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Urologa

HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO


ALMENARA IRIGOYEN

Alumnas:
Helena Temoche Mendiguren
Fiona Valencia Chin

Docente:
Dr. Jesus Barahona
Clasificacion de Bosniak
Clasificacin de Bosniak de Quistes
Renales
Introduccin
Debido a un aumento en el uso de la Ecografa y la Tomografa Computarizada
(TC) en los ltimos 30 aos se ha llegado al descubrimiento frecuente de
masas renales asintomticas.
Usualmente los quistes simples y los tumores slidos son de fcil diagnstico,
sin embargo es muy difcil diferenciar entre quistes renales complejos y
tumores renales qusticos por lo que existe un margen muy estrecho entre
realizar una ciruga innecesaria y omitir el diagnstico de un cncer, ya que
6% de masas renales asintomticos son cncer renal.
La clasificacin de Bosniak es ampliamente usada para contribuir a la toma de
decisiones clnicas.

Diagnstico de masas renales
Las principales tcnicas de diagnstico imagenolgico de masas renales son la
TC y la ecografa, siendo poco usada la Resonancia Magntica. La angiografa
selectiva puede ayudar a diagnosticar pequeas masas indeterminadas, pero la
negatividad de esta no excluye malignidad.
La puncin del quiste es poco frecuente en la actualidad, solo es til cuando
se aprecian clulas malignas, pero tambin podra ayudar al diagnstico de
quistes infectados.

Quistes Renales
Los quistes renales benignos son muy frecuentes en la poblacin en general,
aproximadamente la mitad de la poblacin mayor de 50 aos tiene algn
quiste renal, y la mayora de estos son benignos y asintomticos.
Una masa palpable, dolor por hemorragia del quiste, sntomas obstructivos e
infecciones son presentaciones poco frecuentes.
Un quiste simple es una lesin llena de lquido, no neoplsica; la mayora son
uniloculares, aparecen en la corteza y tienen bordes regulares y lisos. En la TC
tienen bordes bien definidos, redondeados, suaves y homogneos, con pared
delgada y tienen valores de aproximadamente -10 a -20 Unidades Hounsfield
(HU), sin realce a la administracin de contraste por va endovenosa.

Carcinoma Renal Qustico
El Carcinoma Renal Qustico (Renal Cystic Carcinoma, RCC) representa el 85%
de todas las neoplasias renales, y afecta a aproximadamente 6-8 casos por
cada 100,000 personas.
La mayora de RCCs son hallazgos incidentales (incidentalomas) de pruebas
de imagen, y solo el 10% se presenta con la triada clsica de dolor,
hematuria y masa palpable.
Los RCCs son usualmente slidos, pero del 5 al 7% de estos son qusticos;
estos tumores qusticos generalmente tienen una tasa de crecimiento ms
lenta, un estado patolgico ms favorable y un grado histolgico menor, por
ende, son de mejor pronstico.
Los quistes simples son fcilmente diferenciables de un RCC, pero a medida
que los quistes aumentan en complejidad, la diferencia es menos evidente y
aumenta la probabilidad de malignidad.
Hasta un 8% de quistes renales no encaja en los criterios estrictos para definir
un quiste simple o una neoplasia qustica, y por eso se clasifican como
indeterminados.
Las caractersticas que hacen sospechar de malignidad son:
- Calcificacin:
Sin embargo, una pequea cantidad de calcificacin en la pared o septos
puede ser benigna.
- Densidad anormal:
Las masas con una densidad >20 UH no encajan en el criterio de
quistes. Un cambio mayor a 10 UH antes y despus de aplicar el
contraste sugiere vascularidad.
- Presencia de septos:
Si son delgados y lisos, pueden ser considerados benignos. Los signos
de malignidad incluyen irregularidad y grosor >1 mm.
- Ndulos:
La presencia de tejido slido en la pared del quiste es un indicador de
malignidad.
- Engrosamiento de la pared:
La pared de un quiste simple es casi imperceptible
- Masas pequeas:
Son difcilmente captadas por mtodos de imagen, y por ende,
indeterminadas.

