Tratamiento de epilepsia

Lo primero que uno debes preguntarse es que voy a tratar? Voy a tratar una epilepsia? O voy a
tratar una crisis nica?

Crisis nica
Es la primera crisis que sufre una persona que nunca antes haba tenido una, y que no
corresponde a una crisis aguda (que son provocados por traumatismos cefalocraneanos, una
hipoglicemia, un cuadro febril o por uso de algunos medicamentos como por ejemplo la
penicilina, el imipenem y meropenem. estos dos ltimos frmacos provocan muchas crisis
convulsivas)
En el adulto siempre debemos tener en cuenta lo siguiente: la mayora de las epilepsias son
focales, y las lesiones focales son secundarias a las lesiones que hay en el hipocampo, la
esclerosis mesial temporal. Y una epilepsia secundaria a una esclerosis mesial temporal es muy
rara que se presente en una crisis nica.

Crisis generalizada
Nosotros sabemos que la epilepsia mioclonica juvenil, la ausencia generalizada o aquellas crisis
tnico-clnicas que son de ????, cuando se presentan este tipo de epilepsias, lo ms
probable es que estos pacientes seguirn presentando crisis convulsivas. O sea si yo tengo un
paciente que dice que tiene ausencias pero que tambin me cuenta que de repente le dan
mioclonias en las maanas y si alguna vez tiene una crisis tnico-clnica generalizada, ya
tenemos tres tipos de crisis en un paciente y esto lo ms probable es que corresponda una
epilepsia mioclonica juvenil, por lo tanto en este paciente se van a repetir sus crisis y esto HAY
QUE TRATARLO. Cuando se presenta por primera vez ya sea como una crisis tnico-clnica
generalizada y uno empieza a averiguar que otro tipo de episodios ha tenido y encuentra
ausencias y mioclonias hay que pensar en este sndrome (epilepsia mioclonica juvenil).
Una cosa importante cuando una persona tiene una crisis epilptica, el riesgo de que esta crisis
epilptica nica recurra en un periodo de seguimiento de dos aos flucta entre un 20- 40%.
Entonces aqu uno se empieza a preguntartrato para disminuir la posibilidad de un 20%, con
los riesgos que significa tomar medicamentos?
Aqu hay un estudio del Dr. Hauser de un paciente que no tiene ningn factor de riesgo, que
nunca ha tenido una crisis aguda sintomtica, que nunca tuvo una parlisis de Todd y que tiene
adems un electroencefalograma normal, entonces este paciente no tiene factores de riesgo
por lo tanto la posibilidad de una recidiva de un seguimiento a 20aos? Es de un 20%, es baja
Ahora, si el paciente presenta uno de estos factores de riesgo, el riesgo de recidiva aumenta a
un 80%. Entonces uno debe considerar todos estos factores para ver si deja o no deja
tratamiento.
Hay otro estudio en el que se tomaron pacientes entre los 2 y los 70 aos, los cuales tenan
crisis tnico clnicas generalizadas, la recurrencia de ese estudio tambin se midi a dos aos.
Se formaron dos grupos uno al que no se trato y otro al que si se trato. En los que trataron la
recidiva fue de un 25% y en los que no se utilizo tratamiento la recidiva fue de 51%. Pero
cuando este seguimiento se hizo por ms tiempo (5aos) las recidivas fueron similares en
ambos grupos. Entonces si yo tengo un grupo al que tratamos y tengo otro al que no se trato,
