Ministerio

de Educacin
Milton Rojas Valero
Edita CONCYTEC
TOMO 1
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CE:DRO
CENTRO DE INFO
PARA LA PREVENCllNM~~IN y EDUCACIN
L ABUSO DE DROGAS
TOMO 1
CONCEPTOS BSICOS Y PROFUNDIZACIN
DEL CONSEJO PSICOLGICO, PSICOTERAPIA
MOTIVACIONAL EN DROGODEPENDENCIAS
Un enfoque Humanista v
Cognitivo-conductual
Milton J. Rojas Valero
Edila CONCYTEC
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CONCEPTOS BSICOS Y PROFUNDIZACIN DEL CONSEJO PSICOLGICO
Y PSICOTERAPIA MOTIVACIONAL EN DROGODEPENDENCIAS.
UN ENFOQUE HUMANISTA Y COGNITIVO-CONDUCTUAL.
Milton J. Rojas Valero
mrojas@cedro.org.pe I Miltonroj@hotmail.com
Telfonos (501) 992759622 4475837 4456665
Segunda edicin: Abril 2010
ISBN: N 978-9972-50-111-1
Hecho el Depsito Legal en la Biblioteca Nacional del Per N 201003433
Copyright 201 O: Milton J.Rojas Vale ro - CONCYTEC, en esta Segunda Edicin
Tiraje: 500 ejemplares
Subvencin CONCYTEC N 965-2009-CONCYTEC-OAJ
Consejo Nacional de Ciencia, Tecnologa e Innovacin Tecnolgica - CONCYTEC
Presidente: Dr.Augusto Mellado Mndez
Av.Del Aire 485, San Borja, Lima - Per
Telefax: (51) 01-2251150
www.concytec.gob.pe
Impreso por: Industria Grfica MACOLE S.R.L.
Jr.Caete 129 Lima1 Telefax: 4230594
Derechos Reservados. Prohibida la reproduccin de esta publicacin por
cualquier sistema conocido sin la autorizacin escrita del autor; y del editor en la
presente edicin.
Revisin y cuidado de edicin de los dos tomos: Psicloga Karen Rzuri Tapia
Milton J. Roas Valero
Formacin acadmica y clnica asistencial:
Grado Mster en drogodependencias (Universidad Peruana Cayetano Heredia),
psiclogo clnico, psicoterapeuta.
Entrenamiento en clnica de las adicciones: "La Casa", Bogot, Colombia; DAY TOP
lnc., New York.Pasantas en: Villarenata de Venecia, Italia.Fundacin Spiral, Madrid,
Espaa.
Miembro fundador del programa de atencin en casos de drogodependencias Lugar
de Escucha, del Centro de Informacin y Educacin para la Prevencin del Abuso de
Drogas (CEDRO).
Cargo laboral actual:
Coordinador del Programa de atencin en cas')s de drogodependencias y otras conductas
adictivas "Lugar de Escuchan de CEDRO.
Consultoras:
Asesoramiento de investigaciones y tesis universitarias en el campo de las adicciones
con y sin sustancias.
Prctica clnica en consulta privada en conductas adictivas y psicopatologas.
Comisin Nacional para el Desarrollo y Vida sin Drogas (DEVIDA)
Programa de Prevencin del Consumo de Drogas y de Rehabilitacin de Toxicmanos
DEVIDA-Cooperacin Tcnica de Blgica.
Laboratorios Pfizer.Tabaquismo.
Comunidad Andina de Naciones, consultor en el proyecto DROSICAN, capacitacin
en prevencin y tratamiento del consumo de drogas sintticas.
Participacin en eventos:
Ponente y tallerista en temas relacionados a drogodependencias y adicciones sin
sustancias en pases latinoamericanos, Estados Unidos, Europa y Australia.
Docencia:
Docencia en Pre y Post Grado en temas de psicopatologa y clnica de las adicciones de
universidades peruanas.
UN ED/OEA/CICAD, Maestra Iberoamericana On-Line en drogodependencias.
Docencia en programas internacionales de Maestra y Diplomado en: Universidad Andina
Simn Bolvar, Sucre, Bolivia.
Diplomado en Drogodependencias de la Universidad de la Frontera de Temuco, Chile.
Diplomado en Drogodependencias CONACE-Universidad Central de Chile: (Concepcin,
Santiago de Chile y Antofagasta).
Diplomado en Drogodependencias DEVIDA-Universidad Nacional Federico Villarreal.
Polica Nacional del Per
Escuela de Consejeros en Adicciones (ECAD).aa, Lima
Distinciones recibidas:
1. Ganador del Premio de Psicologa, rea Salud, del Colegio de Psiclogos del Per.
1999.
2. Ganador del Primer Concurso de investigacin en drogodependencias convocado
por la Cooperacin Tcnica Belga y DEVIDA.2004.
Conceptos bsicos y profundizacin del con se Jo psicolgico y psicoterapia motivacional en drogodependencias 3
3. Ganador del Concurso para subvenciones de publicaciones cientficas en
drogodependencias de DEVIDA, 2006-1.
4. Ganador del "Concurso Nacional de Subvenciones a publicaciones Cienificas y
Tecnolgicas'"(CONCYTEC), convocatoria 2006-1.
Produccin literaria cjentfica en drogodependencjas
Tres tesis universitarias en Adiccin Femenina.
Redaccin de 22 articules cientficos publicados en revistas nacionales y extranjeras de
la especialidad
Confeccin de 18 trabajos presentados en congresos y reuniones cientficas, mbito
internacional.
Autor de seis libros, manuales y folletos.
Past Primer Presidente de la Sociedad Peruana de Psiclogos en Conductas Adictivas.
lnstjtyciones a las gye pertenece:
Colegio de Psiclogos del Per, Sociedad de Farmacologa y Teraputica Experimental
del Per.Internacional Council on Alcohol and Addiclions (ICAA-CIPAT), Miembro de
SOCIDROGALCOHOL-Espana, Centro Europeo de Lucha contra las drogas.Pars,
Francia (C.E.C.D.) (Ex-Becario), Comisin de Lucha Contra el Consumo de Drogas (Ex
CONTRADROGAS) (Ex Becario).
Miembro del Comit de Expertos para el tema de Tabaco, convocado por Laboratorios
Pfizer.
Miembro del Comit Editorial de la Revista Era Adicciones (Chile).
Miembro del Comit Editorial de la Revista Peruana de Drogodependencias (DEVIDA).
Mill<>n l>J"' V.Lrn 1010
AGRADECIMIENTOS
Deseo expresar mi gratitud a las siguientes personas, quienes me facilitaron sus
vivencias, material bibliogrfico, comentarios y sugerencias en la elaboracin de esta
segunda edicin los dos siguientes tomos:
A los y las clientes del servicio Lugar de Escucha de CEDRO
A los y las psicoterapeutas del equipo Lugar de Escucha de CEDRO
Al doctor Juan Jos Llopis, Director de la Unidad de Conductas Adictivas de Castelln,
Espaa y Coordinador de IREFREA
A la doctora Nuria Romo, del Departamento de Antropologa de la Universidad de
Granada, Espaa
A la doctora Carmen Meneses de la Universidad Pontificia de Comillas, Madrid
Al doctor Paolo Stocco de Villa Renata de Lido di Venecia, Italia
Al Instituto Spiral de Madrid: doctores Pilar Blanco y Leandro Palacios
A la doctora Carolina Yahne, de la New Mexico University
A la Nacional lnstitute on Drug Abuse (NIDA).
A todos ellos MUCHAS GRACIAS
Conceptos bsicos y profundizacin del consejo psicolgico y psicoterapia motivacional en drogodependencias 5
RESUMEN
Es entendible que las personas con o sin conductas adictivas cambian o modifican
su comportamiento de variadas formas, por diversas razones y circunstancias.Estas
modificaciones, si bien se pueden operar con o sin ayuda profesional, en el caso de las
adicciones, se estima que un grupo importante requiere apoyo profesional.
En esta segunda edicin, el libro examina en profundidad la psicologa del cambio,
considerando que las diferentes aristas de la ciencia de la conducta, son dinmicas
y variantes, dentro de un escenario heterogneo y globalizado, donde las ideas,
creencias y mitos sobre el consumo de drogas y los mecanismos motivacionales, desde
nuestra perspectiva, siguen siendo elementos trascendentales en los procesos iniciales
y simultneos al tratamiento de las drogodependencias.
El esquema mental cognitivo del consumidor de sustancias, se plantea en la ambivalencia
que genera el beneficio de automedicar, por un lado, las emociones y sufrimientos y por
otro los costos de la compulsin o necesidad de consumo.Desde nuestra experiencia,
es importante entender dicha ambivalencia como una parte fundamental del proceso
motivacional y de cambio.
Desde la entrevista y la psicoterapia motivacional, se sustenta que es slo a partir de
un encuentro teraputico emptico, mediante el hecho de explicitar al cliente nuestra
comprensin de su padecimiento y disposicin al acompaamiento, que posibilitaremos
posteriormente un cuestionamiento ms eficaz de aquellas creencias que consideramos
errneas o distorsionadas.
Comunicar nuestra aceptacin, es una pieza clave a la hora de armar la alianza
teraputica.El desarrollo posterior de la discrepancia, ser entre lo que el cliente es y lo
que quiere ser y no entre sus puntos de vista y los nuestros.
Los avances en la investigacin y la evidencia en las drogodependencias, manifiestan
que es necesario seguir investigando y profundizando en las acciones de psicoterapia
y tratamiento, as como en el desarrollo de programas de deteccin, diagnstico e
intervencin temprana principalmente en adolescentes.
Para los efectos, urge incorporar y desarrollar estrategias como la presente propuesta,
como elementos centrales de las primeras entrevistas que pueden ser decisivos en el
"enganche"teraputico y la mejora del pronstico del caso.
En ese sentido, el texto examina los constructos del consejo psicolgico y la entrevista
motivacional, desde el enfoque propuesto por los doctores William Miller y Stephen
Rollnick, el modelo Transterico del cambio de James Prochaska y Cario DiClemente,
as como por el programa Lugar de Escucha-CEDRO, para luego introducir al lector al
enfoque humanista propuesto por Carl Rogers.
En este contexto, se analiza exhaustivamente la teora de la motivacin intrnseca
(principios bsicos, estrategias, tcnicas, etc.).Asimismo se considera el enfoque
6
Milton RoJas Valero - 2010
cognitivo de Albert Ellis y Aaron Beck, como uno de los soportes tericos de esta
propuesta de intervencin.
El enfoque propuesto se orienta tambin a una poblacin particular, como son
adolescentes y mujeres consumidores de sustancias.
Al final de la primera etapa de anlisis, se exponen las modalidades de tratamiento para
estas poblaciones y su estado actual en el Per.
En la segunda mitad, se profundiza en cada una de las principales sustancias
psicoactivas de abuso en nuestro medio como son: alcohol, tabaco, psicofrmacos y
sustancias industriales -que son socialmente aceptadas- y luego las ilegales como
marihuana, sustancias cocanicas y sintticas.En general, el contenido del presente
texto es adems, un prembulo al Manual de Capacitacin en el segundo tomo de esta
nueva edicin.
Conceptos bsicos y prof undizadn del consejo psicolgico y psicoterapia motivacional en drogodependencias
7
CONTENIDO
PARTE 1 .............................................................................................................................................................................................. .
PROGRAMA DE CONSEJO PSICOLGICO Y SESIONES
MOTIVACIONALES EN CASOS DE DROGODEPENDENCIAS "LUGAR DE
ESCUCHA", DE CEDRO.
14
1.1 Objetivos generales................................................................................................................................................14
1.2 Objetivos especficos de la consulta personalizada .............................................................. 15
1.3 Aspectos metodolgicos ...................................................................................................................................15
1.3.1 Diseo de intervencin .....................................................................................................................15
1.3.2 Fases de las Intervenciones........................................................................................................15
1.4 Evaluacin de percepcin y satisfaccin de las intervenciones del
programa Lugar de Escucha-CEDRO ................................................................................................18
1.5 Logros alcanzados por el programa Lugar de Escucha ................................................... 18
1.6 Nueva modalidad de ayuda en casos de drogodependencias:
orientacin y consejera on-line, a travs del e-mail y chat............................................18
PARTE 11 ............................................................................................................................................................................................... 20
CONSEJERA O COUNSELLING EN DROGODEPENDENCIAS.UN
ENFOQUE HUMANISTA.
2.1 Aplicaciones de la consejera .......................................................................................................................23
2.2 Objetivos de la consejera o el counselling .....................................................................................24
2.3 La hiptesis central de la psicoterapia centrada en el cliente ................................25
2.4 La experiencia de escuchar y ser escuchado ............................................................27
2.4.1 El suspender todo tipo de juicio o prejuicio del o la cliente
2.4.2 El resistir las distracciones ...........................................................................................................28
2.5 Algunos mitos sobre el escuchar..............................................................................................................28
2.5.1 Escuchar y or son la misma cosa ............................................................................................28
2.5.2 El escuchar es un proceso natural .........................................................................................30
2.6 Funciones del escuchar.....................................................................................................................................30
2.6.1 Recepcin de la informacin .......................................................................................................30
2.6.2 El punto clave aqu es que una escucha emptica prepara
una respuesta emptica ..................................................................................................................30
2.6.3 Discriminacin .............................................................................................................................................31
2.6.4 Afirmacin del otro....................................................................................................................................31
2.6.5 Motivaciones para escuchar ........................................................................................................31
2.6.5.1 Escuchar ldico .....................................................................................................................31
2.6.5.2 Escuchar para aprender ...............................................................................................32
2.6.6 Cuanto ms motivado est uno en sus propios estudios,
ms atentamente escucha para comprender bien las cuestiones,
retenerlas, preparar preguntas para profundizar .......................................................................32
2.6.7 Escuchar para evaluar .......................................................................................................................32
2.6.8 Ambos buscarn tambin satisfacer la curiosidad que tiene
sobre las condiciones de trabajo, su posible rentabilidad para
l o para su empresa ............................................................................................................................................32
2.6.9 Escuchar para empatizar ................................................................................................................32
8 Milton Rojas Valero 2010
PARTE 111 ................................................................................................................................................................................. 33
LA MOTIVACIN DESDE LA PERSPECTIVA DE LA PSICOLOGA DE LA
SALUD.
3.1
3.2
Teoras de la activacin ..................................................................................................................
La motivacin intrnseca ...............................................................................................................
3.2.1 La motivacin intrnseca y drogodependencias .....................................
3.2.1.1 El proceso de adiccin ........................................................................................
3.2.1.2 Transicin y mantenimiento del consumo.........................................
3.2.1.2.1 Factores de aprendizaje ............................................................
3.2.1.2.2 Factores cognitivos y de personalidad ......................
3.2.1.2.3 Factores que inciden en el establecimiento de
la dependencia .....................................................................................
3.2.2 Principios bsicos de las sesiones motivacionales .............................
3.2.2.1 La motivacin como estado ...........................................................................
3.2.2.2 Condiciones teraputicas bsicas para el cambio ..................
3.2.2.3 Estadios y procesos de cambio .................................................................
3.2.2.4 Integracin de las fases y procesos de cambio y
procedimientos teraputicos que los favorecen ........................
3.2.2.5 Evaluacin y diagnstico de la motivacin .....................................
3.2.2.5.1 La motivacin como estado .................................................
3.2.2.5.2 Motivacin como disponibilidad para
cambiar .....................................................................................................
- Observacin y escucha reflexiva
- Preguntas estratgicas en la evaluacin de
las fases de cambio
3.2.2.6 Estrategias y tcnicas de la entrevista motivacional ...........
34
35
37
38
39
40
40
40
48
49
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55
57
59
3.2.2.6.1 Proporcionar informacin actualizada....................... 59
3.2.2.6.2 Evitar la discusin........................................................................... 59
3.2.2.6.3 Dar diversas alternativas de salida a la crisis
generada por el consumo...................................................... 60
3.2.2.6.4 Disminuir los factores que hacen que la
conducta del consumo sea deseable......................... 60
3.2.2.6.5 Promover empata ........................................................................ 60
3.2.2.6.6 Dar retroalimentacin ................................................................. 60
3.2.2.6.7 Darle un giro a la resistencia................................................ 60
3.2.2.6.8 Tratar la ambivalencia con respecto a la
abstinencia............................................................................................ 61
3.2.2.6.9 La entrevista motivacional.Un estilo de
relacin.Resumen general................................................... 62
3.2.2.6.1 O Motivacin y Autoeficacia ................................................... 64
3.2.3 Aspectos a considerar en el entrenamiento de
consejeros y terapeutas en drogodependencias...................... 65
Conceptos bsicos y profundizacin del consejo psicolgico y psicoterapia motivacional en drogodependencias 9
PARTE IV 66
CONSEJERA EN POBLACIONES ESPECIALES
4 .1 Adolescencia .................................................................................................................................................... 66
4.2 Uso y abuso de bebidas alcohlicas en la adolescencia.................................... 68
4.3 "La adiccin no tiene gnero": adiccin femenina...................................................... 69
4.4 Mujeres, varones y su relacin con las sustancias psicoactivas ............... 71
4.5 Algunas diferencias entre las mujeres y los varones en el
funcionamiento socio-cultural, psicolgico y clnico ................................................ 72
4.6 Consejo psicolgico y motivacin en padres de familia con hijo o
hija drogodependiente y otros familiares ........................................................................... 77
4.6.1 Roles de la familia en las drogodependencias......................................... 78
PARTE V .......................................................................................................................................................................................... 80
EL TRATAMIENTO DE LA DEPENDENCIA A SUSTANCIAS
PSICOACTIVAS.ESTADO ACTUAL Y PERSPECTIVAS.
