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Esther Giolo/Rebecca Nogushi 2010.

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MENINGITES NA INFNCIA NELSON, CAP. 190, 602, AULA PED, AULA DIP, GUIA VIGILNCIA MS
602) INFECES DO SNC
Em geral, as infeces virais do SNC so muito mais comuns que as infeces bacterianas, que, por sua vez, so
mais comuns que as infeces fngicas e parasitrias. Independentemente da etiologia, a maioria dos pacientes
tem manifestaes clnicas semelhantes. Os sintomas comuns incluem cefaleia, nuseas, vmitos, anorexia,
agitao, alterao do estado de conscincia e irritabilidade; a maioria destes sintomas inespecfica. Os sinais
comuns incluem fotofobia, cervicalgia e rigidez de nuca, obnubilao, estupor, coma, crises epilpticas e dficits
neurolgicos focais, alm da febre.
Meningite e encefalite so exemplos de infeces difusas. Meningite implica envolvimento primrio das meninges,
enquanto encefalite implica envolvimento do parnquima cerebral. O abscesso cerebral exemplo de infeco
focal.
O diagnstico de infeco difusa do SNC depende do exame do LCR obtido por puno lombar.
602.1) MENINGITE BACTERIANA AGUDA APS O PERODO NEONATAL
A MB se associa a uma taxa alta de complicaes agudas e ao risco de sequelas em longo prazo.
DEFINIO
A meningite uma inflamao das meninges, geralmente infecciosa, caracterizada por contagem anormal
de leuccitos no lquor, sendo o tipo bacteriano a mais frequente e mais letal infeco do SNC. H uma maior
incidncia em meses mais frios devido aglomerao populacional. Alm disso, uma doena de maior frequncia
em crianas e de necessidade de notificao compulsria.

ETIOLOGIA
As causas de meningite bacteriana no perodo neonatal (0-28 dias) em geral so distintas daquelas em lactentes
mais velhos e em crianas. Os patgenos comuns incluem estreptococos do grupo B e D (S. agalactiae e
enterococos), bacilos entricos gram-negativos (E. coli, Klebsiella) e Listeria monocytogenes. At o terceiro ms, os
estreptococos B e D e a Listeria persistem, e a partir dessa idade, Streptococcus pneumoniae, Neisseria
meningitidis e Haemophilus influenzae tipo b se tornam cada vez mais prevalentes.
S. pneumoniae e H. influenzae b devem ser consideradas em indivduos incompletamente imunizados ou em pases
em desenvolvimento.

As meningites bacterianas agudas (purulentas) podem ter origem pela infeco dos patgenos: Neisseria
meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Listeria monocytogenes, Streptococcus
agalactiae, Staphylococcus spp., Pseudomonas aeruginosa, Salmonella spp. e enterobactrias. Existem outras
etiologias, como por exemplo, as meningites virais (causadas por herpes vrus 1 e 2, VZV, CMV, EBV, LCMV,
HIV, enterovrus e caxumba), as meningites linfomonocitrias bacterianas (sem material purulento, sem PMN,
lquor parecido com o de infeces virais, exemplos Mycobacterium tuberculosis, Leptospira spp, Treponema
pallidum, Borrelia burgdoferi), meningites fngicas (Cryptococcus neoformans, Candida sp) e meningites
parasitrias (Acanthamoeba, Trypanosoma cruzi, Naegleria sp, Toxoplasma gondii, Cysticercus cellulosae,
Angiostrongylus cantonensis).

EPIDEMIOLOGIA
Fatores de risco incluem: falta de imunidade contra patgenos especficos, pouca idade, aglomerao humana,
pouca higiene, contato prximo com indivduos colonizados, pobreza e gnero masculino. O modo de transmisso
mais provvel atravs de gotculas do trato respiratrio. O risco de meningite aumenta entre lactentes e pr-
escolares com bacteremia oculta.

