2188 Medicine.

2013;11(36):2188-97
Angina estable
A. Carbonell San Romn, T. Segura de la Cal y J.L. Zamorano Gmez
Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Universidad de Alcal. Alcal de Henares. Madrid. Espaa.
Resumen
La aterosclerosis de las arterias coronarias es la causa ms frecuente de cardiopata isqumica
crnica. Los episodios reversibles de isquemia miocrdica pueden cursar de forma sintomtica
mediante angina, un dolor torcico opresivo, generalmente desencadenado por el ejercicio y que
cede con el reposo o los nitratos. En el diagnstico de sospecha resulta clave la sintomatologa cl-
nica, no obstante se dispone de un amplio abanico de pruebas diagnsticas tanto invasivas como
no invasivas que permiten la demostracin de isquemia o la visualizacin de la anatoma coronaria.
Este conjunto de herramientas permiten llegar a un diagnstico de certeza de cardiopata isqumi-
ca, permitiendo una correcta estratificacin del riesgo cardiovascular, que permite la planificacin
de la estrategia teraputica.
Abstract
Stable angina
Atherosclerosis of coronary arteries is the major cause of obstructive coronary artery disease. Angi-
na pectoris is the clinical presentation of reversible episodes of myocardial ischaemia, usually de-
scribed as chest discomfort, triggered by exercise which improves at rest or after nitroglycerine. Clin-
ical manifestations are the key the diagnosis, although there is a wide range of invasive and
non-invasive tests for demonstration of myocardial ischaemia or visualization of the coronary anato-
my. These techniques help in the diagnosis of obstructive coronary artery disease, allowing the cor-
rect risk stratification, thus permitting an appropriate therapeutic strategy.
Palabras Clave:
- Angina
- Isquemia
- Deteccin de isquemia
miocrdica
- Estratificacin de riesgo
Key words:
- Angina pectoris
- Inducible ischaemia
- Detection of myocardial
ischemia
- Risk stratification
ACTUALIZACIN
Concepto
La angina estable es un sndrome clnico debido a episodios
reversibles de isquemia miocrdica. Los episodios de isque-
mia se pueden asociar con malestar precordial o angina de
pecho que aparece con el ejercicio o el estrs emocional y
que ceden con el reposo o con nitroglicerina. La causa ms
frecuente es la arteriosclerosis coronaria. Adems del estre-
chamiento de los vasos aterosclerticos, las alteraciones fun-
cionales de la circulacin, como son la disfuncin microvas-
cular y el vasoespasmo coronario pueden generar isquemia
miocrdica.
Factores desencadenantes
La angina consecuencia de isquemia miocrdica es causada
por una descompensacin entre los requerimientos miocr-
dicos de oxgeno y el aporte de oxgeno que el miocardio
recibe. Pueden aumentar los requerimientos de oxgeno el
aumento de la frecuencia cardiaca, el estrs parietal del ven-
trculo izquierdo o el aumento de la contractilidad, mientras
que el aporte depende del flujo sanguneo coronario y del
contenido arterial de oxgeno.
Los episodios de isquemia miocrdica son reversibles,
generalmente inducibles y reproducibles, aunque pueden
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ANGINA ESTABLE
ocurrir de forma espontnea. Los sntomas no reflejan con
precisin la magnitud de la enfermedad coronaria subyacen-
te, de manera que pueden encontrarse completamente asin-
tomticos pese a la presencia de isquemia
1
.
El mecanismo subyacente de la angina estable se relacio-
na con lesiones estructurales o funcionales estables de las
arterias epicrdicas y/o la microcirculacin con sntomas re-
lativamente estables a lo largo del tiempo. De manera que en
determinados pacientes la angina se precipita por un incre-
mento fijo en la demanda miocrdica de oxgeno, siendo la
cantidad de esfuerzo fsico que genera angina predecible y
constante. En otros, el umbral de angina puede variar consi-
derablemente, incluso a lo largo de un mismo da, al aadirse
un componente dinmico de estenosis por vasoconstriccin
localizada o difusa a nivel de las arterias epicrdicas o los
vasos ms distales. Son factores precipitantes el estrs, las
emociones, el ejercicio o la temperatura ambiente. Por estos
motivos puede precipitarse la angina en reposo, indepen-
dientemente de que el origen sea a nivel epicrdico o micro-
vascular.
Manifestaciones clnicas
La historia clnica del paciente sigue siendo fundamental en
el diagnstico de angina de pecho. En la mayor parte de los
casos es posible el diagnstico seguro slo con la historia
clnica, no obstante, el examen fsico y las pruebas objetivas
son necesarias para confirmar el diagnstico, excluir diag-
nsticos alternativos y valorar la magnitud de la enfermedad
subyacente.
El malestar que genera la isquemia miocrdica tiene cua-
tro propiedades fundamentales: la localizacin, el carcter, la
duracin y su relacin con el ejercicio u otros factores que
exacerban o atenan la angina.
Se suele localizar en el pecho, cerca del esternn, pero
puede variar su localizacin desde el epigastrio, hasta la man-
dbula o los dientes, entre las escpulas o en los dos brazos.
Sobre el carcter o cualidad del dolor, se describe como
opresin, tensin, pesadez, constriccin, quemazn o sensa-
cin de estrangulamiento. La intensidad de la angina puede
ser muy variable y no se relaciona con la magnitud de la
enfermedad coronaria subyacente. Puede acompaarse de
sensacin de falta de aire u otros sntomas menos especficos
como son el cansancio, nuseas, eructos, ansiedad o inquie-
tud, desfallecimiento o sensacin de muerte inminente. La
falta de aire puede ser el nico sntoma, siendo en ocasiones
indiferenciable al causado por enfermedad broncopulmonar.
La duracin del malestar es breve, generalmente menor de
10 minutos, sin embargo un dolor precordial de segundos
de duracin es poco probable que se deba a angina.
Una caracterstica importante es la relacin con el ejercicio
o el estrs emocional. Tpicamente los sntomas aparecen o
se acentan con progresivo esfuerzo fsico, como al caminar
subiendo una cuesta o contra viento fro y desaparecen rpi-
damente en minutos al ceder la actividad. Tras una comida
pesada o a primera hora de la maana tambin es tpico que
se acenten los sntomas. Los nitratos orales o sublinguales
alivian rpidamente la angina.