5.1 Enfoques teraputicos............................................................................................................................ 81
5.1.1 Terapia Cognitiva........................................................................................................................... 83
5.2 Modalidades de tratamiento en consumidores mltiples,
predominantemente de sustancias cocanicas ............................................................. 86
5.2.1 Psicoterapia ambulatoria....................................................................................................... 86
5.2.2 Psicoterapia con internamiento u hospitalizacin......................................... 87
5.2.3 Comunidad teraputica........................................................................................................... 87
5.2.4 Otras modalidades...................................................................................................................... 88
PARTE VI........................................................................................................................................................................................ 89
Principales sustancias de abuso
6.1 Bebidas alcohlicas (alcohol).......................................................................................................... 89
10
6.1.1 Farmacodinamia y farmacocintica ........................................................................... 89
6.1.2 Efectos del alcohol sobre diversos sistemas .................................................. 90
6.1.3 Tolerancia y dependencia ................................................................................................... 81
6.1.4 Consecuencias fsicas............................................................................................................. 82
6.1.5 Consecuencias psicolgicas............................................................................................. 83
6.1.6 Problemas de salud ms frecuentes asociadas al alcoholismo
(consecuencias a largo plazo) ........................................................................................ 94
6.1.7 Enfermedad heptica relacionada con el abuso de bebidas
alcohlicas .......................................................................................................................................... 94
6.1.8 Trastornos psiquitricos coexistentes...................................................................... 95
6.1.9 Consecuencias de carcter social................................................................................ 95
6.1.1 O Intoxicacin ..................................................................................................................................... 95
6.1.11 Abuso de bebidas alcohlicas y mezcla con medicamentos......... 96
6.1.12 Cundo una persona ha desarrollado la enfermedad del
alcoholismo? ................................................................................................................................. 98
6.1.13 Maternidad y consumo de bebidas alcohlicas el alcohol
puede daar a su beb?.................................................................................................... 99
Milton Rojas Valero 2010
6.2
6.3
6.4
6.5
6.6
6.1.14 Defectos congnitos en los bebs .......................
Nicotina
6.2.1 Farmacodinamia y farmacocintica .
6.2.2 Toxicologa ......................................
6.2.3 Tolerancia y dependencia
6.2.4 Sndrome de abstinencia
6.2.5 Patologas asociadas al tabaco ................................................
Cannabis o marihuana.......................................................... ...........................
6.3.1 Aspectos botnicos...................... ....................................................
6.3.2 La polmica sobre la potencia y toxicidad actual de la
marihuana............................................................................. .........................
6.3.3 Propiedades de los cannabinoides ................................................................
6.3.4 Absorcin y distribucin .......................... ...... . .......................
6.3.5 Cannabinoides y dependencia.................. ..........................................
6.3.6 Efectos farmacolgicos ............................................................................................
6.3.6.1 Efectos conductuales
6.3.6.2 Efectos sobre la memoria .
6.3.6.3 Efectos sobre la agresividad .
6.3.6.4 Efecto analgsico .......... ... .....
6.3.6.5 Efectos en la descendencia ............
6.3.6.6 Efectos sobre la actividad motora
6.3.7 Marihuana y efectos nocivos sobre la salud mental
6.3.8 Utilidad teraputica del cannabis y derivados ............
Drogas cocanicas................................................. ............................................................
6.4.1 Hoja de coca................. ..... ... . ...........................................
6.4.1.1 El masticado de la hoja .... .....................................................
6.4.1.2 Evaluacin fisiolgica...... ............ ...........
6.4.1.3 Procesamiento qumico para obtener cocana ..
Cocana (Clorhidrato de Cocaina) .....................................................
6.5.1 For111as de uso ..............................................................
6.5.2 Farmacocintica ..............................................
6.5.3 Mecanismo de accin .....................................................
6.5.4 Efecto de intoxicacin ................................................................................................
6.5.5 Consecuencias .........
6.5.6 Complicaciones psicticas del consumo de cocana ....................
Pasta Bsica de Cocana (PBC) ......................... ................................................
6.6.1 Farmacologa .................... ..............................................................
6.6.2 Farmacocintica ............................... ................................................................
6.6.3 Absorcin................................................ .....................................................
6.6.4 Apariencia fsica................................ ........................................................................
6.6.5 Aspectos clnicos.................................................. ..............................................
6.6.5.1 El sndrome de la PBC ..................................................................................
6.6.5.2 Consecuencias .................................................................................
6.6.6 Pasta Bsica de Cocana y descendencia ......................................
Conceptos bsicos y profund1zac1n del consejo psicolg1co y ps1coterap1a mot1vac1onal en drogodependencias
99
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11
6.7
68
6.9
6.10
Crack .................
Sustancias inhala bles o voltiles ...............................................................................................
6.8.1 Conceptualizacin ....................
6.8.2 Va de administracin ....
6.8.3 Clasificacin de los inhalables ..... .... ... . .. ...........
6.8.4 Productos de consumo ms frecuentes y su composicin ..............
6.8.5 Efectos ............................ ....................................................... ............................
6.8.6 Complicaciones agudas
6.8.7 Consecuencias crnicas ....................................... ..............
Herona
6.9.1Formas de uso de la herona ...................................................................
6.9.2Efectos inmediatos y a largo plazo ...............................................................
6.9.3 Complicaciones mdicas del consumo crnico de la herona ............
6.9.4 Riesgo de contraer el VIH/SIDA y la hepatitis C en usuarios
de herona .....................................................................................................................................
Drogas sintticas o qumicas, y medicamentos ......................................................
6.10.1 Metanfetaminas .. . ............................. ....... ..........
6.10.2 xtasis ...........................................................................................................................................
6.10.3 Efedrina ....... .. . . ......... ......................
6.10.4 Ketamina .. ..................... ............................ ..
6.10.5 GHB (Gammahidroxidobutirato)....... .................................
6.10.6 LSD (Dietlarnida del cido L1srgico) .......................................
6.10.7 Rohypnol .....................................................................................................................
6.10.8 Ritalin ..................................................................................................................
6.10.9 Anablicos estero id es. .. ...................... .................
6.10.10 Fenciclidina (PCP) .... ........ .. ..... .. . ........
6.1O.11 Medicamentos o psicofrmacos ..........................................................
123
123
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PARTE VII
Bibliografa ........................................... ................................................................................................................ 148
Acrnimos................................. .............................................................................................................. 159
Glosario de Trminos...... .... ...... ...................................... .................... 160
Bibliografa del glosario de trminos ................ ............ ........... 175
12
Mtlton Rojas Valero 2010
INTRODUCCIN
Si bien todas las pocas y civilizaciones han conocido el fenmeno de las drogas
o sustancias psicoactivas, una serie de cambios socio-culturales, econmicos y
psicolgicos producidos en un corto periodo de tiempo, han alterado profundamente
las condiciones actuales de vida, y con ellas las condiciones de aparicin y desarrollo de
la problemtica de salud , generada por las drogodependencias.
Por otro lado.la profusin, en los ltimos aos, de publicaciones especficamente
psicolgicas sobre la etiologa y tratamiento de la conducta adictiva, han terminado con
el dominio casi exclusivo de las ciencias mdicas, en este campo.
En al actualidad, se ha abierto paso decididamente la idea de una integracin de
las perspectivas psicolgica, biolgica, sociolgica y antropolgica, sin las cuales el
fenmeno de la drogodependencia sera an ms distante al anlisis cientfico.
Esta concepcin viene representada por el modelo bio-psico-social, que contempla
mltiples y heterogneos determinantes en el desarrollo de la dependencia a sustancias,
y que es el marco adecuado para investigar las motivaciones de la iniciacin y el
mantenimiento de la conducta adictiva, dos procesos diferentes que requieren enfoques
igualmente distintos.
Tambin sigue planteada la necesidad de estudiar ms a fondo por qu algunas personas
acaban siendo drogodependientes, en tanto que otros no superan un consumo controlado,
mientras que otros las rechazan por completo, luego de unas pocas exposiciones de
consumo.
Ahora bien, el anlisis motivacional de las adicciones, aunque difcil y complejo, es una
tarea precisa de los prximos tiempos, tanto en el plano de la prevencin, como en el
del tratamiento.
Tal como se propone en el presente texto --siempre desde la perspectiva humanista y
cognitiva-- sobre la base de que se puede activar y generar la motivacin intrnseca de
la persona para el cambio, pero no influenciada desde afuera, sino crear las condiciones
para que surjan.desde la propia persona, el inters y el compromiso necesarios, lo cual
no excluye, desde luego, el apoyo adecuado del consejo psicolgico y de la motivacin
en determinadas fases.
Conceptos bsicos y profundizacin del consejo psicolgco y psicoterapia motivacional en drogodependencias
13
Ms all de una visin del consejo o counselling como una disciplina psicolgica -en el
campo del uso, abuso y dependencia de sustancias psicoactivas- se podra considerar
como una herramienta til y eficaz de la psicologa, entendiendo su proceso como una
interaccin verbal, cuyo objetivo fundamental es ayudar a una persona en dificultades a
clarificar y/o entender su situacin, descubrir y potenciar sus recursos de afrontamiento,
manejar sus emociones, y cambiar su comportamiento mediante la toma de decisiones
responsable y conciente.
Los ltimos avances en la investigacin sobre intervencin, en casos de
drogodependencias, manifiestan que si bien es necesario seguir investigando y
profundizando en las acciones de tratamiento, es imprescindible desarrollar programas
de intervencin temprana, consejo psicolgico y entrevistas motivacionales, como quiera
que los ndices de recuperacin en dependencia de sustancias en nuestro medio son
bastante modestos.
El consejo psicolgico y las sesiones motivacionales en la dependencia a sustancias,
son niveles de intervencin inicial poco explorados y difundidos, particularmente el
referido a la motivacin, constructo, que se supone es trabajado transversalmente en la
mayora de los programas de tratamiento.
El texto examina varios puntos del consejo psicolgico y la entrevista y psicoterapia
motivacional.Inicialmente, la metodologa y casustica del programa "Lugar de Escucha".
Luego, se introduce al lector al enfoque humanista propuesto por Carl Rogers, en este
contexto se analiza exhaustivamente la teora de la motivacin intrnseca (principios
bsicos, estrategias, tcnicas, etc.).
El documento tambin considera al enfoque cognitivo de Albert Ellis y Aaron Beck,
como un soporte ms de la presente propuesta.Del mismo modo, la propuesta se
emplea en poblaciones especiales, como son las mujeres y los adolescentes usuarios
de sustancias.El tratamiento, modalidades y su estado actual tambin se abordan en
el anlisis.
En la segunda mitad, se profundiza en cada una de las principales sustancias psicoactivas
de abuso en nuestro medio.As, se repasa las socialmente aceptadas (alcohol, tabaco,
psicofrmacos y sustancias industriales), luego las ilegales (marihuana, sustancias
cocainicas y sintticas o qumicas).El contenido en general del texto, tambin intenta
ser un prembulo del Manual de Capacitacin.
14
Milton Rojas Valero 2010
Partel
CONSEJO, ENTREVISTA Y PSICOTERAPIA MOTIVACIONAL EN
DROGODEPENDENCIAS: la experiencia de "Lugar de Escucha"de CEDRO.
Aunque la accin preventiva primaria es el punto ms importante de la agenda institucional,
ha sido muy difcil mantenerse impasible ante el creciente nmero de pedidos de ayuda,
que la misma actividad preventiva fue despertando o, por lo menos, increment.
As el Centro de Informacin y Educacin para la Prevencin de Abuso de Drogas
(CEDRO) en 1989, decidi abrir un programa denominado "Lugar de Escucha"para
responder a la necesidad de orientacin consejo psicolgico, solicitudes inmediatas
y crisis asociadas al consumo, abuso y dependencia a Sustancias Psicoactivas (en
adelante SPAs).
Asimismo, se sumaron casos vinculados con otros tipos de demanda, tales como suicidio,
SIDA, disfunciones familiares, depresin, juego patolgico (ludopata), inquietudes y
crisis de la adolescencia.
El objetivo central fue introducir el constructo del consejo y motivacin en
drogodependencias, el mismo que para esos aos era ampliamente desconocido o por
lo menos, no valorado en nuestro medio.
Al presente, las intervenciones de consejo psicolgico y de motivacin en
drogodependencias han llegado a cobrar gran importancia, a tal punto que ahora se
define a las primeras entrevistas de consejo e induccin-motivacin como claves para el
"enganche"en el tratamiento, as como en el pronstico del caso.
Este espacio, acoge la preocupacin de la comunidad en trminos de uso, abuso y
dependencia a SPAs y est destinado a darle forma, cauce y, luego de un cierto nmero
de sesiones, la derivacin hacia formas ms especializadas de ayuda.
En estos casos, debido a la complejidad clnica y cronicidad del consumo, son derivados
inmediatamente a otras instancias de tratamiento.
As, concebido como un puente entre el pedido de ayuda y el tratamiento, "Lugar de
Escucha", posiblemente sea uno de los pocos servicios en Latinoamrica que brinda
tres modalidades de atencin en adicciones a SPAs: consejo psicolgico personalizado,
orientacin psicolgica y consejera on-line.
1.1 OBJETIVOS GENERALES
1. Consejo psicolgico (cara-cara): evaluacin y diagnstico psicolgico en casos de
consumo de sustancias psicoactivas.Brindar orientacin y consejera psicolgica.
2. Orientacin y consejera telefnica: brindar orientacin, consejo e intervencin en
crisis, en casos de consumo de sustancias.
3. Orientacin y consejera on-line, a travs del chat y del e-mail, desarrollar sesiones
virtuales, dentro del marco del consejo psicolgico.
Conceptos bsicos y profundizacin del consejo psicolgico y psicoterapia motivacional en drogodependencias 15
1.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS DE LA CONSULTA PERSONALIZADA:
1. Desarrollar evaluacin psicolgica en consultantes que acuden personalmente al
programa.
2. Generar un cierto nivel de motivacin, respecto a la interrupcin del consumo de
SPAs.
3. Orientar y aconsejar a los familiares sobre el fenmeno de las sustancias y las
caractersticas bsicas de este comportamiento, as como sus repercusiones en el
sistema familiar y su protagonismo dentro de la ayuda.
4. Con poblaciones especiales:
4.1 En adolescentes escolares consumidores de sustancias con patrones de uso
no patolgico, derivados de colegios del Ministerio de Educacin y del sector
privado para desarrollar "Grupos de Encuentro".
4.2 En adiccin femenina, introducir la perspectiva de identidad de gnero en las
intervenciones motivacionales.
1.3 ASPECTOS METODOLGICOS
1.3.1 Diseo de intervencin
La metodologa de intervencin clnica, CEDRO, Rojas (1995, 1996, 2000, 2006 a-b),
didcticamente, divide el mtodo de consejo psicolgico y sesiones de psicoterapia
motivacional en fases articuladas en orden lgico, pero estrechamente ligadas una a
otra en un proceso en espiral, que incluye las siguientes fases:
a.Anlisis
b.Valoracin
c.Intervencin
d.Evaluacin
e.Derivacin
1.3.2 Fases de las Intervenciones
Tomando como base los aportes de Donovan y Rosengren (1999) y CEDRO, Rojas
(1995) (ver cuadro 1), se examina y sistematiza didcticamente el esquema de
intervencin del servicio "Lugar de Escucha"de CEDRO, ante los problemas derivados
de las drogodependencias.
16
Mlton Roj .. Valero 2010
Cuadro 1
Fases de las intervenciones
Anlisis y reconocimiento del
problema
Valoracin
Intervencin: atencin y terapia
informativa
Deteccin y recepcin de la
demanda de ayuda.
