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1. INTRODUO
So indiscutveis e claros os histricos avan-
os obtidos no tratamento dos pacientes com fstulas
digestivas. No entanto, essas comunicaes patolgi-
cas do tubo digestivo com o meio externo, ou com o
interior de vsceras ocas, continuam se constituindo
em um dos mais graves problemas enfrentados pelo
cirurgio
(1)
.
Em servios de Cirurgia Geral ou de Cirurgia
Digestiva, de 75% a 85% das fstulas so ps-opera-
trias
(2)
, tendo mais da metade delas origem no intes-
tino delgado. A mortalidade decorrente de complica-
es relacionadas com fstulas intestinais , ainda,
muito alta, variando de 6,5% a 48%
(2/9)
. Estudos re-
centes mostram taxas de at 37%
(10)
, enquanto a m-
dia de mortalidade para a maioria dos procedimentos
cirrgicos, eletivos gira, atualmente, em torno de 2%
(11)
.
O tratamento de uma fstula digestiva, princi-
palmente se de alto dbito, procedimento complexo,
que exige trabalho multiprofissional e condutas din-
micas e particularizadas. Medidas clnicas e cirrgi-
cas no competem entre si, mas, antes, se somam em
diferentes fases do tratamento, na busca do objetivo
final, que o de se obter o fechamento da fstula e
conseguir a recuperao integral do paciente.
Em diferentes situaes, os comprometimentos
orgnicos determinados por fstulas entricas justifi-
cam plenamente a necessidade de cuidados intensi-
vos, buscando a retomada de equilbrios perdidos para
que se d a oportunidade para a resoluo espont-
nea ou operatria do processo fistuloso.
O PAPEL DA U.T.I. NO TRATAMENTO
DAS FSTULAS ENTRICAS
THE ROLE OF INTENSIVE CARE UNIT IN THE THERAPY OF INTESTINAL FISTULAS
Isac Jorge Filho
Chefe do Servio de Gastroenterologia da Santa Casa de Ribeiro Preto e Doutor em Cirurgia pela Faculdade de Cincias Mdicas da
Santa Casa de So Paulo.
CORRESPONDNCIA: Av. Nove de julho, 1777 - CEP: 14015-170 - Ribeiro Preto - SP; Fone: (016) 610-9371; Fax: (016) 636-2681
JORGE FILHO I. O papel da U.T.I. no tratamento das fstulas entricas. Medicina, Ribeiro Preto, 31:
568-576, out./dez. 1998.
RESUMO: As fstulas entricas continuam representando complicaes ps-operatrias, ex-
tremamente graves e respondem por relevante mortalidade. Seu tratamento depende de um
trabalho planificado, executado por equipe multiprofissional. Medidas clnicas e cirrgicas se
complementam, j que, apesar da prioridade para o tratamento conservador, as intervenes
cirrgicas podem ser indispensveis como medidas auxiliares, principalmente no combate
sepse. Ao longo do tratamento, o concurso do intensivista pode ser necessrio, principalmente na
fase inicial, quando o paciente pode apresentar importantes distrbios hidroeletrolticos, spticos,
ou cardiorrespiratrios. Em mais da metade dos pacientes, as fstulas se fecham espontanea-
mente com o tratamento conservador. O tratamento operatrio definitivo, para o fechamento da
fstula, fica reservado para os casos em que falharam os esforos para o fechamento espontneo,
mas s ser realizado aps o completo desaparecimento da sepse abdominal.
UNITERMOS: Fstula Intestinal. Cirurgia. Unidades de Terapia Intensiva.
Medicina, Ribeiro Preto, Simpsio: MEDICINA INTENSIVA: II. TPICOS SELECIONADOS
31: 568-576, out./dez. 1998 Captulo VII
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O papel da U.T.I. no tratamento das fstulas entricas
2. REPERCUSSES DAS FSTULAS DE ALTO D-
BITO
As fstulas que drenam 500 mL, ou mais, de
secrees digestivas, a cada vinte e quatro (24) horas,
so consideradas de alto dbito. Isso muito comum
nas fstulas jejunoileais, principalmente nas mais altas,
podendo o dbito dirio ultrapassar dois litros. A espoli-
ao determinada por essas grandes perdas ocasiona
importantes impactos hidroeletrolticos e nutricionais.