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Deficincias imunolgicas (defeitos na produo de imunoglobulinas, defeitos no sistema complemento, disfuno
esplnica, asplenia, defeitos dos linfcitos T) esto associadas a maior risco de meningite bacteriana.
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
conhecido como "pneumococo", sendo um coco gram-positivo que se apresenta em pares ou cadeias.
HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B
um cocobacilo gram-negativo. Antes da introduo da vacinao universal, era especialmente importante como
causa de meningite entre os menores de 5 anos, com pico entre 6 e 9 meses.
PATOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
Um exsudato menngeo purulento pode estar distribudo em torno do encfalo e entre as fissuras, sulcos e
concavidades; pode haver ventriculite, infiltrados inflamatrios perivasculares, alteraes vasculares cerebrais e
parenquimatosas, trombose de pequenas veias e ocluso de seios cavernosos. Infarto cerebral, vasoespasmo e
trombose so sequelas frequentes. A inflamao de nervos e razes espinais produz sinais menngeos, e a
inflamao dos nervos cranianos produz neuropatias cranianas dos nervos ptico, oculomotor, facial e auditivo.
A hipertenso intracraniana (HIC) tambm produz paralisia do nervo oculomotor devido a herniao tentorial e
compresso do nervo. A HIC se deve morte celular (edema cerebral citotxico), aumento da permeabilidade
vascular capilar induzido por citocinas e aumento da presso hidrosttica pela obstruo da reabsoro do LCR. A
PIC pode exceder 300 mm H
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O. A sndrome da secreo inadequada de hormnio antidiurtico (SIHAD) pode
aumentar o risco de HIC.
A hidrocefalia pode ocorrer como complicao aguda da meningite bacteriana. A hiperproteinorraquia deve-se a
aumento da permeabilidade vascular da barreira hematoenceflica e perda de lquido rico em albumina dos
capilares e veias que atravessam o espao subdural. A hipoglicorraquia se d pela reduo do transporte de glicose
pelo tecido cerebral.
Todos os fatores patolgicos podem resultar em leso cortical, que leva a manifestaes clnicas neurolgicas e,
mais tarde, a retardo psicomotor e sequelas.
PATOGNESE
A patognese comea aps colonizao da nasofaringe, com invaso local seguida de bacteriemia e
consequente invaso menngea, acarretando em replicao bacteriana e liberao de produtos bacterianos no LCR.
As bactrias no LCR se reproduzem rapidamente, pois nesse ambiente h escassez de anticorpos e fatores do
complemento. Todo esse processo vai acabar aumentando a celularidade no LCR, devido a um maior afluxo de
clulas de defesa (neutrfilos e moncitos) e maior produo de citocinas pr-inflamatrias que realimentam o
processo, causando agora verdadeiramente a meningite, ou seja, a inflamao no espao subaracnoide, vindo
acompanhada de vasodilatao, alteraes na barreira hematoenceflica e trombose vascular. Com a inflamao,
surge um aumento de permeabilidade da BHE que, juntamente com a maior dificuldade de reabsorver o LCR devido
ao aumento da sua viscosidade, acarretar um aumento da presso intracraniana. Essa hipertenso intracraniana vai
ser a responsvel pelo surgimento de edema cerebral e hidrocefalia.
MANIFESTAES CLNICAS
H dois padres. O mais raro mais dramtico, em que h incio sbito com manifestaes rapidamente
progressivas, com choque, prpura, CID e reduo dos nveis de conscincia, muitas vezes resultando em coma e
bito em 24 horas. Mais frequentemente, a meningite precedida de vrios dias de febre, com sintomas do trato
respiratrio superior ou gastrointestinais, com sinais inespecficos de infeco do SNC.