La angina atpica suele ser similar en localizacin y carc-
ter cediendo con nitratos pero sin factores precipitantes. Se
suele describir como un solo episodio de intensidad crecien-
te que alcanza un mximo en 15 minutos para despus ceder
paulatinamente. Este tipo de descripcin debe sugerirnos la
presencia de vasoespasmo coronario.
Otra presentacin atpica es aquella de la angina micro-
vascular, cuya localizacin y carcter son similares, se desen-
cadena con el esfuerzo pero presenta una pobre respuesta a
nitratos. Los pacientes con enfermedad microvascular refie-
ren con frecuencia disnea de esfuerzo que se asocia a episo-
dios de angina en reposo sin que stos supongan una inesta-
bilizacin de la angina.
El dolor no anginoso carece de las caractersticas descritas
afectando slo a una pequea porcin de uno de los dos he-
mitrax, con duracin de horas o incluso das. No se alivia
con nitratos (salvo en el caso del espasmo esofgico difuso) y
se reproduce a la palpacin.
Pese a la diferenciacin clnica de los distintos tipos de
angina, las manifestaciones son suficientemente variables,
incluso en un mismo paciente, como para necesitar realizar
pruebas de deteccin de isquemia o vislumbrar la anatoma
coronaria para obtener un diagnstico de certeza y as distin-
guir la enfermedad funcional de la anatmica (tabla 1).
Una manera de valorar el grado de angina es la clasifica-
cin de la Sociedad Canadiense de Cardiologa (CCS) (tabla
2). Cuantifica el umbral de esfuerzo que desencadena la angi-
na, pudiendo existir simultneamente angina en reposo, por la
posibilidad de una asociacin de vasoespasmo coronario.
En la exploracin fsica del paciente con angina de pecho
es importante determinar o sospechar la presencia de ane-
mia, hipertensin, enfermedad valvular o miocardiopata
obstructiva. Debe valorarse el ndice de masa corporal
(IMC), la presencia de enfermedad vascular perifrica u otras
comorbilidades. Durante un episodio de isquemia miocrdi-
ca, o inmediatamente despus puede auscultarse un tercer o
cuarto ruido o un soplo de insuficiencia mitral, sin embargo
no son especficos de la angina.
TABLA 1
Clasificacin clsica del dolor torcico
Angina tpica
Cumple 3 caracteristicas:
Malestar retroesternal
Desencadenada por el ejercicio o estrs emocional
Cede con el reposo o con nitratos
Angina atpica (probable)
Cumple 2 de las 3 caractersticas
Dolor torcico no anginoso
Solo cumple una caracterstica
TABLA 2
Clasificacin de angina de la Sociedad Canadiense de Cardiologa
Clase I La actividad fsica ordinaria no desencadena angina, slo la actividad
extrema o un ejercicio prolongado
Clase I Ligera limitacin en la actividad diaria
Clase III Marcada limitacin en la actividad diaria
Clase IV Imposibilidad de realizar ninguna actividad sin dolor torcico o angina de
reposo
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (II)
Formas de comienzo e historia natural
El mecanismo subyacente de la angina est en relacin con
alteracin funcional o estructural ms o menos estable de las
arterias epicrdicas, y/o de la microcirculacin con un patrn
sintomtico relativamente estable a lo largo del tiempo. A
diferencia de las manifestaciones agudas de la enfermedad,
los pacientes con angina estable presentan menos erosiones
o rupturas del endotelio vascular, siendo ste ms fibrtico,
pobre en clulas con pequeos ncleos aterosclerticos con
gruesas capas fibrosas cubrindolos, prcticamente libres de
trombos
2
.
En muchos pacientes, las manifestaciones ms precoces
de la cardiopata isqumica son la disfuncin endotelial y la
enfermedad microvascular, ambas relacionadas con un au-
mento del riesgo de complicaciones coronarias
3
. La informa-
cin sobre el pronstico relacionado con la angina crnica
estable deriva de estudios poblacionales prospectivos a largo
plazo, de ensayos clnicos sobre terapias antianginosas y de
registros observacionales, en los que la seleccin de pacientes
produce un sesgo importante a tener en cuenta al evaluar y
comparar los datos disponibles. Los datos derivados del estu-
dio Framingham Heart mostraron que los varones y mujeres
con una presentacin clnica inicial de angina estable, la in-
cidencia de infarto agudo de miocardio (IAM) no fatal y
muerte por enfermedad coronaria a los 2 aos era del 14,3 y el
5,5% en varones y del 6,2 y el 3,8% en mujeres, respectiva-
mente. Datos ms recientes recogidos en ensayos clnicos
sobre terapia antianginosa y/o revascularizacin indican que
la tasa anual de mortalidad vara entre el 0,6 y el 1,4% por
ao, con una incidencia anual de IAM no fatal del 0,6%
(RITA-2) y el 2,7% (COURAGE). Esas estimaciones con-
cuerdan con los datos del registro observacional. No obstan-
te, entre la poblacin con angina estable, el pronstico indi-
vidual puede variar considerablemente (hasta 10 veces)
dependiendo de factores clnicos, funcionales y anatmicos
basales, lo que hace necesario sealar la importancia de una
cuidadosa estratificacin del riesgo.
Es importante identificar a los pacientes con formas ms
graves, candidatos a revascularizacin para una mejora tras
tratamiento agresivo. A su vez, es importante identificar a
aquellos pacientes con formas menos graves de la enferme-
dad, con buen pronstico, evitando pruebas invasivas o no
invasivas innecesarias y procedimientos de revascularizacin.
Los factores de riesgo cardiovascular: hipertensin, hi-
percolesterolemia, diabetes y el hbito tabquico empeoran
el pronstico al facilitar la progresin de la enfermedad, he-
cho reversible con tratamiento adecuado. Otros factores de
peor pronstico son la disfuncin ventricular, un mayor n-
mero de vasos enfermos, estenosis ms proximales, mayor
severidad de las lesiones, angina ms intensa e isquemia ms
extensa, mayor edad y el sexo masculino. La disfuncin ventri-
cular izquierda es el predictor de supervivencia ms importante. El
siguiente factor es la distribucin y magnitud de la estenosis
coronaria. La enfermedad de tronco coronario izquierdo, la
enfermedad de tres vasos y la afectacin proximal de la arte-
ria descendente anterior son factores que ensombrecen el
pronstico
4
.
