3

Recomendacin para la determinacin de HER2 en cncer

de mama. Consenso nacional de la Sociedad Espaola
deAnatoma Patolgica (SEAP) y de la Sociedad
Espaolade Oncologa Mdica (SEOM)
Guidelines for HER2 testing in breast cancer. A national consensus of the
Spanish Society of Pathology and the Spanish Society of Medical Oncology
J os Palacios
1
*, Xavier Andreu
2
. Mara J os Calasanz
3
, ngel Concha
4
, J os Mara Corominas
5
,
TomsGarca-Caballero
6
, J os Antonio Lpez
7
, Fernando Lpez-Ros
8
, Santiago Ramn y Cajal
9
,
Francisco J. Vera-Sempere
10
, Ramn Colomer
11
, Miguel Martn
12
, Emilio Alba
13
, Antonio Gonzlez
11
,
Antonio Llombart
14
, Ana Lluch
15
, J oan Albanell
16
*
SUMMARY
Breast cancers with HER2 alterations are critical to
identify because such tumors require unique treatment,
including the use of targeted therapies. HER2 alterations
at the DNA (amplification) and protein (overexpression)
level usually occur in concert, and both in situ hybridiza-
tion and immunohistochemistry can be accurate methods
to assess these alterations. However, recent studies inclu-
ding those conducted by the Association for Quality
Assessment of the Spanish Society of Pathology and the
experience of several national reference centres for HER2
testing have suggested that serious reproducibility issues
exist with both techniques. To address this, a joint com-
mittee of both the Spanish Society of Pathology and the
Spanish Society of Medical Oncology has met to review
guidelines for HER2 testing. Consensus recommendation
are based not only on panellists experience but also in
those consensus guidelines previously reported in several
countries, such as United Stated, United Kingdom and
Canada.
RESUMEN
La identificacin de los carcinomas de mama con ampli-
ficacin/sobreexpresin de HER2 es crtica en la prctica cl-
nica diaria ya que estas neoplasias requieren un tratamiento
especfico que incluye el uso de terapias dirigidas. Tanto las
tcnicas de hibridacin in situ como las tcnicas inmunohis-
toqumicas son mtodos apropiados para la identificacin de
cnceres de mama HER2 positivos. Sin embargo, numerosos
estudios, incluidos los desarrollados por la Asociacin para la
Garanta de Calidad en Patologa de la SEAP (AGCP) y la
experiencia de centros de referencia nacionales en la deter-
minacin de HER2 han puesto de manifiesto importantes
problemas de reproducibilidad entre laboratorios. Por estos
motivos, patlogos expertos en la determinacin de HER2 de
estos centros de referencia, as como onclogos mdicos con
una contrastada actividad en cncer de mama, en representa-
cin de las sociedades respectivas (SEAP y SEOM), han tra-
bajado para debatir y consensuar las recomendaciones nacio-
nales de determinacin de HER2. Estas recomendaciones se
basan no slo en la experiencia de los participantes en el con-
Recibido el 17/2/09. Aceptado el 17/02/09.
1
Servicio de Anatoma Patolgica. Hospitales Universitarios Virgen del Roco. Avda. Manuel Siurot, s/n. 41013. Sevilla.
jose.palacios.sspa@juntadeandalucia.es
2
Servicio de Anatoma Patolgica. Corporaci Sanitria Parc Taul. Sabadell. Barcelona.
3
Servicio de Anlisis Genticos. Departamento de Gentica. Universidad de Navarra. Pamplona.
4
Servicio de Anatoma Patolgica. Hospital Universitario Virgen de la Nieves. Granada.
5
Servicio de Anatoma Patolgica. Hospital del Mar. Barcelona.
6
Departamento de Ciencias Morfolgicas USC, Servicio de Anatoma Patolgica Hospital Clnico Universitario de Santiago. Santiago de Compostela.
7
Servicio de Anatoma Patolgica. Hospital Clnico San Carlos. Madrid.
8
Servicio de Anatoma Patolgica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
Laboratorio de Dianas Teraputicas, Centro Integral Oncolgico Clara Campal, Hospital Madrid Norte Sanchinarro, Madrid.
9
Servicio de Anatoma Patolgica. Hospital General Universitario Valle de Hebrn. Barcelona.
10
Servicio de Anatoma Patolgica. Hospital Universitario La Fe. Departmento Universitario de Patologa, Universidad de Valencia.
11
Servicio de Oncologa Mdica. MD Anderson. Madrid.
12
Servicio de Oncologa Mdica. Hospital Clnico San Carlos. Madrid.
13
Servicio de Oncologa Mdica. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Mlaga.
14
Servicio de Oncologa Mdica. Hospital Arnau y Vilanova. Lrida.
15
Servicio de Oncologa Mdica. Hospital Clnico Universitario. Valencia.
16
Servicio de Oncologa Mdica. Hospital del Mar. Barcelona. JAlbanell@imas.imim.es
* Autores para correspondencia.
REV ESP PATOL 2009; Vol 42, n. 1: 3-16
ACTUALIZACIONES
INTRODUCCIN
Importancia clnica de la determinacin de HER2
encncer de mama
El gen del receptor del factor de crecimiento epidr-
mico humano 2 HER2/neu (c-erbB-2) se localiza en el
brazo largo del cromosoma 17 y codifica la protena
HER2, un receptor transmembrana con actividad tirosina
cinasa (1). HER2 pertenece a la familia del receptor del
factor de crecimiento epidrmico (EGFR), llamada tam-
bin familia HER. Esta familia est compuesta por cua-
tro miembros (HER1 a HER4), y juega, en condiciones
fisiolgicas, un papel en la comunicacin intercelular, y
entre clula y estroma (2,3).
Sin embargo, los receptores HER presentan una acti-
vidad de sealizacin anmala en un amplio rango de
tumores. Dentro de esta familia, la hiperactividad de
HER2 es particularmente oncognica (4). Las evidencias
que llevaron a considerar HER2 como una diana tera-
putica son los siguientes: la transfeccin del gen HER2
induce el fenotipo maligno; HER2 est sobreexpresado
en un 17-20% de cnceres de mama humanos; la causa
principal de la sobreexpresin de HER2 es la amplifica-
cin del gen; la sobreexpresin de HER2 o la amplifica-
cin del gen comporta un mal pronstico en pacientes
con cncer de mama (5); y, por ltimo, a finales de los
aos 90 se demostr que anticuerpos monoclonales diri-
gidos frente a HER2 eran capaces de ejercer un efecto
antitumoral. Uno de estos anticuerpos, el anticuerpo
murino 4D5, era particularmente activo en lneas celula-
res o tumores con sobreexpresin de HER2. La humani-
zacin de 4D5 result en el anticuerpo anti-HER2 trastu-
zumab (Herceptin, Roche, Bassel) (6).
Desde hace varios aos, la determinacin de HER2
en cncer de mama invasivo se considera rutinaria pero,
en cambio, el mejor mtodo para determinar el estado de
HER2 y los algoritmos diagnsticos son objeto de con-
troversia. Esto resulta llamativo dado que la determina-
cin de HER2 influye en la toma de decisiones clnicas a
nivel pronstico y a nivel de prediccin de respuesta. A
nivel pronstico, el estado de HER2, junto con otros fac-
tores, puede afectar a la decisin de administrar, o no,
terapia adyuvante en mujeres con cncer de mama ope-
rable. Adems, la informacin sobre el estado de HER2
es crucial para decidir el uso de terapia anti-HER2.
Numerosos estudios han establecido que el anticuerpo
monoclonal anti-HER2 trastuzumab tiene una gran efi-
cacia en el tratamiento de todos los estados de cncer de
mama (7,8). En pacientes con cncer de mama metast-
tico HER2 positivo, trastuzumab administrado con qui-
mioterapia aumenta la tasa de respuestas, el intervalo
libre de progresin, y la supervivencia, y es activo tam-
bin en monoterapia. En los estudios pivotales se
incluyeron pacientes con tumores HER2 con niveles de
expresin de la protena HER2 de 2+y 3+(9,10). En
anlisis retrospectivos, se sugiri que slo las pacientes
con tumores con sobreexpresin 3+y/o amplificacin
del gen por FISH (Fluorescent in situ hibridization) se
beneficiaron de trastuzumab (11).
