Semiologa sistema motor

Conceptos generales

El movimiento es una actividad muscular regida por el sistema nervioso por medio de su sector
eferencial.

Los movimientos pueden ser clasificados en 2 grandes grupos de acuerdo a la voluntad del
sujeto:
- Voluntarios: est precedido siempre de la representacin mental conciente del
movimiento a ejecutar.
- Involuntarios: dentro de este grupo se encuentran los movimientos reflejos que son el
resultado de una estimulacin perifrica seguida de una respuesta motriz inmediata
(ej. Reflejo patelar). Otros ejemplos mas complejos ya que involucran un mecanismo
nervioso ms sofisticado son los movimientos pendulares de los miembros superiores
con la marcha o voltear la cabeza o levantarse de la silla al or un ruido brusco.

Cualquiera sea el tipo de actividad motora, va a ser realizado por el mismo agente efector (que
est formado por el/los msculo/s y las fibras de las neuronas motoras perifricas que lo
inervan).
Lo que vara con el tipo de movimiento es el aparato iniciador o despertador de la actividad
motriz perifrica. Estos aparatos no son ms que otras neuronas escalonadas en el neuroeje
que modulan a la neurona motora perifrica.
Con esto podemos concluir que:
- La destruccin del sistema efector suprime TODAS las actividades motoras de los
msculos interesados
- La lesin de alguno de los aparatos iniciadores suprime solo el movimiento que le es
propio.

Cuando se trata de la motilidad voluntaria la incitacin es elaborada por neuronas corticales
(1era neurona) de la va piramidal que hacen sinapsis con las neuronas motoras de las astas
grises medulares (2da neurona). Esta va induce movimientos fsicos, discretos y finos
confirindoles aquellas cualidades que los hacen presisos, adecuados a la finalidad perseguida
y pasibles de modificacin en el curso de su ejecucin.

La va piramidal (aparte de la motricidad voluntaria) normalmente tiene una accin inhibitoria
sobre la actividad refleja y tono muscular. Por ello una interrupcin de la va motriz voluntaria
central (1er neurona motora o motoneurona superior) deja al aparato motor perifrico sin
contrapeso, y se originan fenmenos denominados de liberacin como hiperreflexia,
hipertona(espasticidad), as como de dficit como paresia o plejia.



Homnculo motor
En la zona motriz de la corteza cerebral, los diferentes segmentos del cuerpo esta
representados en la situacin inversa a la esttica humana cabeza abajo, pies arriba.


Esta misma localizacin cortical esta representada en la travesia de las fibras motoras por la
cpsula interna, pero no conservan el mismo orden que tenan a nivel de la corteza.



La importancia de esta situacin es que una lesin en la corteza motora cuando es pequea
puede causar una monoplea y tendr que ser ms extensa para producir plejia/paresia de cara
y brazo o brazo y pierna y aun ms para generar una pleja/paresia facio-braquio-crural.
En cambio pequeas lesin en la capsula interna general hemiplejas completas; es
prcticamente imposible que una lesin en capsula interna sea tan pequea como para
generar una monopleja.


Neurona motora inferior
En total hay 31 pares de races nerviosas, pero el nmero de nervios motores es mayor que el
de races anteriores por lo que cada raz va a dar origen a ms de un nervio motor perifrico.
A su vez por el entrecruzamiento de las races para formar plexos, antes de originarse los
nervios perifricos, un nervio perifrico lleva fibras de ms de una raz motora anterior y por
consiguiente de ms de un segmento medular. Es as que:
- La seccin de una raz nerviosa/neurona motora inferior determina la parlisis de las
fibras de varios nervios
- La seccin del nervio perifrico provoca parlisis de tipo perifrica solo afectando a
msculos que maneja el nervio lesionado

Afeccin de motoneurona inferior y superior

Signo-Sintomatologa Motoneurona superior Motoneurona inferior
Tono muscular Inicialmente disminuido (parlisis flcida)
por 24-72 hs y luego aumentado
(hipertona espstica)
Disminuido (parlisis flcida)
Reflejos osteotendinosos Hiperreflexia Hipo/arreflexia
Trofismo En general eutrfico/hipotrofia leve Hipotrfia marcada
Signos de liberacin
piramidal
Babinski
Clonus
Hoffmann
No
Fasciculaciones No Si
Reflejos cutaneoabdomin Ausentes Presentes
N msculos afectados Afecta a varios musculos Puede afectar musculos aislados