As perdas lquidas atravs da fstula no podem
ser encaradas como simples perdas hidroeletrolticas
a serem repostas. Na realidade, o que se perde um
material de alta complexidade, contendo substncias
importantes para o organismo. A composio do lqui-
do perdido varia muito, em funo de fatores como a
localizao da fstula, o tamanho do orifcio interno, o
nmero de fstulas e a ao de estmulos secretrios.
De qualquer forma, a constituio bsica sempre
representada por uma soluo aquosa, contendo
eletrlitos, enzimas digestivas, fatores trficos, outras
substncias orgnicas e quantidades variveis de c-
lulas de descamao. Em fstulas de baixo dbito, es-
sas perdas so compensveis com certa facilidade.
No entanto, quando o dbito alto, as perdas so rele-
vantes e concorrem, sem dvida, para o agravamento
do quadro apresentado. Vale chamar ateno para a
impacto nutricional nessas condies, j que as enzi-
mas digestivas e as clulas de descamao, elimina-
das para o meio externo, representam grandes perdas
de nutrientes, relevantes e graves para um organismo
que j se encontra em situao crtica. A situao fica
ainda mais grave se o paciente apresenta prvia des-
nutrio. A gravidade se torna extrema se desnutri-
o se soma a sepse que, ao determinar hipercatabo-
lismo, consome ainda mais as j exauridas reservas
nutricionais. Assim, compreensvel que sejam rela-
tadas altssimas taxas de mortalidade nos pacientes
spticos e desnutridos que apresentam fstulas jeju-
noileais de alto dbito
(1)
.
especialmente neste grupo de fstulas que, com
freqncia, o trabalho do intensivista requerido.
3 - TRATAMENTO DO PACIENTE COM FSTULA
ENTRICA
3.1. Aspectos gerais
fundamental que se tenha sempre em mente
que o que deve ser tratado o paciente como um
todo, e no a fistula, como se ela fosse uma entida-
de independente.
As medidas iniciais so de ordem geral, objeti-
vando a recuperao do equilbrio orgnico, perdido
em funo das alteraes determinadas pela fstula.
As manifestaes observadas em pacientes
com fstulas entricas so extremamente variveis.
Entre pequenas fstulas, com baixssimo dbito, sem
repercusses clnicas, at formas catastrficas, com
srios distrbios associados, existe toda uma gama de
formas intermedirias. Tal variao explica a neces-
sidade de que o tratamento seja particularizado para
cada caso, apesar de seguir um planejamento bsi-
co
(1)
.
Os princpios gerais que regem a abordagem
inicial e o tratamento do paciente com fstula entrica
so os seguintes
(11)
:
a) imediata avaliao das condies gerais, cirrgi-
cas e do estado nutricional;
b) medidas de recuperao geral, que incluem as cor-
rees, por via venosa, dos desequilbrios hidroele-
trolticos e acidobsicos;
c) suspenso da ingesto oral de alimentos e incio de
adequado suporte nutricional;
d) estudo do abdmen e da fstula atravs de mto-
dos de imagem, buscando definir caractersticas
como: local de origem, trajeto e nmero de fstulas,
presena ou no de abscessos ou corpos estranhos.
A Figura 1 mostra a fistulografia de uma fstula
entrica jejunal;
e) controle e reduo do dbito da fstula;
f) preveno e tratamento das leses da pele;
g) preveno e tratamento das complicaes meta-
blicas e spticas.
A esses princpios vale acrescentar a necessi-
dade de um adequado suporte psicolgico, fundamen-
tal para um paciente que soma decepo com a
complicao cirrgica ps-operatria, os problemas
do jejum prolongado, da insegurana quanto ao futu-
ro, da alta permanncia hospitalar e do desconforto e
dor que acompanham o quadro
(12,13,14)
.
3.2. Metodizao do tratamento
No obstante haja necessidade de se atentar
s caractersticas particulares de cada caso, indis-
pensvel que o tratamento das fstulas entricas seja
metodizado, seguindo um plano geral bem elaborado,
que pode ser diferenciado em trs fases.
Fase I : Medidas gerais de recuperao.
Fase II: Tratamento conservador.
Fase III: Tratamento cirrgico da fstula, desde
que no ocorra fechamento espontneo na fase II.
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I Jorge Filho
3.2.1.1. Correo dos distrbios dos lquidos
corporais
fundamental nas fstulas de alto dbito. H
necessidade de analisar e corrigir os distrbios de vo-
lume, de composio e de osmolaridade. Implica ade-
quada reposio atravs da via parenteral, com solu-
es cristalides, que devem ser complementadas com
colides, quando a presso coloidosmtica do plasma
estiver muito baixa, com perdas relevantes para o es-
pao intersticial. Nos pacientes mais graves, impor-
tante que a reposio seja monitorizada, com a utiliza-
o da medida da presso venosa central ou de medi-
das mais sensveis, como a utilizao do cateter de
Swan-Ganz.