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Os achados inespecficos so: febre, anorexia, recusa alimentar, cefaleia, sintomas de infeco do TRS, mialgias,
artralgias, taquicardia, hipotenso e sinais cutneos como petquias, prpura ou rash macular eritematoso. A
irritao menngea se manifesta como rigidez de nuca, dor nas costas, sinal de Kernig e sinal de Brudzinski. Nas
crianas menores de 18 meses, esses sinais costumam no estar presentes. A HIC sugerida por fontanela
abaulada, cefaleia, vmitos, paralisia do nervo oculomotor (anisocoria, ptose) ou abducente, hipertenso arterial
com bradicardia, apneia ou hiperventilao, rigidez de decorticao ou descerebrao, estupor, coma ou sinais de
herniao. O papiledema incomum na meningite sem complicaes.
Crises epilpticas podem ocorrer por cerebrite, infarto ou distrbios eletrolticos. As crises que persistem aps o 4
dia da doena refletem mau prognstico. Alteraes do estado mental so comuns e podem ser causadas por HIC,
cerebrite ou hipotenso.
DIAGNSTICO
Deve ser feito por coleta de sangue e de lquor, sendo o lquor a principal ferramenta diagnstica.
LCR: identificar no exame a celularidade total e especfica (aumento de celularidade, ou "pleocitose",
com predomnio de PMN o resultado esperado no paciente positivo), fazer pesquisa de glicose e
protenas (glicose baixa e inflamao e protenas altas por aumento de restos celulares e degradao de
bactrias), fazer bacterioscopia ou exame direto/colorao Gram (para diminuir opes ou at mesmo j
definir qual o agente da meningite bacteriana), cultura para germes comuns, pesquisa de antgenos (ltex
para meningococo, pneumococo e H. influenzae). Outros exames de lquor consistem em PCR, exame
direto e cultura para fungos e micobactrias, ltex para Cryptocococcus sp, VDRL, pesquisa de anticorpos
e isolamento viral.
As contraindicaes para uma puno lombar imediata incluem:
1) Evidncia de HIC grave (paralisia do 3 ou 6 NC com diminuio do nvel de conscincia, ou hipertenso e
bradicardia com anormalidades respiratrias;
2) Comprometimento cardiopulmonar grave;
3) Infeco da pele sobre o local da PL.
Trombocitopenia uma contraindicao relativa. Se a PL for adiada, a antibioticoterapia emprica deve ser
iniciada. TC para investigar abscesso cerebral ou HIC no deve adiar a terapia. A US transfontanela recomendada
em neonatos com fontanela aberta.
Sangue: Hemograma para pesquisa de leucocitose com desvio para a esquerda, clssico de infeco
bacteriana. Pesquisar bioqumica, com eletrlitos, funo renal e glicemia principalmente (hiponatremia
gera baixa de nvel de conscincia). Pode fazer uma hemocultura para germes comuns, a fim de identificar
o microrganismo circulante. Para diagnstico diferencial, fazer exames como o VDRL (meningite
sifiltica), procalcitonina (baixa sugere cncer, alta sugere infeco bacteriana), protena C reativa
(substitui muito o VHS como marcador de inflamao), alm de sorologias, PCR, ltex para Cryptococcus
sp, hemoculturas para fungos e micobactrias, etc.

Puno lombar
O lquor normal de crianas mais velhas apresenta citometria de at 5 clulas/mm e de RNs de at 30 cls;mm3,
com predomnio de linfcitos ou moncitos, com protenas abaixo de 40mg/dL e glicose acima de 40mg/dL. Na
meningite bacteriana aguda, a citometria sobe para mais de 1.000 cels/mm com predomnio de PMN 75%-95%
(no lquor, no se refere a isso como "desvio ", mas sim como "predomnio de"), protenas aumentadas e glicose
diminuda. O LCR turvo (quando acima de 200-400;mm3). A bacterioscopia positiva em 70-90% dos pacientes
com meningite bacteriana no tratada (a no ser que a criana j esteja recebendo ATB antes da coleta de lquor. A
pesquisa de antgenos no LCR nesses casos pode ser uma opo).

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Na meningite tuberculosa, a citometria de menos que 500 (celularidade um pouco menor), com predomnio de
MN, protenas aumentadas e glicose diminuda.
J na meningite viral, a citometria tambm de menos que 500, com predomnio de PMN no incio do quadro,
mudando para MN dentro de 8-24 horas. Protenas normais ou aumentadas um pouco e glicose normal ou pouco
diminuda.
Na meningite fngica, o padro semelhante ao da tuberculosa.

NORMAL MB MT MV
ASPECTO Lmpido
Xantocrmico -RN
Turvo Opalescente Lmpido
LEUCCITOS
(cl/mm3)
At 5
at 32 RN
PMN MN
PROTENAS (mg/dl) At 45
60-150 RN

GLICOSE (mg/dl) 50-60% da
glicemia ou > 40
Normal
BACTERIOSCOPIA
CULTURA
+ +
AGLUTINAO LTEX Meningococo,
Pneumococo, Hib


DIAGNSTICO DIFERENCIAL
O estado geral extremamente debilitado um alerta para a meningite. Caso aparea um paciente que tenha
suspeita das doenas a serem citadas, porm seu estado geral esteja abaixo do esperado, deve-se fazer avaliao dos
sinais menngeos.
So DD: outras meningites, sinusites, leptospirose, dengue, febre amarela, hemorragia subaracnoide,
endocardite bacteriana, sepse bacteriana, drogas (meningite qumica, SMZ-TMP, metoclopramida "plasil"), malria,
abscesso cerebral, empiema, neurossfilis, hantavirose, rickettsioses, doena de Lyme.
A meningoencefalite viral aguda a infeco mais provavelmente confundida com meningite bacteriana. Embora
as crianas com meningoencefalite paream menos doentes que as com MB, ambas as infeces tm um amplo
espectro de gravidade.

