EL DOLOR.

Sntoma que se manifiesta por una sensacin fsica desagradable y localizada,

provocada por mltiples estmulos que, conducidos por las vas nerviosas especficas,
llegan a la corteza cerebral, donde se hace consciente tal sensacin.
El dolor es una sensacin desencadenada por el sistema nervioso. El dolor puede
ser agudo o sordo. Puede ser intermitente o ser constante. Puede sentir dolor en algn
lugar del cuerpo, como la espalda, el abdomen o el pecho o sentir dolor generalizado,
como los dolores musculares durante una gripe.
El dolor puede ayudar a diagnosticar un problema. Sin dolor, usted podra
lastimarse gravemente sin saberlo o no darse cuenta de que tiene un problema mdico
que requiere tratamiento. Una vez que el problema se trata, el dolor suele desaparecer.
Sin embargo, a veces el dolor contina durante semanas, meses o aos.
Afortunadamente, existen muchas formas para tratar el dolor. El tratamiento
vara dependiendo de la causa del dolor. Los analgsicos, la acupuntura y, algunas
veces, la ciruga, pueden serle de ayuda.


DOLOR EN LA HISTORIA HUMANA, CONTRIBUCIONES Y
DESCUBRIMIENTOS IMPORTANTES.

Desde su propio nacimiento, la humanidad viene luchando contra el dolor. Este
compaero innato de la vida, que la acompaa desde el origen -tal como legitima la
bblica frase "Parirs con dolor"- tambin fue definido con cierta poesa por Albert
Schweitzer que lo llam "el ms terrible de los Seores de la Humanidad".
Delimitar el estudio del dolor y su tratamiento emprico del cientfico resulta
bastante difcil, no obstante gracias a los adelantos en ciencias como la fisiologa, la
qumica y la fsica podemos situar al siglo XVIII como el gran punto de inflexin.

Civilizaciones antiguas:
Primitiva:
El hombre primitivo crea que el dolor estaba localizado en el cuerpo y que lo
causaban demonios, humores malignos o espritus de muertos que entraban en el cuerpo
a travs de orificios. Por tanto tapaban o sacaban por ellos a los espritus malignos.

Antiguo Egipto:
El dolor era percibido para esta sociedad, como un castigo de los dioses Sekhament
y Seth. Consideraban el orificio nasal izquierdo y los odos como las vas de entrada de
la enfermedad y de la muerte, con lo que el tratamiento obvio era purgar dicho "dolor" a
travs de esas vas.

Indgenas americanos:
Durante los aos 400-700 a.C. los incas peruanos tenan la creencia de que la hoja
de coca representaba un regalo de Manco Capac, hijo del dios del Sol, en compensacin
por todo el sufrimiento humano. Este regalo produca "satisfaccin al hambriento, vigor
al cansado y olvido de las miserias al desdichado".
Empaquetaban las hojas en forma de bola llamada "cocada". Las cocadas eran
vertidas sobre la herida quirrgica, mezcladas con cal o ceniza y saliva del cirujano,
para producir analgesia. Podramos considerarlo como el principio de la "anestesia
local", llegando incluso a realizar trepanaciones con esta primitiva tcnica.
China:
Los antiguos chinos crean que el dolor era una prdida del equilibrio del ying y el
yang, para ellos el dolor asentaba en el corazn.
La base de la medicina china se afianz durante el reinado del emperador Shen
Nung (2800 a.C.) quien se haba convertido en autoridad mdica por el buen uso de
plantas medicinales.
Grecia:
En la Grecia antigua, personas afectadas por dolor se iban a dormir a los templos
de Esculapio, dios de la medicina, donde los sacerdotes les administraban pociones,
vendajes y energas msticas (opio). Se levantaron multitud de templos para este fin. Los
druidas utilizaban la reina de los prados, Filipndula ulmaria, que posee precursores del
cido acetilsaliclico.
460-377 a.C. Hipcrates, gran fsico griego, planteaba el dolor como una alteracin
del equilibrio normal del organismo, que yaca en el corazn. Para combatirlo hacia uso
de la "spongia somnifera" (esponja soporfera), una esponja de mar impregnada con una
preparacin de opio, beleo (actualmente llamada escopolamina) y mandrgora.
Hipcrates deca que, una vez reconocida la lesin, el cirujano deba "preparar
adecuadamente el campo, colocarse en un lugar bien iluminado, tener las uas cortas y
ser hbil en el manejo de los dedos, sobre todo el ndice y el pulgar". Esta "tcnica
anestsica inhalatoria" se utiliz durante muchos siglos cayendo en desuso a mediados
del siglo XVI.
Aristteles fue el primero en plantear el dolor como una alteracin del calor vital del
corazn, a su vez determinado por el cerebro. De este razocinio se encaminaba a
entender el sistema nervioso central (SNC), siendo el corazn motor y origen de
dolor. Herfilo y Erasstrato, entre 315 y 280 a.C., defendan la postura aristotlica del
dolor sealando el cerebro como rgano vital. Esta teora se mantendra viva durante
casi 23 siglos.
ntimamente se encuentra relacionada la anestesia moderna con el dolor pues, segn
la Sociedad Americana de Anestesilogos: "la anestesiologa es la prctica de la
medicina dedicada al alivio del dolor y al cuidado total del paciente antes, durante y
despus de la ciruga".
Roma
Galeno (130-200 d.C.), nacido en Pergamum, capital de Asia Menor, empez a
estudiar medicina a los 16 aos. Su contribucin al entendimiento del dolor y
descripcin del sistema nervioso relacionndolo directamente con el cerebro ha sido
extremadamente avanzada para su poca. Negaba la idea de un alma inmortal causante
de dolor, con lo que fue considerado anticristiano e ignorado su doctrina. Defina el
dolor como una sensacin originada en el cerebro y utilizaba hojas de plantas como
apsitos para lceras y heridas abiertas. Con l nace la polifarmacia.
Edad Media y Renacimiento
En la Universidad de Bolonia, el dominico fraile Teodorico (1205-1298), destac
por su habilidad quirrgica y mdica. Us esponjas empapadas con mandrgora y opio
ya que los vapores desprendidos por estas ocasionaban profundo sopor. Para acelerar la
recuperacin de la consciencia, se haca respirar vinagre empapado en otra esponja.
Dicha tcnica se mantuvo as, casi 300 aos en Europa.
Durante el siglo XVII, en Inglaterra, se inyecta opio intravenoso mediante el can
de una pluma siendo considerable el avance en el desarrollo de la "anestesia
intravenosa".
SIGLO XVIII EN ADELANTE
Debido al gran avance en las ciencias paramdicas como anatoma, fsica o qumica, es
en este siglo cuando se pasa de un tratamiento analgsico-anestsico completamente
emprico a una poca cientfica, la cual, perdura hasta nuestros das.
El nacimiento de "la anestesia moderna" y la "analgesia farmacolgica" marc esta
poca.
SIGLO XIX:
1823. El joven mdico y cirujano britnico Henry Hill Hickmann, no tena el valor
para soportar los gritos de los pacientes durante las operaciones quirrgicas. Llev a la
prctica ciertos ensayos consistentes en anestesiar animales y operarles en estado de
inconsciencia, inhalando CO
2
. Nunca le fue permitido el uso en humanos, intentado
demostraciones en Londres y Pars. Hickman sin xito y desilusionado, fallecera dos
aos despus, a la edad de 29 aos, sin ver cumplido su sueo de una ciruga sin dolor.
1842. Crawford Williamson Long: un 30 de marzo, en Jefferson, Georgia, EE.UU.,
un modesto mdico y dentista rural de 27 aos extrajo a un paciente y amigo, llamado
James Venable, un tumor en el cuello despus de adormilarlo con ter hasta el punto de
no sentir nada. Por primera vez en la historia del hombre pudo decirse: "se acab el
dolor". Long no haba inventado el ter aunque s era asiduo a esas reuniones donde
inhalaban ter. Circulaban rumores en la ciudad de que Long estaba poniendo en peligro
la vida de los pacientes y as, amenazado de linchamiento por sus conciudadanos, Long
abandon la prctica de la "anestesia". Nunca hizo pblico su descubrimiento y 4 aos
ms tarde, otro dentista, en Boston, William Thomas Green Morton publica los mismos
hallazgos siendo este reconocido con 100.000 U$. Aos despus, la comunidad
cientfica reconoca su error retirando el premio.
Actualmente en EE.UU. se conmemora el 30 de marzo como "da del mdico" en
honor a Long y a su descubrimiento.
SIGLO XX:
John Bonica, nacido el 16 de febrero de 1917, en Filicudi, pequea isla de la costa
Siciliana, emigra a los 11 aos a la ciudad de Nueva York, siendo Jefe del
Departamento de Anestesiologa en el Madigan Hospital a los 27 aos de edad. Debido
a los problemas derivados de los heridos en la Guerra, implementa la primera unidad
dedicada al tratamiento del dolor en el Madigan Army Hospital en Tacoma,
Washington.
En 1953 publica un libro de 1.500 pginas exclusivamente sobre tratamiento del
dolor "The Management of Pain", permaneciendo hoy en da como referencia a nivel
mundial. El impulso del Dr. Bonica ha sido fundamental para el siglo XXI, pues hasta
1960 no existan especialistas en dolor. El personal sanitario no dispona de informacin
especfica sobre fisiopatologa y tratamiento del dolor.
"Los mdicos usan drogas de las cuales poco conocen, en pacientes que conocen menos
para patologas que no saben nada..." Esta frase dicha por Voltaire, nos lleva realmente
a pensar en nuestra finalidad durante las prximas dcadas" necesitar ms conocimiento
de la patologa, y aplicar correctamente el armamento teraputico (farmacolgico y no
farmacolgico) a todo aquel que lo necesite...
El dolor y su tratamiento a travs de la historia, dan una clara contestacin a la
pregunta inicialmente formulada, el dolor se ha intentado tratar y se debe seguir
tratando salvando las dificultades que diariamente se nos presentan en un nuestras
unidades.
Actualmente hay censadas en Espaa un total de 70 unidades de Tratamiento del
Dolor.

En 1973 se fund la Asociacin Internacional para el Estudio del
Dolor (IASP), la que defini este sntoma como: una experiencia sensorial y
emocional desagradable relacionada con el dao real o potencial de algn tejido que
se describe en trminos de tal dao. El dolor se considera como una impresin penosa
experimentada en un rgano y transmitida al cerebro por los nervios sensitivos.
"Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor" (IASP), edita desde 1975 la
revista Pain, dedicada exclusivamente a la investigacin en dolor. Es de las revistas con
mayor impacto mdico mundial. Hay un gran avance en la creacin de servicios
mdicos dedicados al tratamiento del dolor. En el ao 1976 haba 17 clnicas en los
Estados Unidos, pasando a ms de 300 a finales del ao 1977. Diez aos despus se
contabilizan ms de 2.000 por todo el mundo.
IMPORTANCIA BIOLGICA DEL DOLOR

Cuando sentimos algn dolor hacemos lo posible para que desaparezca y
tomamos un analgsico. Esto hace que esa especie de desasosiego que crea el dolor
se extinga. Cabe preguntarse, entonces, y slo desde el punto de vista biolgico,
hay alguna razn que haga bueno tener dolores?
Los receptores sensoriales ms sencillos son las terminaciones nerviosas libres,
es decir, las terminaciones neuronales que carecen de estructuras especializadas y
que detectan los cambios de temperatura y el dolor.
Supongamos por un momento que no nos duele la fractura de un hueso
importante como la tibia. Entonces, la ausencia de dolor nos permite seguir
movindonos de manera que, en poco tiempo, la fractura astille el hueso haciendo
que la recuperacin sea imposible. En el mismo sentido podamos hablar de las
molestias estomacales que se producen cuando uno abusa de las comidas picantes,
antiinflamatorios, etctera. Si no nos fastidiaran, seguiramos tomndolos y,
finalmente, nos provocaran una lcera ms o menos irreparable.
Estudios cientficos sobre el dolor nos han proporcionado informacin de un
caso excepcional que, por s solo, nos da una idea bastante exacta de lo que supone
el dolor. Era una mujer que presentaba insensibilidad al mismo, de manera que
siendo muy pequea se haba arrancado la punta de la lengua de un mordisco y
haba tenido importantes quemaduras en las piernas al arrodillarse encima de un
radiador para mirar por la ventana. Adems, cuando se le aplicaban estmulos
dolorosos no responda normalmente, con respuestas que incrementaran la presin
arterial o el ritmo cardiaco.
El caso es que lleg a presentar patologas importantes en las articulaciones de la
cadera, rodillas, etctera, que fueron atribuidas a la ausencia de dolor en esas
estructuras: como no perciba dolor realizaba determinados movimientos que
acabaron producindole las lesiones. Falleci a los veintinueve aos debido, entre
otros problemas, a numerosas patologas en su piel y en sus huesos.
En consecuencia, aunque parezca paradjico y contradictorio, es necesario tener
dolor porque es fundamental para la supervivencia.
El dolor puede salvar su vida; por lo tanto agradezca la existencia de la perfecta
mquina humana, que dentro de sus mltiples facultades, cuenta con un excelente
sistema interconectado de terminales nerviosos, que actan como una gran fuente de
comunicacin al momento de interpretar el dolor.


NOCICEPTORES Y FIBRAS

Las fibras nerviosas se dividen en tres grupos en base a diferencias en su
estructura y velocidad de conduccin del estmulo nervioso.
Fibras tipo A: subdivididas en trminos de velocidad de transmisin en A-alfa
(), A- beta () , A gamma () y A- delta ().
Fibras B.
Fibras C.
Las fibras A- delta () y C son las responsables de la transmisin del dolor como
sensacin. Es en las terminaciones libres de estas fibras donde se encuentran los
nociceptores.
La porcin perifrica de la nocicepcin est integrada por los elementos que
intervienen en la transmisin del dolor desde el lugar en el que la seal es generada y
transducida (piel, vsceras etc) hasta el momento en que esta entra en las astas
posteriores de mdula espinal. La parte perifrica del sistema nociceptivo est
compuesta por los siguientes elementos: una neurona monopolar (es decir aquella que
est conformada por un cuerpo y un axn). El axn de la neurona monopolar tiene la
peculiaridad de emitir una proyeccin perifrica y otra central.
La porcin perifrica constituye el receptor perifrico (en el caso del sistema
nociceptivo se denomina nociceptor) y su rama central penetra en las astas posteriores
medulares estableciendo la primera sinapsis. El conjunto de cuerpos celulares de esta
neuronas monopolares conforman el ganglio posterior o ganglio de la raz dorsal
(GRD).
Los nociceptores son bsicamente terminaciones nerviosas libres de las fibras
aferentes tipo A, con escasa cantidad de mielina, y las fibras C amielnicas. Se
encuentran localizadas en diferentes tejidos corporales (piel, msculos, articulaciones,
fascias, vsceras etc). Estas terminaciones tienen campos receptores, que se solapan
entre ellos, de tal forma que cada punto de la piel se puede encontrar representado por
2-4 terminaciones diferentes.
Las fibras C representan el 60-90% de las aferencias perifricas cutneas que
conforman un nervio perifrico. Se cree en general que los receptores A transmiten la
sensacin de primer dolor o dolor rpido (tarda unos 300 mseg,) mediando la
primera respuesta adaptativa al dolor (retirada). Es un dolor bien delimitado, es
epicrtico (perfectamente localizado en la piel) y se siente como un pinchazo (ms
adelante veremos que esta es la sensacin provocada por la manipulacin de la aguja de
acupuntura). Los nociceptores C de transmisin ms lenta, seran los vehiculizadores
del segundo dolor (tarda unos 0,7-1,2 seg), mal localizado y protoptico,
desencadenando acciones de proteccin y descanso.


VAS DEL DOLOR.

El conocimiento de la neuroanatoma y de la neurofisiologa del dolor
constituyen las bases que sustentan su tratamiento racional. De ah la importancia
clnica de conocer estos procesos en forma general. Los fenmenos que participan en el
proceso nociceptivo pueden esquematizarse en los cuatro aspectos que muestra la Tabla
1.