Os distrbios acidobsicos, metablicos podem
ser decorrentes das perdas de cidos ou bases, de-
pendendo da altura da fstula no tubo digestivo, e da
m perfuso tecidual, decorrente da hipovolemia. Nas
fstulas jejunoileais, as solues perdidas so, quase
sempre, alcalinas, com importante perda do on de bi-
carbonato. Quando os tecidos esto mal perfundidos,
a produo de cidos no metabolismo anaerbico se
soma com a perda de bicarbonato pela fstula, o que
responde por acidose metablica, por vezes muito gra-
ve, exigindo tratamento especial, com utilizao cor-
reta de solues de bicarbonato ou lactato. Os distr-
bios respiratrios do equilbrio acidobsico so corrigi-
dos atravs de medidas especficas sobre o aparelho
respiratrio, que podero incluir necessidade de ms-
caras ou respirao assistida.
Os desvios relevantes do equilbrio dos lquidos
corporais levam m-perfuso tecidual, o que torna
contra-indicado o incio do suporte nutricional
parenteral, antes da correo do dficit perfusional.
Por outro lado, tais distrbios promovem ou mantem o
leo adinmico, situao que contra-indica o suporte
nutricional enteral.
Em dcadas passadas, os distrbios eletrolticos
chegaram a representar a causa maior da alta morta-
lidade em pacientes com fstulas digestivas. As obser-
vaes clssicas de Edmunds et al., referentes a cen-
to e cinqenta e sete (157) pacientes, tratados no pe-
rodo de 1946-1959, relatam vinte e trs (23) pacien-
tes com graves distrbios hidroeletrolticos, sendo que
dezoito (18) deles foram a bito, ou seja, mortalidade
de 78%
(15)
. Com os avanos obtidos no diagnstico e
tratamento dos distrbios hidroeletrolticos, acidobsi-
cos e de osmolaridade, a mortalidade devida fundamental-
mente a esses fatores caiu acentuadamente, mas esses
distrbios ainda representam problemas srios a se-
rem controlados nos pacientes com fstulas de alto
dbito.
3.2.1. Medidas gerais de recuperao
As fstulas digestivas, principalmente as de alto
dbito, determinam importantes, alteraes no equil-
brio orgnico. As correes desses desequilbrios so
prioritrias, sendo, nesta fase, que ocorrem as maio-
res complicaes e bitos.
As principais alteraes esto representadas
pelos distrbios dos lquidos corporais (desequilbrios
hidroeletrolticos, desequilbrios acidobsicos e dese-
quilbrios osmticos), pela presena de sepse, e por
eventuais distrbios cardiorrespiratrios. Esses distr-
bios se fazem sentir mais acentuadamente nas pri-
meiras quarenta e oito (48) horas, perodo de maior ins-
tabilidade e risco, e devem ser corrigidos o mais pron-
tamente possvel. tambm nesta fase que, mais fre-
qentemente, h necessidade da participao de equi-
pes de intensivistas.
Figura 1 - Aspecto de Fistulografia de fstula jejunal.
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O papel da U.T.I. no tratamento das fstulas entricas
3.2.1.2. Tratamento dos problemas spticos
Os problemas spticos constituem a causa mais
comum de morte nos pacientes com fstulas digesti-
vas. Por isso devem ser diagnosticados e tratados o
mais precocemente possvel. Nesse campo, muitas
vezes, h necessidade de medidas cirrgicas e elas
no podem, sob nenhuma hiptese, ser contemporiza-
das. Hollender constatou que a mortalidade nas fstulas
digestivas, tratadas por seu grupo, esteve, em grande
parte, ligada ao retardo na indicao de relaparotomia
para tratamento da peritonite ps-operatria e, tam-
bm, pela execuo de anastomoses em meio spti-
co
(16,17)
. Parc et al., analisando quinhentos e vinte e
trs (523) pronturios de pacientes com fstulas, ob-
servaram que, nos casos de peritonite ps-operatria,
a mortalidade foi de 18%, quando a interveno ocor-
reu antes do quinto dia; 43%, se realizada entre o sex-
to e o stimo dia; tendo chegado a 75%, quando a rela-
parotomia foi realizada aps o dcimo dia
(18)
.