TRATAMENTO
A abordagem teraputica na MB depende da natureza das manifestaes iniciais da doena. Em doenas de
evoluo rpida, na ausncia de HIC, deve-se realizar a puno lombar e depois, iniciar ATB emprico at que saia o
resultado do exame do lquor. Se houver HIC com sinais focais, a ATB iniciada, realiza-se uma TC e no se faz a PL
antes que os sinais tenham desaparecido. A HIC, bem como a falncia de mltiplos rgos, choque e SARA so
tratados concomitantemente terapia antimicrobiana. Caso a doena tenha evoluo subaguda mais prolongada,
deve-se pesquisar sinais de HIC. Em caso positivo, a ATB iniciada e s depois da TC que se avalia a realizao da
PL.
O paciente pode estar com bradipneia entre outros sintomas respiratrios, ento se deve garantir
perveidade das vias areas, ventilao e manuteno de presso arterial.
Deve-se fazer antibioticoterapia venosa.
Porm, antes de iniciar o ATB, deve-se administrar corticoide (dexametasona). Quando se administra a
primeira dose do ATB, o efeito de matar muitas bactrias pode gerar uma liberao exagerada de debris e
assim aumentar ainda mais a inflamao. Por esse motivo, o corticoide deve ser dado 1 a 2 horas antes do
ATB, ou junto com a primeira dose, com o intuito de segurar a inflamao. Caso o ATB j tenha sido feito,

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no haver benefcio em administrar corticoides depois. O benefcio do corticoide est relacionado ao
pneumococo nos adultos e ao influenzae nas crianas, mas no mostra benefcio em outros casos. O
corticoide deve ser mantido em administrao conjunta com o ATB por quatro dias, sem que se saiba
exatamente o porqu, apesar de diversos estudos apontarem que s assim haver o efeito desejado.
So medidas de tratamento para HIC (se houver sinais): cabeceira elevada em 45, uso de manitol, manter
hipocapnia (hiperventilao/baixo CO
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, se estiver em ventilao mecnica).
Uso de analgsico, antitrmico, anticonvulsivante e avaliar necessidade de terapia intensiva.
Para iniciarmos ATB emprica, necessrio considerar a sensibilidade/resistncia dos pneumococos da
comunidade em questo, que so os agentes com maior taxa de resistncia a penicilina. Hib tambm podem ser
resistentes a ampicilina. Os antimicrobianos devem atingir nveis bactericidas no LCR. Se houver resistncia a
penicilina, deve-se usar vancomicina. Cefalosporinas de 3 gerao tambm so alternativa para os 3 principais
agentes (pneumococo, meningococo, Hib). Em casos de Listeria, ampicilina a opo, e a alternativa SMZ-TMP.
Caso o agente seja um bacilo Gram negativo, ceftazidima + aminoglicosdeo.
Quanto antibioterapia emprica, temos:
I. De 0 a 3 meses: ampicilina + ceftriaxona
II. De 3 meses at 50 anos: ceftriaxona
III. Acima de 50 anos: ampicilina +ceftriaxona
IV. Em caso de fstula liqurica: ceftriaxona
V. TCE penetrante: vancomicina + ceftriaxona
VI. Derivao e neurocirurgia: vancomicina + cefepime/meropenem
VII. Ps-puno lombar: oxacilina/vancomicina + ceftazidima/cefepime