De manera muy remarcable, el uso de trastuzumab
adyuvante (post-operatorio) en pacientes con cncer de
mama precoz HER2 positivo reduce a la mitad el riesgo
de recadas y reduce en un tercio el riesgo de mortalidad.
Estos resultados estn avalados por cinco estudios fase
III multicntricos con un reclutamiento de ms de 13.000
mujeres (12-16). Todos los ensayos de trastuzumab adyu-
vante incluyeron pacientes con cncer de mama invasivo,
HER2 positivo por inmunohistoqumica (IHQ) (3+), o
por FISH. En uno de los ensayos la deteccin se hizo por
CISH (Chromogenic in situ hibridization). Colectiva-
mente, hubo diferencias metodolgicas en la determina-
cin del estado de HER2 entre los cinco estudios, lo que
subraya de nuevo la necesidad de avanzar hacia una
estandarizacin de la tcnica y de su interpretacin (7,8).
Adems de su eficacia en cncer de mama metasttico y
Palacios J, Andreu X, Calasanz MJ, Concha , Corominas J M, Garca-Caballero T, Lpez JA, Lpez-Ros F, Ramn y Cajal S...
4 Rev Esp Patol 2009; Vol 42, n. 1: 3-16
senso, sino tambin en la experiencia internacional publicada
en recientes guas de distintos pases, tales como Estados
Unidos, Reino Unido y Canad.
En este consenso, se recomiendan los requisitos mni-
mos que un laboratorio de Anatoma Patolgica debe cum-
plir para garantizar la adecuada determinacin de HER2 en
la prctica diaria. Aquellos laboratorios que carezcan de los
estndares mnimos expuestos en esta gua deberan traba-
jar en alcanzarlos y durante este proceso remitir a laborato-
rios de referencia las muestras en las que la determinacin
de HER2 tenga implicaciones clnicas para las pacientes.
Palabras clave: Cncer de mama, HER2, inmunohisto-
qumica, hibridacin in situ, estandarizacin, control de
calidad.
These guidelines include minimal requirements that
Pathology Department must meet in order to guarantee
appropriate HER2 testing in breast cancer. Pathology labo-
ratories that do not meet these standards must put effort to
reach them and, in the meantime, send clinical cases to refe-
rence centres.
Keywords: Breast cancer, HER2 testing, immunohisto-
chemistry, in situ hybridization, standardization, quality
assessment.
Rev Esp Patol 2009; 42 (1): 3-16
en terapia adyuvante, la adicin de trastuzumab a la qui-
mioterapia llega a triplicar la tasa de remisiones comple-
tas patolgicas cuando se administra de manera neoad-
yuvante (preoperatoria) en tumores HER2 positivos (17).
Adems de trastuzumab, recientemente se ha reportado
que un inhibidor dual de la actividad tirosina cinasa
HER1/HER2, llamado lapatinib (Tykerb, GSK), mejora
la evolucin clnica de pacientes con cncer de mama
avanzado HER2 positivo cuando se combina con capeci-
tabina, cuando la enfermedad progresa tras el tratamien-
to con quimioterapia o incluso con trastuzumab (18). Se
ha reportado tambin recientemente que el uso de trastu-
zumab ms capecitabina es tambin ms eficaz que
capecitabina sola tras progresin a quimioterapia y al
propio trastuzumab (19).
La terapia anti-HER2 comporta tambin diversos
efectos secundarios adversos. Aunque la tolerancia es en
general buena, hay riesgos clnicamente relevantes de
toxicidad cardaca. En estudios de tratamiento adyuvan-
te con trastuzumab, entre un 5% y un 15% de pacientes
desarrollan disfuncin cardaca tras un seguimiento
mediano de tres aos o menos, y en un 1% a 4% des-
arrollan clnica cardaca significativa (20,21). Adems,
el tratamiento es generalmente de varios meses, y en el
caso de la terapia adyuvante la duracin recomendada es
de 12 meses.
Estado actual de la determinacin de HER2
enEspaa: La experiencia del Programa
deGaranta de Calidad de la SEAP
La Asociacin para la Garanta de Calidad en Patolo-
ga de la SEAP (AGCP) se constituy el mes de Enero
del 2004 con la finalidad de fomentar y promover el con-
trol de calidad asistencial e investigadora en los labora-
torios de Anatoma Patolgica. Durante el ao 2004, se
inicio el Programa de Garanta de Calidad en Inmuno-
histoqumica, con los mdulos de Patologa Quirrgica y
de HER2. En el ao 2005, se pusieron en funcionamien-
to los mdulos de Patologa Mamaria y el de Tejido Lin-
foide.
Los laboratorios participantes reciben preparaciones
en blanco del Programa para realizar la tcnica inmuno-
histoqumica solicitada, devolviendo dichas preparacio-
nes junto con preparaciones control. Todas ellas son eva-
luadas por un comit constituido por cuatro evaluadores.
El Programa garantiza la participacin annima y la emi-
sin confidencial de los resultados.
El anlisis de los datos obtenidos a partir del mdulo
de HER2 del Programa de Garanta de Calidad de la
SEAP, iniciado en octubre del ao 2004 y hasta el mes de
mayo de 2008, con un total de 8 rondas, muestra una par-
ticipacin de 125 centros, aunque tan slo 8 centros han
participado en todas las rondas (6,4%). De los datos de
participacin, llama la atencin que 64 centros (62,4%)
slo lo han hecho entre 1 y 4 rondas.
Las distintas rondas de evaluacin se han efectuado
sobre muestras de tejido con distintos niveles de expre-
sin de la protena HER2, fijados durante 24h en formol
al 10% tamponado a pH 7,0 e incluidos posteriormente
en parafina. Los criterios de evaluacin en todas las ron-
das han sido los mismos: los resultados ptimos se asig-
naron a aquellos casos en que todas las muestras del estu-
dio presentaban unos resultados correctos y sin artefac-
tos en el tejido, lo que permita una interpretacin
adecuada. Los resultados aceptables eran aquellos que
permitan la interpretacin pero que en algunas seccio-
nes la intensidad se hallaba disminuida o aumentada, lo
que en ciertos casos podran llevar a una interpretacin
deficiente. Los casos con resultados inadecuados eran
aquellos en que globalmente los resultados obtenidos
eran incorrectos, por negatividad de la expresin en los
casos 3+y 2+, posiblemente por causa de una recupera-
cin antignica insuficiente o por una tcnica poco sen-
sible, o por una marcada sobreexpresin de los casos
negativos (0 y 1+), asociados frecuentemente a expresin
intensa y extensa de los ductos normales y en ocasiones
a tincin inespecfica de las clulas del estroma, lo que
conduca a interpretaciones incorrectas.
El anlisis de los resultados de los 8 centros que han
participado en las 8 rondas, mostr que 4 de ellos (50%)
obtuvieron resultados ptimos y aceptables sin resulta-
dos inadecuados, aunque tan solo uno de ellos obtuvo un
resultado ptimo en todas las rondas; los 4 centros res-
tantes presentaron en alguna/s rondas resultados inade-
cuados. De los centros que participaron entre 4 y 7 ron-
das (53 centros), ninguno de ellos obtuvo un resultado
ptimo en todas las rondas en las que participaron y solo
13 centros (24,5%) presentaron resultados ptimos y
aceptables sin resultados inadecuados. De los participan-
tes entre 1 y 3 rondas (64 centros), 15 de ellos (23,4%)
obtuvieron resultados ptimos en todas las rondas en que
participaron y 39 (60,9%) obtuvieron resultados ptimos
y aceptables sin evaluaciones de inaceptables.
Como resumen, segn las rondas, el nmero de hos-
pitales con puntuacin ptima, vari entre el 25,8% y el
69,8%; los resultados aceptables entre el 13,7 y el 56,7%
y los inadecuados entre el 11,1% y el 31,1% (fig. 1).
