos da Doena de Parkinson a voz se deteriora, ocorrem dificuldades na fala e na deglutio e toda a personalidade sofre com isto, causando sentimentos de inadequao e insegurana. A doena de Parkinson foi descrita por James Parkinson em 1817, um doena do sistema extrapiramidal, decorrente do esgotamento seletivo de dopamina nas clulas nervosas da substncia negra e ncleos da base relacionados a uma reduo na atividade do neurotransmissor. A sintomatologia encontrada no mal de Parkinson variada afetando vrios sistemas do organismo. Dentre toda a gama de sinais e sintomas que a configuram, distrbios na rea de comunicao envolvendo alteraes de fonao e deglutio acometem 50% dos casos de forma significativa. O objetivo principal do presente trabalho pesquisar atravs de um levantamento bibliogrfico, nas reas de neurologia, otorrinolaringologia, e fonoaudiologia as diversas perspectivas do tratamento fonoterpico, associado contribuio dos tratamentos: medicamentoso e cirrgico. O estudo surgiu como contribuio cientfica na rea de voz, com a finalidade de incentivar os profissionais desta rea a atuarem e se aprofundarem nos distrbios da voz de origem neurolgica. 10 2. Reviso da Literatura A bibliografia disponvel sobre a doena de Parkinson e sua relao com o tratamento fonoterpico escassa. Nesta reviso destaca-se inicialmente algumas consideraes gerais sobre a doena de Parkinson e suas caractersticas, abordando os mtodos tradicionais utilizados no seu tratamento medicamentoso, cirrgico e fonoaudiolgico. 2.l - Consideraes gerais O Parkinson uma doena crnica, e acomete com freqncia diversas funes corporais, muitas delas motoras e que tem uma grande repercusso na vida familiar deste indivduo. Est relacionada com o sistema nervoso perifrico, afetando as estruturas do crebro encarregadas do controle e da coordenao do movimento assim como da manuteno do tnus muscular e postura. Em uma destas estruturas chamada substncia negra, h um componente qumico- a dopamina, cuja a presena essencial na regulao dos movimentos a fim de que estes se realizem de forma gil, efetiva e harmnica. Essa doena se caracteriza por uma degenerao da substncia negra e outros ncleos pigmentados do tronco cerebral. Como conseqncia ocorre uma diminuio da dopamina cerebral, gerando nos portadores de Parkinson manifestaes que se concentram num controle deficiente dos movimentos. A causa da doena de Parkinson no conhecida, vrias teorias tem sido aventadas. A natureza exata deste processo ainda no , bem compreendida, mas parece haver desenvolvimento ativo de toxidade neuronal relacionado a mecanismo de estresse oxidativo por um ou mais eventos diferentes, conforme LIMONGI (1997). A taxa de incidncia anual , de prevalncia de 187 por 100.000 habitantes, e ocorre tipicamente da quinta stima dcada em ambos os sexos, segundo. TEIVE( 1996 ). 11 LANG, LOZANO (1998) referem em seus estudos que um fator associado a reduo do risco do Parkinson ocorre em indivduos que apresentam o hbito do tabagismo. O parkinsonismo pode ser classificado em ideoptico, secundrio, e parkinsonismo plus. CASE (1995) admite que a forma primria relaciona-se a ideoptica, a secundria a outras condies com por exemplo : ps-encefalites, ruptura vascular, traumas e vrias substncias txicas. O diagnstico da Doena de Parkinson essencialmente clnico, baseado nos dados coletados durante a anamnese e no exame fsico. Os sintomas cardiais do parkinsonismo so o tremor, a rigidez muscular, bradicinesia e distrbios posturais. O tremor, deve-se inibio da atividade do neurnio motor gama. Essa inibio provoca a perda da sensibilidade do circuito gama que resulta em uma diminuio do controle fino do movimento motor. Essa falta de controle permite o aparecimento de movimentos involuntrios gerados em outros nveis do sistema nervoso central .Esse tremor tipicamente de repouso sendo abolido ou diminui a intensidade durante a realizao de uma ao muscular. GILBRAY (1985). A rigidez muscular deve-se ao aumento do tnus nos antagonistas e protagonistas parecendo haver uma falta de inibio da atividade do neurnio motor alfa nos antagonistas durante o movimento. A atividade aumentada do neurnio motor alfa nos protagonistas e antagonistas resulta em rigidez, que se faz presente na amplitude total do movimento no membro afetado. Esta resultado do aumento do tnus muscular tanto durante o repouso como em ao. A bradicinesia significa a lentido dos movimentos que pode chegar a aboli-los, pode acarretar numa dificuldade para iniciar um movimento. o resultado final de um distrbio na integrao dos impulsos sensitivos pticos, labirnticos, proprioceptivos e outros nos gnglios basais. Isso resulta em uma alterao na atividade reflexa que influencia os neurnios motores gama e alfa. 12 Os distrbios posturais caractersticos deste pacientes, no estgio avanado da doena, observa-se uma postura em flexo, com cabea fletida sobre o trax, os ombros cados para frente, as costas arqueadas para frente e os braos mantidos imveis ao lado do corpo. Alm disso podem apresentar uma dificuldade para a correo dos desvios abruptos da posio do corpo, ou seja, observa-se uma incapacidade de alcanar o seu centro de gravidade ,isso pode ocasionar quedas frequentes. Outras manifestaes do parkinsonismo que apresentam caractersticas especficas, so: a fala, a caligrafia, a marcha, a fcie, fraqueza , fadiga, e perturbaes cognitivas. A face assume uma aparncia tipo mscara ,com pestanejar infrequente e ausncia de expresso. Este aspecto facial tpico causado pela bradicinesia. Por outro lado, muitos pacientes com parkisonismo ideoptico experimentam fraqueza e fadiga fcil depois que a doena se torna generalizada. Observa-se o aparecimento gradativo de uma caligrafia minscula e agrupada, deve-se admitir que esse o primeiro sintoma em alguns casos. Tambm, marcha se apresenta lenta , com passos pequenos e o paciente movimenta-se em bloco ,sem os movimentos de balanceio dos braos. Segundo Barat M. Daverat P. e Mazaux J.M. (1992) referem que estudos mais recentes tm acentuado a degradao psco- intelectual que no poupa o domnio verbal destes pacientes . Estudo conduzido por LIMONGI (1997) concluiu que aproximadamente 40% dos pacientes apresentam depresso. Geralmente ocorre na forma de apatia, perda de apetite,fadiga, alterao de sono e perda da auto-estima. A ocorrncia da depresso nem sempre se relaciona com a gravidade dos sintomas motores. 13 2.2 Consideraes Sobre a Doena de Parkinson - Comunicao Oral e Funes Neurovegetativas A sintomatologia relacionada as alteraes da comunicao oral e funes neurovegetativas podem ser compreendidas de acordo com as seguintes dimenses: funo respiratria, funo fonatria, funo do esfncter velofarngico, articulao oral e funes neurovegetativas. 2.2.1-Funo Respiratria DARLEY, ARONSON e BROWN (1975) estudaram aspectos relacionados a dinmica respiratria de indivduos disrtricos e referem: monointensidade, variaes excessivas de intensidade, decrscimo de intensidade no decorrer da emisso, alterao da intensidade, esforo inspirao e expirao e frases curtas. Deve-se ressaltar que tais dimenses podem no estar relacionadas apenas funo respiratria, mas tambm a funo fonatria ou velofarngea. CARRARA (1998) afirma que na doena de Parkinson observa-se movimentao reduzida tanto na fase ativa quanto passiva do ciclo respiratrio, decorrente da rigidez muscular caracterstica desta doena. Pode tambm causar reduo do volume respiratrio e ocorrer escape de ar transgltico, gerando desta forma uma alterao da coordenao pneumo-fonoarticulatria. 