Transduccin
Durante aos se pens que el proceso ocurra en terminaciones sensoriales
especficas (corpsculos de Ruffini, Meissner y otros), estructuras encapsuladas que
estn en contacto con fibras A beta, que transmiten estmulos mecnicos de pequea
intensidad. Hoy se sabe que ocurre en las terminaciones nerviosas libres, ramificaciones
distales de fibras C amielnicas y de fibras A delta, que a este nivel han perdido su
delgada capa de mielina. All se inicia la despolarizacin y la transmisin de los
impulsos dolorosos hacia la mdula. La respuesta de estos receptores perifricos puede
ser modificada por factores que la sensibilizan, aumentando la respuesta (acidez del
medio, presencia de sustancias algenas como prostaglandinas o bradikininas) o por
otros que causan fatiga, disminuyendo su respuesta (estmulos mecnicos repetidos).
Algunos receptores slo responden a estmulos mecnicos intensos, otros a
estmulos nocivos mecnicos y trmicos y otros tienen respuestas polimodales ante
estmulos mecnicos, trmicos y qumicos. Estos receptores aumentan
significativamente su respuesta elctrica cuando los estmulos se hacen dolorosos.
Transmisin de la periferia a la medula
Con algunas excepciones, todos los impulsos dolorosos se transmiten por fibras
C, con velocidad de conduccin lenta (0,5-2 m/seg) y por las A delta, con mayor
velocidad de conduccin (4-30 m/seg). Estas fibras, parte de la neurona en T o neurona
perifrica, tienen su soma en el ganglio espinal y penetran a la mdula por el asta
posterior. Las fibras de las astas anteriores, que se pensaba eran slo eferentes y
motoras, transmiten tambin impulsos sensoriales en ms de un 15%; esto puede
explicar el fracaso de algunas tcnicas quirrgicas, como la rizotoma, que slo lesiona
las races posteriores de los nervios espinales.
En relacin al dolor visceral, las vas aferentes son fibras simpticas que,
pasando por los plexos, llegan a la mdula a travs de las astas posteriores. Esta
transmisin por fibras amielnicas y de conduccin lenta, y que tambin puede ser
somtica, es responsable de una sensacin dolorosa sorda, vaga y profunda. La
sensacin dolorosa ms definida, intensa y breve, que se puede percibir ante un estmulo
somtico, es trasmitida por las fibras A delta. La evidencia de transmisin dolorosa por
va vagal no est comprobada en el hombre, pero pudiera tener importancia en casos
especiales de dolor de origen visceral, como ocurre en el cncer.
Lo caracterstico de las fibras sensitivas es su ingreso a la mdula, siguiendo una
cierta distribucin topogrfica, de manera que a cada dermatoma sensitivo le
corresponde un metmero medular, aun cuando existe un cierto grado de superposicin
que hace que un dermatoma tctil propioceptivo no corresponda exactamente a uno
trmico, o que bajo anestesia espinal con analgesia de piel desde nivel T8 se pueda
experimentar dolor a nivel de la cadera. En las astas posteriores de la mdula se produce
la sinapsis con la segunda neurona en la sustancia gelatinosa de Rolando. La sustancia
gris medular de las astas posteriores fue clasificada por Rexed en 6 lminas. La zona
sinptica de las fibras polimodales corresponde a las lminas II y III.
Muchas fibras nociceptivas, antes de su ingreso a la sustancia gris, emiten
colaterales descendentes y ascendentes, constituyendo parte del haz de Lissauer. Estas
colaterales tienen la posibilidad de formar sinapsis hasta dos segmentos medulares
inferiores o superiores al del ingreso, lo que significa que la transmisin de una neurona
primaria puede propagarse a varias races vecinas. El soma de la segunda neurona de
esta va se puede encontrar en la lmina I de Rexed o en las lminas IV, V o VI.
Es importante destacar que la segunda neurona puede formar sinapsis con ms
de una primera neurona, proveniente de la piel o de una vscera, y que esta sinapsis se
produce siempre en la sustancia gelatinosa de Rolando, cualquiera sea la distribucin
del soma en el asta posterior. Aqu existen pequeas neuronas caractersticas de esta
zona, las interneuronas, que de alguna manera modulan estas sinapsis. Estos hechos
tienen importancia, pues dan un sustrato antomo-fisiolgico a fenmenos como el
dolor referido y a la modulacin que sobre la transmisin nerviosa pueden ejercer
centros superiores.
Vas ascendentes
Las segundas neuronas dan origen a tres haces ascendentes contralaterales: el
neoespinotalmico y el paleoespinotalmico, que conforman la va espinotalmica, y el
espinoreticulotalmico. Las fibras cruzan entre el epndimo y la comisura gris anterior,
cruce que puede realizarse en el mismo segmento medular o ascender antes de hacerlo.
Algunos axones ascienden enformaipsilateral y otros lo hacen a travs de los cordones
posteriores que conducen fibras propioceptivas de tipo A, para luego cruzar a nivel del
bulbo y ascender al tlamo. Esto puede explicar algunos de los fracasos de tcnicas
analgsicas, como la cordotomaanterolateral (destruccin de los cruces descritos). El
haz neoespinotalmico, que hace sinapsis con los ncleos ventral posterior y
psterolateral del tlamo y de all con la corteza parietal, parece ser importante en la
ubicacin topogrfica del dolor.
El haz paleoespinotalmico se proyecta en forma bilateral a los ncleos
inespecficos del tlamo y luego a zonas frontales de la corteza, adquiriendo
importancia en la evaluacin cualitativa del dolor. El haz espinoreticulotalmico hace
sinapsis con la formacin reticular a diferentes niveles: bulbo, protuberancia, zona
mesenceflica y sustancia gris periacueductal y de all en forma bilateral hacia los
ncleos inespecficos del tlamo; a este haz se le atribuye mayor importancia en
relacin al componente afectivo del dolor.
Vas descendentes
Desde hace cuarenta aos se conoce la posibilidad de controlar el ingreso de
estmulos nociceptivos desde las estructuras centrales. La estimulacin elctrica de la
zona periacueductal o del ncleo del rafe bulbar, ricos en receptores morfnicos,
provoca analgesia sin alteracin motora, probablemente a travsde una va inhibitoria
descendente, el fascculo dorsolateral. Experimentalmente se puede obtener analgesia
con microinyecciones de morfina en estas zonas. Estas vas inhibitorias descendentes
tambin pueden ser estimuladas por el dolor y el estrs y provocar alguna modulacin a
nivel medular.
Es necesario dejar en claro que existen sistemas inhibidores descendentes
mediados por opioides y tambin por otros mediadores, entre los que destacan dos
sistemas: uno mediado por norepinefrina y otro por serotonina.
Modulacin y control de dolor
El dolor puede entonces iniciarse a travs de la activacin de receptores
perifricos directamente daados por el trauma o estimulados por fenmenos
inflamatorios, infecciosos o isqumicos, que producen liberacin de mediadores. Estos
pueden ser directamente alggenos o sensibilizar a los receptores. El fenmeno
inflamatorio incluye la liberacin de substancias como la histamina, serotonina,
prostaglandinas y bradiquinina, el aumento del potasio extracelular y de iones
hidrgeno, que facilitan el dolor. La sustancia P, un cotransmisor que se sintetiza en el
soma de la neurona perifrica y de gran importancia a nivel medular, puede ser liberado
tambin a nivel perifrico, facilitando la transmisin nerviosa o incluso provocando
vasodilatacin, aumento de la permeabilidad capilar y edema.
Por otra parte, un estmulo traumtico o quirrgico intenso puede provocar una
contractura muscular refleja, que agrava el dolor en la zona, o un aumento de la
actividad simptica eferente, que a su vez modifica la sensibilidad de los receptores del
dolor. Esto puede explicar en parte el dolor de la causalgia. A nivel perifrico se puede
intentar modificar el dolor a diferentes niveles:
1) La infiltracin de una herida con anestsicos locales o su uso intravenoso en
una extremidad, impiden la transduccin al estabilizar la membrana de los receptores.
Esta analgesia puede mejorarse utilizando narcticos probablemente por la existencia de
receptores morfnicos a nivel perifrico
2) Los AINES actan a nivel perifrico, aun cuando parece claro que existe
tambin un mecanismo central.
3) El bloqueo de un nervio perifrico con anestsicos locales o su destruccin
impide la transmisin de impulsos hacia y desde la mdula espinal.
Dolor visceral
La identificacin de receptores y de estmulos nociceptivos ha sido ms difcil.
La distensin anormal o la contractura intensa de la musculatura de una vscera hueca es
dolorosa, al igual que una distensin de la cpsula del hgado o del bazo. La anoxia
brusca de la musculatura visceral o la necrosis en rganos como pncreas o miocardio
tambin provocan dolor. La traccin de ligamentos y vasos y los fenmenos
inflamatorios de pleura o peritoneo son otros estmulos identificados. De cualquier
manera, el ingreso a la mdula por va simptica y por las astas posteriores es mucho
menos preciso que en el caso de los estmulos somticos, y puede realizarse en varios
segmentos medulares, provocando sensaciones ms vagas e imprecisas.
Estos segmentos pueden, a su vez, recibir impulsos de diferentes zonas de la piel
que no necesariamente estn en contacto con la vscera que origin el dolor (dolor
referido), y pueden provocar respuestas reflejas simpticas y de contractura muscular
que aumentan la sensacin dolorosa.
El control del dolor visceral es ms difcil a nivel perifrico. Los
antiinflamatorios no esteroidales (AINES) son claramentemenos eficaces que en el
dolor somtico, y slo se usan como coadyudantes. S son tiles los bloqueos con
anestsicos locales u otras drogas, a nivel de plexos simpticos en dolores crnicos (por
ejemplo celaco) o a nivel de las races posteriores y en mdula con una analgesia
peridural, con o sin narcticos agregados.
Modulacin medular
Es la zona en la que ms se ha estudiado el fenmeno. La sustancia P es capaz
de despolarizar la segunda neurona y tambin se pueden liberar otras sustancias
neuromoduladoras, como somatostatina, colecistoquininas, glutamato y cido
gamaaminobutrico (GABA). Este ltimo actuara como inhibidor presinptico. Las
numerosas interneuronas del asta posterior, que hacen sinapsis con la primera o segunda
neurona en los diferentes niveles descritos, reciben a su vez aferencias desde la periferia
y de vas descendentes. Tambin existen colaterales desde las fibras A-alfa que liberan
encefalinas que inhiben la liberacin de sustancia P.
Las endorfinas, un grupo de sustancias endgenas denominadas as por su accin
semejante a la de la morfina, constituyen otro de los sistemas de control y modulacin
endgena del dolor. Las encefalinas, que probablemente actan como
neurotransmisores, se encuentran especialmente en zonas de alta concentracin de
receptores morfnicos. La b-endorfina, un polipptido de mayor tamao, tambin tiene
una accin agonista opioide intensa; se encuentra en hipfisis, hipotlamo y en tejidos
perifricos, pero por degradarse ms lentamente y tener la propiedad de actuar a
distancia, es ms bien considerado un agente hormonal.
La teora de Melzack y Wall o teora de la puerta de entrada, enfatiza el hecho
que la percepcin de la sensacin dolorosa no slo depende de la estimulacin perifrica
y de la transmisin, sino que de la modulacin medular y central. Su formulacin ha
estimulado el estudio de muchas drogas y tcnicas analgsicas. La estimulacin
elctrica transcutnea (TENS) y la estimulacin elctrica intrarraqudea, se basan en el
hecho de que todas las fibras nerviosas aferentes tiene la capacidad de influenciar otros
impulsos aferentes, principalmente a travs de una inhibicin presinptica. Estimulando
un nervio mixto con impulsos no dolorosos, las primeras fibras en responder son las de
mayor dimetro, y estas.


RECEPCION DE LOS ESTIMULOS DOLOROS

La piel es el mayor rgano del cuerpo humano o animal. Est compuesta
por tres capas: epidermis, dermis e hipodermis donde se encuentran estructuras
nerviosas especializadas en percibir los estmulos del medio externo. A estas estructuras
se les denominan corpsculos.
Los corpsculos dela piel se encuentran mayormente en la dermis a
excepcin de los corpsculos de Merckel (tacto superficial) que estn en la epidermis.
Los otros estmulos que se perciben pueden ser a travs de los corpsculos
de Meissner presentes en el tacto de piel sin pelos, palmas, plantas, yema de los dedos,
labios, punta de la lengua, pezones, glande y cltoris (tacto fino); de Krause, que
generan la sensacin de fro; de Paccini que dan la sensacin de presin y de Ruffini,
que registran el calor.
El tacto parece ser el primer sentido en desarrollarse y, durante los
primeros meses, es el sistema sensorial ms maduro. Para la semana 32 de gestacin
todas las partes del cuerpo son sensibles al tacto y esta sensibilidad aumenta durante los
primeros cinco das de vida (Haith, 1986).
Se considera que existen unos cuatro millones de puntos de dolor
repartidos por el cuerpo humano, se reparten por la mayor parte de la superficie
corporal, ya que son dendritas ramificadas entre las clulas epiteliales, especializadas en
la recepcin del dolor.
Los receptores del dolor se denominan nociceptores, stos detectan un
estmulo que puede producir dao en el organismo y producen la sensacin del dolor.
Son terminaciones libres en la piel, aunque tambin existen nociceptores en las vsceras,
que son fibras de tipo C, principalmente.
Los nociceptores viscerales responden a distintos tipos de estmulo segn
de que vscera se trate, por ejemplo en las vsceras huecas (intestino, urteres) el dolor
se produce sobre todo por distensin de la pared. Algunas vsceras (el cerebro, o el
parnquima heptico) no tienen nociceptores, y no son sensibles al dolor.
La sensacin dolorosa, al contrario que otros tipos de sensibilidad, no se
atena con la estimulacin repetida sino que se hace ms intensa, y esto se denomina
hiperalgesia. La hiperalgesia se debe en parte a un mecanismo perifrico (los
nociceptores en la piel se vuelven ms sensibles por la liberacin de factores de
inflamacin, como las prostaglandinas) y en parte a un mecanismo central (la sinapsis
en la mdula espinal entre las fibras aferentes y las neuronas espinotalmicas se
potencia con la estimulacin repetida)
La funcin fisiolgica del dolor es sealar al sistema nervioso que una
zona del organismo est expuesta a una situacin que puede provocar una lesin. Esta
seal de alarma desencadena una serie de mecanismos cuyo objetivo es evitar o limitar
los daos y hacer frente al estrs. Para ello, el organismo dispone de los siguientes
elementos:
Detectores de la seal nociva: depende de la existencia de neuronas especializadas en
la recepcin del dolor, denominadas nociceptores.
Mecanismos ultrarrpidos de proteccin (reflejos): son reacciones rpidas, generadas a
nivel de la mdula espinal que pueden tener como efecto una reaccin de retirada (por
ejemplo, cuando se retira la mano rpidamente al tocar una superficie ardiente); una
contractura de la musculatura que bloquea la articulacin si se ha producido una lesin
articular (es el casodel lumbago despus de la lesin de un disco intervertebral tras un
movimiento en falso).
Mecanismos de alerta general (estrs), por activacin de los centros de alerta presentes
en el tronco cerebral; ello se traduce en un aumento de la vigilancia y de las respuestas
cardiovasculares, respiratorias y hormonales que preparan al organismo a hacer frente a
la amenaza (mediante la huida o la lucha).
Mecanismos de localizacin consciente e inconsciente de la lesin, a nivel del cerebro;
la localizacin es precisa si la lesin se produce en la piel y difusa o incluso
deslocalizada si la lesin afecta un tejido profundo.
Mecanismos comportamentales para hacer frente a la agresin: debido a la activacin
de centros especializados en el cerebro, aumenta la agresividad y pueden producirse
manifestaciones de clera; estas pulsiones tienen como objetivo movilizar la atencin
del sujeto e iniciar los comportamientos de huida o lucha para preservar la integridad
corporal.
Mecanismos de analgesia endgenos: en ciertas circunstancias estos mecanismos
permiten hacer frente a la amenaza a pesar de que se hayan sufrido graves heridas.
La participacin tanto de fenmenos psicolgicos (subjetivos) como fsicos o biolgicos
(objetivos) en el dolor es variable segn el tipo de dolor y el individuo que lo
manifiesta. Existen muchos estudios que tratan de establecer dicha interrelacin y
explicar la vivencia dolorosa.


CMO SE PRODUCE EL DOLOR?