O diagnstico de sepse abdominal sempre deve
ser procurado quando do aparecimento de sinais su-
gestivos, como: aumento da freqncia cardaca; fe-
bre elevada no ps-operatrio imediato; leo adinmi-
co, prolongado; dor abdominal, relevante, no terceiro
ou quarto dia de ps-operatrio; elevao de uria e
creatinina no sangue. Nessas situaes, exames com-
plementares devem ser utilizados, como radiografias
de trax, ultrassonografias, tomografias e outros.
Quando o diagnstico no feito at o quinto dia de
sepse, ficam mais freqentes as manifestaes de
choque sptico, com distrbios respiratrios, oligria,
acidose metablica e ictercia. Em alguns pacientes, o
quadro caminha de forma catastrfica para insufici-
ncia de mltiplos rgos e sistemas, com ndices
elevadssimos de mortalidade
(1)
.
Muitas vezes, a interveno cirrgica, para com-
bater a sepse, retardada, por se julgar que o pacien-
te est em estado muito crtico para ser operado, prin-
cipalmente logo aps a operao que determinou a
fstula. Outras vezes, a operao retardada por re-
ceio de uma laparotomia branca
(19)
. Trabalhos tm
demonstrado, no entanto, que o risco em operar menor
do que o de no operar, e que, se a relaparotomia
feita antes do desenvolvimento de insuficincias org-
nicas mltiplas, o risco de morte aps uma laparoto-
mia branca, no proibitivo
(20)
.
J clssico o reconhecimento de que a utiliza-
o de antibiticos, desacompanhada da ao direta
sobre o foco infeccioso, no apresenta impacto signifi-
cante nas taxas de mortalidade por fstulas intestinais
(21)
.
A sepse, nos pacientes com fstulas digestivas,
ocorre mais freqentemente por causas como as re-
lacionadas a seguir.
Peritonite difusa: determinada pela presen-
a de contedo do tubo digestivo na cavidade perito-
neal, sendo infeco mista de aerbios (mais comumen-
te a Escherichia coli) e anaerbios (principalmente
Bacterioides fragilis). Na peritonite difusa, a inter-
veno cirrgica mandatria e urgente, mas visa
apenas a peritonite. Consiste em ampla limpeza e
lavagem da cavidade, podendo incluir desbridamentos,
retirada de corpos estranhos, resseco e
exteriorizao de segmentos comprometidos. No se
deve tentar fechar a fstula, cirurgicamente, nes-
sa fase. O uso de antibiticos fundamental e a
escolha deve recair sobre medicamentos capazes de
agir sobre flora bacteriana mista.
Abscessos: quando existem evidncias de que
o processo infeccioso abdominal circunscrito, ele
poder ser drenado, evitando-se, assim, contaminar o
restante da cavidade. Quando os abscessos forem
grandes e estiverem em contato com o peritnio
parietal, anterior ou lateral, a drenagem cirrgica po-
der ser extra-serosa. Nas outras situaes, a drena-
gem ser transparietal. De preferncia, so utilizados
os drenos tubulolaminares, exteriorizados por contra-
aberturas amplas. A opo pela drenagem percutnea,
dirigida por ultrassonografia ou tomografia, cada vez
maior
(22,23)
. indispensvel que todas as colees se-
jam drenadas para que se possa chegar ao balano ni-
trogenado positivo e ao fechamento espontneo do tra-
jeto da fstula
(19)
.
Infeces de parede: as leses parietais, de-
terminadas pelas secrees eliminadas pelas fstulas,
levam perda tecidual e diminuio da resistncia
ao das bactrias existentes nas prprias secrees
ou vindas do meio ambiente (Figura 2). As infeces,
assim instaladas, podem comprometer pele e subcut-
neo (determinando uma celulite), fscia e aponeurose
(levando a fascite) e msculos (levando a uma miosi-
te), com comprometimento maior ou menor de cada
estrutura. A forma mais grave a gangrena gasosa
clostridiana. O tratamento das infeces parietais im-
portantes inclui adequada antibioticoterapia, que de-
pende do agente etiolgico; amplos desbridamentos e
lavagens; e, s vezes, recursos excepcionais, como a
oxigenoterapia hiperbrica.
Outras infeces: infeces pulmonares, fle-
bites e infeces urinrias podem estar presentes,
participando do quadro sptico, principalmente nos pa-
cientes debilitados e com falncias mltiplas. funda-
mental que tais infeces meream cuidados adequa-
dos.