2.2.2-Funo Fonatria Os distrbios fonatrios tm um papel de destaque no estabelecimento do diagnstico diferencial entre as disartrofonias, bem como auxiliar no diagnstico precoce de algumas doenas progressivas como o parkinsonismo. O tipo de voz mais freqentemente encontrado nos casos de disartria hipocintica a voz soprosa, que pode indicar escape areo de ar no sonorizado entre as pregas vocais, sinal de fechamento gltico ineficiente. O tom caracterstico da voz do parkinsoniano habitualmente 14 mais alto que o mdio e a insuficincia pneumofnica e/ou velria explica a possibilidade de anasalamento e rouquido, BARAT (1992). PINHO (1992) relata que distrbios neurolgicos como por exemplo Miastenia Gravis e parkinsonismo, freqentemente apresentam fendas glticas do tipo triangular e fusiforme em toda a extenso. HANSON, GERRAT, WARD(1984) afirmam que as fendas glticas fusiformes onde as pregas vocais tocam-se apenas posteriormente podem estar associadas a paralisia do nervo laringeo recorrente superior e a doena de Parkinson. CARRARA (1998) conclui que as fendas glticas em geral, impossibilitam a criao de presso area sub-gltica, suficiente para gerar uma intensidade vocal que permita a comunicao efetiva. A reduo da intensidade vocal frequentemente est acompanhada de uma qualidade vocal soprosa e por vezes diplofnica. Segundo essa autora a hiperaduo das pregas vocais pode ocorrer em casos de uso prolongado de drogas psicotrpicas e antiparkinsonianas e ento considerada um sintoma secundrio de discinesia tardia. DARLEY, ARONSON, BROWN(1975) completam que assim sendo contribui para as variaes excessivas de freqncia decorrentes de movimentos involuntrios da musculatura larngea. 2.2.3-Funo do esfncter velofarngeo A ressonncia pode apresentar-se hipernasal quando ocorre ineficincia no fechamento do esfncter velofarngico, ou equilibrada conforme CARRARA(1998). 2.2.4- Articulao Oral A fala um ato motor fino complexo que envolve sistemas diferentes ou partes de sistema para a sua execuo. O sistema nervoso deve prover imediatamente o controle apropriado para tal tarefa. Alm disso, durante a fala, deve haver um nvel elevado de coordenao entre o sistema mecnico parede do trax, abdmen, laringe, lbios, lngua, dentes e mandbula de modo que todos funcionem 15 no momento correto e pela durao de tempo necessria para a produo de sons individuais, segundo CASPER (1996). Segundo BARAT (1992) mais da metade destes pacientes apresentam distrbios da fala. Este autor refere que o timbre montono muito frequente, perturba o contorno meldico e entonativo do discurso; esta aprosdia tanto degrada o sentido referencial e semntico; quanto a alterao do ritmo. Ambas podem ser associadas a esta perda de controle dos acentos entonativos da palavra espontnea, fazendo desaparecer a tonalidade afetiva e emocional da produo. Por outro lado as variaes da durao e da velocidade da fala so frequentemente notadas: dificuldade de iniciar movimento para falar por acinesia antecipatria, bloqueio interativos, pausas frequentes e de durao prolongada dando a impresso de pseudogagueira. A velocidade do enuciado pode variar de bem lenta a rpida demais. Pode tambm haver rpida repetio de frase ou da ltima palavra(palilalia). Estes dados so referidos por GRENE (1986). Estudos conduzidos por BARAT (1992) afirma que as imprecises articulatrias esto relacionadas as dificuldades na constrio do trato vocal; portanto os primeiros sons alterados so as consoantes oclusivas, seguida das fricativas. De todos os sons da fala, os primeiros a serem mal articulados so os plosivos posteriores, seguidos dos labiais e linguo-dentais. 2.2.5-Funo Neurovegetativa As alteraes de suco, mastigao e deglutio tambm so encontradas com frequncia. LEOPOLD, KAGEL (1997) investigaram a mobilidade da laringe durante a deglutio em 71 pacientes com doena de Parkinson atravs da videofluroscopia. Os pacientes foram sub divididos em dois grupos o primeiro constava dos pacientes nos estgios da doena II e III e o segundo com os pacientes nos estgios IV e V. Concluem que 95.8% dos pacientes apresentaram diminuio da excurso vertical da laringe associado ao fechamento da prega vocal ou atraso ou ausncia de abertura destas .Observaram ainda que quanto 16 mais avanado o estgio da doena maior o dficit da movimentao da laringe. CARRARA (1998) relata que um distrbio neurolgico acometendo a laringe pode acarretar a falta de eficincia laringea nesta funo protetora, portanto, alm das alteraes vocais, os pacientes podem apresentar disfagias. Estudos conduzidos por LIMONGI(1997) admitem que 5O% dos pacientes apresentam comprometimento da deglutio pois essa funo depende de mecanismos neurais complexos e requer a coordenao de mltiplos grupos musculares, principalmente porque a lngua tem movimentao mais lenta e menos coordenada. A disfagia costuma manifestar-se nas fases mais avanadas da doena e quando ocorre precocemente deve-se suspeitar de outras formas de Parkinsonismo. ARONSON (1990) descreve as caractersticas da disartria hipocintica do Parkinsonismo. Dividindo em aspectos perceptuais e fsicos. Quanto aos aspectos perceptuais refere monopitch, monoloudness, reduo do loudness, reduo da intensidade, qualidade vocal spera e soprosa. Ressonncia normal, articulao imprecisa, pequenos jatos de fala, alterao no ritmo de fala, com a repetio de slabas, palavras e frases(palilalia). Quanto ao aspecto da fsico da laringe, conclui que as pregas vocais apresentam estrutura normal. Movimento adutor e abdutor so bilaterais e simtricos mas ocorre um fechamento gltico, incompleto, resultando qualidade vocal soprosa. A funo velofarngica apresenta-se normal, reduo da amplitude dos movimentos mandibular, lbiais e lingual. As deficincias na comunicao observadas nos pacientes com Parkinson tm sido pouco levadas em considerao na avaliao dos tratamentos farmacolgicos e cirrgicos. 2.3- Consideraes sobre tratamento medicamentoso O tratamento mais adequado para uma enfermidade implica no conhecimento de sua fisiopatologia. Especificamente para a doena de Parkinson a extenso do complexo anatmico envolvido, a participao das substncias qumicas neurotransmisoras responsveis e a 17 precocidade na introduo de drogas especficas constituem os fatores a serem considerados. Os medicamentos que se conhecem no momento permitem aliviar a maior parte dos sintomas mas no eliminam a causa. Existem diversos grupos de medicamentos teis. Os anticolinrgicos; por exemplo, aliviam o tremor e a rigidez e reduzem o excesso de produo de saliva Entretanto, tem menor efeito na lentificao dos movimentos Os efeitos perifricos mais freqentes so a secura na boca, o obstipao, reteno urinria e a viso borrada e os efeitos centrais so: sonolncia confuso mental, alucinaes e delrios alm de afetar a memria, BARBOSA(1996). O surgimento da levodopa revolucionou o tratamento desta doena no final da dcada de 6O.Esta hoje em dia a substncia mais efetiva para o tratamento, segundo FERRAZ (1998). Entretanto, alguns problemas surgiram com a introduo desta droga, a intolerncia gastrointestinais foi um dos efeitos colaterais mais observados no inicio; alm disso, alteraes psiquitricas e hipotenso ortosttica foram notadas em alguns pacientes. Aps algum tempo, outros problemas