Es necesario, para un mejor entendimiento, estudiar las diferentes formas
del dolor por separado, por lo cual se puede decir entonces que el dolor se puede dividir
en varios tipos segn el mecanismo implicado (dolor nociceptivo y neuroptico) y
subdividirse segn la parte del cuerpo afectada.
Dolor nociceptivo

Los llamados nociceptores juegan un papel vital en este tipo de dolor.
Los nociceptores son los receptores de las neuronas sensoriales de la piel, la mucosa o
los rganos internos. El dolor aparece cuando estos receptores son activados por un
estmulo potencialmente daino. Los distintos tipos de nociceptores perciben diferentes
tipos de estmulos:
Los nociceptores trmicos son activados por el calor o el fro perjudicial.
Los nociceptores mecnicos advierten un exceso de presin o deformacin.
Los nociceptores qumicos son sensibles a las sustancias qumicas.
La percepcin del dolor se produce cuando los nociceptores son estimulados y
trasmiten seales a travs de las neuronas sensoriales que se dirigen a la mdula espinal
a travs de los nervios perifricos. Estos son nervios de axones largos que recorren todo
el cuerpo hasta la mdula espinal y all hay un tejido neural, o un tipo de tejido cerebral,
que reacciona e inmediatamente enva un mensaje de respuesta a la mano, por ejemplo,
para avisarle que retroceda. Formando un "reflejo" o una respuesta automtica y el
cerebro no se ve involucrado.
El mensaje que informa que el tejido ha sido daado contina ms all de
la mdula espinal. A continuacin, estas seales se envan al tlamo. El tlamo est
constituido por dos lbulos anteriores por encima del cerebelo primitivo. El tlamo es
un centro de relevo, por lo que enva ese mensaje a varias partes del cerebro.
En el cerebro el lbulo parietal (ubicado en la parte superior y hacia la
parte trasera del cerebro) se encarga de la informacin sensorial. Pero el dolor es ms
que una sensacin fsica, por lo tanto el mensaje tambin se enva al sistema lmbico,
en el otro lado del cerebro, para el proceso emocional. Finalmente, la corteza cerebral, o
la parte ms pensante del cerebro, es notificada. Esta parte delantera del cerebro tomar
una decisin ms a nivel ejecutivo sobre lo que debe hacerse con el dolor.
El dolor nociceptivo se puede subdividir segn la parte del cuerpo en:
Dolor somtico:
Se origina en los huesos, los msculos, los tendones o los vasos sanguneos y se
conoce normalmente como dolor musculoesqueltico.
Normalmente est bien localizado.
Se puede reproducir tocando o moviendo la zona implicada.
Normalmente es de mayor duracin

p.ej. inflamacin en torceduras o fracturas seas, calambres musculares isqumicos
(por falta de oxgeno) o dolor muscular al estirar.
Dolor cutneo:
Debido a una herida de la piel o los tejidos superficiales.
Dolor normalmente bien descrito, localizado, de corta duracin.

p.ej. corte con un papel, quemaduras leves.
Dolor visceral:
Se origina en los rganos internos de las cavidades del cuerpo como el trax
(corazn y pulmones), el abdomen (hgado, riones, bazo e intestino) y la pelvis
(ovarios, vejiga y tero).
Ms sordo, vago y con frecuencia difcil de localizar.
De mayor duracin.
En ocasiones con clico o calambres.

p.ej. espasmos gastrointestinales.
Dolor neuroptico:
Este tipo de dolor precede a un dao en el sistema nervioso central o
perifrico. No hay ningn receptor especfico implicado. El dolor es generado por una
disfuncin neuronal. En el caso del dolor de origen nervioso, el dolor se genera en el
propio sistema nervioso. En el caso del llamado dolor simptico, el dolor se debe a la
hiperactividad de los mecanismos del sistema nervioso y/o perifrico.
El dolor neuroptico puede deberse a:
Neuropata perifrica
Significa que los nervios perifricos no funcionan correctamente;
Suele ser el resultado de un dao o del proceso de una enfermedad, como la
diabetes asociada a una prdida de funcin del nervio;
suele iniciarse en las manos y los pies y afectar al cuerpo de forma simtrica.
Pinzamiento de un nervio
Un nervio pinzado o atrapado a causa de la compresin en la columna o en otro
lugar del cuerpo, como el codo, el hombro, la mueca o el pie.
Dolor fantasma de un miembro
Sensacin de dolor de un miembro que se ha perdido o del que ya no se reciben
seales fsicas;
Ocurre despus de una amputacin o en el caso de los tetrapljicos.
Dolor neuroptico central crnico
Puede preceder a un dao traumtico de la mdula espinal o a enfermedades del
propio cerebro, como la apopleja.
Otras causas
Otras causas con el consiguiente dao del tejido nervioso incluyen la
infeccin post-herpes.
Dolor mixto
En este tipo de dolor hay implicados tanto mecanismos nociceptivos como
neuropticos. Por ejemplo, en el dolor oncolgico, ste puede deberse al tumor que
causa inflamacin del tejido que lo rodea (nociceptivo) y pinzamiento de un nervio
(neuroptico). La lumbalgia crnica tambin suele ser una combinacin de dolor
nociceptivo y neuroptico: la propia espalda puede doler con un dolor constante (dolor
nociceptivo) y pueden experimentarse sensaciones adicionales sbitas de quemazn y
dolor extendindose a las piernas, lo que se llama citica y es de origen neuroptico.

UMBRAL DEL DOLOR

El umbral del dolor se define como la intensidad mnima de un estmulo
que despierta la sensacin de dolor. (Seyyed y Hamed 2010)
El umbral del dolor se define como la intensidad mnima de un estmulo
(la fuerza ms leve de un golpe o el contacto ms breve con algn objeto) que despierta
la sensacin de dolor. Estudios realizados en cuanto a este tema indican que casi todo el
mundo tiene, sobre poco ms o menos, el mismo umbral del dolor.
En algunos experimentos, sando una lmpara de rayos infrarrojos para
elevar paulatinamente la temperatura de la piel se ha visto que la mayora de la gente
comienza a sentir dolor cuando el calor llega a los 45 (lo que no es de extraar, pues a
esa temperatura es cuando el calor empieza a daar los tejidos), y prcticamente todos
se quejan de dolor antes de que la temperatura llegue a los 47 grados.
En lo que s difieren unas personas de otras es en sus reacciones ante el
dolor; lo que para una resulta intolerable, no altera a otra, aunque las dos sientan dolor.
Hay dolores que producen angustia, depresin, nuseas y lgrimas en cierta gente pero
no en otra.
La tolerancia al dolor puede variar en una misma persona segn las
circunstancias y el estado psquico. Si nos damos un golpe en el dedo gordo del pie al
huir de un perro fiero o de un asaltante, probablemente no se manifieste ningn dolor.
El personal de los hospitales ha descubierto que la preparacin psicolgica suele reducir
el dolor postoperatorio.
Un ejemplo de la preparacin psicolgica se ve en un paciente al que se le
explica antes de operarlo cmo se va a sentir despus, cunto le va a doler y cunto
tiempo le durar el dolor, generalmente necesita menos analgsicos despus de la
ciruga que el paciente que no est preparado.
CONDUCCION DEL DOLOR HASTA EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

La mayora de los nociceptores (receptores para el dolor) estn
representados por extremidades nerviosas libres que se continan con fibras aferentes
tipo C y A (poco mielinizadas).
Los cuerpos neuronales de estas fibras se localizan en el ganglio de la raz
dorsal y la porcin central se contina a travs de la raz dorsal hasta penetrar en el
cordn espinal, donde las fibras se bifurcan y forman ramas ascendentes y descendentes.
Estas fibras transcurren por el tracto de Lissauer y envan colaterales que terminan en
las lminas I (zona marginal) y II (sustancia gelatinosa) o en capas ms profundas en el
asta posterior.
Varias de las fibras que transmiten toman parte en diversos tipos de
reflejos, por ejemplo: respuestas autnomas y la respuesta de retirada. Otras fibras
establecen sinapsis con neuronas cuyos axones forman los fascculos ascendentes
para el dolor. Esos fascculos conducen la informacin desde la mdula espinal hasta el
tlamo y la corteza cerebral conformando 5 vas ascendentes:
Espinotalmico
Espinorreticular
Espinomesenceflico
Cervicotalmico o dorsolateral
Espinohipotalmico
El haz espinotalmico es la va nociceptiva ascendente ms destacada de la
medula espinal. Los axones se proyectan al lado contralateral de la medula espinal y
ascienden a la sustancia blanca anterolateral para terminar en el tlamo. (Ver anexo,
imagen 1)
El haz espionorreticular asciende por el cuadrante anteroexterno de la
medula espinal y termina en formacin reticular y en el tlamo. Muchos de sus axones
no cruzan la lnea media. (Ver anexo, imagen 2)
El haz espinomesenceflico se proyecta al cuadrante anteroexterno de la
medula espinal hasta la formacin reticular del mesencfalo, sustancia gris y
parabraquiales. Estos se proyectan al ncleo amigdalino, que es un componente
principal afectivo del dolor. (Ver anexo, imagen 3)
El haz cervicotalmico surge de neuronas de nucleo cervical externo,
localizado en la sustancia blanca externa de los dos segmentos cervicales superiores de
la medula espinal. La mayora de los axones cruzan la lnea media y asciende por el
tronco encaflico a los ncleos del mesencfalo y al tlamo.
El haz espinohipotalmico se dirige a los centros de control enceflicos
supraespinales en el hipotlamo y se piensa que activan respuestas neuroendocrinas.
La informacin del dolor de la cara se transmite a travs de los
componentes del nervio trigmino, es decir, de sus ramas V1 (oftlmica), V2 (maxilar)
y V3 (mandibular). Los cuerpos de las neuronas estn localizados en el ganglio del
trigmino y sus prolongamientos centrales terminan en el ncleo espinal del trigmino,
en la medula y porcin superior del cordn espinal. (Ver anexo, imagen 4)

Fibras nerviosas que acompaan el VII, IX y X pares craneanos y que
provienen del odo externo, odo medio, faringe, laringe, parte posterior de la lengua y
del esfago tambin terminan en el ncleo espinal del trigmino. Del ncleo espinal del
trigmino, se originan fibras que se cruzan, forman el lemnisco trigeminal y ascienden
hasta alcanzar el ncleo ventral-posterior y medial (VPM) del tlamo y los ncleos
intralaminares del tlamo. (Ver anexo, figura)


CONDUCCION DEL DOLOR EN EL SISTEMA NERVISOS CENTRAL

El dolor es una percepcin compleja que est influida por experiencias
anteriores y por el contexto en el cual se produce el estmulo nocivo.Los pacientes que
han experimentado un dolor persistente debido a una lesin tienen cerebros
funcionalmente diferentes de los que no lo han experimentado.
Las neuronas de varias regiones de la corteza cerebral responden de forma
selectiva a las seales nociceptivas que proceden del tlamo.Alguna de estas neuronas
estn localizadas en la corteza somato sensitiva en la circunvolucin del cuerpo calloso
(sistema enceflico, implicado en componente emocional del dolor) y la corteza insular.
Los principales promotores de los impulsos de dolor a nivel enceflico son
algunos nucleos del tlamo que procesan la informacin nociceptiva. Dos de ellos son
muy importantes: el grupo nuclear externo e interno.
El grupo nuclear externo reciben seales del haz espinotalmico. Se piensa
que est implicado en la mediacin de la informacin sobre la localizacin de una
lesin. La lesin del haz espinotalmico y de sus lugares de destino causa un dolor
intenso denominado dolor central del sndrome talmico. Por otra parte, el ncleo
nuclear interno del tlamo tambin recibe proyeccin espinotalmica.
El encfalo tiene circuitos reguladores cuya principal funcin consiste en
regular la percepcin del dolor. Hay varios sistemas reguladores dentro del SNC que
responden a estmulos nocivos.
El sitio inicial de la regulacin est en la medula espinal (ME), donde la
conexin entre vas aferentes nociceptivas y no nociceptivas pueden controlar la
transmisin de informacin nociceptiva a centros superiores del encfalo.
Se ha creado la teora del dolor regulado: el equilibrio de la actividad de
fibras aferentes nociceptivas y no nociceptivas primarias puede regular el dolor. Las
fibras aferentes no nociceptivas cierran y las nociceptivas abren una compuerta para la
transmisin central de impulsos nocivos.

HOMNCULO SENSORIAL
En 1950, el neurocirujano Wilder. Penfield, cre un tipo extrao con manos
enormes, una boca enorme y de pies muy pequeos, resultado de su investigacin de las
partes del cerebro encargadas de la funcin motora y sensorial.Al estimular ciertas
partes de la corteza motora o sensorial con una corriente elctrica dbil, se produca un
estmulo a menudo hormigueo o movimiento en una parte del cuerpo, as construy un
mapa que asociaba la parte de la corteza con cada parte del cuerpo. A este modelo
caracterstico de representacin de las regiones del hombre a nivel cerebral, las
denomin homnculo.
El homnculo sensorial es una representacin pictrica de las divisiones
anatmicas de la corteza somatestsica primaria, por ejemplo, de la porcin del cerebro
humano directamente responsable del intercambio de informacin sensorial. Tambin se
puede considerar de otra manera como una representacin visual del concepto "el
cuerpo dentro del cerebro", de que la mano o cara del humano existe tanto como una
serie de estructuras nerviosas o un "concepto neuronal", como de forma fsica. Este
concepto se relaciona con muchos fenmenos neuro-biolgicos incluyendo el miembro
fantasma y el desorden de identidad de la integridad corporal.
La razn de la apariencia distorsionada del homnculo es que la cantidad
de tejido cerebral o cortical dedicado a una dada regin del cuerpo, es proporcional a
cuan ricamente inervada es esa regin, y no a su tamao real. La imagen resultante es un
humano grotescamente desfigurado con manos, labios, y cara desproporcionadamente
enormes en comparacin con el resto del cuerpo.
La simbolizacin del homnculo sensorial en nuestro cerebro se encuentra
proyectada en el giro o circunvolucin post-central ubicada en el lbulo parietal, y est
representado por el rea somatosensorial primaria y de asociacin sensitiva. Como
referencia anatmica ms caracterstica se menciona: anterior a l al surco central (de
Rolando) que divide al lbulo frontal del lbulo parietal y al surco lateral (de Silvio)
que lo separa del lbulo temporal. Las reas de Brodman implicadas en esta zona son la
3, 1 y 2.
Con respecto a Las reas de representacin del cuerpo que ms espacio ocupan
son los labios, las manos y en lneas generales la cara. Esto es debido a la mayor
sensibilidad de estas partes y a la complejidad de movimientos de los msculos faciales
que mediante la mmica son capaces de expresar una gran cantidad de emociones.
Las manos son caractersticas de nuestra evolucin. El hecho de oponer el
pulgar, es decir, poder tocarse la punta de los dedos con el pulgar permite cerrar el puo
y ejecutar movimientos delicados. Esto le permiti a nuestros antepasados como
el homo hbilis,evolucionar, y junto con la capacidad de hablar (mmica, expresin)
crear una sociedad compleja, arte, culturas, obtener ms recursos del entorno, etc.
Por eso nuestras manos y rostro (ojos, boca) estn ligados a la evolucin del
pensamiento, reflejando el estado de la mente y lo que hacemos con estas partes influye
en el cerebro, mucho ms que por ejemplo, la informacin proveniente de los muslos o
la espalda.


CONTROL DEL DOLOR DEL SISTEMA NERVIOSOS CENTRAL.

Los impulsos nerviosos que se originan en la piel y en los msculos forman
parte del sistema nervioso perifrico, y viajan hacia la espina dorsal y el cerebro. Por
esta razn, resulta posible seguir el trayecto de los impulsos nerviosos desde los
receptores al cerebro. El seguimiento de este trayecto nos permite comprender la
fisiologa del dolor
El sistema somatosensorial transmite la informacin sensorial del cuerpo al
cerebro, y est formado por varios sentidos, incluyendo el tacto, la percepcin de la luz
y la presin profunda, el fro, el calor, las cosquillas y la posicin corporal.
Los estmulos sensoriales procedentes de la piel y los msculos viajan hacia la mdula
espinal por medio del sistema nervioso somtico
De la mdula espinal nacen 31 pares de nervios espinales, cada uno de los cuales
contiene neuronas tanto sensoriales como motoras. Estos nervios se ramifican en una
red cada vez ms fina que recubre todo el cuerpo desde el cuello. En la cabeza aparecen
doce nervios craneales.
Las neuronas aferentes son una de las tres clases de neuronas existentes, que
transmiten la informacin que vieja desde los rganos de los sentidos hasta el cerebro,
pasando antes por lamdula espinal. Su accin es en parte elctrica y, en parte, qumica.
La piel posee numerosos receptores. Algunos estn recubiertos de mielina (fibras
A), sustancia grasa que acta como aislante. Las fibras A conducen los impulsos
nerviosos ms rpidamente que las Fibras C, desprovistas de mielina, aunque stas son
mucho mas comunes, de modo que ms de un 60% de todas las neuronas aferentes
sensoriales son fibras C.
La medula espinal protegida por las vrtebras, la mdula espinal es un conducto
por el que viaja la informacin sensorial hacia el cerebro, as como la informacin
motriz procedente de ste. Asimismo, la mdula espinal genera los reflejos espinales.
Las lesiones producidas en la mdula espinal pueden interrumpir el flujo de
informacin sensorial o los mensajes motores, o bien ambas cosas. Si la mdula est
totalmente cortada, los mensajes sensoriales entrantes no pueden llegar al cerebro para
su interpretacin, produciendo una parlisis desde el punto de la lesin hacia la parte
inferior, si bien el funcionamiento de la mdula en la parte superior al dao puede
permanecer intacto.
Justo en el exterior de la mdula espinal, cada haz nervioso presenta dos
ramificaciones. Las astas dorsales contienen varias capas o lminas. Cada lmina recibe
mensajes entrantes procedentes de las neuronas aferentes. Las clulas de la lmina 1 y 2
reciben informacin de las fibras A-delta y C y estas dos lminas conforman la
sustancia gelatinosa.
La informacin procedente del cuerpo es transmitida hacia el cerebro mediante
tres vas que pasan por la mdula espinal y que atraviesan un lado del cuerpo hasta
llegar al lado opuesto del cerebro, aunque hay excepciones.
El tlamo recibe la informacin de los tres sistemas aferentes de la mdula
espinal, mientras que una parte distinta del tlamo recibe informacin de cada sistema.
Despus de establecer conexiones en el tlamo, dicha informacin es transmitida a las
dems partes del cerebro.
Los impulsos nerviosos se dirigen a la corteza somatosensorial situada en la
corteza cerebral, la cual est en la superficie del cerebro. La corteza somatosensorial
primaria recibe informacin del tlamo, sin embargo, las reas particularmente ricas en
receptores ocupan un rea de la corteza somatosensorial mayor que aquellas que
disponen de una menor cantidad de receptores.
La corteza somatosensorial secundaria est cerca de la primaria, y tambin
recibe informacin del tlamo pero puede no reaccionar a la presin sobre la piel, pero
s a la manipulacin activa del objeto.
No toda la informacin sensorial llega al cerebro a travs de la corteza cerebral.
La informacin sensorial procedente de la cabeza y la regin del cuello entra en el
cerebro directamente a travs de los nervios craneales.
Los neurotransmisores y el dolor.
Los neurotransmisores son sustancias qumicas sintetizadas y almacenadas en las
neuronas. La produccin de neurotransmisores moviliza los impulsos nerviosos por el
espacio sinptico, situado entre una neurona y otra.
Los receptores del cerebro son sensibles a los frmacos opiceos y algunas
neuronas disponen de reas receptoras que dichos frmacos pueden ocupar. Este
descubrimiento explica de qu manera las sustancias opiceas reducen el dolor. Si bien
estas sustancias son extraas, al parecer encajan en los receptores del cerebro.
Estos agentes neuroqumicos son, al parecer, uno de los mecanismos del cerebro
para el alivio del dolor. Son eficaces slo debido a que el cerebro dispone de su propio
sistema de alivio del dolor, el cual es estimulado por las sustancias opiceas.