J a antibioterapia especfica varia quanto sua durao de acordo com o patgeno envolvido na infeco.
Com a Neisseria meningitidis o tratamento deve ser feito por 7 dias. Com o Haemophilus influenzae, por 7 a 10 dias.
O Streptococcus pneumoniae por de 10-14 dias, e o Streptococcus agalactiae por 14-21 dias. Listeria
monocytogenes se trata por 21-28 dias. Tanto Staphylococcus aureus quanto o epidermidis e bactrias gram-
negativas, como Pseudomonas aeruginosa, devem ser tratados durante 21 dias.
Em caso de resposta teraputica insatisfatria aps 48h de tratamento, deve-se repetir a TC de crnio (ou
realiz-la da primeira vez, caso ainda no tenha sido feita) para identificar se houve algum motivo anatmico ou
complicao responsvel por essa aparente falha teraputica. Em seguida, se a TC no mostrar nada, fazer uma nova
puno lombar, mas, se ela mostrar, deve-se encaminhar o paciente para a neurocirurgia.
A repetio da PL s indicada em alguns casos: alguns RNs, pacientes com meningite por bacilos Gram negativos
(E. coli, P. aeruginosa) ou na infeco por pneumococo resistente a penicilina. Os bacilos Gram negativos devem
ser tratados com cefalosporinas de 3 gerao por 3 semanas.
Outras Medidas
Deve haver precauo quanto transmisso por gotculas para o meningococo e H. influenzae, at
completar 24 horas de tratamento. As gotculas contaminam apenas ao redor do leito, no ficam to em suspenso
quanto aerossis. Usar mscara cirrgica simples se for se aproximar do leito nesse perodo.
Alm disso, casos de meningite devem ser notificados a uma autoridade de sade competente. Deve ser
feita quimioprofilaxia quando indicado (para contactantes, familiares, etc.).
OBS: No se deve esperar o resultado dos exames para comear a antibioticoterapia. O ideal colher o
LCR e em seguida iniciar o medicamento.

Cuidados de suporte avaliaes clnicas e neurolgicas repetidas devem ser feitas com o intuito de se identificar
precocemente sinais de complicaes cardiovasculares, do SNC e metablicas; nas primeiras 72horas maior o
risco de complicaes neurolgicas. Laboratrio: dosagem srica de ureia, sdio, cloreto, bicarbonato e potssio,
hemograma completo, densidade urinria, coagulograma (na presena de petquias ou prpura).

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Os pacientes devem ficar em jejum absoluto. A administrao de lquidos deve ser restrita at que se exclua HIC ou
SIHAD. Entretanto, na presena de choque, deve-se evitar a hipovolemia para se evitar danos cerebrais ou renais
ou a SARA.
As complicaes neurolgicas incluem HIC, crises epilpticas, hidrocefalia. Os pacientes com HIC devem ser
intubados e hiperventilados, com o objetivo de manter a hipocapnia; furosemida e manitol devem manter a PIC
reduzida; diazepam (0,1-0,2 mg/kg/dose) IV para epilepsia. Depois do controle, fenitona ou fenobarbital usado
para reduzir a probabilidade de recorrncia das crises.
COMPLICAES
Edema cerebral, gerando HIC e herniao
Complicaes supurativas como abscessos e empiemas, ou colees subdurais.
Necroses cerebrais focais (vasculite ou trombose).
SIADH: Sndrome de Secreo Inadequada de Hormnio Anti-Diurtico. Nessa situao, haver alta
produo do hormnio que, por sua vez, vai aumentar a absoro de gua, gerando hiponatremia, que um
causador de diminuio do nvel de conscincia do paciente.
Sndrome de Waterhouse-Friderichsen: adrenalite hemorrgica. Essa uma doena das glndulas
adrenais, relacionada classicamente ao Neisseria meningitidis e muito causada pela Pseudomonas
aeruginosa. Nessa sndrome, haver hemorragia das adrenais, com consequente necrose e um prejuzo nos
produtos da adrenal (cortisol, aldosterona, catecolaminas, etc.), gerando hipotenso, hiponatremia,
hipoglicemia e hiperpotassemia.
Sepse grave e choque sptico.
Meningococo: necrose de extremidades, amputaes.
Sequelas: surdez, amaurose (perda da viso, parcial ou total), crises convulsivas, hidrocefalia, dficits
motores.

PREVENO
No caso de meningite pela Neisseria meningitidis, indicada para co-habitantes do mesmo
domiclio/dormitrio/sala de aula, para contactantes diretos com secrees de orofaringe e para profissionais de
sade (respirao boca a boca, procedimentos em vias areas ou fundo de olho sem mscara). O esquema
recomendado : Rifampicina 10mg/kg/dose, mx 600mg, 2x dia por 2 dias. As alternativas so: Ceftriaxona IM dose
nica ou Ciprofloxacino VO dose nica. A ciprofloxacina s deve ser usada em adultos, devido cartilagem de
crescimento das crianas (o medicamento possui implicaes nessas cartilagens).
No caso de meningite por Haemophilus influenzae, h indicao para todos os contactantes que moram
na mesma casa do caso-ndice, se houver familiares prximos <48 meses sem vacinao completa ou
imunocomprometidos de qualquer idade no domiclio. co-habitantes do mesmo domiclio/dormitrio/sala de aula,
< 4 anos e funcionrios do local. recomendada tambm para pessoas expostas que tenham contato com criana
suscetvel menor de 4 anos. O esquema recomendado Rifampicina 20mg/kg/dia, mx 600mg, 1x dia por 4 dias.

