Enfermos Renales en Diálisis Efectos A Nivel Cognitivo y en La Calidad de Vida

ENFERMOS RENALES EN DILISIS: EFECTOS A NIVEL CONGNITIVO Y EN LA CALIDAD DE VIDA
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NDICE
1.- TTULO pg. 3

2.- AUTOR. pg. 3

3.- RESUMEN.. pg. 4

4.- INTRODUCCIN. pg. 6

5.- MUESTRA, METODOLOGA, OBJECTIVOS E HIPTESI:
5.1. MUESTRA. pg. 20
5.2. MEDTODOLOGA..... pg. 22
5.3. OBJETIVOS... pg. 28
5.4. HIPTESIS pg. 30

6.- RESULTADOS pg. 33

7.- COMENTARIOS.... pg. 41

8.- TABLAS Y GRFICOS pg. 50

9.- BIBLIOGRAFA. pg. 57
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ENFERMOS RENALES EN DILISIS:
EFECTOS A NIVEL COGNITIVO Y EN
LA CALIDAD DE VIDA.

JOSE VICENTE MONTAGUD FOGUS

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3. RESUMEN
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La enfermedad renal crnica conlleva unos cambios para el paciente
que la padece, respecto a su vida anterior, muy complicados y difciles en
muchos. Por todo ello es importante ver como es su calidad de vida y
como puede afectar esta a su da a da, y si conlleva adems estrs,
ansiedad o incluso depresin. Adems es interesante comparar los
diferentes tipos de tratamientos, para poder ver tambin si puede llegar a
darse algn tipo de deterioro cognitivo, tanto por la calidad de vida como
por otras variables. Para ello hemos reunido una muestra de 41 pacientes
en dilisis y 26 controles, a los que les hemos pasado pruebas de memoria
y de calidad de vida, para poder comparar entre ellos. Los resultados
muestran en general que s que hay diferencias entre los sujetos sanos y
los experimentales, siendo estos ltimos los perjudicados.
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4. INTRODUCCIN

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No hay en la bibliografa cientfica muchos estudios relacionados
con la enfermedad crnica del rin, que hagan referencia a los enfermos
centrndose en su Calidad de Vida o en otras caractersticas de tipo
psicolgico en general. La poca bibliografa que existe sobre la
enfermedad tampoco profundiza mucho en los patrones de personalidad
o perfiles que se pueden relacionar con la enfermedad, es decir, si hay
algn perfil de personalidad que este directamente relacionado con esta
enfermedad, o haga que una persona tenga ms probabilidades de
sufrirla. Del mismo modo tampoco existen estudios que traten de
profundizar en las posibles consecuencias a nivel neuropsicolgico que
puedan derivar de los diferentes tratamientos de substitucin de la
enfermedad, ni tampoco de cmo el efecto de estar sometido a una
enfermedad crnica, con todo lo que puede conllevar tanto a nivel
psicolgico (estrs, ansiedad, depresin,) como a nivel biolgico e
incluso a un nivel social, puede repercutir de alguna manera a un nivel
neuropsicolgico
Se entiende como Insuficiencia Renal Crnica (IRC) la prdida
progresiva de la funcin renal. Se inicia con el deterioro progresivo del
volumen de filtrado glomerular por el reclutamiento de nefronas daadas,
al que se unen los trastornos tubulares de la homestasis (eliminacin de
toxinas, mantenimiento del equilibrio de lquidos, controlar la presin
arterial,) y finalmente el fallo de las funciones hormonales del rgano.
Como en la IRC el deterioro que se produce es progresivo, las nefronas se
encuentran en diferentes puntos de evolucin, respecto al dao, tanto a
nivel funcional como a nivel estructural. Las fases evolutivas en las que se
puede encontrar el rgano van desde la fase de noxa inicial hasta la fase
terminal, conocida con el nombre de uremia. Al mismo tiempo se afirma
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que dentro del proceso, ya est en una fase ms inicial o ms terminal, no
se descubre cual es el factor que ha desencadenado la enfermedad.