La utilizacin de kits comerciales aprobados por la
FDA (HercepTest y Pathway) se ha ido incrementando a
lo largo de las distintas rondas, siendo el porcentaje de
utilizacin de los mismos en la octava ronda del 64,9%.
En el mdulo de FISH/CISH, el nmero total de cen-
tros que han participado es de 47, aunque solo uno de
ellos ha participado en las 8 rondas (2,1%); entre 4 y 7
rondas han participado 12 centros (25,5%) y 34 centros
entre 1 y 3 rondas (72,4%).
La evaluacin se ha efectuado sobre una preparacin
problema que contena varias secciones de tejido con dis-
Recomendaciones para la determinacin de HER2 en cncer de mama. Consenso nacional de la SEAP y de la SEOM
Rev Esp Patol 2009; Vol 42, n. 1: 3-16 5
tintos niveles de amplificacin de HER2. Los tejidos hab-
an estado fijados durante 24 h. en formol al 10% tampo-
nado a pH 7,0 e incluidos posteriormente en parafina. Los
criterios de evaluacin en todas las rondas han sido cons-
tantes. Los resultados ptimos fueron aquellos en los que
todas las muestras del estudio presentaban unos resultados
correctos y sin artefactos en el tejido, lo que permita una
interpretacin adecuada. Los considerados como acepta-
bles fueron aquellos que permitan la interpretacin pero
que en algunas secciones la intensidad de las sondas esta-
ba disminuida, lo que en ciertos casos poda llevar a una
interpretacin deficiente. Los casos considerados como
inadecuados eran aquellos en los que globalmente los
resultados obtenidos eran incorrectos, principalmente por
digestin excesiva, por marcada hibridacin inespecfica
de fondo, lo que condicionaba interpretaciones incorrec-
tas, y material inadecuado para la lectura.
Trece centros participaron entre 4 y 8 rondas de eva-
luacin de FISH/CISH y 7 de ellos obtuvieron resultados
ptimos o aceptables sin evaluaciones inadecuadas
(53,8%). Entre 1 y 3 rondas participaron 34 centros y 29
obtuvieron evaluaciones ptimas y aceptables sin resul-
tados inadecuados (85,2%). Del total de 47 centros, 15
de ellos (31,9%) han obtenido el resultado ptimo en
todas las rondas en que han participado.
En resumen, segn las rondas, los resultados con
puntuacin ptima variaron entre el 16,7% y el 85,7%;
los resultados aceptables entre el 14,3 y el 66,6% y los de
inadecuados entre el 11,1% y el 21% (fig. 2).
Estado actual de la determinacin de HER2
enEspaa: La experiencia los Centros de Referencia
En el periodo comprendido entre 2001 y 2008 se
establecieron Centros de Referencia mediante la colabo-
racin entre la SEAP y Roche Farma SA inicialmente
para la realizacin de estudios de FISH en carcinomas de
mama cuya valoracin inmunohistoqumica fuese 2+,
con el fin de seleccionar pacientes susceptibles de trata-
miento con Trastuzumab.
Si bien el volumen de trabajo y la organizacin de
cada Centro ha sido diferente, la metodologa, los crite-
rios de valoracin y los resultados han sido similares en
todos ellos.
En un principio, los casos estudiados mostraban una
importante discordancia entre los resultados obtenidos
por IHQ y los desprendidos en los estudios de FISH.
Esto se deba a diferentes causas como eran la falta de
normalizacin de procedimientos y tcnicas, la variabili-
dad en la interpretacin de las preparaciones, y muy
especialmente, a la calidad no ptima del tejido debido a
que las condiciones de fijacin, procesamiento y conser-
vacin no haban sido las idneas.
Esto se deba a que la muestra estaba sesgada pues se
trataba de estudios retrospectivos, realizados sobre casos
antiguos de pacientes con enfermedad metastsica y que
haban respondido mal a terapias convencionales, por lo
que la antigedad de los bloques de parafina era impor-
tante. En esa primera fase el porcentaje de casos falsos
positivos y negativos (tomando el FISH como referencia)
era alto. El nmero de tumores que presentaban amplifi-
cacin de HER2 alcanzaban prcticamente el 50% de los
estudiados. El nivel de aneusoma 17 era tambin elevado
debido igualmente al sesgo de seleccin de pacientes.
Posteriormente, al realizarse los estudios sobre casos
actuales, lgicamente se ha ido resolviendo este proble-
ma, independientemente de que tambin se avanz nota-
blemente en la normalizacin de tcnicas y se adquiri
experiencia en la interpretacin de la IHQ.
Precisamente, debido a estas discordancias observa-
das en un principio, los Centros de Referencia comenza-
Palacios J, Andreu X, Calasanz MJ, Concha , Corominas J M, Garca-Caballero T, Lpez JA, Lpez-Ros F, Ramn y Cajal S...
6 Rev Esp Patol 2009; Vol 42, n. 1: 3-16
Fig. 1: Resultados comparativos de las 8 rondas del mdulo HER2 de
inmunohistoqumica del Programa de Garanta de Calidad de la SEAP.
Fig. 2: Resultados comparativos de las 8 rondas del mdulo HER2 de
de FISH/CISH del Programa de Garanta de Calidad de la SEAP.
ron a repetir los estudios de IHQ al tiempo que realiza-
ban simultneamente los de FISH. Esto permiti apreciar
que en esta primera fase la concordancia entre los resul-
tados de los estudios de IHQ no alcanzaba el 60%.
Progresivamente estas cifras han mejorado pero no
superan el 80%. Este nivel de concordancia puede pare-
cer bajo pero hay que tener en cuenta que los casos selec-
cionados para estudio FISH son complejos y presentan
dificultades de interpretacin o un nivel de expresin
equvoco. De hecho, con el tiempo se han ido remitiendo
para estudio de FISH no slo los casos 2+, sino todos
aquellos otros que presentaban problemas de valoracin
por distintos motivos.
Es relevante indicar que cuando se realiza el ensayo
de IHQ en las muestras enviadas para estudio de FISH se
aprecia una tendencia a obtener unos resultados con una
valoracin discretamente inferior en los Centros de Refe-
rencia, aunque se puedan dar todas las combinaciones
posibles. Ello puede deberse en parte a que casos con un
patrn de tincin 1+intenso o borderline se han con-
siderado directamente 2+o 3+dudosos para poder ser
enviados a consulta.
En trminos generales, el nmero de tumores estu-
diados en este periodo se acerca a los 12000 casos. Aun-
que la poblacin muestral es heterognea y sesgada, la
mayora de los casos corresponden a carcinomas infil-
trantes primitivos de mama, generalmente de tipo ductal.
No obstante se han incluido biopsias de recadas, mets-
tasis ganglionares, viscerales e incluso seas. En ocasio-
nes se han estudiado muestras distintas de la misma
paciente, hecho que ha permitido observar que en algu-
nos casos existen divergencias entre distintas reas de un
mismo tumor, o entre el primitivo y las recadas/metsta-
sis, siendo este fenmeno ms frecuente (dentro de su
rareza) en los estudios de IHQ que en los de FISH.
Aproximadamente la mitad de los casos remitidos a
los Centros de Referencia se han considerado positivos
(2+/3+) en los estudios de IHQ y cerca de un 25% han
presentado amplificacin de HER-2. Aunque se han
observado casos negativos (0/1+) con amplificacin,
stos son excepcionales.
Como conclusiones generales se pueden sealar:
La determinacin de HER2 presenta notables difi-
cultades de reproducibilidad.
Los estudios de IHQ han sido de eleccin para la
rutina diaria, pero los de HIS se han recomendado para
casos dudosos o cuando la calidad o peculiaridades de la
muestra han impedido su correcta valoracin.
La variabilidad inter- e intra-institucional aprecia-
da se debe tanto a causas tcnicas y de procesamiento
como de interpretacin, especialmente en IHQ pero tam-
bin en FISH. Esto es ms evidente en los casos de baja
amplificacin.
Suele existir una mayor correlacin entre la IHQ y
los resultados de FISH cuando existen patlogos espe-
cialmente dedicados o responsables del estudio de HER2
en un Centro.