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I Jorge Filho
3.2.1.3. Correo dos distrbios cardiorrespi-
ratrios
Presentes principalmente nos pacientes idosos
e nos que j apresentavam, no pr-operatrio, doen-
as cardiorrespiratrias. Muitas vezes, requerem tra-
tamento especializado intensivo, com monitorizao.
3.2.2. Tratamento conservador
Tem como objetivo final o fechamento espon-
tneo da fstula. Para isso so necessrias as seguin-
tes condies:
1. equilbrio dos lquidos corporais;
2. desaparecimento das manifestaes spticas;
3. reduo do dbito da fstula e, conseqentemente,
das perdas de gua, eletrlitos, nutrientes e fatores
trficos;
4. proteo da pele e reparao de suas leses;
5. adequada oferta de nutrientes que possibilitem o
melhor estado nutricional possvel, permitindo a re-
parao tecidual e os processos fibroblsticos e de
multiplicao celular que culminaro com o fecha-
mento do trajeto e do orifcio fistuloso.
3.2.2.1. Manuteno do equilbrio dos lqidos
corporais
Os cuidados com o equilbrio hidroeletroltico,
iniciados na Fase I, equilbrio acidobsico e equilbrio
osmtico devem ter seqncia ao longo
do tratamento clnico das fstulas
entricas. Descuidos na reposio
podem levar a novos desequilbrios,
com conseqncias graves.
3.2.2.2. Tratamento da sepse
A compensao dos problemas
infecciosos, iniciada na primeira fase,
no significa desaparecimento total da
sepse. Assim, os cuidados e tratamen-
tos de possveis focos spticos, os cu-
rativos freqentes e a contnua vigi-
lncia quanto possibilidade de no-
vas infeces devem permanecer ao
longo de todo o tratamento.
3.2.2.3. Reduo do dbido da
fstula
Como o alto dbito representa
importante fator agravante nas fstu-
las digestivas, em funo da espolia-
o que determina, procedimentos
que busquem reduzir as perdas so muito importan-
tes. Dois tipos de medidas so utilizados: a manuten-
o do paciente em jejum absoluto e o uso de drogas
capazes de reduzir as secrees digestivas. Adicio-
nalmente, em determinadas situaes, a reinfuso para
o tubo digestivo dos lquidos perdidos pela fstula pode
ser medida auxiliar com o objetivo de diminuir a espo-
liao.
Jejum absoluto: tem como finalidade a dimi-
nuio do estmulo para as secrees digestivas. Sua
utilizao est, logicamente, ligada necessidade de
um suporte nutricional parenteral total.
Medicamentos: nas fstulas jejunoielais so uti-
lizados dois tipos de medicamentos: a somatostatina e
seus anlogos e os bloqueadores de secreo gstrica.
Somatostatina e anlogos: a somatostatina
um hormnio natural, capaz de diminuir acentuada-
mente as secrees digestivas, reduzindo, assim, o
dbito das fstulas entricas. Adicionalmente, tem a
vantagem de reduzir a motilidade gastrintestinal, o que
prolonga o tempo de trnsito, aumentando a absoro
intestinal de gua e eletrlitos, o que concorre para a
diminuio do dbito das fstulas. Ysebaert et al. apre-
sentaram uma srie consecutiva de vinte e trs (23)
pacientes com fstulas, cujo tratamento conservador
incluiu a somatostatina e o suporte nutricional paren-
teral total. O fechamento espontneo foi conseguido
Figura 2 - Corroso e infeco da parede abdominal por fstulas entricas
de alto dbito.