Para combatir la prdida progresiva de la funcin renal, que puede
llegar a ser mortal, los enfermos del rin tienen tratamientos
sustitutivos. Estos tratamientos serian bsicamente dos, en un primer
momento, tendramos la dilisis que tendra un carcter temporal
(exceptuando en algunos casos en que sera definitivo) y por ltimo y de
manera definitiva, el trasplante de rin.
Respecto a la bibliografa cientfica no hay casi artculos que hablen
sobre el impacto emocional que puede causar la noticia de saber el
paciente que va a ser sometido a dilisis, ni tampoco como afecta al
enfermo el saber que va ser dializado, en relacin con aspectos como la
depresin, la ansiedad o el estrs que le puede causar el saber que
depende de una mquina para poder mantenerse con vida.
De los pocos artculos que encontramos, la gran mayora se centran
en cmo cambia la Calidad de Vida de los enfermos. La Calidad de Vida, en
salud, hace referencia a la evaluacin subjetiva que realiza el paciente de
la influencia de su propia salud y como afecta a su funcionamiento tanto a
nivel social, fsico, cognitivo o emocional. Evidenciando que no existen dos
pacientes iguales, queramos acercarnos a puntos comunes que puedan
marcar un patrn de respuesta delante de la enfermedad renal en
enfermos sometidos a dilisis.
Durante el proceso de dilisis (tanto Hemodilisis como Dilisis
Peritoneal), el tratamiento debe acompaarse de una dieta estricta para
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controlar los niveles de fsforo, potasio sodio y calcio (Barrios, Cuenca,
Devia y cols., 2004) de restricciones en la ingesta de lquidos y de la toma
de medicamentos diarios, ya sea para suplir sustancias necesarias para el
organismo o para poder controlar los efectos secundarios de la
enfermedad y su tratamiento (Garca, Fajardo, Guevara, Gonzlez y
Hurtado, 2002). Todo este proceso suele ir acompaado de grandes
cambios para el enfermo en muchos aspectos de su vida cotidiana. A nivel
fsico presenta diversas alteraciones como insomnio, fatiga, prdida de
movilidad, agotamiento, hinchazn de pies y tambin mal sabor de boca
(Barrios y cols., 2004). Este deterioro fsico, genera a nivel emocional
sensaciones de incapacidad, minusvala e indefensin (Castillo y Arocha,
2001).
As mismo una vez vistos los cambios que comportan el tratamiento
sustitutivo, encontramos en la literatura algunos artculos que hablan de
la Calidad de Vida de los pacientes en tratamiento de dilisis. Pieter F. Vos
et als. (2006) dicen que los pacientes con problemas renales tienen una
peor Calidad de Vida y que tambin sufren problemas a nivel cognitivo.
Todo esto puede llevar a los pacientes a sufrir trastornos depresivos y
ansiosos (Hecmy Garcia y Nicolina Calvanese, 2007). Aunque la
prevalencia de la depresin en este tipo de pacientes es desconocida, para
muchos cientficos no hay lugar a dudas de que tanto la depresin como la
ansiedad pueden influir en la adherencia al tratamiento y en la percepcin
de la Calidad de Vida de los enfermos (Smith, Hong y Robson, 2001;
Levenson y Glochesky, 1991). Otros autores hablan de la asociacin entre
el decremento de la Calidad de Vida en los pacientes sometidos a dilisis y
problemas a nivel cognitivo (Madero, Gul y Sarnak, 2008; Kurella et cols.,
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2004) y como estos problemas cognitivos pueden influir en la adherencia
al tratamiento y en la tomo de decisiones de los enfermos.
Si hablamos de la ansiedad que pueden sufrir los enfermos,
encontramos algunos estudios al respecto. Martin y Thompson en un
estudio con pacientes de dilisis, concluyeron que la ansiedad explicaba el
39% de la varianza total de la Calidad de Vida. En otro estudio realizado a
Espaa, la muestra se distribua en 24% de los sujetos presentaban
ansiedad-estado, un 31% ansiedad-estado patolgica y solo un 15% se
situaba en valores normales para la ansiedad (lvarez-Ude, Galn, Vicente
y cols., 2001).
Tambin tenemos que tener en cuenta que algunos estudios como
el de Prez, Rodrguez y Galn (2005) dicen que en los pacientes que
reciben un trasplante se encuentra una disminucin de los sntomas
relacionados con la enfermedad, subiendo la puntuacin en las escalas de
Calidad de Vida y bajando la puntuacin en las escalas de depresin y las
de ansiedad. Esto puede llevar a pensar que el proceso de dilisis
comporta unos cambios muy importantes en la vida del paciente
afectando a su Calidad de Vida e incluso crendole problemas a nivel de
ansiedad y depresin. Estos problemas por el contrario se veran
reducidos al producirse el trasplante, que eliminara la sensacin de
dependencia (de la mquina de dilisis y del personal sanitario), llegando a
ser puntuaciones normales en casi todos los casos.
Otra variable a tener en cuenta sera el estrs que presentan los
pacientes sometidos a un tratamiento como este con una cronicidad
importante. En la literatura cientfica no existen apenas estudios que
exploren el estrs en los enfermos de insuficiencia Renal Crnica
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sometidos a dilisis. Por estrs nos referimos a la alteracin percibida por
los individuos, de su entorno fsico o social que influye en su percepcin
de confort (Hans Selye), aunque tambin se deberan tener en cuenta
marcadores hormonales, para comprobar si hay una relacin directa a
nivel orgnico de este estrs percibido, que se puede prolongar durante
aos, concretamente el tiempo que el paciente est sometido al
tratamiento sustitutivo (la media es de unos 2 aos, si se trasplanta).
Desde un punto de vista psicobiolgico nos referimos al estrs como lo
define McEwen (1998), l habla del trmino Alostasis como proceso
para mantener la homestasis orgnica en un perodo de cambio. En la
activacin de la Alostasis intervienen principalmente las hormonas de
eje Hipotalmico-Hipofisario-Adrenal (HHA), la funcin del cual sera
mantener los sistemas de la homestasis regulados. Si el estrs se alarga
durante mucho tiempo, la Alostasis deja de funcionar y el sujeto entra
en un estado alosttico dnde hay un exceso de produccin hormonal
del HHA. Si la situacin se alarga en el tiempo, se pasa a un nuevo estado
de sobrecarga alosttica que tendr consecuencias para el sujeto a nivel
orgnico al romper la homestasis. Los pocos estudios que hay comentan
de una variabilidad importante en los pacientes, debido a que la manera
de afrontar la situacin junto con otras variables extraas (edad, sexo,
estado civil, ocupacin,) hacen que no todos tengan unos niveles
similares y que varen mucho los unos de los otros.
Centrndonos ms en los tratamientos, empezaremos hablando por
el ms utilizado, este es la Hemodilisis (HD). Este tratamiento consiste en
someter al paciente a un mnimo de 3 sesiones semanales en una unidad
de dilisis, dnde realizan la filtracin de la sangre. Cada sesin dura ms
o menos unas 4 horas. El hecho de depender de una mquina para
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sobrevivir, la visin de futuro, la dependencia del personal sanitario, las
limitaciones en la dieta, los cambios de rol con los familiares, los recursos
laborales o la ausencia de ellos, el deterioro fsico comentado
anteriormente, entre otras cosas, pueden explicar la aparicin de
trastornos a nivel emocional y afectivo en los pacientes sometidos a
dilisis (lvarez, Fernndez, Vzquez y cols., 2001).
En la literatura se puede leer, como se ha evidenciado en pacientes
en tratamiento sustitutivo de Hemodilisis, que los que llevan ms tiempo
haciendo en tratamiento, en comparacin a los que llevan menos tiempo
o acaban de comenzar, tienen mejores puntuaciones en Calidad de Vida y
tambin en otras variables como el afrontamiento de la enfermedad, el
control sobre las emociones y la adherencia al tratamiento (Baldree y
cols., 1982)(Calvanes y cols., 2004)(Sjoden y Lindqvist, 2000). Respecto a
otras variables como la depresin, hemos visto en la literatura cientfica
mayoritariamente que los pacientes sometidos a Hemodilisis, presentan
puntuaciones ms altas en depresin que los sometidos a otro
tratamiento (Garca y Calvanese, 2005). En otro estudio comprobaron que
el 70% de la muestra de pacientes en Hemodilisis presentaban depresin
y adems tenan una relacin muy directa con la mala percepcin de la
Calidad de Vida (Jofr, Lpez, Moreno y Rodrguez, 2000). En un estudio
ms reciente de muestra espaola, Vsquez y cols. (2004), encontraron
que la depresin era una de las nicas variables que poda explicar las
bajas puntuaciones en Calidad de Vida de los pacientes en Hemodilisis.
En general todos los estudios que se encuentran en la literatura que
abordan el tema del que hablamos, observan un alto porcentaje de
pacientes en HD sufren depresin y como esta caracterstica se encuentra
en la base de otros problemas relacionados con la situacin especial de
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esta poblacin clnica. En referencia a la ansiedad, tambin hay pocos
estudios al respecto, pero todos ellos concluyen ms o menos lo mismo.
Vsquez y cols. (2004) midieron la variable ansiedad-rasgo y extrajeron
que era una de las dos variables, junto con la depresin, que explicaba las
bajas puntuaciones de la Calidad de Vida, en torno a un 60% de la muestra
presentaba puntuaciones elevadas en ansiedad. En lo que respecta a otras
variables como el estrs no se han encontrado estudios que hablen del
mismo en relacin con pacientes en Hemodilisis.
Referente a los estudios que hablan de la Hemodilisis y las
variables cognitivas, encontramos algunos autores que hablan de
puntuaciones ms bajas en tests como el MMSE, en poblacin clnica
sometida a Hemodilisis comparada con otras muestras de poblaciones
clnicas de otra enfermedad (Madero, Gul y Sarnak, 2008). Tambin hay
otros estudios con una muestra mucho ms amplia de pacientes tratados
con Hemodilisis, a los que a lo largo de un seguimiento durante el
proceso (cada 6 meses), encontraron un aumento progresivo de demencia
en los enfermos (Murray et al, 2006). En este ltimo estudio comprobaron
como las puntuaciones durante el seguimiento iban siendo peores, que al
principio, tanto en el test del Mini-Mental como en el Trail Making Test B.
Tambin existen estudios que hablan simplemente de peores
puntuaciones en pacientes en HD comparados con un grupo control,
durante el proceso de dilisis, en cambio esas diferencias de puntuaciones
no se encontraban una vez producido en trasplante (Kramer et al., 1996).
El segundo tratamiento ms utilizado en esta poblacin mdica, es
la Dilisis Peritoneal (DP) (3% en Espaa). Este tratamiento no es como el
anterior, los pacientes que realizan DP pueden realizar la dilisis en su
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propia casa, aunque puede variar la norma general es que el paciente se
someta diariamente al filtrado de la sangre, pero el tiempo que est
sometido al filtrado es mucho menor, que los pacientes de HD, ms o
menos 1 hora y media. Las diferencias en cuanto a la HD inicialmente ya
son cuantiosas e importantes, por el simple hecho de no tener que
desplazarse a un centro de dilisis, no estar sometido a 4 horas de
tratamiento, no estar rodeado de ms enfermos ni de personal sanitario;
todas estas variables, hacen que el tratamiento no sea igual y eso pueda
variar tambin la percepcin respecto a otras variables como la Calidad de
Vida e influir en el estado emocional del paciente de una manera menos
incisiva. Tambin influye el hecho de que muchos pacientes que realizan
DP sigan conservando su trabajo y puedan mantener una vida ms
parecida a la que tenan antes de someterse al tratamiento. As mismo, no
todos los enfermos pueden escoger esta opcin de tratamiento, en la
eleccin que realiza el nefrlogo se tiene en cuenta, de manera muy
importante, ciertas variables de personalidad y tambin variables de tipo
cognitivo (Marquina Parra y cols., 2005). En la poblacin espaola se
utilizan 3 tipos de tests para medir si un paciente puede o no derivarse a
DP, son test de personalidad, adaptacin social y afrontamiento de
problemas de la vida diaria. Normalmente son elegidos para esta tcnica
los pacientes con mejor resolucin de problemas y mejor adaptacin y son
excluidos de manera casi sistemtica los pacientes con un perfil neurtico
(Ponz Clemente y cols., 2010).
En un estudio de Ruiz de Gauna y cols. (2008), se afirma que a nivel
psicolgico los pacientes sometidos a DP tienen una mayor satisfaccin y
una expresin de las emociones ms regulada que les ayuda a tener un
mejor control y asimilacin de la enfermedad. En el mismo estudio se
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habla de que esta poblacin, tambin presenta problemas como
depresin o ansiedad, pero de una manera ms suave que la poblacin en
Hemodilisis. En un estudio con 72 pacientes encontraron que el 39% de
la muestra tena puntuaciones considerables de ansiedad y que explicaban
la baja puntuacin en la variable Calidad de Vida (Martin i Thompson,
2001). Bsicamente todos los pocos estudios que encontramos centrados
en la Dilisis Peritoneal, hablan de un cierto grado de ansiedad y
depresin que puede explicar la mala puntuacin en la variable de Calidad
de Vida de los enfermos, pero siempre es una parte de la muestra mucho
ms inferior que la poblacin sometida a HD. Por eso mismo vamos a ver
que diferencias encontramos entre las dos tcnicas.
Referente al aspecto cognitivo de los enfermos sometidos a Dilisis
Peritoneal, la bibliografa cientfica habla en general de unas puntuaciones
a nivel cognitivo mejores que los enfermos que realizan Hemodilisis (Tilki
et al., 2004; Madero, Gul y Sarnak, 2008). Otros autores comentan que en
muchos casos existe poca diferencia de puntuaciones entre los pacientes
sometidos a DP con los sujetos de un grupo control (Griva et al., 2006).
Dentro de las diferencias que podemos contemplar para ver como
es la Calidad de Vida de estos enfermos, una variable de las ms
destacadas es la edad. Aunque existe controversia al respecto en la
literatura cientfica, sobre esta variable, todo apunta a que las personas de
mayor edad se adaptan mejor a la situacin que las ms jvenes. Todo
esto puede venir por el hecho de que los jvenes tienen unas perspectivas
de futuro que la enfermedad limita, como es el caso de la reproduccin,
mientras que los ms mayores, incluso se sientan mejor por la excesiva
atencin que reciben por parte del personal sanitario (Arena, Moreno,
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Reig y cols., 2004). Al mismo tiempo se tiene que hablar de que no se han
encontrado diferencias en variables como depresin o ansiedad, respecto
a la edad del paciente. Referente a esta variable, en el estudio se ha
delimitado la edad para evitar que el envejecimiento (tanto normal como
prematuro) pudiese afectar a la calidad del experimental del estudio
dando falsos positivos.
Otra variable a tener en cuenta es la del gnero. Muchos estudios
hablan de que no existen calaras diferencias de gnero, pero todos
destacan que las mujeres parecen tener una peor adaptacin y en
consecuencia, una percepcin ms pobre de la Calidad de Vida, que los
hombres (Alvarez-Ude, 2001; Contreras, Espinosa y Esguerra,
2008)(Mittal, Ahern, Flaster y cols., 2001). En uno de estos estudios,
tambin se dice que las mujeres presentan puntuaciones ms elevadas en
referencia a la variable depresin, en comparacin con los hombres. Por
otro lado no existen diferencias en otras caractersticas como ansiedad,
estrs o aspectos de tipo cognitivo. An as hay que tener en cuenta que la
incidencia de la depresin en poblacin normal es dos veces ms alta en
mujeres que en hombres. Por otra parte no hay diferencias en otras
caractersticas como ansiedad y estrs.
Los diferentes estudios que hacen referencia a las variables socio-
demogrficas a tener en cuenta en esta poblacin de enfermos, destacan
en algunos de ellos el hecho de cmo influye tener hijos o no tenerlos. Se
ha comprobado que los pacientes que estn viudos, solteros o separados,
tienen una percepcin de la Calidad de Vida ms baja que los sujetos que
estn casados (Arenas y cols., 2004), al igual que con los que tienen hijos,
que perciben una mejor Calidad de Vida, que los que tienen un ncleo
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familiar reducido. Parece referirse ms a una cuestin de no estar a solas
o no tener a alguien prximo, que al hecho en s de tener hijos o estar
casado.
Una de las variables a tener ms en cuenta es la del hecho de tener
trabajo o no, no tanto por la parte econmica, sino por la parte referente
a la actividad laboral en s. Tambin hay que explicar que los pacientes
sometidos a DP, suelen mantener mucho ms el trabajo que tenan, por
compatibilidad, que los que son sometidos a Hemodilisis, que suelen
renunciar a l. Esta variable ya marca muchas diferencias. La principal
conclusin a la que llegan en los diferentes estudios que encontramos en
la literatura es que los pacientes que mantienen el trabajo tienen una
mejor percepcin de la Calidad de Vida, que los que se encuentran en el
paro o no trabajan (por discapacidad, baja por enfermedad, etc.) (Arena y
cols. 2004). As mismo tambin existen diferencias significativas en los
enfermos que trabajan respecto a variables como ansiedad y depresin.
Este grupo de pacientes muestra puntuaciones ms bajas que los que no
trabajan.
A nivel neuropsicolgico los diferentes estudios comentan que
muchas de las variables o test que presentan peores puntuaciones o
puntuaciones ms alteradas durante el proceso de dilisis, vuelven a ser
puntuaciones normales una vez realizado el trasplante de rin (Griva et
al., 2006). Al mismo tiempo los autores tambin hablan de que los test
donde ms alteracin se ha evidenciado de manera significativa son todos
aquellos que tratan el tema de la memoria (inmediata, diferida y memoria
de trabajo). Por el contrario hablan de que no se han encontrado estas
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diferencias significativas en otras funciones como la concentracin o la
atencin (Pliskin et al., 1996; Umans y Pliski, 1998).
Uno de los principales motivos que nos llevaron a crear un estudio
como este, es el hecho de que existe muy poca bibliografa cientfica que
trate el tema de los enfermos de IRC, abordando la enfermedad y el
proceso desde un punto de vista biospsicosocial. Por este hecho creemos
que es necesario que se realicen ms estudios desde una perspectiva
como esta, para poder dotar de mucho ms sentido y poder as entender
mejor a esta poblacin clnica, que es mucho ms importante en nmero y
que la cronicidad de la misma la hace muy especial.
Entonces nuestra intencin a la hora de realizar el estudio fue
contemplar todas las variables posibles para de ese modo tenerlas
controladas y poder realizar un estudio mucho ms estricto, para
conseguir entender mucho mejor a la poblacin que es la finalidad real de
todo esto y la demanda principal de la poblacin de enfermos renales.