Debido a las observaciones reseadas, desde los Cen-
tros de Referencia se ha insistido en la importancia de la
participacin de los Servicios de Anatoma Patolgica en
programas de Garanta de Calidad como el que realiza la
SEAP para mantener una monitorizacin del nivel diag-
nstico y en la participacin en programas de formacin,
ambas imprescindibles si se desarrollan programas de
acreditacin de Centros y profesionales.
Se debe realizar un seguimiento en cada Centro de
los casos que se diagnostican para detectar incidencias o
variaciones y emprender medidas correctoras oportunas.
Necesidad de una Gua de Consenso para
laDeterminacin de HER2
Segn las observaciones anteriores, la determinacin
fiable del estado de HER2 en pacientes con cncer de
mama es un requisito imprescindible para el uso correc-
to del tratamiento anti-HER2 y para la valoracin del
pronstico. Por tanto, la determinacin de HER2 debera
tener una sensibilidad del 100% y una especificidad del
100%. Sin embargo, la determinacin de HER2 tiene
numerosas dificultades en la prctica clnica (7,8).
Numerosos estudios, incluidos nuestros propios datos de
la SEAP, evidencian que la realidad dista de este objeti-
vo (22,23). Adems, a medida que profundizamos en el
conocimiento sobre el cncer de mama HER2 positivo,
aparecen nuevas cuestiones de relevancia clnica. Entre
ellas, destacan las conversiones de tumores HER2 nega-
tivos en el diagnstico inicial a HER2 positivos en la
recada, la interpretacin de la polisoma del cromosoma
17, o cambios en HER2 inducidos por el tratamiento
neoadyuvante, por citar algunos ejemplos particularmen-
te relevantes (24). Por ello, distintos pases han elabora-
do guas o recomendaciones para avanzar hacia el obje-
tivo de la valoracin fiable de HER2.
Hay fundamentalmente tres factores que nos impul-
san a realizar esta gua de consenso nacional entre la
Sociedad Espaola de Anatoma Patolgica (SEAP) y la
Sociedad Espaola de Oncologa Mdica (SEOM). En
primer lugar, la SEAP ha trabajado activamente en la for-
macin de patlogos para la determinacin de HER2 y se
han llevado a cabo estudios de concordancia de distintos
laboratorios de patologa participantes (voluntarios)
frente a laboratorios de referencia nacionales. Tras diver-
sas rondas de estos estudios, se constata que las tasas de
concordancia estn en muchos casos alejadas de lo que
es deseable. Por lo tanto, hay que buscar nuevas estrate-
gias para que la determinacin de HER2 en nuestro pas
sea lo ms equitativa posible, es decir, evitar la heteroge-
neidad en la calidad de las determinaciones existentes
hoy en da. En segundo lugar, los resultados de las tera-
Recomendaciones para la determinacin de HER2 en cncer de mama. Consenso nacional de la SEAP y de la SEOM
Rev Esp Patol 2009; Vol 42, n. 1: 3-16 7
pias anti-HER2 en cncer de mama en general, y, sobre
todo, el uso generalizado en nuestro pas de trastuzumab
adyuvante en cncer de mama HER2 positivo, compor-
tan una necesidad an mayor si cabe de regular la deter-
minacin de HER2. En tercer lugar, es necesario poner
en contexto las guas internacionales y nuevos modelos
de evaluacin de HER2 (7,8,25,26, 27).
Por estos motivos, patlogos expertos en la determi-
nacin de HER2 de los centros de referencia, as como
onclogos mdicos con una contrastada actividad en cn-
cer de mama, en representacin de las sociedades res-
pectivas (SEAP y SEOM), han trabajado para debatir y
consensuar las recomendaciones nacionales de determi-
nacin de HER2. Estas recomendaciones se basan no
slo en la experiencia de los participantes en el consen-
so, sino tambin en la experiencia internacional publica-
da en recientes guas de distintos pases, tales como Esta-
dos Unidos (7,8), Reino Unido (26, 27) y Canad (25).
El resultado es esta gua hecha para que sirva de base
a patlogos y clnicos de nuestro pas para la prctica
diaria. El objetivo es bidireccional. En primer lugar, que
sirva de formacin continuada y estimulo a los patlogos
para que sigan las recomendaciones que aqu se estable-
cen, y a que se desarrollen modelos de validacin inter-
na y acreditacin externa por parte de la SEAP. Aquellos
laboratorios que carezcan de los estndares mnimos
expuestos en esta gua deberan trabajar en adoptar estos
estndares y durante el proceso remitir a laboratorios de
referencia las muestras en las que la determinacin de
HER2 tenga implicaciones clnicas para las pacientes. En
segundo lugar, fomentar el conocimiento de las dificul-
tades de la determinacin e interpretacin de HER2 por
parte del onclogo mdico. De ello, puede derivar un tra-
bajo conjunto superior si cabe al actual en el anlisis de
resultados, y tambin ha de derivar en que el onclogo
conozca si los resultados de HER2 que llegan a su con-
sulta se han realizado de acuerdo con los estndares
mnimos aceptables propuestos en esta gua.
CONDICIONES RECOMENDADAS PARA
LADETERMINACIN DE HER2
Momento de la determinacin
La prctica clnica actual requiere la determinacin
de HER2 en todas las pacientes con cncer de mama
infiltrante, tanto por su valor pronstico como predicti-
vo. Por tanto, debe realizarse siempre antes de realizar la
indicacin del tratamiento, tanto en cncer de mama pre-
coz, como en situaciones de cncer de mama avanzado o
metasttico. En cncer de mama en estadios precoces, la
determinacin de HER2 sobre el tumor primario es la
norma y se ha publicado un grado de concordancia entre
estado de HER2 de tumor primario y metstasis pareadas
de al menos 90% (28). Se han documentado conversio-
nes de enfermedad primaria HER2 negativa a enferme-
dad HER2 positiva en el momento de la recada, particu-
larmente en pacientes tratadas con terapia hormonal.
Dado que en estos casos de conversin a enfermedad
HER2 positiva debe considerarse el tratamiento anti-
HER2, las pacientes que presentan recidivas locales o
metastsicas de las que se dispone de material de biopsia
o quirrgico, deben ser reevaluadas para el estado de
HER2. Cada vez ms, parece ms importante la realiza-
cin de biopsias de enfermedad metastsica con el fin de
conocer el estado de biomarcadores de prediccin de res-
puesta (HER2, receptores hormonales) en el momento de
la decisin teraputica (29,30).
Por otro lado, en pacientes con cncer de mama
HER2+tratadas con trastuzumab, se han observado casos
de negativizacin de HER2 (29). El significado de esta
conversin an no se conoce. Por el momento, dado que
no puede excluirse que puede haber enfermedad micro-
metastsica que difiera en el estado de HER2 (es decir,
que sea HER2 positiva), no parece recomendable tomar
decisiones de terapia anti-HER2 en base a esta determi-
nacin. Esperamos que en un futuro conozcamos el esta-
do de HER2 de las recadas de estas pacientes, para cons-
tatar si los cambios que ocurren durante la terapia neoad-
yuvante se correlacionan con el fenotipo de las recadas.
Tipo de muestras
Tanto las muestras tomadas por biopsia con aguja
gruesa (BAG), biopsia asistida por vaco (BAV), como las
procedentes de reseccin quirrgica son adecuadas para
la determinacin de HER2 mediante IHQ y/o hibridacin
in situ (HIS) siempre que incluyan componente infiltran-
te de la neoplasia en cantidad adecuada para su evalua-
cin y, preferiblemente, alejado del componente in situ.
En casos de muestras procedentes de reseccin qui-
rrgica (mastectoma, tumorectoma, etc.) se debe hacer
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8 Rev Esp Patol 2009; Vol 42, n. 1: 3-16
TABLA 1. Determinacin de HER2 en cncer de mama
Indicacin
A todo paciente diagnosticado de cncer de mama (precoz,
avanzado o metasttico) antes de iniciar el tratamiento.
Tipo de muestra
Biopsias o pieza quirrgicas procedente del tumor primario.
En caso de recidiva o metstasis, se recomienda la determi-
nacin sobre muestras de la recidiva o metstasis si stas
han sido extirpadas o biopsiadas.