Diagnstico e intervencin
temprana (prevencin selectiva
"Grupos de Encuentro" para
pberes y adolescentes
consumidores de drogas no
patolgicos (experimentales o
incidentales).
Captacin de usuarios
abusadores y adictos de ambos
sexos.
Diagnstico clnico psicolgico, y
sociofamiliar.
Formulacin de propuestas de
intervencin.
Derivacin a servicios
especializados.
Ayuda al restablecimiento
individual, familiar y social.
Organizacin del acceso a los
recursos de la zona.
Apoyo y supervisin en la
insercin al programa asignado,
a travs de la derivacin.
Identificacin del apoyo y la
ayuda propios de los cuidados
informales.
Ejecucin y realizacin de apoyo
familiar y articulacin de su
seguimiento.
Conceptos bsicos y profundizacin del conse<> p s i o l ~ o y psicoterapia motivacional en drogodependencias
1
17
Evaluacin
Derivacin
Prueba de entrada (Aplicacin
del Cuestionario URICA, Escala
de Evaluacin del Cambio, de
la Universidad de Rhode lsland)
que evala el nivel de motivacin
de cambio.Prueba de salida.El
mismo instrumento.
En la derivacin: verificacin de
la insercin de los consultantes
en los centros de atencin en
casos de drogodependencia.
Ello a travs del monitoreo con
las distintas alternativas de
tratamiento existentes en la red
de derivacin.
El seguimiento se hace a travs
de llamadas telefnicas, citas
eventuales, informacin de la
familia.
En funcin del perfil clnico, socio-
familiar y geogrfico.
1.4 EVALUACIN DE PERCEPCIN Y SATISFACCIN DE LAS INTERVECIONES
DEL PROGRAMA LUGAR DE ESCUCHA.CEDRO
Rojas y Espinoza, 2008, desarrollaron una investigacin cuyo objetivo fue evaluar la
percepcin y satisfaccin, as como de las intervenciones breves a travs del consejo,
las entrevistas y psicoterapia motivacional, desarrollada en el programa "Lugar de
Escucha".El estudio fue de tipo pre-experimental, con un diseo de medicin pretest-
postest de un solo grupo.
La muestra estuvo constituida por 128 participantes de ambos sexos (9,4% mujeres y
90,6% hombres), con edades comprendidas entre 15 y 51 aos de edad (Media= 23,65;
Desviacin estndar = 7,92), consumidores de marihuana, pasta bsica de cocana,
clorhidrato de cocana, inhalantes y alcohol, que asistieron al programa.
La recoleccin de los datos, se hizo a travs de la Ficha de Atencin (FdA); la Escala de
Evaluacin para el Cambio de la Universidad Rhode lsland (URICA); el Cuestionario de
Satisfaccin con el Tratamiento (CST) y la Encuesta de Seguimiento de Casos (ESC).
Para medir la eficacia del programa Lugar de Escucha se evaluaron los estadios
motivacionales de los consultantes, tanto en acogida como en derivacin, el grado de
satisfaccin con relacin al servicio recibido y el porcentaje de insercin a los diferentes
programas de tratamiento de los consultantes derivados.
Los resultados sobre percepcin y satisfaccin, confirman el predominio de las fortalezas
del programa.Respecto a las fases motivacionales, se encontr que las intervenciones
16 Milton Roas Valero 2010
de induccin motivacional mantienen y afianzan en el consultante el estmulo de cambio
de actitud y el nivel motivacional para interrumpir el consumo.
De esta manera, de acuerdo con lo encontrado, dichas intervenciones tienden a incrementar
su eficacia, cuando los consultantes inician el proceso de tratamiento en los estadios de
precontemplacn y contemplacin.
Esto quiere decir que, los clientes que se benefician ms del modelo Lugar de Escucha, son
aquellos que estn en estas fases de motivacin, mientras que quienes llegan en la fase
de determinacin-accin al parecer, debieran ser insertados rpidamente a programas de
tratamiento.
Finalmente, los resultados sugieren la necesidad de trabajar con muestras ms homogneas,
considerando el tipo de drogas, edad y sexo, y la aplicacin de instrumentos pre y post.
Asimismo, lo encontrado recomienda la necesidad de clasificacin de los consultantes en
estadios de cambio; lo que puede ser una herramienta til para el perfeccionamiento de
los programas de tratamiento en drogodependencias.
1.5 LOGROS ALCANZADOS POR EL PROGRAMA LUGAR DE ESCUCHA
En razn a los 20 aos de atencin ininterrumpida, en el campo del consejo psicolgico
y de las entrevistas motivacionales en casos de drogodependencias, as como por las
evaluaciones de impacto y de proceso de Lugar de Escucha de CEDRO (Rojas y Espinoza,
2008), se puede decir que el modelo se ha consolidado como una alternativa de ayuda
inmediata en tres modalidades de ayuda: Atencin telefnica, personal (cara a cara) y a
travs de interne! (e-mail y chat).
Entre los principales logros obtenidos, se podran resumir los siguientes:
Se ha logrado introducir en el escenario nacional el consejo psicolgico y las sesiones
motivacionales en drogodependencias.
La metodologa de intervencin ha sido evaluada en cuanto a su impacto y proceso (Rojas
y Espinoza, 2006).
El programa de intervencin temprana y deteccin precoz del consumo inicial y experimental
de sustancias en pre-adolescentes, adolescentes y adolescentes jvenes, ha sido validada
para el establecimiento de un programa especfico ("Grupos de Encuentro").
Se ha logrado establecer algunos perfiles de aspectos socioculturales, dnioos y familiares
en mujeres abusadoras y adictas de alcohol y otras SPAs.
A partir de los datos casusticos y estadsticos del servicio, se ha logrado homogeneizar y
sistematizar el tema de la micro comercializacin.
El servicio ha logrado consolidarse como un puente entre los pedidos de ayuda y las
diversas formas de tratamiento.En tal sentido, es un espacio de anlisis, de evaluacin,
diagnstico y de cauce.
La intervencin en crisis, orientacin y consejeria, a travs del telfono, es ya una
especialidad.Ha permitido presentar dos ediciones de un manual de entrenamiento para
quienes desean incursionar en el tema.
La capacitacin y la asistencia tcnica en consejo psicolgico y motivacin en
drogodependencias, alcanzan a entidades oficiales y privadas del escenario nacional e
internacional.
Conceptos bstcos y profund1zac1n del conSE>JO psicolg1co y psicoterapia motivac1onal en drogodependencias
19
Dos reas de intervencin -la telefnica y el consejo personal- han servido de
paradigma para hacer rplicas en Per y el extranjero.
En funcin de la poblacin atendida hasta diciembre del 2008, se ha logrado
desarrollar investigaciones y publicaciones.
1.6 NUEVA MODALIDAD DE AYUDA EN CASOS DE DROGODEPENDENCIAS:
ORIENTACIN Y CONSEJERA ON-LINE, A TRAVS DEL E-MAIL Y CHAT.
En la actualidad, el fenmeno de la globalizacin de los medios de comunicacin y la
proliferacin de nuevas tecnologas, ha permitido que los enlaces comunicacionales
sean ms eficientes y rpidos, sin considerar la ubicacin geogrfica.
Una de estas nuevas tecnologas que ha proliferado rpidamente, es la red de redes,
ms conocida como Internet.Estas nuevas tecnologas se han vuelto herramientas
necesarias en diversas profesiones, no siendo la excepcin la del rea de la salud
humana.
Es en este contexto, que desde hace siete aos aproximadamente, tanto en
Norteamrica, Europa y Australia se abrieron servicios de consejera virtual, dedicados
fundamentalmente a aspectos laborales, educativos, tursticos y a la salud mental.
En este ltimo rubro, la Universidad de California de Berkeley, los Programas "Psicoactiva"
de Espaa y "CASA"de la Universidad de Columbia de New York, entre otros, fueron los
que introdujeron el Internet el campo del abuso y la dependencia de SPAs.
As, "Lugar de Escucha"de CEDRO en el 2004, inaugura una nueva alternativa de
asesoramiento y consejera a travs del Internet.facilitando a un significativo nmero
de personas, tener la posibilidad de un contacto gil y directo para absolver todo tipo de
dudas, preguntas y cuestionamiento.Todos asociados al uso y abuso de SPAs y otras
conductas adictivas.
Entre las principales ventajas y desventajas de utilizar la consejera on-line se encuentra:
Es un acceso inmediato y econmico con profesionales, diferentes al mdico tradicional,
surgido ante las mltiples situaciones de estrs, ansiedad, conflictos familiares, laborales
a los que se ve sometida comnmente la poblacin.
La atencin va Internet est indicada para cualquier persona, adems de ser un
facilitador para aquellos que padecen problemas para salir de la casa: dificultades de
locomocin, problemas de relacin, el sentirse inicialmente intimidados por la presencia
fsica de un terapeuta.
Tambin para residentes en ciudades donde no existen serv1c1os psicolgicos o
psiquitricos (o los ya existentes no cumplen las expectativas de los usuarios), para los
que tienen problemas de distancia geogrfica o de disponibilidad de tiempo.En general,
para quienes prefieran realizar la consulta desde la comodidad de su casa o trabajo.
Otro de los beneficios es el costo de las sesiones, con respecto a las consultas
convencionales "cara a cara".Sin embargo, como es de suponer, este medio tiene
20 Mil ton Rojas Val ero 201 O
limitaciones, y determinados inconvenientes, como es la no presencia del terapeuta en
situaciones que requieran su intervencin directa, como por ejemplo, en la aplicacn de
determinadas tcnicas de auto-control en situaciones de crisis.
En lo relativo a "Lugar de Escucha", en los ltimos cinco aos gradualmente se fueron
incrementando solicitudes de atencin, por temas relacionados a la temtica de las
drogas a travs del e-mail.
Por lo general, las demandas son de adolescentes y jvenes de ambos sexos, escolares
y estudiantes de instituciones de educacin superior.
En otros casos, son los familiares de usuarios y no usuarios, quienes hacen una serie
de indagaciones en torno al tema y otros comportamientos riesgosos, como trastornos
alimentarios, depresin, fugas del hogar, crisis de adolescencia, SIDA, etc.
1.6.1 Consejera Off-Une.
La consejera y orientacin off-linees aqulla en la que no hay una interaccin directa en
tiempo real entre un consejero y un consultante.En este caso, la interaccin es a travs
del e-mail o correo electrnico.
1.6.2 Consejera On-Line
La consejera y orientacin on-line es aquella donde s hay interaccin directa en tiempo
real entre un consultante y un consejero, a travs de chato video conferencia.
1.6.3 Cul es el procedimiento de la consejera On-lne
Los consultantes que estn interesados en recibir ayuda, entran en contacto con el
programa "Lugar de Escucha"mediante la web site institucional.Yaen la pgina del
programa, debern llenar una Ficha Electrnica de consulta on-line muy breve y simple
que permite coordinar una cita va mall o chal.
Esta ficha electrnica proporciona informacin general al terapeuta, til para analizar
la demanda de manera ms efectiva y rpida. Luego de recibida la informacin del
registro, se le enva al consultante una respuesta, segn la modalidad de servicio que
ha solicitado (va mail o chal).
En el caso de las consultas va mail se brinda una respuesta inmediata de lo contrario
se informan los posibles horarios para concertar una cita en tiempo real, mediante chat.
Cabe sealar que, el tiempo entre el pedido de ayuda (llenado de ficha de registro) y la
respuesta a esta no suele pasar de tres das, dependiendo de la demanda.
Finalmente, cabe precisar que las sesiones on-line no busca de ningn modo reemplazar
a las sesiones presenciales, dado que su objetivo principal -es el caso de "Lugar
de Escucha de CEDRO- es brindar informacin y consejera, cuyo objetivo final es
encausar al consultante a la consejera personalizada o cara a cara, sea en nuestro
programa o en alternativas de la red de derivacin.
Conceptos bsicos y profund1zac1n del conse10 p s c o l o ~ c o y psicoterapoa mot1vaetonal en drogodependencias
21
PARTE lt
CONSEJERIA O COUNSELLING EN DROGODEPENDENCIAS.UN: ENFOQUE
HUMANISTA
En lo que se refiere al concepto de Consejera o CounseUing, se han propuesto numerosas
definiciones que, a primera vista, pudieran parecer distintas y siendo propuestas en
distintos momentos y con fines diferentes, tienen en comn los elementos para una
definicin del concepto.
Al respecto, Torres (1995) -citado por Barreta et al.1997- sostiene que la consejera
consste en aportar nuestros conocimientos, con el fin de conseguir que la persona
llegue a estar en condiciones de poder decidir qu va a hacer, ponindola en situacin
de que pueda ejercer su derecho a la salud.
No se lrata de ponernos en su lugar o incluso llegar a decidir por l; se trata de que el
consultante o cliente consiga ocupar su propio lugar en su situacin y pueda decidir
por l mismo.
Para Arranz (1995) se trata de un proceso que puede ayudar a las personas a entender
y afrontar mejor sus problemas, a comunicarse y relacionarse mejor con los que lo o la
rodean.Puede reforzar y mejorar la actitud, la mohvacin y el cambio de comportamiento
Funciona a travs de la comunicacin, la solucin de problemas y la toma de decisiones.
Es interactiva, no direchva, una interaccin entre el profesional y el consultante.basado
en la empatia, la sinceridad y la aceptac1n.
En todo caso, y de acuerdo con Barreto et al, 1997, e1 counsellng viene a ser el arte de
hacer reflexionar a una persona, por medio de p<eguntas, de modo que pueda llegar a
tomar la decisin que considere adecuadas para l o ella y su salud.
En esta direccin, el counsellingesuna henamienlaque vuelve ms eficaz la comunicacin
con la persona.ayudndole en la toma de decisiones, facilitando la expresin de temores
1/ cambios de comportamiento.Es, por tanto.un medm y no un fin en s mismo.Es un
mtodo que conlleva una enorme flexibilidad en sus aplicaciones.
Esta herramienta, al utilizar la pregunta y no la aseveracin, consigue que el sujeto se d
respuestas a si mismo, provocando cambios ms estables, tanto en el mbito o ~ n i t i v o
como conductual.
Los protagonistas de la consejeria son, por una parte, el profesiona1 que raclllta
conoc1mientos, alternativas, herramientas, tcnicas, entrenamiento.Y.por otra, el usuario.
conduciendo su propio proceso, su cambio de comportamiento y el logro de su salud.
Consejera en adolescentes consumidores de sustancias p&icoactivas
a) Conceptos bsicos de consejera
Desde el punto de vista de la salud pblica, existen numerosas definiciones sobre
conseera, dependiendo del aceflto que se haga sobre uno u otro de los aspectos
involucrados en el entendimiento de este concepto y de la demanda de ayuda_
Tal como se repas, la consejera viene a ser un servicio solicitado por personas que
estn angustiadas, deprimidas o con algn nivel de confusin, que desean discutir y
resolver estos problemas, en una relacin que sea ms disciplinada y confidencial que
la amistad y menos estigmatizante que otras ayudas ofrecidas.
En cuanto al campo que nos ocupa en esta oportunidad, la consejera se ha extendido
al mbito del consumo de sustancias y ms especficamente a la prevencin selectiva
(prevencin secundaria).
La prevencin selectiva va de la mano con la deteccin, diagnstico e intervencin temprana
del uso y abuso de SPAs y la consejera.Por un lado, la consejera est dirigida a las
crisis familiares, producidas por las intoxicaciones agudas o sobre dosis del consumo.
Por oro lado, va hacia el cambio dirigido, orientado a la educacin e informacin,
modificacn de actitudes, fomento de la motivacin y mejora de las transacciones
en el entorno familiar; aspectos que redundarn positivamente en la reduccin de
casos nuevos de abusadores y adictos, donde los consejeros, sean estos tcnicos o
profesionales, son agentes de salud proactivos.
b) La consejera vista desde el modelo cognitivo-conductual.
Este enfoque postula un planteamiento realista e innovador para la consejera en
general y para la consejera en adicciones en particular. Desde esta perspectiva, se
enfatiza en los procesos mentales que subyacen a la crisis, y en el conocimiento ms
que en las respuestas, especialmente en la estructura y organizacin mental (Navarro,
2006 y Rojas, 2006a).
En este sentido la intervencin presenta cuatro caractersticas:
1) Est enfocada en el cambio del comportamiento, por ende de los esquemas in-
adaptativos.
2) Mejora la habilidad de solucin de problemas
3) Presta atencin a los procesos mediante los cuales las personas controlan su
comportamiento.