Imunoprofilaxia
# H. influenzae tipo B vacina pentavalente: DTPa + Hib conjugada + Hepatite B. Calendrio: 2m, 4m, 6m.
# Anti-pneumoccica vacina decavalente: antgenos de 10 sorogrupos de S. pneumoniae, conjugada. Calendrio:
2m, 4m, 6m e Reforo aos 12m.

190) Neisseria meningitidis
um diplococo Gram negativo. O ser humano o nico reservatrio natural e o meningococo um colonizante
comensal da nasofaringe. A variao antignica da cpsula polissacardica levou ao reconhecimento de 13
sorogrupos.

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EPIDEMIOLOGIA
As taxas de colonizao variam por idade e so maiores no grupo de 15-24 anos. Aproximadamente 50% dos casos
ocorrem entre crianas menores de 2 anos, com 25% dos casos em pacientes maiores de 30 anos. N. meningitidis
a causa mais comum de meningite bacteriana em crianas com 2 meses a 12 anos de idade, nos EUA. As infeces
virais (influenza), fumo, habitaes superpopulosas, doena crnica de base e baixa condio socioeconmica
esto associados a risco aumentado de aquisio de infeco meningoccica. As mes so a fonte domstica mais
comum de colonizao para lactentes infectados. A doena endmica mais comum entre pr-escolares,
enquanto que a doena epidmica tpica envolve crianas em idade escolar, adolescentes e adultos jovens.
PATOGNESE
A N. meningitidis principalmente adquirida por via respiratria. A colonizao na nasofaringe em geral
assintomtica e dura por semanas a meses. A invaso parece ser facilitada por infeces virais do trato
respiratrio. O meningococo produz uma IgA protease que contribui para a colonizao de membranas mucosas. A
bactria insere-se no epitlio e, caso no haja anticorpos especficos (antimeningococo), ela ganha a corrente
sangunea (meningococcemia). A bactria persistindo, interage com fagcitos, h produo de molculas de
adeso e o sistema complemento ativado. A bactria protegida pela cpsula antifagoctica, mas antgenos de
superfcie so reconhecidos por TLRs, que ativam genes responsveis pela produo de citocinas inflamatrias,
incluindo o TNFa, IL-1B, 6 e 8, e pela ativao das vias intrnseca e extrnseca da coagulao. A progresso do
escape capilar e coagulopatia intravascular disseminada podem levar falncia dos mltiplos sistemas, choque
sptico e morte.
Vasculite disseminada e CID na meningococcemia so comuns. A hemorragia focal e a necrose resultantes se
manifestam inicialmente como prpuras na pele e podem acometer qualquer tecido. O corao, o SNC, a pele, as
mucosas, as serosas e as adrenais so afetados na maioria dos casos fatais. Hemorragia adrenal difusa sem
vasculite, a sndrome de Waterhouse-Friderichsen, comum durante meningococcemia fulminante. A meningite
se caracteriza por clulas inflamatrias agudas nas leptomeninges e nos espaos perivasculares.
MANIFESTAES CLNICAS
O espectro da doena meningoccica varia de febre e bacteremia oculta a sepse, choque e bito. Os padres
reconhecidos da doena incluem: bacteremia sem sepse, meningococcemia (sepse) sem meningite, e meningite
com ou sem meningococcemia. Pelo menos 80% apresentam sinais clnicos evidentes. Meningite desenvolve-se
em 58% dos casos. O N. meningitidis isolada do sangue em 2/3 dos casos e no LCR em metade dos casos.
A meningococcemia aguda pode inicialmente mimetizar doena viral com faringite, febre, mialgia, fraqueza,
vmitos, diarreia e/ou cefaleia. Rash maculopapular em cerca de 7% dos casos, tipicamente antes de se
desenvolverem sinais mais srios. Em casos fulminantes, a doena progride rapidamente para choque sptico em
horas, caracterizando-se por petquias proeminentes e prpuras, hipotenso, CID, acidose, hemorragia adrenal,
insuficincia renal, falncia miocrdica e coma. A meningite pode estar presente ou no.
A manifestao clnica mais comum, a meningite meningoccica, totalmente diferenciada de outras causas de
meningite bacteriana. Cefaleia, fotofobia, letargia, vmitos, rigidez de nuca e outros sinais de irritao menngea
esto tipicamente presentes. Convulses e sinais neurolgicos focais ocorrem com menos frequncia do que em
meningites causadas por pneumococo ou Haemophilus influenzae do tipo b. Pode ocorrer hipertenso
intracraniana.
As manifestaes incomuns da doena meningoccica incluem pneumonia, sinusite, otite mdia, celulite peri-
orbitria, etc.