En muestras subptimas (defectos de fijacin, artefactos de
retraccin, aplastamiento, cauterizacin, etc.) se recomien-
da el uso de tcnicas de hibridacin in situ.
Las muestras citolgicas slo se recomiendan para estudios
de hibridacin in situ y siempre que no exista muestra alter-
nativa de tejido.
siempre un adecuado estudio macroscpico reseando el
tamao, mrgenes y orientacin del tumor. El espesor de
las secciones del tejido no debe superar los 5mm, para
facilitar la fijacin.
Las muestras tomadas mediante biopsia pueden pre-
sentar, dependiendo de la tcnica, diversos artefactos por
aplastamiento, retraccin o cauterizacin. En las piezas
quirrgicas los mayores problemas estn relacionados
con una fijacin inadecuada.
Se recomienda el uso de tcnicas de HIS en muestras
subptimas por alguno de estos motivos.
Las muestras citolgicas slo se recomiendan para
estudios de hibridacin in situ y siempre que no se dis-
ponga de tejido.
Fijacin
Es recomendable hacer constar el tiempo transcurri-
do desde la toma del tejido hasta el comienzo de la fija-
cin, el tiempo de duracin de la fijacin y el tipo de
fijador empleado (7,8) (tabla2).
La fijacin se realizar lo antes posible y siempre en
la primera hora despus de la obtencin de la muestra.
El fijador idneo es el formol neutro tamponado al
10%. Se recomienda el uso de al menos 4 veces el volu-
men de la pieza (31).
No deben utilizarse fijadores diferentes al formol
neutro tamponado al 10%, ya que fijadores basados en
alcoholes (Z-5, Pen-Fix) pueden generar falsos positivos
en inmunohistoqumica e HIS. As mismo, fijadores
como el Bouin o el Zenker pueden imposibilitar el estu-
dio ulterior por HIS.
El tiempo ptimo de fijacin es de entre 24 y 48
horas. No obstante, se considera que para una puncin
biopsia pueden bastar con entre 6 y 8h de fijacin.
Se considera que un defecto de fijacin es ms crti-
co que la sobrefijacin en la evaluacin del estudio de
HER2. Muestras pequeas fijadas menos de 6 horas no
deben utilizarse ni para estudios de IHQ ni de HIS.
Muestras de piezas fijadas menos de 24 o ms 48 horas
pueden dar falsos negativos.
No son recomendables los mtodos de procesamien-
to rpido basados en el uso de microondas.
No se recomienda la determinacin de HER2 en teji-
dos decalcificados, ya que su uso no ha sido validado.
Inclusin en parafina y microtoma
Para un adecuado procesamiento, se recomienda
incluir bloques de entre 1 y 1,5cm de lado y 0,2cm de
espesor.
Se recomienda la conservacin de los bloques de
parafina a temperatura ambiente (20-25 C).
Las tcnicas de determinacin de HER2 se realizarn
en secciones recientes de entre 3 y 5 micras depositadas
sobre portas tratados que impidan su despegamiento
durante el procesamiento posterior.
Se recomienda el secado de las portas a 60C duran-
te 1h o toda la noche a 37C antes de la realizacin de la
tcnica de determinacin de HER2.
No se utilizarn secciones almacenadas por ms de 6
semanas si la determinacin de HER2 se hace mediante
inmunohistoqumica, ni por ms de seis meses si la
determinacin se hace mediante hibridacin in situ, ya
que existe una mayor probabilidad de falsos negativos en
ambos casos.
Siempre que se prevea que las determinaciones se
harn despus de dos semanas de efectuada la seccin, se
recomienda que dichas secciones sean almacenadas pre-
viamente parafinadas. En estos casos, se requiere una des-
parifinacin ms rigurosa (doble de tiempo del habitual)
cuando se efecte la tcnica de determinacin de HER2.
RECOMENDACIONES PARA
LADETERMINACIN IMUNOHISTOQUMICA
DE HER2
Mtodo
Se recomienda el empleo de kits diagnsticos certifi-
cados por FDA y/o agencia europea, con previa valida-
cin en el laboratorio. Esta validacin se podr realizar
con 25 casos positivos y negativos, cotejando los resulta-
dos con un centro de referencia.
Recomendaciones para la determinacin de HER2 en cncer de mama. Consenso nacional de la SEAP y de la SEOM
Rev Esp Patol 2009; Vol 42, n. 1: 3-16 9
TABLA 2. Condiciones de fijacin y procesamiento para
ladeterminacin de HER2 en cncer de mama
La fijacin se realizar lo antes posible, en formol neutro
tamponado al 10%, y siempre en la primera hora tras la
obtencin de la muestra.
No se utilizarn fijadores basados en alcohol (Z-5, Pen-Fix)
o que contengan mercurio (Bouin, Zenker).
Se desaconsejan los mtodos de fijacin rpida basados en
el uso de microondas.
El tiempo ptimo de fijacin es de entre 24 y 48 horas.
Las muestras de piezas fijadas menos de 24 o ms 48 horas
pueden dar falsos negativos.
Las muestras pequeas (BAG) deben fijarse al menos 6
horas.
Las muestras pequeas fijadas menos de 6 horas no deben
utilizarse.
No se utilizarn secciones almacenadas por ms de 6 sema-
nas para estudios de inmunohistoqumica ni por ms de seis
meses para hibridacin in situ.
Si las tcnicas se van a demorar ms de dos semanas tras
efectuarse las secciones, se recomienda que dichas seccio-
nes sean almacenadas previamente parafinadas.
Se recomienda el uso de tcnicas de hibridacin in situ en
muestras subptimas.
El uso de kits estandarizados requiere seguir estricta-
mente las instrucciones del fabricante, sin introducir
modificacin alguna.
El empleo de mtodos no estandarizados exige una
validacin inicial ms rigurosa. Se emplearn al menos
50 casos, la mitad de ellos inequvocamente positivos y
la otra mitad negativos. La concordancia con el centro de
referencia debe ser al menos del 95%. Cualquier modifi-
cacin al mtodo debe ser de nuevo validada.
Se aconseja agrupar casos para realizar la prueba (al
menos 4), al objeto de disponer de suficientes controles
de lneas celulares del kit y para que los propios casos
analizados nos puedan servir de control positivo.
El nmero de pruebas anuales considerado ptimo
para garantizar la suficiencia tcnica del laboratorio es
de 250.
Controles
Con cada batera deben emplearse los controles de
lneas celulares proporcionados con el kit. Se recomien-
da tambin el empleo de controles propios con las con-
diciones de fijacin y procesamiento del laboratorio.
Debe emplearse un caso con inmunotincin dbil-mode-
rada (2+) que nos permita detectar fcilmente ligeras
prdidas de sensibilidad. Este control, adecuadamente
validado, es obligatorio siempre que se utilicen mtodos
propios del laboratorio al no disponer del control de lne-
as celulares proporcionado por el kit diagnstico.
Causas de rechazo de la prueba
No se considerar una prueba adecuada para la eva-
luacin de la expresin de HER2 cuandono se alcancen
los requerimientos preanalticos (fijacin) y analticos
(microtoma, immunotincin) reseados previamente
(tabla3). Adems, se rechazar la prueba cuando ocurran
alguna de las siguientes circunstancias: resultados insa-
tisfactorios en los controles; ausencia de componente
infiltrante en la seccin y tincin intensa y extensa de
membrana en ductos o acinos normales (la tincin dbil
y focal no excluye ni hace modificar la valoracin).
Valoracin de los resultados
La interpretacin de los resultados debe realizarla un
patlogo. La evaluacin debe hacerse exclusivamente en
el componente infiltrante y se valorar nicamente la tin-
cin de membrana (tabla4).
Se considerar un resultado negativo(0/1+) en ausen-
cia de tincin de membrana o tincin en menos del 10%
de las clulas (0), o si la tincin de membrana es dbil e
incompleta en ms del 10% de las clulas (1+).
Se considerar un resultado positivo (3+) cuando
exista tincin de membrana completa e intensa en ms
del 30% de las clulas (7,8).