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5. MUESTRA,
METODLOGA, OBJETIVOS E
HIPTEISIS.

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5.1. MUESTRA
A lo largo del experimento participaron un total de 58 sujetos, de
los cuales llegaron a completar la fase experimental hasta el final un total
de 41. Las causas por las cuales la gente abandon el experimento
resultaron muy diversas. Hubo gente que particip slo en la parte de la
entrevista, que era la que se pasaba en el Hospital, porque antes de llegar
a pasar la segunda sesin, la batera neuropsicolgica, ya los haban
trasplantado, en esta situacin nos encontramos con 2 sujetos. Despus
tambin hubo gente que abandon el estudio, al ver cmo eran las
pruebas neuropsicolgicas y no querer someterse a ellas, concretamente
1 persona. Tambin hubo un caso donde el sujeto muri en el quirfano
durante la intervencin de trasplante de rin. Adems tambin hubo
gente que decidi no continuar con el experimento de manera voluntaria,
en este caso se encuentran la mayora, un total de 10 personas. Adems
tambin eliminamos a otra gente por presentar otras enfermedades que
podan alterar la muestra, en este caso nos encontramos con un total de 3
sujetos.
Por otro lado la muestra comprenda edades entre los 24 y los 60
aos, evidentemente, esto era en la fase previa, cundo se recoga la
muestra en fase de dilisis y adems una vez estaban incluidos en la lista
de espera para poder ser receptores de un trasplante, para lo cual, entrar
en la lista, tenan que cumplir unos requisitos mnimos de salud general.
Esto nos serva como criterio tambin para evitar posibles variables
extraas. Elegimos estas edades por diferentes razones, una de ellas es
que s nos plantebamos un estudio longitudinal, como la media de espera
para recibir el trasplante es de 2 aos, la edad despus de haber recibido
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el trasplante no superara la barrera de los 65 aos, los pacientes con 60
aos, llegaran a tener despus del trasplante cmo mucho 62 o 63 aos.
Al evitar los 65 aos, queramos eliminar el efecto que el envejecimiento
comienza a tener a esa edad donde a nivel neuropsicolgico es ms
evidente el deterioro. Por otro lado, hablando de los estudios de los
sujetos de la muestra, haba una gran diversidad, desde gente con
estudios primarios (la gran mayora) hasta gente con licenciaturas o
ingenieras.
De la misma forma que la muestra experimental, intentamos
conseguir una muestra control de caractersticas similares, con tal de que
fuese lo ms fiel posible a la muestra experimental, sobre todo en
trminos de edades, sexo y nivel de estudios. Por lo tanto la muestra
control tena unos parmetros muy similares a los de la muestra de la
investigacin. Las edades del grupo control estaban comprendidas entre
los 24 y los 60 aos, al igual que la muestra experimental. El nivel de
estudios variaba de la misma manera que en el grupo del estudio y ms o
menos tambin haba similitud en cuanto al volumen en la variable
gnero.

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5.2. METODOLOGA
Para poder llevar a buen trmino el experimento de una manera
controlada, acordamos un diseo experimental que facilitase la recogida
de datos, dividindolo en diferentes fases, as nos facilitaba tanto a los
experimentadores como a los sujetos el someterse a las diferentes
pruebas, evitando tambin una factor como es la fatiga, sobre todo en la
parte neuropsicolgica. El diseo planteado fue de la siguiente manera,
primero haba una toma de contacto mediante el servicio de nefrologa
del Hospital Peset, concretamente el nefrlogo jefe. Una vez realizada
esta toma de contacto, procedamos a concretar una cita en el mismo
hospital para explicar al sujeto con una mayor profundidad como iba a
desarrollarse la investigacin y si estaba de acuerdo en participar, si la
respuesta era afirmativa, entonces pasbamos las pruebas de la primera
sesin, que sera la sesin en la que se registraba informacin sobre
parmetros psicolgicos, clnicos y socio-demogrficos, adems del
consentimiento informado que firmaban all. La segunda sesin, la parte
neuropsicolgica, se realizaba en la facultad de psicologa de la UV, una
vez acabada la parte neuropsicolgica, se conclua la fase experimental
para el sujeto.
Dicho todo esto, vamos a pasar a hablar de las diferentes pruebas
que utilizamos en las diferentes sesiones y en qu consisten y que evalan
cada una de ellas.
PARTE PSICOLGICA (1 SESSIN)
- Consentimiento Informado: Era una hoja donde se explicaba al
sujeto en que iba a consistir todo el experimento. (Anexo 1).
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- Entrevista semi-estructurada: Era una entrevista especialmente
construida para pacientes de trasplante renal. En ella se
preguntaban cosas como el tipo de dilisis que realizaba, el tiempo
en dilisis, en lista de espera. A parte de todo eso, tambin se
realizaban preguntas sobre expectativas delante de la enfermedad,
si tomaban algn tipo de medicacin o sustancias (drogas, alcohol,
caf,), en el caso de las mujeres si tenan ciclos menstruales y
como eran. Tambin se hacan preguntas relacionadas con la
medicacin que tomaban y si haban sufrido algn tipo de
enfermedad diferente a la renal o si haban sido operados por algo
importante. Tambin se tena en cuneta si realizaban algn tipo de
deporte o no y si se mantenan activos laboralmente. Adems de
todo esto, se hacan preguntas como el nivel de estudios, el nmero
de hijos y el estatus social. (Anexo 1).