despus lo segu 5 aos y los resultados fueron similares Qu hago? Trato o no trato la
primera crisis? Hay un estudio del Dr. Campos que fue publicado hace 4-6 aos atrs, de
pacientes epilpticas no tratados del continente africano a los que se sigui durante 5 aos y la
mitad de los pacientes se mejoraron solos. Entonces de que sirven los medicamentos?
Por esto hoy hay varias dudas respecto del tratamiento de la epilepsia. Lo que est claro es lo
que vamos a ver ms adelante, que si el paciente tiene varias crisis y que adems tiene
factores de riesgo importantes, HAY QUE TRATARLO. (Ahora repite que tratar una primera
crisis, no es bueno llegar y hacerlo de buenas a primeras, pero crisis convulsivas: tratamiento
de inmediato.)
Cuando tenemos un paciente que consulta por una crisis convulsiva, la primera que tiene, uno
tiene que averiguar si realmente fue una crisis nica, o sea preguntarle si en el pasado ha
tenido otra crisis convulsiva, o uno de estas crisis que los pacientes no toman en cuenta como
las mioclonias matutinas. Muchos pacientes tambin tienen en la edad adulta o los abuelitos
crisis focales que son sutiles, que pasan desapercibidas muchas veces. Tambin debemos
descartar que no fuera una crisis sintomtica, o sea que no fue provocada por otra causa, ya
sea por abuso de alcohol, drogas, enfermedades sistmicas con fiebre, medicamentos,
traumatismos o un accidente vascular. Cuando yo tengo un paciente que tiene un accidente
vascular y hace una crisis convulsiva en ese momento, lo ms probable es que la crisis sea por
el accidente vascular, sobre todo si fue hemorrgico entonces uno deja profilaxis
anticonvulsivante para evitar que se agrave el paciente, pero no lo tratamos como epilepsia.
En la profilaxis tenemos otra controversia ya que algunos mdicos la dejan por un mes, otros 3
meses y otros por 6. Por lo tanto una crisis aguda NO DEBEMOS TRATARLA, solo debemos
hacer profilaxis.
Bueno tenemos que saber que hay 3 escenarios que uno puede tener con respecto a la crisis
nica:
1. Si tengo un paciente con crisis nica, y la RNM o el TAC de cerebro muestra una
lesin, ya sea una lesin cicatricial en el hipocampo, una malformacin arterio-
venosa, una lesin parasitaria como una neurocisticercosis, displasias corticales o
un AVE antiguo. En este caso yo tengo que pensar que esta crisis es secundaria a
las lesiones y DEBO INICIAR UN TRATAMIENTO.
2. Si yo no tengo ninguna lesin estructural, pero el electroencefalograma esta
alterado, tengo un electro interictal que tiene actividad y el paciente tiene algunos
factores de riesgo, con mayor razn DEBO TRATARLO. Pero aunque yo no tenga los
factores de riesgo, si yo tengo un paciente que tenga una crisis nica con un
electro alterado debo igualmente tratar al paciente.
3. Si el paciente no tiene ningn factor de riesgo, tiene una TAC o RNM normal, tiene
un electro normal, NO LO TRATO, lo observo. Porque la posibilidad de que tenga
crisis es bien baja, puede ser de un 20%. Ahora si llega a tener una segunda crisis,
ah me cambia el escenario, porque aqu pasa a ser un epilptico y yo tengo que
tratarlo como tal.

