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Sete teses sobre a educao sanitria para a

participao comunitria (1)


Roberto Bricen-Leon (2)

1) As pesquisa nas quais se fundamenta o presente trabalho
foram financiadas pelo programa especial em pesquisa e
treinamento em doenas tropicais TDR, PNUD/Banco
Mundial/ OMS.

2 Laboratrio de Cincias Sociais, Universidade Central de
Venezuela. Apartado 47795, Caracas 1040-A, Venezuela.
rbriceno@dino.conicit.ve

Sumrio
O artigo procura estabelecer alguns postulados que possam orientar a educao sanitria com a finalidade de fomentar a
participao comunitria. Parte-se das teorias da ao humana para poder estabelecer as duas correntes que pretendem explicar a
ao ou no-ao das pessoas. Se propem dois princpios de trabalho necessrio conhecer e contar com o ser humano que se
expressam em duas premissas: "S conhecendo o indivduo e suas circunstncias possvel uma ao eficiente e permanente em
sade"; e "Ningum pode cuidar da sade de outro se este no quer faz-lo por si prprio". A seguir se propem as sete teses: I -
No h um que sabe e outro que no sabe, mas dois que sabem coisas distintas. II - A educao no ocorre s nos programas
educacionais, mas em toda o ao sanitria. III - A ignorncia no um vazio a ser preenchido, mas um cheio a ser transformado.
IV - A educao deve ser dialogada e participativa. V - A educao deve reforar a confiana das pessoas em si mesmas. VI - A
educao deve procurar reforar o modelo de conhecimento: esforo recompensa. VII - A educao deve fomentar a
responsabilidade individual e a cooperao coletiva.
Palavras-chave: Educao Sanitria; Participao Comunitria; Sade Pblica.

Nas doenas metaxnicas, uma grande maioria delas conhecidas tambm como doenas tropicais, intervm trs fatores: o parasita,
o vetor e o ser humano. Dos trs fatores sabemos relativamente bastante sobre o parasita e o vetor, mas muito pouco sobre o ser
humano, apesar de que o indivduo que sofre a doena e que pode ser um fator importante em sua transmisso, ou em sua
preveno e controle. Este o caso da malria, da doena de Chagas, esquistossomose, a filariose, a leishmaniose, dengue, raiva e
vrias outras mais. Nos ciclos destas doenas as pessoas so importantes porque sua ao, ou sua no-ao, num meio ecolgico
determinado, que vai permitir a transmisso da doena ou seu controle. sua ao quando, por exemplo, no caso da
esquistossomose, o indivduo defeca num rio onde mais tarde se banha ou lava suas roupas; ou no caso da leishmaniose, quando
entra numa selva a passa a noite ali. Ou sua no-ao quando, como no caso da doena de Chagas, deixa as paredes de sua casa
sem rebocar e permite a presena dos vetores em seu prprio lar. As aes de controle que tradicionalmente tm sido aplicadas
nestas doenas esto centradas no parasita ou no vetor mas, em comparao, muito pouco se tem feito em relao aos seres
humanos. As aes de tratamento, preveno ou controle tm dado muito pouca nfase s pessoas. Hoje em dia, e como resultado
destas polticas de controle aplicadas por anos, de uma maneira repetida e - temos que reconhecer -, perseverante e eficiente, se
produz uma tripla resistncia: uma resistncia dos vetores aos inseticidas, uma resistncia dos parasitas aos produtos qumicos e
uma resistncia nas pessoas a este tipo de programas autoritrios e verticais. As pessoas nas distintas zonas endmicas demonstram
se cansar frente s inspees domiciliares, ao consumo de comprimidos, ao uso de inseticidas, tomada de amostras de sangue,
enfim, a todo um pacote de aes sobre as quais no so consultadas nem lhe explicam o todo. Mas, na maior parte, ante um pacote
de aes que no entendem bem nem aceitam sobretudo em situaes de baixa endemicidade, pois no se compreende bem nem as
doenas - algumas delas assintomticas -, nem a necessidade de um controle vetorial e parasitrio para diminuir o risco de
reinfeco e reinfestao numa comunidade (Service, 1993).
A resistncia dos seres humanos obriga a uma mudana nos programas e em especial na maneira de entender a relao das pessoas
com o controle das doenas e os programas de controle. Um aspecto importante a considerar aqui a educao, mas uma educao
que tenha como objetivo no s vencer a resistncia dos indivduos, mas estimul-los a participar ativamente nas aes de cuidados
ambientais que requer o controle das doenas metxenicas. Se busca uma educao que propicie a participao comunitria e no
outro tipo de educao sanitria (Villarroel, 1993).

