UNIDAD II

TRASTORNOS DE LA
CONSOLIDACIN Y
MTODOS DE
INMOVILIZACIN
2.1 TRASTORNOS EN LA CONSOLIDACIN DE LA FRACTURA:
RETARDO DE LA CONSOLIDACIN. SEUDOARTROSIS:
TIPOS DE SEUDOARTROSIS ATRFICA E HIPERTRFICA, CUADRO
CLNICO, NOCIONES DE TRATAMIENTO
Cuando se produce una fractura, la reparacin sea puede
tomar dos caminos: seguir un proceso reparativo exitoso o sufrir
algn trastorno en el proceso normal reparativo que retarde el
proceso o no lograr realizarlo en ningn momento. Para tratar los
trastornos de la consolidacin, debemos conocer como se
produce dicho proceso de manera natural.
Trastornos en la consolidacin de la fractura:
PROCESO DE CONSOLIDACIN
EL PROCESO DE CONSOLIDACIN SIGUE SU HISTORIA
NATURAL DURANTE EL TRATAMIENTO ORTOPDICO,
PRODUCINDOSE UN CALLO PERISTICO Y OTRO
ENDSTICO. ARREBOLA DESCRIBE CINCO ETAPAS:
1. INICIAL/LATENCIA:
2. ORGANIZACIN:
3. NORMALIZACIN, FORMACIN DE CALLO SEO
SECUNDARIO O DEFINITIVO:
4. REMODELAMIENTO:
5. SOLIDIFICACIN.

1. INICIAL/LATENCIA:
Durante esta etapa se produce la formacin del secuestro fracturario
mediante osteolisis. Adems, en el hematoma fracturario se produce
la accin plaquetaria liberando sustancias como PDGF, TGF-B y FGF-B
que asociado a la reduccin del pH y de la tensin de oxgeno
favorecen la aparicin de clulas inflamatorias para eliminar clulas
muertas, producir factores de crecimiento e iniciar la histognesis.
2. ORGANIZACIN:

Luego de concluida la etapa inicial se produce la
decalcificacin de los extremos seos y el hematoma
fracturario se organiza dando lugar a la formacin del
callo fibroso (callo seo primario o provisional). Esto se
produce aproximadamente a las 3 semanas.
3. NORMALIZACIN, FORMACIN DE CALLO
SEO SECUNDARIO O DEFINITIVO:
Durante esta etapa se produce el nuevo tejido seo,
tambin llamado hueso laminar. Es en este momento en
que se produce la osteognesis perifrica y la
osteognesis medular, que se denomina osteognesis
intrafragmentaria. Esto dar como resultado la formacin
del callo seo peristico y endstico antes descritos.
4. REMODELAMIENTO:

Esta etapa se produce mucho tiempo despus de la
formacin de los callos peristico y endstico, se
remodela la cortical y el canal medular, desapareciendo
los callos interno (endstico) y externo (peristico), la
cavidad medular se vuelve a abrir y la arteria medular se
reconstruye.

5. SOLIDIFICACIN.

En cambio, con el tratamiento quirrgico el proceso se puede alterar ya que podemos
realizar estabilizacin relativa o absoluta.
En el caso de la estabilizacin relativa (enclavado endomedular, fijador externo) el
movimiento de los fragmentos incrementa la exudacin de sustancias que en conjunto
con las clulas y la neoformacin de vasos llevan a la formacin de un callo exuberante
(callo peristico), inhibindose la formacin del callo endstico. En la estabilizacin
absoluta (placas y tornillos), la formacin del callo peristico se inhibe y se promueve la
formacin del callo endstico, observndose una consolidacin ms lenta.
TRASTORNOS EN LA CONSOLIDACIN DE LA
FRACTURA
DEFINICIN.- Las alteraciones de la consolidacin forman parte de
las complicaciones locales de las fracturas y sus causas principales
son el exceso de movimiento en el lugar de la fractura (mala
estabilizacin) y la insuficiente vascularizacin de los fragmentos. Se
pueden clasificar en: retardo de la consolidacin y pseudoartrosis.
Sin embargo, son dos procesos que difieren en su fisiopatologa,
evolucin, pronstico y tratamiento.
Cuando la consolidacin no ha avanzado a la velocidad media
esperada para la localizacin y tipo de fractura (3-6 meses), se
habla de retardo de la consolidacin.
En cambio, la pseudoartrosis es la incapacidad completa de la
consolidacin por fracaso definitivo de la osteognesis.