Bueno ese fue el primer punto, tratamiento de la crisis ahora vamos a ver el tratamiento de
la epilepsia.

Tratamiento de la epilepsia

Cuando yo tengo un paciente que me va a consultar y yo se que tiene una epilepsia y yo
necesito darle un tratamiento, tenemos que pensar que el propsito de este tratamiento es
quitarle las crisis, ese es el objetivo principal. Este manejo de las crisis uno tiene que hacerlo
de varias formas, hay que explicarle al paciente medidas generales, hay que dejar tratamiento
y ver si ms adelante el paciente tiene o no tiene condiciones para ciruga, debemos tambin
explicarle al entorno del paciente, ver si hay conflictos en su entorno, ya que los pacientes
pueden hacer cuadros ansiosos que pueden provocar pseudocrisis lo que puede producir un
mal manejo del tratamiento, porque uno piensa que son crisis reales y empieza a cambiar el
tratamiento, aumentar dosis y en realidad esto no est indicado. Adems de todas estas
consideraciones debemos citar al paciente a controles peridicos con un equipo
multidisciplinario (neurlogo, enfermera, psiclogo o psiquiatra y asistente social).

(Ahora responde una pregunta y dice que los dos episodios deben presentarse en un tiempo
menor de 5 aos para tratar al paciente. Y habla sobre la oligo epilepsia, que son pacientes con
crisis muy espordicas, por ejemplo cada 5 aos. El Dr. Seala que l prefiere no tratarlos pero
que esa es una decisin a la que se llega en conjunto con el paciente)

Uno debe informarle tambin al paciente de que se trata su enfermedad, explicarle tambin
las responsabilidades que debe tener (tomar sus medicamentos y asistir a los controles).
Explicarle a los pacientes que la epilepsia NO ES INVALIDANTE, que puede hacer una vida
prcticamente normal, puede hacer deporte, casarse, tener hijos, los nios pueden ir al
colegio, ser boy scout etc. Pero debe tener algunas precauciones como evitar ingerir alcohol
porque este baja el umbral convulsivante y pueden producirse crisis. Antiguamente epilepsia
significaba pensin de invalidez, hoy en da es muy raro. Lo de la luz intermitente uno siempre
lo pone pero en realidad las epilepsias foticas? son raras, en estos pacientes cuando uno les
hace la foto estimulacin aparecen las crisis epilpticas en el electro, pero son pocos. Lo que se
recomienda en estos casos y en pocas partes lo hacen es ver que onda de luz es la que les
afecta y usan lentes especiales para filtrar esas ondas y as muchos de ellos no necesitan tomar
medicamentos. Y lo que se hace comnmente es evitar estar en piezas oscuras, si estn en el
PC o viendo televisin ojala en una pieza iluminada, porque el contraste de luz es lo que va a
provocar la crisis. Las crisis tambin pueden provocarse en las discoteque.

A los pacientes epilpticos debemos prohibirles el consumo de drogas psicotrpicas, drogas
que son estimulantes (metilfenilato, cocana etc.) no voy a hablar de la marihuana porque de
hecho la marihuana se est usando para la epilepsia, pero yo no he dicho eso todava la
marihuana se est usando mucho en estos das como antiepilptico. Los pacientes tambin
deben evitar deportes o situaciones de alto riesgo como alpinismo, porque si le da una crisis y
cae puede morir. Lo mismo con los trabajos en altura y con la conduccin de vehculos de
locomocin pblica. Para que el paciente conduzca vehculos particulares uno debe esperar a
lo menos 6 meses sin crisis.

Es importante con respecto a la mujer epilptica que cuando se quiera embarazar debe
planificarlo con tiempo. En el embarazo durante los primeros 3 meses se est formando el
embrin y por lo tanto cualquier medicamento que uno use en esta etapa, la posibilidad de
malformaciones es alta. Despus del 3er-4 mes ya paso la vieja, uno debe mantener el
tratamiento nomas, porque el cambio de tratamiento podra generar ms crisis, incluso un
estado epilptico. Pero si la mujer planifica con tiempo uno puede cambiar el tratamiento con
tiempo y como corresponde para evitar malformaciones. (Responde pregunta y explica que
durante el embarazo es muy raro que se produzcan abortos debido a las crisis, pero que el
riesgo es mucho mayor si no se utilizan los medicamentos adecuados).

Hoy en da para que una epilepsia tenga pensin de invalidez debe tener epilepsia, retardo
mental o una epilepsia refractaria o rebelde a tratamiento.

Se acuerdan lo que hay que hacer en una crisis epilptica?
- No poner cosas en la boca
- Poner al paciente de lado (posicin de seguridad)
- Evitar que el paciente se golpee
- Mantener va area permeable
- Mantener la calma
- Tomar el tiempo (para diferenciar del status)
- Ver la forma de la crisis

Si el paciente tiene una crisis que dura ms de 5 minutos debemos pensar en un status
epilptico, y ah el tratamiento es distinto.