Dois postulados bsicos
Para vencer a resistncia das pessoas se requer uma maior nfase no fator esquecido, no ser humano (Gillet, 1985). Esta mudana
de tica envolve dois princpios que devem guiar qualquer ao sanitria:
a) necessrio conhecer o ser humano;
b) necessrio contar com o ser humano.
Conhecer o ser humano
Este princpio tem um postulado que poderia se definir assim: s conhecendo o indivduo e suas circunstncias possvel uma ao
eficiente e permanente em sade. Conhecer o indivduo significa compreender:
a) Suas crenas: o que o indivduo acredita sobre a forma de transmisso ou de controle fundamental para sua ao. Se o
indivduo acredita que se cura a doena com bruxaria no far nada a respeito que seja diferente da feitiaria. Ou se o homem
pensa que os comprimidos de cloroquina lhe daro impotncia, ele no vai engol-las. Num povoado africano se observou que as
doenas foram classificadas em cinco tipos: as naturais, as causadas pela magia negra, as causadas pelos bruxos, as causadas pelos
espritos e as dadas por Deus. S o primeiro tipo de doenas podia ser tratado pela medicina ocidental, as outras quatro deviam ser
tratadas pela medicina popular ou pela medicina islmica (Hielscher & Sommerfelde, 1985). O contexto em que est inserida a
doena extremamente importante para seu tratamento e a abordagem de preveno ou controle que se queira fazer. As crenas
so importantes porque a realidade , para efeito de comportamento, como as pessoas acreditam que ; a qual no necessariamente
coincide com como outra pessoa ou como cientificamente demonstrada se pense que a realidade de verdade.
b) Seus hbitos e papis: as pessoas fazem atividades ou deixam de faz-las habitualmente, e isto as expe ao risco de adquirir a
doena ou impede seu controle, pois os hbitos significam maneiras tradicionais de viver, so o que as pessoas fazem porque
sempre o tm feito dessa forma e, sem pensar, repetem, como uma verdade que se impe em atos. Esse o caso dos hbitos
sanitrios de disposio de excretas que dificultam o uso das latrinas; ou dos hbitos de convivncia e descanso familiar que
coincidem com as horas de maior picada dos mosquitos, ou os hbitos de lavao de roupa ou recreao nos rios contaminados.
Alguns desses hbitos esto relacionados com as condies nas quais se vive; outros, de ordem mais ritual, esto associados com as
crenas. Mas estes hbitos esto associados com os costumes, os papis individuais, em particular os de idade e gnero. As
atividades derivadas da diviso sexual do trabalho afetam significativamente a exposio ao risco de contrair ou no certas
doenas, assim como as formas de comportamento diferentes diante do tratamento ou da preveno. Da mesma forma a idade
condiciona os papis e obriga ou impede de executar certas tarefas ou realizar certos trabalhos dentro ou fora do lar (Briceo-Leon
& Pinto Dias, 1993).

c) Suas circunstncias: so as circunstncias materiais reais sobre as quais se desdobra a ao ou no-ao dos indivduos. So as
condies objetivas da situao na qual vivem as pessoas. Estas circunstncias so da pessoa, da famlia, da comunidade ou da
sociedade na qual se encontram. Estas circunstncias nos permitem, por exemplo, compreender em seu contexto o que est
acontecendo com os depsitos de gua, ou seja, porque uma famlia pobre sem servio de gua potvel deve guardar o lquido em
recipientes que permitem os criadouros de Aedes aegypti; ou porque uma famlia rica planeja as possveis aes de controle, tanto
as globais como as mais individuais. No factvel dizer a uma populao rural que melhore suas casas quando ela pouco tem para
se alimentar, nem dizer s pessoas que tomem comprimidos a cada exatas seis horas quando elas no tm relgio. Do ponto de
vista social so importantes para compreender as circunstncias alguns aspectos bsicos: a moradia - o microambiente central onde
a famlia vive e onde passa boa parte do dia - e os servios dos quais dispe na moradia ou nos seus arredores, pois isto pautar os
hbitos e costumes dos indivduos. preciso conhecer tambm o local de trabalho das pessoas, o outro microambiente no qual se
desdobra a ao cotidiana das pessoas e onde passam a outra maior parte do tempo dirio, e a renda familiar, que permite conhecer
as limitaes ou possibilidades de ao individual - familiar e a qualidade da vida derivada do consumo possvel (Briceo-Leon,
1993b).

Contar com o ser humano
Este princpio tem uma premissa que poderia se postular assim: Ningum pode cuidar da sade de outro se este no quer faz-lo
por si mesmo. Isto quer dizer que as pessoas devem agir para poder garantir sua prpria sade, quer dizer que os programas no
podem ser impostos comunidade, que a comunidade deve compartilhar o tipo de programa de sade que vai ser implantado. E por
que isto deve ser assim? Acreditamos que isto deve ser feito desta forma por um princpio tico e um princpio de eficcia e
sustentabilidade das aes. Do ponto de vista tico, o princpio reside na considerao pela liberdade individual e pela capacidade
de cada indivduo decidir sobre seu destino, sade e risco da doena. Entretanto h alguns conflitos a este respeito, pois h tambm
o princpio tico da proteo do outro, da sade coletiva. As aes sanitrias autoritrias podem justificar-se muito bem em casos
de epidemias, pois a o princpio se baseia na proteo de um terceiro que representaria a coletividade, que deve ser protegida e
cujos direitos estariam acima dos direitos do indivduo. Mas difcil sustentar a idia da imposio e da proteo do indivduo sem
contar com (ou apesar de) sua vontade em condies no epidmicas. Nesses casos, o princpio implcito que o outro ignorante
ou socialmente inferior e, conseqentemente, deve-se proteg-lo ainda (e apesar de) que ele ou ela no queira proteger a si mesmo.
Esta razo tem dominado muitas orientaes dos programas verticais de controle de doenas e tem se sustentado na existncia de
uma populao pobre e analfabeta, ou de muito baixa instruo, que deveria aceitar a ao civilizadora e sanitria dos programas
governamentais.
Os programas verticais e autoritrios estavam historicamente assentados na existncia de governos igualmente autoritrios. Mas, ao
mudar a situao poltica e social, estabelecer-se a democracia e os direitos individuais e mudarem as circunstncias educativas da
populao, no possvel continuar com o mesmo posicionamento autoritrio. Nesses casos o princpio tem sido ento do tipo
paternalista e civilizador: deve-se ajudar a populao, deve-se fazer algo para tir-la da misria e da doena mesmo que ela no
deseje isto. Aqui a crtica pode ter um aspecto filosfico: com que direito algum vai fazer a algum um "bem" que esse algum
no quer. Mas tem tambm um aspecto mais prtico, e que bem pouco podem durar as aes realizadas por agentes externos que
no conseguem despertar a vontade nem envolver a participao dos prprios indivduos em situao de risco ou que padecem da
doena. S sero sustentveis as aes que envolvam os indivduos e as comunidades. possvel que muitas aes verticais
possam ter uma maior eficcia imediata, mas a permanncia destas aes no tempo mais frgil, pois os indivduos no cooperaro
para mant-las porque no as consideram prprias ou porque criaram uma rejeio e uma resistncia em continuar aceitando-as.
Contar com o ser humano envolve aceitar o risco da liberdade do outro, nico fundamento para a construo de uma sociedade
democrtica.