Unidad motora
Son las fibras musculares inervadas por una neurona motora. En los grandes msculos del
dorso una sola celula motora anterior puede suministrar placas motoras terminales para 100
fibras musculares, mientras que las que esta destinadas a msculos que requieren precisin
(mano) solo pueden suministrar inervacin a unas pocas fibras musculares. Cuantas ms
unidades motoras tenga un musculo mas presiso ser este.
- Sistema motor alfa: conjunto de axones que inerva la masa contrctil muscular
principal. Motilidad voluntaria a cargo de la va piramidal.
- Sistema muscular gamma: inervan fibras especializadas dentro del msculo, los husos
neuromusculares. Estas neuronas estn regidas por centros supraespinales
extrapiramidales. Actuan en motilidad refleja y automtica, tono muscular.

En el caso de los movimientos involuntario, el aparato iniciador est constituido por otras
estructuras anatmicas (nucleos de la base, nucleo rojo) que actan por vas distintas a la va
piramidal pero que van actuar en la neurona motora inferior; lo mismo ocurre para los
sistemas incitadores del tono muscular. En su conjunto constituyen la va motora
extrapiramidal. Dentro de estas se encuentran las vas:
- Reticuloespinales: nacen de la formacin reticular. Su funcin es facilitar o inhibir la
actividad de neuronas motoras alfa o gamma influenciando en la motricidad voluntaria
y refleja.
- Tectoesinal: parten desde los colculos superiores del mesencfalo. Es cruzada.
Interviene en movimientos posturales como respuesta a estmulos visuales
- Rubroespinal: nace desde el nucleo rojo en el mesencfalo a nivel de los colculos
superiores. Se cruza. Finalizan al hacer sinapsis con neuronas internunciales del asta
anterior. Facilita la accin flexora e inhibe la extensora.
- Vestivuloespinal: nace de los ncleos vestibulares debajo del suelo del 4to ventrculo
que reciben aferencias del odo interno y cerebelo. NO cruza. Terminan haciendo
sinapsis con neuronas internunciales facilitando la accin extensora en detrimento de
la flexora (EQUILIBRIO)

Los msculos no actan aisladamente. Para que la accin constrictora de un msculo se lleve
a cabo se requiere de la relajacin de los msculos antagonistas. Este fenmeno coordinado
implica la existencia de otro mecanismo anexo al sistema motor voluntario en el que
intervienen el sistema propioceptivo y centros cerebelosos.

En resumen podemos decir que la motilidad presenta diversos niveles de integracin:
1) Mdula espinal: sobretodo accin refleja
2) Tronco enceflico: mantenimiento de posicin erecta y adaptaciones automticas del
tono muscular
3) Cerebral: movimientos voluntarios, automticos y asociados.
4) Cerebeloso: coordinacin de movimientos y tono.



Exploracin

Al explorar la motilidad hay que tener en cuenta los siguientes aspectos:
1) Motilidad activa voluntaria y fuerza muscular
2) Motilidad pasiva y tono muscular
3) Coordinacin de los movimientos o taxia
4) Reflejos superficiales y profundos
5) Presencia de movimientos anormales
6) Marcha

Motilidad activa voluntaria y fuerza muscular

Este examen le exige al explorador conocer
- Los movimientos de cada una de las articulaciones
- Los msculos que las mueven
- Los nervios que la inervan
- La amplitud y ejecucin normal de los movimientos.

En una primera instancia de le pedir al paciente que realice movimientos con las distintas
partes de su cuerpo y se observar:
- Amplitud
- Dificultad o facilidad
- Velocidad
- Observacin de signo sintomatologa concomitante (Ej. Dolor)



Luego de esto u obviando la primer parte puede realizarse directamente con la evaluacin de
la motilidad activa voluntaria la evaluacin de la fuerza muscular. Esto se realizar oponiendo
resistencia a la accin que se le pide que realice al sujeto que esta siendo evaluado (ej. Al
pedirle que flexione el brazo el mdico opone resistencia a que el brazo sea flexionado).
SIEMPRE SE COMPARA CON EL CONTRALATERAL.