4) Ofrece respeto y mxima consideracin a los valores cientficos.
Es importante subrayar que, dentro del abanico de opciones psicoteraputicas, la
corriente cognitivo-conductual representa una posicin genuinamente cientfica.
c) El proceso de la consejera en adicciones:
AJ respecto, Navarro, 2006, sugiere las siguientes fases:
1) Fase de inicio, dedicada a la elaboracin de la historia clnica.a las expectativas,
la adaptabilidad a la consejera, la formacin de la alianza teraputica y el contrato
conductual.
2) Fase final, se asegura la transferencia del aprendizaje recibido, se anticipa y previene
las recadas y se puede planificar el seguimiento o en otros casos, el tratamiento.
Expectativas del usuario:
Existen diferencias de nivel frente al cual las personas perciben distintos
planteamientos como crebles o preferibles.
Si la consejera que recibe un cliente o consultante se adeca a sus
expectativas, sta se desempear bien, particularmente en la consejera
Conceptos bsJCos y profund1zac16n del tonseJo pscolg1co y psicoterapia motivacional en drogodependencias 23
con tiempo limitado.
Las expectativas de las personas que buscan consejera pueden haber sido
moldeadas por tratamientos previos.
d) Aspectos a considerar como un prembulo a la consejera del consumo de
drogas.
Para Navarro, 2006 y Rojas, 2006a, existen algunas razones para hacer una evaluacin
y anlisis de la demanda previa a las sesiones de consejera.Estas son:
1. Brindar informacin bsica actualizada con evidencia.
2. Establecimiento de la confianza.
3. Informar sobre las ventajas de la consejera.
4. Seleccionar tratamientos en funcin del perfil clnico, socio-familiar y econmico.
5. Evaluar las fortalezas y debilidades del cliente.
6. Oportunidad para que el consultante formule preguntas.
7. Comunicar de modo implcito que la consejera est relacionada con el cambio actitudinal.
8. Coordinar evaluaciones posteriores (evaluacin mdica, psicolgica, neurolgica,
laboratorio, etc.).
f) Diferencias entre la consejera y la psicoterapia.
Resulta importante delimitar los campos de accin de la consejera y de la psicoterapia,
aun considerando que en la prctica, hay muchos aspectos que se superponen pero
que, finalmente son niveles distintos en el accionar.
En este sentido, resulta importante intentar delimitar los campos de acc1on de la
consejera y de la psicoterapia en las drogodependencias.As, considerando las pautas
del NIDA: Mercer y Woody, 1999 y de Sampl y Kadden, 2004 y 2001, en el Cuadro No.
2, se establecen las siguientes diferencias:
Cuadro 2
CONSEJERIA PSICOTERAPIA
Meta: buscar el "enganche" Meta: buscar abstinencia permanente;
consultante - programa de trabajo de diversas reas daadas y no
tratamiento daadas por la droga
I Centrado
en las necesidades y Dirigido a la solucin de problemas
objetivos de las personas y objetivos emocionales y mentales
Intervencin: tratamiento nuclear,
Intervencin: evaluacin, induccin y introduccin de cambios en el estilo de vida,
motivacin reestructuracin cognitiva, proyecto de vida,
etc.
Esquema: intervencin breve Esquema: intervencin profunda
Modelo para adolescentes y jvenes
consumidores no patolgicos (no Modelo para drogodependientes
adictos)
24
Milton Rojos Valero 2010
Diferencias entre consejera y psicoterapia
2.1 APLICACIONES DE LA CONSEJERIA.
Para Barreta et al, 1997 y Rojas, 2006a-b en el mbito clnico, la consejera o el counselling
tiene su funcin atendiendo a las necesidades de orientacin de los sujetos enfermos,
as como a la de las personas que los cuidan y comparten con ellos esa vivencia.
Pero, tambin en la vida cotidiana se pueden dar situaciones de conflicto y sobrecarga,
sin llegar a ser un trastorno propiamente dicho, en las que la consejera puede ser de
utilidad.
Se puede observar que en toda actuacin de consejera aparece un elemento muy
importante: la prevencin de posibles trastornos o dficit, mediante una actuacin al
inicio del problema.
En general, podramos decir que la consejera puede ayudar a las personas (tanto nios
y adultos) a enfrentarse y tratar dificultades que se presenten en un momento de su
vida y que pueden ser, desde un cambio del estilo de vida o una jubilacin, un traslado
a otro lugar, etc., hasta la aceptacin del diagnstico de una enfermedad o la muerte de
un ser querido.
As, el desajuste o impacto que producen determinados eventos en la vida de una
persona y los que le rodean, es objeto de la consejera, proceso mediante el cual se
ayuda al consultante a tratar el terna estresante en cuestin y a enfrentarse con l,
buscando recursos en s mismo, de forma que pueda aceptar y utilizar de forma positiva
su situacin de sufrimiento, potenciando un modo de ajuste a la situacin misma.
La consejera se aplica en situaciones que generan angustia o estrs, corno es el caso
del uso y abuso de SPAs, que requieren la bsqueda de soluciones, con independencia
del tipo de enfermedad y de la fase en que se encuentre: aguda, crnica o terminal e
incluso si las personas se perciben en situaciones de riesgo.
2.2 OBJETIVOS DE LA CONSEJERIA O EL COUNSELLING
Para Barreto et al, 1997, ms all de las aplicaciones de la consejera, podernos identificar
dos objetivos generales que subyacen a toda intervencin del counselling:
1) Facilitar que las personas y sus familias vivan del modo ms pleno y gratificante
posible.
2) Maximizar el nivel de competencia de los asesores, al menor costo emocional
posible.
En este contexto, la consejera se refiere, principalmente, al desarrollo de recursos
tcnicos y psicolgicos desde una doble perspectiva:
a) Desarrollo de habilidades de relacin con los consultantes o clientes.
b) Adecuado manejo de las propias emociones: autocontrol.
Conceptos bsicos y profundizacin del consejo psicolgico y psicoterapia motivacional en drogodependencias
25
Resumiendo, podemos decir que la consejera es una intervencin psicosocial que
incluye:
Suministro de informacin, siempre en la medida en la que el sujeto la demande y
la pueda asumir.
Apoyo emocional, social y psicolgico, pues la orientacin y el soporte son objetivos
fundamentales de la comunicacin.
Expresin y discusin de sentimientos
Mantenimiento o restablecimiento de apoyo social y atencin sanitaria en caso
necesario.
Evaluacin del impacto socio-familiar
Manejo de problemas y preocupaciones que surjan a lo largo del proceso.
La bsqueda de alternativas que permitan afrontar maximizando la eficacia del
menor costo emocional.
Una actitud de responsabilidad por parte del consejero o profesional.
Ahora bien, la perspectiva "Humanista"es una modalidad de consejera y de psicoterapia,
que mayor influencia ejerce actualmente sobre los consejeros y psicoterapeutas
norteamericanos, an por encima de la terapia racional-emotiva de Albert Ellis y del
psicoanlisis freudiano.
Al respecto, en un estudio realizado en EE.UU.entre 800 profesionales de la salud mental
(psiclogos, psiquiatras y consejeros acreditados), se encontr que los psicoterapeutas
propuestos como los de mayor influencia fueron, en primer lugar, Carl Rogers, en
segundo lugar, Albert Ellis y en tercer lugar, Sigmund Freud (Huber y Baruth, 1991 ).
Catalogada de especulativa y anticientifica por sus detractores, y vista como la terapia
ideal por sus seguidores, el enfoque rogeriano ha pasado por diversas transformaciones,
que van desde la simple propuesta de una hiptesis de trabajo --producto de la labor de
consejera que su autor desarrollara en los aos treinta-- hasta la elaboracin de una
teora de la personalidad.
El desarrollo de esta concepcin descans tambin sobre una considerable cantidad
de investigaciones, que fueron guiando su desenvolvimiento, clarificando las dudas y
dando validez emprica a las hiptesis que planteaba (Vsquez, 2001)
Sin embargo, a pesar de ello, hay quienes piensan que esta psicoterapia se basa
solamente en buenas intenciones, en deseos filantrpicos provenientes de la filosofa
existencialista, yen la bondad del carcter del propio Rogers.Este razonamiento responde
-creemos- ms a la ignorancia que a las caractersticas intrnsecas del enfoque.
2.3 LA HIPTESIS CENTRAL DE LA PSICOTERAPIA CENTRADA EN EL CLIENTE
En sus libros Orientacin psicolgica y psicoterapia, y Psicoterapia centrada en el cliente
y El proceso de convertirse en persona, Rogers realiza una serie de planteamientos
tendientes a esclarecer su posicin frente a la consejera y al proceso teraputico, la
personalidad y la naturaleza humana.
En dichos textos establece la siguiente hiptesis, como eje de toda su concepcin
psicolgica: "Que el individuo tiene la capacidad suficiente para manejar en forma
26 Milton Rojas Valero - 2010
constructiva todos los aspectos de su vida, que potencialmente pueden ser reconocidos
en la conciencia"(Rogers, 1972, 1978; Recuero, 2007).
Dicha hiptesis es, a nuestro entender, el planteamiento esencial del enfoque, y a su vez,
lo que genera mayores polmicas.Vemosla con mayor detenimiento.Rogers asume
-sobre la base de datos empricos, segn dice-- que existe en todo ser humano una
tendencia innata a la actualizacin, esto es, al desarrollo progresivo y a la superacin
constante, si se encuentran presentes las condiciones adecuadas (Rogers y Kinget, 1971 ).
Algo similar a la autorrealizacin, tambin innata, que proponen Abraham Maslow y May,
y todos los dems psicoterapeutas humanistas.
El ser humano, dice Rogers, es positivo por naturaleza, y por ello requiere respeto absoluto,
especialmente en cuanto a sus aspiraciones de superacin (Di Capro, 1976).Desde esta
perspectiva, est contraindicado para el psicoterapeuta realizar todo tipo de conduccin o
direccin sobre el consultante; todo tipo de etiqueta o interpretacin, porque ello constituira
un atentado contra las posibilidades del sujeto y contra su tendencia a la actualizacin.
Se exige, o mejor dicho, se recomienda, situarse en el punto de vista del cliente, asumir
su campo perceptual y trabajar sobre la base de ello.Incluso la palabra '"cliente"es
asumida de una manera especial: el cliente es aquella persona que responsablemente
busca un servicio y participa del proceso teraputico de la misma manera; aqulla
consciente de su capacidad de desarrollo no utilizada, que no va "en busca de ayuda",
sino que trata de ayudarse a s misma (Vsquez, 2001 ).
Suele descartarse del lenguaje Humanista los trminos "paciente", "enfermo", "curacin",
etc., porque connotan dependencia, limitacin y falta de respeto por la persona.No
obstante, no se descarta la evaluacin psicolgica clnica, la nter consulta psiquitrica,
en algunos casos la terapia farmacolgica y ayuda mdica; dado que ello permite
valorar el caso, y as continuar con las sesiones de consejera y motivacin, o derivar
al consultante hacia la alternativa ms conveniente, considerando las caractersticas
clnicas, socio-familiares y geogrficas del cliente.
Esta actitud frente a la dignidad del cliente, la aceptacin incondicional y el respeto que
se le tiene, cobran una importancia tal, que se les consideran factores que favorecen u
obstaculizan (de faltar) la adquisicin del enfoque centrado en el cliente.Aceptacin y
respeto deben estar enraizados en la personalidad del terapeuta, formar parte esencial
de su ser, y ello pasa, antes que nada, por aceptarse a s mismos.
La hiptesis central, propone que el ser humano puede, si se le presentan las condiciones
adecuadas.desarrollarse o actualizarse.ampliar sus capacidades y ser consciente de lo
que experimenta a fin de poder auto-controlarse."No se puede manejar eficazmente lo
que no se percibe conscientemente".propone Rogers.
De all la necesidad de ampliar el concepto de si mismo del cliente.su self, y de incluir
en l todo (o casi todo) lo que vivencia.Pero no se pretende hacerlo actuando sobre l
sino, como dice Kinget, "acompandolo"en la experiencia, brindndole las condiciones
requeridas y dndole seguridad (Rogers y Kinget, 1971).
2 Para Indos los efectos y n el p....,.e documento nos referimos al consumdor de sustancias psicoactvas como Consultante o Cliente.8 ltimo lmno esl
encuadrado dentro del modelo de Cali Rogers de manera especial.Se !rata de una persona que b\Jsca ayuda de manera responsable y pa1cipa actvamente
del proceso taraptMco. La expresin paciente evoca dependencia y pasividad que son elementos completamente opuestos a la perspectva humanista.Del
rrismo modo, estos elemen!O< tenden tambin a erigir al terapeuta en una especie de autoridad superior, lo que dif!C\llta responsabiizarse por la propia vida y,
por lo tanto, alenta contra el xlo de la terapia.
Conceptos bsicos y profundizacin del consejo psicolgico y psicoterapia motivacional en drogodependencias
27
Desde esta perspectiva, en sntesis, el consejo psicolgico en drogodependencias se
da en un espacio de interaccin donde se intenta "reducir la resistencia"e inducir al
consultante hacia el "cambio de actitud"respecto al consumo, al consejero o terapeuta
y al tratamiento.
En este caso, los objetivos son: explorar los mecanismos cognitivos involucrados con el
mantenimiento del consumo, y el establecimiento del nivel de motivacin de cambio.La
bsqueda de la interrupcin del consumo no necesariamente es primordial en esta fase
(NIDA: Mercer y Woody , 1999; Rojas et al, 2002).
2.4 LA EXPERIENCIA DE ESCUCHAR Y SER ESCUCHADO
Es un hecho que muy poca gente sabe escuchar.Y cuando nos
encontramos con esas pocas personas s saben, sentimos una
sensacin de alivio de ser escuchados, independientemente de
que estn de acuerdo con nosotros o no.
ParaAlemany (1984y1997), escuchar significa una atencin fsica
a nuestra persona y una atencin psicolgica al contenido que
expresamos, as como el tono emocional con el que lo decimos.
Sin la atencin fsica postural es muy dificil la concentracin necesaria para la atencin
psicolgica, que es la que presentamos realmente cuando estamos escuchando a otro.
La atencin fsica transmite nuestra buena disposicin para estar presentes en la vida
del otro y la atencin psicolgica (escuchar) nos permite captar y retener una serie
de datos verbales y emocionales, que son el mensaje que el interlocutor nos quiere
transmitir y que en un proceso normal de comunicacin, le devolveremos por un continuo
feedback o respondiendo a ese contenido.Pero el otro, espera que su mensaje no sea
distorsionado (Watzlawick et al, 1997).Por ello, previo a cualquier respuesta emptica,
est el tratar de or las palabras que all se dicen y de escuchar el mundo referencial y
emocional, desde que esas palabras tienen ese sentido particular que se les quiere dar,
en el aqu y ahora de la relacin.
Eso es lo que se trata de hacer fundamentalmente cuando hablamos de la importancia
que tiene "saber escuchar".Para Alemany (1984 y 1997), dos aspectos aparecen
como importantes a la hora de aprender a escuchar en particular en casos de
drogodependencias:
2.4.1 El suspender todo tipo de juicio o pre1u1c10 del cliente. El proceso de la
comunicacin se da a niveles ms profundos, cuando uno est abierto a recibir al
drogodependiente tal como es.Rogers, Cakhuff y Freud, y otros, han insistido en la
actitud de respeto incondicional en una primera fase donde se acepta a la persona tal
como es sin ningn prejuicio.
Esto tiene una aplicacin directa en la conducta de escuchar, pues no ser lo que
queremos o esperamos, o que sabemos de antemano; si no el mensaje que el otro
nos quiere transmitir, tratando de eliminar en lo posible nuestras predisposiciones,
primeras impresiones, etc., aunque inevitablemente las tenemos que usar, pues nuestra
percepcin nunca funciona "tamquam tabula rasa".
28
Milton RoJ.as V.alero 2010
Pero resulta claro que con entrenamiento, podemos ser ms conscientes del tipo de
prejuicios ms habituales o de las habilidades que usamos en nuestra relacin interpersonal
y que nos impide objetivar mejor lo que la otra persona dice y desde donde habla.
Este entrenamiento ser indispensable si queremos conseguir esas actitudes
fundamentales que facilitan la comunicacin y que son el respeto, la empalia y la
congruencia, y hacerlas operativas en las destrezas interpersonales de saber escuchar
y saber responder.
2.4.2 El resistir las distracciones. Son todas aquellas cosas que nos impiden estar
realmente con el otro.Pueden ser externas, como los ruidos, llamadas de telfono,
desorden en la mesa, etc., o internas como estar con la mente ocupada en otros temas,
en una preocupacin, en un plan, etc.