As teorias da ao
Mas, por que as pessoas agem? H diferentes teorias nas Cincias Sociais; h diversos enfoques na chamada teoria da ao, e
algo que por anos tm tentado compreender socilogos, psiclogos, politlogos. Poderamos resumir e dizer que h duas grandes
correntes tericas: as que dizem que as pessoas agem pelas circunstncias, pela situao em que vivem, e as que dizem que as
pessoas agem por seus valores ou por suas crenas (Strmiska, 1979; Boudon, 1975, 1979; Weber, 1969). As teorias que postulam
que as pessoas agem pela situao incluem posturas polticas muito distintas, que vo desde o marxismo (Marx, 1971) at o
neopositivismo contemporneo (Popper, 1967, 1981). Sustentam que so as circunstncias que fazem com que o homem atue de
determinada maneira, ou seja, que algum agir ou escolher seu comportamento de acordo com as circunstncias. Mas outras
teorias sustentam que o fundamental so os valores, que a situao tem pouca importncia, que o mais importante em que o
homem acredita, o que o indivduo pensa, so seus hbitos, suas crenas. Porque se as pessoas crem em algo ou tm conscincia
de algo, atuaro de acordo com isso. E se a explicao do comportamento se baseia nas circunstncias internas do indivduo, o
mais importante a educao, porque no mudaremos as circunstncias se no mudarmos as pessoas. Se tomamos, por exemplo, as
interpretaes que se do ao comportamento relativo ao uso das latrinas nas comunidades rurais e pobres, poderemos ver
claramente como se enfrentam estas duas teorias. Aqueles a favor da primeira teoria dizem que a latrina no usada porque so
famlias pobres e no tm recursos para possuir um sistema de disposio de excretas sanitrias; por isto, vo defecar no rio e
propagam doenas. Dizem, tambm, que pouco importa a cultura, a instruo do homem, j que o fundamental tem sido que no se
tem tido os meios objetivos para propiciar os hbitos sanitrios adequados. Aqueles a favor da segunda teoria propem algo
distinto. Dizem que no assim, que nada se ganha ao oferecer ou possuir a latrina se a pessoa, sua instruo, sua cultura, seus
hbitos no mudarem; pois se se der uma latrina ao indivduo - como efetivamente se tem feito muitas vezes -, ele no vai utiliz-
la. Ele vai dar outro uso ao cmodo, ou vai vender as peas, mas no vai utilizar para defecar, j que sua cultura, seus valores, seus
hbitos, o levam a atuar assim e o que importa so as circunstncias internas do indivduo, no as externas. De outra perspectiva
poderia se dizer que para as teorias situacionais o nico importante o presente, pois so apenas aqueles elementos que intervm
na situao, tal como est num dado momento de deciso da ao, o que importa. Os aspectos do passado no so importantes se
no se encontram condicionando objetivamente o presente.
Ao contrrio, para muitas das teorias culturais, o passado muito importante, pois so os elementos cognitivos ou valorativos
herdados ou aprendidos de experincias passadas que vo definir as decises de comportamento, e no as aes objetivas
presentes. Estas aes sero avaliadas e consideradas, mas vistas luz da cultura herdada do passado pessoal e social. Se
analisarmos ambas as teorias, as duas parecem tentadoras e convincentes. Por isso hoje em dia nas cincias sociais h grupos e
individualidades tentando, com muita dificuldade, trabalhar numa combinao das duas teorias. Trata-se de pesquisadores que
esto buscando ferramentas para poder trabalhar com a unio de ambas teorias e ver como possvel propor um modelo de
transformao do ser humano e suas circunstncias (Strmiska, 1985, 1989; Briceo-Len, 1990).
Conhecer o ser humano e contar com ele tem derivaes diretas para a teoria da ao e para os programas de sade. A surgem
perguntas importantes: como fazer para conhecer o homem e suas circunstncias utilizando duas teorias diferentes? Como saber
que coisas podem induzir a uma pessoa a agir e a participar e que coisas podem inibir seu agir de acordo com cada teoria? Como
acreditar que a comunidade possa assumir responsabilidades e agir? Como implementar aes onde a programa de sade no seja
imposto, mas compartilhado? Quando falamos de educao para a participao comunitria nos programas de sade, estamos
pensando na maneira como possvel utilizar os conhecimentos das teorias da ao individual e social para conseguir uma
mudana no comportamento dos indivduos. A educao uma maneira como os conhecimentos que tm derivado da pesquisa
cientfica so utilizados e postos em funcionamento para que o ser humano aja ou deixe de agir, ou seja, participe, de forma tal que
contribua para o controle das doenas.