Se considerar un resultado borderline (2+) cuando
haya tincin completa de membrana, dbil o moderada,
en ms del 10% de las clulas o tincin completa e inten-
sa en 10-30% de las clulas.
Conviene insistir en que si la mayor parte de las
clulas muestran tincin incompleta de membrana, pero
se observan tambin clulas con tincin completa y
representan ms del 10%, pero menos del 30%, el resul-
tado es 2+.
Se deberan incluir en este grupo (2+), a pesar de que
no figura expresamente en las guas internacionales,
aquellos casos de interpretacin difcil por artefactos
leves de fijacin o ligero sobre-desenmascaramiento con
discreta tincin de epitelio mamario normal y tambin
aquellos en los que hay tincin intensa aunque no com-
pleta de membrana.
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10 Rev Esp Patol 2009; Vol 42, n. 1: 3-16
TABLA 3. Causas de rechazo de la determinacin de HER2
en cncer de mama
Cuando no se alcancen los requerimientos de calidad de la
muestra (prefijacin, fijacin, inclusin, corte...) recomen-
dados.
Resultados insatisfactorios en los controles.
Ausencia de componente infiltrante en la seccin.
Presencia exclusivamente de un carcinoma infiltrante tan
pequeo que sera difcilmente evaluable con el microsco-
pio de fluorescencia (<20 clulas)*.
Tincin intensa y extensa de membrana en ductos o acinos
normales (la tincin dbil y focal no excluye ni hace modi-
ficar la valoracin)**.
* Para tcnica de hibridacin in situ.
** Para tcnica inmunohistoqumica.
TABLA 4. Interpretacin de la determinacin
inmunohistoqumica de HER2
Se evaluar exclusivamente en el componente infiltrante y la
tincin de membrana.
Interpretacin:
Negativo (0): ausencia de tincin de membrana o tincin en
menos del 10% de las clulas.
Negativo (1+): tincin de membrana dbil e incompleta en
ms del 10% de las clulas.
Borderline (2+)*: tincin completa de membrana, dbil o
moderada, en ms del 10% las clulas o tincin completa e
intensa en 10-30% de las clulas.
Positivo (3+): tincin de membrana completa e intensa en
ms del 30% de las clulas.
* Con la finalidad de indicar el estudio adicional mediante hibridacin in
situ, se incluyen en el grupo (2+), a pesar de que no figura expresamen-
te en las guas internacionales, aquellos casos de interpretacin difcil
por artefactos leves de fijacin o ligero sobre-desenmascaramiento con
discreta tincin de epitelio mamario normal y tambin aquellos en los
que hay tincin intensa aunque no completa de membrana.
Como norma general, en caso de duda sobre la idonei-
dad de la tcnica IHQ, se debe realizar una tcnica de HIS.
Revisar el resultado si se obtiene un resultado positi-
vo en carcinomas bien diferenciados (32), carcinomas
mucinosos, carcinomas tubulares o carcinomas lobulilla-
res (se excepta el lobulillar pleomrfico), o un resulta-
do negativo en enfermedad de Paget o carcinomas infla-
matorios (33).
Al final de cada ao los laboratorios deben calcular
el porcentaje de casos correspondiente a cada una de las
puntuaciones (0, 1+, 2+y 3+), para confirmar si sus
resultados se ajustan a los obtenidos en las grandes
series. En este sentido, una revisin de ms de 17.000
casos del ao 2007 en el Reino Unido demostr los
siguientes porcentajes medios para las diferentes catego-
ras de expresin: 41% (0), 28% (1+), 20% (2+), 11%
(3+) (27). Adems, se observ amplificacin en el 19%
de los casos 2+, lo que supuso que un 15% de carcino-
mas de mama fueron elegibles para tratamiento con traz-
tuzumab. Aunque diferentes series previas han publicado
porcentajes mas altos de positividad, ello se debe a que la
mayor parte de las mismas han analizado carcinomas de
mama metastticos en los que la proporcin de carcino-
mas HER2 positivos es probablemente mayor.
Personal
El nmero de tcnicos de laboratorio que realicen la
prueba y el nmero de patlogos que la interpreten debe
ser el mnimo posible, a fin de asegurar una adecuada
experiencia.
Tanto tcnicos como patlogos deben haber seguido
un periodo de entrenamiento. Peridicamente validarn su
capacitacin en sesiones de trabajo dedicadas al efecto.
Informe
Aunque el informe se adaptar a los distintos siste-
mas de informacin utilizados en los distintos hospitales,
debe incluir, como mnimo, los datos que figuran en la
tabla5.
Aunque no es imprescindible indicar en el informe
diagnstico el patrn de tincin especfico en cada caso,
ya que est implcito en la interpretacin final de los
resultados, se recomienda que se haga constar si existe
heterogeneidad de expresin al menos en aquellos casos
con tincin intensa y completa de membrana que no lle-
ga al 30%, y que por tanto son evaluados como 2+.
Se recomienda que se indique claramente en el infor-
me si el mtodo est aprobado por la FDA y que se
siguen rigurosamente las recomendaciones del fabrican-
te. En caso de mtodos no aprobados por la FDA o mto-
dos aprobados por esta agencia que han sido modifica-
dos por el laboratorio, se recomienda que se indique
explcitamente en el informe que los cambios han sido
validados adecuadamente.
Es tambin de inters incluir en el informe una nota
que indique, en su caso, que el laboratorio participa en
programas de garanta de calidad externos (SEAP, UK
NEQAS, NordiQC, etc) o si ha sido certificado o acredi-
tado en los procedimientos referentes a la determinacin
de HER2.
RECOMENDACIONES PARA
LADETERMINACIN DE HER2 MEDIANTE
HIBRIDACIN IN SITU
Mtodo
Se recomienda el empleo de kits diagnsticos certifi-
cados por FDA y/o agencia europea, con previa valida-
cin en el laboratorio al implementar la tcnica. Esta vali-
dacin se podr realizar con 25 casos positivos y negati-
vos, cotejando los resultados con un centro de referencia,
y obteniendo una concordancia de al menos el 95%.
Cuando un laboratorio validado para la realizacin de
FISH incorpora otra tcnica de hibridacin in situ para el
diagnstico, como CISH, puede realizar una validacin
interna en el laboratorio comparando la nueva tcnica
frente a FISH con la que se deber alcanzar un 95% de
concordancia.
El uso de kits estandarizados requiere seguir estricta-
mente las instrucciones del fabricante, sin introducir
modificacin alguna.
Es altamente recomendable el uso de kits que inclu-
yan una sonda centromrica, con el objetivo de diag-
nosticar adecuadamente los carcinomas de mama poli-
smicos.
Recomendaciones para la determinacin de HER2 en cncer de mama. Consenso nacional de la SEAP y de la SEOM
Rev Esp Patol 2009; Vol 42, n. 1: 3-16 11
TABLA 5.Datos requeridos en el informe de la determinacin
de HER2 mediante inmunohistoqumica
Identificacin del paciente.
Identificacin del mdico solicitante.
Fecha de la peticin y determinacin.
Identificacin de la muestra (caso y nmero de bloque).
Tipo de muestra y procedencia anatmica.
Tipo de fijador (obligatorio), tiempo hasta la fijacin (reco-
mendable) y tiempo de fijacin (recomendable).
Anticuerpo y mtodo utilizado (clon, proveedor, especificar
si est aprobado por FDA u otra agencia reguladora).
Mtodo de evaluacin (semicuantitativo, anlisis de ima-
gen).
Idoneidad de la muestra (adecuada/inadecuada para diag-
nstico).
Interpretacin de los resultados:
Positivo (3+)
Borderline (2+)
Negativo (0/1+)
No interpretable
El nmero de pruebas anuales considerado ptimo
para garantizar la suficiencia tcnica del laboratorio es
de 100.
Controles
Con tcnicas de HIS, el caso a estudio sirve de control
al presentar siempre seales, tanto en las clulas tumora-
les como en las normales acompaantes (linfocitos, fibro-
blastos, mama normal, etc). No obstante, el empleo de un
control propio con las condiciones de fijacin y procesa-
miento del laboratorio nos ayudar a interpretar si los
casos con ausencia de hibridacin se deben a problemas
de la tcnica o de la propia muestra en estudio.