Complicaciones
Es importante utilizar la historia clnica para diferenciar pa-
cientes con angina estable de aquellos con angina inestable,
quienes estn en situacin de mucho mayor riesgo de sufrir
un evento coronario agudo a corto plazo.
La angina inestable puede presentarse de tres maneras:
angina de reposo, es decir, de las mismas caractersticas y loca-
lizacin pero de aparicin en reposo y de mayor duracin, al
menos 20 minutos; angina de nuevo comienzo, es decir, inicio
reciente de angina moderada o severa con CCS II-III; o an-
gina progresiva, en pacientes con cardiopata isqumica cono-
cida en los que la angina progresa rpidamente en intensidad
y gravedad, apareciendo con menor esfuerzo, en un periodo
corto de tiempo de alrededor de cuatro semanas o menos.
Basndose en esta definicin existirn pacientes con an-
gina estable que experimenten un periodo de inestabilizacin
de la angina al existir un solapamiento entre ambas clasifica-
ciones. Por ello, la angina de reciente comienzo suele tratar-
se como angina inestable. Slo si la angina se desencadena
por primera vez con un gran esfuerzo, siendo CCS I, se po-
dra clasificar al paciente de angina estable, en lugar de angi-
na inestable (tabla 3).
Los pacientes con sndrome coronario agudo (SCA) de
bajo riesgo se caracterizan por no presentar signos de insufi-
ciencia cardiaca, por no tener episodios repetidos en reposo,
presentar electrocardiogramas (ECG) seriados sin alteracio-
nes, no presentar elevacin de marcadores de lesin miocr-
dica con scores de riesgo (GRACE/TIMI) bajos.
Clnicamente es difcil distinguir entre episodios de an-
gina estable con ataques de vasoespasmo coronario sobrea-
adidos produciendo angina de reposo y la verdadera angina
inestable, por una complicacin aterotrombtica de la car-
diopata isqumica crnica.
Criterios de sospecha y diagnsticos
Diagnstico
El diagnstico y valoracin de la angina requiere una valora-
cin clnica, pruebas de laboratorio y pruebas cardiacas espe-
cficas como pruebas de estrs o de imagen coronaria. Estos
estudios se pueden utilizar para confirmar el diagnstico de
isquemia en pacientes con sospecha de cardiopata isqumica
crnica (CIC) para identificar o excluir.
Tras la sospecha clnica inicial existen una serie de pruebas
complementarias que pueden confirmar dicho diagnstico de
TABLA 3
Clasificacin de la angina inestable
Angina de reposo Angina que comienza en reposo. Generalmente de duracin
prolongada (> 20 minutos)
Angina de reciente
comienzo
Angina de reciente comienzo, < 2 meses, de al menos
clase III de la CCS
Angina progresiva Incremento, en las cuatro semanas previas, del nmero,
intensidad, duracin o disminucin del umbral de aparicin
en un paciente con angina de esfuerzo estable
CCS: Sociedad Canadiense de Cardiologa.
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ANGINA ESTABLE
sospecha. El primer paso es una valoracin global del pacien-
te, su estado general de salud, sus comorbilidades y su calidad
de vida para dirigir un proceso diagnstico ms o menos in-
vasivo en funcin de sus caractersticas.
Pruebas de laboratorio
Permiten la identificacin de las causas de isquemia, estable-
cer los factores de riesgo cardiovascular y determinar el pro-
nstico. Se recomienda la determinacin de hemoglobina y
hemograma completo, perfil tiroideo, glucemia basal, perfil
lipdico, perfil heptico y estudio de funcin renal. El per-
fil lipdico en ayunas debe incluir colesterol total, lipoprote-
nas de baja densidad (LDL), de alta densidad (HDL) y trigli-
cridos para establecer el riesgo del paciente y la necesidad
de tratamiento
5
; junto con la glucemia basal, debe ser reeva-
luado de forma peridica. La insuficiencia renal se asocia con
frecuencia por la coexistencia de hipertensin arterial, diabe-
tes mellitus o enfermedad renovascular produciendo un im-
pacto negativo sobre el pronstico de la angina estable, por
lo que se debe determinar el aclaramiento de creatinina en
estos pacientes. La alteracin de glucosa en ayunas y la he-
moglobina glicada son factores predictivos pronsticos tanto
en diabticos como en no diabticos
6
.
Ante la sospecha de inestabilizacin de la angina, se deben
solicitar marcadores de lesin miocrdica, troponina T o I,
preferiblemente mediante mtodo ultrasensible, realizar seria-
cin de marcadores repitiendo la determinacin 3-6 horas
despus y en caso de elevacin se procede al manejo como
SCA
7
. Sin embargo, las nuevas tcnicas de determinacin de
troponina ultrasensible maximizan la aparicin de falsos posi-
tivos, por lo que no se recomienda su determinacin de forma
sistemtica en la angina estable.
Si se sospecha insuficiencia cardiaca puede considerarse
solicitar pptido natriurtico cerebral (BNP) o NT-proBNP.
Radiografa de trax
La radiografa de trax es til en la valoracin del dolor to-
rcico, sin embargo en la angina estable proporciona infor-
macin poco especfica para el diagnstico o la estratifica-
cin de riesgo. Es til si se sospecha insuficiencia cardiaca, en
pacientes con patologa pulmonar o para descartar otras cau-
sas de dolor torcico atpico.
Pruebas cardiacas no invasivas
Aunque sean muy numerosas las pruebas disponibles, su uti-
lizacin ser ms eficaz si dicha eleccin se basa en las pro-
babilidades pretest de la prueba. La probabilidad pretest est
influenciada por la prevalencia de la enfermedad en la pobla-
cin estudiada y las caractersticas clnicas, incluidos los fac-
tores de riesgo cardiovascular. Son determinantes fundamen-
tales: la edad, el sexo y la naturaleza de los sntomas
8
. Por la
relacin entre la probabilidad pretest (posibilidad clnica de
que un paciente tenga cardiopata isqumica) y el rendimien-
to de las pruebas diagnsticas disponibles (la probabilidad de
que un paciente tenga la enfermedad, dado que la prueba
es positiva, o que no la tenga cuando sta es negativa) no es
posible recomendar un mtodo diagnstico sin tener en
cuenta la probabilidad pretest. En poblaciones con baja pre-
valencia de cardiopata isqumica, es decir, baja probabilidad
pretest, la proporcin de falsos positivos ser alta en compa-
racin con una poblacin con una probabilidad pretest alta.