Sete teses sobre educao para a participao
Propomos sete teses sobre a relao entre educao sanitria e participao em sade. No consideramos que so exaustivas, mas
sim importantes para compreender o que acontece nesta relao e contribuir para uma melhor educao e participao das pessoas.
A propomos em forma de teses para facilitar sua compreenso e seu questionamento (Popper, 1981).

Tese I
A educao no s o que acontece nos programas educacionais, mas em toda a ao sanitria.
Poderamos dizer que h dois tipos de educao sanitria. A primeira a formal, a que imaginamos quando pensamos em
educao: uma conferncia, um folheto, um filme, uns slides... Mas h outro tipo de educao informal que se desenvolve na ao
de todos os dias dos programas de controle, que se desenvolve quando se executam os programas sanitrios. Quando um inspetor
(ou um agente de sade) vai numa casa realizar uma investigao entomolgica, ele transmite uma informao. Se o inspetor fala e
diz algo, j est realizando uma certa tarefa educativa, mas, inclusive, se mudo ou, suponhamos que se faa de mudo, tambm em
sua ao incessante de busca dos vetores est transmitindo uma informao. As pessoas compreendem um mensagem e pensam:
algo tem que ter estes insetos j que tanto os buscam. Tambm o caso do inspetor que chega a uma moradia e pulveriza o
inseticida e no informa ou no diz nada. Ali houve um processo de comunicao mesmo que no tenha sido planejado ou
pensado. Algumas comunidades chegam a pensar que os caracis devem valer muito dinheiro pois so procurados com tanta
persistncia . Ou quando se executam tarefas para controlar o vetor e no s no se informa nem se estimula as pessoas para que
tentem uma ao, mas que, inclusive, se lhes impem limitaes para que possam realizar alguma ao para controlar o vetor.
Nesses casos, sem dizer nada famlia, nem aos membros da comunidade, nem estas atividades estarem formuladas como
educativas, se est dizendo muito e se est dando uma educao. Em alguns casos, como podemos observar no trabalho, chega
muita informao s pessoas atravs dos inspetores sanitrios ou dos trabalhadores que aplicam inseticida nas moradias ou
moluscicida num rio, e as famlias, ante o temor da doena, se mobilizam e participam voluntaria e espontaneamente. Mas em
outros casos, e lamentavelmente, pela maneira como se organiza o programa, se est dizendo ao indivduo que ele ou ela no pode
fazer nada, que eles so pouco importantes ou incapazes de participar do controle dos vetores. E sem desej-lo nem planej-lo, se
est dando uma m educao para a participao.
Vejam o exemplo de duas famlias que analisamos e que viviam em duas casas de cho batido, de paua-pique, ou qualquer que
seja o nome que se d a este tipo de construo rural que existe em toda a Amrica Latina. Uma das casas tinha as paredes
rebocadas e a outra no tinha reboco, acabamento que impede sua colonizao pelo vetor da doena de Chagas e outros insetos.
Uma tinha o teto de chapa de metal e o teto da outra era de folha de palma. Ao chegar o programa de saneamento habitacional a
comunidade - e com razes muito justificadas do ponto de vista da transmisso da doena de Chagas -, determina-se que a casa
sem reboco e com teto de palma onde h risco de transmisso. Assim, esta famlia incorporada ao programa e sua casa
reformada ou substituda por uma nova casa construda pelo programa governamental de moradias rurais sanitrias.
Os dois indivduos tinham a mesma condio econmica, mas um, com seu esforo, seu trabalho e suas economias, tinha
conseguido melhorar a casa. Enquanto isto, o Governo d uma casa nova ou reforma a casa do seu vizinho, que tinha gastado mal
seu dinheiro e no se esforou para melhorar a moradia. As razes epidemiolgicas da deciso podem ser justificadas mas seu
efeito educativo negativo, pois de d um prmio a quem no melhora a casa, sugerindo que melhor no fazer nada por si mesmo
(Briceo-Len, 1990). O que queremos destacar que em todas as aes que se fazem num programa de controle gera-se uma ao
educativa e , por issso, devemos levar em conta a dimenso educativa no-intencional das aes cotidianas intencionais executadas
pelos programas de sade.

importante insistir: no falamos de intenes, mas de resultados. O programa pode ter muito boas intenes, mas os resultados
de sua ao podem ser completamente distintos e no s porque o inferno est repleto de boas intenes, mas porque muito
claro, do ponto de vista da teoria sociolgica, que um caso a intencionalidade dos atores e outro, os resultados sociais, muitos
deles indesejados, que se produzem quando uma determinada ao executada (Boudon, 1979). por isso que, do ponto de vista
social, deve-se estudar os efeitos das aes e no as intenes dos atores que as executam. Duas concluses se derivam desta tese:
uma concluso evidente que deve se estudar as formas de aplicao das polticas sanitrias em geral e ver qual o tipo de
mensagem e qual o tipo de ao educativa que ali se desenvolve. Trata-se de um tipo de pesquisa operacional mas referida aos
efeitos comunicacionais e educacionais das aes no intencionalmente comunicacionais nem educativas. E outra concluso que
deve se preparar toda a equipe envolvida nas campanhas sanitrias desde o ponto de vista educacional e no exclusivamente
aqueles que por sua funo ou cargo corresponda a tarefa educativa.