Una distraccin muy habitual es estar pensando lo que le voy a decir al otro.Pero, cmo
se hace como proceso simultneo, estamos as impidiendo que realmente el mensaje del
otro llegue con cierta objetividad hasta nosotros y resuene de forma que lo escuchemos
y podamos, posteriormente, responderle adecuadamente.
Muchos pueden sentir que "estn escuchando"cuando de hecho, lo que sucede es que
estn esperando que termine de hablar su interlocutor, para entonces decir ellos lo
que estaban pensando, por lo que no se ha establecido un dilogo, sino justamente el
acoplamiento sucesivo de dos monlogos.
A veces, eso sucede de forma ms dramtica y observamos que dos personas pueden
estarse quitando la palabra o incluso hablar durante ciertos segundos simultneamente.
Todos podemos recordar eemplos y experiencias donde hemos sido parte activa o
pasiva de estas interrupciones, de esos monlogos intercalados o de ese no prestar la
menor atencin al mensaje del otro.
Por el contrario, todos podemos citar experiencias donde hemos sido capaces de
motivarnos para escuchar realmente al consultante, de suspender todo juicio o evitar al
mnimo cualquier tipo de prejuicio, de saber dejar la mente en blanco y no "distraernos"
en cosas distintas a las que reclamaban nuestra atencin, de estar completamente
pendiente del cliente y saber comunicarle verbal y no verbalmente nuestra escucha.
En resumen, en un mundo globalizado, donde todos reconocemos la importancia de una
mejor comunicacin, muchos subrayarnos la experiencia diaria de no saber escuchar
a otro y por lo mismo, no ser fundamentalmente escuchados/as y comprendidos/as
por otros/as.El problema es especialmente paradjico, si tomarnos en cuenta que
"escuchar"es la conducta comunicativa ms frecuente de las que realizamos a diario.
2.5 ALGUNOS MITOS SOBRE EL ESCUCHAR
A pesar de su importancia, la mayora de las personas tienen ideas no siempre exactas
sobre lo que comprende el saber escuchar a otros.Veamos dos mitos.
2.5.1 Escuchar y or son la misma cosa?.- Cuando hablamos de "or"estamos
subrayando el proceso fisiolgico que tiene lugar cuando las ondas recibidas causan
una serie de vibraciones que son transmitidas al cerebro.
Conceptos bs1<.::os.y profundizacin del conse10 pi;1co!gKo y ps1c::oterap1a motivacional en drogodependencias 29
Escuchar, en cambio, tiene lugar cuando el cerebro reconstruye estos impulsos
electromagnticos y forma una representacin del sonido original a la que se leasigna
un determinado significado.En ese sentido, el "or"no puede ser interrumpido, dado que
el sentido del odo, recoge las ondas del sonido y las transmite al cerebro.
Escuchar en cambio, no es tan automtico, y tenemos la experiencia de que muchas
veces omos, pero no escuchamos.A veces, incluso deliberadamente, no queremos
escuchar por diversas razones: por que el tema es aburrido, el sonido es irritante, no
nos interesa, etc.
Otras veces, dejamos de escuchar "cuando nos damos cuenta de que eso ya lo he odo
antes", con lo que cerramos las puertas a una nueva informacin o simplemente a una
nueva forma de presentar la misma informacin.
La gente que confunde el or con el escuchar, a menudo piensa que estn realmente
escuchando a otros, cuando de hecho estn simplemente recibiendo sonidos (Alemany,
1984 y 1997).
La verdadera escucha es un proceso activo que envuelve ms cosas que el acto pasivo
de or.Este acto fisiolgico de la audicin, tiene lugar cuando se producen ondas de una
frecuencia de entre 125 y 8,000 ciclos por segundo y de una fuerza de entre 55 y 85
decibeles.
Entonces, es cuando el sentido del odo puede captarlas y reaccionar.La audicin est
tambin afectada por lo que se ha llamado "fatiga auditiva", que puede ser prdida
temporal de la audicin causada por una continua exposicin al mismo tono o intensidad
(Alemany, 1984 y 1997).
Por ejemplo, la gente que permanece largo rato en una discoteca puede experimentar esta
fatiga auditiva y si la exposicin es ms continua , la prdida puede resultar permanente
(Adler, Rosenfield, lnterplay, 1980, pg.195; citados por Alemany, 1984 y 1997).
Despus que los sonidos se han convertido en impulsos electroqumicos y transmitidos
al cerebro, una decisin -a menudo inconsciente- es hecha respecto a prestar atencin
a lo odo, o no.Asumiendo que el proceso de escuchar empieza como fisiolgico,,
enseguida se convierte en proceso psicolgico.
Las necesidades, deseos, motivaciones, percepciones y experiencias pasadas de los
individuos, determinaran la primaca de la atencin y sealaran cuales, de todos los
estmulos recibidos, focalzan ms nuestra atencin y en ese sentido son stos los
escuchados.Finalmente, otros aspectos que tienen que ver con el proceso que va del
or al escuchar son: el elemento de la comprensin y el de la evocacin o recuerdo.
Alemany (1997), dice que el componente de la comprensin de los sonidos recibidos,
lo forman muchos elementos de una estructura gramatical que descifra el mensaje
(descodificar); del conocimiento que tenemos sobre la fuente de ste (s la persona es
merecedora de confianza, si es percibida como enemiga, etc.); del contexto social, que
nos indica qu tipo de presupuestos culturales permite interpretar los mensajes de una
determinada manera (seria, humorstica, histrica, etc.).
30
Mlton Rojas Valero 2010
Y, finalmente, la habilidad para evocar o recordar la informacin tambin es entendido
como una fusin de diversos factores: el nmero de veces que la informacin ha sido
oda o repetida; la cantidad de informacin almacenada en el cerebro, etc.(Watzlawick
et al.1997)
2.5.2 El escuchar es un proceso natural.Muchos creen que escuchar es como respirar,
que se hace naturalmente, sin que nadie nos lo ensee. Sera una actividad natural
que la gente la hace normalmente bien; pero, paradjicamente, nos encontramos con
muchos que nunca han aprendido a respirar bien (los actuales cursos de relajacin,
yoga, concentracin, etc., dedican una buena parte del tiempo a ensear a respirar),
cuando an no han aprendido a escuchar bien (Alemany, 1997).
Curiosamente, en los estudios primarios en la escuela, el entrenamiento y aprendizaje se
centra en lo que se describe como el dejar de ser analfabeto: poder leer y escribir.Ms
adelante, se puede ensaar en algunos colegios a poder hablar en pblico (declamacin,
tonos vocales, construccin del discurso, etc.).Pero, no hay la menor conciencia de
invertir un solo minuto en instruir a los nios a saber escuchar bien.
Resulta interesante lo enunciado anteriormente.As podemos decir que, el 60% de
nuestra actividad comunicativa la empleamos en ser receptores, en escuchar.No hay
conciencia que las personas pueden ser entrenadas en esta destreza, como en otras
que citamos ms arriba.
Y, de que cada uno tiene que explorar cules son aquellos acondicionamientos que te
impiden ser buena escucha (falta de atencin, de motivacin, de concentracin, excesiva
ansiedad, etc.).
La clave pues de una buena comunicacin, est en convertir eso que parece un proceso
normal "todos nacemos sabiendo escuchar"en una premisa que se debe verificar en la
prctica daria, y que se mejora con entrenamiento, donde los malos hbitos se corrijan.
2.6 FUNCIONES DEL ESCUCHAR
Rob Anderson -citado por Alemany, 1984 y 1997-- sugiere estas funciones y beneficios
que vienen de mejorar esta particular destreza.
2.6.1 Recepcjn de la informacin.Escuchar tiene que ver con la capacidad de retener
informacin, tanto en cantidad como en calidad.Las personas que escuchan mejor,
retienen ms informacin y tienen, por tanto.mayores posibilidades de xito en la
vida ordinaria, de cualquier forma que definamos este "xito".
En la escuela est probado que cuando se ha enseado esta destreza junto
con otras, como leer, escribir, etc., ha sido un xito acadmico.Lo mismo se
ha comprobado en estudios de psicologa industrial, con hombres de negocio y
profesionales.Incluso en la vida ordinaria el ser un "buen escucha"ayuda para
retener informacin til para cualquier otro momento.
2.6.2 El punto clave es que una escucha emptica prepara una respuesta emptica.
Una impresionante cantidad de datos sostiene la realidad de que la empalia es
fundamental en el proceso de la comunicacin y de la relacin de ayuda.
Conceptos bsicos y profunctizaci6n del conseJO ps1colg1co y psicoterapia motivacional en drogodependencias
31
Pero, la actitud emptica precisamente por una escucha atenta y objetiva, por una
atencin al contenido que se expresa, al tono emocional que lo configura y lo que
est queriendo significar ese contenido y tono emocional (significado implcito).
Saber escuchar emptcamente transmite un mensaje de vital importancia para el
interlocutor "que estamos presentes completamente, que su persona nos merece
respeto, que estamos con una actitud de apertura incondicional".Simplemente, en
esta forma de escuchar emptica, que es, en s misma, teraputica (Freud, 1976,
citado por Alemany, 1997).
Para Alemany (1997), Gendlin bas el nacimiento de sus grupos de "cambios"de
los que habla C.Rogers.en un artculo sobre empalia.stos vienen a ser sitios
donde se acude a algo tan sencillo y tan difcil de encontrar como es "relacionarse
con otros, aunque sean desconocidos, que son capaces de escucharte y al mismo
tiempo, demostrar a otros tu propia capacidad de escucha".
El que aos ms tarde, esos grupos sigan florecientes y que las personas que
asisten, con necesidades diversas, estn de acuerdo en los mltiples beneficios
recibidos y el alivio que se recibe cuando alguien te escucha y est presente ante
tus conflictos, aunque apenas tenga que expresarlo con palabras.es algo que
nos confirma que el proceso de la comunicacin humana es algo paradjico, muy
complejo y muy sencillo al mismo tiempo.
2.6.3Dscriminacjn. Las personas ms hbiles en escuchar discriminan mejor todos
los datos.los verbales y los no verbales.porque observan mejor.Perciben los
distintos matices de los significados, los tonos emocionales en los que se expresan
los mensajes verbales, etc.
2.6.4Afirmacjn del otro. Una necesidad bsica humana es precisamente el
reconocimiento por parte de otros.Pues bien.escuchar es uno de los medios que
hacen operativa esta clase de reconocimiento, es una posibilidad de autoafirmacin
por parte del que habla.Cada vez que escuchamos a otro, le estamos comunicando
lo que anteriormente decas: "T eres importante para m aqu y ahora".
As como hay varios grados de escuchar, hay varios grados de reconocimiento: una
breve afirmacin puede venir de cinco minutos de completa e indivisa atencin al otro.
Una afirmacin ms profunda, puede venir de unas horas dedicadas a escuchar el
problema personal del otro.
Pero, muchas veces el problema del escuchar no es tanto la cantidad de horas, como la
calidad de la escucha, que puede producir el impacto deseado en un cortsimo tiempo.
2.6.5 Motivaciones para escuchar.
Algunas de ellas son:
32
2.6.5.1 Escuchar ldico. Muchas veces, lo nico que queremos al seleccionar
determinado programa de televisin o pelcula, es disfrutar con lo que all
suceda.Por otra parte.el placer de la amistad encierra muchas veces el
M1lton R o a ~ Valero 2010
escucharse mutuamente historias que pueden interesar, en la medida en que
aprecias al otro y lo pasas bien con l, hablando de cualquier cosa.Son los
comentarios de la vida, sanamente compartidos.
2.6.5.2Escuchar para aprender.Pocas cosas llamarn ms la atencin, por
ejemplo de un alumno -y su motivacin para una escucha atenta- el que un
profesor proclame que ese punto que est explicando es muy importante y
que siempre lo pone en el examen.
2.6.6 Cuanto ms motivado est uno en sus propjos estudios.ms atentamente
escucha oara comprender bien las cuestiones.retenerlas.preparar preguntas
para profundizarlas.
Indudablemente, esta motivacin depende mucho del campo de intereses de cada
uno y con frecuencia encontraremos esta motivacin en grado mucho ms elevado,
fuera del aula de clase, que dentro de ella.
Por ejemplo, el aficionado de un determinado equipo de ftbol atender, escuchar
y retendr mucha ms informacin cuando est contemplando a su equipo favorito,
que a otro que no lo sea.
2.6.7 Escuchar para evaluar.A veces, se escucha para adquirir informacin que uno
puede usar, tanto para la solucin de problemas, como para tomar decisiones
importantes.Por ejemplo, en una entrevista de bsqueda de empleo, ambos
interlocutores estarn muy atentos a lo que se dice en la conversacin.
2.6.8 Ambos buscarn tambin.satisfacer la curiosidad que tienen sobre las condiciones
del trabajo, su posible rentabilidad para l o para la empresa, etc.Los mensajes del
otro, son escuchados, bsicamente, para poder tomar la decisin ms adecuada.
2.6.9 Escuchar para empatizar.La empata implica sentir con el otro y desde donde
el otro siente.Va ms all de pensar sobre o de ser capaz de reconocer los
sentimientos del otro.
A menudo, ocurre que una persona ha tenido un da especialmente dificultoso, con falta
de entendimiento con unos y con otros y le quieren contar todo esto.Eres capaz de
escuchar empticamente, sin tener que dar necesariamente consejos?
Esto es lo que l est buscando: una buena escucha, que focalice su atencin en lo que
dice y que trate de comprender su situacin.Carl Rogers seal reiteradamente, el gran
valor de la empata en las relaciones interpersonales, llegando a afirmar que "un alto
grado de empata en las relaciones es posiblemente el factor ms potente y decisivo
para el cambio y el aprendizaje".
Conceptos bsk:os y profundizacin del consejo psicolgico y psicoterapia motvaconal en drogodependencias
33
PARTE 111
LA MOTIVACIN DESDE LA PERSPECTIVA DE LA PSICOLOGiA DE LA SALUD
Es indudable que la psicologa de la salud, tiene como objetivos centrales la promocin y
mantenimiento de la salud; la prevencin, tratamiento de la enfermedad, y la rehabilitacin
tras ella.Asimismo, la identificacin de los correlatos etiolgicos y diagnsticos de
la salud y de la enfermedad, la mejora del sistema sanitario, y la formacin de una
adecuada reglamentacin poltica y sanitaria.
Si recordamos que, la motivacin se entiende usualmente como el proceso comprendido
en la activacin, direccin y persistencia de la conducta, ser igualmente evidente que
un rea importante de los fines de la psicologa de la salud deba enriquecerse con las
aportaciones de la psicologa de la motivacin.
Como es sabido, la motivacin es un constructo hipottico que se utiliza como uno de los
factores determinantes de la conducta, en el que se distinguen dos dimensiones bsicas:
1 ).La dimensin activadora y 2).La dimensin direccional, las mismas se corresponden
con dos funciones respecto del comportamiento: una de ellas es dar energa a las
respuestas, bien sea de una manera general, o de una manera especfica, y controlar
su vigor y eficacia.La otra, consiste en guiar al comportamiento a fines especficos, es
decir, otorgar una direccin al comportamiento.
Para Mayor y Corts, 2003; Suay, Salvador y Gonzlez, 1996 y Barber, 2001, la
motivacin es un proceso que no slo debe explicar el nivel de activacin de una
conducta, sino el porqu de su direccionalidad y persistencia en una direccin dada.
Por otro lado, pese a que el concepto de energa (o activacin) ha sido tradicionalmente
enfatizado en las explicaciones de la motivacin.Sin embargo, es cada vez mayor la
tendencia a concebirla en funcin de una estructura cognitiva
A lo largo de nuestra vida, solemos cambiar nuestros niveles de aspiracin o expectativa,
acorde con el cambio y desarrollo de nuestras aptitudes y en funcin de las metas.Existe,
pues, dentro de este contexto terico, como una escala de expectativas, encargada de
establecer una relacin entre el estado actual del ser y su situacin futura.La motivacin
guiara al individuo hacia este estado de futuro, que vendra a ser el estado normal o de
adaptacin del ser.
34
Mil ton Rojas Valero - 201 O
Como se puede ver, el elemento "motivacin para la salud"no se ve reflejada en muchas
hiptesis trabajadas por la psicologa de la motivacin.De hecho, la categora motivacin
para la salud, fue aadida por Becker (1974} debajo del rtulo general de "Disponibilidad
para realizar la conducta de cumplimiento recomendada''para presentar los diversos
grados de preocupacin por los problemas de salud.