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O papel da U.T.I. no tratamento das fstulas entricas
em 83% dos pacientes, com um tempo mdio de uso
da somatostatina de 13,2 7,0 dias. No houve mor-
talidade na srie
(24)
. Os problemas com relao ao uso
da somatostatina esto ligados ao uso exclusivamente
por via venosa e sua meia-vida muito curta, o que
exige infuso contnua. A busca de solues para es-
ses problemas levou sntese de anlogos da soma-
tostatina, como o octretide, um octapeptdeo sintti-
co, que apresenta efeitos semelhantes aos da soma-
tostatina, tendo, porm, meia-vida prolongada, o que
lhe confere maior tempo de ao e maior potncia
farmacolgica. Outra importante vantagem o seu
uso subcutneo, o que torna muito prtica sua utiliza-
o. Nubiola et al., trataram vinte e sete (27) pacientes
com fstulas enterocutneas ps-operatrias, com nu-
trio venosa, total e octretide (100 mcg a cada oito
(8) horas, por via subcutnea) tendo obtido reduo
mdia de 55% do dbito das fstulas, nas primeiras
vinte e quatro (24) horas. A taxa de fechamento es-
pontneo foi de 77%, aps um perodo de 5,8 2,7
dias de tratamento. Alm de concluir pela eficincia
do tratamento, os autores chamaram ateno para a
diminuio no tempo de internao, j que o tempo
para fechamento espontneo, utilizando apenas a nu-
trio venosa total, sem o uso de octretide, da
ordem de quatro a seis (4-6) semanas
(25)
. Outros
autores tm publicado suas experincias, concluin-
do pela eficincia do octretide, no tratamento das
fstulas enterocutneas
(26,27)
.
Bloqueadores da secreo gstrica: aliam
diminuio da secreo o efeito de preveno das
lceras de estresse e leses agudas da mucosa gstri-
ca. Alm disso, os bloqueadores de secreo gstrica
tm um efeito indireto na reduo do volume de se-
creo pancretica, por diminuir a acidez do suco gs-
trico que chega ao duodeno.
Reinfuso do lquido fistuloso: quando o tubo
digestivo funcionante e o dbito da fstula alto,
pode ser interessante a reinfuso dos lquidos perdi-
dos para a luz digestiva. Isso possvel atravs de
sonda gstrica nas fstulas ileais baixas. Nas fstulas
jejunais altas o procedimento requer a passagem da
sonda distalmente fstula. O procedimento tem como
objetivo devolver ao tubo digestivo as secrees per-
didas. No um mtodo de reduo do dbito da fs-
tula, mas reduz a espoliao.
3.2.2.4. Cuidados com a pele
A ao das secrees digestivas sobre a pele
determina importantes leses. Escoriaes, macerao
e digesto da pele podem levar a relevante perda te-
cidual. So leses que trazem intenso sofrimento fsi-
co e psicolgico ao paciente, alm de agravarem seu
quadro geral e infeccioso. Da a necessidade de se
adotarem medidas que busquem, de um lado, impedir
a chegada das secrees at a pele e, de outro, recobrir
o tegumento com algum tipo de protetor que funcione
como barreira ao cutnea dos lquidos drenados
pela fstula.
Os agentes protetores, utilizados, so os mais
variados, indicando a dificuldade encontrada para a
soluo do problema, especialmente nas fstulas de alto
dbito. Pomadas de alumnio, spray de silicone e
pasta de Karaya, so alguns dos materiais proteto-
res usados. Placas de Stomahesive e pasta de ben-
tonita/colestiramina tm sido utilizadas no mesmo sen-
tido
(28)
. O Stomahesive um derivado de pectina,
gelatina, carboximetilcelulose e poliisobutileno, apre-
sentado na forma de placas, que podem ser prepara-
das de modo a cobrir a regio perifistular, deixando,
no centro, um orifcio exatamente do tamanho do ori-
fcio externo da fstula. Para a colocao da placa
indispensvel ter a pele bem seca e limpa, e, se poss-
vel, fazer uma delicada tricotomia. O recobrimento das
reas expostas ao das secrees digestivas, por
meio de material protico biolgico tem oferecido, tam-
bm, resultados compensadores para a proteo da
rea perifistular, sendo os resultados particularmente
interessantes com aplicao de uma camada de cla-
ras de ovos em toda a rea que toma contato com as
secrees vertidas pela fstula
(29)
.
Fstulas mltiplas, fstulas expostas e fstulas de
alto dbito so as que apresentam maiores dificuldades
para a proteo da pele.
Nas fstulas de dbito relevante e com trajeto
fibroso bem definido, procedimento importante a
sondagem do trajeto fistuloso com um cateter cujo di-
metro ocupe toda a luz do orifcio externo da fstula e
que seja introduzido at as proximidades do orifcio
interno, sem penetrar na ala intestinal. Pelo cateter,
assim colocado, pode ser feita aspirao intermitente
com bomba termosttica. Assim, freqentemente, se
consegue impedir que as secrees digestivas extra-
vasem para a pele. medida que o orifcio externo
vai se fechando, o cateter de drenagem vai sendo subs-
titudo por outro mais fino, at a retirada final. Quando
o orifcio externo muito amplo, pode-se utilizar um
cateter, tipo Folley, insuflando o balonete logo abaixo
do orifcio externo e, com isso, ocluindo totalmente o
trajeto fistuloso
(12)
.