Tese II
A ignorncia no um vazio a ser preenchido, mas um cheio a ser transformado.
Existe a crena geral que a ignorncia um vazio que se deve encher, pois as pessoas no sabem e devem saber. Assim a educao
entendida como um processo de transmisso de informao no qual se pretende preencher um vazio. De uma perspectiva global
esta corrente tem pensado a educao sanitria como propaganda sanitria. No caso da propaganda sanitria se presume que h
uma transmisso de informao de um lado cheio para outro vazio, porque se presume que no outro o que existe uma carncia de
informao (Freire, 1970).
Este tipo de pensamento considera igualmente que a ao dos indivduos decorre de uma ausncia de conhecimentos e foi assim
que se formou o modelo que conhecemos como CAP (Conhecimentos, Atitudes e Prticas), que sustenta que os conhecimentos
levam s atitudes e que as atitudes levam s prticas. Por este raciocnio, ao se proporcionar a informao mudaro as atitudes das
pessoas e, subseqentemente, estas atuaro de outra forma.
Mas diariamente temos evidncias de que isto no assim, que as pessoas agem por coisas muito mais complicadas que as simples
informaes. Se quisermos um exemplo bastante comum e simples o dos fumantes. No porque um fumante sabe que o cigarro
faz mal que ele vai mudar de atitude e deixar de fumar. Certamente possvel que isto acontea, mas a explicao do
comportamento muito mais complicada e no existe uma relao de causalidade necessria entre a informao e o
comportamento. Basta ver o comportamento persistente dos mdicos fumantes.
A ignorncia ento no um vazio que deve ser preenchido. O indivduo, presumidamente ignorante, tem muitos conhecimentos,
tem crenas, tem opinies, que um pode considerar como "ms", "tradicionais" ou "incorretas", mas que so as que o indivduo tem
e as que guiam normalmente seu comportamento. Recordemos, alm disso, que no estamos trabalhando com crianas, mas com
adultos que tm uma perspectiva e uma viso geral do mundo. Trata-se ento de conhecer quais so os conhecimentos, as crenas e
os hbitos que os indivduos tm para poder trabalhar sobre eles e tentar gerar uma transformao dos mesmos em saberes novos,
crenas modificadas, hbitos trocados.
O objetivo da educao nesta perspectiva no cobrir o vazio da ignorncia, mas transformar os cheios cognitivos e
comportamentais previamente existentes no indivduo. Por isso muito importante conhecer os saberes e prticas da populao,
identificar com clareza a matria prima sobre a qual se deve desenvolver o trabalho educativo. Trabalhar os saberes que ,em forma
de idias, de prticas ou de "hbitos" (Bourdieu, 1980), se encontram numa populao envolve uma ao crtica, mas, ao mesmo
tempo, respeitosa e solidria.

Tese III
No h um que sabe e outro que no sabe, mas dois que sabem coisas distintas.
Se esta afirmao est certa, precisamos assumir ento que tanto os camponeses ou os moradores de uma comunidade suburbana,
como os tcnicos de sade ou os pesquisadores conhecem algo sobre o mundo. Todos conhecem. Certamente um campons no
saber de entomologia, mas conhece bastante sobre os insetos. No saber de arquitetura, mas saber fazer sua casa. Tambm no
saber de teoria sociolgica mas saber como organizar-se para cumprir seu papel na sociedade. No sabe o que qualquer
professor universitrio pode conhecer, mas esse campons sabe muitas coisas sobre a terra, as sementes ou as chuvas; ou esse
morador urbano tem saberes abundantes sobre construo, mecnica ou maneiras de organizar-se para sobreviver sem trabalho ou
defender-se algumas vezes dos ladres e outras da polcia. Sabe muito sobre outras milhares de coisas mais das quais os
acadmicos somos inteiramente ignorantes.
O processo educacional ento no deve ser unidirecional, j que, se os dois sabem, os dois devem dizer algo. O processo
educacional bidirecional e ambas as partes geram um acordo de transformao de seus prprios saberes. Quando dizemos
transformao de ambos, o fazemos em toda sua significao. Quando um assume uma experincia de trabalho com uma
comunidade, uma experincia de trabalho com moradores do campo ou da cidade, resulta que, ao final do processo educativo, essa
comunidade ou esse grupo de pessoas se transformou, mas esse um tambm mudou muito. As vises que um tinha sobre o mundo,
os conhecimentos que um tinha e a maneira de entender a vida e as formas como um compreende a sociedade tambm mudam, ou
seja, um tambm se transforma. A educao , ento, um compromisso para transformar os saberes e o mundo.
O educador, como agente externo, pode motivar, mas se a prpria gente no quer mudar, no quer educar-se, no vai se conseguir
nada. E por isso que insistamos na premissa inicial: se algum no quer fazer algo por sua prpria sade, outro no pode faz-lo
por ele ou ela. O Governo pode gastar milhes e mais milhes de dinheiro para tentar mudar as condies sanitrias, mas, se a
gente no busca sua prpria sade, no adiantar todo o dinheiro do mundo para mud-las, porque o que se faz com uma mo se
perde com a outra. Por isso importante a participao das pessoas e aqui entramos na tese nmero quatro.