Por ello, en pacientes varones de mediana edad o ancianos
con angina de esfuerzo, la probabilidad pretest de enferme-
dad coronaria es alta, y en ese caso, la prueba no proporcio-
nar informacin diagnstica adicional pero puede aadir
informacin pronstica (tabla 4).
Electrocardiograma de reposo. Es obligatoria la realizacin
de un ECG de 12 derivaciones en un paciente con dolor tor-
cico no traumtico. No slo durante el episodio de dolor sino
cuando ste haya remitido. Es frecuente que fuera de las crisis
de angina, el ECG no muestre alteraciones o que stas sean
inespecficas. No obstante, el ECG de reposo puede mostrar
alteraciones inespecficas de la repolarizacin u ondas Q pato-
lgicas. El ECG realizado durante el episodio de dolor permi-
te la deteccin de cambios dinmicos del segmento ST, siendo
el hallazgo ms frecuente el descenso del segmento ST, aun-
que puede documentarse una normalizacin de un segmento
ST previamente descendido, o bien de una onda T previa-
mente negativa (seudonormalizacin). El ECG basal sin
embargo puede presentar otras alteraciones basales secunda-
rias a hipertrofia del ventrculo izquierdo (VI), bloqueo de
rama derecha o izquierda, preexcitacin, arritmias o trastornos
de la conduccin. A pesar de ello, en los pacientes con CIC
conocida las alteraciones del ECG en reposo pueden correla-
cionarse con la gravedad de la enfermedad cardiaca subyacen-
te incluidos el nmero de vasos afectados y la presencia de
disfuncin ventricular. Algunos trastornos del sistema de con-
duccin como el bloqueo de rama izquierda o el hemibloqueo
anterior pueden evidenciarse en los pacientes con angina cr-
nica estable, a menudo asociados con deterioro de la funcin
ventricular, por ello, suelen ser un indicador de un mal pro-
nstico relativo.
Electrocardiograma Holter. La monitorizacin electrocar-
diogrfica ambulatoria puede revelar isquemia miocrdica
silente durante las actividades de la vida diaria, estimando la
frecuencia y duracin de los episodios isqumicos proporcio-
nando informacin diagnstica adicional a las pruebas de
estrs. Puede tener ms importancia en aquellos pacientes en
los que se sospeche angina vasoespstica.
Ecocardiograma en reposo. La ecocardiografa bidimen-
sional y doppler en reposo es til para detectar alteraciones
de la contractilidad y para descartar valvulopatas (estenosis
artica) o miocardiopata hipertrfica como causa de los sn-
tomas y permite evaluar la funcin ventricular. Es especial-
mente til en aquellos pacientes en los que se haya detectado
un soplo, que presenten cambios en el ECG sugestivos de
miocardiopata hipertrfica o con signos de insuficiencia car-
diaca.
La ecocardiografa utilizando imagen de doppler tisular
y medidas de strain rate pueden ser tiles para detectar dis-
funcin diastlica en pacientes con sntomas de esfuerzo.
Estudios poblacionales han demostrado una asociacin inde-
pendiente entre la IC con disfuncin diastlica y cardiopata
isqumica
9
. La dificultad para el llenado es el primer signo de
isquemia, esto explicara por qu los pacientes con enferme-
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (II)
dad microvascular tienen como primer sntoma la falta de
aire. Es importante determinar la funcin ventricular en el
momento del diagnstico, si no es mediante ecocardiografa,
mediante otra tcnica que permita medir la funcin ventri-
cular. Posteriormente, salvo que exista un cambio clnico, no
es preciso repetir el estudio ecocardiogrfico.
Resonancia magntica en reposo. La resonancia magntica
(RM) cardiaca tambin es til para definir alteraciones estruc-
turales cardiacas y evaluar la funcin ventricular
10
. Se reco-
mienda en todos aquellos pacientes en los que la ecocardiogra-
fa transtorcica no proporcione la suficiente informacin
clnica, generalmente es debido a una mala ventana acstica.
Pruebas de estrs para el diagnstico de isquemia
Electrocardiograma de esfuerzo. El ECG de esfuerzo si-
gue siendo una opcin adecuada en pacientes con probabili-
dad pretest intermedia (15-65%) para la deteccin de isque-
mia miocrdica por su relativa sencillez, bajo coste y su gran
disponibilidad, siendo la prueba de eleccin para identificar
isquemia inducible ante sospecha de angina estable, en pa-
cientes con ECG de reposo normal y siempre que sean capa-
ces de alcanzar una carga de trabajo adecuada. Se define la
positividad de la prueba mediante el descenso del ST igual o
mayor a 0,1 mV o 1 mm durante el ejercicio y el periodo de
recuperacin, con una sensibilidad y especificidad para la de-
teccin de enfermedad coronaria significativa que vara entre
23-100% (media 68%) y 17-100% (media 77%) respectiva-
mente
11
.

La sensibilidad del descenso del ST aumenta con la
edad, con la gravedad de la enfermedad coronaria subyacen-
te y con la magnitud del esfuerzo. El ECG de ejercicio no
tiene valor diagnstico en pacientes con bloqueo de rama
izquierda, ritmo de marcapasos, sndrome de Wolff-Parkin-
son-White, pues los cambios electrocardiogrficos no son
valorables. Pueden existir ms falsos positivos en pacientes
con hipertrofia ventricular izquierda, alteraciones electrolti-
cas, alteraciones de la conduccin intraventricular y aquellos
digitalizados. En mujeres tambin es menos sensible y menos
especfico
12
.
La prueba puede resultar no concluyente, si en ausencia
de sntomas o isquemia no se alcanza el 85% de la frecuencia
cardiaca mxima, ya sea por limitacin mecnica u otras pa-
tologas no cardiacas o si los cambios electrocardiogrficos
son ambiguos. En estos pacientes debe elegirse una prueba
de imagen no invasiva de estrs o una tomografa computa-
dorizada (TC) coronaria. El ECG de esfuerzo, no obstante,
no descarta de forma definitiva enfermedad coronaria en pa-
cientes en tratamiento antianginoso.