surgiram com o tratamento prolongado em particular, o surgimento das flutuaes do rendimento e as discinesias, movimentos involuntrios diferentes de tremor e induzidas pela levodopa CARDOSO(1996). BAYERS & LINAZASORA(1994) concluem que com o uso prolongado desta droga alguns pacientes experimentam uma regresso da melhora inicial obtida e aparecem uma srie de efeitos secundrios que modificam negativamente a espetacular resposta do incio do tratamento. Os efeitos "on-off " ou flutuaes do estado do paciente durante o dia que oscila entre perodos sem sintoma, denominadas fases "off " e outras e que reaparece o tremor, dificuldade para caminhar e lentido, fases "on ". Por outro lado aparecem a discinesias que so movimentos involuntrios diferentes do tremor. Sabe-se que cerca de metade dos pacientes aps cinco anos de tratamento com levodopa vo apresentar essas complicaes. Ento 18 prefere-se reservar essa droga para a fase da doena em que o paciente comea a ter algum grau de incapacidade funcional nas atividades do dia- a-dia, conforme, FERRAZ(1998) A selegilina uma droga inibidora da monoaminoxidase B, que uma enzima intracelular que promove a oxidao da dopamina. Esta droga pode promover uma melhora na eficcia da levodopa. Segundo BARBOSA,1996) o uso desta substncia sem a levodopa tambm induz a melhora sintomtica por ter ao semelhante a anfetamina, melhorando a neurotransmisso dopaminrgica. A amandatina uma droga cujo mecanismo de ao no est totalmente esclarecido, mas perece atuar liberando dopamina na sinapse. Atua razoavelmente bem na bradicinesia, rigidez e tremor. BARBOSA(1996) Investigaes evidenciam atividade dopaminrgica, principalmente atravs de dopamina na fenda sinptica e atividade anticolinrgica. Os efeitos colaterais mais comuns so os decorrentes da ao anticolinrgica e portanto semelhante ao dos anticolinrgicos. CARDOSO(1996) BARBOSA (1997) refere que a amadantina com frequncia perde sua atividade anti-parkinsonismo aps seis meses a um ano de uso. BAYERS & LINAZASORA(1994) relata que o agonista dopaminrgico surgiu devido as limitaes observadas a longo prazo com o uso da levodopa. Entre o medicamentos destaca-se a Bromocriptina que usada conjuntamente com a levodopa e permite reduzir a gravidade de certos efeitos secundrios daquela droga, refere tambm que muito til como tratamento nico inicial em pacientes jovens e tem a finalidade de retardar a administrao da levodopa. FERRAZ (1998) afirma que o uso de drogas agonistas dopaminrgicas, uma alternativa para o manejo das flutuaes sobre o receptor ps-sinaptico no dependendo portanto de haver integridade do 19 neurnio dopaminrgico, que o que est degenerado na doena de Parkinson. Outra droga que auxilia nas flutuaes motoras a apomorfina, que um potente agonista de receptores Dl e D2.As principais indicaes desta droga so: estados acinticos de instalao sbita e perodo pr- operatrio. Os principais efeitos colaterais so nuseas e vmitos e mais raramente bradicardia e hipotenso ortosttica ,BARBOSA(1996). A proposta de tratamento devem ser adaptadas s peculiaridades de cada caso considerando os fatores como: idade, manifestaes motoras predominantes, condies mentais e tipo de atividade, FERRAZ (1998). 2.4- Consideraes sobre Tratamento Cirrgico O timo conhecimento dos correlatos de fisiologia do parkinsonismo vm determinando os procedimentos neurocirrgicos funcionais para o tratamento desta doena. A Talamotomia estereotxica, tornou-se o tratamento de escolha por apresentar melhores resultados e baixa morbidade, MENESES (1996). A estereotaxia uma tcnica que permite que um alvo intracerebral seja atingido de forma extremamente precisa sem leso de estruturas adjacentes. Um exame de imagem como a ressonncia magntica, tomografia computadorizada e a ventrculografia, demonstra a estrutura a ser atingida. A Talamotomia refere-se a destruio cirrgica de um grupo de clulas do Thalamus e a Palidotomia, refere-se a destruio cirrgica de um grupo de clulas do Globo Plido. FAZZINNI (1995) refere que a Talamotomia pode aliviar tremor corporal do lado oposto que operado com at 98% de efetividade. Os problemas com Talamotomia incluem perda do tnus muscular, dificuldades no equilbrio e deteriorizao de fala. Estes efeitos acontecem com maior freqncia em pacientes que se submetem a cirurgia bilateral. Segundo esse autor a Paldotomia mais efetiva nos 20 sintomas de bradiscinesia do que no tremor. Aps a determinao do alvo por exame de imagem necessrio uma confirmao neurofisiolgica nos casos de cirurgia funcional, antes do tratamento definitivo. Os resultados dos diferentes servios demonstram que uma leso interrompendo a via que une o globo plido, o tlamo e o crtex cerebral em qualquer nvel produz diminuio ou desaparecimento dos tremores e da rigidez, ou seja leses realizadas em qualquer poro desse circuito podem produzir melhora ou desaparecimento de sintomas dessa doena. Deve se levar em considerao que a determinao do alvo estereotxico deve ser muito preciso pois uma leso mais lateral pode atingir a cpsula interna e produzir hemiparesia, mais posteriormente, uma leso pode causar alterao da sensibilidade, e quando lesado medialmente, h o fascculo-mamilo-tlamico, que se atingido de forma bilateral pode ocasionar alterao de memria. A talamotomia esterotxica uma importante arma no tratamento da doena de Parkinson e pode ser utilizada em diferentes tipos de situao. MENESES, HUNHEVICZ, TSUBOCHI, ARRUDA (1996) referem que a Palidotomia esereostxica leso teraputica no ncleo subtalmico, e a interrupo da conexo das vias eferentes do ncleo subtalmico ao globo plido medial parece ser crucial do ponto de vista fisiopatolgico no parkinsonismo .Afirmam que uma forma de tratamento indicada para pacientes com predominncia de bradiscinesia e sintomas refratrios medicao. Os melhores candidatos so os mais jovens e os com menor tempo de evoluo da doena. Em estudos conduzidos por LAITINEN E COL (1992) foram analisados os resultados de 38 pacientes tratados por palidotomia estereostxica pstero-ventral cujo principal sintoma era bradiscinesia. Obtiveram bons resultados em 92% dos pacientes com melhora completa ou, quase completa sobre a bradiscinesia, enquanto que para os tremores o ndice foi de 81%. O volume de voz, as dores musculares 21 e as discinesias induzidas pela Levodopa melhoraram consideravelmente. Durante a localizao fisiolgica para talamotomia, a estimulao eltrica por alta frequncia causa uma abolio dos tremores com esta constatao deduzindo-se que a estimulao talmica crnica poderia ser uma alternativa reversvel s leses por radio frequncia na talamotomia esterostxica, segundo. MENEZES( 1996) A tcnica cirrgica utilizada para a Estimulao Talmica Crnica segue os mesmos passos da Talamotomia. A determinao adequada do alvo permite o desaparecimento dos tremores com estmulos de 100 hertz ou mais . Aps a determinao fisiolgica do alvo introduzido (dbs,meditronic) inicialmente o eletrodo crnico pode ser conectado a um estimulador externo para determinao mais precisa dos parmetros fsicos, finalmente, com resultados clnicos satisfatrios, aps uma semana o gerador Medtronic Intrel colocado na regio supraclavicular e conectado pelo plano subcutneo ao eletrodo cerebral. A grande vantagem do uso da Estimulao Talmica Crnica em relao a Talamotomia estereostxica o fato de ser reversvel alm da possibilidade de avaliar e modificar os parmetros fsicos do estimulador por telemetria de forma no invasiva. MENESES refere que uma das desvantagens a troca do gerador aps um perodo varivel entre 3 e 5 anos, acrescenta ainda que o custo deste equipamento muito elevado, tornando-se invivel para a grande maioria dos pacientes com doena de Parkinson no nosso meio. Em seus estudos KERR (1997), refere que o tremor o maior desafio para a vida dos pacientes com Parkinson e relata que no centro mdico da universidade de kansas utilizam o implante Meditronic Activa Tremor Control Therapy, os estudos clnicos revelam que 80% dos pacientes tiveram total ou significativa supresso do tremor, conclui que os riscos so mnimos e esse implante indicado principalmente para pacientes que no se beneficiam com a Levodopa. 