- Plejia: incapacidad de realizar ningn movimiento
- Paresia: es posible cierto movimiento aunque por debajo de lo normal con respecto a
su fuerza, extensin, duracin o mantenimiento.
- Impotencia funcional: imposibilidad de movimiento por lesin OSTEOARTICULAR

Monopleja/Monoparesia: Afeccin de una sola regin (brazo, pierna o cara)
Diplejia/diparesia: Afeccion de los miembros superiores
Paraplejia/paraparesia: Afeccin de los miembros inferiores
Cuadriplejia/cruadriparesia: Afeccin de los 4 miembros
Hemipleja/Hemiparesia: Afeccin de una mitad del cuerpo. Puede ser facio-braquio-crural,
braquio-crural, etc. Tambin se puede decir que es proporcionada (si afecta a todas las
regiones por igual. F=B=C) o desproporcionada (por ej. Si afecta mas a cara y miembro superior
que a miembro inferior. F=B>C)



Existen ciertas maniobras para descubrir paresias:
- Maniobra de Barr-Mingazzini:



- Maniobra de Mingazzini para miembros inferiores



Hemiplejas
Sndrome caracterizado por la perdida de la motilidad voluntaria en la mitad del cuerpo. La de
causa orgnica supone una alteracin anatmica de un punto cualquiera de la neurona
piramidal (1era neurona).
Cualquiera sea la manera de comenzar de una hemiplejia pasa por dos fases sucesivas:
1) Hemipleja flcida: disminucin de tono muscular (hipotona o flacidez), reflejos
osteotendinosos disminuidos o abolidos, cutaneoabdominales disminuidos, pruebas
de Barr y Mingazzini francamente positivas. Signo de Babinski positivo. Todo en el
lado partico/pljico. Esta etapa es transitoria y evoluciona a la siguiente.
2) Hemipleja espstica: el tono muscular muy disminuido comienza a aumentar hasta
transformarse en contractura. Cambia la esttica de los msculos. La cara en general
no se ve afectada por la contractura. El miembro superior se contractura en flexin
(antebrazo sobre brazo) con ligera pronacin y flexin de los dedos sobre las manos
aprisionando el pulgar contra la palma. En el miembro inferior la contractura se
produce en extensin con cierto grado de aduccin y rotacin interna del pie. Hay
hiperreflexia, reflejo cutaneoabdominales siguen abolidos, Babinski positivo (as como
tambin los sucedneos: Oppenheim, Gordon, Schfer, etc.).

Clonus de pie y rtula. Marcha de Todd, guadaa o sesgador.




Dx topogrfico de las hemiplejas
La lesin segn a la altura a la que se encuentre puede afectar aparte del haz piramidal a otras
formaciones vecinas lo que va a dar una serie de sndromes o variedades topogrficas de
hemipleja que permiten el reconocimiento del nivel al que se encuentra la lesin causal.

A) HEMIPLEJIAS DIRECTAS (Toda la parlisis se encuentra en la misma mitad del cuerpo)

1) Cortical
Afecta la zona motora de la corteza cerebral. Como la lesin rara vez se produce en la totalidad
del rea motriz y porque la irrigacin de la zona motriz cortical es provista en los 2/3 inferiores
por la arteria cerebral media y en el 1/3 superior por la arteria cerebral anterior la hemiplejia
es menos extensa y se puede limitarse a solo la cara y el miembro superior por ejemplo. Si la
lesin es en el hemisferio dominante puede haber afasia y apraxia. Puede coexistir
manifestaciones sensitivas como aestereognosia y agrafestesia.

2) Subcortical
Antes de que el haz motor alcanze la cpsula interna. Muy similar a la anterior aunque suelen
faltar las otras manifestaciones aparte de hemiplejia.

3) Capsular
La lesin se localiza en brazo posterior y rodilla de cpsula interna. La hemiplejia suele ser
completa y proporcionada. Es ms rara la presencia de afasia.

4) Piramidoextrapiramidal
Se asocia tambin a lesiones extrapiramidales por lo que se le asocia a sntomas y signos
extrapiramidales como rigidez, bradilalia, etc.

B) HEMIPLEJIA ALTERNA (lesin a la altura del tronco enceflico con paralisis de uno o
varios pares craneales del lado opuesto al hemipljico).
Se compone de hemiplejia del lado opuesto al de la lesin (porque afecta al haz
piramidal que aun no se ha cruzado) y una paralisis craneana del mismo lado debido a
que la lesin compromete al nucleo o las fibras que parten de l.

1) Hemiplejas pedunculares

- Sndrome de Weber
Se produce una afeccin de la va piramidal en su trayecto en el pie del pednculo cerebral del
mesencfalo y las fibras del par III que corren por dentro del mismo. Produce hemipleja
completa contralateral y plejia del par III homolateral.