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DIAGNSTICO
O diagnstico definitivo se d atravs do isolamento do microorganismo de um fluido normalmente estril:
sangue, LCR ou lquido sinovial. O isolamento na nasofaringe no d diagnstico da doena invasiva. Nas
meningites, o exame do lquor segue as caractersticas clnicas e morfolgicas das demais meningites bacterianas.
Pode-se lanar mo de cultura de lquor e hemocultura, bacterioscopia com colorao Gram e Deteco de
antgenos capsulares polissacardicos no LCR pelo teste rpido de aglutinao do ltex. O PCR em sangue e LCR
uma realidade nos pases desenvolvidos.
Outros achados laboratoriais incluem leucopenia ou leucocitose, com aumento de neutrfilos e bastes,
trombocitopenia, proteinria e hematria, EAS aumentado, protena C reativa aumentada, hipoalbuminemia,
hipocalcemia e acidose metablica (lactato alto).
TRATAMENTO
Para pacientes hospitalizados, a penicilina G (250.000 a 400.000 UI/kg/dia, a cada 4-6 horas, IV) a droga de
escolha. Empiricamente, cefotaxima ou ceftriaxona. A terapia em crianas dura 5-7 dias.
A terapia de suporte apropriado essencial.
COMPLICAES
As agudas so: vasculite, CID e hipotenso, presentes na doena meningoccica grave. Os infartos de pele podem
se infectar secundariamente, e o paciente comporta-se como um grande queimado (cicatrizes e enxertos). A
gangrena de extremidades pode demandar amputaes. A necrose avascular de epfises podem levar a distrbios
do crescimento e deformidades sseas tardias. A surdez a sequela neurolgica mais frequente em crianas com
meningite. Outras sequelas, raras, incluem ataxia, convulses, amaurose, paralisia de pares cranianos, hemiparesia
ou tetraparesia e hidrocefalia obstrutiva.
As complicaes no supurativas parecem mediadas por imunocomplexos: artrite e vasculite cutnea (eritema
nodoso) so as mais frequentes. A reativao de infeces latentes por herpes simples comum.
PROGNSTICO
As taxas de fatalidades nos EUA so mais altas entre os 15 e 24 anos, e a maioria dos bitos ocorre em 48 horas
aps a hospitalizao.
PREVENO
Pessoas em contato ntimo com pessoas com a doena meningoccica esto sob risco aumentado de infeco. A
profilaxia indicada imediatamente para contactantes domiciliares, de creches e convvio dirio e para aqueles
que tenham tido contato com as secrees orais do paciente durante os 7 dias anteriores ao aparecimento da
doena. Para os profissionais de sade, a recomendao profilaxia quando houver exposio ntima: reanimao
boca-a-boca, intubao ou aspirao, exame de fundo de olho. As crianas podem receber Rifampicina ou
ceftriaxona. Ciprofloxacina pode ser administrado para 18 anos. Pacientes tratados com penicilina devem
receber profilaxia antes da alta hospitalar. Em pacientes hospitalizados, precaues contra a disseminao de
gotculas devem ser adotadas por 24 horas aps o incio da terapia efetiva. doena de notificao compulsria.
Vacinao existem 3 tipos de vacina: as polissacardicas bivalente (sorogrupos A e C) e tetravalente (sorogrupos
A,C,Y e W135) e a monovalente conjugada (oligossacardeos do sorogrupo C com protena a base de toxide
diftrico). No Brasil, a SBP recomenda a vacinao com a vacina conjugada no 1 ano de vida (3 e 5 meses) e uma
dose de reforo entre os 12 e 18 meses de idade (15 meses). Se a vacina for dada aps os 12 meses, deve ser feita
em dose nica.