La interpretacin de los hallazgos del ECG de esfuerzo
requiere el mtodo bayesiano para el diagnstico. Mediante
la estimacin pretest de la enfermedad en combinacin con
los resultados de las pruebas diagnsticas, se generan poste-
riormente una serie de probabilidades de la enfermedad in-
dividualizadas a cada paciente. Como se describa anterior-
mente, la probabilidad de enfermedad antes de la prueba est
influida por la prevalencia de la enfermedad en la poblacin
estudiada y por las caractersticas clnicas del paciente. En
este caso, influye en primer lugar la edad y el sexo y despus
la naturaleza de los sntomas. Por ellos, al valorar el signifi-
cado de la prueba, debemos tener en consideracin no slo
los cambios electrocardiogrficos, sino tambin la carga de
trabajo empleada, el aumento de frecuencia cardiaca, la res-
puesta tensional, la recuperacin de la frecuencia cardiaca
tras el ejercicio y el contexto clnico.
La ergometra tambin puede ser til para evaluar la efi-
cacia de tratamiento tras el control de la angina con trata-
miento mdico o tras revascularizacin, o para la prescrip-
cin de ejercicio tras el control sintomtico. En esta situacin
la prueba debe realizarse con tratamiento anginoso.
Pruebas de estrs combinadas con tcnicas de imagen.
Las tcnicas de imagen ms establecidas son la ecocardiogra-
fa de estrs y la tomografa de perfusin miocrdica, no obs-
tante, las tcnicas de RM cardiaca han progresado considera-
blemente, habiendo aumentado su disponibilidad. Mientras
que la ecocardiografa y la tomografa de perfusin pueden
utilizarse en combinacin con estrs farmacolgico o con
ergometra convencional, la RM de estrs slo puede reali-
zarse mediante estrs farmacolgico por razones logsticas.
Las tcnicas de imagen de estrs tienen numerosas ven-
tajas sobre la ergometra de esfuerzo convencional, incluyen-
do una mayor capacidad diagnstica para la deteccin de
enfermedad coronaria obstructiva. Permiten cuantificar y
localizar reas de isquemia, proporcionan informacin diag-
nstica a pesar de la existencia de alteraciones en el ECG, y
permiten el uso de pruebas farmacolgicas cuando la capaci-
dad de ejercicio sea inadecuada. En aquellos pacientes con
revascularizacin coronaria previa ya sea percutnea o qui-
rrgica, con alteraciones electrocardiogrficas basales son
preferibles las tcnicas de imagen de estrs sobre la ergome-
tra convencional. La mayor habilidad para localizar y cuan-
tificar el territorio isqumico se traduce en una estratifica-
cin de riesgo ms efectiva, pudiendo evitar procedimientos
ms invasivos
13
. En pacientes con lesiones coronarias inter-
medias confirmadas mediante angiografa, la evidencia ana-
tmica de isquemia puede predecir futuros eventos
14
.
Ecocardiografa de estrs. La ecocardiografa de estrs se
realiza en combinacin con ejercicio o con agentes farmaco-
lgicos
15
. El ejercicio es ms fisiolgico y proporciona infor-
macin como el tiempo de ejercicio y la carga de trabajo, por
lo que es el mtodo de eleccin cuando es factible. Sin em-
bargo, se prefiere estrs farmacolgico cuando ya existe una
alteracin segmentaria de la contractilidad, utilizando dobu-
tamina para demostrar viabilidad, o si el paciente es incapaz
de realizar el ejercicio de forma adecuada. Existen otras tc-
nicas para valoracin de perfusin miocrdica como es la
ecocardiografa de contraste con microburbujas, de forma
similar a la valoracin que se obtiene mediante tcnicas de
imagen nuclear aportando mayor precisin para la deteccin
de la enfermedad coronaria
16
; el doppler tisular y el strain
rate tambin mejoran la precisin diagnstica de la ecocar-
diografa de estrs.
Prueba de estrs con tomogammagrafa de perfusin. En la
tomografa computadorizada por emisin de fotn nico
(SPECT) los radiofrmacos ms utilizados como trazadores
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ANGINA ESTABLE
son
99m
Tc y
201
Tl que se utilizan en combinacin con una
prueba de esfuerzo, limitada por sntomas, en ergmetro de
bicicleta o en cinta rodante. Independientemente del radio-
trazador empleado, la SPECT se utiliza para generar imge-
nes regionales de la captacin de radiotrazador que reflejan
el flujo miocrdico subyacente relativo. Esta tcnica permite
identificar zonas hipoperfundidas en las que la captacin del
radiotrazador ser menor, permitiendo observar y cuantificar
las diferencias entre el reposo y el estrs. La existencia de
hipercaptacin a nivel pulmonar identifica a pacientes con
enfermedad coronaria grave y extensa con disfuncin ventri-
cular
17
. La SPECT es ms sensible para predecir la presencia
de enfermedad coronaria en comparacin con la ergometra
convencional. La prueba de esfuerzo con obtencin de im-
genes de perfusin mediante la utilizacin de vasodilatadores
como la adenosina puede ser de gran utilidad en los pacientes
incapaces de realizar ejercicio, especialmente en los ancianos
y en aquellos con enfermedad vascular perifrica, enferme-
dad pulmonar, artritis o ictus previo.
La tomografa por emisin de positrones (PET) es supe-
rior al SPECT para la deteccin de enfermedad coronaria,
con mejor calidad de la imagen, mayor certeza en la interpre-
tacin y mayor precisin diagnstica
18
. Pese a sus ventajas, es
una tcnica menos disponible y ms costosa por lo que su uso
es limitado.
Resonancia magntica de estrs. La RM cardiaca de estrs
por la infusin de dobutamina puede utilizarse para detectar
alteraciones segmentarias de la contractilidad miocrdica in-
ducidos por la isquemia
19
, teniendo un perfil de seguridad
similar a la ecocardiografa de estrs con dobutamina
20
. Pue-
de ser aplicable en pacientes con mala ventana acstica eco-
cardiogrfica, especialmente en aquellos en los que el uso de
adenosina est contraindicado
21
.