3.1 Teoras de la Activacin
Esta perspectiva, parte de la consideracin del ser humano como agente causal de sus
propias acciones.La motivacin se interpreta como una actividad que, a menudo, se
manifiesta de forma espontnea, sin necesidad de reducirse a mera reaccin, ante una
situacin estimular especfica.Adems, la conducta motivada se considera propositiva
puesto que, en gran medida, se desarrolla impulsada por planes, metas y objetivos
(Barber, 2001)
Desde la perspectiva psicofisiolgica, el concepto de motivacin de Donald Hebb,
definido como la tendencia de todo organismo a producir actividad organizada, y el
conocimiento del sustrato neuronal del arousal, en torno a la formacin reticular y los
ncleos inespecficos del tlamo, constituyen dos importantes apoyos para sostener la
concepcin del ser humano como agente causal.
La crtica posterior a la representacin de la activacin, como un constructo unitario (Vila
y Fernndez, 1990) posibilitar la incorporacin del enfoque sistmico, que considera,
tanto las estructuras neuronales centrales y perifricas.corno el papel modulador de los
componentes neuroendocrinos y, sobre todo, la serie de interacciones que se establecen
entre dichos componentes.
La identificacin del sistema cerebral de la motvacn, a partir de los hallazgos de Olds
y Milner, permite inferir la existencia de un circuito neuronal, cuya funcin consiste en
regular el nivel de activacin y proporcionar el impulso necesario, para actuar en una
determinada direccin (Suay, Salvador y Gonzlez, 1996).
Adiferencia de los planteamientos reactivos, la motivacin humana en las teoras activadoras
se caracteriza bsicamente, por las propiedades de espontaneidad y propostividad.La
curiosidad, el afn exploratorio o el sentido de autodeterminacin de la conducta son, en
s mismos, capaces de activacin psicolgica y el objetivo de tal actividad no consiste en
restablecer la situacin previa, ni restaurar el equilibrio roto, sino guiar el comportamiento
haca caminos nuevos, desconocidos y desafiantes (Barber, 2001 ).
La importancia motivacional de la intenconalidad y el peso que la voluntad ejerce sobre
la conducta propositiva.se han ido consolidando, en aos recientes, en torno a una
teora general de la accin, claramente separada del esquema tradicional alrededor de
la conducta.
Los antecedentes ms inmediatos de tales posicionamientos tericos, remiten a la
psicologa filosfica de principios de siglo; y, en particular, a las explicaciones cientficas
desarrolladas por Ach para evaluar, de manera objetiva, la "fuerza de voluntad", as
como a la rplica y cuestionamiento que posteriormente plantea Kurt Lewin.
Conceptos bsicos y profu11d1zac1n del consejo y psicoterapia mot1vac1onal en
35
El desarrollo de la motivacin intrnseca y la invest1gac1n ps1colg1ca desarrollada para
explicar su origen se interesan, sobre todo.por el anl1s1s de la espontaneidad, en tanto
rasgo motivacional caracterstico, que est presente en mltiples actividades humanas.
Por su parte, el carcter proposit1vo, en estrecha sintona con las nociones de intencionalidad
y voluntad, ocupar el centro de atencin en las explicaciones motivac1onales de los
modelos de la accin (Barber.2001: Heckhausen, 1987: Kuhl, 1985).
3.2 La motivacin intrnseca
La definicin de motivacin intrnseca plantea
que, gran parte de la actividad humana se realiza
por el placer que supone o por el inters que
su ejecucin conlleva.La pregunta clave.para
la investigacin psicolgica, ha girado en torno
al conocimiento sobre cules son los factores
subyacentes que permiten explicar la motivacin
intrnseca.En ltimo trmino qu es lo que
convierte a una actividad en intrnsecamente
motivante?.Las respuestas obtenidas han sido
diversas y, en cierto modo, complementarias
Algunos investigadores se han interesado por
analizar las propiedades especficas de algunos
objetos, que los convierten en intrnsecamente
motivantes. Por ejemplo, los estudios de
Berlyne (1960), aplicados al mbito educativo.
inciden en las caractersticas de novedad, complejidad e imprevis1bil1dad, que poseen
determinadas actividades, en tanto determinantes del inters motivacional.
Un grado intermedio de cada una de estas propiedades.despierta el inters de los
sujetos y favorece la curiosidad y el afn exploratorio hacia ellas.Que una actividad
resulte moderadamente novedosa, compleja o 1mprev1sible depende, en parte, de la
comparacin de la informacin derivada de distintas fuentes.En este sentido, tales
propiedades se definen como filtro de los patrones de estmulo.
Para Barber (2001 ), hasta cierto punto, el esquema homeosttico reactivo se mantiene
en esta explicacin, en la medida en que las propiedades de determinados factores
(novedad, complejidad, imprevisibilidad) de ciertos estmulos, provocan curiosidad
y llevan a la exploracin y manipulacin de objetos para su mejor conocimiento; de
modo parecido a cmo en el esquema clsico hulliano.la carencia de algn principio
alimenticio bsico genera hambre y lleva a buscar alimento para saciarlo
En este sentido, se puede representar la curiosidad como una necesidad psicolgica,
actuando de manera relativamente parecida a las necesidades bsicas de hambre o
sed, tal y como se ha mencionado previamente
Csikszentmihalyi (1975) incorpora la nocin de flujo, cuyo antecedente ms directo
cabe localizarlo en la idea de "reto ptimo".como punto de encuentro entre el nivel
36
Mi lton RoJaS Valero - 2010
de dificultad de la tarea, caracterstico de una actividad, y las habilidades de las que
dispone la persona para resolver la situacin problemtica.
Aqu, la activacin motivacional no depende slo de la novedad o inters intrnseco del
trabajo en cuestin, sino de la correspondencia entre sta y los recursos personales de
los que se dispone para afrontar la situacin.
El origen de la motivacin intrnseca, no depende slo de los factores intrapersonales que
posean determinados objetos, sino de una adecuacin equilibrada entre competencia
del individuo y reto implicado en la tarea.
Cuando los retos superan las competencias individuales, se genera un estado de
ansiedad por exceso de dificultad.Si, por el contrario, las habilidades superan con creces
los retos, el individuo se mostrar aburrido y, por ende, poco motivado.
Aunque, sin duda, las nociones de flujo o de reto ptimo incorporan, hasta cierto punto,
la sensacin de control personal sobre las propias habilidades y la interaccin del sujeto
con la actividad, la concepcin motivacional subyacente sigue siendo reactiva, en la
medida en que el placer que lleva a realizar la actividad, deriva parcialmente, de las
propiedades ms o menos determinantes de los estmulos.
Pero, tambin la investigacin psicolgica interesada por la motivacin intrnseca, ha
indagado sus orgenes dentro del sujeto, a travs de la auto-percepcin como persona
competente, eficaz y con determinacin para actuar.
Las nociones de auto-competencia, causacin personal, autodeterminacin, auto-
eficacia y accin personalizada, realzan el protagonismo motivacional de la subjetividad
y el papel del individuo como agente causal de su propia actividad comportamental.
Cada uno de estos conceptos, intenta definir, de manera precisa, la naturaleza de la
motivacin intrnseca.Pero, en cualquiera de tales explicaciones la motivacin, ms
que responder a determinadas caractersticas estimulares concretas. proporciona
oportunidades para que las personas pongan a prueba sus competencias y
determinaciones, de manera activa e intencional.
Las caractersticas de dinamismo y activacin interna, aleian la nocin de motivacin
intrnseca de actividades placenteras derivadas, por ejemplo, de la experiencia sensorial
pasiva.Como dice Reeve (1994), puede que nos guste ir al cine o escuchar msica,
pero no se puede definir estas actividades como conductas activadas por la motivacin
intrnseca.
Otra cosa distinta es que tales actividades sensoriales favorezcan en nosotros el
inters por conocer solfeo, por aprender a tocar un instrumento musical o por estudiar
cinematografa.
Desde la perspectiva que aqu se analiza, relativa a la diferenciacin entre teoras
reactivas y de la activacin, es esta ltima consideracin de la motivacin intrnseca,
la que presenta al individuo activa y espontneamente motivado, buscando evaluarse
como persona competente y con autodeterminacin respecto del entorno.
Conceptos bas1cos y profu11dizac16n det cort<;JO y ps,icotcrap1a n1ot1vac1ona.l en drogodepndcncias
37
3.2.1 Motivacin Intrnseca y drogodependencias
Actualmente, los procesos motivacionales ocupan un lugar central
en el anlisis de la dependencia a SPAs, no slo porque lo que
exige determinado modelo de intervencin cientfico, sino tambin
porque se trata de una leccin prctica insoslayable a derivar
del sistemtico fracaso de las concepciones meramente jurdico
legales o exclusivamente mdico-psiquitrico del problema que,
como es obvio, no incluyen los procesos motivacionales (Donovan
y Rosengren, 1999).
Conjuntamente, a la necesidad de atender a los factores
motivacionales, han de sealarse tambin las considerables
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- -
- )- ..
complicaciones que conlleva su anlisis, en conexin con la dependencia a SPAs.
En primer lugar, porque motivacin y conducta no son constructos equivalentes funcionalmente.
Del mismo modo que el miedo no necesariamente lleva a la evitacin o a escapar, un impulso
o motivo no conduce siempre a aproximarse a una droga o a su auto-administracin (Mayor y
Cano, 1995, Sampl y Kadden, 2001 ).
Los datos que muestran que los sujetos drogodependientes pueden, en ciertas circunstancias,
controlar la auto-administracin de SPAs, refuerzan esta idea de los motivos como tendencias
a la accin y la inexactitud de equipararlos con la "prdida de control".
Precisamente, por esta razn -su falta de equivalencia funcional con el consumo de
sustancias- el anlisis de los motivos puede aportar una informacin nica acerca del proceso
adictivo.
Cada vez hay ms evidencias de que la motivacin, para usar sustancias, juega un papel muy
importante en la determinacin de si una persona llegar a hacerse adicta a ella.As, cuando
una SPA, por ejemplo el alcohol, se utiliza como una muleta, la adiccin es ms probable que
si slo se utiliza como entretenimiento.
Estamos, por otro lado, ante un fenmeno dinmico de gran complejidad, en el que interactan
numerosos y variados elementos.Las motivaciones para la utilizacin y el abuso de SPAs,
varan de un individuo a otro y en funcin de grupos, generaciones, comunidades y naciones
(Pelechano, 1982; Vega, 1983.Citados por Mayor y Cano, 1995).
Diversas personas pueden consumir sustancias diferentes, por el mismo motivo o utilizar una
misma SPA por razones diversas.Adems, una misma persona puede usar una sustancia
determinada por una serie de motivos.
Aunque puede juzgarse como conveniente, identificar los aspectos motivacionales segn los
tipos de SPA consumida, no hay que olvidar que ninguna sustancia produce un efecto nico.
Al respecto, Donovan y Rosengren, 1999; Nowlis (1982) -citado por Mayor y Cano, 1995-
sostienen que todas las sustancias tienen mltiples efectos y stos varan segn la dosis, los
individuos y las ocasiones y los lugares, en el caso de un mismo individuo.
38 Milton RoJas Valero - 2010
En este sentido, los efectos de una sustancia.dependern de la interaccin entre ella y el
sujeto, fisiolgica, psicolgica y socialmente definida.Los individuos son complejos y variados.
Los efectos de las SPAs sern pues, complicados y diversos
Una complicacin adicional es respecto al consumo simultneo de dos o ms SPAs en un
tiempo dado (el poli-consumo o consumo mltiple), hecho que, tanto desde el punto de vista
del consumo y de la epidemiologa, es vital su consideracin.Ello ha dificultado ms an
el anlisis de las motivaciones del individuo, tanto en la iniciacin del consumo, como en el
consumo prolongado.
Otro aspecto es el hecho que las motivaciones de un mismo individuo tambin cambian.
en distintos momentos y en funcin a las distintas fases de la conducta adictiva.As,
parece ser que los factores motivacionales son diferentes en el inicio del consumo,
respecto de los que alientan en la continuacin y el consumo prolongado.
3.2.1.1 El proceso de adiccin
Es indudable que, para el desarrollo de la dependencia a SPAs, se requiere el concurso
de fases y factores caractersticos.Prochaska y DiClemente.1984, ya sustentaban que
los procesos asociados con las conductas adictivas y su posterior modificacin, siguen
un curso discontinuo, a travs de una serie de estadios discretos.
La secuencia descrita, frecuentemente comprende la iniciacin del consumo, la transicin
hacia su mantenimiento y el eventual cambio de la misma.
Desde la perspectiva de la psicologa motivacional, este enfoque deviene como una
necesidad, puesto que las motivaciones de un individuo para consumir una sustancia
cambian, en funcin de los diferentes momentos del proceso de adiccin, las razones
de iniciacin del consumo acaban siendo sustituidas, en la mayor parte de casos, por
otras muy distintas que operan como causa del mantenimiento del consumo (Donovan y
Rosengren, 1999 y Mayor y Corts, 2003, Sampl y Kadden, 2004, 2001 ).
En efecto, cuando comienza a desarrollarse tolerancia a una sustancia, el individuo
tiende a incrementar la dosis de la SPA para lograr el mismo efecto y, como resultado,
experimentar efectos negativos mayores (dolor, fatiga, depresin, etc.).Si encontrara
estos efectos intolerables, podra inclinarse a tomar la sustancia para reducir o eliminar
tales efectos.
En este momento preciso, la motivacin para consumir la sustancia ha cambiado.Cuando
la persona ya no toma SPAs meramente para experimentar un estado afectivo positivo,
sino para reducir un estado afectivo negativo, en este punto ya hay un comportamiento
de necesidad de uso.
Otras veces, el cambio de unas motivaciones atrs, obedece a factores no biolgicos,
sino psicolgicos o sociolgicos.El cambio motivacional va estar de nuevo, en funcin
de los efectos farmacodinmicos de la SPA, del desarrollo psicolgico del individuo, y de
la naturaleza del contexto.
Conceptos bil'51c01 y profund1zac1n OOl conseJO ps.1cotg1co y ps1cotPrap1?1 mot1vac1onai en drogode;:>endPnc1as
J9
3.2.1.2 Transicin y mantenimiento del consumo de sustancias psicoactivas
Para Mayor y Cano, 1995; NIDA: Mercer y Woody, 1999, Donovan y Rosengren.1999
y Mayor y Corts, 2003, una de las fases del proceso adictivo.est marcada por el
paso de pautas sociales de consumo de bebidas alcohol1cas a pautas desviadas y auto-
destructivas.Vale decir, mientras que algunas personas llegan a consumir intensamente
una o ms SPAs, otras mantienen un uso moderado y otras las rechazan por completo.
Los factores que pueden contribuir en la transicin, desde una prctica inicial a una utilizacin
continua o problemtica de las sustancias y a su intensificacin se relacionan con:
1. Los efectos farmacolgicos de la SPA
2. La dotacin psicolgica del consumidor por (dinmica de personalidad, actitudes,
estados de nimo, expectativas y creencias acerca del efecto de la droga sobre
el funcionamiento psquico, sentimientos, pensamientos y conducta.etc.).y
3. El sistema complejo de estmulos f1sicos y sociales que constituyen el ambiente
o contexto en el que se consume la sustancia.
Un resultado claro de los escasos estudios longitudinales que se han realizado, es
que un grueso importante de adolescentes que beben intensamente.modera en un
momento posterior de su vida el consumo de alcohol.Resulta, por tanto, de capital
inters identificar las caractersticas del consumo de sustancias por los adolescentes
que estn asociados con su uso problemtico posterior.
Algunos trabajos han sealado, como criterio predictivo de su ulterior ut1lizac1n, la
intensidad de su consumo predictivo Pero, otros apuntan al grado de su impl1cac1n
en el problema con el alcohol, como mejor pred1ctor de las dificultades futuras.En todo
caso, aquellos individuos que no se han iniciado en el consumo de tabaco.alcohol o
marihuana antes de los 21 aos es improbable que lo hagan despus.
El "entrampam1ento"con las SPAs se ha dicho que se desarrolla a travs de unas etapas
que comienzan con la cerveza y el vino, pasan por el licor y los cigarrillos y luego a la
marihuana y otras drogas ilcitas (Marlatt y Donovan 2005; Kandel y Davts, 1999).
Un tema que an sigue siendo controversial, es el de la hiptesis de la escalada en
la dependencia de sustancias ms peligrosas.Se plante, con especial referencia, al
consumo de la marihuana, sobre la base de que la mayora de los adictos a opiceos lo
haban consumido tambin anterior o simultneamente.