- ndice de Calidad de Vida (Quality of Life Index-Spanish Version;
QLI-Sp): (Mezzich, JE; et al. 2000; Versin Espaola). Tambin es un
test auto administrable y de duracin muy corta, unos 5 minutos. Es
una escala Likert de 1 (mala) a 10 (excelente), en la que se tienen en
cuenta un total de 10 tems, en relacin a aspectos de la vida del
sujeto, desde el apoyo social, bienestar fsico, psicolgico a la
plenitud espiritual, adems de muchos otros.

PARTE NEUROPSICOLGICA:
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- WMS-III (Escala de Memoria de Weschler III): (David Weschler; TEA
Ediciones, 2002). Este cuestionario, est formado por un total de 16
pruebas, pero no es necesario pasarlas todas ellas. Nosotros
elegimos los subtests obligatorios con tal de poder extraer un perfil
posterior, pero adems, incluimos la prueba de Dgitos, tanto
directos como inversos. Los subtests en concreto fueron los
siguientes:
o Textos I (A): Este subtest consiste en leerle al sujeto una
historia y pedirle que la intente recordar de la manera ms
fidedigna posible, porque al acabar de leerla, se le pedir al
sujeto que la repita a poder ser lo ms literal posible. La
prueba evala memoria inmediata. Esta prueba tiene su parte
de memoria diferida, cuando a los veinte minutos de haberla
ledo se le pide al sujeto (sin volver a leerla), que diga todo lo
que recuerda de la historia leda. Despus tambin tiene un
apartado de reconocimiento, que se pasa cundo acaba el
recuerdo de la memoria diferida.
o Textos I (B): Esta prueba de divide en dos partes, la primera
es exactamente igual que Textos I A, pero la segunda parte, lo
que se hace consiste en, nada ms acabar el sujeto de decir lo
que recuerda del texto, se le vuelve a leer el texto y se le pide
que vuelva a decir lo que recuerda de la historia. De esta
manera se ve tambin el efecto de aprendizaje del sujeto,
debido a que al repetir el texto, debe haber aprendido ms
que slo con una lectura. Al igual que en Textos I A, tambin
tiene una parte de recuerdo de memoria diferida y de
reconocimiento.
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o Caras: Este subtest de la WMS-III consiste en lo siguiente. Al
sujeto se le muestra en un primer momento 24 cares de
personas durante unos 2 segundos cada una, al mismo
tiempo que le decimos que tiene que recordarlas. Lo tiene
que hacer porque despus de esto, se le mostrar un bloque
de 48 caras, entre las que se encuentra las 24 primeras que
tena que memorizar. Tendr que decir en cada una de ellas si
estaban entre las 24 que tena que memorizar o por el
contrario no estaban entre esas 24 primeras. Despus de eso,
alrededor de unos 20 minutos posteriores, se hace
exactamente lo mismo, sera la parte de recuerdo diferido, se
le vuelve a mostrar un nuevo bloque de 48 caras (las 24 que
tena que memorizar y otras 24 diferentes a las del 1 bloque
de 48) y tiene que decir cuales estaban en el primer bloque
de 24, el que tena que memorizar y cules no estaban.
o Parejas de Palabras: Esta prueba evala la curva de
aprendizaje del sujeto. Consiste en leer una lista de 8 parejas
de palabras, que tiene que intentar memorizar. Despus de
eso se le dice al sujeto la primera palabra de la pareja y l
tiene que recordar la palabra que la acompaaba. As durante
4 veces. Evidentemente estamos evaluando la capacidad de
aprendizaje del paciente. Esta prueba al igual que otras,
tambin tiene su homloga en la parte de recuerdo diferido,
en la que a los 20 minutos, se le dice al sujeto la primera
palabra de la pareja y el tiene que recordar cul iba con ella.
Adems tambin tiene una parte de reconocimiento, para
poder comprobar si existe una huella de memorstica o no.
26

o Escenas: Este subtest evala la memoria visual. Se pasa as, al
sujeto le presentamos a una familia, despus le enseamos
durante 10 segundos cada una, cuatro escenas dnde
aparecen miembros de la familia. El sujeto tiene que intentar
recordar los que estn, que hacen y la posicin que ocupan
en la escena, porque al terminar de memorizar, se le
preguntar por todo eso. Al igual que en el resto de pruebas,
a los 20 minutos se pasa el recuerdo diferido, pero esta no
tiene parte de reconocimiento.
o Nmeros y Letras: Esta es una de las pruebas ms claras para
la evaluacin de memoria de trabajo (funcin ejecutiva).
Consiste en lo siguiente, al sujeto le decimos una serie de
nmeros y letras, que cada vez aumenta en cantidad, y l
tiene que ordenarla, diciendo primero los nmeros de menor
a mayor y seguidamente las letras por orden alfabtico. Esta
prueba acaba cuando el sujeto falla todas las oportunidades
de la misma amplitud, es decir, si falla los 3 intentos del
mismo grupo o clster.
o Localizacin Espacial: Es una prueba en la que tenemos que
utilizar un tablero donde hay 10 cubos. Cada cubo tiene
asignado un nmero (que el sujeto no puede ver, pero el
experimentador s), entonces el experimentador, seala una
serie en ellos y el sujeto tiene simplemente que repetir la
misma serie. Las series irn aumentando en un nmero cada
vez (teniendo dos oportunidades por amplitud de cada serie).
Hay prueba en orden directo de la serie de nmeros y
tambin en orden inverso, es decir, el sujeto tiene que
27

comenzar del final de la serie al principio de la misma. De esta
manera se evala la memoria de trabajo a nivel visual del
sujeto. La prueba acaba cuando el sujeto falla las 2
oportunidades que tiene por amplitud de serie.
o Dgitos: Como hemos dicho antes no es una de las pruebas
obligatorias del perfil, pero como evala memoria de trabajo
verbal, nos interesaba muchsimo incluirla en la batera. Al
igual que la prueba de localizacin espacial, tiene un orden
directo y otro de tipo inverso. Se trata de una serie de
nmeros que en la versin directa el sujeto tiene que repetir
de la misma manera que el experimentador y en la versin
indirecta lo tiene que hacer al contrario que el
experimentador, empezar desde el final de la seria y acabar
en el principio.

28

5.3. OBJECTIVOS
Los objetivos que nosotros nos planteamos para poder comenzar la
investigacin, surgieron a raz de una demanda hecha por el servicio de
Nefrologa del Hospital Universitario Peset de Valncia. Los facultativos de
esta unidad nos hablaron de que haban apreciado dficits cognitivos en
algunos pacientes de la unidad en sus revisiones habituales. Adems estas
mismas quejas, las planteaban al mismo tiempo los familiares de los
pacientes que les acompaaban (y hacan de informante) e incluso en
algunas ocasiones los mismos pacientes.
A raz de esta solicitud hecha por los mdicos de una unidad,
planteamos hacer una investigacin previa con pacientes ya trasplantados
sometidos a medicacin inmunosupresora. Esto lo hicimos para ver los
efectos de la medicacin inmunosupresora, porque adems de los
pacientes en dilisis, los pacientes ya trasplantados tambin referan
quejas en relacin a problemas cognitivos, sobre todo los que tomaban un
inmunosupresor muy concreto, el Tacrolimus (FK506). Por eso decidimos
hacer una investigacin piloto con pacientes trasplantados con diferentes
frmacos inmunosupresores.
Una vez planteada esta primera investigacin piloto, vimos desde
un primer momento que pudiendo encontrar conclusiones claras en ese
estudio, podamos mejorarlo con una investigacin transversal, viendo al
paciente antes del trasplante, para poder ver si la afectacin poda ser
previa al trasplante y no a consecuencia de l.
Los objetivos principales de la investigacin de la dilisis eran los
siguientes:
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1- Examinar si haban diferencias a nivel cognitivo en general en los
pacientes.
2- Evaluar las diferencias entre los dos tipos de dilisis (Hemodilisis y
Dilisis Peritoneal).
3- Analizar el efecto del estrs, que produce la enfermedad renal, a nivel
cognitivo y psicolgico.
4- Comparar a los sujetos con un grupo control.

Abordar un tema como este fue en un primer momento complicado,
debido sobre todo a la falta de estudios, sobre el tema, en la literatura
cientfica. Por todo eso necesitbamos controlar muchas variables, con tal
de tener una investigacin slida, adems debamos hablar tambin del
gran beneficio que esto poda aportar los resultados de una investigacin
como esta, a una poblacin que sufre una enfermedad crnica y que
puede beneficiarse de poder tener claro que puede ser ms perjudicial y
que menos, o de qu manera se pueden paliar las consecuencias de la
misma.