Con respecto a la duracin del tratamiento, antiguamente todas las epilepsias se trataban por
5 aos, hoy en da basta dos aos. Cul es la razn de esto? Que uno sabe que un 70% de los
pacientes a los dos aos estarn libres de crisis. Adems se ha visto que en los tratamiento de
2 3 5 aos el resultado es el mismo (70% de recuperacin) y que el tratamiento de dos
aos tiene menos efectos colaterales. Lo otro importante es que si tenemos un paciente que
est tomando un medicamento, por ejemplo la carbamazepina y el paciente no respondi bien
y sigui con crisis, lo que corresponde es cambiar a otro medicamento como fenitoina o acido
valproico (que seleccionaremos segn el tipo de crisis) este cambio debe ser rpido, si no hay
respuesta en dos meses se debe cambiar. Lo mismo ocurre con el segundo frmaco, si no
responde a los dos meses debemos plantear un tratamiento mixto (2 medicamentos) por
ejemplo: ac. Valproico con carbamazepina o ac. Valproico con amotrigina o levetiracetam.
Hoy en da sabemos que el 50% de los pacientes responder al primer tratamiento
(monoterapia) y un 25% responder al segundo frmaco de monoterapia.
Como mencione anteriormente debemos explicarle que durante los dos aos de tratamiento
deber asistir a los controles y realizarse test (hemograma, pruebas hepticas, electrolitos
plasmticos porque por ejemplo la carbamazepina produce trastornos en el sodio) para ver la
respuesta del organismo al tratamiento. Tambin debemos explicarle al paciente que puede
consumir frmacos como paracetamol, ibuprofeno o vitaminas sin ningn temor. Pero que
tambin hay frmacos que pueden causar problemas como los neurolpticos, algunos
antidepresivos , inhibidores de la recaptacin de la serotonina (ceftralina, paroxetina) porque
bajan el umbral convulsivante. Por esto ojo con los pacientes epilpticos con depresin.

Que frmaco utilizar?

En las crisis focales o crisis parciales el mejor medicamento es la carbamazepina, o los
derivados de la carbamazepina como la oxcarbamazepina (medicamento nuevo). En segundo
lugar uno podra usar la fenitoina que en los pases desarrollados ya no se usa, pero aqu es un
buen medicamento, es barato, esta en todos los hospitales y tiene en general buena
respuesta. Tambin se pueden usar otros medicamentos como la lamotrigina. La primidona y
el fenobarbital que son mas para crisis generalizadas tambin se pueden utilizar en las crisis
focales.

En las crisis generalizadas como por ejemplo en las mioclonias lo que se utiliza es el acido
valproico y algunos derivados del diazepam. Tambin en el ltimo tiempo se ha visto buena
respuesta a topiramato, aunque generalmente el topiramato se utiliza mas para prevenir la
jaqueca que para la epilepsia. La zonisamida es un medicamento que no esta en chile en este
momento pero se dice que es uno de los mejores tratamientos antiepilpticos que hay
actualmente pero no lo tenemos.

En las crisis de ausencia el mejor medicamento es lejos el acido valproico y la etosuximida pero
esta ultima por sus efectos colaterales se esta sacando del mercado. El topiramato, lamotrigina
y zonisamida tambin andan bastante bien en esto pacientes.

Ahora, que tenemos nosotros en los hospitales?
- Carbamazepina
- Fenitoina
- Primidona
- Fenobarbital
- acido valproico
- diazepam.





Explicarle a los pacientes que la carbamazepina por ejemplo produce bastantes trastornos
digestivos con nauseas, mareos, diplopa y como reaccin idiosincrtica da cuadros de
erupciones cutneas muy parecido al sndrome de Steven johnson. Lo mismo puede pasar con
la fenitoina.
El fenobarbital causa problemas de dficit atencional, sobre todo en los nios. Tambin causa
sueo.
El acido valproico causa aumento del apetito, puede causar alopecia.
Si los pacientes no responden ante los tratamiento a dosis mximas el mdico debe
preguntarse que est pasando. Si el diagnostico no est bien hecho, o si el tratamiento no es el
indicado para el tipo de crisis. Otra cosa que es muy importante tener en cuenta es si el
paciente est siguiendo las indicaciones que se le dieron.
Nosotros como mdicos debemos saber que por ejemplo los niveles plasmticos de fenitoina a
dosis habituales estarn en rango adecuado luego de una semana de tratamiento. En cuanto a
las carbamazepina se lograran los niveles plasmticos adecuados en dos semanas al igual que
el acido valproico. Por lo tanto si cambiamos el medicamento y la persona sigue con crisis los
primeros das no hay que alarmarse pues las concentraciones del frmaco no han llegado aun
a su nivel ideal.
Cuando uno est usando varios medicamentos sobre todo cuando es en mujeres en edad frtil
uno siempre debe adicionar vitaminas (vitamina D principalmente en el caso de la fenitoina, y
acido flico)
La suspensin del tratamiento de la epilepsia debemos realizarlo en forma gradual (4-8
semanas). Si se estaba usando ms de un frmaco, suspender primero un medicamento y
luego el otro. Si el paciente vuelve a tener crisis debemos volver al esquema anterior.
Hay pacientes que al suspender el tratamiento presentan epilepsia asintomtica, es decir no
presentan crisis, pero el electroencefalograma muestra focos epilpticos activos. En este caso
se debe continuar con el esquema de tratamiento al menos por un ao mas.