Transmisin de la periferia a la medula
Con algunas excepciones, todos los impulsos dolorosos se transmiten por fibras
C, con velocidad de conduccin lenta (0,5-2 m/seg) y por las A delta, con mayor
velocidad de conduccin (4-30 m/seg). Estas fibras, parte de la neurona en T o neurona
perifrica, tienen su soma en el ganglio espinal y penetran a la mdula por el asta
posterior. Las fibras de las astas anteriores, que se pensaba eran slo eferentes y
motoras, transmiten tambin impulsos sensoriales en ms de un 15%; esto puede
explicar el fracaso de algunas tcnicas quirrgicas, como la rizotoma, que slo lesiona
las races posteriores de los nervios espinales.
En relacin al dolor visceral, las vas aferentes son fibras simpticas que,
pasando por los plexos, llegan a la mdula a travs de las astas posteriores. Esta
transmisin por fibras amielnicas y de conduccin lenta, y que tambin puede ser
somtica, es responsable de una sensacin dolorosa sorda, vaga y profunda.
La sensacin dolorosa ms definida, intensa y breve, que se puede percibir ante
un estmulo somtico, es trasmitida por las fibras A delta. La evidencia de transmisin
dolorosa por va vagal no est comprobada en el hombre, pero pudiera tener importancia
en casos especiales de dolor de origen visceral, como ocurre en el cncer.
Lo caracterstico de las fibras sensitivas es su ingreso a la mdula, siguiendo una
cierta distribucin topogrfica, de manera que a cada dermatoma sensitivo le
corresponde un metmero medular, aun cuando existe un cierto grado de superposicin
que hace que un dermatoma tctil propioceptivo no corresponda exactamente a uno
trmico, o que bajo anestesia espinal con analgesia de piel desde nivel T8 se pueda
experimentar dolor a nivel de la cadera.
En las astas posteriores de la mdula se produce la sinapsis con la segunda
neurona en la sustancia gelatinosa de Rolando. La sustancia gris medular de las astas
posteriores fue clasificadas por Rexed en 6 lminas. La zona sinptica de las fibras
polimodales corresponde a las lminas II y III.
Muchas fibras nociceptivas, antes de su ingreso a la sustancia gris, emiten
colaterales descendentes y ascendentes, constituyendo parte del haz de Lissauer. Estas
colaterales tienen la posibilidad de formar sinapsis hasta dos segmentos medulares
inferiores o superiores al del ingreso, lo que significa que la transmisin de una neurona
primaria puede propagarse a varias races vecinas. El soma de la segunda neurona de
esta va se puede encontrar en la lmina I de Rexed o en las lminas IV, V o VI.
Es importante destacar que la segunda neurona puede formar sinapsis con ms
de una primera neurona, proveniente de la piel o de una vscera, y que esta sinapsis se
produce siempre en la sustancia gelatinosa de Rolando, cualquiera sea la distribucin
del soma en el asta posterior. Aqu existen pequeas neuronas caractersticas de esta
zona, las interneuronas, que de alguna manera modulan estas sinapsis. Estos hechos
tienen importancia, pues dan un sustrato antomo-fisiolgico a fenmenos como el
dolor referido y a la modulacin que sobre la transmisin nerviosa pueden ejercer
centros superiores.

TEORIA DEL CONTROL DE LA PUERTA.

Teora que sugiere que en el sitio donde la fibra del dolor ingrese en el SNC
puede producirse una inhibicin por medio de neuronas conectoras excitadas por
grandes fibras aferentes mielinicas que transmiten informacin no dolorosa de tacto y
presin.
Los mecanismos nerviosos de la mdula espinal actan a modo de puerta capaz
de aumentar o reducir el flujo de impulsos nerviosos. Cuando sta est abierta, los
impulsos fluyen a travs de la mdula espinal en direccin al cerebro, los mensajes
nerviosos llegan a ste y la persona siente el dolor. Cuando la puerta est cerrada, los
impulsos no ascienden por la medula espinal, los mensajes no llegan al cerebro y la
persona no percibe el dolor.
Esta teora respalda la hiptesis de que la informacin penetra en las astas
dorsales de la mdula espinal mediante las neuronas aferentes primarias. Esta
informacin atraviesa la sustancia gelatinosa, en donde la informacin es modulada por
la actividad de esta estructura, afectando a la accin de las clulas de transmisin.
La puerta puede cerrarse gracias a la actividad desarrollada en la mdula espinal,
as como a travs de los mensajes que descienden del cerebro. Expertos en el tema,
propusieron el concepto de una activacin de control central, que consiste en una serie
de impulsos nerviosos que bajan desde el cerebro e influyen en el mecanismo de
apertura y cierre de la puerta.
De acuerdo con la teora del control de la puerta, el dolor no slo tiene
componentes sensoriales, sino tambin motivacionales y emocionales.
La ansiedad, la preocupacin, la depresin y el hecho de concentrarse en una
lesin pueden incrementar el dolor, afectando la actividad de control central, abriendo,
por lo tanto, la puerta. La distraccin, la relajacin y las emociones positivas pueden
cerrar la puerta, reduciendo el dolor.
Cuando una persona se lastima un dedo accidentalmente, muchas de las
pequeas fibras se activan, abriendo la puerta. Una reaccin emocional acompaa a la
percepcin de dolor agudo. A continuacin, lo ms probable es que la persona sujete el
dedo con la otra mano lo frote. De acuerdo con la teora de control de la puerta, este
rozamiento estimula a las fibras grandes que cierran la puerta, bloqueando la
estimulacin de las fibras pequeas y reduciendo el dolor.

SISTEMA DE ANALGESIA.

La intensidad del dolor frente a la que reacciona cada persona vara
enormemente. Esto se debe a la capacidad del encfalo para suprimir la entrada de
impulsos dolorosos al sistema nervioso mediante la activacin de un sistema de control
del dolor llamado sistema de analgesia, el cual est formado por tres elementos:

La sustancia gris perisiliviana y las reas periventriculares del mesencfalo y
determinadas partes de los ventrculos tercero y cuarto. Las neuronas de estas regiones
envan sus seales a el ncleo magno del rafe situado en la lnea media del puente bajo
ya al ncleo reticular paragigantonuclear situado lateralmente en el bulbo.

Ya luego, desde estos ncleos las seales descienden por las columnas
dosrolaterales de la medula espinal para llegar a un complejo inhibidor del dolor situado
en las astas posteriores de la medula. En este lugar, los impulsos analgsicos bloquean
el dolor antes de su transmisin al cerebro.

En el sistema de la analgesia intervienen diversas sustancias transmisoras, en
especial las encefalinas y la serotonina. Muchas delas fibras nerviosas que nacen en los
ncleos periventriculares y en el rea gris perisilviana secretan encefalina en sus
terminaciones. Fibras del ncleo magno del rafe liberan encefalina.

Las fibras que nacen en este ncleo y que terminan en las astas dorsales de la
medula espinal secretan serotonina, esta vez hace que las neuronas medulares de estas
regiones secreten encefalina. Se cree que la encefalina produce tanto inhibicin
presinptica como postsinptica de las fibras de tipo C y de tipo Adelta , en el lugar
donde hacen sinapsis en las astas dorsales.

Es probable que la inhibicin presinptica se consiga bloqueando los canales de
calcio. La analgesia suele durar muchos minutos e incluso horas.Este sistema de
analgesia quiz inhiba la transmisin del dolor en los ncleos reticulares del tronco
enceflico y en los ncleos intralaminares del tlamo.

Ciertas sustancias afines a la morfina actan tambin en otros puntos del sistema
de analgesia, como en las astas dorsales de la mdula espinal. Se puso en marcha un
estudio de investigacin para buscar un opiceo natural del encfalo, se han descubierto
una docena de estas sustancias; todas ellas son productos del metabolismo de tres grades
molculas: propiomelanocorticona, proencefalina y prodinorfina. Entres las sustancias
opiceas ms importantes se encuentran la b -endorfina, la met-encefalina, la leu-
encefalina y la dinorfina.

Las dos encefalinas se encuentran sobre todo en el tallo enceflico y la mdula
espinal, mientras que la b -endorfina aparece tanto en el hipotlamo en la hipfisis. La
dinorfina se detecta principalmente en las mismas regiones que las encefalinas, aunque
en cantidades menores. La activacin del sistema de analgesia, a travs de las seales
nerviosas que entran en el rea gris perisilviana y en el rea periventricular, suprimen
por completo muchos de los impulsos del dolor que llegan al sistema nervioso.

La transmisin del dolor se puede inhibir con la estimulacin de las fibras
sensitivas de tipo Ab de los receptores tctiles perifricos. Posiblemente se deba a in
tipo de inhibicin local lateral en la medula espinal.

INFLUENCIAS DEL ESTRS EN EL CONTROL DEL DOLOR

El estrs se produce cuando los sucesos de la vida, ya sean de orden fsico o
psquico, superan nuestra capacidad para afrontarlos. Aunque puede afectar a todos los
rganos y funciones orgnicas, sus efectos se concentran sobre el corazn y sistema
cardiovascular, que se ve obligado a trabajar de forma forzada, y sobre el sistema
inmunitario, que reduce su efectividad lo que provoca una baja en las defensas contra
las infecciones, y probablemente tambin contra otras enfermedades.
Uno de los primeros sntomas en aparecer es el nerviosismo, un estado de
excitacin en el que el sistema nervioso responde de forma exagerada o
desproporcionada a estmulos considerados normales. El consumo de tabaco, o de
alcohol y caf u otras sustancias estimulantes, son la causa ms comn de nerviosismo y
falta de equilibrio en el sistema nervioso.
La ansiedad tambin suele ser punto comn en personas que se sienten
"estresadas". Se trata de un trastorno pscosomtico, que comienza afectando a la mente
pero acaba repercutiendo sobre diversos rganos del cuerpo, produciendo taquicardia,
dolor de estmago, colon irritable (alternancias entre estreimiento y diarrea), etc.
Se han identificado tres etapas en la respuesta al estrs:
En la primera etapa, alarma, el cuerpo reconoce el estrs y se prepara para la
accin, ya sea de agresin o de fuga. Las glndulas endocrinas liberan hormonas que
aumentan los latidos del corazn y el ritmo respiratorio, elevan el nivel de azcar en la
sangre, incrementan la transpiracin, dilatan las pupilas y hacen ms lenta la digestin.
En la segunda etapa, resistencia, el cuerpo repara cualquier dao causado por la
reaccin de alarma. Sin embargo, si el estrs contina, el cuerpo permanece alerta y no
puede reparar los daos. Si contina la resistencia se inicia la tercera etapa,
agotamiento, cuya consecuencia puede ser una alteracin producida por el estrs.
La exposicin prolongada al estrs agota las reservas de energa del cuerpo y
puede llevar a situaciones extremas. Ciertos tipos de jaqueca y dolor de cara o espalda,
el asma, lcera ppticas (ver captulo de Ulcera), hipertensin (ver captulo de
Hipertensin), asma y estrs premenstrual, son ejemplos de alteraciones relacionadas
con el estrs. Adems, el estrs emocional puede causar o empeorar muchos trastornos
de la piel, desde picores, cosquilleo y dolor hasta los que producen sarpullido y granos
Los mdicos han reconocido desde hace tiempo que las personas son ms
proclives a enfermedades de todo tipo cuando estn sometidas a un gran estrs.
Acontecimientos negativos, tales como la muerte de un ser querido parecen causar el
suficiente estrs como para reducir la resistencia del cuerpo a la enfermedad. Sin
embargo, circunstancias positivas, tales como un nuevo trabajo o el nacimiento de un
beb en casa, tambin pueden alterar la capacidad normal de una persona para resistir la
enfermedad.
Por otra parte, aunque el estrs puede ejercer alguna influencia sobre cualquier
enfermedad, los cientficos atribuyen al menos parte de este efecto a la historia
evolutiva humana, argumentando que cuando haba que vivir con constantes amenazas
fsicas por parte de animales salvajes y otros elementos, as como de otros individuos, el
cuerpo evolucion ayudando a gestionar estas presiones fsicas.
El corazn late ms deprisa, aumenta la presin de la sangre y otros sistemas
corporales se preparan para enfrentarse a la amenaza. Cuando alguien reacciona
fsicamente para salir de una amenaza, estos sistemas retornan a la normalidad. Huir o
luchar, denominadas reaccin de agresin o fuga, son dos formas acertadas de combatir
muchas amenazas fsicas. Sin embargo, el problema surge cuando el cuerpo est
preparado para enfrentarse al peligro pero no puede hacerlo.
Un ejemplo claro de esto sera el quedar atrapado en un atasco de trfico, lo que
puede hacer que el cuerpo se prepare para una respuesta de agresin o fuga, pero cuando
no se puede tomar ninguna accin, los sistemas corporales permanecen hiperactivos. La
repeticin de experiencias similares de naturaleza frustrante puede crear estados tales
como la hipertensin.
El estrs en la vida de la mayora de la gente viene de presiones ms
psicolgicas y aparentemente interminables de la vida moderna. Retos diarios como un
largo viaje o un jefe difcil pueden activar las hormonas del estrs, y debido a que estas
condiciones no se van, las hormonas no disminuyen. En lugar de ayudar a sobrevivir
este tipo de respuesta al estrs puede realmente hacer que usted se enferme.
El estrs crnico puede daar el cuerpo de varias maneras. La hormona del
estrs cortisol, por ejemplo, se ha relacionado con un aumento de grasa alrededor de los
rganos, esto se conoce como grasa visceral. La acumulacin de grasa visceral es
peligroso, ya que estas clulas de grasa activamente secretan hormonas que pueden
alterar el funcionamiento del hgado, el pncreas y el cerebro, causando problemas
como la resistencia a la insulina, la inflamacin y el sndrome metablico.
La exposicin crnica a las hormonas del estrs tambin pueden debilitar el
sistema inmunolgico e incluso cambiar la estructura de los cromosomas.
Las investigaciones recientes sugieren que el estrs crnico causa tambin
estragos en el cerebro. Los estudios en ratones muestran que el estrs altera las
hormonas relacionadas con las estructuras fsicas en el cerebro de manera que pudiera
afectar a la memoria, el aprendizaje y el estado de nimo. Algunos de estos implican
cambios en las dendritas que son ramas diminutas de las estructuras en las clulas
nerviosas que envan y reciben seales.
Varios estudios han demostrado que las hormonas del estrs pueden reducir las
dendritas y, como resultado, la informacin no se transmite a travs de las clulas
nerviosas. Cuando el dao celular se produce en una parte del cerebro llamada
hipocampo, que puede afectar la memoria y el aprendizaje.
Si el estrs te hace sentir ansiedad, el dao a las dendritas podra ser parte de la
causa. Un estudio de 2011 encontr que las ratas cuyas dendritas se haba erosionado a
causa del estrs tenan mayores niveles de ansiedad. Se necesita ms investigacin para
determinar el efecto exacto de las hormonas del estrs en el cerebro de las personas,
pero un estudio de adultos con trastorno de estrs post-traumtico sugiere que la
hormona del estrs cortisol en realidad puede reducir el tamao del hipocampo.
Los investigadores todava estn tratando de determinar si esto es debido al
efecto txico de la hormona en las neuronas o si hay un componente gentico o si
ambos estn implicados.
Otra parte del cerebro que parece estar afectada por el estrs es la amgdala: la
parte del cerebro que regula el miedo y otras emociones. Un estudio de 2003 encontr
que en ratones con estrs, las amgdalas se hicieron ms grandes, mientras que las
dendritas en el hipocampo se redujeron. Los investigadores creen que, en conjunto,
estos dos efectos puede causar un aumento en la ansiedad. Ellos piensan que como la
amgdala aumenta de tamao, puede experimentar ms ansiedad y miedo.
La amgdala es conocida por ser ms grande y ms activa en las personas que
estn deprimidas. Pero debido a que las clulas del hipocampo participan en la memoria
se estn reduciendo y no transmitir informacin de manera eficaz, no puede conectar los
sentimientos de miedo a los recuerdos de hechos reales. Uno se queda con una gran
cantidad de ansiedad generalizada.