Causas de rechazo de la prueba
No se considerar una prueba adecuada para la eva-
luacin del nmero de copias del gen HER2 cuando no
se alcancen los requerimientos preanalticos (fijacin) y
analticos (microtoma, inmunotincin) reseados. Ade-
ms cuando exista ausencia de componente infiltrante en
la seccin o presencia exclusivamente de un carcinoma
infiltrante tan pequeo que sera difcilmente evaluable
con el microscopio de fluorescencia (<20 clulas), en los
casos en los que se realice FISH (tabla3).
Valoracin de los resultados
La interpretacin de los resultados debe realizarla un
patlogo. Si la lectura la realiza otra persona es impres-
cindible la coordinacin y validacin de la interpretacin
con un patlogo.
La lectura debe hacerse exclusivamente en el com-
ponente infiltrante, evaluando al menos 20 clulas, en
al menos dos reas tumorales distintas. Cuando se rea-
lice como tcnica de hibridacin in situ FISH, debido a
la dificultad de evaluacin en campo oscuro, se reco-
mienda:
a) Antes de realizar la tcnica un patlogo seleccio-
nar un rea de carcinoma infiltrante de al menos 1 cm
cuadrado en un corte de HE, evitando en lo posible la
interposicin de carcinoma in situo las zonas de necro-
sis. Dicha rea ser la seleccionada para la hibridacin y
como tal se marcar con un lpiz de diamante o rotula-
dor indeleble en el reverso del corte de FISH.
b) Antes y durante la visualizacin de la tcnica hay
que revisar el corte de HE con el fin de familiarizarnos
con la preparacin y asegurarnos de que la lectura en
fluorescencia corresponde con un carcinoma infiltrante y
no con un carcinoma in situo con clulas no neoplsicas
(ductos normales, linfocitos, etc.).
c) El seguimiento de lo expuesto en los apartados a
y b evitar la principal causa de falsos positivos y falsos
negativos de la tcnica de FISH.
La evaluacin de la tcnica de HIS cuando se utilice
doble sonda se realizar (ya sea mediante FISH o CISH
de doble color) segn los siguientes criterios (Tabla 6):
1. Se considerar un resultado no amplificadocuan-
do la ratio de HIS (seales del gen HER2 frente a sea-
les del cromosoma 17) sea menor de 1,8.
2. Se considerar un resultado amplificadocuando la
ratio de HIS (seales del gen HER2 frente a seales del
cromosoma 17) sea mayor de 2,2.
3. Se considerar un resultado borderlinecuando la
ratio de HIS (seales del gen HER2 frente a seales del
cromosoma 17) est entre 1,8 y 2,2. En estos casos se
recomienda (tabla7):
Palacios J, Andreu X, Calasanz MJ, Concha , Corominas J M, Garca-Caballero T, Lpez JA, Lpez-Ros F, Ramn y Cajal S...
12 Rev Esp Patol 2009; Vol 42, n. 1: 3-16
TABLA 7. Interpretacin de la determinacin de HER2
mediante hibridacin in situ con doble sonda
encasos borderline
Evaluar un mayor nmero de ncleos (n =40 60).
Alternativamente, un segundo observador evaluar un idn-
tico nmero de clulas.
Si tras la reevaluacin la ratio es HER2/cromosoma 17 es 2,
el caso se informar como borderline amplificado.
Si tras la reevaluacin la ratio es HER2/cromosoma 17 es <
2, el caso se informar como borderline no amplificado.
Si el caso se mantiene como borderline repetir la tcnica
preferiblemente en una seccin distinta o en la pieza quirr-
gica si se realiz el HIS sobre una biopsia.
TABLA 6. Interpretacin de la determinacin de HER2
mediante hibridacin in situ
Se evaluar slo el componente infiltrante.
Se evaluarn al menos 20 clulas en al menos dos reas
tumorales distintas.
Interpretacin (tcnicas de doble sonda):
No amplificado: Ratio de seales del gen HER2 frente a
seales del cromosoma 17 menor de 1,8.
Amplificado: Ratio de seales del gen HER2 frente a sea-
les del cromosoma 17 mayor de 2,2.
Borderline: Ratio de seales del gen HER2 frente a sea-
les del cromosoma 17 entre 1,8 y 2,2.
Polisoma: Nmero de seales del centrmero 17 por
ncleo 3.
Monosoma: Nmero de seales del centrmero 17 por
ncleo <1,5*.
No interpretable: si ocurre al menos una de las siguientes
circunstancias:
* No hay presencia de seales de una u otra sonda en al
menos 20 clulas.
* Si estas seales son dbiles o inexistentes en ms del
25% de las clulas.
* No es posible valorar como mnimo dos reas diferen-
tes de carcinoma infiltrante.
* Los controles no muestran el resultado esperado.
* En algunos casos con monosoma 17, la relacin HER2/CEN17 =2
es causada por la existencia de una nica copia del centrmero 17 y
dos copias del gen HER2, por lo que estos casos no deberan inter-
pretarse como amplificados.
a) Evaluar un mayor nmero de ncleos (n =40
60) o que un segundo observador realice la visualizacin
sobre un idntico nmero de clulas. Si la ratio es enton-
ces mayor o igual a 2, el caso se informar como border-
line amplificado. Si la ratio es menor de 2, el caso se
informar como borderline no amplificado.
b) Aunque este proceder resolver la gran mayora
de los casos borderline, si la duda persiste es sensato pro-
ceder a repetir la tcnica, preferiblemente (a) en una sec-
cin distinta o (b) en la pieza quirrgica si se realiz el
HIS sobre una biopsia (34).
4. Se considerar un resultado como polisomacuan-
do el nmero de seales del centrmero 17 por ncleo
sea 3 (7,8) y como monosoma cuando sea <1,5 (35).
La monosoma 17 puede originar falsos positivos en la
interpretacin cuando se emplea doble sonda. As, en
algunos casos con monosoma 17 es evidente que la rela-
cin HER2/CEN17 2 es causada por la existencia de
una nica copia del centrmero 17 y dos copias del gen
HER2, por lo que estos casos no deberan interpretarse
como amplificados (36).
5. Se considerar un resultado como no interpretable
si ocurre al menos una de las siguientes circunstancias:
a) No hay presencia de seales de una u otra sonda
en al menos 20 clulas.
b) Si estas seales son dbiles o inexistentes en ms
del 25% de las clulas.
c) No es posible valorar como mnimo dos reas
diferentes de carcinoma infiltrante.
d) Los controles no muestran el resultado esperado.
Para la evaluacin de los resultados cuando se utili-
cen tcnicas de HIS fluorescente con slo sonda del gen
HER2 se aplicarn los siguientes criterios:
1. Se considerar un resultado no amplificadocuan-
do se observen <4 seales.
2. Se considerar un resultado amplificado cuando
se observen >6 seales.
3. Se considerar un resultado borderlinecuando se
observen entre 4 y 6 seales. En estos casos se recomien-
da la cuantificacin de un mayor nmero de clulas tumo-
rales o, al igual que en la HIS con doble sonda, sopesar
repetir la tcnica en a) una seccin distinta o (b) en la pie-
za quirrgica si se realiz el HIS sobre una biopsia.
Para la evaluacin de los resultados cuando se utili-
cen tcnicas de HIS con revelado cromognico (CISH),
con slo sonda del gen HER2, se aplicarn los siguientes
criterios (37):
1. Se considerar un resultado amplificado cuando
se observen >10 seales de hibridacin o agregados
gruesos de seales en ms de 50% de clulas problema.
2. Se considerar un resultado no amplificadocuan-
do se observen 1-5 seales de hibridacin en ms del
50% de clulas (entre 3 y 5 seales suele corresponder a
polisoma para el cromosoma 17, aunque sin recomen-
darse su confirmacin).
3. Cuando se observen entre 6 y 10 seales de hibri-
dacin o agregados discretos de seales en ms del 50%,
se practicar determinacin con sonda CEN17 y se con-
siderar amplificado si el promedio de seales
CEN17/ncleo es 2 (disoma) y no amplificado-poliso-
ma si el promedio de seales CEN17/ncleo es 3. En
este tercer grupo de resultados, puede tambin contem-
plarse como alternativa la posibilidad de realizar tcnica
de HIS fluorescente o CISH con doble sonda.