- Sndrome de Benedik
Si a la misma lesin del sndrome de Weber se le agrega la lesin del casquete peduntuclar en
especial nucleo rojo, fibras cerebelosas y lemnisco medio se le agrega hemianestesia y
hemitemblor del lado hemipljico

- Sindrome de Foville superior
Al Weber se le agrega lesin del fascculo longitudinal medial que une el nucleo del par III y par
VI contralateral y a otros pares craneanos se produce la imposibilidad de mirar hacia el lado
hemipljico (se mira hacia el lado lesionado)

2) Hemiplejas protuberanciales

- Sindrome de Millar y Gluber (protuberancial inferior)
Afecta el pie o regin anterior de la protuberancia en su porcin inferior determina hemiplejia
opuesta a la lesin con paralisis facial perifrica del lado de la lesin (a diferencia de la afeccin
de la capsula interna que da paralisis facial central).
Puede agregarse paralisis del par VI

- Sindrome de Foville inferior
Cuando el Millard y Gluber tienen afeccin del fascculo longitudinal medial. Se le agrega que
el paciente mira al lado contrario de la lesin porque aqu las fibras del fascculo longitudinal
medial ya se han cruzado

3) Hemiplejas bulbares

- Sindrome bulbar anterior
Afecta al hemicuerpo contralateral que respeta la cara y al hipogloso homolateral. Si tambin
afecta nucle ambiguo (sndrome de Avellis). Si tambin afecta el nucleo inferior del par XI
(sndrome de Schmidt).

- Sindrome de Babinski-Nageotee
Se asocian a la hemiplejia contralateral signos cerebelosos y simpticos (Claude-Bernard-
Horner) homolaterales y hemianestesia en el lado hemipljico por afectar lemnisco medio,
espinotalmico lateral y fibras simpticas, adems del haz piramidal e hipogloso.

C) HEMIPLEJA ESPINAL (es directa y respeta la cara. Lesin cervical)

- Brown-Sequard
Hemiseccin medular por encima del engrosamiento cervical (C3-T2) de la mdula. Paralisis
homolateral a la lesin con signos de Motoneurona superior. Conservacin de la sensibilidad
superficial y alteracin de la profunda del mismo lado.




La causa vascular es la ms frecuente en especial el infarto cerebral. Su punto de predileccin
lo constituyen las dos ramas perforantes de las arterias cerebral media: la lenticular y la
lenticuloestriada que irrigan la cpsula interna, nucleo lenticular y tlamo.





Parapleja
Se requiere de una lesin bilateral de la va urinaria. Si la afectada es la 1er Motoneurona se
produce una parapleja espstica con piramidalismo y si se afectan la 2da Motoneurona se
produce una parapleja flcida.

- Parapleja flcida
Puede ser de tipo medular (lesin en el cuerpo neuronal del asta anterior o axn intramedular)
con afeccin absoluta con flacidez, atrofia marcada, hipotona, arreflexia. En una primera
instancia cursa con retencin urinaria y fecal que luego se convierte en incontinencia.
Instauracin ms brusca

Tambin puede ser de tipo neurtica (afeccin de la raz anterior o nervio perifrico). Es ms
insidiosa con prdromos constiruidos por parestesias y dolores. En general los musculos de los
miembros inferiores no se hayan afectados todos con la misma intensidad. Atrofia rpida y
dolor. Arreflexia. Fasciculaciones. Alteracin de la sensibilidad.

- Parapleja espstica
Paresia de miembros superiores con espasticidad. El paciente tiene por lo general los
miembros inferiores en extensin, muslos y rodillas juntos y apretados, pies en equinismo.
Piramidalismo bilateral. Trastorno sensitivos variables segn etiologa y afectacin variable de
esfnteres.

Dipleja
Se observa solo en lesiones que afectan bilateralmente a la neurona motriz perifrica y por lo
tanto son del tipo flcido arreflxico.

Cuadripleja
Por lesin de los segmentos cervicales. Puede ser flcida o espstica segn la causa. Las ms
frecuentes de flcida son las secciones medulares completas.
En general la espstica se produce por compresin medular lenta, traumatismo.

Monopleja

Tono muscular

Estado contrctil permanente (an en ausencia de motilidad voluntaria) de ciertas fibras de un
msculo que le dan una tensin determinada en reposo. Constituye la base de la motilidad
esttica como la que asegura la fijacin de articulaciones en actitudes determinadas que en su
conjunto constituyen la postura o actitud del sujeto. Otro ejemplo es la que tiene lugar
mientras se produce la contraccin cintica de otro msculo (contraccin de sosten).

El tono muscular es un fenmeno reflejo constituido por el reflejo miottico (contraccin
muscular ante el estiramiento pasivo del msculo). Los msculos extensores son los que
poseen mayor reflectividad miottica.