30

5.4. HIPTESIS
Segn los objetivos planteados para la investigacin existen muchas
hiptesis al respecto, dependiendo de los diferentes aspectos que
podamos y queramos evaluar, por eso vamos a diferenciar mediante
grupos las hiptesis de trabajo a desarrollar:
A) DILISIS/ENFERMOS
En este punto de la investigacin dnde no existe medicacin
inmunosupresora, nos centramos en la evaluacin de la Calidad de Vida y
el estrs que puede producir por s misma la enfermedad renal. Una de las
hiptesis planteadas, fue ver s la Calidad de Vida de los enfermos era
peor dependiendo del tipo de tratamiento y si el estrs producido por la
misma enfermedad, poda estar en la base de algn tipo de deterioro
cognitivo.
Adems de todo esto, el analizar la dilisis y el tipo de tratamiento
utilizado, nos poda ayudar a ver si los enfermos obtienen beneficios de
hacer un tipo de dilisis u otro, es decir, si existen diferencias de realizar
Hemodilisis o Dilisis Peritoneal. Esta hiptesis se produce al leer en la
literatura, diferentes estudios que hablan de los beneficios a nivel de
Calidad de Vida, que obtienen los pacientes que realizan DP frente a los
que realizan HD. Como muy bien dice Peiter F. Vos al 2006, parece que los
enfermos sometidos a Dilisis Peritoneal, tienen una mayor Calidad de
Vida que los sometidos a Hemodilisis. Todo esto es debido a que el hecho
de no tener que desplazarse a un centra y estar en su casa, facilita la vida
de los enfermos, ya que no dejan de lado sus actividades diarias y al
mismo tiempo se someten menos tiempo de filtrado sanguneo diario,
31

cosa que no los agota fsicamente, como s ocurre con los que realizan HD.
Al mismo tiempo tambin parece por lo ledo en la literatura
especializada, estos pacientes tambin mejoran a nivel cognitivo, puede
ser por el menor nivel de estrs que sufren y el hecho de no dejar de lado
las actividades de la vida diaria, por lo que pueden compaginar la
enfermedad con su da a da, haciendo que perciban una mejor Calidad de
Vida (Pieter, F. Et al 2006).
B) DILISIS/ENFERMOS-CONTROL
La idea de aportar un grupo control, se pens con tal de darle
consistencia a la investigacin. Con la creacin de un grupo control con
parmetros, educativos, de edad y sexo similares, podamos utilizar este
grupo, como una especie de medida basal sobre la que comparar a los
enfermos crnicos del rin. Esta medida basal nos servira sobre todo
para ver de primera mano si el tratamiento con dilisis y el estrs afectaba
de primeras al enfermo. Lo esperable era que el grupo control en general
hiciese mejor las tareas planteadas a nivel neuropsicolgico en
comparacin con el grupo experimental. De esta manera podramos
hablar de un deterioro cognitivo, ya en la fase de dilisis.
Adems el grupo control nos servira para poder ver o comparar los
niveles de Calidad de Vida y el estrs que conlleva en general la muestra
experimental al compararlos con ellos. As podamos ver si tenan perores
niveles el experimental que el control. Esto nos poda servir para poder
apuntar a esta mala Calidad de Vida y el estrs producido por la misma,
como causante de la afectacin de la memoria. Todo esto basndonos en
la literatura especializada, que hablaba de la mal Calidad de Vida de los
pacientes renales y de cmo una enfermedad crnica poda llegar a
32

desgastar mentalmente a una persona. Por ello tambin esperbamos
encontrar un peor rendimiento de los enfermos renales en las pruebas
cognitivas, comparadas con el grupo control, y dentro de los diferentes
tipos de tratamiento sustitutivo, encontrar peor rendimiento en el grupo
de Hemodilisis, que es el ms afectado segn la ciencia, que en el grupo
de Dilisis Peritoneal.

33

6. RESULTADOS

34

Variables psicolgicas y socio-demogrficas.
Los resultados de esta parte del estudio en el que analizamos las
diferencias socio-demogrficas de los sujetos y las variables psicolgicas
de la Calidad de Vida, no encontramos diferencias significativas entre las
diferentes variables demogrficas (edad, sexo, estudios,). Por el
contrario s que encontramos diferencias significativas en el test de
Calidad de Vida, entre los sujetos controles y los pacientes de dilisis.
(Tabla 1).
Las sub-escalas del test de Calidad de Vida (QoLI) en las que
encontramos diferencias significativas fueron las de Bienestar Fsico [F (2,
66) = 35.478, p< 0.01], Funcin Ocupacional [F (2, 66) = 44.426, p< 0.01] y
Plenitud Espiritual [F (2, 66) = 19.802, p< 0.05]. Despus de esto
comparamos las medias de las diferentes sub-escalas y grupos mediante
las pruebas T para muestras independientes. Encontramos diferencias
entre el grupo de Hemodilisis y el grupo control en estas tres sub-escalas
con una significacin de p< 0.01. Estas diferencias explican que los
pacientes control tienen mejor puntuacin (ms altas) en las escalas
analizadas en comparacin con el grupo de Hemodilisis que tiene peores
puntuaciones (ms bajas). Esas puntuaciones ms bajas indicaran que los
sujetos que realizan el tratamiento de la Hemodilisis tienen una peor
Calidad de Vida, en comparacin con el control, en su bienestar fsico, en
la falta de ocupacin (sobretodo laboral, dado que la mayora de ellos no
trabajan) y la falta de esperanza o la desilusin por la pobre plenitud
espiritual. An no apareciendo diferencias significativas en el resto de
variables del test, en todas ellas los pacientes de Hemodilisis tienen
puntuaciones ms bajas que el grupo control, lo que nos indicara una
35

peor calidad de vida en general. Por el contrario, encontramos que los
pacientes sometidos a Dilisis Peritoneal, no muestran diferencias
significativas con el grupo control en este test, es ms, sus puntuaciones
son muy similares a las del grupo control. Incluso si comparamos a los
pacientes de una tratamiento con los del otro, tambin encontramos
diferencias significativas con una p< 0.05, en la variable Ocupacional,
obteniendo mejores puntuaciones el grupo de DP con respecto al de HD,
esto se debe a que muchos de los pacientes que realizan Dilisis
Peritoneal, siguen trabajando y les es ms fcil llevar una vida similar a la
que tenan antes de la enfermedad. (Tabla 2).
En conclusin podemos decir que los resultados de la parte
psicolgica del estudio muestran que, los pacientes sometidos a
Hemodilisis perciben o tienen una peor Calidad de Vida en comparacin
con el grupo de pacientes sometidos a Dilisis Peritoneal, pero sobretodo
comparado con el grupo de sujetos sanos, donde las evidencias son
mucho ms significativas y destacadas. (Tabla 3; Grfico 1.).

Variables Neuropsicolgicas.
En este apartado vamos a ver los resultados obtenidos de comparar
las diferentes muestras en variables relacionadas con la memoria,
extradas nicamente del test Weschler Memory Scale III. A diferencias de
la parte psicolgica del estudio, en esta parte s que encontramos grandes
diferencias entre los grupos.
36

En las pruebas de normalidad y robustez encontramos diferencias
en muchas variables o sub-escalas del test WMS-III. Las diferencias las
encontramos en las puntuaciones de Textos A Directa [F (2, 66) = 29.762,
p< 0.01], Textos A Tema [F (2, 66) = 31.258, p< 0.01], Textos B1 Directa [F
(2, 66) = 28.202, p< 0.01], Textos AB [F (2, 66) = 28.279, p< 0.01], Textos
B2 Directa [F (2, 66) = 40.816, p< 0.01], Textos B2 Tema [F (2, 66) = 48.000,
p< 0.01], Textos Pendiente Aprendizaje [F (2, 66) = 43.756, p< 0.05], Caras
1 [F (2, 66) = 30.317, p< 0.01], Escenas 1 [F (2, 66) = 35.510, p< 0.01],
Localizacin Espacial (Total) [F (2, 66) = 41.278, p< 0.05], Dgitos Directos
[F (2, 66) = 34.340, p< 0.01], Dgitos Inversos [F (2, 66) = 39.657, p< 0.05],
Dgitos (Total) [F (2, 66) = 30.428, p< 0.01]. Todas estas variables en las
que es posible ver diferencias serian de la parte que mide memoria
inmediata y memoria de trabajo. Adems tambin encontramos
diferencias en las variables que miden memoria diferida o a largo plazo, en
las que encontramos diferencias fueron Textos A Diferida (directa) [F (2,
66) = 26.265, p< 0.01], Textos A Diferida (tema) [F (2, 66) = 37.543, p<
0.01], Textos B Diferida (directa) [F (2, 66) = 27.685, p< 0.01], Textos B
Diferida (tema) [F (2, 66) = 45.199, p< 0.01], Textos Diferida Total (directa)
[F (2, 66) = 25.336, p< 0.01], Textos Diferida Total (tema) [F (2, 66) =
55.568, p< 0.01], Textos Capacidad de Retencin [F (2, 66) = 45.723, p<
0.01], Caras Capacidad de Retencin [F (2, 66) = 52.003, p< 0.01] y por
ltimo Escenas Diferida [F (2, 66) = 20.150, p< 0.01]. (Tabla 2 y 3).
Una vez establecidas las diferentes variables en las que podamos
analizar diferencias entre las muestras, hicimos anlisis de medias con las
pruebas T para diferentes muestras, al igual que antes. Pero para poder
entender mejor los resultados los vamos a exponer dependiendo del tipo
de memoria o funcin que evale cada variable.
37