DEFINICIN DE UNA CONSOLIDACIN
PROBLEMTICA
Retardo de consolidacin
Fracaso de la consolidacin en el tiempo
normal esperado para el tipo y localizacin
de la fractura

No unin
Consolidacin retardada y la fractura ha
cesado de mostrar cualquier evidencia de
consolidacin

68 meses
RETARDO DE CONSOLIDACIN
CONSOLIDACIN DE UNA FRACTURA
1. Inflamacin


2. Callo blando


3. Callo duro


4. Remodelacin
ponteo seo
Fallo del ponteo seo
Movimiento excesivo
Hematoma

Clulas mesenquimales

Tejido de granulacin

Formacin sea
intramembranosa

Osificacin encondral

*
* Nonunion
- Vascularizacin pobre
(biologa)

- Instabilidad

- Infeccin

- Otros
Traumtica o
yatrognica
RETARDO DE CONSOLIDACIN
CAUSAS DE UNA CONSOLIDACIN PROBLEMTICA
muy flexible hendidura
- Estabilizacin
inadecuada
- Resorcin sea
del foco en
fracturas simples
RETARDO DE CONSOLIDACIN
CAUSAS DE UNA CONSOLIDACIN PROBLEMTICA
- Vascularizacin pobre
(biologa)

- Instabilidad

- Infeccin

- Otros
Traumtica o
yatrognica
Traumtica o
yatrognica
- Estabilizacin
inadecuada
- Resorcin sea
del foco en
fracturas simples
- Indisciplina:
- Carga inapropiada, fumar, dieta
impropia, etc.
- Neuropata
- Diabetes, parapleja, alcoholismo
crnico etc.
RETARDO DE CONSOLIDACIN
CAUSAS DE UNA CONSOLIDACIN PROBLEMTICA
- Vascularizacin pobre (biologa)

- Instabilidad

- Infeccin

- Otros
DIAGNSTICO DE LA SEUDOARTROSIS
Historia
Signos clnicos:
- Dolor
- Movilidad del foco
Rx. seriadas
No progresin de la consolidacin
Diagnstico precoz del retardo:
- Hinchazn, rubor, dolor
- Movilizacin del implante
- Callo irritativo en estabilidad absoluta, etc
SEUDOARTROSIS
CLASIFICACIN DE LAS SEUDOARTROSIS
Foco
1. Diafisario
2. Metafisariol:
3. Extraarticular
4. Intraarticular

Callo
1. Hypertrfico
2. Atrfico

Infeccin
1. Asptica
2. Infectada

CARACTERSTICAS DE DIVERSOS TIPOS DE SEUDOARTROSIS
Vascularizada
Pata de
elefante
Pezua de
caballo
Atrfica Necrtica Defecto
Avascular
Hipertrfica / viable No viablel? No viable

-Biologa: buena
-Falta de estabilidad

Por lo tanto, el tratamiento consiste en:

-Estabilizar
-Corregir cualquier deformidad, si existe
-No es necesario el injerto seo

CARACTERSTICAS DE LA SEUDOARTROSIS HIPERTRFICA
Vascularizada
Hipertrfica / viable
Pata de
elefante
Pezua de
caballo
Biologa: mala

Por lo tanto el tratamiento
consiste en:

- Estabilizar
- Aporte de injerto seo autlogo

Atrfica
AVASCULAR
No viable?
CARACTERSTICAS DE LA SEUDOARTROSIS ATRFICA
- Biologa: ausente
- Inestabilidad?

Por lo tanto el tratamiento
consiste en:

- Estabilizar
- Injerto seo u otro tipo de
reconstruccin


necrtica defecto
AVASCULAR
No viable
CARACTERSTICAS DE LAS SEUDOARTROSIS NO VIABLES
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO
Estabilizacin

Mejora de la biologa

Curacin de la infeccin
ESTABILIZACIN
La estabilizacin mecnica es esencial para permitir la
calcificacin del fibrocartlago en el foco

- Osteosntesis con placa

- Enclavado intramedular

- Fijacin externa
ESTABILIZACIN - PLACAS
- Osteosntesis con placa


- Probablemente la mejor tcnica
- Compresin interfragmentaria y correccin de una
deformidad en una nica intervencin

- Invasivo?
- Mayor tiempo sin marchar con carga completa
ESTABILIZACIN
- Placa
- Enclavado intramedular
- Fijacin externa

- Compresin con tornillo de traccin o con el compresor
- La placa debe colocarse en la cara de tensin
- La placa ondulada
aumenta la estabilidad local
y facilita la colocacin del
injerto

ESTABILIZACIN ENCLAVADO IM

- Biomecnicamente mejor
- Bloqueo dinmico para:
- estabilidad rotacional
- compresin axial (dinamizacin)