Estos estmulos propioceptivos son recogidos por los husos neuromusculares (corpsculos
fusiformes entre las fibras musculares) sensibles al estiramiento. Estn inervados por
motoneuronas gamma del asta gris anterior.
- La mayor descarga de la Motoneurona gamma genera mayor tensin del huso y como
consecuencia mayor resistencia al estiramiento
- La menor descarga de la Motoneurona gamma genera menor tensin del huso y como
consecuencia menor resistencia al estiramiento

Las terminaciones nerviosas son fibras anuloespirales y en ramillete sobre los husos
neuromusculares que reciben la informacin y la llevan hasta el hasta gris anterios
(Motoneurona alfa) desencadenando una respuesta contrctil (Arco reflejo).



Paralelo al sistema de huso neuromusculares se encuentra el huso neurotendinoso de Golgi.
Se localiza en los tendones a nivel de su unin con el msculo. Responde ante la tensin
muscular, cuanto mayor es la tensin se envan aferencias que contactan con las
motoneuronas alfa anteriores y producen disminucin del tono muscular.



Sobre los centros espinales del tono acta, a su vez, toda una serie de centros superiores cuyo
papel es regular (facilitando o inhibiendo) segn los casos la tonicidad muscular.
- Ncleos vestibulares: accin facilitadora sobre el tono. Lleva consigo fibras
labernticas y es conducido por la va vestibuloespinal. Mantenimiento de la postura o
actitud.
- Paleocerebelo por medio del haz rubroespinal: funcin inhibitoria de los centros
espinales del tono.
- Neocerebelo: obra sobre el tono muscular en sentido reforzador, pero no funciona
sino en asociacin con la corteza cerebral (fibras cerebelo-tlamo-corticales).
- El cuerpo estriado y la sustancia negra:
a) El globo plido refuerza el reflejo miottico pero en colaboracin con otras estructuras
subcorticales (fibras palidoreticulares o palidorubrales). SU lesin causa hipotona
b) El putamen y el caudado refuerzan el reflejo miottico a travs de fibras
estriopalidales, lentificando los movimientos y llevando los msculos a la rigidez.
c) La sustancia negra inhibe el circuito estripalidal por medio de va dopaminrgica
nigroestiada, frenando el globo plido y acelerando los movimientos y disminuyendo
el tono muscular.
- Corteza cerebral: la va piramidal ejerce una accin inhibitoria sobre el tono muscular.

Las alteraciones del tono puede clasificarse como:
1) Hipertonia: producida por lesiones de centros inhibidores del tono (lesin de 1er
Motoneurona via piramidal o sustancia negra). Procesos irritativos (ejemplo
meningitis) causan un aumento del tono
2) Hipotonia: por lesin de vas aferentes o sensitivas o destruccin de centros tongenos
medulares o supramedulares.
3) Atonia
4) Distonia: ataques de hipo o hipertona con intervalos de tono normal.

Examen fsico
- Inspeccin: es importante observar la actitud de los miembros.
- Palpacin: ve el grado de consistencia muscular
- Movimientos pasivos: se le pide al paciente que relaje sus musculos y se imprimen
movimientos.

Hipotonia
- Por lesiones musculares: miopatas
- Por afeccin del sistema nervioso perifrico: hipotona por alteracin del arco reflejo
que mantiene el tono muscular.
- Por afeccin del sistema nervioso perifrico
a) En la enfermedad de la mdula con afeccin de 2da Motoneurona hay una
disminucin del tono. La lesin de los cordones posteriores (que lleva los impulsos
propioceptivos) tambin genera hipotona.
b) En las afecciones cerebelosas se produce hipotona del sndrome cerebeloso
c) Las afecciones extrapiramidales presentan por lo general hipotona (hay excepciones
como la afeccin de la sustancia negra que genera hipertona)

Hipertonia
- Por afeccin de la 1er Motoneurona de la va piramidal: se denomina espasticidad. Se
limita a los miembros en general. Tiene signos de piramidalismo. Hay un aumento
inicial de la resistencia que una vez vencida cede (espasticidad en navaja). Afecta
sobre todo a los msculos distales.
- Por afeccin estrapiramidal: se observa en la afeccin de la sustancia negra.
Predomina en musculos de la nuca y la cara y en los musculos agonistas y antagonistas
de los miembros por igual. Se denomina rigidez. Al movimiento pasivo de las
articulaciones la resistencia es vencida en forma intermitente como si fuera un
engranaje (rigidez en rueda dentada).