Tese IV
A educao deve ser dialogada e participativa.
Se ambos sabem, o processo educacional ento um processo de dilogo entre saberes. Um processo de dilogo no qual ambos se
comprometem a escutar-se e transformar-se. Mas um processo de dilogo um processo participativo e a educao deve ser
participativa em si mesma. No possvel ensinar ou induzir a participao sem que o processo mesmo seja participativo, deve
haver envolvimento da comunidade e dos moradores em todos os momentos, inclusive desde o incio, desde o planejamento das
aes.
Um programa dialgico e participativo em sade envolve todos, que atuam por igual, embora com papis diferentes. No que um
instrui e outro obedece, que um projeta e o outro aplica. Um processo participativo envolve confrontao de perspectivas e
prioridades; as do agente de sade so to legtimas e vlidas como as da comunidade. Conseqentemente, a idia da participao
comunitria como mo-de-obra grtis que executa as decises dos rgos da sade fica inteiramente excluda.
Mas preciso cuidar para que este esprito dialgico e participativo no se confunda tambm com submisso por parte do
educador. Uma conseqncia no desejada de algumas perspectivas igualitaristas da educao tem sido que, em muitas
oportunidades, os educadores se sentem numa posio completamente inversa que se tinha anteriormente. Se antes a tnica foi o
do mestre, agora se vai ao outro extremo e se diz que o educador quem no sabe, configurando-se uma atitude submissa, de
aceitao de tudo o que diz ou faz o "povo". "Porque se a comunidade diz, verdade", - pensam alguns. E isto no deve ser assim.
Uma comunicao participativa e dialgica no pode basear-se na predominncia de nenhum dos dois extremos. Todos participam,
o educador sanitrio, o mdico e o campons ou o morador urbano colocam seus saberes e sua vontade. O que se tem de buscar
ento dialogar e intercambiar, tentar confrontar os saberes sem dominao e sem submisso.
Mas nesta perspectiva muito importante a negociao entre as partes. Poderia se dizer que h trs tipos de participao das
pessoas nos programas de sade. Uma primeira que o aceitao dos programas e instrues da equipe de funcionrios dos rgos
de sade. Que poderamos cham-la de passiva. Embora seja muito difcil considerar a aceitao como participao propriamente
dita, devemos reconhecer que h uma diferena importante entre recusar e aceitar uma proposta de ao sanitria. Aceitar j
envolve um trabalho de cooperao e dilogo. Entretanto h outras duas modalidades que so as que poderamos considerar
propriamente participao: a ativa, que no s aceita mas que toma parte nas tarefas, executando-as com ou sem superviso da
equipe de funcionrios de sade mas que , em essncia reativa, pois responde iniciativa de um agente externo seja este o
Ministrio de Sade ou uma organizao no-governamental. Neste caso a comunidade no toma iniciativa nem planeja os
programas ou se o faz na forma e no momento que lhe atribui o agente externo. Como terceira e ltima modalidade se encontra a
participao que se d quando a prpria comunidade que toma a iniciativa, quando a comunidade que prope o programa de
ao e atribui um papel ao Ministrio da Sade ou a qualquer outra agncia governamental ou no. So escalas distintas da
participao com modelos distintos de ao e deciso entre a comunidade e o Ministrio de Sade, entre a Sociedade Civil ou as
ONG e o Estado. O singular que cada uma destas modalidades implica de algum modo um processo de negociao, ou seja, de
dilogo e de compromisso entre as partes (Briceo-Leon, 1994).

Tese V
A educao deve reforar a confiana das pessoas em si mesmas.
H educadores, assim como muitos pais, lderes ou chefes de famlia, que criam, com sua ao e suas palavras, confiana na gente.
E h outros que, ao contrrio, geram desconfiana. Isto muito importante pois a confiana um fator fundamental no sucesso de
uma ao. Se um indivduo acredita que vai alcanar um objetivo qualquer, far um esforo especial para alcan-lo, mas, se, pelo
contrrio, no acredita que possa conseguir, no far nada. Estas crenas ou expectativas podem ter uma origem infantil distante ou
ser recentes nos indivduos. Mas sempre surgem de um aprendizado social, ou seja, da ao e das mensagens verbais dos outros
indivduos (Seligman, 1975). As aes que realizamos todos os indivduos se baseiam numa expectativa de futuro. Quando
iniciamos uma ao no podemos saber com certeza quais sero os resultados, mas sempre fazemos uma previso do que resultar
de nosso proceder. E esta previso ou expectativa de resultado que nos leva a comportarmo-nos de uma determinada maneira.
S se assumirmos que os resultados sero de acordo com o desejado daremos incio a nossa atividade; se pensarmos que no
vamos conseguir, no o faremos. Como no possvel saber com absoluta certeza qual ser o resultado real, pois um evento de
futuro, nossas decises se fundamentam nas informaes prvias que manejamos e na confiana que tenhamos nos resultados
esperados. Ou seja, num juzo interno sobre o mundo real.
Em muitas oportunidades, e talvez com muito boas intenes, as aes que empreendem os rgos de sade em sua tarefa cotidiana
levam a mensagem implcita que o indivduo ou a comunidade no pode fazer nada por que s o governo pode controlar a endemia.
O rgo de sade quem pode fazer o inspeo entomolgica, quem pode conhecer a doena, administrar os medicamentos,
aplicar os inseticidas, melhorar as casas ou limpar os rios. Quando se atua desta maneira se est minando a confiana que os
indivduos possam ter em si mesmos e se est eliminando a possibilidade de sua participao. Se a participao da comunidade em
sade , como diz a declarao de Alma-Ata, um dever e um direito, o objetivo da educao e a ao sanitria empreendida pelo
Ministrio de Sade, ou pelos educadores, deve ser reforar a confiana dos indivduos em buscar e conseguir uma efetiva
participao nos programas. Confiana em que cada indivduo pode e deve fazer algo para manter sua sade. Mas possvel que a
proposta que se tenha da ao, por ser autoritria ou paternalista, possa desestimular e obstaculizar a participao.