La RM de perfusin miocrdica permite identificar vi-
sualmente reas hipoperfundidas con menor captacin de
seal, cuya cuantificacin ha demostrado una buena correla-
cin con las mediciones de la reserva fraccional de flujo co-
ronario
22
(tabla 4).
Tcnicas no invasivas para valoracin de la anatoma coronaria
Tomografa computadorizada. La TC es un mtodo con
alta sensibilidad para detectar calcificacin coronaria, cuya
presencia constituye un marcador de aterosclerosis. La TC sin
contraste permite la cuantificacin del calcio coronario, me-
diante la escala de Agatston, basndose en el rea y la densidad
de las placas calcificadas
23
. Salvo pacientes con insuficiencia
renal, la calcificacin coronaria es consecuencia de la ateros-
clerosis, de manera que, aunque la placa slo est parcialmen-
te calcificada, la cantidad de calcio se correlaciona con el grado
de aterosclerosis presente en las arterias coronarias
24
. La mag-
nitud de la calcificacin no se relaciona con el grado de este-
nosis, de manera que una obstruccin significativa es poco
probable en ausencia de calcio, pero un score de calcio de cero
no puede descartar enfermedad coronaria en un paciente sin-
tomtico, por lo que no se recomienda para descartar o con-
firmar estenosis coronaria en individuos sintomticos.
La angiografa coronaria TC es una tcnica que permite,
tras la inyeccin de contraste yodado, visualizar simultnea-
mente la luz y la pared de la arteria coronaria. Es preciso que
el paciente sea capaz de mantener apnea, no ser obeso y tener
una escala de calcio adecuada (menor de 600), encontrarse en
ritmo sinusal con frecuencia cardiaca en torno a 65 lpm. En
pacientes con sospecha de enfermedad coronaria la sensibili-
dad y especificidad alcanzan un 95-99% y 64-83% respecti-
vamente, con un valor predictivo negativo (VPN) de 97-99%
para identificar individuos con al menos enfermedad de un
vaso coronario
25
. La presencia de stent genera artefactos que
disminuyen la calidad de la prueba, mientras que en la revas-
cularizacin mediante puentes coronarios, permite su valora-
cin con precisin.
La TC de arterias coronarias es ms til en individuos con una
probabilidad pretest baja o intermedia para enfermedad coronaria.
Si la seleccin del paciente es adecuada, la especificidad y
sensibilidad de la prueba es similar a la de otras pruebas de
imagen de estrs. Su uso es ms limitado en pacientes con
mayor probabilidad de enfermedad coronaria, pues al ser el
siguiente paso la coronariografa, otras pruebas que propor-
cionen informacin funcional sern ms tiles para guiar el
tratamiento invasivo. De manera que la valoracin funcional
de lesiones intermedias ser necesaria en el laboratorio de
hemodinmica.
Resonancia magntica y angiografa coronaria. La coro-
nariografa con RM permite una visualizacin no invasiva de
las arterias coronarias sin exponer al paciente a radiacin io-
nizante. Permite una valoracin funcional y anatmica si-
multnea, pero est limitada al ser una prueba prolongada,
con menor resolucin espacial y dependiente del operador.
Tcnicas invasivas para la evaluacin de la anatoma
coronaria
Angiografa coronaria. La coronariografa forma parte de las
pruebas que se realizan para establecer el diagnstico de en-
fermedad coronaria. Las tcnicas no invasivas slo pueden
determinar la probabilidad de la existencia de lesiones corona-
rias obstructivas con un alto nivel de certeza. Por ello, la coro-
nariografa diagnstica ser necesaria para establecer o excluir el
diagnstico en pacientes en los que no se pueden realizar pruebas de
imagen de estrs o en aquellos pacientes en que se precise determinar
las opciones de revascularizacin. A su vez posibilita la identifica-
TABLA 4
Pruebas cardiacas no invasivas de deteccin de isquemia
Pruebas cardiacas no invasivas para la deteccin de isquemia
ECG de reposo
ECG Holter
Ecocardiografa de reposo
Resonancia magntica cardiaca (RMC) de reposo
Pruebas de estrs para la deteccin de isquemia
Electrocardiograma de esfuerzo
Ecocardiografa de estrs
Tomografa de perfusin (SPECT)
RM cardiaca de estrs
ECG: electrocardiograma; RM: resonancia magntica.
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (II)
cin del grado de obstruccin de la luz arterial, complemen-
tndose con otras tcnicas invasivas como los ultrasonidos
intravasculares (IVUS) o las mediciones fisiolgicas intraco-
ronarias que permiten una evaluacin ms completa del gra-
do de obstruccin y su repercusin funcional.
El acceso radial permite una reduccin de las complica-
ciones y una deambulacin precoz, pues la va femoral como
acceso en la coronariografa diagnstica todava presenta una
tasa de complicaciones en torno al 0,5-2%.
No debe realizarse coronariografa en aquellos pacientes
que rechacen procedimientos invasivos, que prefieran evitar
la revascularizacin, o aquellos que no sean candidatos a la
revascularizacin percutnea o quirrgica.
Estratificacin de riesgo
El pronstico a largo plazo de la angina crnica estable de-
pende de una serie de factores tanto clnicos como demogr-
ficos, de la funcin ventricular, de los resultados de las prue-
bas de estrs y de la anatoma coronaria. Al hablar de
estratificar el riesgo en pacientes en la angina estable, se en-
tiende el riesgo de muerte cardiovascular e IAM. Este proce-
so sirve para proporcionar una informacin adecuada sobre
el pronstico a los propios pacientes y para decidir sobre el
tratamiento ms adecuado. De modo que identifica a pacien-
tes de alto riesgo que podran beneficiarse de un tratamiento
de revascularizacin ms all del control sintomtico.
Si un individuo con angina tiene un riesgo de mortalidad
cardiovascular mayor del 3% anual con una isquemia extensa
(mayor del 10%) del miocardio ventricular izquierdo, se le
considera de alto riesgo. Los pacientes con una mortalidad
menor del 1% anual se consideran de bajo riesgo, mientras
que el grupo de riesgo intermedio comprende a aquellos in-
dividuos con riesgo de muerte cardiovascular de 1-3% anual.