Suele asociarse a adiadococinesia, disminucin movimientos de balanceo de brazos con la
marcha, lentitud de movimientos (bradicinesia), amimia, etc. Afecta sobre todo a los msculos
proximales.





Taxia o coordinacin

Consideraciones generales
Ningn msculo acta asiladamente para producir un movimiento. Para que se produzca la
accin del msculo efector requiere la accin de otros msculos; unos que refuerzen la accin
de aquel y la inhibicin de otros que son antagonistas. Se puede hablar de 4 tipos de msculos:
1) Agonista: es el msculo que realiza el movimiento que se efecta.
2) Antagonistas: msculos que se oponen al movimiento realizado
3) Sinrgista: msculos que ayudan a la accin de agonista facilitando el movimiento
4) Fijadores: msculos que fijan las articulaciones vecinas y mantienen al miembro o al
cuerpo en posicin adecuada para realizar el movimiento correspondiente

Todos estos msculos actan como una unidad coordinada, su accin se gradua y ajusta
recprocamente.
Esta coordinacin se encuentra a cargo del sistema corticoespinal. La coordinacin se
perfecciona con el desarrollo del sujeto
La alteracin de la coordinacin se denomina ataxia y consiste en una alteracin donde se
pueden realizar todos los movimientos normales con la fuerza habitual pero de manera
insegura, torpe, desorganizada, inadecuada.

EN primer trmino intervienen las vas aferentes propioceptivas. Todo movimiento genera
distensin mecnica de msculos y tendones constituyendo excitaciones que obran sobres
receptores cinestsicos que son de 4 clases:
- Corpusculo de Golgi
- Huso neuromuscular
- Corpusculos de Paccini
- Terminaciones nerviosas libres en msculos, tendones, aponeurosis y articulaciones

- Los impulsos son recogidos por los receptores y trasmitidos a la mdula espinal por los
nervios espinales. Pasan por el ganglio de la raz posterior entran en los cordones
blancos posteriores grcil y cuneiforme y ascienden hasta los nucleos del mismo
nombre en bulbo raqudeo donde se encuentra la segunda neurona cruzndose en la
decusacin lemniscal ascendiendo hasta el ncleo VPL del tlamo como lemnisco
medio. SENSIBILIDAD PROFUNDA CONCIENTE
- Otros impulsos son llevados por los tractos espinocerebelosos. SENSIBILIDAD
PROFUNDA INCONCIENTE
- Los movimientos de cabeza y cuello son captados por el sistema laberntico
- Las impresiones visuales informan a los centros sobre los movimientos y ayudan a
asegurar la coordinacin. Esta funcin de la va ptica se pone de manifiesto en casos
en que estn lesionadas las vas de la sensibilidad profunda o laberntica pues suple o
corrige el defecto de las mismas.

El cerebelo produce los ajustes ms finos del tono muscular que requieren los msculos que
intervienen en la ejecucin del movimiento.
- La corteza informa al cerebelo (por medio de fibras frontopontocerebelosas) de sus
intenciones motoras voluntarias e impresiones cinestsicas
- El cerebelo informa a la corteza (a travs de fibras cerebelo-talamo-corticales) las
correcciones necesarias para el movimiento.

Las fibras eferentes encargadas de trasmitir impulsos coordinadores a centros tnicos marchan
en la mayora por los pednculos cerebelosos superiores. Van a:
- Nucleo rojo
- Vesitulares

En sntesis el mecanismo nervioso coordinador esta compuesto por:
1) Vas propioceptivas, laberito, visual
2) Cerebelo
3) Corteza cerebral
4) Vas corticocerebelosas y cerebelocorticales
5) Vas corticoespinales, cerebelorubroespinal y cerebeloestibuloespinal

Exploracin

Exploracin durante la realizacin de movimientos (Taxia dinmica)

- Prueba taln-rodilla



- Prueba ndice narz



- Diadococinecia (movimientos rtimicos y repetitivos; ej. Pronosupinacin repetida)


- Prueba de Stewat-Holmes


- Otras: darle al paciente un bolgrafo y que intente meterlo en el capucho que sostiene
el examinador. Pedirle al paciente que se toque la narz con la punta del ndice y luego
el ndice del explorador que va siendo cambiado de posicin con cada ciclo.

CASI TODAS LAS PRUEBAS ASENTAN LA INCOORDINACIN CON EL CIERRE DE LOS OJOS

Expleracin en reposo (Taxia esttica)

- Signo de Romberg


Pone de manifiesto alteraciones de la propiocepcin o vestibulares que son corregidas por el
sistema visual.