Categora
de
Bosniak
Caractersticas Actitud
I
Quiste benigno simple con una pared muy final
o delgada, que no contiene tabiques,
calcificacin ni componentes slidos. Tiene
densidad de agua y no se realza con el material
de contraste.
Benigno
II
Quiste benigno que puede contener algunos
tabiques muy finos o delgados. Puede haber
calcificacin fina en la pared de los tabiques.
Benigno
Lesiones <3 cm. con una atenuacin alta de
manera uniforme, de bordes bien definidos y
que no se realzan con el contraste.
IIF
(F de follow up, seguimiento)
Quistes multitabicados y/o con tabiques o
pared gruesa. Calcificaciones gruesas o
nodulares. Sin realce significativo a la
administracin de contraste. Lesiones
totalmente intrarrenales > 3cm.
Seguimiento
Una pequea
proporcin son
malignos
III
Quistes complicados de pared gruesa,
irregular, tabicadas o no, con realce medible a
la infusin de contraste. Lesiones a explorar
quirrgicamente, que pueden corresponder a
patologa benigna o maligna (carcinoma renal
qustico uni o multilocular)
Ciruga o
seguimiento
Malignos >50%
de las lesiones
IV
Lesiones claramente malignas que cumplen los
criterios Bosniak III, pero que adems
presentan tejido blando con realce adyacente
pero independiente de la pared del quiste.
Incluyen carcinomas qusticos pero precisan
de excresis quirrgicas
Tratamiento
quirrgico
recomendado
Tumor maligno
en la mayora
de los casos

Discusin sobre la clasificacin de Bosniak y el tratamiento mediante ciruga
laparoscpica
La diferenciacin entre los quistes renales benignos, que no requieren
tratamiento quirrgico, y aquellos que requieren exploracin quirrgica en
ocasiones es difcil.
El tratamiento mediante ciruga laparoscpica (Decorticacin qustica -
Nefrectoma laparoscpica parcial o radical segn los hallazgos) se establece
da a da como el tratamiento de eleccin en los pacientes con quiste Renal
atpico o complejo Grado III y IV de Bosniak, as como en los quistes renales
tipo I/II sintomticos y en determinados pacientes con quiste renal etiquetado
como IIF de Bosniak.
Desde la clasificacin propuesta por Bosniak en 1986 en base a los hallazgos
demostrados en el TAC ha existido ms consenso en cmo tratar a los
pacientes segn en la categora en la que se hallaban:
Grado I y Grado II
No se debe indicar intervencin quirrgica salvo
presencia de sintomatologa
Grado III
En el 50% de los casos patologa tumoral asociada
por lo que se recomienda exploracin quirrgica
Grado IV
Se debe considerar como masa renal maligna por
lo que se debe realizar ciruga radical