DOLOR DEL MIEMBRO FANTASMA.

El sndrome del miembro fantasma es la percepcin de sensaciones que
generalmente incluyen el dolor en un miembro amputado. Los pacientes con esta
condicin experimentan el miembro como si an estuviera unido a su cuerpo ya que el
cerebro contina recibiendo mensajes de los nervios que originalmente llevaban los
impulsos desde el miembro perdido.
Se desconoce la causa exacta del sndrome del miembro fantasma. Se presume
que las sensaciones se deben al intento del cerebro por reorganizar la informacin
sensorial que sigue a la amputacin. Esencialmente, el cerebro debe "renovar los cables
por s mismo" para ajustarse al cambio del cuerpo.
Dolor en la extremidad fantasma. El 72% de los amputados experimenta dolor
ocho das despus de la ciruga, un 65% sentan dolor seis meses despus y un 60% lo
haca dos aos ms tarde.
La amputacin elimina los nervios que generan los impulsos que suscitan la
experiencia del dolor. A pesar de eliminar la base fsica del dolor, esta sensacin
dolorosa no resulta extraa en los pacientes amputados, pues perciben sensaciones
procedentes de sus miembros extirpados poco despus de la ciruga. Estas sensaciones
suelen aparecer inicialmente en forma de cosquilleo y luego se desarrollan otras
similares a la que se experimenta ante la ausencia de extremidad.
Los amputados que perciben sensaciones desagradables en sus miembros
ausentes pueden tener esta clase de dolor, sintiendo que esta parte del cuerpo presenta
un tamao anormal o que est en una posicin incmoda. La causa del dolor ha
provocado una fuerte controversia. Al parecer esta sensacin tiene lugar en el cerebro
como resultado de la generacin de un patrn caracterstico de la actividad nerviosa, que
denomin neuromatriz, que funciona aun cuando las neuronas del sistema nervioso
perifrico no enven seales al cerebro.
Una sensacin un poco diferente conocido como dolores fantasma tambin
puede ocurrir en personas que han nacido sin extremidades y las personas que estn
paralizadas. Dolores fantasmas aparecen cuando los nervios que normalmente inervan el
dolor del miembro que falta hacer. A menudo se describe como una sensacin de ardor
o extraos de manera similar y puede ser muy doloroso para algunas personas, pero la
sensacin exacta vara mucho de las personas. Otras sensaciones inducidas incluyen el
calor, el fro, picazn, opresin, opresin y hormigueo.
Los siguientes factores incrementan las probabilidades de desarrollar el sndrome del
miembro fantasma:

Dolor previo a la amputacin. Si tena dolor en el miembro antes de que fuera
amputado, es ms probable que un paciente experimente dolor fantasma
posteriormente.

Cogulo sanguneo en el miembro amputado.

Infeccin en el miembro antes de la amputacin.

Dao previo en la mdula espinal o en los nervios perifricos que abastecan al
miembro afectado.

Mayor frecuencia en adultos que en nios.


SNDROME DE FIBROMIALGA

La palabra fibromialga proviene del latn fibra (tejido conectivo), del griego
mio (msculos) y algia (dolor). Lo que significa, dolor en los msculos y en los
tejidos que conectan los huesos, ligamentos y tendones.
Aunque aquellas personas con fibromialgia puedan presentar dolores como los
de quienes padecen de una enfermedad de las articulaciones, la fibromialga no produce
inflamacin, y por lo tanto no es una forma de artritis (la cual se caracteriza por la
inflamacin de las articulaciones). Ms bien, la fibromialga es una forma de
reumatismo de los tejidos blandos.
La fibromialga es un sndrome caracterizado por la presencia de dolor crnico
extenso, centrado especialmente en zona cervical, trapecios, zona lumbar, trocnteres,
tercio proximal de extremidades superiores e inferiores y con frecuencia tambin,
manos, carpos, rodillas, tobillos o pies.
La caracterstica principal clnica es la hipersensibilidad para tener dolor que los
pacientes presentan al recibir un estmulo en cualquier parte del sistema musculo-
esqueltico, y que ha determinado la construccin de los criterios clnicos actuales para
el diagnstico de esta enfermedad. Estos criterios adems del dolor extenso, incluyen la
comprobacin de un mnimo nmero de puntos llamados sensibles compatibles con la
existencia de un umbral nociceptivo generalizado patolgicamente disminuido, para
estmulos mecnicos.
Frecuentemente se asocian otros sntomas, presentes en gran parte de los
pacientes con dolor crnico, aunque en esta situacin de forma ms acusada, como son
la alteracin del descanso nocturno, la fatiga, algunas alteraciones neurocognitivas y el
estrs emocional. Estas semejanzas con otros pacientes afectos de dolor crnico,
generan frecuentemente dudas en algunos profesionales, si la Fibromialga es una
entidad diferenciada o es el estado consecuencial de cualquier proceso de dolor crnico
en el organismo.
La causa de la fibromialgia se desconoce. No se sabe qu causa la fibromialgia,
pero se piensa que se debe a anomalas en la funcin del sistema nervioso central,
resultando en una "amplificacin" de las seales normales de dolor. Es como si el
control del volumen se predeterminara demasiado alto en los nervios del cuerpo de la
persona, as que lo que no le produce dolor a la mayora de la gente, le genera dolor a
quienes tienen fibromialgia.

Cules son los sntomas?
Dolor.

El dolor musculoesqueltico generalizado constituye el sntoma ms destacado
de la fibromialgia. Por lo general, se presenta en varios lugares alrededor del cuerpo,
aunque podra iniciar en una regin, tal como en el cuello y en los hombros y despus
aparecer en otras reas al cabo de un cierto tiempo.

El dolor producido por la fibromialgia ha sido descrito de diversas formas, tales
como: ardiente, mordisqueante, pulsante o como rigidez y sensibilidad. A menudo vara
segn la hora del da, el nivel de actividad, el clima, los patrones de sueo y el estrs. La
mayora de las personas con fibromialgia dice que siempre siente algo de dolor. Estas
personas sienten el dolor principalmente en los msculos. Para algunas personas, el
dolor puede ser bastante severo.

Fatiga y alteraciones en el sueo.

Alrededor del 90% de las personas con fibromialgia experimenta fatiga
moderada o severa, menor resistencia al esfuerzo, o el agotamiento tpico que conllevan
la gripe o la falta de sueo. A veces la fatiga es ms problemtica que el dolor.

La mayora de las personas con fibromialgia experimenta trastornos del sueo.
Aunque puedan conciliar el sueo sin grandes dificultades, tienen un sueo muy ligero
y se despiertan con frecuencia durante la noche. A menudo, estas personas se levantan
sintindose cansadas, incluso despus de haber dormido durante toda la noche. La fatiga
resultante puede ir desde la apata y la disminucin de resistencia hasta el agotamiento.
El nivel de fatiga experimentado puede variar de un da para otro.

Sntomas del sistema nervioso

Cuando se tiene fibromialgia, los cambios de estado de nimo son comunes.
Muchos individuos se sienten tristes o decados, aunque aqullos que padecen de
depresin clnica representan slo un 25 % del total.

Las personas con fibromialgia tambin pueden sentirse ansiosas. Hay
investigadores que creen que es posible que exista una conexin entre la fibromialgia y
algunos tipos de depresin y ansiedad crnica. Sin embargo, cualquier persona que
padezca de una enfermedad crnica (no nicamente fibromialgia) puede sentirse
deprimida en ocasiones, al luchar contra el dolor y la fatiga que siente.

Los individuos con fibromialgia pueden reportar dificultades al concentrarse o al
realizar tareas mentales sencillas. No hay evidencia que demuestre que estos problemas
se agraven con el tiempo; simplemente suelen aparecer y desaparecer. Se han observado
problemas parecidos en muchas personas que presentan cambios de estado de nimo,
alteraciones del sueo u otras enfermedades crnicas.

Otros problemas

Los dolores de cabeza, sobre todo los musculares (de tensin) y las migraas,
son sntomas comunes de la fibromialgia. Los dolores abdominales, la distensin y la
oscilacin entre estreimiento y diarrea (llamada sndrome de intestino irritable o
colon inestable) tambin son comunes. Los espasmos y la irritabilidad de la vejiga
podran causar urgencia o frecuencia urinaria.
Algunos estudios sobre la fibromialgia sugieren que se pueden asociar otros
problemas con esta dolencia, tales como calambres, mareos y dolor en la articulacin
temporomaxilar (TMJ), que une la mandbula inferior al crneo en ambos lados del
rostro.

En algunas personas, la piel puede cambiar de color temporalmente, debido a la
sensibilidad circulatoria a la temperatura y la humedad. Pueden sentir cosquilleo o
entumecimiento en las manos, brazos, pies, piernas o rostro.

Cmo se diagnostica?

El sndrome de fibromialgia no puede diagnosticarse a travs de pruebas de
laboratorio. Los resultados de radiografas, anlisis de sangre y biopsias musculares son
normales. Por lo tanto, el diagnstico se basa en un examen fsico de los sntomas del
paciente, el cual es llevado a cabo por un mdico.
Adems de dolor, las personas con fibromialgia tambin sealan los siguientes
sntomas: dificultades para dormir; fatiga; dolores de cabeza crnicos (cefaleas);
problemas estomacales o digestivos; adormecimiento o inflamacin de las
articulaciones; ansiedad o depresin; y cambios en el dolor que se asocian al clima, la
tensin o la actividad fsica.
Normalmente se diagnostica con fibromialgia a un individuo que presenta un
historial de dolor generalizado en al menos tres partes distintas del cuerpo que dura un
mnimo de tres meses. A menudo los doctores hacen un diagnstico de fibromialgia
cuando existen mltiples reas especficas de dolor o puntos hipersensibles e historial
de dolor generalizado. Manifestar estos sntomas junto con fatiga, insomnio, cefalea,
ansiedad o sndromes asociados como enfermedad del intestino irritable o sndrome de
piernas inquietas puede tambin apuntar al diagnstico.

Tratamiento.

El doctor puede personalizar su tratamiento para ajustarse a sus necesidades
particulares. Algunas personas con fibromialgia tienen sntomas leves y necesitan poco
tratamiento una vez que comprenden lo que es la fibromialgia y cmo evitar lo que
empeora su condicin. Sin embargo, otras personas precisan un programa de cuidados
exhaustivo que incluye frmacos, ejercicio y entrenamiento sobre tcnicas para
ayudarles a sobrellevar el dolor.

Entre las opciones para el tratamiento se incluyen:

- Educacin: Comprender la naturaleza de la condicin y aprender formas de
controlar los sntomas son la base de cualquier programa de tratamiento.

- Medicamentos: Algunos pueden disminuir el dolor mientras otros mejorar el
sueo.

Analgsicos: Existen diversos tipos de frmacos para el dolor. El
acetaminofeno (Tylenol) est disponible mediante estantera abierta y es
bastante confiable; tramadol (Ultram) es ms fuerte que el acetaminofeno
y no tan adictivo como los narcticos. Los analgsicos narcticos
raramente se recetan para el dolor de la fibromialgia.

AINE: Frmacos antiinflamatorios no esteroides, como la aspirina,
ibuprofeno (Advil, Motrin) y naproxeno (Aleve), son frecuentemente
empleados por sus propiedades analgsicas ms que por las
antiinflamatorias. Pueden ayudar aliviar los dolores musculares,
menstruales y dolores de cabeza a menudo asociados con la fibromialgia.
Antidepresivos tricclicos: Esta clase de antidepresivos, como la
amitriptilina (Elavil, Endep), nortriptilina (Pamelor) y duloxetina
(Cymbalta), funcionan elevando los niveles de norepinefrina (antes
nombrada adrenalina) en el cerebro. Suministrados en dosis menores de
las requeridas para efectos antidepresivos, estos frmacos pueden
mejoran la calidad del sueo.

ISRSs: Los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina, son
antidepresivos como fluoxetina (Prozac), paroxetina (Paxil), sertralina
(Zoloft), que incrementan la cantidad de serotonina en el cerebro,
reduciendo la fatiga y posiblemente el dolor en personas con
fibromialgia. Los ISRS se recetan a menudo junto con antidepresivos
tricclicos porque los ISRS solos pueden obstaculizar el sueo.


Inhibidores de recaptacin mixtos: Algunos antidepresivos nuevos
elevan los niveles de serotonina y norepinefrina y estn siendo
estudiados para el tratamiento de la fibromialgia. Estos medicamentos
incluyen venlafaxina (Effexor), nefazadona (Serzona) y milnacipran
(Savella).

Relajantes musculares: El relajante muscular ciclobenzaprina (Cicloflex,
Flexeril, Flexiban) ha demostrado ser til para el tratamiento de la
fibromialgia y se receta con frecuencia para ayudar a aliviar la tensin
muscular y mejorar el sueo.

Otros frmacos: Las benzodiazepinas (clonazepam [Klonopin] y
diazepam [Valium]) pueden ayudar a relajar msculos dolorosos,
promover el sueo y aliviar los sntomas del sndrome de las piernas
inquietas (sensaciones desagradables en las piernas que le obligan a
moverlas constantemente), pero son adictivas.

Tegaserod (Zelnorm) y alosetron (Lotronex) estn disponibles
para el tratamiento del sndrome del intestino irritable (episodios de
diarrea y estreimiento con distensin abdominal). Otro medicamento
que est siendo estudiado para su empleo en personas con fibromialgia es
el antiespasmdico gabapentina (Neurotin) y tizanidine (Zanaflex).

- Ejercicio: Los estudios han demostrado que el ejercicio esencial para aminorar
los sntomas de la fibromialgia. Debido al dolor, la fatiga y la debilidad que
sienten los individuos con esta enfermedad, la mayora presentan una condicin
fsica inadecuada. El ejercicio aerbico, sin embargo, posee efectos analgsicos
y antidepresivos, y mejora su sensacin de control y bienestar. Si inicia un
programa de ejercicios lentamente y lo aumenta en forma gradual, cosechar los
beneficios del ejercicio sin aumentar su fatiga o dolor.

- Estiramientos: Estirar los rgidos y adoloridos msculos una vez al da o en
pequeos segmentos varias veces a lo largo del da brindan alivio al dolor.
Calentar los msculos con movimientos suaves o con agua caliente antes de
estirarlos har el estiramiento ms cmodo.

- Estrategias cotidianas: Hay muchas tcnicas que puede aprender para ayudar a
aliviar la tensin, ansiedad y dolor, incluyendo relajacin, visualizacin,
meditacin y bioretroalimentacin, as como minimizar los pensamientos
negativos, los sentimientos de desesperanza y de verse como vctima.

- Terapias complementarias: Ciertas personas con fibromialgia han encontrado
alivio con tratamientos de masajes, meditacin, terapias de movimiento (como
Pilates), manipulaciones quiroprcticas y acupuntura, entre otros.

Quin tiene riesgo?

El paciente tpico de fibromialgia es una mujer de entre 30 y 50 aos. Estudios
en el pas sealan que la enfermedad afecta del 3 5 % de las mujeres adultas y cerca
del 0.5 % de los hombres adultos. La incidencia aumenta con la edad, pero el sndrome
tambin existe en nios.

Las personas con enfermedades autoinmunes preexistentes pueden experimentar
sntomas de fibromialgia. Los estudios indican que hasta el 25% de los individuos con
trastornos inflamatorios, como lupus eritematoso sistmico (LES), artritis reumatoide
(AR) y espondilitis anquilosante, tambin cumplen con el criterio de fibromialgia.


CLASIFICACIN Y TIPOS DE DOLOR

CLASIFICACIN DEL DOLOR

En el ejercicio medico generalmente se aprecian dos tipos de dolor conocimos
como dolor agudo y dolor crnico, y es como de costumbre lo describen los pacientes.
Sin embargo, entre uno y otro existen ciertas diferencias y distinciones.
La distincin entre dolor agudo y dolor crnico no responde solamente a
criterios temporales de duracin. Hoy en da, el dolor agudo se identifica con el sntoma
propiamente dicho, mientras que el dolor crnico se considera una enfermedad que
precisa un abordaje mucho ms complejo. El dolor agudo puede ser un sntoma til,
protector y que puede orientar al diagnstico, mientras que el dolor crnico es intil,
destructivo y repercute en la psicologa y la capacidad funcional del paciente.
Desde el punto de vista evolutivo, el dolor agudo es transitorio; el dolor crnico
es permanente, recurrente y/o repetitivo. El mecanismo generador del dolor agudo es
monofactorial (p. ej., la lesin quirrgica en el caso del dolor postoperatorio); el
mecanismo generador del dolor crnico es plurifactorial. La reaccin vegetativa en el
dolor agudo es de tipo reactivo (taquicardia, polipnea, midriasis, sudor); en el dolor
crnico se produce un crculo vicioso de mantenimiento en que pueden no existir estos
sntomas. La repercusin psicolgica del dolor agudo suele ser la ansiedad; en el dolor
crnico suele ser la depresin.
El objetivo teraputico del dolor agudo es curativo; en el dolor crnico es
pluridimensional, debindose abordar aspectos somticos, psquicos, laborales, etc.