Ataxia
Aparecer ataxia en los siguientes casos:
1) Lesiones de nervios perifricos y races posteriores
2) Lesiones medulares y protuberanciales que afecten neuronas de la sensibilidad
profunda
3) Lesiones labernticas y vas labernticas y vestibulares
4) Lesiones cerebelo y vas cerebelosas
5) Lesiones talmicas
6) Lesiones corticales (frontales o parietales)

Tipos de ataxia

- Sensitiva (medular, radicular posterior o nerviosa perifrica)
El cierre de los ojos agrava la ataxia

- Cerebelosa
Presenta dismetra. El cierre de los ojos no agrava la ataxia. Durante la marcha aumenta la
base de sustentacin separando las piernas. Falta de sinergia de los grupos musculares,
adiadococinecia. Marcha titubeante, Nistagmo, disartria, permiten diferenciar la ataxia
cerebelosa de los otros tipos de ataxia.



- Laberntica
El laberinto desvia la marcha para el lado de la lesin (forman la estrella de Babinski).
Fenomenos auditivos como tinitus, otros como vrtigo y reflejos normales.

- Bulboprotuberanciales

- Talmicas

- Cortical
Lesiones parietales o frontales. Ejempleo ataxia frontal de Burns (o apraxia de la marcha).
Tambien tiene demencia e incontinencia. Signos de piramidalismo. Contralateral.


Reflejos

Consideraciones generales
Un reflejo se define como una respuesta motora, secretoria, independiente de la voluntad
provocada inmediatamente por la aplicacin de un estmulo adecuado. Puede ser conciente o
inconciente.
La forma ms simple de reflejo est constituido por:
- Una va aferente
- Una va eferente
- Un centro integrador



En el acto reflejo se distinguen:
- Recepcin del estmulo:
- Conduccin del estmulo:
- Elaboracin del centro:
- Respuesta:

Los reflejos pueden ser facilitados o inhibidos por otras vas (por ejemplo la va piramidal
puede inhibir o atenuar los reflejos).
Clasificacin de los reflejos:
1) Cerebroespinales (deglucin, tos, estornudo, etc.)
2) Vegetativos (reflejos de la digestin, etc.)
3) Va aferente vegetativa y eferente cerebroespinal (reflejo del vmito, etc.)
4) Va aferente cerebrosespinal y eferente vegetativa (vasomotores de la piel, ereccin,
etc.)

A su vez tambin pueden ser:
1) Interoceptivos
2) Exteroceptivos

Exploracin

a) Reflejos profundos u osteotendinosos
Son miotticos.


Miembros inferiores




Patelar (L2, L3 y L4)





Reflejo aquiliano (S1)




Miembros superiores

Braquiorradial (C5-C6)










Cubitopronador (C8)



Bicipital (C5-C6)








Tricipital (C6-C7)









Cabeza













b) Reflejos superficiales o cutaneomucoso

Reflejo Corneal


Reflejos cutaneoabdominales


Reflejo cremasteriano



Reflejo bulbocavernoso









Reflejo cutaneoplantar (Babinski). Sucedaneos de este signo






Signo de Hoffman

Lenguaje

Es importante diferenciar el lenguaje de la articulacin de la palabra.
- El primero constituye una funcin neuropsicolgica compleja de orden cortical
- La segunda es una funcin motriz de orden cortico-bulbar.

La palabra es solo uno de los componentes del lenguaje. Otra forma de expresin es el
lenguaje escrito y el gestual.

Palabra
Serie de movimientos coordinados necesario para la emisin correcta de la palabra. La
articulacin de la palabra requiere un mecanismo perifrico (aparato fonador) y uno central
(nervios que inervan los distintos msculos que intervienen en la fonacin y sus nucleos bulbo-
protuberanciales y las conexiones corticales con los mismos nucleos).

La alteracin en la articulacin de la palabra se denomina disartria. Puede observarse en
lesiones supranucleares, nucleos bulbo-protuberanciales, nervios perifricos o en los mismos
muculos. Tambien en lesiones extrapiramidales y cerebelosas o sus nucleos.

La prdida de la articulacin de la palabra se llama anartria.

Bradilalia: pronunciar palabras con mucha lentitud.
Palilalia: repeticin involuntaria de una frase determinada
Ecolalia: repeticin por parte del enfermo de las palabras que oy.