Sin embargo, desde una perspectva epidemiolgica, se observa que un grueso
importante de consumidores de marihuana, no pasa al consumo de otras drogas ms
poderosas (Kandel, 1975; Kandel y Davis, 1999; Mayor y Corts, 2003 y Rojas, 2004)
Por lo dems.en un escenario como el nuestro, el curso de la dependencia a sustancias
psicoactivas suele iniciarse con el consumo que engloba a todo el mundo, es decir, con
el tabaco, bebidas alcohlicas, medicamentos o psicofrmacos y productos energticos
con cafena, y no necesariamente con el uso de la marihuana.
En este sentido, estamos de acuerdo con Kandel, 1975; Kandel y Dav1s, 1999 y
Rojas, 2004, 2006-a, en plantear que el paso a las llamadas "drogas duras"no parece
40
M.llton o ~ ~ s Vdlero 2010
establecerse fcilmente y no necesariamente en todos los casos.Ms bien, pareciera
que ello obedece al interjuego de multiples factores todava por precisar.
Ahora bien, en la transicin y en la continuacin del consumo -como ya se ha dicho-
intervienen variables de diversa naturaleza.Para los efectos del anlisis de las sesiones
motivacionales, nos centraremos fundamentalmente en los aspectos psco-socales,
como los factores de aprendizaje, cognitivos y de personalidad.
3.2.1.2.1 Factores de aprendizaje. Es indudable que el establecimiento de la adiccin.
representa cambios fisiolgicos importantes en la persona adicta.Pero, deiando a salvo
los supuestos en los que su transmisin se produce en la concepcin o en el embarazo.
las adicciones son un fenmeno claramente aprendido.
Al respecto, Buringer (1976) -citado por Mayor y Cano, 1995- ya afirmaba que, el
consumo de sustancias supone una conducta aprendida que se adquiere y se mantiene
por los mismos mecanismos que otras formas de conducta.
Las SPAs operan como poderosas fuerzas en la conformacin del comportamiento,
tanto por sus efectos como reforzadores positivos (generando sensaciones placenteras,
de bienestar o euforia), como por sus efectos como reforzadores negativos (remarcando
los sntomas de retirada).
Muchos hbitos adquiridos por los seres humanos estn controlados por estmulos
internos, externos o una combinacin de ambos.Como consecuencia, ciertas conductas
se realizan en ausencia del estado motivante necesario en el origen para establecerlo
(Mayor y Corts, 2003).
Los estmulos internos o externos presentes, cuando al principio se desarrolla una
conducta, llegan a controlarla si sta tiene lugar repetidamente en su presencia.
decir, tiende a establecerse una asociacin entre uno o ms estmulos y una determinada
conducta.
La funcin que desempean los hbitos, en la dependencia a sustancias, ya haba sido
demostrada en experimentos pioneros sobre adiccin aplicado a ratas.Trabaios de
investigacin posteriores con animales y seres humanos confirmaron la importancia de
los procesos de condicionamiento en la transicin y mantenimiento de la conducta adictiva.
De acuerdo con Franqueen (1982), en la perspectiva del aprend1zaJe, tres son los
principales factores responsables del desarrollo de una propensin generalizada al
consumo de SPAs.
El primero de ellos, es la tendencia a consumir la sustancia en una extensa variedad
de condiciones estimulantes Ciertamente, un patrn de conducta, puede llegar a estar
regido por una amplia gama de estmulos internos o externos.
Por ejemplo, un fumador tendera a encender un cigarrillo siempre que aconteciera una
o ms de las condiciones siguientes: tomar caf.ver fumar a otra persona, aburrirse,
terminar de comer, sentarse a conducir un automvil, experimentar una situacin de estrs
o sentirse poco motivado para hacer algo.
41
Este hecho resulta significativo para entender por qu algunas personas tienden a consumir
SPAs moderadamente, mientras otras propenden a abusar de ellas.Si el sujeto restringe
su uso de una sustancia a unas pocas situaciones concretas, es menos probable que
desarrolle un hbito generalizado.
En este sentido, la institucionalizacin de una SPA en una sociedad, si bien potencia
su consumo, ayuda a regular su uso y por tanto, tambin los abusos, limitndolas a
determinadas ocasiones.
Algunas personas pueden, por ejemplo, beber grandes cantidades de alcohol en
determinadas condiciones, lo que no impide que fuera de ellas, desarrollen normalmente
su acostumbrada actividad social o profesional.
El segundo factor, responsable de la tendencia a la generalizacin del consumo de una
SPA, es la propia motivacin para consumirla, y ya sabemos que los estados motivacionales
varan entre unas personas y otras as como por los diferentes momentos que atraviesa
un individuo.Finalmente, el tercer factor apuntado desde esta ptica es la accesibilidad o
disponibilidad de las SPAs.
Por lo general, las personas que se inician en el consumo de una sustancia, tienden a creer
que su conducta permanece bajo control consciente.En unos casos, el sujeto consume la
sustancia, obtiene un efecto, y presumiblemente todo acaba ah.
Pero si la sustancia produjo un fuerte efecto reforzante, generando un sentimiento
agradable o reduciendo un sentimiento desagradable, como la ansiedad, hay una gran
probabilidad de que se estn produciendo en l cambios sutiles.
Aos de investigacin, con reforzadores potentes, han mostrado que los reforzadores
positivos tienden a elevar la probabilidad de que la misma respuesta se repita en el
futuro, y, dado que un refuerzo subsiguiente, tiende a producir un incremento adicional
en la probabilidad de repeticin de esa respuesta, la persona que se inicia en el consumo
regular de una droga, probablemente acabe desarrollando un fuerte hbito, que una vez
establecido, ser dificil de romper (Mayor y Corts, 2003).
Desde esta orientacin, se han elaborado modelos de incentivo del consumo de
sustancias, basadas en la conducta de aproximacin y la adquisicin de estados afectivos
motivadores positivos.Por otro lado, los procesos de condicionamiento clsico juegan
tambin un importante papel en el desarrollo y eliminacin de los fenmenos de retirada y
la experiencia de la ansiedad o deseos del consumo (Mayor y Cano, 1995).
En este contexto, se ha estudiado en particular la accin del aprendizaje en la adiccin a
los opiceos y la cocana, constatndose que los primeros ensayos de auto-administracin
de estas sustancias, suelen ser en gran parte resultado de la accesibilidad.la curiosidad,
la actitud y otros factores por analizar en el marco del aprendizaje social.
Sorprende realmente que algunos jvenes no dejen de tomar sustancias al poco tiempo de
usarlas, pues muchos de los que prueban opiceos, por ejemplo, experimentan nuseas y
vmitos o sencillamente tienen sensaciones desagradables.
42
Milton RoJa> Yalcro 2010
Es posible que sean el refuerzo social y los efectos reforzadores positivos los que
mantengan la conducta, hasta que se desarrolle la tolerancia a estos efectos.Pero, en un
momento dado, las interacciones entre condicionamiento clsico y operante se hacen ms
complejas y pasan a primer plano las respuestas condicionadas compensatorias, como
sndrome de abstinencia condicionado, y distintos programas de reforzamiento en el estilo
de vida, el argot, el ritual de la auto-administracin y los propios efectos de la sustancia
(Mayor y Corts, 2003).
En todo caso, las contingencias de reforzamiento son, en resumen, los siguientes:
1. Reforzamiento positivo asociado con aspectos sociales del uso de la sustancia
(ejemplo: aceptacin en el grupo de consumidores de una determinada sustancia,
una cultura del uso, estilo de vida, etc.).
2. Reforzamiento positivo asociado con las propiedades farmacolgicas de la
sustancia (euforia, bienestar, experimentar el "high"inicial, etc.}.
3. Reforzamiento negativo, asociado con aspectos aversivos del ambiente (aliviar la
monotona, reducir aspectos hostiles de la vida familiar y dems condiciones de la
vida laboral, personal, etc.).
4. Reforzamiento negativo asociado a estados fsicos aversivos inducidos por la
sustancia (Ejemplo: alivio del malestar fsico del sndrome de abstinencia).
La perspectiva del aprendizaje puede, pues, explicar aspectos importantes del por qu
unas personas se sirven bien de las SPAs, en tanto que otras tienden a abusar de
ellas.Sin embargo, en la determinacin de la probabilidad de que los sujetos desarrollen
dependencia, intervienen otros factores individuales, cognitivos y de personalidad, que
examinaremos a continuacin.
3.2.1.2.2 Factores cognitivos y de personalidad.
Respecto a la esfera cognitiva en drogodependencias, hay que anotar el marcado dficit
de investigaciones en este rubro.En nuestro medio, Rojas, 2007, llev a cabo una
investigacin de tesis para obtener el grado de Mster en Drogodependencias acerca
de las creencias irracionales en mujeres y varones consumidores de cocana.
Para los efectos se trabaj con 84 personas, 50 mujeres y 34 varones, y un grupo control
de 73 personas no consumidoras de SPAs, 39 mujeres y 34 varones.El estudio intenta
examinar los patrones e intensidad de creencias irracionales, tomando como base la
dependencia cocainica dentro de una metodologa observacional, analtica, transversal
y un diseo de investigacin cuantitativa.
Los instrumentos utilizados fueron el Registro de Opiniones de Albert Ellis, Ficha de
Datos Generales, Ficha Personal, Ficha Socio-Econmica y Ficha Personal Para No
Consumidores de Sustancias.
Entre los resultados, destacan las diferencias estadsticamente significativas entre los
grupos de consumidores y no consumidores en las creencias 1, 2, 3, 4, 6 y 7 del Registro
de Opiniones de Albert Ellis (p<0,05 con la prueba U de Mann-Whitney).Por otro lado,
las y los adolescentes consumidores de cocana, evidenciaron mayor intensidad en las
creencias irracionales 3, 4, 5 y 6, en relacin a los jvenes y adultos consumidores.
Conceptos bds1cos y profund1zac1n del conscJo p'i1colog1co y psKotcrap1a rnot1vac1oal en crogodcpendencias
43
Con frecuencia se ha dicho que no hay sustancias adictivas, slo personas propensas a
la adiccin. No obstante, los datos disponibles no autorizan a hablar de una personalidad
adictiva tpica sino que reflejan, por el contrario, una estructura psquica de los
dependientes de sustancias muy variada.
Respecto a la estructura de la personalidad, en el proceso de transicin y mantenimiento
de la conducta adictiva, hay que tener en cuenta una serie de factores personales que
interaccionan con otros de distinta naturaleza.
Esta es la conclusin que se obtiene de distintas investigaciones actuales, que siguen
centradas en buscar los rasgos mas o menos estables de la personalidad de los
individuos que acaban teniendo problemas con las sustancias (Mayor y Corts, 2003).
A continuacin, desarrollaremos algunas de ellas, las mismas que son mencionadas
con frecuencia en las distintas investigaciones. Peros, antes conviene subrayar que,
sobre la investigacin de las vinculaciones entre personalidad de dependencia a SPAs,
gravitan serios problemas metodolgicos, que hacen virtualmente imposible hablar en
trminos de relaciones de causalidad.
En efecto, no est claro si las caractersticas psicopatolgicas o de personalidad
evaluadas, constituyen antecedentes, concomitantes o meras consecuencias del abuso
de sustancias, o incluso si no operan en la realidad corno variables independientes
(Marlatt y Donovan, 2005).
Pese a estas dificultades, es necesario abordar las posibles relaciones entre las
drogodependencias y los factores individuales de carcter cognitivo o que ataen a
la personalidad. Una va para tratar de obtener alguna precisin, es referirlas al abuso
de SPAs concretas, aunque esta hiptesis -qu sustancias especficas atraen a
personalidades especificas, igualmente- no cuenta an con el apoyo experimental
suficiente.
Con relacin al alcoholismo y la dependencia a cocana, se han identificado diversos
factores de personalidad que pasamos a considerar (Franken, 1982).
-NECESIDAD DE PODER. McClelland lleg a la conclusin de que el motivo principal del
consumo de alcohol por los varones, es el deseo de alcanzar poder personal y sentirse
ms fuertes. Sin embargo, los datos en que se haban basado son interpretados de modo
diferente por otros autores.
Tambin se han realizado investigaciones similares, aunque con errores metodolgicos,
con mujeres, segn los cuales la ingesta de alcohol obedecera al deseo de reforzar la
feminidad.
-DEPENDENCIA. Numerosos estudios en el marco de la psicologa dinmica y,
posteriormente, trabajos inspirados en el paradigma experimental de la dependencia de
campo, coinciden en sealar que, los sujetos alcohlicos tienden a ser ms dependientes
que los no alcohlicos, si bien, siguen sin estar claras las razones del nexo entre el
alcoholismo y la dependencia, rasgo que se ha confirmado tambin en adictos a la cocana
y herona.
44
M1lton Ro1as Valero 2010
-PROBLEMAS DE IDENTIDAD RESPECTO AL ROL SEXUAL Se han observado
problemas de identidad en cuanto al rol asociado al sexo, en estudios longitudinales de
adolescentes, tanto varones corno mujeres. No obstante, su origen est por dilucidar.
-MECANISMOS EGO DEFENSIVOS DE NEGACIN O AMBIVALENCIA. Los padres de
los alcohlicos tienden a ser bebedores abusivos o abstemios, hecho que se ha sugerido
corno razn que los alcohlicos experimentan culpa y ansiedad al beber. Esta conducta
sera una forma de escapar a tales sentimientos negativos, en la medida en que los
mecanismos de defensa del yo no sirvan lo suficiente para amortiguarlos.
-DEPRESIN. Los alcohlicos presentan con frecuencia niveles altos de depresin, dato
que se ha relacionado, en ocasiones, con la falta de un adecuado auto-control.
-INADECUADO CONTROL DE LOS IMPULSOS. Esta caracterstica, generalizada en los
alcohlicos, no se limita sin embargo a la bebida, sino que parece ser una falta de control
en muchos otros aspectos de la vida.
-INSATISFACCIN PERSONAL Hay una fuerte evidencia de que los alcohlicos y pre-
alcohlicos tienen bajas expectativas y un escaso nivel de auto-eficacia, auto-estima y auto-
concepto, caractersticas que con frecuencia se han relacionado con la baja tolerancia a la
frustracin y la progresiva incapacidad de estos individuos para enfrentar las situaciones
cotidianas.
Conviene insistir, sin embargo, en que no hay rasgos en la personalidad comunes a todos
los adictos. La nica caracterstica comn a todos ellos es la entrega excesiva o morbosa
a la bebida.
Por su parte, los consumidores de SPAs tales como de opiceos o de cocana, presentan
muchas veces problemas de personalidad o sufren trastornos mentales. Las investigaciones
tienden a describirlos como inmaduros, inseguros, egocntricos y, contra lo que podra
pensarse, con un adecuado locus de control interno.
Los consumidores de sustancias psicodlicas, han sido caracterizados como individuos
con tendencia a vivir el presente, pasividad en las relaciones interpersonales, dificultades
cognitivas, depresin y proclividad a utilizar los mecanismos ego defensivos de represin,
intelectualizacin y racionalizacin.
TRASTORNOS AFECTIVOS. Se han logrado establecer una vinculacin entre el abuso
de sustancias y los trastornos afectivos, particularmente ansiedad y oscilaciones del
estado de nimo. Este hecho sugiere la idea de considerar el consumo de SPAs como
una forma de auto-terapia.
-EXTRAVERSIN/ INTROVERSIN. De acuerdo con la teora de Eysenck basada en el
concepto de "arousel" o activacin ptima, los sujetos extravertidos consumen sustancias
para incrementar su activacin, mientras que los introvertidos las evitan o se sirven de
ellas para disminuir tos grados de activacin superiores a un nivel ptimo.
Adems, puesto que, tanto la nicotina como el alcohol actan como estimulantes en
pequeas cantidades, pero se convierten en depresores en cantidades mayores. Los
experimentos inspirados en esta teora, muestran que introvertidos y extravertidos
Conceptos bs1cos y profundizacin del con'>eJo ps1colg1co y ps1coterap1a mot1vactonat en drogodependenc1as
45
responden de modo bastante distinto a varas sustancias, dato de gran valor predictivo y
relevante para la prevencin de las adicciones
-SISTEMA DE VALORES, ACTITUDES Y EXPECTATIVAS. El sistema de valores de un
individuo, con relacin al vigente en una determinada sociedad. se ha vinculado con
frecuencia con el consumo de SPAs. en razn de que la intemalizacin de estos valores,
parece ser una de las condiciones de la integracin social del sujeto.
Investigaciones como las de Edis (1985), han tratado de detectar la valoracin general
de la sociedad y la importancia que atribuyen diversos grupos de consumidores de
sustancias a una serie de valores clasificados por el autor como "Tradicionales" y
"Modernos".