TIPOS DE DOLOR.

a) Dolor nociceptivo: somtico o visceral.
b) Dolor neuroptico: perifrico o central.
c) Dolor simptico:causalgia, algodistrofia, sndrome de dolor regional complejo,
distrofia simptica.
d) Dolor sine materia.
e) Dolor mixto.
f) Dolor referido.

El dolor nociceptivo se produce por la activacin de los nociceptores (fibras A
delta y C) debido a estmulos nocivos que pueden ser mecnicos, qumicos o trmicos.
Los nociceptores se sensibilizan por estmulos qumicos endgenos, que son las
sustancias alggenas como la serotonina, la bradicinina, las prostaglandinas, la
histamina y la sustancia P.
El dolor somtico: puede ser un dolor intenso, punzante o sordo, fijo y continuo,
que se exacerba con el movimiento y en ocasiones disminuye con el reposo. Est bien
localizado y refleja la lesin subyacente (dolor postoperatorio, seo, metastsico,
musculoesqueltico y dolor por artritis).
El dolor visceral se debe a la distensin de un rgano hueco; suele ser mal
localizado, profundo, constrictivo y en forma de calambres. Se relaciona con
sensaciones autnomas, incluso nuseas, vmitos y diaforesis. Puede acompaarse de
dolor reflejo.
El dolor neuroptico se origina como consecuencia de una lesin o irritacin
neural. Persiste mucho despus de desaparecer el hecho que lo origin. Es un dolor
quemante o penetrante. Los estmulos inocuos se perciben como dolorosos (alodinia).
El Dolor psicgeno(o mejor sine materia), se considera que existe cuando no
se puede identificar un mecanismo nociceptivo o neuroptico. Desde el punto de vista
prctico, dado que el tratamiento ser bastante diferente, resulta realmente necesario
distinguir entre dolor nociceptivo y dolor neuroptico.
Segn el diccionario mdico American Heritage, lo concepta como: un
desorden caracterizado por dolor severo y prolongado para el cual se evidencia un
componente psicolgico ms que una base fsica.
El dolor referido aparece en areas alejadas al sitio originario del dolor, pero que
estn inervadas por el mismo segmento medular que inerva al rgano enfermo. La va
aparente para la sensibilidad visceral sigue a las fibras aferentes que acompaan a los
nervios autnomos especialmente a los simpticos; estas fibras penetran en las races
nerviosas posteriores, desplazndose centralmente con las aferentes somticas.
Su origen suele encontrarse en una vscera y puede ser percibido en reas de la
piel, aparentemente no relacionadas con las vsceras afectadas. Un ejemplo frecuente es
el del paciente con infarto de miocardio al que le duele el hombro.La importancia de
caracterizar adecuadamente el tipo de dolor presente radica en la eleccin de la
estrategia teraputica ms adecuada en cada caso.


COMPONENTES DEL DOLOR.

Se ha sealado que existe una integracin central del dolor, donde confluyen tres
componentes que caracterizan la experiencia del dolor:

Componente sensorial-discriminador: que precisa los estmulos dolorosos en
trminos de intensidad, localizacin y duracin.

Componente emocional-motivacional: va asociado a los comportamientos
complejos, a la respuesta emocional, como es su ansiedad o depresin y a una
necesidad de limitar la duracin e intensidad de la estimulacin dolorosa.

Componente cognitivo: que permite interpretar y relacionar la experiencia
dolorosa con su contexto ambiental, biolgico y psicosocial, y compararla con
experiencias anteriores similares.


MTODOS PARA LA EVALUACIN DEL DOLOR.

Son herramientas de medicin del dolor que implican factores cognitivos,
fisiolgicos, sensoriales, conductuales, afectivos, socio-culturales y ambientales.
Son escalas visuales formadas por una lnea vertical u horizontal que va de la
ausencia de dolor en uno de los extremos, al dolor intenso en el otro extremo, con
puntos fijos sealados con una palabra o un dibujo.


ESCALAS DE MEDICIN DEL DOLOR.

El dolor, como cualquier otro sntoma o signo clnico, debe evaluarse
adecuadamente. Su cuantificacin debe realizarse mediante el uso de escalas, de las
cuales hay una gran variedad segn los objetivos para los que se utilizan.
El dolor es subjetivo; esto significa que nadie mejor que el propio enfermo sabe
si le duele y cunto le duele; por lo tanto, siempre tenemos que contar con el paciente al
hacer la valoracin del dolor. Pero al ser una sensacin emocional subjetiva y
desagradable, resulta muy difcil su evaluacin, ya que no existe ningn signo objetivo
que nos pueda medir con exactitud la intensidad del dolor.
En contra de lo que generalmente se piensa, ninguno de los signos fsicos tales
como el aumento de la frecuencia cardaca (FC), tensin arterial (TA), frecuencia
respiratoria (FR) o cambios en la expresin facial que acompaan al fenmeno doloroso
mantienen una relacin proporcional a la magnitud del dolor experimentado por el
paciente.
En un intento de superar todos estos inconvenientes para que la valoracin del
dolor sea individualizada y lo ms correcta posible, se han ido creando y validando una
serie de escalas de medida.
En la cuantificacin del dolor siempre hay que intentar utilizar escalas de
medida. stas nos permiten hacer una valoracin inicial y comprobar el efecto de los
tratamientos administrados.

No existe una escala perfecta, pero siempre es necesario utilizarlas. Existen varios tipos.

Escalas subjetivas.

En estas es el propio paciente el que nos informa acerca de su dolor. Hay varios tipos:

Escalas unidimensionales

a) Escala verbal simple: dolor ausente, moderado, intenso, intolerable o tolerable.
b) Escalas numricas: de 0 a 10.
c) Escala analgica visual.
d) Escala de expresin facial.

La escala verbal simple consiste en interrogaral paciente acerca de su dolor
dicindoleque si 0 es no dolor y 10 el mximo dolorimaginable, nos d un nmero
con el que relacionesu intensidad.
Son simples, fciles de usar y comprender y de bajo costo. Su principal
inconveniente es que miden un solo parmetro, la intensidad. Tambin es un problema
especificar la dimensin de cada punto y si entre estos existe un intervalo semejante.
En la escala de graduacin numrica, el paciente debe optar por un nmero
entre el 0 y el 10 que refleje la intensidad de su dolor; todos los nmeros aparecen
encasillados, de manera que lo que deber hacer es marcar con una X la casilla que
contiene el nmero elegido.
Sus ventajas son semejantes a las de la escala verbal simple y su principal
inconveniente es tambin la medida solo de la intensidad.
La escala analgica visual (VAS) consiste en una lnea horizontal o vertical de
10 cm de longitud dispuesta entre dos puntos donde figuran las expresiones no dolor
y mximo dolor imaginable que corresponden a las puntuaciones de 0 y 10
respectivamente; el paciente marcar aquel punto de la lnea que mejor refleje el dolor
que padece.
Sus ventajas son mltiples: simplicidad, uniformidad, sensibilidad y
confiabilidad. Entre los inconvenientes destacan la limitacin impuesta por los
extremos, la falta de comprensin por parte de los pacientes y la uniformidad en la
distribucin de las mediciones.
En la escala de expresin facial, muy usada en la edad peditrica, se representan
una serie de caras con diferentes expresiones que van desde la alegra, modificndose
sucesivamente haca la tristeza hasta llegar al llanto. A cada una de las caras se les
asigna un nmero del 0 al 5 correspondiendo el 0=no dolor y 5=mximo dolor
imaginable.
Escalas multidimensionales
Valoran otros aspectos como los sensoriales y emotivos. Ejemplos son: el
cuestionario breve de Wisconsin (BPQ) y el cuestionario de McGill (MCQ).
La ms conocida, el cuestionario de McGill, consiste en presentar al paciente
una serie de trminos o palabras agrupadas que describen las dos dimensiones que
integran la experiencia dolorosa (sensorial y emocional); pero adems incluye una
tercera dimensin que es la evaluativa. Cada una de estas dimensiones tienen asignado
un nmero que permite obtener una puntuacin de acuerdo a las palabras escogidas por
el paciente; esta puntuacin refleja el modo en que ste califica su propia experiencia
dolorosa y, por consiguiente, permite valorar la influencia dolorosa que sobre esta
experiencia ejercen los factores emocionales y sensoriales que la integran.

Escalas objetivas.

En esta forma de evaluacin del dolor es el propio observador quien va a inferir
un valor a la intensidad de dolor que sufre el paciente. Se basa fundamentalmente en la
observacin del comportamiento o actitudes que adopta ste, como puede ser la
expresin facial, el grado de movilidad, tensin muscular, postura corporal, TA, FC, etc.
En realidad este tipo de factores no conforman una escala muy fiable ya que,
como se ha comentado, el dolor es subjetivo y nadie mejor que el propio paciente para
valorarlo; por otro lado, se puede producir importantes sesgos si el observador carece de
experiencia en la valoracin del dolor, puede tener prejuicios e ideas previas sobre lo
que debe de doler segn el caso.
El aprender a usar una escala del nivel del dolor es un paso importante para que
el paciente ayude al mdico o enfermero a saber que tan bien est trabajando su
tratamiento y si es necesario realizar algn cambio.

UTILIDAD DE MEDICION DEL DOLOR,
LA INCAPACIDAD Y CALIDAD DE VIDA

La complejidad de la experiencia dolorosa obliga al clnico a tener premisas
claras antes de enfrentarse a l, la posible etiologa, la cuantificacin y el grado del
mismo pueden tener importancia a la hora de aplicar un tratamiento correcto. En los
ltimos aos se han desarrollado escalas y mtodos de medicin que cada vez nos
acercan ms a la realidad del paciente.
Es necesario distinguir entre el Umbral de percepcin del dolor: intensidad con
la que se siente por primera vez dolor tras la aplicacin de un estmulo doloroso y el
umbral de dolor importante, como intensidad en la que el dolor se hace insoportable
para la persona. Entre ambos umbrales situamos el grado de tolerancia al dolor que debe
determinarse de forma individual y es variable e influenciable por mltiples factores.
En la medicin del dolor, sobre todo en el dolor crnico, hay que considerar que
ste tiene un impacto extraordinario, promoviendo la aparicin de alteraciones afectivas,
aislamiento social, prdida de capacidad funcional, que se ha englobado en la
denominada conducta enfermiza anormal.
Los aspectos de comunicacin adquieren una gran importancia, dado que pueden
contribuir decisivamente a caracterizar el tipo y la intensidad del dolor; estos aspectos
son an ms importantes si cabe en los nios y en los ancianos. El caso posiblemente
ms complejo con el que se puede enfrentar un mdico de familia es con el dolor de los
pacientes con demencia.
En contra de lo que generalmente se piensa, ninguno de los signos fsicos tales
como el aumento de la FC, TA, FR o cambios en la expresin facial que acompaan al
fenmeno doloroso mantienen una relacin proporcional a la magnitud del dolor
experimentado por el paciente. Tampoco el tipo de ciruga y su nivel de agresividad
siempre son proporcionales a la intensidad del dolor, es decir, que dos pacientes con el
mismo tipo de intervencin no tienen por qu sentir el mismo grado de dolor, y la
actitud que cada uno de ellos puede presentar depender de su personalidad, su cultura o
su psiquismo.
En un intento de superar todos estos inconvenientes para que la valoracin del
dolor sea individualizada y lo ms correcta posible, se han ido creando y validando una
serie de escalas de medida.

CALIDAD DE VIDA

La medicin de la calidad de vida en un paciente representa el impacto que una
enfermedad y su consecuente tratamiento tienen sobre la percepcin del paciente de su
bienestar. Patrick y Erickson (1993) la definen como la medida en que se modifica el
valor asignado a la duracin de la vida en funcin de la percepcin de limitaciones
fsicas, psicolgicas, sociales y de disminucin de oportunidades a causa de la
enfermedad, sus secuelas, el tratamiento y/o las polticas de salud.

Para Schumaker&Naughton (1996) es la percepcin subjetiva, influenciada por
el estado de salud actual, de la capacidad para realizar aquellas actividades importantes
para el individuo.

La esencia de este concepto est en reconocer que la percepcin de las personas
sobre su estado de bienestar fsico, psquico, social y espiritual depende en gran parte de
sus propios valores y creencias, su contexto cultural e historia personal.

Si bien la incorporacin de las medidas de Calidad de Vida Relacionada con la
Salud representa uno de los avances ms importantes en materia de evaluaciones en
salud, no existe an la claridad suficiente respecto a una base conceptual compartida.

El concepto de calidad de vida se ha banalizado en grado extremo, en especial en
los campos de la comunicacin y del consumo. Por otra parte, es inevitable tener que
aceptar la dificultad de poder medir integralmente un fenmeno tan multicausal como es
la autoevaluacin de la percepcin individual, tratando de generar una base emprica,
que permita pasar de un discurso genrico e inconmensurable a datos que provean
evidencia cientfica de adecuada calidad.

Implica adems aceptar que, hasta el momento, las evaluaciones de CVRS
asumen que las personas son capaces de analizar aspectos de su estado de salud en
forma aislada, separndolos de otros aspectos de la vida humana (ingresos, situacin
laboral, relaciones interpersonales, estrategias personales de afrontamiento).

Hay numerosas evidencias de que, a medida que la enfermedad progresa,
ocurren ajustes internos que preservan la satisfaccin que la persona siente con la vida,
por lo que podemos encontrar personas con grados importantes de limitacin fsica que
consideren que su calidad de vida es buena (Leplge y Hunt, 1998).

La confusin entre estado de salud y calidad de vida ha dado origen a dilemas
ticos, tcnicos y conceptuales. Algunos crticos del concepto han considerado que el
mismo conlleva a la medicalizacin de la vida cotidiana. El concepto de calidad de vida
no puede ser de ningn modo independiente de las normas culturales, patrones de
conducta y expectativas de cada uno. Sin embargo es frecuente que las investigaciones
de CVRS dejen de lado estos aspectos antropolgicos y culturales, asumiendo un
sistema nico globalizado de valores.

Pacientes asmticos estudiados en distintas etapas de su enfermedad referan,
independientemente del estadio de su enfermedad, que hechos como pasarlo bien en la
vida, experimentar el dar y recibir amor, tener una actitud positiva ante los sucesos de la
vida cotidiana eran los factores que proporcionaban a la vida su ms alto grado de
calidad.

Podra acordarse, por tanto, que es tambin tarea de la medicina optimizar las
situaciones en las que es posible conseguir una calidad de vida razonable, incluyendo la
promocin de bienestar a travs de intervenciones psicosociales, cuando sea necesario,
dentro de los tratamientos habituales.
Observamos que la definicin propuesta en 1993 deja de lado, al menos en
forma explcita, la palabra "bienestar" como parte de la definicin. Sin embargo, en la
medida en que ste es un campo dinmico, de reciente desarrollo, comienzan a aparecer
otros conceptos, no necesariamente compartidos por todos los investigadores, pero que
tienen su anclaje en la definicin de salud de la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) de 1948: "... un estado de completo bienestar fsico, psquico y social y no
meramente la ausencia de enfermedad".

Es claro que calidad de vida es una nocin eminentemente humana que se
relaciona con el grado de satisfaccin que tiene la persona con su situacin fsica, su
estado emocional, su vida familiar, amorosa, social as como el sentido que le atribuye a
su vida, entre otras cosas.

Uno de los aspectos en que hay consenso es que las medidas de CVRS deben
reflejar la percepcin de las personas legas en la materia, incluidos los pacientes.

Los mtodos actuales de evaluacin de Calidad de Vida en Relacin a la Salud
se han desarrollado sobre todo a partir de tres tradiciones de investigacin (Angermeyer,
MC.; Killian, R., 2000).

- La investigacin de la felicidad, proveniente de la tradicin psicolgica, definida
en 1953 (Jones) como un constructo psicolgico posible de ser investigado. La
primera investigacin en los EE.UU. en 1960 (Gurin y cols.) mostr que la
"felicidad y el bienestar" no podan reducirse solamente al grado de humor
positivo experimentado.
Estudios posteriores evidenciaron la independencia de los afectos
positivos y negativos relacionados con el bienestar. Estudios como los de Costa
y Mc Crae (1980) y Abbey y Andrewes (1985) mostraron la relacin del afecto
positivo con el control interno, la tendencia a la accin, el apoyo social y la
extraversin, mientras los afectos negativos muestran mayor asociacin con el
estrs, la depresin y la neurosis.
La demostracin por parte de los psiclogos de que las respuesta
subjetivas (sentimientos, deseos) podan evaluarse de modo confiable y vlido, a
travs de tests, contribuy a jerarquizar este campo del conocimiento y llev al
desarrollo importante de la psicometra como soporte tcnico de las evaluaciones
(Barge-Schaapveld DQCM, Nicolson N.A., Deslepaul PAEG. & De Vries MW.,
2000).