22 O principal objetivo da estimulao eltrica cortical o controle dos tremores, que ocorre de forma total em 67% e com melhora importante em 97% dos casos, segundo, BERNABID(1991). LIMOUSIN, KRACK, POLLAC, BENAZZOIJZ, ARDOUIN, HOFFMANN & BERNABID (1998) realizaram um estudo que buscou determinar a eficcia e segurana da estimulao eltrica do ncleo subtalmico em pacientes com a doena de Parkinson. Acompanharam 24 pacientes portadores de Parkinson de etiologia ideoptica, foram implantados eletrodos bilateralmente no ncleo subtalmico, foi usada a tcnica estereotxica e monitorao com imagens e eletrofisiolgica que testaram a localizao da estimulao. Concluiram que a estimulao eltrica subtalmica efetiva para casos severos e avanados da doena. Ocorre reduo dos sintomas e a dose do medicamento Levodopa pode ser reduzido com consequente diminuio das discinesias. O neurotransplante procura tratar a doena de Parkinson por meio da restaurao anatmica, e portanto funcional das estruturas degeneradas atravs de implantes de tecidos produtores dos neurotransmissores necessrios para a normalizao da funo neural nas regies desafetadas. TEIXEIRA (1996). Um transplante neuronal implica por definio ,o fato de que o tecido doador seja constitudo, pelo menos em parte, por neurnios. Os implantes neurais tem despertado grande interesse de diversos campos das neurocincias, resultados otimistas de pesquisas evidenciam que em modelos de animais as clulas adrenais e fetais especficas podem sobreviver em crebro hospedeiro lesado e com efeito benfico em medida comportamentais relacionadas dopamina permitiram sua utilizao em doentes portadores da doena de Parkinson, segundo MARTINS (l996). Os primeiros implantes realizados foram implantes homlogos de medula supra-rerial colocados unilateralmente no ncleo caudado de pacientes com Parkinson. Estudos conduzidos por MADRAZO e BEIJING apud LAITINEN (1985) afirmam que houve melhoras importantes dos perodos off , entretanto o resultado final no se 23 modificou nos sinais clnicos comparados com os medicado com drogas antiparkinsonianas. Surge ento a perspectiva de implantes heterlogos de tecidos fetal dopaminrgico no ncleo caudado de portadores de doena de Parkinson, segundo MARTINS (1996) evidncias demonstram que implantes dopaminrgicos fetais sobrevivem e produzem melhora clnica considervel por um perodo de seis meses . A substituio ou recuperao de neurnios deficitrios representa uma nova direo no tratamento de doenas degeneretivas. MARTINS (1996 ) admite que indiscutvel a complexidade do tema neuroimplantes, a falta de conceitos definidos sobre todo o processo envolvendo mecanismos de regenerao de neurnios estriatais lesados na doena de Parkinson inviabiliza pelo menos por enquanto , este mtodo de rotina de tratamento. O implante neural tem recebido grande ateno dos pesquisadores, uma vez que tanto a discusso de sua metodologia, quanto a dos valores ticos que a envolvem so fascinantes e tornam o tema um objeto prprio para atividade multi e interdisciplinar. A possibilidade de interrupo de vias exitatrias especficas e a estimulao seletiva de vias inibidoras pelo mtodo estereostxico representam a metodologia cirrgica mais contempornea. Os neuro implantes de tecidos fetais ou similares associados a fatores de crescimento neuronal, representam a perspectiva de controle das diversas patologias degenerativas do sistema nervoso central, como afirma MARTINS( 1996). indiscutvel o papel da atuao multi disciplinar no tratamento da doena de Parkinson devido sua complexidade diagnstica e a escolha da teraputica ideal para cada caso. 2.5-Consideraes sobre o tratamento fonoaudiolgico A manifestaes vocais apresentadas pelos pacientes com Parkinson e o tratamento fonoterpico tem despertado grande interesse pela fonoaudiologia, tendo a comunicao como objeto de estudo. 24 Todas as referncias que conduziram este trabalho mostram que os estudos sobre o tratamento fonoterpico nos pacientes portadores da doena de Parkinson so relativamente recentes, aprofundados a partir da dcada de 40 at a atualidade. Os primeiros estudos apresentavam uma viso pessimista deste atendimento. Os mais recentes afirmam e comprovam a melhora de vrios aspectos da comunicao. Estudos conduzidos por PEACHER(1947) sugere que o atendimento fonoaudiolgico seja desencorajado na rotina do tratamento ao doente de Parkinson, pois favorece melhoras mnimas, quando presente. (CARRARA A. E. 1995) MORLEY (1955) expressa uma viso pessimista ,onde o terapeuta deve reconhecer que o uso dos procedimentos de reconstruo da fala pode no ser to realstico quanto a aplicao de medidas paliativas. Sugere que o fato de, tradicionalmente, poucos fonoaudiolgicos investirem seus esforos na tentativa de melhorar o distrbio dos pacientes com doena de Parkinson, seja em parte decorrente desta condio ser considerada progressiva e irreversvel. Por outro lado, LASZEWKI(1959), referindo-se ao papel de sua equipe de reabilitao no atendimento de paciente parkinsonianos, encoraja a participao do fonoaudilogo na avaliao e tratamento dos mesmos. ZIMMERMAN (1959) constata a melhoras da fala em pacientes que receberam tratamento fonoaudiolgico aps neurocirurgia. Acredita que os problemas psicolgicos so subjacentes alterao de fala na doena de Parkinson, e recomenda que o principal objetivo da fonoterapia seja o aumento da motivao de forma que o paciente possa fazer uso mximo de suas habilidades. ( CARRARA A . E. 1995) Baseado em achados laboratoriais, CANTER (1961), faz sugestes especficas para a reabilitao fonoaudiolgica do paciente parkinsoniano. Ele atribui a reduo aparente na intensidade articulao imprecisa, e recomenda que o objetivo primrio da reabilitao seja o aumento da habilidade articulatria. Quando a rigidez for o fator principal do dficit articulatrio, prope que o tratamento se direcione para a reduo da taxa de produo dos fonemas. Quando a bradicinesia for 25 predominante, sugere exerccios com velocidade gradual para a lngua e lbios a fim de aumentar a velocidade dos movimentos dos mesmos. (CARRARA A . E. 1995) Estudos conduzidos por CARTER (1963) critica a falta de descries objetivas nos estudos realizados anteriormente e realiza urna investigao com 17 pacientes com doena de Parkinson, procurando descrever a fala nos seus aspectos de intensidade, frequncia e durao. Conclui que a intensidade foi comparvel do grupo de controle, a frequncia significativamente mais aguda e com menos modulao e o ritmo apresentou-se ora mais lento ora mais rpido do que do grupo de controle. Tais dados sugerem um distrbio neuro motor fonatrio e respiratrio. J em (1995) utilizando-se dos mesmos pacientes do estudo anterior compara a habilidade dos pacientes parkinsonianos quanto ao campo dinmico de intensidade a frequncia e a sustentao de vogal. Os falantes parkinsonianos demonstraram reduo em ambos os campos dinmicos e tempo mximo fonatrios reduzidos o que indica uma alterao do suporte fisiolgico para fala. (CARRARA A .E.1995) Comparando a performace articulatria e diadococintica em sua relao com a adequao geral de fala, dos mesmos pacientes dos estudos anteriores, CANTER (1965) observa que os indivduos apresentam um prejuzo na habilidade de realizar movimentos rpidos de lngua, lbios e pregas vocais e acredita que as alteraes articulatrias derivam da incoordenao entre atividades fonatrias e articulatria. ( CARRARA A. E.1995) Em pesquisa conduzida GRENE & WATSON (1968) propem a utilizao de um amplificador eletrnico de bolso com a finalidade de aumento da intensidade de fala destes pacientes. Afirmam que o amplificador acima de tudo, reduz a tenso e a ansiedade que decorrem do medo e da frustrao de no ser audvel o que se est falando. Concluem portanto que o aparelho ajuda o paciente a controlar sua fala acentua a retroalimentao. Em relao a tcnicas para monitoramento da velocidade de fala WOHL E ALLAN que propem um treinamento rtmico e gravao da fala do paciente em tempo para controlar a pressa na fala e o uso do 26 metrnomo. Estes referem fracos resultados com estas tcnicas , GRENE(1968). O primeiro estudo em larga escala sobre os efeitos da fonoterapia em pacientes com doena de Parkinson foi realizado por SARNO (1968) que faz uma avaliao subjetiva do progresso de mais de 300 pacientes vistos pela autora por um perodo de cerca de 15 anos, e submetidos a 2 horas de tratamento por semana durante 6 meses. Foram utilizadas tcnicas para a manuteno e controle da intensidade, exerccios, fonoarticulatrios e monitoramento da velocidade,dos movimentos de lngua e lbios atravs de espelho, gravador e metrnomo, onde a autora afirma ter forte impresso de que a fala destes pacientes no melhora aps o tratamento. Conclui que os efeitos teraputicos so de grande benefcio para a psique do paciente entretanto, no para sua reabilitao de fala. DARLEY, ARONSON & BROWN(1969) observaram 212 pacientes com disartria com diferentes doenas neurolgicas onde relatam ter verificado alteraes de voz e fala. Dentre esses 32 apresentavam doena de Parkinson onde a caracterstica de fala mais observada alterao da prosdia decorrente da reduo de mobilidade dos rgo responsveis pela fala. Sugerem a designao de disartria hipocintica para referir-se a fala do parkinsoniano. MERRITT (1977) refere que a fala do paciente com Parkinson est prejudicada onde as palavras so pronunciadas mais rapidamente que o normal e apresentam uma voz disrtrica, e com volume baixo. Admite que com esforo o paciente pode falar lentamente e com maior clareza. Afirma que estes pacientes raramente apresentam dificuldades para deglutir alimentos slidos ou lquidos. Por outro lado BLONSKY, LOGERMAN, BOSHES & FISHER (1975) concluem que os pacientes portadores da doena de Parkinson apresentam uma degenerao progressiva do trato vocal, esse processo inicia-se pela disfuno laringea, seguida por falta de controle da musculatura lingual , posteriormente labial e atinge o processo de deglutio. Esses dados foram originados a partir de um estudo cinefluorogrfico. 27 Estudos conduzidos por LOGERMAN, FISHER & BLONSKI (1978) realizaram uma avaliao perceptiva auditiva em 200 pacientes no medicados com Doena de Parkinson. e observaram que 85% dos pacientes apresentaram alteraes vocais e 15% alteraes articulatrias. Concluem que h um progresso da disfuno de comunicao oral na doena de Parkinson que comea com alteraes larngeas e progride para dificuldades de movimentao da lngua e lbios. HANSON, DERRAT & WARD (1984) examinaram 32 pacientes com doena de Parkinson atravs da cinelaringoscopia telescpica e compararam com os achados neurolgico gerais. Concluem que as alteraes fonatrias observadas foram: pregas vocais arqueadas, processos vocais firmemente aproximados e fenda gltica, refere ainda que esses achados esto relacionados com a rigidez dos msculos laringeos. In: CARRARA (1995). Vrios tipos de tratamento que podem ser indicados aos pacientes portadores da doena de Parkinson, segundo BEHLAU e HARADA (1988) so eles: Profiltico, recomendado a pacientes cuja as alteraes de comunicao ainda no se instalaram. Educacional, direcionado aos pacientes e a famlia do enfermo. Fonoaudilgico, o objetivo da fonoterapia o de maximizar a fala funcionalmente disponvel do paciente e de acordo com as alteraes encontradas, prioriza o enfoque na rea mioterpica ou na produo vocal. Refere ainda a importncia dos tratamentos: medicamentoso, cirrgico, fisioterpico e prottico. JOHNSON & PRING. (1990) compararam dois grupos de 6 pacientes com mal de Parkinson um recebendo terapia e outro no. Avaliaram pr a e ps 4 semanas de terapia diria. O programa de tratamento, deu-se nfase para prosdia e controle da mtrica, da velocidade e do volume e o feedback visual feito atravs do Visispeech, medidor de nvel mdio e Jedcorm, indicador da altura vocal. Os resultados desse estudos concluem que o paciente se beneficia com a fonoterapia e que essa melhora detectada pelos familiares . ARONSON (1990) refere que pacientes com reduo da aduo gltica devido a urna alterao muscular ou neural, o principal objetivo aumentar a intensidade e reduzir a qualidade vocal soprosa e rouca com o 28 aumento da aduo gltica atravs da ao esfictrica dos msculos larngeos envolvidos na fonao. Outras tcnicas sugeridas so: ataque vocal brusco, tcnica de mudana de postura e manipulao digital da cartilagem tireide . Estudos conduzidos DORZE, DIONNE, RYALLS, JULIEEN, QUELLET ( 1992) acompanharam um caso de um paciente com Parkinson de 74 anos de idade , que se encontrava no estgio II . A mesma foi avaliada pr e ps terapia fonoaudiolgica. O objetivo da terapia era: aumentar a diferena total na frequncia fundamental entre as senteas interrogativas e afirmativas. Ajustar Fo (frequncia Fundamental) de acordo com sexo e idade. Reduzir o grau de velocidade da fala. O trabalho teraputico foi monitorado biofeedback visual e auditivo no Speech Viwer. Selecionaram sentenas afirmativas e interrogativas para o treino com monitoramento do Speech Viwer. Concluram que todos os trs objetivos obtiveram melhoras significativas no ps-tratamento medido aps l0 semanas aps o experimento. BARAT, DAVERAT E MAZAUX . (1992) referem que avaliao da natureza e da intensidade dos fatores implicados nos distrbios da comunicao dos pacientes com Parkinson no repousam sobre as escalas funcionais especficas. Os sintomas so mais frequentemente abordados isoladamente, margem do contexto social e cultural do enfermo. Estes autores citaram Scott e Caird que falam sobre a importncia de uma anlise funcional do discurso e o segmento paraverbal que contribuem para a inteligibilidade e propuseram assim um "score prosdico" destinado avaliao controlada da reeducao fonoterpica. Por outro lado RAMIG & SCHERER (1992) propem uma teraputica com base na fisiologia, onde prioriza o aumento da aduo gltica para obter aumento da intensidade e melhora da qualidade vocal. Como principal objetivo da terapia para pacientes com doena de Parkinson, utiliza-se da tcnica de empuxo associada a emisso de sons. PEARSON (1995) Fez uma pesquisa bibliogrfica onde analisou todas as publicaes sobre procedimentos teraputicas de linguagem e fala entre 1965 e 1993. Dividiu a terapia de linguagem e fala nos seguintes grupos: crianas com dificuldade de aprendizado, adultos com dificuldade de aprendizado e adultos com desordens adquiridas. 