En el subgrupo de pacientes de alto riesgo la mejor opcin
de tratamiento sera la revascularizacin miocrdica, pues el
tratamiento mdico ensombrece el pronstico vital. Por ello,
el ejercicio diagnstico para la estratificacin de riesgo tiene
como objetivo la identificacin de estos pacientes con ms de
un 3% de riesgo de muerte por ao.
Generalmente la estratificacin de riesgo sigue un proce-
so escalonado, realizndose una valoracin clnica en primer
lugar, una cuantificacin de la funcin ventricular, la respues-
ta a la prueba de esfuerzo y la extensin de la enfermedad
coronaria.
Estratificacin del riesgo mediante evaluacin
clnica
La historia clnica y el examen fsico, junto con el ECG y prue-
bas bsicas de laboratorio ya descritos, proporcionan informa-
cin pronstica importante. La diabetes, la hipertensin arte-
rial, el tabaquismo activo o las cifras de colesterol son factores
predictivos de pronstico adverso en pacientes con angina esta-
ble. La edad avanzada, el IAM previo, los signos y sntomas de
insuficiencia cardiaca, la forma de aparicin (angina de reciente
comienzo o progresiva), la intensidad de la angina, especialmen-
te si es refractaria a tratamiento, son factores importantes a te-
ner en cuenta. Debe utilizarse esta informacin, especialmente
la intensidad de la angina, para guiar las decisiones, basndose
en la probabilidad pretest y la evaluacin pronstica que apor-
tan pruebas de deteccin de isquemia no invasivas.
Estratificacin de riesgo mediante la funcin
ventricular
La funcin ventricular es el predictor ms importante de su-
pervivencia en pacientes con cardiopata isqumica, de ma-
nera que a medida que disminuye la fraccin de eyeccin del
ventrculo izquierdo (FEVI), aumenta la mortalidad. Los
pacientes con FEVI menor del 50% ya tienen un riesgo
anual de muerte de origen cardiovascular mayor del 3% sin
contabilizar otros factores de riesgo, como la extensin de la
isquemia. En estos pacientes es particularmente importante
realizar pruebas de estrs para determinar la magnitud de las
lesiones. Debe realizarse un ecocardiograma en todo pacien-
te con sospecha de enfermedad coronaria, pues pese a la exis-
tencia de un ECG normal sin historia previa de IAM, no es
infrecuente encontrar disfuncin ventricular que curse de
forma asintomtica.
Estratificacin de riesgo mediante la prueba
de esfuerzo
Se deben realizar pruebas de estrs en pacientes con sospe-
cha o confirmacin de enfermedad coronaria para completar
la estratificacin de riesgo. Las pruebas por s solas no son
capaces de determinar el riesgo de futuros eventos cardiovas-
culares, y por ello el proceso debe incluir los datos obtenidos
en la evaluacin clnica.
Electrocardiograma de esfuerzo
El ECG de esfuerzo ha sido ampliamente validado como he-
rramienta importante en la estratificacin de riesgo de pacien-
tes sintomticos con sospecha o confirmacin de enfermedad
coronaria. El pronstico de los pacientes con un ECG normal
y un riesgo clnico bajo para enfermedad aterosclertica grave
es excelente. Los marcadores pronsticos de la ergometra in-
cluyen la capacidad de ejercicio, la respuesta de la tensin arte-
rial y la isquemia inducida por el ejercicio, clnica y electrocar-
diogrfica. La capacidad mxima de ejercicio es un marcador
pronstico consistente, influenciada parcialmente por la dis-
funcin ventricular en reposo y por la mayor disfuncin ventri-
cular inducida por el ejercicio. No obstante, la capacidad de
ejercicio se ve influenciada por la edad, la condicin fsica ge-
neral, las comorbilidades y el estado psicolgico. La capacidad
de ejercicio puede medirse por la duracin mxima de ste, el
nivel mximo de MET (unidad de metabolismo basal), la mxi-
ma carga de trabajo alcanzada medida en Watts, la frecuencia
cardiaca mxima y el doble producto (frecuencia por presin
arterial). La variable especfica utilizada para medir la capaci-
dad de esfuerzo es menos importante que la inclusin de este
marcador en la valoracin. Una escala bien validada es la esca-
la de Duke donde se combina el tiempo de ejercicio, la desvia-
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Medicine. 2013;11(36):2188-97 2195
ANGINA ESTABLE
cin del ST y la angina que se desarrolla durante la prueba; con
ella se pueden identificar pacientes de alto riesgo con mortali-
dad mayor del 3% anual.
Ecocardiografa de estrs
La ecocardiografa de estrs puede utilizarse de forma efec-
tiva para estratificar a pacientes en funcin del riesgo de su-
frir un evento cardiovascular. Tiene un VPN excelente en
pacientes con una prueba negativa, donde la tasa de eventos
es menor del 0,5% anual. En los pacientes con funcin sist-
lica conservada, la extensin y magnitud de las alteraciones
de la contractilidad segmentaria determinan el riesgo de apa-
ricin de eventos cardiovasculares, de manera que cuando
exista alteracin de la contractilidad de ms de 2 segmentos,
los pacientes se contemplan como de alto riesgo, debindose
considerar la realizacin de coronariografa.
Tomografa de perfusin miocrdica de estrs
La SPECT es un mtodo til para la estratificacin no inva-
siva del riesgo que identifica a los pacientes con mayor riesgo
de muerte o de sufrir un IAM. Un estudio de perfusin de
estrs normal se relaciona con un riesgo menor del 1%
anual, equiparndose al de la poblacin general. Por el con-
trario, defectos de perfusin amplios, en mltiples territorios
coronarios, la dilatacin ventricular izquierda transitoria pos-
estrs isqumico y el aumento de captacin pulmonar de ta-
lio-201 son todos factores de resultados adversos. Los pa-
cientes con dficits de perfusin mayores del 10% del total
de la superficie miocrdica constituyen el subgrupo de alto
riesgo, en los que se debe considerar la coronariografa.
Resonancia miocrdica de estrs
De forma similar a las anteriores pruebas, siguiendo el mis-
mo principio biolgico, la aparicin de nuevas alteraciones
de la contractilidad segmentaria, en 2 o ms segmentos, in-
ducidos por el estrs, o defectos de perfusin reversibles ma-
yores del 10% deben considerarse de alto riesgo.