- La investigacin en indicadores sociales, proveniente de las ciencias sociales,
que se centr en los determinantes sociales y econmicos del bienestar. En 1930
se realiza la primera evaluacin de bienestar material (King) y en los aos 50
aparece por primera vez el trmino calidad de vida (Ordway, 1953), siendo
utilizado por influyentes polticos de la poca.
Los estudios posteriores comenzaron a mostrar la escasa o nula relacin
entre indicadores objetivos de satisfaccin con la vida y las apreciaciones
subjetivas. A partir de entonces, las lneas de investigacin en el campo social
divergen, desde las que continan centrndose en indicadores objetivos a las que
se concentran en indicadores subjetivos.
Dentro de esta lnea, diversos investigadores siguen discutiendo si la
satisfaccin debe medirse globalmente o en relacin a distintos mbitos de la
vida especficos (Feist, G.J.; Bodner, T.E.; Jacobs, J.F.; Miles, M. & Tan, V.,
1995). Los distintos modelos tericos sobre necesidades humanas, desarrollados
por filsofos, antroplogos, cientficos sociales y polticos, incluyen, a pesar de
sus diferencias tericas las siguientes categoras de necesidades (Angermeyer y
Killian, 2000):

1. Necesidades fisiolgicas (alimentacin, agua, aire, cobijo de las fuerzas de la
naturaleza, etc.).
2. Necesidad de relacin emocional con otras personas.
3. Necesidad de aceptacin social.
4. Necesidad de realizacin y de sentido.

- En el rea de la salud, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) fue pionera
en el futuro desarrollo de la Calidad de Vida Relacionada con la Salud, al
definirla, ya en 1948, como "... un estado de completo bienestar fsico, psquico
y social y no meramente la ausencia de enfermedad". Sin embargo, esta
definicin de avanzada no pas de ser una expresin de deseos y la prctica
mdica as como las evaluaciones poblacionales de salud fueron alejndose cada
vez ms de este concepto.

El estado de salud de una poblacin era medido tradicionalmente por la tasa de
mortalidad y esperanza de vida, a pesar de que, ya en los aos 50, la tasa de mortalidad
de los pases desarrollados de Occidente alcanz un equilibrio, volvindose la tasa de
mortalidad una medida ineficaz para diferenciar el estado de salud de las poblaciones de
estos pases. Por otro lado, la mayor prevalencia de enfermedades crnicas, como
consecuencia de la disminucin o eliminacin de las enfermedades infecciosas, as
como el desarrollo de tecnologas mdicas que atenuaban el dolor y el malestar, sin que
eso implicase una prolongacin de la vida, hicieron necesaria la aparicin de otras
medidas de resultados ms sensibles.

A comienzos de los aos 80 aparece un desarrollo de perfiles de salud (Perfil de
Impacto de la Enfermedad (Bergner y cols. 1981); Perfil de Salud de Nottingham (Hunt
y Mc Ewen, 1980); SF-36 (Ware y cols., 1981). Los economistas tambin hicieron
aportes importantes al destacar la importancia de la evaluacin de medidas de
preferencia y/o utilidad.

Muchos investigadores toman un enfoque operativo y sugieren que sus
instrumentos miden el constructo de Calidad de Vida, aunque lo ms habitual es que en
realidad midan algn aspecto de la capacidad funcional del sujeto, o de lo que siente o
prefiere -Perfiles de Salud, ndice de Katz, Medidas de Bienestar Psicolgico, que son
en realidad instrumentos de deteccin de psicopatologa etc. (Badia, X.; Salamero, M.;
Alonso J., 2002).
Muchos instrumentos estn ms centrados en las propiedades psicomtricas
(validez y confiabilidad de la informacin recogida) que en explicitar el modelo
conceptual del que parten. Todo ello genera confusin a la hora de tener una definicin
consensuada de la CVRS.

La Organizacin Mundial de la Salud retoma el tema, al crearse en 1991 un
grupo multicultural de expertos que avanza en la definicin de Calidad de Vida y en
algunos consensos bsicos que permitan ir dando a este complejo campo alguna unidad.
Esta definicin y puntos de consenso fueron la base de la creacin del instrumento de
Calidad de Vida de la OMS, que, a diferencia de otros instrumentos, parte de un marco
terico para su construccin, desarrolla el instrumento en forma simultnea en distintas
culturas, utiliza metodologas cualitativas como los grupos focales, para evaluar la
pertinencia para los futuros usuarios de los aspectos incluidos en la evaluacin.

La OMS define calidad de vida como la "percepcin del individuo de su
posicin en la vida en el contexto de la cultura y sistema de valores en los que vive y en
relacin con sus objetivos, expectativas, estndares y preocupaciones" (1994). El Grupo
WHOQOL establece adems una serie de puntos, en relacin a las medidas de calidad
de vida relacionada con la salud, aceptadas por diversos grupos de investigadores.

INCAPACIDAD

Es la falta de capacidad para hacer, recibir o aprender algo o la falta de
entendimiento o inteligencia. Falta de preparacin, o de medios para realizar un acto.
Estado transitorio o permanente de una persona que, por accidente o enfermedad, queda
mermada en su capacidad laboral. En derecho se le denomina a la carencia de aptitud
legal para ejecutar vlidamente determinados actos, o para ejercer determinados cargos
pblicos.
- Incapacidad por dolor de espalda: Es una patologa con una gran prevalencia.
Ms del 85 por ciento de la poblacin ha tenido dolor de espalda en algn
momento de su vida, por qu? La espalda es una estructura de soporte bsica, y
con la postura de bipedestacin, la columna se convierte en el eje de carga.
El problema es que nuestro diseo est hecho para ser cuadrpedos, es
decir, para ir a cuatro patas. A lo largo de miles de aos el ser humano se ha ido
adaptando a la bipedestacin, y todava no ha acabado. Hablar del dolor de
espalda es complicado porque hay muchas estructuras implicadas.
Lo primero y ms importante es averiguar de dnde y por qu aparece el
dolor, porque no todos pueden provenir de la columna. Los trastornos posturales
son los que, con mayor frecuencia, provocan dolor de espalda.
Todo el eje de soporte del cuerpo humano transporta el problema
originado por una mala postura. Este dolor puede comenzar en la planta del pie y
va ascendiendo hasta la columna, afectando frecuentemente a la zona lumbar
hasta acabar atacando la regin cervical.
La prevencin y el tratamiento pasan por la correccin postural. La vida
sedentaria, el aumento de peso, los trabajos de oficina Toda una serie de vicios de la
poca en la que vivimos son los causantes de esta patologa.
Adems es una causa de incapacidad laboral muy frecuente. Esto supone unas
cifras econmicas muy elevadas. Lo que cuesta el dolor de espalda al mundo es
tremendo en absentismo laboral, tratamientos e invalidez. Es uno de los problemas de
ms impacto en el mundo laboral, afirma Enric Ferrer, jefe del servicio de neurociruga
de los hospitales Clnic y Quirn.
El principal problema es el dolor. Es muy difcil de cuantificar ya que las
personas que lo padecen lo sufren en diferentes grados. Antes se recomendaba al
paciente que tena dolor de espalda reposo absoluto, pero los tiempos han cambiado y
actualmente se ha demostrado que los enfermos que siguen con actividad se recuperan
antes y mejor que los que no se mueven.
El reposo slo se recomienda cuando el dolor es tan intenso que impide realizar
cualquier actividad. El objetivo es que los mecanismos del organismo no se paralicen,
que sigan trabajando
Sin embargo, hacer un diagnstico no es fcil ya que hay muchos factores
implicados. Lo primero es descartar causas estrictamente vertebrales que justifican el
dolor de espalda frente al originado en otros rganos, pero que se reflejan sobre la
columna. La lnea de tratamiento ser muy diferente en funcin del diagnstico. Es
como un traje a medida, apunta Ferrer.
El tratamiento del dolor de espalda es multidisciplinar. Pueden intervenir
diferentes especialistas porque es un problema tan amplio que debe analizarse desde
diferentes prismas. La fisioterapia, por ejemplo, tiene un papel muy importante en la
correccin de la postura. Las tcnicas alternativas, como la acupuntura, tambin pueden
ser de ayuda para mitigar la dolencia. Actividades como el yoga o el Pilates son buenas
herramientas para prevenir el dolor de espalda o para evitar la recada tras un
tratamiento.
Si el enfermo entra en la fase crnica puede derivar en multitud de enfermedades
asociadas. Como el dolor persiste en el tiempo, el cuerpo del paciente acaba
adquiriendo actitudes de defensa y va generando progresivamente nuevos problemas,
encadenando otras etapas del proceso degenerativo de estas complejas estructuras. Los
ms frecuentes son las hernias discales, los problemas mecnicos de las articulaciones
vertebrales y los atrapamientos seos y musculares de elementos nerviosos y
vasculares, explica el especialista.
La postura inadecuada y los cambios degenerativos van generando que las
estructuras compriman nervios, arterias y venas en lugares de pasaje complicado. El
resultado es un cuadro de dolor que ocasionalmente puede ser muy difcil de tratar. Sin
embargo, en la mayora de casos el dolor de espalda desaparece sin complicaciones,
incluso espontneamente.
Existen unas escalas desarrolladas para evaluarlas. Los estudios cientficos
realizados demuestran que son fiables y que sus resultados se correlacionan con la
intensidad del dolor y el grado de incapacidad debido al dolor de espalda mejor que
otras pruebas, como las radiografas, la resonancia magntica o la electromiografa.
Los resultados de esas escalas sirven para determinar el grado de dolor o
incapacidad en una persona concreta y en un momento dado. Por lo tanto, son tiles
para evaluar la situacin y evolucin de un paciente concreto, pero no sirven
necesariamente para comparar la gravedad de la afeccin entre distintas personas. Hay
que medir por separado el dolor y la incapacidad.
Ambos aspectos son distintos y no se correlacionan bien: Hay pacientes con
mucho dolor pero pocas restricciones en su vida diaria, y viceversa. Por eso es un error
usar la intensidad del dolor como indicador del grado de incapacidad, o viceversa.
Ambos aspectos deben ser medidos por escalas especficas y distintas. Existen muchas
escalas para medir el dolor y la incapacidad debidos al dolor de espalda, pero no todas
son fiables.


PERCEPCION DEL DOLOR Y DIFERENCIAS EN
DISTINTOS GRUPOS ETAREOS

PERCEPCION DEL DOLOR EN EL NIO

El dolor es nico entre las funciones neurolgicas, debido al grado de plasticidad
en la neurofisiologa del dolor. Aunque la madurez estructural y funcional se alcanza a
temprana edad, los cmabios anatmicos y funcionales relacionados con los efectos de
cada experiencia dolorosa, ocurren a travs de la vida. Esta plasticidad significa que la
percepcin y significado del dolor son nicos para cada individuo y no estn
determinados solamente por la maduracin, sino tambin, estn influidos por muchos
factores individuales y contextuales.
Factores biolgicos. La variacin gentica lleva a diferencias en la cantidad y
tipo de neurotransmisores y receptores que median el dolor. Se sabe poco acerca de los
genes responsables de la percepcin y modulacin del dolor. Las observaciones de
patrones familiares de expresin del dolor pueden ser, en parte, causados por rasgos
genticos y no simplemente ser el resultado de factores psicolgicos.
El gnero tambin puede influir en la percepcin del dolor. Se han descrito
diferencias sexuales en la respuesta dolorosa durante el perodo neonatal, pero el efecto
no se ha informado consistentemente en grupos mayores. Goodenough , sugiere que no
hay diferencias sexuales en las evaluaciones de intensidad de dolor y de disgusto en
nios muy pequeos; en estudios entre nios de ocho y ms aos, ambos sexos
mostraron evaluaciones similares en la intensidad del dolor, pero las nias dieron
evaluaciones ms altas en las medidas de disgusto, lo cual se puede deber a la mayor
percepcin en las nias de los aspectos emocionales del dolor o al rechazo en los nios a
expresar emocin relacionada con el dolor.
Factores cognoscitivos. Los nios ms pequeos informan niveles ms grandes
de dolor y angustia durante procedimientos dolorosos que los nios mayores,
posiblemente debido a la carencia de la capacidad de comprender los conceptos
abstractos de causalidad o valor del dolor. Los nios mayores son capaces de entender
mejor el significado y las consecuencias del dolor. Los adolescentes puede que no
verbalicen con facilidad su dolor debido a que suponen que el personal de salud sabe
que ellos presentan dolor. Tambin puede ser que rechacen decir que tienen dolor
debido a que los puedan considerar bebes.
Factores Psicolgicos. El significado que el dolor tiene para los nios puede
afectar su percepcin. Por ejemplo, el dolor quirrgico despus de corregir una marca
de nacimiento, se puede tolerar mejor que el dolor quirrgico despus de remover un
tumor canceroso. El primero se puede considerar positivo y evocar respuestas de
conductas que redicen la percepcin del dolor. El segundo se puede experimentar como
atemorizante y evocar ansiedad o depresin, lo cual puede exacerbar la percepcin del
dolor
Los nios consistentemente informan que temen ms a las agujas y pueden negar
que tengan dolor para evitar una inyeccin. Los sentimientos de carencia de control
pueden intensificar la percepcin del dolor. Cuando algo se le sale a un nio, en vez
de ser algo que se hace con un nio, ste no tiene control de la situacin, lo que causa
temor y ansiedad y por tanto amplifica la experiencia dolorosa. Los nios que tienen
una percepcin de control sobre una situacin y se comprometen en ella, responden con
conductas de ms adaptacin
La ganancia secundaria es un trmino usado para describir los beneficios
psicolgicos de expresar conductas dolorosas. La evaluacin del dolor de un nio debe
incluir una evaluacin de los beneficios del nio al expresar dolor. El nio deja de
asistir al colegio u otras actividades, consigue ms atencin o tienen otros beneficios
secundarios? Si es as, esto puede influir en la intensidad percibida del dolor o en la
persistencia de conductas dolorosas despus que el dolor se ha disminuido.
Factores Socioculturales. Se ha hecho ms investigacin en adultos, sobre
como la cultura influye en las respuestas dolorosas estas investigaciones sugieren que
existen diferentes patrones de respuesta al dolor en los diversos grupos culturales. Estas
diferencias se pueden deber a niveles distintos de neurotransmisores o respuesta de
analgsicos o, pueden resultar de expectativas culturales o sociales aprendidas.
Para los nios menores de cinco aos, se propone el uso de una escala clnica de dolor.
En este grupo etario los puntos a observar son: Verbalizacin, expresin facial,
respuesta motora, postura, actividad y aspecto general.

Puntaje Caractersticas clnicas
1 Nio feliz, juguetn, risueo.
2 Calmado, dormido.
3
Dolor moderado, llanto, hace muecas,
distraccin con sus padres, juguetes o
comida
4
Dolor moderado, llanto, distraccin
dificultosa, adopcin de posicin antilgica,
se lleva manos al sitio de dolor.
5
Dolor severo, llanto incontrolable,
nio que no se consuela con nada.

En el grupo de los mayores de cinco aos, se propone una adaptacin de la
escala visual (utilizada en los adultos), a una escala de cinco puntos para facilitar la
comprensin y cooperacin, ambas escalas tienen un puntaje de uno a cinco, donde uno
y dos son dolor leve, tres y cuatro dolor moderado y cinco, dolor severo. Se habla de
dolor controlado cuando la evaluacin es de uno o dos puntos.

PERCEPCION DE DOLOR EN EL ANCIANO

El dolor en el anciano puede ser causa de depresin, dificultad en las relaciones
interpersonales y familiares, trastornos del sueo, limitacin del movimiento y de la
marcha, lenta rehabilitacin, dependencia de terceros. Todava muchas personas creen
que ser anciano implica tener dolores.
El anciano no debera ser abandonado con sus dolores. En gran medida los
dolores pueden aliviarse sin comprometer las funciones cognitivas de la persona,
mantenindola activa y lcida. Calidad de vida implica tambin no padecer dolores en la
vejez.
Ocuparse solo de una estructura sin prestar atencin a los elementos que la
rodean, a posibles focos irritativos distantes y a la historia de vida de esa persona, as
como factores psicoemocionales, conducen al fracaso de cualquier tratamiento.
La forma de resolver el dolor en el anciano no puede basarse solamente en
relajantes musculares, analgsicos, antiinflamatorios, corticoides y/o antidepresivos.
Estos medicamentos, adems de ser sumamente txicos, la terapia para el dolor ms
adecuada debe acompaarse de mucha terapia psicolgica. Que incluye apoyo familiar,
no hacer sentir al paciente anciano como una carga social, estimular su proceso de
sanacin, entre otros.
La valoracin del dolor se basa en:
- La Historia Clnica, que debe ser pormenorizada, incluyendo las patologas que
presenta, los medicamentos que toma, la anamnesis de sntomas y la evaluacin
geritrica integral, incluyendo la valoracin del estado cognitivo, el nivel de
funcionamiento y el apoyo social.