29 Concluiu que tanto a epidemiologia, como a interveno teraputica tem sido insuficientemente documentada portanto a pesquisa tem sido negligenciada deixando sem respostas questes sobre a eficcia deste trabalho. Na anlise do grupo de adultos com desordens adquiridas. Refere que metade dos pacientes com mal de Parkinson apresentam alterao de fala linguagem e deglutio mas que pequena parcela destes procuram atendimento fonoaudioigico. Revela que a terapia de linguagem e fala no mal de Parkinson parece ter pequenos benefcios clnicos para os pacientes. Sugere que o uso de voluntrios supervisionados deve ser mais estimulado . CARRARA (1995) props avaliar o efeito da fonoterapia em pacientes portadores da doena de Parkinson atravs das medidas: fonatrias da eficincia gltica, tempos mximos fonatrios, relao s/z, coeficiente fnico simples, coeficiente fnico composto e fluxo areo adaptado, intensidade vocal e auto-avaliao da comunicao oral e da deglutio. A pesquisa foi feita com vinte paciente portadores da doena de Parkinson, todos os dados foram comparados pr e ps a realizao de terapia fonoaudiolgica. Os pacientes tiveram 13 sesses num perodo de um ms com nfase na funo fonatria, com tarefas que propiciassem maior coaptao das pregas vocais e exerccios direcionados para os outros componentes do mecanismo de fala e articuladores orais. Os resultados obtidos indicacaram que a fonoterapia propiciou aumento dos tempos mximos fonatrios das vogais, diminuio da relao s/z e do fluxo areo, aumento dos nveis de intensidade vocal, diminuio das queixas de voz fraca, presa e de fala montona e inintelgivel e eliminao das queixas de alteraes de deglutio. RAMIG & DROMEY (1996) propuseram um estudo da variao aerodinmica e glotografia de aspectos da funo vocal de dois grupos de pacientes com Parkinson na comparao dos resultados dos dois grupos observaram que o grupo LSTV teve exito aumentando a intensidade vocal, O grupo SPL O nvel de presso no fez aumentos constantes, ambos melhoraram a aduo das pregas vocais e aumento de presso sub-glotal. Em pesquisa conduzida por RAMIG, COUNTRYMAN, O'BRIEN HOEIHN, THOMPSON. (1996) os autores relatam sobre um estudo onde foi avaliado os efeitos de duas formas de tratamento nas deficincias de 30 fala e voz em 35 pacientes com mal de Parkinson . Um grupo foi submetido ao tratamento de voz LEE SILVERMAN (LSVT) durante 12 meses, cuja, o objetivo principal da fonoterapia foi aumentar a aduo vocal, aumento de intensidade e melhorar a qualidade vocal atravs de exerccios de empuxo durante a emisso. E do outro grupo a um tratamento do placebo que enfatizou somente a respirao. Aps a concluso do tratamento de fala observaram diferenas estatsticas significativas entre os grupos, apenas os pacientes do LSVT melhoraram ou mantiveram a intensidade vocal acima dos nveis do pr-teste, o grupo do placebo obteve uma deteriorizao significativa dos nveis de intensidade. Por outro lado OLIVEIRA (1998) afirma que a prtica do canto pode trazer benefcios para a comunicao geral do indivduo com a doena de Parkinson. No canto ocorre a coordenao entre: respirao, fonao articulao, postura corporal dentre outros aspectos envolvidos. Portanto um trabalho inter-disciplinar com o professor de canto pode trazer bons resultados para a comunicao do indivduo portador desta enfermidade. 31 3. Discusso O controle deficiente dos movimentos uma das principais manifestaes da Doena de Parkinson e ocorre como consequncia da diminuio da dopamina decorrente da degenerao da substncia negra e outros ncleos pigmentados do tronco cerebral. Os sinais e sintomas que os pacientes apresentam so portanto decisivos no auxlio do diagnstico adequado e na identificao da fonte do problema. Os sintomas relacionados com a alterao de comunicao oral e funes neuro-vegetativas foram divididos nas seguintes dimenses: funo respiratria fonatria, esfncter velofarngico, articulao oral e funo neuro-vegetativa. H uma unanimidade de concordncia entre os vrios autores com relao aos achados sobre a funes respiratria, fonatria, esfncter velofarngico, articulao e deglutio. Quanto a funo respiratria DARLEY ,ARONSON E BROWN (1995) e CARRARA (1998) afirmam que a rigidez muscular caracterstica desta doena interfere reduzindo a movimentao tanto de fase ativa quanto passiva do ciclo respiratrio, causado desta forma reduo do volume respiratrio, monointensidade, ou variaes excessivas de intensidade, decrscimo de intensidade, incoordenao pneumo-fonoarticulatria, com escape de ar transgltico. Quanto a funo fonatria BARAT (1992) admite que o tom caracterstico da voz do parkinsoniano habitualmente mais alto e a insuficincia pneumofnica e/ou velria explica a possibilidade de anasalamento e rouquido. Nesse particular PINHO (1992) afirma que esses pacientes apresentam fendas glticas do tipo triangular e fusiforme em toda extenso. Os autores HIANSON, GERRAT, WARD (1998) tambm concordam com essa afirmao. Portanto a alterao da loudness mais frequentemente encontrada a voz fraca decorrente da hipotonia das pregas vocais impedindo desta forma a criao de presso subgltica suficiente, refletindo numa 32 reduo da intensidade vocal. As monointensidades e as variaes excessivas de intensidade tambm so tpicas do parkinsonismo. CARRARA (1998) complementa que a presena de fendas glticas em geral possibilitam a criao de presso area sub-gltica proporcionando uma intensidade vocal ineficiente para a comunicao dando assim qualidade vocal soprosa e diplofnica. Assim percebendo, partir dos achados dos autores acima ,admite- se que esses pacientes portadores do mal de Parkinson apresentam uma reduo da aduo gltica devido a uma alterao muscular e ou neural. A instabilidade fonatria altera a qualidade vocal e reduzem consequentemente a inteligibilidade de fala, sendo o tremor vocal normalmente o responsvel por essa alterao associado a oscilaes no sistema adutor larngeo no msculo cricotirodeo ou nas pregas vestibulares. Quanto as intabilidades fonatrias DARLEY ARONSON e BROWN (1995) e CARRARA (1998) concordam que o tremor vocal normalmente responsvel por essa alterao associado a oscilaes no sistema adutor laringeo msculo cricotiroideo ou nas pregas vestibulares. O comprometimento gerado por manifestaes neurolgicas como rigidez, flacidez e tremores da musculatura do palato mole como consequncia do tremor da laringe e faringe podem afetar o esfncter velofarngico causando uma hipernasaiidade flutuante de acordo com o grau desta alterao, portanto a funo velofarngea est alterada ou equilibrada de acordo com a mobilidade e eficincia do esfncter velofarngeo A importncia da coordenao entre o sistema mecnico da parede do trax, abdomen, laringe, lbios, lngua, dentes mandbula para haver produo dos sons da lngua comentado por CASPER (1996), onde BARAT (1992) complementa afirmando que a funo da articulao oral dos pacientes portadores da doena de Parkinson apresenta-se deficiente, verificando-se a presena de imprecises articulatrias, onde os primeiros sons alterados so as consoantes oclusivas seguida das fricativas. 