Cuando uno tiene un paciente en el que se suspendi el tratamiento y tuvo la mala suerte de
que tuvo un recidiva de su epilepsia, ah el tratamiento debe ser de por vida. Aqu no vale el
vamos a tratarla por dos aos ms. En estos momentos sabemos que: paciente con recidiva
de epilepsia el tratamiento es de por vida.

La dieta cetogenica consiste en que por cada gramo de glucosa y de protenas uno les da 4
gramos de grasa, por lo tanto se necesita un control estricto con nutricionista o con nutrilogo.
(1gr protenas +1gr de H. carbono +4 gramos de grasa).
Todo esto parti porque muchos pacientes epilpticos cuando tenan ayunas prolongadas, las
crisis disminuan e incluso desaparecan. Y por eso se empez a estudiar el efecto del aumento
de los cidos grasos. Y se ha visto que algunos pacientes responden bastante bien, de hecho
esta dieta se usa mucho en los nios pero en adultos no se esta usando, ya que en los nios
responde mejor. Permitiendo disminuir las dosis de tratamiento con frmacos. La indicacin de
esta dieta es cuando el paciente tiene una epilepsia que es rebelde o refractaria o en las que
los frmacos tienen muchos efectos colaterales. El problema es que necesita que la familia
este comprometida, y que sea capaz de comprender las indicaciones, adems de que no es
barata la dieta. Las complicaciones de esta dieta son principalmente:
- hipoproteinemia
- trastornos cardiacos

El otro tratamiento que hoy en da esta en boga es la ciruga. Cada da se estn haciendo mas
cirugas en los adultos, porque la gran causa de epilepsia en adultos es la epilepsia mesial
temporal???? Con lesin del hipocampo. El problema es que si la lesin esta en el hipocampo
izquierdo y lo opero lo dejo demente. Por lo tanto la epilepsia mesial temporal izquierda no se
opera, si es bilateral menos aun. Si es del lado derecho se podra operar. No son muchos los
pacientes que caben en la ciruga de la epilepsia, son pocos. Pero es una alternativa que deben
tener en cuenta. Hay dos tipos de ciruga:
1. sacar la lesin (es la que mas se esta usando ahora) antes se sacaban lbulos
completos, hoy en da es muy raro que se haga eso porque tiene muchas secuelas
2. cortar las vas de propagacin (seccin del cuerpo calloso: evita la propagacin de un
hemisferio a otro) puede disminuir la cantidad de crisis y su severidad.
En general la ciruga de la epilepsia va en aumento, hay mas y mejores mtodos para realizarla.

Hay otro tipo de tratamiento que consiste en poner un electrodo, que provoca una
electroestimulacion del nervio vago y que en algunos casos puede ayudar tambin a tratar y
disminuir las crisis. El problema es que en chile no se esta haciendo porque es muy caro.

Lo que hay que tener claro con respecto al tratamiento de la epilepsia es lo siguiente:
- en los pacientes que inicio tratamiento de la epilepsia en la gran mayora voy a sanar la
epilepsia.
- En otro porcentaje voy a tener que mantener el tratamiento de por vida y el paciente
no tendr crisis
- Y en otro grupo lo nico que conseguir ser disminuir la frecuencia de las crisis y su
severidad.

Respuesta de preguntas:

* La falta se sueo se asocia a disminucin del umbral convulsivante.*

Tratamientos de por vida en:
- Epilepsia mioclonica juvenil
- Ausencias generalizadas
- Algunas epilepsias del despertar
- Sndrome de west