- La Exploracin fsica, que debe ser integral y pormenorizada, evitando
focalizaciones a causa de evidente de dolor, y, pensando siempre en la
pluripatologa y la presentacin atpica de enfermedades en los ancianos.

- La Utilizacin de Escalas (Escala analgica visual) tiene el objetivo de evaluar,
reevaluar y permitir comparaciones en el color.

Los principales sindromes dolorosos son:

- El dolor Osteoarticular: es el sntoma mas frecuente en el paciente reumtico y
se considera que la osteoartritis degenerativa es la causa mas frecuente de dolor
en el anciano.

- El dolor Vascular: est presente en casi toda la patologa vascular arterial,
venosa y linftica. Las entidades ms frecuentes en los ancianos son el Sndrome
de Isquemia arterial y la Insuficiencia venosa Crnica.
- El Transtorno por dolor Psicgeno: se caracteriza clnicamente por una
preocupacin excesiva y persistente por el dolor en ausencia de enfermedad
fsica que explique su intensidad.

- El dolor Oncolgico: esta presente en 2/3 de los pacientes con cncer avanzado
y es un sntoma que por si mismo puede definir la situacin global del paciente
debido a la desmoralizacin y aislamiento que ocasiona en el paciente,
acaparando uy fijando toda su situacin: es el concepto de dolor total.


DOLOR EN EL CANCER
El dolor es uno de los temas ms relevantes para el enfermo de cncer.
Aproximadamente un tercio de los pacientes de cncer sufre dolores moderados o
intensos en el estadio intermedio de la enfermedad, y dos tercios como mnimo
experimentan dolor en las fases terminales (Bonica, 1979).
En el origen y sostenimiento del dolor suelen estar implicados aspectos
fisiolgicos, cognitivos, emocionales y conductuales. Es decir, que en la gnesis y
mantenimiento de todo tipo de dolor, los factores psicolgicos juegan un papel muy
destacado lo que no implica la inexistencia de una causa orgnica que justifique las
quejas del paciente (a no ser que se trate de un dolor psicgeno). Pero incluso en el caso
de un dolor con causa orgnica los factores psicolgicos son fundamentales.
La etiologa del dolor del cncer puede clasificarse en:
- Dolor agudo, provocado por las pruebas de evaluacin del cncer y los tratamientos.
- Dolor producido por el propio cncer.
- Dolor crnico de origen no maligno.
Para evaluar correctamente el dolor debemos tener en cuenta los siguientes aspectos:
- Orgnicos o fisiolgicos (intensidad y caractersticas del dolor)
- Conductuales: actividades realizadas y hbitos que se ven interrumpidos o
deteriorados por el dolor.
- Cognitivas: patrones de pensamiento y aspectos atencionales que sirven para
aumentar o disminuir el impacto de los aspectos sensoriales en el dolor.
- Consecuencias: el impacto del dolor en el funcionamiento fsico, interaccin social,
familiar, de pareja y sntomas afectivos concurrentes.
Es mucho lo que la psicologa ofrece actualmente al campo del dolor en general
y al dolor del cncer en particular. En concreto, se han realizado programas basados en
el condicionamiento instrumental (Fordyce, 1985) que se han mostrado tiles para
aumentar niveles de actividad motora y social del paciente, disminucin de conductas
de queja y frecuencia de conducta cooperativa con el personal sanitario.
El autor seala que las reacciones aparentes del paciente quejas, gritos, llanto,
expresiones faciales de sufrimiento, etc. a las estimulaciones aversivas asociadas a
muchos aspectos de enfermedad pueden producirle algunas ganancias psicosociales,
como por ejemplo, una mayor atencin, dedicacin y amabilidad por parte de
familiares, amigos y profesionales sanitarios, permanecer en cama, etc.
Este resultado, de acuerdo con un paradigma de condicionamiento operante,
puede fortalecer e incrementar la frecuencia de las manifestaciones externas de dolor, la
cuales pronto pueden llegar a ser emitidas con independencia de que permanezcan
presentes las condiciones de estimulacin aversiva interoceptiva que les dieron origen.
Por esta razn, una accin puramente farmacolgica puede ser intil o insuficiente para
calmar las manifestaciones de dolor de muchos enfermos crnicos.
Generalmente, se administra el medicamento cuando el enfermo se queja, lo cual
puede estar fomentando los comportamientos de dolor y de dependencia psicolgica a la
droga ya que la sensacin de bienestar que sigue a su administracin puede convertirse
en un reforzador positivo que incremente las manifestaciones futuras de dolor. De
acuerdo con esto, el psiclogo que trabaja en este campo deber informar al mdico de
que cuando los narcticos se administran de acuerdo con un programa sistemtico y no
en funcin de los comportamientos de dolor, no aparecen signos de dependencia
psicolgica a la droga.
Por ltimo, los programas que han adquirido mayor desarrollo son los cognitivo-
conductuales, en especial los programas de inoculacin del estrs (Turk y Fernndez,
1991) que abordan la modificacin de aspectos sensoriales, motores, afectivos y
cognitivos implicados en el dolor. Tales intervenciones se componen de los siguientes
elementos:
- Educacin, informacin al paciente acerca de los aspectos sensoriales, motores,
afectivos y cognitivos implicados en el dolor.
- Adquisicin y consolidacin de habilidades de afrontamiento como relajacin y
respiracin controlada, entrenamiento en control de la atencin (con el objeto de
disminuir aspectos sensoriales), distraccin, imaginacin o reinterpretacin de
sensaciones, graduacin de tareas y habilidades sociales (para tratar aspectos motores y
afectivos); y resolucin de problemas, reestructuracin cognitiva (para modificar
aspectos cognitivos y afectivos).
- Ensayo y aplicacin de las habilidades entrenadas.
- Entrenamiento en generalizacin y mantenimiento.


MANEJO DEL DOLOR RECOMENDADO POR LA OMS

El dolor es la causa ms frecuente de consulta mdica. La Asociacin
Internacional para el Estudio del Dolor defini el dolor como "una experiencia sensitiva
y emocional desagradable, asociada a una lesin tisular real o potencial".
La percepcin del dolor consta de un sistema neuronal sensitivo (nocioceptores)
y unas vias nerviosas aferentes que responden a estmulos nocioceptivos tisulares; la
nociocepcin puede estar influida por otros factores (p.ej.psicolgicos). En el momento
del diagnstico de una neoplasia, entre el 30-50% de los pacientes presentan dolor, que
en las fases avanzadas de la enfermedad puede llegar al 70-90%.
En los pacientes con cncer avanzado, el 70% de los dolores tienen su origen en
la progresin de la propia neoplasia, mientras que el 30% restante se relaciona con los
tratamientos y patologas asociadas. En la mayora de las ocasiones el dolor oncolgico
es crnico. Para una correcta valoracin del dolor es conveniente conocer varias
cuestiones como su variacin temporal (agudo, crnico), patogenia, intensidad.... El
dolor oncolgico sigue unas normas de tratamiento especificadas segn las pautas
recomendadas por la O.M.S.
Los pacientes que reciben tratamiento radioterpico con intencin radical o
paliativa, presentan con frecuencia toxicidad en diferentes grados, dentro del rea del
tratamiento, que se manifiesta con dolor. El empleo creciente de esquemas de
tratamiento agresivos basados en combinaciones de radio y quimioterapia
concomitantes, alteraciones del fraccionamiento as como escalada de dosis, hacen que
el dolor constituya un problema en la prctica clnica diaria. Esta complicacin puede
obligar a la suspensin temporal o definitiva del tratamiento radioterpico y nos puede
dificultar mantener el esquema teraputico propuesto.
El manejo del dolor oncolgico se basa en el uso de analgsicos y co-analgsicos
segn la escala analgsica de la O.M.S. (Tabla II. Con dicha escala se puede obtener un
buen control del dolor en cerca del 80% de los casos.



Existen unas normas de uso de la escala analgsica:
1. La cuantificacin de la intensidad del dolor es esencial en el manejo y seguimiento
del dolor. Generalmente se utilizan escalas unidimensionales como la escala verbal
numrica la escala visual analgica (EVA).
2. La subida de escaln depende del fallo al escaln anterior. En primer lugar se
prescriben los analgsicos del primer escaln. Si no mejora, se pasar a los analgsicos
del segundo escaln, combinados con los del primer escaln ms algn coadyuvante si
es necesario. Si no mejora el paciente, se iniciarn los opioides potentes, combinados
con los del primer escaln, con el coadyuvante si es necesario.
3. Si hay fallo en un escaln el intercambio entre frmacos del mismo escaln puede no
mejorar la analgesia (excepto en el escaln 3).
4. Si el segundo escaln no es eficaz, no demorar la subida al tercer escaln.
5. La prescripcin de co-analgsicos se basa en la causa del dolor y se deben mantener
cuando se sube de escaln.
6. No mezclar los opioides dbiles con los potentes.
7. Prescribir cobertura analgsica del dolor irruptivo.
Los enfermos con dolor leve son indicacin de tratamiento con frmacos como
el Paracetamol, Aspirina u otros analgsicos antiinflamatorios no esteroideos (primer
escaln). Estos agentes presentan techo teraputico: una vez alcanzada la dosis mxima
recomendada, el incremento de la dosis no produce mayor analgesia. La Sociedad
Americana del Dolor recomienda que todos los regmenes analgsicos deben incluir un
frmaco no opioide aunque el dolor sea suficientemente intenso como para aadir un
analgsico opioide.
El dolor moderado se puede beneficiar de un tratamiento con opioides menores
como la codena. Se utilizan conjuntamente con analgsicos no opioides, ya que pueden
ser aditivos o sinergistas. Los opiceos actan a travs de receptores en el sistema
nervioso central, mientras que los analgsicos no opioides ejercen su accin en la
periferia (segundo escaln).
Los enfermos con dolor severo necesitan tratamiento con opioides mayores
como la morfina, fentanilo y la oxicodona de liberacin retardada (tercer escaln). Los
agonistas puros (morfina, metadona y fentanilo) no tienen techo analgsico a diferencia
de los agonistas parciales (buprenorfina).
Cuando no se obtiene una analgesia adecuada con opioides sistmicos, debe
considerarse el cuarto escaln que incluye procedimientos como la analgesia continua
espinal o epidural, bloqueo de nervios perifricos, bloqueo simptico, etc.
Los coadyuvantes aumentan la eficacia analgsica, se utilizan en el manejo de
sntomas concurrentes que exacerban el dolor y para tipos especficos de dolor como el
neuroptico. Se indican en cualquier escaln si el tipo de dolor lo precisa.


TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Los medicamentos para tratar el dolor se llaman 'analgsicos'.
Para el tratamiento del dolor leve, se suelen utilizar los llamados analgsicos, en
su mayora frmacos que tambin tienen algunas propiedades antiinflamatorias.
Algunos de estos analgsicos se pueden adquirir sin receta, como el cido
acetilsaliclico y el paracetamol. No obstante, estos frmacos tambin pueden provocar
efectos secundarios, as que asegrese de leer el prospecto y de no superar la dosis
mxima diaria permitida para controlar el dolor.
Los analgsicos con una accin antiinflamatoria tpica, tambin llamados AINEs
(frmacos antiinflamatorios no esteroideos), incluyen el ibuprofeno y el diclofenaco.
Estos frmacos deprimen los nociceptores y as disminuyen la intensidad de la seal
enviada al sistema nervioso central. Su accin antiinflamatoria hace que se suelan
emplear como primera opcin en los trastornos reumatoides. Los AINES pueden daar
el revestimiento gstrico y causar considerables molestias gstricas e incluso lceras de
estmago.
Para el tratamiento del dolor de moderado a intenso se utilizan los opioides.
Actan sobre la transmisin de la seal del dolor, principalmente en su punto final: la
interpretacin de la seal en el cerebro. Algunos ejemplos son la codena, el tramadol, el
fentanilo, la oxicodona y la morfina. Los opioides se suelen emplear en dolores
musculoesquelticos y viscerales.
Si se emplean para estados de dolor crnico, deberan administrarse segn un
esquema de dosificacin regular a fin de evitar la reaparicin del dolor, y en frmulas de
liberacin prolongada, como comprimidos para tomar una o dos veces al da o parches.
Los opioides pueden combinarse con eficacia con los AINEs o el paracetamol.
Para complementar el tratamiento del dolor con los analgsicos convencionales, en
algunas ocasiones se pueden emplear otros fmacos que aunque en principio no estn
diseados para aliviar el dolor, suelen reforzar la accin de los analgsicos. Dado su
efecto complementario, se les suele conocer como terapia adyuvante. Ejemplos de
ellos son los frmacos que se suelen utilizar para tratar la epilepsia o la depresin. En
algunos estados de dolor crnico como la artrosis se utilizan inyecciones de
corticoesteroides.


TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
Las terapias no farmacolgicas juegan tambin un papel importante en el
tratamiento del dolor, en particular del dolor crnico. Entre ellas encontramos:
Fisioterapia
El masaje, la crioterapia (tratamiento con fro) o la termoterapia (tratamiento con
calor) son especialmente utilizados para el tratamiento del dolor musculoesqueltico.
Acupunctura
La acupuntura es un mtodo de tratamiento que tiene su origen en la medicina
china y que se ha utilizado con gran xito en el tratamiento del dolor. Consiste en la
introduccin de agujas finas en las reas a tratar y donde se acumulan clulas
sensoriales (puntos de acupuntura). Presumiblemente se liberan sustancias inhibidoras
del dolor, por ejemplo, endorfinas, las cuales inhiben la transmisin del impulso de
dolor. Adems, se puede aplicar una corriente elctrica a las agujas.
Estimulacin nerviosa elctrica transcutnea (TENS)
La TENS es un procedimiento de estimulacin para activar los sistemas de
inhibicin del dolor endgeno a nivel raqudeo y suprarraqudeo. En este procedimiento
se aplican electrodos a la piel en la regin dolorida, en zonas adyacentes directas o
tambin sobre puntos reflexgenos o puntos de acupuntura y se aplica una frecuencia
especial que generalmente depende de la naturaleza del dolor.
Tratamiento psicolgico
El hecho de que la administracin de placebo reduzca significativamente el dolor
hasta en un 20% demuestra que el componente psquico tiene un gran efecto sobre la
percepcin del dolor. El tratamiento psicolgico de los pacientes con dolor est indicado
especialmente en el dolor crnico e incluye, por ejemplo, el entrenamiento en
relajacin, la hipnosis, el tratamiento conductual y la psicoterapia.
Procedimientos neuroquirrgicos
Los principios bsicos de los procedimientos neuroqirrgicos consisten en la
interrupcin de las vas de transmisin que transmiten los estmulos del dolor desde el
tejido daado. En la cordotoma se interrumpe el tracto espinotalmico en la mdula
espinal. Un mtodo menos radical es la radicotoma, en el que la ciruga no se realiza
directamente en la mdula espinal, sino que se secciona la raz nerviosa a su salida de la
columna vertebral. Tambin se pueden bloquear los nervios perifricos, o bien
reversiblemente con anestsicos locales bloqueando la transmisin o irreversiblemente
mediante neurolisis utilizando neurolticos (alcohol, fenol, etc.), electrocoagulacin o
irradiacin. Dado que estas tcnicas causan un dao nervioso permanente, se consideran
como los tratamientos de ltimo recurso para el alivio del dolor intratable muy severo.

Aromaterapia
Se trata de una manera de usar fragancias para relajarse, aliviar la tensin
nerviosa y calmar el dolor. Para la aromaterapia se usan aceites, extractos o fragancias
de flores, hierbas y rboles. Se pueden inhalar o usar durante un masaje, un tratamiento
de cutis, envoltura corporal y baos.
I mgenes guiadas
Le ensea a visualizar imgenes que disminuyen la intensidad del dolor. Es
posible que le ayude a aprender a cambiar la manera en que su cuerpo percibe y
reacciona frente al dolor.
Risa
Es posible que la risa le ayude a deshacerse de la tensin nerviosa, la ira, el
temor, la depresin y la desesperanza.
Msica
Puede que contribuya a que sienta ms energa y a que mejore su estado de
nimo. Es posible que ayude a calmar el dolor al hacer que su cuerpo segregue
endorfinas. Las endorfinas son sustancias qumicas naturales del cuerpo que alivian el
dolor.
Retroalimentacin biolgica
Ensea a su cuerpo a reaccionar de manera diferente frente al estrs que provoca
estar dolorido. Es posible que los mdicos usen una mquina de retroalimentacin
biolgica para ayudarle a reconocer cuando su cuerpo est relajado.
Acupuntura
En esta terapia se usan agujas muy delgadas para restablecer el equilibrio en los
canales de energa del cuerpo. Se cree que esto ayuda a aliviar el dolor y otros sntomas.