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I Jorge Filho
rentes estatsticas, isso tem sido alcanado em nveis
que variam de 9% a 80%. Quando so analisados ape-
nas os sobreviventes, at 90% dos pacientes podem
ter fechamento espontneo, dentro de quatro a seis
semanas
(11)
.
Uma anlise histrica demonstra que a intro-
duo racional do suporte nutricional teve forte im-
pacto na melhora dos resultados quanto ao fechamento
espontneo das fstulas entricas. Assim, Himal et al.
encontraram 27% de fechamentos espontneos an-
tes da introduo do suporte nutricional parenteral e
56% aps sua introduo
(4)
. Soeters et al., analisando
retrospectivamente seu material, observaram que a
taxa de fechamento espontneo triplicou a partir do
perodo em que o suporte nutricional parenteral pas-
sou a ser utilizado
(21)
. As estatsticas de autores que
apresentam grandes sries de pacientes reportam au-
mento nas taxas de fechamento espontneo (40% a
70%)
(7,21,31)
. A introduo da somatostina e seus an-
logos tem melhorado os ndices de fechamento espon-
tneo e diminudo claramente o tempo de tratamento
e de internao
(24,25,26)
. Paran et al. obtiveram uma
taxa de fechamento espontneo de 72% com um per-
odo mdio de tratamento de onze (11) dias, utilizando
octretide
(27)
.
3.2.4. Fatores limitantes do fechamento espon-
tneo
O fechamento espontneo de uma fstula jeju-
noileal limitado por uma srie de fatores. Os princi-
pais esto relacionados na Tabela I. A importncia de
se identificarem claramente tais fatores est ligada
possibilidade de conseguir seu afastamento ou com-
pensao. Quando isso for impossvel, o conhecimen-
to da existncia de fatores limitantes do fechamento
ser um importante dado auxiliar na escolha do mo-
mento propcio de renunciar ao tratamento clnico ex-
clusivo, incluindo, ento, o tratamento cirrgico, sem
postergaes desnecessrias e prejudiciais, desde que
os problemas spticos estejam superados.
3.2.5. Tempo de tratamento conservador
Como um contingente varivel de fstulas jeju-
noileais no se fecha espontaneamente, importante
que se defina por quanto tempo o tratamento conser-
vador deve ser mantido sem que a fstula se feche.
Na experincia da maioria dos autores, fstulas que
no se fecham em at quatro a seis semanas de
tratamento clnico corretamente executado, provavel-
Com relao aos curativos nas regies banha-
das por secrees digestivas, a melhor conduta dei-
xar a pele descoberta, j que o embebimento de gazes
e compressas mantm os sucos digestivos por mais
tempo em contato com a pele, agravando as leses.
Quando a utilizao de coberturas for indispensvel,
elas devem ser pouco espessas e trocadas com fre-
qncia, a medida que fiquem muito embebidas
(30)
.
3.2.2.5. Suporte nutricional
O suporte nutricional nos pacientes com fstu-
las entricas busca permitir a restaurao das prote-
nas tissulares, a melhora das defesas imunitrias, a
cicatrizao dos tecidos lesados, o ganho de peso, o
aumento da fora muscular e a melhora do estado
geral. Tudo isso depende de um balano nitrogenado
positivo, o que, nos pacientes com fstulas de alto d-
bito, dificilmente alcanado, especialmente se o pa-
ciente estiver em sepse. De qualquer forma, mesmo
que no se consiga balano nitrogenado positivo a ofer-
ta de nutrientes indispensvel, na medida que cada
nutriente incorporado economiza a utilizao de um
outro, que seria retirado da prpria massa corporal.
O suporte nutricional deve ser iniciado a partir
do momento em que o paciente recuperou sua perfu-
so tecidual. A via inicial , preferentemente, a paren-
teral, podendo ou no passar para enteral, de acordo
com os critrios abaixo apontados.
O suporte nutricional parenteral, ao permitir o
repouso digestivo, determina duas conseqncias an-
tagnicas: permite a diminuio do dbito da fstula
mas no nutre o epitlio do tubo digestivo. No entan-
to, em muitas situaes, o suporte nutricional de es-
colha, embora seja de controle mais difcil e esteja
sujeito a complicaes mais graves que as do suporte
enteral. As fstulas jejunoileais apresentam, via de re-
gra, dbito relevante, o que justifica a opo inicial
pela via parenteral.
