Universidad Autnoma Del Estado De Hidalgo

Direccin General De Servicios Acadmicos

Instituto de Ciencias de la Salud
Propedutica Clnica
Historia Clnica

Universidad Autnoma del Estado de Hidalgo
Direccin General de Servicios Acadmicos
Instituto de Ciencias de la Salud

Licenciatura en Cirujano Dentista
Elabor:
Mnica Camacho Badillo

Propedutica Clnica
M.C. Valdespino Furlong Jos Luis.

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Historia Clinica
Interrogatorio: Directo (Anamnesis)

FICHA DE IDENTIFICACIN

Nombre: Denisse Rivera Rodrguez
Sexo: Mujer
Edad: 19 aos
Fecha de nacimiento: 09 de enero de 1995
Escolaridad: 2 semestre de licenciatura de odontologa
Ocupacin: Estudiante
Lugar de nacimiento: Pachuca, Hidalgo
Lugar de residencia: Pachuca, Hidalgo
Estado civil: Soltera
Religin: Catlica
Telfono particular: 7711486634
Telfono celular: 7712078283
Responsable: Vctor Hugo Rivera Macas
Tipo de sangre y Factor Rh: A positivo
Numero de seguridad social:









ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES

Padre: De 49 aos, padece de hipertensin, controlado, traumatismo
en peron del pie izquierdo, apendicitis, astigmatismo, alopecia.
Madre: De 52 aos, refiere que hace 8 aos tena miomas por lo que
se hizo una histerectoma, ciruga lser ocular.
Hermanos:
Hermana de 19 aos. Padece de migraa, sinusitis, sin controlar,
refiere que hace 15 aos tuvo hepatitis tipo A.
Tos paternos:
Tia con diabetes mellitus. Controlada
Cuatro tos con hipertensin. Controlados
To con intoxicacin etlica complicada por hipertensin y diabetes
Una ta padeci de cncer de mama hace 10 aos.
Tos maternos: 4,
1 tio con hipertensin.Controlado
3 tios con astigmatismo y miopa.
Abuelo Paterno: De 70 aos con hipertensin, refiere tres infartos,
tabaquismo.
Abuela Paterna: De 70 aos con diabetes mellitus y miopa.Controlada
Abuelo Materno: finado a los 48 aos por accidente automovilstico.
Padeci tambin hipertensin, miopa.
Abuela Materna: finada a los 82 aos por trombosis intestinal. Refiere
que a los 80 aos padeci cncer en el pncreas e hipertensin.





ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

Alimentacin:
o Mala en cantidad, regular en calidad, aporte protenico y
calrico.
Habitacin:
o Casa de concreto, de 2 pisos, cuenta con 3 habitaciones bien
ventiladas, 1 bao completo y medio bao, cuarto de servicio, 1
cocina, sala/comedor cuenta con los servicios de luz, agua, gas y
drenaje (conectado al municipal)
o Viven 4 personas y cada una tiene su propia habitacin.
Animales domsticos:
o 3 perros fuera de casa
o 1 perro dentro de casa

Agua de ingesta:
o Filtro.
Hbitos higinicos :
o Lavado de manos antes de comer y despus de ir al bao.
o Bao diario con cambio de ropa interior y exterior.
o Lavado de dientes cuatro veces al da.

Inmunizaciones:
o Cuenta con todas las vacunas propias de la infancia



ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS
Enfermedades frecuentes de la infancia:

Varicela: Positivo
Parotiditis: negativo
Amigdalitis: negativo
Paludismo: negativo
Salmonelosis: negativo
Tumores: Negativo
Hemorragicos: negativo
Intervenciones Quirrgicas: Extraccin de diente supernumerario en
paladar. Se uso lidocana
Transfusiones: Negativo
Antecedentes alergicos: Negativo
Tabaquismo: Negativo
Alcoholismo: Negativo
Transfunciones: negativo
Traumatismos: negativo
Diabeticos: negativo











ANTECEDENTES GINECOLOGICOS

Menarqua: Comenz a menstruar a los 11 aos.
FUR: 25 de Febrero de 2014
Ciclo: 28x3. Regular.
Cursa la menstruacin con dismenorrea el primer da, desaparece con
analgsicos (espacil compuesto). Presenta sndromes premenstrualales
coomo dolor abdominal y de espalda.
Nbil.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS ODONTOLGICOS

Enfermedades de los dientes:
o presenta bruxismo, diente supernumerario en paladar extrado.

Infecciones odontgenas: No refiere alguna sintomatologa
Enfermedad de la mucosa: No refiere alguna sintomatologa
Enfermedades de los maxilares: No refiere alguna sintomatologa
Enfermedades de las glndulas salivales: No refiere alguna sintomatologa



ODONTOGRAMA



Caries Tipo I en:
No hay presencia de caries

Cuenta con las 32 piezas dentales


Amalgamas en: No hay amalgamas
Resinas: En segundo premolar superior izquierdo.



PADECIMIENTO ACTUAL
Motivo de consulta: Revisin General
Sntomas generales: No refiere sintomatologa alguna
Teraputica empleada: Ninguna


INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Aparato Digestivo:
o Refiere buena salivacin de sus alimentos, y buena deglucin
o Evacuaciones normales
o Estreimiento
Aparato Respiratorio:
o Refiera buena respiracin por ambas fosas nasales
o Buena percepcin de sabores.
Aparato Circulatorio:
o No presenta ninguna sintomatologa

Aparato urinario:
o Refiere una diuresis adecuada
o No refiere alguna sintomatologa presente

Sistema Nervioso:
o No refiere alguna sintomatologa.

Sistema Musculo esqueltico:
o Columna desviada
o Refiere tener adecuada movilidad en todas las partes del
cuerpo.

Sistema endocrino
o No refiere alguna sintomatologa
SIGNOS VITALES

Temperatura: 36.5C
TA: 110/70 mmHg
FC: 80 latidos por minuto
FR: 11 respiraciones por minuto
Pulso: 76


SOMATOMETRA

Peso: 66 kg
Talla: 1.70 metros
PC: 55 cm
PT: 87 cm
PA: 92 cm

INSPECCIN GENERAL

Sexo: Mujer
Edad aparente: Igual a la cronolgica
Complexin: Dbil
Biotipo: Longilneo
Conformacin: Bien conformada
Integridad: Aparentemente integra
Actitud: Libremente escogida
Facies: Normal
Marcha: Normal
Movimientos anormales: No presenta ningn tipo de movimiento anormal
Estado de conciencia: Consciente y orientado en lugar tiempo y espacio
Indumentaria: Ropa limpia en buenas condiciones.
Nivel socioeconmico y cultural probable:
Nivel socioeconmico medio y nivel cultural alto.
Ruidos y olores caractersticos: No presenta