- difcil introducir el clavo
- limitacin de su uso en la regin metafisaria

42-B3 (Gustilo Grado III B)
36 aos, hombre
8m UTN
4 meses tras un
Enclavado fresado
Causas frecuentes de
unin retardada:
- fractura abierta
- clavo no fresado
42-B3 (Gustilo Grado III B)
36 aos, hombre
ESTABILIZACIN - FIJACIN EXTERNA

- Preferible cuando hay tejidos blandos en mal estado
- No se lesiona el foco de fractura
- Correccin de deformidades multiplanares complejas
- Distraccin del callo


- Pocas ventajas en seudoartrosis aspticas
- Infeccin del trayecto de los Schanz
- Largo tiempo
- Incomodidad para el paciente
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO
- Estabilizacin

- Mejora de la biologa

- Curacin de la infeccin
INJERTO SEO - AUTOINJERTO ESPONJOSO
Estndar de oro tanto mecnica como biolgicamente
- Osteognico fuente de clulas seas vivas

- Osteoinductor reclutamiento de clulas mesenquimales
locales

- Osteoconductor andamio para su reemplazo por hueso
nuevo
Chips
corticoesponjosos
Bloque de hueso
bicortical
Hueso esponjoso
puro
Cresta iliaca
anterior
Cresta iliaca
posterior
INJERTO SEO - AUTOINJERTO ESPONJOSO
Estndar de oro tanto mecnica como biolgicamente
- Osteognico fuente de clulas seas vivas
- Osteoinductor reclutamiento de clulas mesenquimales locales
- Osteoconductor andamio para su reemplazo por hueso nuevo
8 meses tras
el accidente
12-B2.2
68 aos, mujer
12-B2.2
68 aos, mujer
Placa + Injerto 1 ao
Decorticacin (Judet, 1972)
Decorticacin Injerto seo esponjoso
Injertos seos pediculados que mantienen su insercin muscular
Mejora la respuesta curativa al crear un lecho bien vascularizado
INJERTO SEO - SUSTITUTOS SEOS Y OTRAS
SUSTANCIAS
- Hidroxiapatita
- Fosfato triclcico
- Factores de crecimiento
- Protenas morfogenticas (BMP)
- y otros

- Contribuyen al relleno de las cavidades seas y a su reconstruccin
debido a su capacidad osteoinductora u osteoconductora

- Requiere un medio ambiente vivo (elementos celulares vivos y
vascularizacin)
Distraccin del callo
Osteognesis por distraccin del callo (Ilizarov)
22 aos, hombre, Gustilo Grado III A
- Grandes defectos segmentarios
- Histognesis del hueso y tejidos
blandos
- Tiempo largo
- Rigideces articulares
- Incomodidad para el paciente
- Posibilidad de una operacin adicional
en el punto de encuentro distal
INJERTOS SEOS LIBRES VASCULARIZADOS
63 aos, hombre - Seudoartrosis infectada
- Gran defecto seo
segmentario
- Peron o cresta iliaca
- Hipertrofia gradual

- Largo tiempo hasta la
marcha con carga completa
- No indicado en huesos
grandes
tras autoinjerto esponjoso Peron
Tratamientos coadyuvantes
Estimulacin electromagntica
Ultrasonidos
(ultrasonido pulstil de baja intensidad)
ESW (Ondas de Shock Extracorpreas)
Parecen producir cierto efecto fsico
- Desbridamiento de todos los tejidos muertos y remocin de
todos los implante excepto los que procuren
estabilidad

- Estabilizacin normalmente con un fijador externo

- Reconstruccin tej. blandos injerto cutneo, colgajo muscular, colgajo
vascularizado

- Reconstruccin sea decorticacin, autoinjerto esponjoso,
distraccin del callo, injerto seo libre
vascularizado

- Antibiticos sistmicos, tpicos (bolas con antibiticos)
TRATAMIENTO
PREVENCIN DE LA SEUDOARTROSIS
Fijacin biolgica como operacin primaria
Preservacin de la vascularizacin sea y de los tejidos blandos
Prevencin de la seudoartrosis

- La causa mas comn de seudoartrosis es no diagnosticar a tiempo
y tratar un retardo de consolidacin

-Una cuidadosa evaluacin de los signos clnicos y radiolgicos
anormales

- Un adecuado tratamiento postoperatorio
Resumen
- Definicin de retardo de consolidacin y no unin, y la evolucin
natural de la curacin de la fractura.

- Causas de una curacin sea problemtica como la vascularidad, la
inestabilidad y la infeccin.

- Principios del tratamiento aplicado en base a los tipos de no unin:
- estabilizacin
- mejora de la biologa
- erradicacin de la infeccin

- Como prevenir el retardo de consolidacin y la no unin:
- realizar una fijacin biolgica como operacin primaria
- reconocimiento precoz de un retardo de consolidacin