Tese VI
A educao deve procurar reforar o modelo de conhecimento: esforo recompensa (resultado ou realizao).
A educao no pode ser s verbal. Conquistar a confiana no pode ser s um ato de crena individual, pois, se assim fosse e
contra todas as evidncias externas se mantivesse a confiana, se estaria prximo da psicose. Se quisermos que as pessoas
participem, e atuem, devem crer que sua ao vai ter um resultado. Se no, para que vo faz-la?
O que derivado da tese anterior seria um reforo de tipo verbal se torna agora um reforo de tipo prtico: as pessoas tm que crer
que sua ao ter resultados, mas os resultados devem verdadeiramente existir (Rotter, 1966). H um j clssico exemplo deste tipo
de conexo. Imaginemos uma pessoa que chega a um edifcio, toca a tecla do elevador porque presume que vai abrir a porta e
aparecer o elevador. Mas isto no acontece. Espera cinco minutos, dez minutos mais e, mais tarde, como sua ao de chamar o
elevador no tem resultados, decide ir pela escada. No segundo dia repete a mesma operao e o elevador tambm no chega. No
terceiro dia talvez ainda repita a mesma operao. Mas j no quarto dia no pressiona a tecla para chamar o elevador e vai
diretamente pelas escadas. A relao que existia, em seu conhecimento prvio, que sua ao sobre a tecla ia ter determinados
resultados, foi extinguindo-se, pois a repetio da ao no obtinha o resultado esperado. Esta separao entre esforo e realizao
muito comum em todas as comunidades pobres rurais ou urbanas de Amrica Latina. Em geral esta no-conexo tem como
origem o fato histrico de aes que nunca se converteram em realizaes, que nunca alcanaram o proposto. Ou seja, houve
esforo mas no realizaes. Esta talvez uma das profundas origens do conformismo na Amrica Latina. Mas existe tambm uma
modalidade distinta, um tipo de separao diferente e que se tem dado em algumas sociedades que tm tido abundantes recursos,
como sucedeu no passado na Venezuela, em que as pessoas obtm realizaes, sem esforos, obtm resultados sem haver
empreendido aes prvias. Os programas sociais ou sanitrios, por razes populistas ou corruptas, ofereciam benefcios que as
populaes no haviam solicitado, no esperavam e muitas vezes tambm no valorizavam. Em ambos os casos se rompe a relao
causal esforo-realizao, embora por meios muito distintos. A ao educativa deve estar acompanhada de realizaes que se
obtenham atravs de esforos. Realizaes obtidas a partir de traar-se metas que o indivduo possa cumprir, objetivos que
signifiquem um estmulo inteligncia, que no sejam to fceis que possam ser considerados bobalhonas, nem to difceis que
possam induzir ao fracasso de antemo. Se o indivduo trabalha, participa e obtm realizaes, refora-se assim a idia conectiva
do esforo e realizao. Ele aprende que pode fazer algo por sua prpria sade, aprende com aes. Aprende que o trabalho pode
levar a realizaes e que sua ao pode trazer-lhe satisfao e sade (Romero Garca, 1985).