33 Desse modo observa-se que as perturbaes do contorno meldico e entonativo do discurso so frequentes, segundo BARAT(1992). Este autor revela que essa aprosdia degrada o sentido referencial e semntico fazendo desaparecer a tonalidade afetiva e emocional da produo. As variaes da durao a da velocidade da fala citada por BARAT(1992) e GRENE(1986) so frequentemente notadas e esto relacionadas a dificuldade de iniciar movimento para falar por acinesia antecipatria, bloqueio interativos pausas frequentes e de durao prolongada dando a impresso de pseudo-gagueira. Quanto a funo reflexo vegetativa, LIMONGI (1997) revela que 50% dos pacientes com Parkinson apresentam essa funo comprometida pois a lngua apresenta movimentos mais lentos e incoordenados. CARRARA(1998) concorda e complementa, que a falta de eficincia laringea interfere na funo protetora da laringe, ocasionando as disfagias LEOPOLD, e KAGEL (1997) revelam que em estgios avanados da doena 95,8% dos pacientes apresentam diminuio da excurso vertical da laringe associado ao fechamento da prega vocal ou atraso ou abertura ausente, essa pesquisa vem confirmar os achados de CARRARA e LIMINGI. Portanto, observa-se que o tremor, a rigidez e a bradiscinesia dos msculos alteram a dinmica respiratria, movimentao das pregas vocais, msculos do esfncter velo-farngeos, lngua e lbios que resultam na fala com monotonia de frequncia e intensidade reduo de intensidade e inflexes, qualidade vocal com rouquido, aspereza ou soprosidade, impreciso articulatria, alterao da velocidade e pequenos jatos de fala pontuados por pausas inadequadas. Em funo das caractersticas descritas sobre os sintomas apresentados pelo indivduo portador dessa enfermidade, evidencia-se a necessidade e o benefcio que o tratamento fonoaudiolgico pode propiciar a esses pacientes com o objetivo de auxiliar na deteco, minimizar e reabilitar os distrbios da comunicao decorrentes do mal de Parkinson. 34 Reflexes sobre a causa do isolamento social no sujeito parkinsoniano revelam que no s a depresso como muitas vezes tem- se afirmado, mas tambm a dificuldade de fala podem contribuir para o isolamento social. Essa discusso proporciona uma anlise embora no exaustiva sobre o estudo da comunicao deste paciente correlacionando com as possibilidades de tratamento medicamentoso ,cirrgico e fonoaudiolgico. No entanto a necessidade de uma abordagem reeducativa dos elementos mais perturbados da fala e que limitam a habilidade da comunicao visam retirar do "gueto" no qual o paciente portador desta enfermidade se encontra. Aps uma anlise das pesquisas na rea da fonoterapia, direcionados para a Doena de Parkinson, percebe-se que estes estudos so relativamente recentes aprofundados a partir da dcada de 40 at a atualidade. Os primeiros estudos apresentavam uma viso pessimista deste atendimento como sugere PEACHER (1947). No entanto MORLEY (1955) concorda e acrescenta que o tratamento fonotarpico resume-se apenas em medidas paliativas uma vez que essa doena progressiva e irreversvel. PEARSON(1995) revela em seus estudos que tanto a epidemiologia quanto a interveno teraputica tem sido insuficientemente documentada na rea da fonoaudiologia, acrescenta que pequena parcela dos pacientes portadores da doena de Parkinson procuram o atendimento fonoaudiolgico e conclui que a fonoterapia traz um pequeno beneficio para esse paciente. Todavia a importncia de uma equipe multidisciplinar e a participao do fonoaudilogo nesta equipe citada por LASZEWKI (l959). ZIMERMAN (1959) tambm corrobora com essas idias e sugere que o tratamento fonoterpico tenha o objetivo de aumentar a motivao. de forma que este faa o mximo uso de sua habilidades de comunicador Ademais em apoio BEHLAU & HARADA (l988) tambm fazem referncia ao atendimento multidisciplinar, entretanto afirmam que o tratamento fonoterpico deve maximizar a fala funcionalmente 35 disponvel do paciente de acordo com as alteraes encontradas e prioriza enfoque na mioterapia e na produo vocal. O primeiro autor que faz sugestes especficas para a reabilitao fonoaudiolgica CARTER (1961) que atribui a reduo aparente na intensidade articulao imprecisa e recomenda o aumento da habilidade articulatria como nfase do tratamento.Esse mesmo autor em 1963 realiza pesquisas com a finalidade de descrever os aspectos de intensidade frequncia, e durao da fala destes pacientes. Outra forma de monitorar a intensidade de fala destes pacientes foi sugerida por GRENE E WATSON (1968) atravs da utilizao de um amplificador eletrnico de bolso onde concluram que esse aparato ajudava o paciente a controlar sua fala e acentuava a retroalimentao. Para monitorar a velocidade de fala GRENE (1968) refere que WOHL E ALLAN um trenamento rtmico atravs do uso do metrnomo e gravaes da fala do paciente, entretanto refere que os resultados so fracos. Deve ser evidenciado que em estudo realizado em larga escala sobre os efeitos da fonoterapia realizado por SARNO (1968) numa avaliao subjetiva do progresso de mais de 300 pacientes acompanhados por um perodo de 15 anos e submetidos a fonoterapia duas vezes semanais por seis meses, onde foram utilizadas tcnicas para manuteno do controle da intensidade exerccios fonarticulatrios e monitoramento da velocidade atravs do controle dos movimentos de lngua e lbios com uso do metrnomo e gravador . SARNO (1968) Conclui que os efeitos terapeuticos no foram de grande benefcio para sua fala, e sim para a psique do paciente. Os primeiros pesquisadores que em seus estudos puderam observar a presena tanto de alteraes vocais com 85% como de alteraes articulatria com 15% foram LOGERMAN, FISHER & BLONSKI (1978). Essa pesquisa de grande relevncia vem confirmar que os primeiros mtodos teraputicas que se baseavam em: exerccios respiratrios e articulatrios, inclusive os utilizados na pesquisa de SARNO (1968) priorizavam apenas a articulao e velocidade de fala e 36 motricidade oral enquanto que a maior dificuldade destes pacientes focava-se nas alteraes larngeas. entretanto, na dcada de 80 que ocorreu uma grande revoluo na rea clnico de laringologia, devido aos estudos sobre a fisiologia dos msculos da laringe, e da ultra-estrutura da mucosa das pregas vocais e do simultneo avano tecnolgico, com a produo de aparelhos que permitem maior preciso diagnstica, como por exemplo o surgimento da fibras ticas de aplicao mdica. Esse evento se reflete tambm nos avanos de nova metodologia e pesquisa na rea de alteraes vocais com origem neurolgica. A partir desta dcada comearam a surgir algumas abordagens especficas para as alteraes de comunicao apresentadas pelos pacientes portadores de Parkinson Entre outras contribuies recentes pode-se citar o estudo de BARAT DAVERAT & MAZAUX(1992) , DORZE, DIONNE, RYALLS & QUELLET. (1992) JOHONSON & PRING (1900 ) e que do nfase na melhora da prosdia como um dos aspectos primordiais da teraputica fonoaudiolgica. Aps o trabalho de BLONSKY, LONGERMAN, BOSHES & FISHER (1975) com seu estudo cinefluogrfico, que comprova a degenerao progressiva do trato vocal. E dos estudos perceptivo auditivo realizado por LONGERMAN, FISHER & BLONSKY (1978) que afirmam que 85% dos pacientes com Parkinson apresentam alteraes larrigeas e 15% apresentam alteraes articulatrias. Surge uma nova proposta de tratamento com base na fisiologia, descrita por RAMIG (1992) que prioriza o aumento da aduo gltica, com o objetivo de obter aumento da