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Oculomotilidad Diego F.
Barbera Otey
Se van a estudiar dos temas. En primer lugar, como examinar a un paciente el
movimiento de sus ojos, por lo ue es importante conocer los mecanismos ue act!an en
dic"o movimientos y como se van a mani#estar al estar a#ectados estos mecanismos. En
segundo lugar, conocer los trastornos de la mirada conjugada.
$enemos dos ojos y cada ojo tiene % m!sculos, estos son&
' (ecto superior
' (ecto )ateral
' (ecto medial
' (ecto in#erior
' Oblicuo Superior
' Oblicuo *n#erior
El movimiento del ojo, depende no solo del m!sculo ue act!a, tambi+n depende de su
posici,n en la ,rbita. )a acci,n de un determinado musculo depende de la posici,n inicial
del globo ocular en la cavidad orbitaria. - estos % m!sculos se a.ade el m!sculo
elevador del parpado.
/ son los nervios ue inervan los m!sculos extrnsecos, estos son&
' 01 *** (ecto superior, elevador del parpado, recto medial, recto in#erior, oblicuo
menor
' 01 *2 Oblicuo 3ayor
' 01 2* (ecto )ateral
El *** y *2 par tienen su origen real en el mesenc+#alo, el *2 par tiene la particularidad ue
cru4a al lado opuesto. El 2* par tiene su origen real en la protuberancia, en la vecindad del
piso del *2 ventrculo "aciendo prominencia, denominada prominencia redonda, es
rodeado por el nervio #acial en su trayecto parenuimatoso, esto conocido como la rodilla
del #acial, el nervio #acial tiene otra rodilla en su trayecto extracraneal'intrapretoso,
conocido como ganglio geniculado.
Estos tres nervios tienen vecindad en el seno venoso cavernoso, junto a 01 25 y 0126,
esto est7 al lado de la silla turca. Estos / nervios siguen su trayecto "acia en ojo e
ingresan a la cavidad orbitaria a trav+s de la "endidura es#enoidal acompa.ados solo de
0125. Esto es importante ya ue podemos ver relaciones de vecindad en el seno venoso,
y relaciones de vecindad ligeramente distintas en la "endidura.
El *** par aporta la inervaci,n parasimp7tica y simp7tica. )os ramos parasimp7ticos se
ubican peri#+ricamente en el *** par, por esto la inervaci,n 8S es susceptible a la
compresi,n extrnseca, esta susceptibilidad, es su #ortale4a en los procesos isu+micos,
por ejemplo& un diab+tico ue tiene insu#iciencia circulatoria por oclusi,n en los vasa'
nervorum, como todo proceso isu+mico ser7 m7s acentuado en el segmento distal, en
consecuencia como los ramos 8S van en la peri#eria no se comprometer7n o ser7n los
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!ltimos en comprometerse en la par7lisis isu+mica del ** par. )a importancia clnica de
esto, es ue en el Sd. De "ernia de uncus, cuando un proceso expansivo comprime el ***
par, la a#ectaci,n pupilar es temprana, en contraparte el *** par diab+tico respeta la pupila,
ya ue su a#ectaci,n isu+mica a#ecta la inervaci,n de los m!sculos extrnsecos ya ue
dic"as #ibras viajan centralmente, y ya sabemos ue se respeta la peri#eria, en donde
viajan las #ibras 8S.
En la imagen $5 brilla la grasa.
En $6 el )1( se ve blanco, en 5 se ve negro
El *** par emerge del mesenc+#alo.
2* par emerge de protuberancia.
Om en las miradas "acia arriba conrreponde a oblicuo menor9 Om en las miradas "acia
abajo corresponde al oblicuo mayor.
(e#lejo de :irsc"berg
8upilas dilatadas, por accion del Simpatico, au
se observa el punto de lu4 centrado, esto signi#ica
ue los ojos estan alineados. Este re#lejo se
denomina re#lejo de "irsc"berg.
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1aida del parpado&8tosis, y su causa principal es la paralisis del *** par, y en pacientes de
edad avan4ada la causa mas probable es la paralisis del *** par diabetico. 1uando levanto
los parpados "ay un estrabismo divergente. -demas "ay midriasis.
)a pupila tiene inervaci,n simpatica y parasimpatica, ademas de conos y bastones, junto
con ellos tiene recptores #otosensibles, estos receptores de la retina tienen axones
a#erentes acompa.an la via visual nervio optico, uiasma, cintilla optica para "acer
sinapsis con los nucleos parasimpaticos mesence#alicos Edinger ; <estp"al, para
auello estas #ibras se separan de la via visual antes de su ingreso al ganglio geniculado
lateral. )os nucleos de Edinger ; <estp"al inervan los musculos pupiloconstrictores =iris>.
1omo toda inervacion visceromotora tiene ganglios de relevo, en este caso los ganglios
ciliares cortos. )a inervaci,n simpatica inerva los musculos dilatadores, ue son #ibras
radiadas, al contrario de los musculos inervados por el 8S ue son #ibras concentricas.