Tese VII
A educao deve fomentar a responsabilidade individual e a cooperao coletiva.
O envolvimento comunitrio no deve significar uma dissoluo da responsabilidade individual. Ao contrrio, uma boa poltica de
estmulo participao deve fomentar o interesse e o compromisso de cada indivduo como pessoa com as metas de sade. Mas a
ao individual no to difcil de obter, pois possvel relacionar o que se faz com os benefcios obtidos. Difcil conseguir a
ao coletiva onde os benefcios se diluem num agrupamento de pessoas, no qual quem participa e se esfora pode obter as
mesmas vantagens do saneamento ambiental do que os que nada ou muito pouco fazem (Olson, 1965). H, ao menos, dois tipos
possveis de participao comunitria: uma participao individual-familiar e uma participao coletiva. Desta perspectiva a
participao comunitria no significa em si ao coletiva. Significa que uma ao realizada pela sociedade civil como algo
distinto da ao realizada pelo Estado atravs dos rgos de sade ou de algum outro organismo que emprega pessoas para realizar
tarefas de sade. O fato de ser individual ou coletiva importante, como veremos, para outras dimenses da participao, mas no
para seu carter comunitrio. A participao individual-familiar pode ser, como seu nome refere, uma ao realizada por uma
pessoa ou por um grupo familiar que tem interesses comuns. Neste caso a relao entre a atividade executada e os benefcios
obtidos direta e no se compartilham imediatamente com outros indivduos ou famlias. Na participao coletiva a ao
realizada por um conjunto de indivduos mas no existe uma relao restritiva entre a ao executada e os benefcios alcanados,
pois os benefcios so de carter pblico ou coletivo e no possvel discriminar quem participou em sua obteno de quem no
participou. No caso da participao individual-familiar se requer um aumento da responsabilidade individual e, se assim se quiser
ver, do individualismo. Cada um deve sentir-se mais obrigado na realizao de suas prprias metas de bem-estar e sade. Aqui
evidente que, se a pessoa no age, no vai obter nenhum benefcio. Um exemplo muito claro disto o melhoramento da moradia
para a proteo da doena de Chagas ou da malria, ou o uso de mosquiteiros impregnados com inseticida. Se a pessoa intervm e
consegue melhorar sua casa ou utiliza o mosquiteiro durante as noites, vai ter um nvel de satisfao e de benefcio de sade
imediato; se no o faz, no obter o benefcio. possvel calcular que, a partir de sua ao individual, pode existir um benefcio
marginal para os outros, pois sua casa ter menos triatomneos, que dificultar a existncia dos mesmos na zona, ou anfeles que
morrem ao entrar em contato com seu mosquiteiro, j no podero picar seu vizinho que no usa mosquiteiro, mas este um
benefcio realmente marginal. O grosso do benefcio do indivduo ou da famlia que executa a ao. Por isto a educao sanitria
deve fomentar esse sentido de responsabilidade individual que leve a obter suas prprias realizaes sanitrias. Mas ao mesmo
tempo deve fomentar a solidariedade, pois seno se tornar impossvel a participao em obras que sejam de carter coletivo.
A limpeza de um rio, a construo de um aqueduto ou de uma escola so obras de uso coletivo onde no possvel - ou ao menos
nada simples - diferenciar entre aqueles que contriburam com a sua realizao e quem no contribuiu. Se uma comunidade
convoca reunies para demandar ao governo local a instalao da escola, e posteriormente solicita para que se contribua com um
pouco de dinheiro e uma boa dose de trabalho nos fins de semana para a construo do local, alguns iro e trabalharo, outros no.
Entretanto, quando a obra estiver pronta, todos podero enviar suas crianas escola: os filhos de quem participou do trabalho e os
filhos de quem no participou. A lgica da ao coletiva aqui perversa, pois os que no participaram foram os mais beneficiados,
pois no tiveram nenhuma despesa e esto obtendo iguais benefcios. De acordo com este benefcio, um ator racional nestas
circunstncias deveria otimizar seu custo comportando-se de maneira no-participativa, ou seja, no fazendo nada, pois teria custo
zero e algum benefcio, ou nenhum custo e nenhum benefcio. Mas, acontece que, se todos fazem o mesmo, ou seja nada, tambm
nada se obtm, e a escola nunca ser construda. A nica maneira de superar isto o fomento da solidariedade e da ao voluntria
e generosa por um ideal de bem-estar coletivo que no pode estar baseado no clculo do ator racional. E isto acontece e muito entre
as comunidades pobres; talvez, pudssemos dizer, um tanto psicoanalticamente, porque procuram dar o que no tm. A ao
educativa aqui tem uma dupla finalidade: fazer nfase no indivduo e em sua responsabilidade individual, fazer nfase na relao
que existe entre o que ele ou ela faa e o que podem obter para seu prprio benefcio. Mas, ao mesmo tempo, desenvolver os
mecanismos de cooperao e de construo da solidariedade que tornem possvel o que, de acordo com as premissas do ator
racional, no factvel: a ao coletiva (Glazer & Huberman, 1993).

Concluso
No h ento atores privilegiados na luta pela sade, h uns que sabem mais, outros que sabem menos. H uns que tm mais
responsabilidades e outros que tm menos. H uns que so pagos e h outros que no so pagos, mas todos so responsveis pela
obteno da sade para todos. A educao como arte de usar os conhecimentos envolve um trabalho que deve deliberadamente
buscar a participao dos indivduos para assim obter e manter as metas de sade. Para faz-lo, necessrio conhecer o ser humano
e suas circunstncias e buscar contar com ele ou ela em todas as aes de sade. A educao no pode modificar muitas das
condies objetivas, mas pode conseguir mudar a maneira como os indivduos encaram as condies objetivas. Sua ao pode ser,
intencionalmente ou no, positiva no sentido de favorecer a participao e a responsabilidade individual, ou negativa no sentido de
incentivar a passividade. Devemos ento ter conscincia clara que, s com as pessoas trabalhando ativamente e com conscincia,
possvel tornar realidade a idia de sade para todos no ano 2000. E a educao sanitria pode contribuir para isso se forem
tomadas em considerao as sete tese que estamos propondo (Briceo-Leon, 1993a). A Venezuela e os pases petroleiros ensinam
algo no mundo. Conta-se que pouco depois do aumento dos preos do petrleo, em 1973, o Rei Faisal chamou seu ministro e
perguntou o que podiam fazer com tanto dinheiro que obtinham da exportao do produto. O ministro, muito lacnico, respondeu:
Majesty, Money can buy everything. Na Venezuela ns tambm acreditamos nisso. Acreditamos que se podia comprar tudo, que
se podia comprar at o desenvolvimento, mas no assim. Podemos comprar objetos, mas no o desenvolvimento. Porque o
desenvolvimento no dinheiro, nem mquinas, o ser humano, uma sociedade forjando um destino conforme seus valores, seus
gostos e suas possibilidades histricas (Briceo-Len, 1991). Tambm no se compra sade com dinheiro. Com dinheiro podemos
comprar medicamentos, mas no a sade. claro que qualquer programa sanitrio precisa de recursos oramentrios mas o
dinheiro no vai garantir a sade de uma coletividade. a resposta imaginativa dos trabalhadores da sade e da comunidade, o
compromisso e o engajamento de todos que pode obter e manter as metas de sade. E aqui que a educao para a participao
comunitria cumpre um papel fundamental e insubstituvel.

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texto em espanhol,cuja referncia esta:
Briceo-Len, Roberto. Siete tesis sobre la educacin sanitaria para la participacin comunitaria.
Cad. Sade Pblica, Mar 1996, vol.12, no.1, p.7-30. ISSN 0102-311X

traduo.