A utilizao da via enteral para o suporte nutri-
cional de pacientes com fstulas digestivas depende
de trs condies: a adequada permeabilidade e moti-
lidade do tubo digestivo, a possibilidade de impedir que
os nutrientes saiam pela fstula, e a tolerncia s die-
tas. Nas fstulas entricas, utilizada em situaes de
baixo dbito e peristaltismo normal.
3.2.3. Fechamento espontneo
O objetivo final do tratamento conservador o
fechamento espontneo da fstula entrica. Nas dife-
575
O papel da U.T.I. no tratamento das fstulas entricas
repercusso clnica, as medidas conservadoras podem
ser mantidas por mais tempo. No so raros os casos
de pacientes que recebem alta hospitalar, com fstula
ainda aberta, de dbito muito baixo, sendo manti-
dos com dieta oral e acabando por obter fechamento
total aps algumas semanas. A situao de pacientes
com dbito mdio ou alto, aps seis semanas de trata-
mento conservador , no entanto, diferente. Aps esse
tempo, e na ausncia de sinais inflamatrios, intra-
abdominais, o tratamento cirrgico deve ser insti-
tudo.
4. QUAIS AS INDICAES PARA O TRATAMENTO
DE UM PACIENTE COM FSTULA ENTRICA,
EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA?
Pacientes com fstulas de baixo dbito, sem
comprometimento marcante do estado geral, no ne-
cessitam de cuidados intensivos. As indicaes de tra-
tamento em U.T.I. so, principalmente, as enumera-
das a seguir.
1. fstulas de alto dbito, com relevantes alteraes
no equilbrio dos lquidos corporais;
2. fstulas com manifestaes spticas importantes;
3. fstulas com condies associadas, que requeiram
tratamento intensivo. Entre essas situaes, pode-
mos incluir distrbios cardiorrespiratrios e as fa-
lncias orgnicas em geral.
De um modo geral, o tratamento de uma fstula
complicada prolongado e no se justifica que seja
feito integralmente na U.T.I. Assim, resolvidas as si-
tuaes que determinaram o tratamento intensivo, o
doente deve voltar para sua unidade de internao,
onde continuar seu tratamento at possibilidade de
alta hospitalar.
JORGE FILHO I . The role of intensive care unit in the therapy of intestinal fistulas. Medicina, Ribeiro Preto,
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ABSTRACT: Intestinal fistulas (IF) are defined as abnormal communications between two
hollow organs or between a hollow organ and the skin. When a IF is diagnosed, a high rate of
morbidity and lengthy hospitalization can be anticipated. The successful management of a high-
output IF is better accomplished by a multidisciplinary and intensive care approach following an
organized treatment plan, including infections, correction of patients volume, electrolytes, acid-
base deficits and sttoping oral intake and instituting enteral or parenteral nutrition, in order to
prevent further losses and malnutrition. In more than 50% of patients there is a spontaneous
closure of the IF. However, definitive surgical closure should be performed if a high-output IF still
remains after 6-8 weeks from the inicial event.
UNITERMS: Intestinal Fistula. Surgery. Intensive Care Units.
mente no se fecharo sem a utilizao de recursos
cirrgicos. Trata-se, evidentemente, de uma regra ge-
ral, o que significa dizer que a anlise particularizada
deve sempre ser levada em conta. Para a maioria dos
pacientes, as chances de que uma fstula se feche
espontaneamente aps seis semanas de correto tra-
tamento conservador se torna muito pequena, mas,
em alguns pacientes, com fstulas de baixo dbito, sem
Tabela I - Fatores limitantes do fechamento es-
pontneo das fstulas entricas, ps-operatrias
(14)
Idade superior a sessenta e cinco (65) anos
Dbito da fstula superior a 500 mL/dia
Fstulas mltiplas
Fstulas prximas ao ligamento de Treitz
Fstulas por doenas malignas
Fstulas por doenas inflamatrias
Fstulas ps-irradiao
Fstulas labiadas, diretas ou em eviscerao
Fstulas com disjuno anastomtica
Fstulas com sndrome do intestino curto
Fstulas internas
Presena de corpo estranho
Obstruo distal fstula
Lojas e/ou colees no trajeto fistuloso
Desnutrio
Uso de drogas inibidoras da cicatrizao
576
I Jorge Filho
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Recebido para publicao em 04/03/98
Aprovado para publicao em 07/10/98