Encontramos diferencias significativas en las sub-escalas o variables
de la WMS-III que miden memoria inmediata como Textos A tanto en la
puntuacin directa como en la puntuacin sobre los temas, Textos B
primer recuerdo tambin en puntuacin directa, en la puntuacin total de
los dos primeros recuerdos de Textos A y B, en la sub-escala de Caras en el
primer recuerdo, en el test de Escenas primer recuerdo y Dgitos directos.
Todas estas sub-escalas miden memoria inmediata y capacidad de
retencin, todas ellas tiene diferencias significativas al comparar el grupo
de pacientes sometidos a HD con el grupo control. Todas las diferencias
son con una significacin de p<0.01 y en todas ellas el grupo control
obtiene mejores puntuaciones que el grupo sometido a Hemodilisis. Esto
indicara que el grupo control tiene una mejor memoria inmediata y
capacidad retentiva que el grupo de pacientes sometidos a HD. Con
respecto al grupo de pacientes que realizan la Dilisis Peritoneal solo
encontramos diferencias en las variables Caras y Escenas, como estas
variables miden memoria inmediata de tipo visual, podemos advertir que
las diferencias con el grupo control se limitan solo a la memoria inmediata
a nivel visual, porque aunque en general el grupo control tiene mejor
puntuaciones en el resto de variables no son significativas estas
diferencias. Adems de todo esto, tambin existen diferencias
significativas entre los dos grupos de tratamientos, en este caso los
pacientes sometidos a DP tienen mejores puntuaciones que los pacientes
de Hemodilisis, en las pruebas de memoria inmediata de Textos B directa
(p<0.05), Textos A y B (p<0.05) y Dgitos Directos (p<0.01). (Grfico 2;
Tabla 3).
Todo lo analizado en el anterior prrafo indica que respecto a la
memoria inmediata y la capacidad de retencin de los sujetos, los
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pacientes de HD son los que peor puntuacin muestran en comparacin
con el grupo control, e incluso es tambin peor en algunas variables que el
grupo sometido a DP. Esto nos lleva a concluir que los pacientes en DP
sobre tener diferencias con el control en algunas variables, tiene una
mejor memoria inmediata que los pacientes que realizan HD, tanto por las
diferencias entre ellos, como por las pocas diferencias que presenta con el
grupo de sujetos sanos.
Por otra parte tenemos las variables que miden memoria a largo
plazo o diferida. Las pruebas en las que encontramos diferencias
significativas entre los pacientes de Hemodilisis y los sujetos del grupo
control fueron Textos A y B (Diferidos) tanto en puntuaciones directas
como en las de tema y tambin en la suma total de A y B, en la capacidad
de retencin de estas pruebas y tambin en la diferida de Escenas. En
todas ellas los sujetos del grupo control obtuvieron mejores puntuaciones
que el grupo de HD a un nivel de significacin de p<0.01. Esto nos lleva a
decir que el grupo de pacientes de Hemodilisis tiene una peor memoria a
largo plazo que el grupo de pacientes sanos. Por lo que respecta al grupo
de pacientes de DP, tambin encontramos diferencias significativas en las
pruebas de Escenas (diferida) y Textos B (diferida) Temas y en la suma de
Temas de Textos A y B (diferida), con una significacin de p<0.01 y p<0.05.
Esto evidencia que tanto un grupo como otro de pacientes tienen peor
ejecucin en la memoria diferida con respecto al grupo control, aunque
evidencia tambin que entre ellos el peor parado es el grupo que realiza la
Hemodilisis. Todo ello queda adems demostrado, al comparar a los
grupos de HD y DP entre ellos, y comprobar cmo el grupo de DP tiene
mejores puntuaciones que el de HD, y como estas diferencias son
significativas con una p<0.05, en las variables nombradas anteriormente.
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Todos estos datos nos lleva a concluir que los pacientes sometidos a
dilisis tienen peor memoria diferida que los sujetos sanos, y
concretamente es mucho peor la de los pacientes sometidos a HD, con
parado con los sanos e incluso con los de DP. (Grfico 3; Tabla 3).
Por ltimo vamos a hablar de las pruebas que refieren memoria de
trabajo (que sera ms bien funcin ejecutiva, que no memoria) y la
capacidad de aprendizaje de los diferentes sujetos del estudio. Las
variables que miden esto serian Dgitos Inversos, Localizacin Espacial
Inversa para la memoria de trabajo, con estas sub-escalas observamos que
existen diferencias significativas a p<0.05 entre los sujetos de HD y el
grupo control, siendo mejor la ejecucin de los controles que la de los
pacientes dializados. Por el contrario no se evidencian diferencias
significativas entre el grupo control y los pacientes sometidos a Dilisis
Peritoneal, ni tampoco entre los dos grupos experimentales. Podemos
decir que los que tienen peor ejecucin de la memoria de trabajo son el
grupo de pacientes sometidos a Hemodilisis sin excepcin.
En referencia a la capacidad de aprendizaje, hemos analizado la sub-
prueba de la WMS-III de Textos B, en el 2 recuerdo. En esta prueba
tambin vemos, como estamos haciendo hasta ahora, diferencias
significativas entre el grupo de sujetos sanos y el de pacientes sometidos a
HD con una p<0.01. Adems tambin existen diferencias en la capacidad
de retencin para esta prueba siendo la diferencia significativa a p<0.05.
Por ello podemos decir que los sujetos de HD tienen una peor capacidad
de aprendizaje respecto al grupo de sujetos sanos. Por otra parte no hay
diferencias significativas entre el grupo de pacientes de DP y el grupo
control. Pero por el contrario, s que existen diferencias significativas con
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una p<0.05 entre el grupo de DP y el de HD, teniendo mejor puntuacin, y
por tanto ejecucin el grupo de Dilisis Peritoneal. Esto adems nos lleva a
entrever que el grupo de DP en ciertas variables se comporta de manera
similar al grupo de sujetos sanos, al marcar tantas diferencias respecto al
grupo de HD y ninguna en cambio con el grupo de sujetos sanos. (Grfico
4 y Tabla 3).
En general, despus de estos resultados, podemos decir que a nivel
cognitivo, y especialmente en cuanto a memoria, los pacientes sometidos
a Hemodilisis tienen peor ejecucin y peores resultados que el resto de la
muestra del estudio, tanto del grupo control, como de los sujetos
sometidos a DP. Adems deja ver que el grupo de sujetos que realizan el
tratamiento sustitutivo de Dilisis Peritoneal, se comporta de una manera
ms parecida al grupo control o de sujetos sanos, que al grupo de HD. Lo
anterior lo podemos afirmar al ver que existen ms diferencias
significativas entre los dos grupos experimentales, siendo siempre el de
peor rendimiento el de HD, que entre los sujetos de DP y los del grupo de
sujetos sanos, tanto en las pruebas a nivel cognitivo, como en las de tipo
psicolgico.