Lenguaje
Lenguaje oral y escritoLenguaje expresivo
Lectura y audicinLenguaje comprensivo

Mecanismo del lenguaje
Se deben cumplir las siguientes condiciones:
1) Tener una idea; etapa intelectual
2) Tener el recuerdo de las palabras que se corresponden con esta idea, evocarlas y
reconocer que esas palabras son adecuadas para la idea a expresar; etapa mnesica
3) Pronunciar las palabras; etapa motriz

El que escucha para comprender debe a su vez:
1) Or las palabras; etapa sensorial
2) Identificarlas con la idea que expresan; etapa mnsica
3) Comprender su sentido; etapa intelectual

Cuando existen ciertas lesiones corticales que dificultan o impiden las etapas mnsicas del
lenguaje expresivo o comprensivo, sin que haya perturbacin de los rganos de los tejidos ni
de las funciones intelectuales ni de la articulacin de la palabra. Esto se denomina AFASIA.

La afasia es una perturbacin del lenguaje caracterizada por la prdida de la memoria de los
signos por medio de los cuales el hombre intercambia ideas con sus pares. Es un individuo que
no siendo ni sordo, ni mudo ni ciego esta imposibilitado de utilizar el lenguaje adecuadamente.
- Puede ser defecto o perdida del poder de expresin por medio del habla, la escritura o
los signos; y/o
- Poder de comprensin del lenguaje hablado o escrito
Por lesin de los centros cerebrales correspondientes a estas funciones.
Existen en la corteza cerebral del hemisferio dominante 4 cuatro reas circunscriptas:
- rea motora de la palabra (pie de la 3era circunvulucin frontal)
- rea motora de la escritura (pie de la 2da circunvulucin central)
- rea de la comprensin de la palabra hablada (parte media de la 1er circunvulucin
temporal)
- rea de la comprensin del lenguaje escrito (en gyrus angularis alrededor de la
terminacin del primer surco temporal)




Exploracin

a) Exploracin de la palabra espontanea, de la denominacin, de la palabra repetida y del
lenguaje automtico

1) Se hace conversar al enfermo y se ve si hay:
- Agramatismo: trastornos de la sintaxis, falta de uso de pronombres, preposiciones,
etc.
- Jergafasia: lenguaje incomprensible
- Neologismos: invento de nuevas palabras

2) Se le presentan distintos objetos al enfermo y se le pide que los nombre. Si est
imposibilitado para hablar se le pregunta por ejemplo Es esto un reloj? para que
asienta o disienta.
Si el sujeto lo describe pero no puede nombrarlo se denomia anomia (ej. Se le muestra
un lpiz y el enfermo dice sirve para escribir).
Si al mostrarle distintos objetos y siempre repite la misma palabra se denomina
reverberacin, intoxicacin por vocablo o esterotpia.
El sujeto que le da un un nuevo nombre al objeto o deforma la palabra (en vez de
reloj dice rejo por ejemplo) se denomina parafasia.

3) Se puede hacer repetir palabras o frases que van aumentando en complejidad.

4) Ver el lenguaje automtico (ejemplo pedirle que diga los das de la semana, las
estaciones del ao, que cuente de 100 en 100). En general conservado aun con
afeccin grave de las pruebas anteriores

b) Exploracin de la comprensin de la palabra
Se realiza ordenando la ejecucin de actos simples. Ejemplo cierre los ojos.
Se va incrementando la complejidad. Ejemplo Ponga su pie izquierdo sobre su rodilla
derecha

c) Exploracin de la lectura

1) Se le presentan ordenes por escrito de complejidad creciente.
2) Se le hace leer en voz alta y luego en voz baja. Si dice alguna palabra mal o la cambia
paralexia

d) Exploracin de la escritura

1) Se hace escribir al enfermo con una y otra mano
2) Luego se le hace escribir al dictado. Si cambia alguna palabra o la escribe mal
paragrafia.
3) Se hace escribir desde un texto impreso

Tipos de afasia
1) Afasia de Broca (motriz o de expresin): no habla, emite palabras. Son comunes las
parafasias. Se conserva la comprensin del lenguaje. Afeccin de la escritura con
paragrafias. Suele acompaarse de hemiplejia contralateral.
2) Afasia de Wernicke: el paciente habla mucho (verborrea) y mal (neologismo o
jergafasia). Escritura alterada (paragrafia). Notoria dificultad para comprender el
lenguaje hablado y escrito. Afeccin de la repeticin.
3) Afasia de conduccin: es imposible la repeticin de palabras o frases. Lenguaje fluido
aunque con parafasias. Anomia. Comprensin est conservada. Por lesin del fascculo
arcuato.
4) Afasia anmica: por pequeas lesiones del gyrus angularis. Parafasias