intensidade e melhora da qualidade vocal. Estes resultados que se constituem na nova viso do tratamento fonoterpico direcionado as alteraes da comunicao apresentadas pelo paciente portador da doena de Parkinson. Outra proposta de tratamento baseada na fisiologia, foi sugerida por CARRARA (1995) onde a nfase ocorreu na funo fonatria com tarefas que propiciassem maior coaptao das pregas vocais e exerccios direcionados para outros componentes do mecanismo de fala 37 e articuladores orais. Refere que nos resultados observou aumento do tempo mximo de fonao, diminuio da relao s/z e do fluxo areo, aumento dos nveis de intensidade vocal, diminuio das queixas de voz fraca, presa, e fala montona e ininteligvel e eliminao das queixas de alteraes do processo de deglutio. RAMIG (1996) em seu trabalho de comparao de duas formas de tratamento, onde um grupo teve o trabalho direcionado para aumentar a aduo gltica, aumento da intensidade e melhora da qualidade vocal, e outro grupo enfatizou somente a respirao. Concluiu que o primeiro grupo obteve melhores resultados. Essa pesquisa corrobora com os achados de CARRARA (1995). OLIVEIRA(1998) refere que a prtica do canto pode trazer benefcio para a comunicao geral do indivduo com parkisonismo, deve-se ressaltar que a prtica do canto deve estar associada ao trabalho fonoterpico para que essa habilidade ocorra de forma mais eficiente . A alta prevalncia de sintomas que configuram, distrbios na rea da comunicao envolvendo a fonao e deglutio nos pacientes portadores da Doena de Parkinson foram confirmados neste trabalho, bem como evidencia-se a irrestrita contribuio do tratamento fonoaudioigico para o restabelecimento de condies satisfatrias da habilidade de comunicao destes indivduos. As deficincias da comunicao tem sido pouco levadas em considerao pelas pesquisas farmacolgicas e pelos estudos que discutem os procedimentos cirrgicos indicados para o mal de Parkinson. Entretanto no se pode negar o benefcio que esses tratamentos trazem ao paciente permitindo aliviar a maior parte dos sintomas. Portanto incontestvel o benefcio do efeito medicamentoso e dos procedimentos cirrgicos na Doena de Parkinson e a sua repercuo na atividade fonatria e cognitiva. Na dcada de 6O, alguns trabalhos evidenciam a melhora da funo motora no mal de Parkinson associada ao uso da levodopa estendendo- se anlise da atividade da fala. 38 Entretanto deparamo-nos hoje com o chamado fenmeno on-off na doena de Parkinson ou seja, o efeito da dosagem da medicao da Levodopa ao longo dessa doena repercute paradoxalmente nessa sintomatologia, com manifestao de discinesias importantes que levam ao comprometimento da atividade fonatria. Como, segundo Ferraz(1996), a suspenso do uso da Levodopa no possvel na maioria dos pacientes com flutuao motora, deve-se lanar mo de estratgias para minimizar seus efeitos adversos, como por exemplo o uso de drogas agonistas dopaminrgicas. Esse autor refere que esse procedimento nem sempre totalmente satisfatrio. FERRAZ (1996) Ainda sugere que a introduo da Levodopa, ocorra somente quando o paciente comece a ter algum grau de incapacidade para as atividade do dia-a-dia, prolongando dessa forma o surgimento dos efeitos colaterais desta droga . TEIVE(1998) Complementa dizendo que nas fases iniciais nem sempre necessrio que a doena de Parkinson seja tratada farmacolgicamente, refere que nesta fase o paciente pode-se beneficiar dos tratamentos: fisioterpico fonoterpico e da terapia ocupacional. CRITCHEY (1981) afirma que, h necessidade de melhor anlise das substncias neurotransmissoras e clareza sobre os resultados do tratamento com Levodopa, pois a funo da atividade de fala e locomoo no seguem as mesmas mudanas. LIMA e Col(1997) Quanto aos procedimentos cirrgicos e a correlao com a funo da fala, FAZZINI(1995) afirma que a Talamotomia pode aliviar o tremor corporal, entretanto os sintomas refratrios a esse procedimento so: perda do tnus muscular dificuldade no equilbrio e deteriorizao da fala. Por outro lado a Palidotomia referida por LAITINEN (1992) indicada para pacientes com predominncia de bradiscinesia e observa-se melhora do volume de voz. 39 Enfim a Doena de Parkinson pode ser controlada e tratada eficazmente, os medicamentos que se conhecem podem abolir ou reduzir os sintomas, entretanto no eliminam a causa. As pesquisas atuais tem sobretudo insistido sobre a melhora dos sintomas nos domnios da locomoo, da gestualidade e de forma geral na autonomia da vida cotidiana mas as deficincias da comunicao tm sido pouco tomadas em considerao nas pesquisas dos tratamentos farmacolgicos e cirrgicos. 40 4. Concluso Neste estudo observou-se que o indivduo portador da doena de Parkinson apresenta dificuldades da motricidade geral e especificamente na comunicao oral e funo neurovegetativa. Vrios autores referem alterao das funes: respiratria, fonatria, esfincter velofarngeo, articulao oral e deglutio. Tanto a especificao dos sintomas referentes a comunicao deste paciente, quanto a proposta teraputica para essas alteraes, foram melhor delimitadas a partir da dcada de 80, quando os instrumentos para melhor diagnstico surgiram no cenrio da laringologia. As propostas teraputicas foram se ajustando conforme os achados de pesquisas sobre os aspectos fisiolgicos, perceptuais e acsticos da voz do paciente portador da doena de Parkinson. Na dcada de 90 Ramig, surege uma proposta inovadora de tratamento fonoterpico com base na fisiologia, que prioriza o aumento da aduo gltica, com o objetivo de obter aumento da intensidade e melhora da qualidade vocal. Outras pesquisas, na rea da fonoaudiologia, surgem com base na fisiologia preconizada por Ramig, cuja os resultados teraputicas so significativamente satisfatrios. As deficincias da comunicao tem sido pouco levadas em considerao pelas pesquisas farmacolgicas e pelos estudos que discutem os procedimentos cirrgicos indicados para o mal de Parkinson. Entretanto no se pode negar o benefcio que esses tratamentos trazem ao paciente, pois embora no eliminem a causa, permitem abolir ou aliviar a maior parte dos sintomas. 41 5. Resumo A Doena de Parkinson uma enfermidade do sistema extrapiramidal que em suas fases mais avanadas pode acometer a comunicao oral e a deglutio. O objetivo do presente estudo foi pesquisar atravs de um levantamento bibliogrfico, as diversas perspectivas do tratamento fonoterpico associado contribuio dos tratamentos medicamentoso e cirrgico. 42 6. Summary Parkinsons disease is an illness of the extrapiramidal system that can attack the oral communication and swallowing in its more advanced phases. The objective of the present study was to study literature about several perspectives of the speech pathologist treatment associated to the contribution of the medical and surgical treatments . 43 7. Referncias Bibliogrficas ARONSON,A. E., -Organic Voice Disorders: Neurolgic disease. ln: ARONSON A. E. Clinical Voice Disorders. New York -Thieme, 1990.p.70-115. BAYERS R. A . , LINAZASORA C. G. - Vivir com Ia enfermidad de Parkinson.,Barcelona,Meditor,1994 BEHLAU,M.S.& HARADA,K.S.-Atendimento fonoaudiolgico ao paciente com doena de Parkinson.ln- FERREIRA,L.P. Trabalhando a voz, vrios enfoques em fonoaudiologia.So Paulo, Summus, 1998, p. 14-20 BEHLAU,M.S.& PONTES,P.A L. avaliao Global da Voz. So Paulo,EPPM, 1990.45p. 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