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7. COMENTARIOS

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Los objetivos del presente estudio fueron los de contemplar a una
poblacin de enfermos, los de rin, que estn sometidos a un proceso de
dilisis. Todo esto enfocado a extraer una visin biopsicosocial de la
enfermedad y especialmente la afectacin a nivel cognitivo. El objetivo
principal se basaba en observar variables como a Calidad de Vida y la
Memoria de esta poblacin clnica y ver si eran diferentes de las de una
poblacin de caractersticas socio-demogrficas similares, pero de sujetos
sanos. Otro de los objetivos planteados era analizar los diferentes
tratamientos sustitutivos de la funcin renal, Hemodilisis y la Dilisis
Peritoneal, para poder contemplar posibles diferencias entre ellos y de
esta manera poder analizar si alguno de los dos es menos perjudicial para
la salud del paciente, para su Calidad de Vida y para reducir posibles daos
cognitivos. Para que la muestra fuese lo ms correcta y evitarnos variables
extraas que desvirtuasen la muestra, seguimos unos criterios muy
especficos en la recogida de datos y en el testeo de las pruebas
cognitivas, como el horario a la hora de realizar las pruebas.
Los resultados obtenidos en el estudio de los test referente a la
parte psicolgica de la investigacin, evidenciaron que los pacientes
sometidos al tratamiento de la Hemodilisis tenan una peor Calidad de
Vida respecto al resto de muestra. Sobre todo esto se vea al compararlos
con el grupo control, aunque con el grupo experimental de Dilisis
Peritoneal tambin haba diferencias. Todo esto se ve al comprobar sus
puntuaciones bajas en la escala de Calidad de Vida, sobre todo en las
referentes al Bienestar Fsico, a la Funcin Ocupacional y a la Plenitud
Espiritual, donde los pacientes sometidos a HD tienen diferencias
importantes con los sujetos sanos. Dentro de todo esto hay un punto clave
a resaltar que es la diferencia significativa que se produce al analizar a las
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dos muestras experimentales en su Calidad de Vida. En este punto
encontramos que los pacientes sometidos a DP tienen en la variable de
Calidad de Vida, Funcin Ocupacional, tienen mejores puntuaciones, hasta
el punto de crear diferencias significativas con los sometidos a HD. Esto se
debe seguramente a que la variable mide el grado de ocupacin laboral
que realizan los sujetos, y se puede ver en la literatura y tambin en la
muestra, que los pacientes sometidos a DP suelen seguir con sus trabajos
y no los abandonan como s hacen los pacientes en HD. Toda esta variable,
aunque pueda parecer simple, marca muchas diferencias entre los dos
grupos, porque el hecho de mantenerse ocupado parece reforzar el resto
de variables, en positivo, de los sujetos del grupo de DP, y en cambio
puede afectar a muchos pacientes en HD, aumentando el sntoma de
incapacidad que experimentan en muchas ocasiones, durante la duracin
del tratamiento de HD. Adems de todo ello, hay que destacar, que no
existen diferencias significativas entre los sujetos sometidos a Dilisis
Peritoneal y los sujetos sanos, es decir, se comportan en el test de Calidad
de Vida de manera muy similar a como lo hace los sujetos sanos, cosa que
no pasa con los pacientes de Hemodilisis.
En conclusin observamos en la parte psicolgica del estudio una
peor Calidad de Vida de los sujetos sometidos a HD, y una Calidad de Vida
muy similar a la de la muestra sana en el grupo de pacientes tratados con
DP. Todo ello no difiere en nada de los resultados encontrados en otros
estudios en la bibliografa cientfica, en donde los estudios hablan siempre
de mejor adaptacin a la enfermedad, mejor calidad de vida y mejor
adherencia al tratamiento de los pacientes en Dilisis Peritoneal que de
los pacientes en Hemodilisis (Griva et al., 2006; Madero et al., 2008;
Contreras et al., 2008). Esto evidencia la importancia que adquiere la
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eleccin de un tratamiento u otro, a nivel de afectacin psicolgica del
paciente.
Dejando de lado la parte psicolgica del estudio, vamos a
centrarnos en la parte neuropsicolgica del estudio. En los diferentes
anlisis realizados en las diferentes pruebas que miden memoria
inmediata, las conclusiones son muy claras. En los resultados observamos
que los pacientes sometidos a HD tienen una peor respuesta en memoria
inmediata, respecto al resto de grupos, sobre todo al grupo control, donde
hay diferencias significativas en todas las pruebas que miden memoria
inmediata y capacidad de retencin. Adems de esto, tambin ocurre lo
mismo con el grupo de DP, tambin evidencia diferencias con el grupo
control, siendo el segundo el que mejor puntuacin extrae, pero solo en
pruebas relacionadas con la memoria inmediata a nivel visual, mientras
que con los pacientes de HD, estas diferencias son a nivel tanto visual,
como auditivo, como de memoria lgica, incluso. Hay que destacar
adems que al comparar a los diferentes grupos experimentales, tambin
encontramos diferencias en memoria inmediata y lgica, siendo mejores
las puntuaciones y la capacidad de respuesta de los pacientes de DP, en
comparacin con los de HD, incluso estas diferencias en las pruebas son
mayores entre los sujetos de Peritoneal y los de Hemodilisis, que entre
los de Peritoneal y el grupo control. Por todo ello la conclusin es muy
clara, al ver que los sujetos de HD, tienen peor rendimiento en memoria
inmediata, tanto visual como auditiva, en memoria lgica y en capacidad
de retencin, en comparacin al resto de grupos.
En lo referente a otras variables, vamos a hablar de las pruebas que
miden memoria diferida, es decir, memoria a largo plazo. En este caso,
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siguiendo la lnea como hasta ahora, encontramos que en las pruebas de
la WMS-III que miden esta capacidad, los pacientes sometidos a
Hemodilisis obtienen peores puntuaciones que el resto, esto es igual a
tener peor ejecucin o una peor retentiva y por lo tanto memoria diferida.
Sobre todo se evidencian las diferencias al comparar a estos sujetos con
los del grupo de pacientes sanos, son muchas las sub-pruebas en que las
diferencias entre estos grupos son significativas, evidenciando la peor
ejecucin del grupo clnico. Adems de esto tambin encontramos
diferencias significativas con el grupo de pacientes de DP, pero no en
todas las sub-escalas, solo en algunas, pero no dejan de demostrar que el
grupo de DP tiene peor ejecucin de la memoria a largo plazo en
comparacin con el grupo control, incluso las diferencias son en pruebas
diferentes a las que evidenciaban problemas de memoria inmediata. An
as, el grupo de pacientes sometidos a HD, es el que peor ejecucin de la
memoria diferida realiza en las pruebas, porque incluso al compararlo con
el grupo de DP encontramos diferencias significativas en prcticamente las
mismas pruebas que al compararlo con el grupo control. Por todo ello
podemos hablar en relacin a la memoria diferida de tres niveles, los de
mejor puntuacin serian los sujetos sanos, como era de esperar, en el del
medio tendramos a los sujetos de DP, que tienen diferencias con el grupo
control, pero no tantas como el grupo de HD, que se encontrara en el
nivel ms bajo, debido a que tiene muchas diferencias significativas tanto
con el grupo de sujetos sanos, donde son todas con una significacin de
0.01, como del grupo de DP donde tiene muchas pruebas con diferencias
significativas tanto a 0.01 como a 0.05. Por todo ello los de peor memoria
diferida son los pacientes sometidos a HD y seria en esta funcin en la que
los pacientes de DP mostraran peor ejecucin y alejarse ms del grupo
46

control, con el que apenas tiene diferencias significativas en el resto de
pruebas y escalas.
Referente a la variable memoria de trabajo, que respondera mucho
ms a una funcin ejecutiva, que no a un tipo de memoria en concreto,
podemos encontrar en la WMS, diferentes pruebas que la analizan, como
Dgitos Inversos, Localizacin Espacial Inversa o Letras y Nmeros.
Respecto a esta variable, encontramos diferencias significativas en los
Dgitos inversos y en la Localizacin Espacial Inversa, en los pacientes que
realizan HD, comparado con el grupo de sujetos sanos. Evidenciamos
diferencias que muestran una mejor ejecucin de los sujetos control que
de los pacientes sometidos a HD, como viene siendo habitual en las
diferentes pruebas. Estas diferencias tambin se encuentran al comparar
el grupo de pacientes sometidos a HD y el grupo de DP, siendo el grupo de
Dilisis Peritoneal, el que mejores puntuaciones obtiene. En cambio, no se
encuentran diferencias significativas al comparar a los sujetos sanos con el
grupo de pacientes sometidos a DP, volviendo a mostrarse as ms acorde
con la lnea control que con la de pacientes de HD. Por ello podemos
concluir que los pacientes de HD tienen peor ejecucin en las pruebas de
memoria de trabajo comparado con el resto de grupos de la muestra.
Por ltimo hablaremos de las diferencias respecto a la capacidad de
aprendizaje de los diferentes grupos y a las diferencias encontradas entre
ellos. Las pruebas que miden esta capacidad en la WMS-III, son la parte 2
de Textos B y adems la lista de parejas de palabras (en las que no ha
habido diferencias significativas entre los grupos, pero donde los sujetos
sanos han obtenido las mejores puntuaciones, seguido de los pacientes de
DP). Encontramos diferencias significativas en la primera de las pruebas,
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tanto en su puntuacin directa, como en la de los temas generales, como
en la capacidad de retencin (porcentaje de retencin medido por la
prueba). Estas diferencias como viene siendo hasta ahora en este estudio
son con respecto al grupo control y el de HD, donde el segundo tiene
peores puntuaciones que el primero. Al mismo tiempo no encontramos
diferencias significativas entre en grupo control y el grupo de DP, ni
tampoco entre los dos grupos experimentales. Esto nos lleva a concluir
una vez ms que la peor ejecucin la obtiene el grupo de HD, es decir, el
grupo de Hemodilisis tiene una peor capacidad de retencin y una menor
capacidad de aprendizaje.
Este artculo aporta una visin de la enfermedad crnica del rin
desde muchos puntos de vista. El estudio contempla tanto aspectos
psicolgicos como sociales, y sobre todo aspectos neuropsicolgicos, esto
es difcil de encontrar en otros estudios, que normalmente slo se centran
en la parte biolgica de la enfermedad, dejando de lado otras variables
que pueden influir en su evolucin y proceso. Tambin hay que mencionar
que no existe en la literatura cientfica otro artculo con muestra espaola
con un nmero tan elevado de sujetos y que adems contraste o compare
los datos con un grupo de sujetos sanos, para poder comparar mejor a
esta poblacin clnica y la prdida de Calidad de Vida, respecto a si fuesen
sujetos sanos.
Adems de todo esto hay que hablar tambin de la aportacin
cognitiva del estudio, que es la de ms peso y en la que se ha utilizado una
batera especfica para la evaluacin de la memoria. En la bibliografa
cientfica no hay estudios as en muestra espaola, pero si los hay a nivel
internacional, pero pocos utilizan para la evaluacin neuropsicolgica una
48

batera tan especfica, la gran mayora de los estudios no pasa de utilizar el
MMSE, que al fin y al cabo es simplemente un escreening que no puede
profundizar mucho y que se utiliza sobre todo para detectar demencias.
Todo ello hace especial al estudio por centrarse en la evaluacin de la
memoria que era la queja principal del servicio de Nefrologa que
explicaba tanto el servicio, los familiares de los pacientes e incluso los
mismos enfermos.
Tambin tenemos que hablar de las limitaciones que presenta el
estudio y que podemos contemplar para futuros estudios. La principal es
que la muestra de pacientes sometidos a DP es muy baja en comparacin
con el resto de muestras, aunque tambin es cierto que slo un 3% de la
poblacin espaola realiza DP, lo cual complica conseguir un gran nmero
de sujetos. An as sera muy gratificante para un futuro estudio ampliar la
muestra de pacientes de ambos tratamientos, aunque para ello se
necesite ms de un servicio de nefrologa, porque al tener en cuenta
muchos criterios de exclusin, no todos los pacientes de un servicio son
vlidos. Adems aumentando la muestra total de sujetos, los resultados
siempre son ms robustos y las conclusiones pueden ser mejores y ms
profundas. Para un futuro estudio tambin sera muy bueno incluir
medidas analticas para niveles hormonales de estrs, para ver si el estrs
es mayor en esta poblacin clnica, por el hecho de tener una enfermedad
crnica que se alarga en el tiempo. Adems sera interesante tambin
para contrastar con los posibles problemas cognitivos, ya que el estrs
crnico puede ocasionar neurotoxicidad en el cerebro e impedir la
neurognesis en zonas muy concretas relacionadas con la memoria
inmediata y la memoria de trabajo, como es el hipocampo. A parte de
todo esto tambin sera interesante, ver cmo evolucionan y si persisten
49

los dficits de los sujetos despus del trasplante de rin, aunque tambin
se deberan de tener en cuenta otras variables despus del trasplante
como la medicacin inmunosupresora que toman los pacientes para evitar
el rechazo del rgano y los efectos que esta puede tener a nivel cognitivo.