El mismo autor en 1997 modific la clasificacin aadiendo una nueva
categora la II F, en la que encuadrar a los quistes no eran lo suficientemente
complejos para etiquetarlos como quiste renal III, pero en los que se aconseja
realizar seguimiento radiolgico peridico.
No hay ninguna dificultad en etiquetar segn los hallazgos radiolgicos a los
quistes en la categora I de Bosniak, que son aquellos definidos como quistes
simples en los que no se requiere ni seguimiento ni tratamiento alguno, a no
ser que se asocie sintomatologa generalmente por compresin y por otra
parte a los pacientes con quistes grado IV (tumor qustico maligno) que obliga
a tratamiento exerativo radical de entrada.
La dificultad radica en etiquetar un quiste renal como grado II (quiste
moderadamente complejo pero aparentemente benigno) o grado III (quiste ms
atpico con signos de posible malignidad a descartar o confirmar con estudio
histolgico) y sus implicaciones a la hora de decidir el tratamiento o actitud a
realizar. Segn el propio Bosniak, en caso de duda, se debe considerar el
quiste renal como grado III y aconseja la exploracin quirrgica.
No obstante y con la aparicin de la ciruga laparoscpica puede cambiar la
estrategia a seguir, segn nuestro criterio, en el manejo de los pacientes con
quistes renales grado IIF y grado III, no siendo tan importante la
diferenciacin en una clase o en otra, ya que ante la disminucin de la
morbilidad que se consigue con la misma, se podra aconsejar la realizacin
de quistectoma laparoscpica en los pacientes con grado IIF (sobre todo ante
lesiones qusticas de gran tamao, en pacientes jvenes o de mediana edad,
preocupados por la naturaleza de su lesin quistca) y grado III de Bosniak.
En el caso de lesiones claramente sugestivas de ser quistes renales grado II F,
en pacientes aosos y en lesiones de pequeo tamao, se aconseja TAC de
control a los 6 meses del diagnstico inicial y al ao, con controles posteriores
anuales.
En estudios recientes tras quistectoma laparoscpica por quistes grado II de
Bosniak se ha hallado una no despreciable incidencia de Carcinoma de clulas
claras asociado al mismo, entre un 11 % de los pacientes segn Santiago4 y un
22% segn Spaliviero5. En una revisin bibliogrfica reciente6 se determina el
hallazgo de lesiones malignas en el 18,5 % de los pacientes clasificados en la
categora II, as como en un 33 % de los pacientes clasificados como quistes
renales tipo III, lo que nos obliga a pensar en el riesgo evidente, tanto de
infraestadiaje (en el caso de no realizar exploracin quirrgica en los
pacientes clasificados como quiste renal tipo II), como realizar un
sobretratamiento en los pacientes clasificados como quiste renal tipo III.
El quiste renal grado III de Bosniak, se trata de un quiste renal maligno
entorno el 50% de los pacientes segn algunos autores, por lo que se
beneficiaria de una ciruga radical (Nefrectoma radical) pero en un 50% sta
sera innecesaria (alta tasa de sobretratamiento). En el caso de exploracin
quirrgica convencional (Ciruga abierta-Lumbotomia o va transabdominal),
con la idea de realizar una exploracin quirrgica con valoracin del quiste
renal, en numerosas ocasiones la nefrectoma es el resultado de la misma con
independencia de los resultados hallados; no obstante hasta hace poco la
exploracin quirrgica por ciruga abierta con nefrectoma parcial o radical
segn los hallazgos era el tratamiento de eleccin en los pacientes con quiste
renal grado III de Bosniak.
Actualmente se est generalizando la aplicacin de la ciruga laparoscpica en
los pacientes con quistes renales tipo III de Bosniak. La tcnica utilizada
consiste en la exresis de la pared del quiste remitindola a estudio per-
operatorio al servicio de anatoma-patolgica y fulguracin de la base del
quiste, aunque en casos de dudas de malignidad del quiste se deberan
previamente tomar muestras de la base.
En dependencia de los hallazgos anatomopatolgicos (estudio per-operatorio);
en caso de malignidad se realizar ciruga parcial o radical renal
laparoscpica. No se ha demostrado un incremento en la incidencia de
siembra peritoneal, recurrencia local o metstasis a distancia en los estudios
con seguimiento a largo plazo.
En los pacientes con quiste renal Grado I (Quiste renal simple) pero con
sintomatologa atribuida al quiste renal es ms controvertido la generalizacin
del uso de la ciruga laparoscpica, pese ser una de las ms iniciales
aplicaciones de la laparoscopia en urologa por su facilidad tcnica, al existir
otras opciones de tratamiento an menos invasivas como la puncin-
esclerosis. Como argumentos a favor para la eleccin de la ciruga
laparoscpica est la alta tasa de recidiva (30 %) con la puncin-esclerosis as
como que pudiera pasar inadvertida lesin maligna al no obtener muestra para
estudio anatomopatolgico.
En caso de exresis va laparoscpica de quistes renales Grado I se aconseja
estudio per-operatorio de la pared del quiste, ante la descripcin excepcional
de posible neoplasia maligna en la pared del quiste renal simple sintomtico
extirpado e incluso se ha descrito la diseminacin neoplsica en la evolucin a
corto plazo tras la decorticacin laparoscpica de un quiste renal simple.
Concluimos aconsejando, dada la mnima morbilidad asociada, la exresis
laparoscpica de toda lesin qustica compleja o indeterminada grado III,
continuando con ciruga parcial o radical renal segn hallazgos
peroperatorios. En los pacientes con quiste renal tipo IIF se debera
individualizar la indicacin quirrgica; aunque en pacientes jvenes
preocupados con la posible malignidad y ms si tenemos en cuenta la
posibilidad (en torno el 18% de ser una lesin maligna) se debera considerar
la posibilidad de realizar exploracin quirrgica laparoscpica, segn nuestro
criterio, teniendo especial cuidado en la revisin cuidadosa de las imgenes
radiolgicas preoperatorias, los hallazgos intraoperatorios y el obligatorio
estudio de las muestras obtenidas (Pared qustica/lquido) para que no pase
inadvertida ninguna lesin tumoral asociada.

Grfico de la clasificacin de Bosniak

Fuentes Bibliogrficas:
- Gmez-Ferrer Lozano A., Navarro Antn J.A., Sala Aznar A., Mola Arizo MJ., Polo i Peris
A.C.. Carcinoma qustico unilocular. Actas Urol Esp [revista en la Internet]. 2007 Ago
[citado 2014 Mar 26] ; 31(7): 792-795. Disponible en:
http://dx.doi.org/10.4321/S0210-48062007000700018.
- Warren KS, Mcfarlane J. The Bosniak classification of renal cystic masses. BJU Int.
2005;95 (7): 939-42. doi:10.1111/j.1464-410X.2005.05442.x
- Israel GM, Bosniak MA. Follow-up CT of moderately complex cystic lesions of the kidney
(Bosniak category IIF). AJR Am J Roentgenol. 2003;181 (3): 627-33. AJR Am J Roentgenol.
- Smith AD, Remer EM, Cox KL et-al. Bosniak category IIF and III cystic renal lesions:
outcomes and associations. Radiology. 2012;262 (1): 152-
60.doi:10.1148/radiol.11110888