Estratificacin de riesgo mediante anatoma
coronaria
Tomografa computarizada de arterias coronarias
Permite determinar la presencia y extensin de las estenosis
de la luz de las arterias coronarias y la presencia de placas
aterosclerticas no obstructivas. Sin embargo, su papel en la
estimacin de riesgo no ha sido esclarecido. Grandes ensayos
prospectivos han demostrado un gran valor predictivo de
mortalidad y ocurrencia de eventos cardiovasculares mayo-
res. Pese a que la ausencia de estenosis o presencia de placas
no obstructivas se relaciona con una tasa de eventos baja, la
tcnica tiende a sobrestimar la enfermedad coronaria obs-
tructiva, por ello, antes de clasificar a un paciente como de
alto riesgo, deben realizarse ms pruebas complementarias.
Angiografa coronaria invasiva
Pese a su limitacin para la identificacin de placas vulnera-
bles, son importantes determinantes pronsticos en pacien-
tes con angina, la extensin, la severidad y localizacin de las
lesiones obstructivas coronarias. Se han utilizado diferentes
ndices pronsticos, para relacionar la gravedad de la enfer-
medad con el riesgo de eventos ulteriores; el ms utilizado y
sencillo es aqul que clasifica la enfermedad coronaria en la
afectacin de uno, dos o tres vasos o de tronco coronario
izquierdo (TCI). En el registro CASS de pacientes con tra-
tamiento mdico, la supervivencia a 12 aos de los pacientes
con arterias coronarias normales era del 91%, en compara-
cin con el 74% con enfermedad de un vaso, el 59% de
aquellos con enfermedad de 2 vasos y el 50% de enfermedad
de tres vasos. Los pacientes con estenosis grave del TCI tie-
nen un pronstico malo cuando reciben slo tratamiento
mdico. La presencia a su vez de lesin de la arteria descen-
dente anterior (DA) proximal tambin reduce la superviven-
cia. La tasa de supervivencia a 5 aos en pacientes con enfer-
medad de 3 vasos con estenosis grave de DA proximal fue del
54% comparado con una tasa del 79% con enfermedad de 3
vasos pero sin estenosis de la DA.
La estratificacin de riesgo no invasiva tiene como obje-
tivo principal la identificacin de pacientes en los que la co-
ronariografa y su subsecuente revascularizacin mejore la
supervivencia, concretamente en aquellos pacientes con en-
fermedad de 3 vasos, afectacin de la DA o del TCI. Dado
que la coronariografa tiende a sobrestimar la relevancia he-
modinmica de las lesiones se recomienda su evaluacin me-
diante otras medidas complementarias como el clculo de la
reserva fraccional del flujo coronario (FFR), independiente-
mente de que el pacientes vaya a ser sometido a revasculari-
zacin quirrgica.
Diagnstico diferencial del dolor torcico
La diferenciacin de la angina crnica estable de otras enfer-
medades puede convertirse en un reto, puesto que la intensi-
dad del dolor torcico y la gravedad subyacente no estn
necesariamente relacionadas.
Alteraciones esofgicas
El reflujo gastroesofgico o las alteraciones de la motilidad
esofgica como el espasmo esofgico difuso pueden desenca-
denar, simular o coexistir con la angina. Se aade el hecho de
que se ha demostrado que la estimulacin cida del esfago
en pacientes con angina crnica estable, puede originar epi-
sodios de angina asociados a una reduccin significativa del
flujo coronario. El dolor esofgico se describe como una sen-
sacin de quemazn precordial, relacionada con los cambios
posturales y la ingesta y asociada a disfagia. Tanto la angina
como el dolor esofgico pueden aliviarse con nitroglicerina,
sin embargo el dolor esofgico a menudo mejora con anti-
cido, alimentos o leche.
Clico biliar
Colecistitis y alteraciones hepatobiliares pueden mimetizar
la isquemia y deben considerarse ante un dolor torcico at-
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2196 Medicine. 2013;11(36):2188-97
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (II)
pico, especialmente en pacientes diabticos. El dolor es cons-
tante, de horas de duracin y cede espontneamente con
periodo intercrtico asintomtico. Suele localizarse a nivel
del hipocondrio derecho, tambin en epigastrio y regin
precordial.
Sndrome costoesternal
Se trata de un dolor localizado con sensacin de hipersensi-
bilidad, habitualmente limitado a la pared anterior del trax,
que caractersticamente se localiza a punta de dedo y se re-
produce a la palpacin, asociado a la inflamacin del cartla-
go costal. El sndrome de Tietze completo, con dolor torci-
co asociado con la inflamacin de las uniones costocondrales
es infrecuente, mientras que s lo es la existencia de costo-
condritis sin inflamacin.
Otras causas de dolor torcico de perfil
anginoso
Infarto agudo de miocardio
Es un dolor de caractersticas anginosas que se presenta en
reposo habitualmente, intenso y prolongado (de ms de 20
minutos). Se documentan alteraciones en el ECG y en los
marcadores de lesin miocrdica. La angina inestable es una
forma grave de angina que se puede presentar tambin en
reposo y no responder a la nitroglicerina.
Diseccin artica
Se caracteriza clsicamente por un dolor fuerte, que irradia
hacia la espalda.
Hipertensin pulmonar grave
Puede generar angina de esfuerzo, y sta se relaciona con
isquemia transitoria del ventrculo derecho. La disnea de es-
fuerzo, mareos y sncope son otros de los sntomas asociados.
Tromboembolismo pulmonar
Se caracteriza por disnea como sntoma cardinal, pero el do-
lor torcico tambin puede estar presente. El dolor tiene
caractersticas pleurticas, con aumento del dolor con la ins-
piracin, pudindose auscultar un roce pleural; ambas carac-
tersticas ayudan en la distincin del dolor de la angina.
Pericarditis aguda
Puede ser difcil de diferenciar de la angina, sin embargo
suele aparecer en pacientes ms jvenes, no se alivia con el
reposo ni con nitroglicerina, empeora en decbito y en la
exploracin puede existir roce pericrdico, con cambios ca-
ractersticos electrocardiogrficos.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa

Importante

Muy importante

Metaanlisis

Artculo de revisin

Ensayo clnico controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa

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