50

8. TABLAS Y GRFICOS
51

TABLAS Y GRFICOS

HEMODILISIS DILISIS PERITONEAL CONTROL
EDAD (media/dt) 50.87 / 9.69 44.40 / 10.13 48.73 / 10.41
GNERO (%)
HOMBRE 16 (51,6%) 8 (80%) 12 (46,1%)
MUJER 15 (48,4%) 2 (20%) 14 (53,9%)
ESTUDIOS (%)
BSICOS 20 (64,5%) 4 (40%) 14 (53,8%)
BACHILLERATO 5 (16,1%) 1 (10%) 5 (19,3%)
FP2 3 (9,7%) 2 (20%) 2 (7,7%)
DIPLOMATURA 0 (0%) 0 (0%) 1 (3,8%)
LICENCIATURA 3 (9,7%) 3 (30%) 4 (15,4%)
ESTADO CIVIL (%)
SOLTERO/A 4 (13%) 4 (40%) 3 (11,5%)
CASADO/A 25 (80,6%) 5 (50%) 22 (84,7%)
DIVORCIADO/A 2 (6,4%) 1 (10%) 1 (3,8%)
ESPECTATIVAS (%)
EMPEORAR 11 (35,4%) 5 (50%) 0 (0%)
IGUAL 4 (13%) 0 (0%) 15 (57,6%)
MEJORAR 16 (51,6%) 5 (50%) 11 (42,4%)
DEPORTE (%)
SI 19 (61,3%) 5 (50%) 18 (69,2%)
NO 12 (38,7%) 5 (50%) 8 (30,8%)
Tabla 1.- Datos socio-demogrficos.
52

HEMODILISIS PERITONEAL CONTROL SIGNIFICACIN
QoL BF 5.55 5.70 7.04 .006
QoL BP 6.87 6.90 7.54 .384
QoL A 7.77 8.40 8.73 .080
QoL FO 6.65 8.40 8.85 .000
QoL FI 8.48 8.20 9.08 .110
QoL ASE 8.65 8.70 8.54 .953
QoL AC 7.74 7.70 7.96 .874
QoL PP 7.42 7.40 8.15 .324
QoL PE 6.29 7.70 8.35 .017
QoL PG 7.16 7.60 7.96 .271
TEXTOS A d 10.23 12.80 15.15 .001
TEXTOS A t 4.77 5.70 6.12 .004
TEXTOS B 1 d 7.61 11.70 11.73 .002
TEXTOS B 1 t 4.45 4.80 5.19 .208
TEXTOS A B 17.81 24.80 26.88 .001
TEXTOS B 2 d 12.87 16.60 19.12 .000
TEXTOS B 2 t 5.68 6.50 6.85 .000
TEXTOS
PENDIENTE
5.55 5.90 7.27 .039
CARAS 36.42 37.10 42.35 .000
PAREJAS 16.65 19.90 16.31 .251
ESCENAS 37.87 43.90 59.38 .000
LETRAS Y
NMEROS
10.65 12.60 12.19 .089
LOCAL.
ESPACIAL
DIRECTO
8.90 9.00 10.27 .067
LOCAL.
ESPACIAL
INVERSA
7.13 7.40 8.42 .066
LOCAL.
ESPACIAL TOTAL
16.03 16.40 18.69 .026
DGITOS
DIRECTOS
7.93 10.20 10.40 .001
DGITOS
INVERSOS
6.29 7.10 7.38 .034
DGITOS TOTAL 14.26 17.30 17.42 .001
TEXTOS A
DIFERIDO d
6.94 10.10 13.50 .000
TEXTOS A
DIFERIDO t
3.94 5.00 5.85 .000
TEXTOS B
DIFERIDO d
10.48 14.80 18.04 .000
TEXTOS B
DIFERIDO t
5.29 6.00 6.69 .000
TEXTOS A B
DIFERIDO d
17.42 24.90 31.15 .000
TEXTOS A B
DIFERIDO t
9.13 11.00 12.54 .000
53

CARAS DIFERIDO 36.77 39.40 38.46 .363
PAREJAS
DIFERIDO
5.26 6.70 5.23 .132
ESCENAS
DIFERIDO
36.35 38.70 58.35 .000
Tabla 2.- ANOVA medias grupos experimentales con el grupo control.

54

HEMODILISIS
Media (p<)
PERITONEAL
Media (p<)
CONTROL
Media
QoL BF 5.55 ** 5.70 * 7.04
QoL FO 6.65 ** 8.40 8.85
QoL PE 6.29 ** 7.70 * 8.35
TEXTOS A d

10.23 ** 12.80 15.15
TEXTOS A t 4.77 ** 5.70 6.12
TEXTOS B 1 d 7.61 ** 11.70 11.73
TEXTOS A B 17.81 ** 24.80 26.88
TEXTOS B 2 d 12.87 ** 16.60 19.12
TEXTOS B 2 t 5.68 ** 6.50 6.85
TEXTOS PENDIENTE 5.55 * 5.90 7.27
CARAS 36.42 ** 37.10 ** 42.35
ESCENAS 37.87 ** 43.90 ** 59.38
LOCAL. ESPACIAL
TOTAL
16.03 ** 16.40 18.69
DGITOS DIRECTOS 7.93 ** 10.20 10.40
DGITOS INVERSOS 6.29 * 7.10 7.38
DGITOS TOTAL 14.26 ** 17.30 17.42
TEXTOS A DIFERIDO
d
6.94 ** 10.10 13.50
TEXTOS A DIFERIDO
t
3.94 ** 5.00 5.85
TEXTOS B DIFERIDO
d
10.48 ** 14.80 18.04
TEXTOS B DIFERIDO t 5.29 ** 6.00 ** 6.69
TEXTOS A B
DIFERIDO d
17.42 ** 24.90 31.15
TEXTOS A B
DIFERIDO t
9.13 ** 11.00 * 12.54
ESCENAS DIFERIDO 36.35 ** 38.70 ** 58.35
Tabla 3.- Pruebas-T para medias, con la significacin de la comparacin con el grupo control de
los dos grupos experimentales. ** p<0.01; * p<0.05.
55

Grfico 1.- Diferencias entre los grupos en el test de Calidad de Vida.

Grfico 2.- Variables que miden memoria inmediata, comparacin entre grupo
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
QoL BF QoL FO QoL PE
HEMODILISIS
DILISIS PERITONELA
CONTROL
0
5
10
15
20
25
30
TEXTOS A d TEXTOS A t TEXTOS B 1 d TEXTOS A B DIGITOS
DIRECTOS
HEMODILISIS
DILISIS PERITONEAL
CONTROL
56

Grfico 3.- Variables que miden la memoria diferida, tanto auditiva, como visual.

Grfico 4.- Variables referentes a capacidad de aprendizaje y memoria de trabajo.

0
10
20
30
40
50
60
70
TEXTOS A
DIFERIDO
d
TEXTOS A
DIFERIDO
t
TEXTOS B
DIFERIDO
d
TEXTOS B
DIFERIDO
t
TEXTOS A
B
DIFERIDO
d
TEXTOS A
B
DIFERIDO
t
ESCENAS
DIFERIDO
HEMODILISIS
DILISIS PERITONEAL
CONTROL
0
5
10
15
20
25
TEXTOS B2
d
TEXTOS B2
t
TEXTOS
PENDIENTE
LOCAL.
ESPACIAL
TOTAL
DGITOS
INVERSOS
DGITOS
TOTAL
HEMODILISIS
DILISIS PERITONEAL
CONTROL
57

9. BIBLIOGRAFA

58

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electroencephalogram. Nephrology Dialysis Transplantament, 21, 2529-2535.
2006.

59

(AGRADECIMIENTOS)
60

Quiero dar las gracias especialmente a Sonia Martnez Sanchis y a
Chelo Garca Bernal profesoras de la Facultad de Psicologa de la
Universidad de Valencia, por el apoyo y el aprendizaje que he recibido de
ellas. Tambin a mi compaera de mster Anna Abad Navarro, por el
esfuerzo empleado. Y a todo el grupo de profesores y compaeros del ms
ter de Nueropsicologa Clnica de ISEP, promocin 2009-2011, de Valncia.

Jos Vicente Montagud Fogus.

Enfermos Renales en Diálisis Efectos A Nivel Cognitivo y en La Calidad de Vida

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