Esther Giolo/Rebecca Nogushi 2010.2 (dez/2013)

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MENINGITES NA INFNCIA NELSON, CAP. 190, 602, AULA PED, AULA DIP, GUIA VIGILNCIA MS
AULA, PROF. EDUARDO PERNAMBUCO
Manifestaes clnicas:
- febre
- sinais de irritao meningea
- sinais de HIC
- sinais neurolgicos focais
- convulses
Meningites bacterianas e virais incio agudo
Meningites fngicas e tuberculosas incio insidioso
Variabilidade quadro clnico depende da idade. <3 anos costumam no apresentar meningismo.
Meningococcemia - choque, petequias, purpuras
Meningite viral:
- aumento das parotidas
-rash maculopapular ou petequial
-encefalite:convulses, alterao de conscincia
Complicaes precoces na MB:
- efuso ou empiema subdural
- hidrocefalia
-artrite (aps o 5o dia) - Imunocomplexos, espcecialmente Hib
-sd secreo inapropriada do ADH
IMPORTANTE: saber diferenciar Dengue de Doena meningoccica
A LCR contra indicada quando houver sinais de HIC grave. Caso contrrio, a puno pode se realizada (HIC no
grave). Sinais focais: tambm contra indicao; pode fazer efeito de massa e herniar o tronco (abscesso cerebral)
Hemorragias: tb contraindicao.
#quadro lcr#
DIAGNSTICO
Aglutinao do Ltex - pesquisa de antgenos
Hemocultura, hemograma
BQ:
- Ca, Mg, Na, K (convulses)
- glicemia (convulso por hipoglicemia)-glicorraquia nl >40mg/dl ou 50-60% da glicemia
- uria, creatinina (insuficincia renal)
Rx trax e face. Na suspeita de MT: rx trax, PPD, lavado gstrico. Na suspeita de MV: cultura, sorologias pareada,
PCR.
TRATAMENTO
# estabilizar o paciente antes do transporte#
- controle do choque

Esther Giolo/Rebecca Nogushi 2010.2 (dez/2013)

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MENINGITES NA INFNCIA NELSON, CAP. 190, 602, AULA PED, AULA DIP, GUIA VIGILNCIA MS
- controle da HIC: restrio hdrica, cabeceira elevada, manitol, hiperventilacao. No evento da convulso -
diazepan; fenobarbital e difenilhidantoina se persistncia de crises.
ATB emprico na MB: muda conforme a epidemiologia etiolgica na comunidade
<3m = ampicilina + cefalosporina 3a gerao
>=3m ceftriaxona
reas com resistncia em pneumococos: aps 3m faz vancomicina + cefalosporina 3a gerao
ATB aps isolamento do agente:
- meningococos: penicilina G cristalina (causa flebite) ou ampicilina
- Hib: ceftriaxona
- pneumococos: sensveis - penicilina cristalina ou ampicilina; sensibilidade intermediria- ceftriaxona; resistentes -
vancomicina + ceftriaxona
Outros aspectos: Dosagem adequada
Tempo de tratamento:
- meningococos: 7 dias
- Hib: 10 dias
- pneumococos: 10 a 14 dias
-enterobacterias ou estafilococos: 14 a 21 dias
Uso de corticosteroides:
Menor frequncia de sequelas neurolgicas na meningite por Hib. Benefcio na meningite por pneumococos no
estabelecido.
Dexametasona: 0,6mg/kg/dia, 6/6h, 4dias
Meningite tuberculosa:
RZH por 2 meses + Rh por 7 meses
>10 anos: RZHE por 2 meses + RH por 7 meses
Prednisona 1 a 2 mg/kg/dia por 2 a 4 meses
PREVENCAO
Doena meningococica:
Quimioprofilaxia para contatos ntimos (profissionais da sade, familiares, colegas creche)
Drogas: R - 20 mg/kg/dia 12/12h por 2 dias
Incio precoce at 30 dias aps contato
Alternativa: ceftriaxona ou ciprofloxacina, dose nica
Doena por Hib:
Quimioprofilaxia
Drogas:
Vacina
PROGNSTICO
Melhor em MV. Pneumococos: maior gravidade.
Sequelas: surdez, hidrocefalia, retardo mental, Deficits motores, epilepsia