)a inervacion de la pupila simpatica, tiene su primera neurona en el "ipotalamo, esto es
importante en el examen de conciencia, ya ue el axon desciende por el tronco cerebral,
por ejemplo un paciente ue tiene un in#arto lacunar, o un in#arto bulbo lateral puede tener
compromiso simpatico, por lo tanto puede tener miosis. Desciene la 5ra neurona "asta el
asta intermedia lateral en la medula cervical. )a 6da neurona "ace relevo en la cadena
ganglionar paravertebral entre los cuales el mas relevante es el ganglio estrellado,
ascienden los axones de inervacion simpatica tejiendo una red por la carotida, y por la
carotida interna por los nervios ciliares largos, alcan4an los musculos del iris, ue
determinan dilatacion. Si un paciente presenta compromiso de la 5 neurona simpatica o
compromiso del segmentos mas proximal de los axones simpaticos carotideos el paciente
tendra un sd de claude bernard "orner completo =ptosis, miosis, eno#talmo y an"idrosis>,
pero si un paciente tiene un compromiso simpatico por en#ermedad de la carotida interna,
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no tendra an"idrosis, porue la inervacion suomotora simpatica lo "ace por la carotida
externa.
En el estrabismo convergente esta involucrado ademas del *** par, esta tambien
involucrado el 2* par. )a lesion en estos casos es a nivel del seno cavernoso o de la
"endidura. 8ara evaluar la ptosis "ay ue ver la distancia entre el borde superior del iris y
el borde in#erior del parpado superior.
)os pacientes ue tienen una anomalia neurologica a nivel del *** par, presentan un nuevo
sintoma, diplopia.
0euro#ilomatosis& en#ermedad seudotumorales por error del desarrollo, los pacientes
presentan multiples lesiones seudotumorales presentan sc"a?nomas.
$enemos dos ojos, pero poseemos vision monocular, pero cuando vemos dobles, es por
ue algo no anda bien, los ojos se desalinean, es importante conocer ue cuando el
paciente mira a la derec"a, actua el recto lateral del ojo derec"o, inervado por el 2* par y
en el ojo i4uierdo actua el recto medial, inervado por el *** par, por lo tanto debe "aber un
centro integrador, y este es el centro de la mirada conjugada lateral. Es un grupo
neuronal, un nucleo ue se puede locali4ar en la protuberancia, es parte de la #ormacion
reticular vecina al nucleo del 2* par y al #asciculo logitudinal medial. -si entonces la
mirada voluntaria cuando miro a la i4uierda , la primera neurona motora para la mirada
i4uierda es #rontal y se ubica en la cirscunvolucion transversa #rontal 6, esa neurona
desciende y alcan4a a la #ormacion reticular potina paramediana del lado contrario.
@no puede determinar moviemientos ocular conjugados de manera re#leja, o tambien
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desde los re#lejos posturales, estos tienen receptores de posicion en la columna y en los
conductillos vestibulares. $odo converge en el #asciculo longitudinal medial y es parte de
lo mismo. 8or lo tanto es primordial ue el #asciculo longitudinal este intacto.
1uando uno mira "acia arriba se evalua la comisura blanca posterior, es indispensable la
indemnidad del nucleo intersticial de cajal.
Sindrome de 8arinoud, compromiso mesence#alico alto, mira "acia arriba.
Estos re#lejos posturales son importantes cuando se uiere evaluar en pacientes
inconscientes.
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8uedo tener una paralisis del *** par por una "ernia de uncus, por lo ue se tendra edema
de papila, midriasis. Es importante examinar la oculomotilidad pero tambien la dilatacion
pupilar. En la lesion protuberencial por compromiso de la #ormacion reticular pontina
paramediana el paciente no podra mirar ni a i4 ni a derec"a y por compromiso de la via
simpatica central tendremos miosis por ue va a predominar el tono parasimpatica.
8upilas punti#ormes A lesion protuberencial. Se acompa.a las pupilas punti#ormes con
paralisis de las miradas conjugadas.
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En un $-1 sin contraste la sangre es "iperdensa, un aneurisma puede comprimir el *** par
provocando estrabismo divergente y modriasis.
)os pacientes en coma se examinan a traves de las maniobra de cabe4a de mu.eca,
atraes de los re#lejos posturales, estimulando la via vestibular.
1on el paciente "ay ue tener en cuenta ue la posicion inicial del ojo es muy importante
para la ccion del musculo. El paciente tendra diplopia si tiene compromiso de un nervio,
por ejemplo el oblicuo mayor derec"o, no mirara bien abajo y a la i4uierda. )a causa
mas #recuente de paralisis del *2, es benigna, un traumatismo de craneo, se elonga el *2
par, y se corrige esta diplopia inclinando a cabe4a. 1omo se examina la diplopiaB, con un
cristal rojo. Se pone #rente al ojo derec"o, la diplopia aumeta cuando el paciente mira en
la direccion del musculo paretico y la imagen mas lejana es la del ojo en#ermo .