Personal
El nmero de tcnicos de laboratorio que realicen la
prueba y el nmero de patlogos que la interpreten debe
ser el mnimo posible, a fin de asegurar una adecuada
experiencia.
Tanto tcnicos como patlogos deben haber segui-
do un periodo de entrenamiento. Peridicamente vali-
darn su capacitacin en sesiones de trabajo dedicadas
al efecto.
Informe
Aunque el informe se adaptar a los distintos siste-
mas de informacin utilizados en los distintos hospitales,
debe incluir, como mnimo, los datos que se presentan en
la tabla 8. Es tambin de inters incluir en el informe una
nota que indique, en su caso, que el laboratorio participa
en programas de garanta de calidad externos (SEAP, UK
NEQAS, NordiQC, etc) o si ha sido certificado o acredi-
tado en los procedimientos referentes a la determinacin
de HER2.
Recomendaciones para la determinacin de HER2 en cncer de mama. Consenso nacional de la SEAP y de la SEOM
Rev Esp Patol 2009; Vol 42, n. 1: 3-16 13
TABLA 8.Datos requeridos en el informe de la determinacin
de HER2 mediante hibridacinin situ
Identificacin del paciente.
Identificacin del mdico solicitante.
Fecha de la peticin y determinacin.
Identificacin de la muestra (caso y nmero de bloque).
Tipo de muestra y procedencia anatmica.
Tipo de fijador (obligatorio), tiempo hasta la fijacin (reco-
mendable) y tiempo de fijacin (recomendable).
Sonda utilizada, especificando si est aprobada por la FDA.
Nmero de ncleos evaluados.
Idoneidad de la muestra (adecuada/inadecuada para diag-
nstico).
Resultados:
Ratio: seales del gen HER2 frente a seales del cromo-
soma 17
Presencia o no de polisoma o monosoma
Interpretacin de los resultados:
Amplificado
Borderline
No amplificado
No interpretable
ALGORITMO PARA LA DETERMINACIN
DE HER2
Se propone el algoritmo representado en la figura 3
como el ms aceptado en la comunidad cientfica.
En casos en que se plantee alguna duda entre 1+y 2+
o entre 2+y 3+se recomienda la realizacin de HIS. Tal
como se ha comentado anteriormente, en todos los casos
en los que el procesamiento del tejido no haya sido el pti-
mo y cuando slo se dispone de muestra citolgica se
recomienda, as mismo, realizar HIS. Finalmente, se admi-
te la posibilidad alternativa de realizar directamente una
tcnica de HIS para la valoracin inicial de las muestras.
CONTROL DE CALIDAD INTERNO
La adecuada determinacin de HER2 requiere seguir
estrictas normas de calidad en los laboratorios. El con-
trol de calidad interno debe incluir aspectos tales como
la estandarizacin de los procedimientos (incluyendo el
procesamiento de los tejidos y el procedimiento espec-
fico de determinacin de HER2). Para ello, se reco-
mienda tener documentada la estructura, organizacin y
funcionamiento del laboratorio, as como todos los pro-
cedimientos en forma de protocolos normalizados de
trabajo (PNT).
As mismo, un adecuado control de calidad interno
requiere la validacin del mtodo de HER2 empleado,
siendo de especial importancia tener documentado los
procedimientos de validacin efectuados cuando se rea-
lizan modificaciones del mtodo de determinacin.
Otros elementos a tener en cuenta son la correcta elec-
cin e interpretacin de los controles y la capacitacin y
formacin del personal tcnico y facultativo implicado
en la realizacin e interpretacin de las tcnicas, en los
trminos que han sido referidos en las secciones previas.
CONTROL DE CALIDAD EXTERNO
Segn los datos observados en el Programa de Garan-
ta de Calidad de la SEAP, que han sido mencionados ante-
riormente, parece necesario y conveniente que los centros
en los que se realiza la tcnica de inmunohistoqumica y/o
FISH/CISH, para deteccin de sobreexpresin de la prote-
na HER2 y valoracin de la amplificacin de dicho gen,
participen en programas de garanta de calidad externos,
para control de las fases previa al procesamiento y de pro-
cesamiento tcnico, dada la importancia de las mismas ya
que condiciona la valoracin de los resultados y por tanto
el tratamiento que se puede ofrecer a las pacientes.
En todas las publicaciones de consenso sobre la deter-
minacin de HER2 (7,8,25,27) se hace notoria la necesi-
dad y en algunos casos la obligacin (UK y Canad) de
participar en programas externos de garanta de calidad
para mantener la acreditacin de los laboratorios para rea-
lizar dichas tcnicas. Desde esta gua de consenso se
Palacios J, Andreu X, Calasanz MJ, Concha , Corominas J M, Garca-Caballero T, Lpez JA, Lpez-Ros F, Ramn y Cajal S...
14 Rev Esp Patol 2009; Vol 42, n. 1: 3-16
Fig.3: Algoritmo para la determinacin de HER2 en cncer de mama.
TABLA 9. Criterios de calidad para la determinacin
deHER2 en cncer de mama
Adecuada dotacin de recursos humanos e infraestructura.
Estandarizacin de los procedimientos (procedimientos nor-
malizados de trabajo para la manipulacin de muestras y rea-
lizacin de los mtodos especficos).
Uso de kits diagnsticos aprobados por agencias reguladoras
sin modificacin del protocolo recomendado.
Validacin inicial del mtodo de determinacin: 25 casos
positivos y negativos, cotejando los resultados con un centro
de referencia y obteniendo un 95% de concordancia.
Validacin tras cualquier modificacin del mtodo de deter-
minacin.
Nmero mnimo de determinaciones anuales aconsejadas
para garantizar la suficiencia tcnica:
Inmunohistoqumica: 250 determinaciones.
Hibridacin in situ: 100 determinaciones.
Uso de controles apropiados en cada ronda de determinacin.
Capacitacin inicial y formacin peridica del personal tc-
nico y facultativo.
Participacin, al menos semestral, en programas de garanta
de calidad externa (SEAP, UK NEQAS, NordiQC) con resul-
tados ptimos en el 90% de las determinaciones evaluadas.
Se recomienda que los laboratorios emprendan procesos de
certificacin y acreditacin de sus actividades.
aconseja la participacin en programas de garanta de
calidad con una periodicidad bianual y considerar como
resultados satisfactorios de buen funcionamiento de la
tcnica cuando el 90% de los resultados sean ptimos.
Los programas de garanta de calidad internaciones
ms conocidos son el UK NEQAS (www.ukneqas.org.uk)
y NordiQC (www.nordqc.org) y nuestro pas el programa
de garanta de calidad de la SEAP (www.seap.es).
AGRADECIMIENTOS
A Roche Farma por el apoyo logstico prestado para
las reuniones del grupo de consenso.
A todo el personal de los Centros de Referencia que
han participado en la determinacin de HER2:
Servicio de Anatoma Patolgica. Corporaci
Sanitria Parc Taul. Sabadell. Barcelona.
Servicio de Anlisis Genticos. Departamento de
Gentica. Universidad de Navarra. Pamplona.
Servicio de Anatoma Patolgica. Hospital Univer-
sitario Virgen de la Nieves. Granada.
Servicio de Anatoma Patolgica. Hospital del Mar.
Barcelona.
Departamento de Ciencias Morfolgicas USC -
Servicio de Anatoma Patolgica Hospital Clnico Uni-
versitario de Santiago. Santiago de Compostela.
Servicio de Anatoma Patolgica. Hospital Clnico
San Carlos. Madrid.
Servicio de Anatoma Patolgica. Hospital Univer-
sitario 12 de Octubre. Madrid.
Servicio de Anatoma Patolgica. Hospital General
Universitario Valle de Hebrn. Barcelona.
Servicio de Anatoma Patolgica. Hospital Univer-
sitario La Fe. Departamento Universitario de Patologa,
Universidad de Valencia.
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