Las conclusiones ms importantes del estudio fueron:
Respecto a los "valores tradicionales" (trabajo, familia, orden y religin), los resultados
son:
El trabajo es el valor social mejor calificado. La mayor parte de los consumidores
lo califican muy alto, excepto los que toman herona, alucingenos, inhalanles y
cocana.
La familia, sigue despus, como valor social importante, mostrando de nuevo las
calificaciones ms bajas los consumidores de alucingenos, inhalantes, herona
y cocana.
El orden contina en la escala de preferencia, siendo otra vez los consumidores
de drogas mencionados anteriormente quienes le atribuyen una menor
puntuacin.
La religin es el valor que obtiene una calificacin ms baja, con importantes
variaciones entre los distintos tipos de consumidores.
En cuanto a la aceptacin o rechazo de los "valores modernos" (libertad, Justicia y
democracia), se derivan estas conclusiones:
La libertad es el valor ms altamente calificado por los consumidores de
sustancias ilegales (cocana, alucingenos, marihuana, herona). Como se
seala en el propio estudio, este dato no deja de ser paradjico, ya que la brutal
dependencia que generan algunas de estas drogas, como la herona o cocana,
hace que en numerosos casos se pierda por completo la libertad.
La justicia es el segundo valor mejor calificado, siendo no obstante, menos
apreciado por los consumidores de herona y cocana.
Finalmente, la democracia, aunque con una calificacin ligeramente positiva,
es el valor menos estimado de los tres, siendo inferior en los consumidores de
herona, analgsicos morfnicos, inhalantes, cocana y alucingenos.
Es indudable la importancia de los factores de personalidad en el tema que nos ocupa,
pero tambin hay buenas razones para cuestionar el planteamiento de ella como factor
determinante, sobre todo cuando se piensa en la personalidad como un constructo abstracto.
Entre los factores de riesgo considerados ltimamente, habra que destacar, como ms
consistentes. los relacionados con las conductas antisociales, con los niveles altos de
46 M,1!ton RoJaS Valero 2010
depresin y con los escasos niveles del auto-sistema (auto-concepto, auto-estima y
auto-eficacia), pues es posible que sean la base de la falta de recursos de auto-control
apropiados y de capacidad para afrontar las dificultades vitales.
En el siguiente Cuadro No. 3, presentamos a modo de resumen los principales factores
del establecimiento de la dependencia a SPAs.
Cuadro 3
Factores que inciden en el establecimiento de la drogodependencia
La profundizacin del curso adictivo depende de una conjuncin de variables
individuales y sociales que se han de contemplar desde la perspectiva de su
integracin 1
- ~
1. Factores Neurobiolgicos _ -------- 1
Propiedades reforzantes de las sustancias psicoactivas j
Sensibilidad individual en la transmisin dopaminrgica
Resistencia a la saciacin y habituacin
Cambios adaptativos inducidos por la exposicin repetida a las SPAs
----
2. Factores de Aprendizaje
- - - - - - - - - ~ - - - ~ - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- -----------




Condicionamiento clsico de la tolerancia, el sndrome de abstinencia y
el craving
Reforzamiento por condicionamiento operante
Generacin de un proceso oponente de la motivacin adquirida
Modelado
---------------------------- ---
3. Factores cognitivos y de personalidad









---
Demanda de gratificacin inmediata
Falta de control de impulsos
Baja tolerancia a la frustracin
Socializacin pobre
Incapacidad para sacar beneficios de la experiencia
Dificultad para mantener relaciones clidas
Egocentrismo
Sentimientos de inseguridad e inadecuacin
Irritabilidad
Irresponsabilidad
Falta de recursos para afrontar el estrs
Trastornos afectivos (ansiedad y oscilaciones del estado de nimo)
Valores y actitudes existenciales egocntricas y desesperanzadas
Expectativas sobre los efectos farmacolgicos, interpersonales y
sociales de la SPA
f---______________ --- --------. - --- -------- ------- ---
3.2.2 Principios bsicos de la entrevista y psicoterapia motivacional
Miller y Rollnick, 1991 y 2003, desarrollaron la Entrevista Motivacional (EM), para personas
con problemas con el consumo de alcohol, tras investigar los elementos teraputicos que
mejoraban los resultados de la intervencin.
Conceptos bsicos y profundizacin del conscJo ps1cologico y psicoterapia mot1vilc1onal en drogodcpendcnc1a5
Posteriormente, generalizaron su aplicacin incluyendo a consumidores de otras sustancias,
al cambio de hbitos (dietas, uso de preservativos, etc.), a las enfermedades crnicas
(hipercolesterolemia, diabetes) y al fomento de nuevos estilos de vida.
Este enfoque teraputico integra aspectos de la "terapia centrada en el cliente" propuesta por
Rogers, 1951, con estrategias cogntivo-conductuales, dirigidas a los diferentes estadios de
cambio (Prochaska, DiClemente y Norsross, 1992).
Concretamente, la Entrevista Motivacional se basa en el respeto al cliente, a sus creencias y
escala de valores, intentando estimular su motivacin y favorecer su posicionamiento hacia
hbitos sanos, enfatizando su propio punto de vista y su libertad de escoger.
Su principio fundamental es que todo proceso de cambio, supone costos y que es preciso que
la persona est motivada para afrontar los iniciales para alcanzar metas finales. No es posible
motivar a nadie a saclificarse. si no ve muy claro su posible beneficio, Miller y Rollnick, 1999 y
2003.
Tampoco se empieza un cambio, s no se tiene claro que se podr con l, siendo muy subjetiva
la percepcin de la magnitud de esta tarea. El conocimiento de la dinmica intrnseca a los
procesos de cambio -propuesta por Prochaska y DiClemente- permite conocer qu elementos
son ms frgiles en cada punto del proceso y qu tipo de estrategias son ms tiles para
incrementar la motivacin en cada una de las etapas.
Hay dos principios bsicos que centran este planteamiento: 1. Evitarla confrontacin oon el consultante,
situacin frecuente cuando se persigue a alguien que no est seguro de querer cambiar. 2. Facilitar
que el consultante verbalice motivos de preocupacin por su conducta (Becoa y Corts, 2008).
Se opone a enfoques ms directivos, proponiendo frente a ellos la identificacin de
problemas, la estimulacin de la motivacin, la colaboracin con el cliente en la bsqueda
de soluciones, la aceptacin de la ambivalencia y la asuncin de sus puntos de vista,
el respeto por las opiniones y decisiones del implicado, y un curso lento y progresivo al
hilo del ritmo de cambio de la propia persona demandante de ayuda.
La Entrevista Motivacional plantea que el terapeuta sepa dscliminar el estadio de cambio en
que se encuentra cada consultante y seleccione las estrategias ms adecuadas, en funcin
de la fase de cambio inicial.
La clave de su utilidad y eficacia, segn el modelo, es que el propio consultante se
proponga el abandono de la conducta-problema y mantenga la motivacin para hacerlo,
avanzando con ayuda del terapeuta por las diferentes etapas de cambio.
Los principios bsicos de la Entrevista Motivacional, junto con una descripcin completa
de su modelo, pueden consultarse en castellano (Miller y Rollnick, 1999).
Evidencia cientfica sobre la entrevista y psicoterapia motivacional
Becoa y Corts, 2008, sistematizaron las siguientes evidencias y recomendaciones:
48
a. La entrevista motivacional permite una elevada tasa de cumplimiento.
b. Ofrece mejores resultados -reduccin del consumo abusivo- en consumidores
jvenes, que el no tratamiento.
Mtlton Ro1as Valero - 2010
c. Los efectos de la Entrevista Motivacional decaen con el tiempo. Tiene una baja
eficacia, pero significativa, a los 12 meses.
d. Puede estar ms indicada para algunos perfiles de consumidores.
e. No presenta mejores resultados que otras intervenciones breves o poco
estructuradas.
f. Una de sus principales utilidades es incrementar la participacin, la adherencia y
la retencin de los consumidores durante la fase inicial del tratamiento, incluida en
modalidades ms estructuradas y duraderas en el tiempo.
g. Parece ms indicada para el consumidor con mayor deterioro cognitivo.
h. La Entrevista Motivacional es ms recomendada cuanto menor sea la motivacin
para el cambio en Ja lnea base.
i. Ms que en los resultados del tratamiento, su utilidad parece focalizarse en
la potenciacin de otros tratamientos, a travs del incremento de variables de
proceso (adherencia, retencin, participacin, satisfaccin).
j. La Entrevista Motivacional es ms eficaz que el no tratamiento.
3.2.2.1 La motivacin como estado.
De acuerdo con Miller y Rollnick, 1999; Sampl y Kadden, 2001, 2004 y Donovan
y Rosengren, 1999, la motivacin no tiene que ver necesariamente con patologa,
anormalidad o rasgos y problemas de la personalidad; tampoco es una caracterstica
comn que una persona lleva consigo.
Desde nuestra perspectiva, la motivacin es un estado de disponibilidad o deseo de
cambiar, normalmente ello es fluctuante. Dicha fase est influida por factores internos,
externos y contextuales.
La entrevista y psicoterapia motivacional, es una modalidad de ayuda para consumidores,
abusadores y adictos de SPA, para que reconozcan y, gradualmente, asuman la
responsabilidad de su recuperacin. Resulta til para trabajar la reticencia y la ambivalencia
hacia el cambio (Miller, 2003; Miller y Rollnick, 1999).
La entrevista motivacional, supone un nuevo estilo de intervencin teraputica que
implica una novedosa visin del terapeuta y del usuario. En definitiva, es una filosofa
que cree en la persona y en sus posibilidades de cambio (NIDA: Carral, 2001; Sampl y
Kadden, 2001, 2004, Miller, 2003 y Recuero, 2007).
La entrevista motivacional NO ES:
- Una tcnica o conjunto de tcnicas aisladas
- Una directiva que imponga el terapeuta al usuario
- Un mtodo que aporte soluciones externas
- Una tctica que genere las mismas respuestas a una problemtica similar
La entrevista motivacional es un estilo de asistencia directa centrada en el cliente,
para provocar un cambio actitudinal, comportamental y resolver ambivalencias. En
este sentido, el terapeuta acompaa al consultante en el anlisis y la aclaracin de la
ambivalencia (estado mental en el que una persona tiene sentimientos de contradiccin
con relacin a alguna cosa).
Conceptos. bs1eos y profund1zac1n del consejo ps1col6g1co y psicoterapia mot1vac1onal en
49
As, estimulado por la entrevista motivacional, el consultante adquiere un papel
protagonista en el cambio de conductas no deseadas (Mercer y Woody, 1993; Miller,
2003; Sampl y Kadden, 2001, 2004).
3.2.2.2 Condiciones teraputicas bsicas para el cambio
Carl Rogers, Stephen Rollnick, William Miller, Susan Sampl y Ronald Kadden consideran
los siguientes elementos necesarios para generar una atmsfera favorable para el
cambio:
Crear una ambiente favorable a travs del respeto, donde la libertad y la autonoma
del usuario sean prioridad.
Demostrar autenticidad y "escucha reflexiva" favorece enormemente el
establecimiento de la relacin teraputica.
Considerar que el individuo o consultante es capaz de enfrentarse con la vida, apto
para analizar sus experiencias, y preparado para encontrar alternativas de salida
a sus propios problemas.
Congruencia y autenticidad, ello permite un encuentro real entre dos seres humanos.
Si el terapeuta no es autntico, su consideracin positiva y su comprensin emptica
no tendrn sustento real. Esto significa ser verdaderamente lo que es, aceptando
y expresando la propia personalidad.
En la situacin teraputica, esto depende, en lo bsico, de la capacidad del terapeuta
para estar en contacto con los sentimientos, pensamientos y vivencias que fluyen a
travs de l, cuando intenta estar en conexin con los sentimientos, pensamientos
y vivencias que fluyen por el consultante o cliente. Es decir, equivale a la apertura y
conciencia del propio terapeuta, mientras se ayuda al otro a conseguir lo mismo.
Comprensin emptica, es decir la capacidad de penetrar en el mundo de las percepciones
del cliente y sentirse totalmente a gusto con l. Requiere sensibilidad constante hacia
los cambios que se producen en esa persona, en relacin a los significados que percibe,
al miedo, la rabia, la ternura o lo que en ese momento constituya una vivencia para l
o para ella. En todo caso, la empalia vendra a ser el intento sensible del terapeuta por
captar y expresar el significado de las vivencias que el consultante est experimentando
en un determinado momento. Por tanto, es correcto referirnos a ella -la comprensin
emptica--como un proceso, no como un estado.
El rol del terapeuta no es necesariamente determinante al momento de introducir
cambios o de proporcionar salidas a la crisis.
3.2.2.3 Estadios y procesos de cambio
La evaluacin y el diagnstico del consumo funcional y del disfuncional o patolgico de
SPAs (Rojas, 2004 y 2006a-b), desde nuestra perspectiva, independientemente de la
exploracin clnica, requiere de la indagacin de estos dos niveles de accin.
En efecto, el modelo transterico de Prochaska y DiClemente, intenta delimitar y describir
los elementos esenciales subyacentes al proceso de cambio intencional de cualquier
conducta adictiva, con o sin ayuda profesional.
50
Milton RoJa'-i Yalcro 2010
Estos investigadores han desarrollado el modelo transterico, a partir de un anlisis
sistmico de las teoras, de las investigaciones en psicoterapia y de sus trabajos
exploratorios, en relacin al proceso de cambio de tas conductas adictivas, bsicamente
en fumadores.
El modelo transterico, en su versin reciente (Prochaska et al, 1992; Prochaska
y DiClemente, 1993, 1999; DiClemente y Prochaska, 1998), es un paradigma
tridimensional que proporciona una concepcin global y al mismo tiempo
diferenciada del cambio en el campo de las adicciones, integrando lo que los
autores denominan estadios, procesos y niveles.
a). Estadios de cambio. Representan la estructura o dimensin temporal o evolutiva del
modelo transterico, son cinco: pre-contemplacin, contemplacin, preparacin, accin
y mantenimiento.
No obstante, y dado que uno de los principales problemas en el proceso de cambio
de cualquier conducta adictiva, son las elevadas tasas de recadas (Marlatt y Gordon,
1985 y Casas y Gossop, 1993), el modelo transterico destaca en que la mayora de los
individuos no progresan linealmente a travs de los estadios de cambio.
En este contexto, enfatizan a modo de ejemplo, los resultados de un estudio de
seguimiento de dos aos, de una muestra de fumadores situados inicialmente en el
estadio de contemplacin (Prochaska et al, 1991). Indican cmo slo nueve de los 180
adictos (5%) progresaban sin recaer, hasta el estadio de mantenimiento, durante de dos
aos, resultados consistentes con la conclusin de otro estudio de los mismos autores
(Prochaska y DiClemente, 1986) relativa al hecho de que la mayora de fumadores
siguen un patrn cclico y reciclan entre tres y cuatro veces, a travs de los diferentes
estadios, hasta consolidarse en el mantenimiento.
As, conceptualizar las fases mediante un modelo en espiral refleja -con mayor fidelidad
que un modelo lineal- el proceso de cambio en el campo de las conductas adictivas.
b). Procesos de cambio. Asi como los estadios de cambio representan una dimensin
temporal, mediante la cual es posible captar cuando ocurren determinadas modificaciones de
intenciones, actitudes y conductas, tambin permiten comprender cmo stos se producen.
Los procesos de cambio consisten en actividades encubiertas o manifiestas iniciadas o
experimentadas por un individuo para modificar su hbito adictivo.
A continuacin, se presentan los 10 procesos bsicos de cambio, identificados por
Prochaska y DiClemente, a partir de, por un lado, anlisis tericos y empricos de las
principales escuelas psicoteraputicas y por otro de estudios retrospectivos transversales
y longitudinales, en el mbito de las conductas adictivas.
Diferentes estudios, han demostrado la existencia de un nmero limitado de procesos de
cambio ocultos a la progresin, a travs de los diferentes estadios, independientemente
de que sta se realice sin recurrir a ayuda profesional o mediante su facilitacin e
incluso, al margen del modelo o escuela psicolgica de intervencin a la que se adscriba
este recurso o tcnica teraputica (Miller, 2006).
Conceptos bsicos y profundizacin del consejo psicolgico y psicoterapia motivacional en drogodependencias
51
Los procesos son:
Aumento de la concienciacin. Consiste en una intensificacin, por parte del
adicto, del procesamiento de la informacin, respecto a la problemtica asociada
al consumo de SPAs y a los beneficios de abandonarlo. Se trata, pues, de un
proceso esencialmente cognitivo.
Auto reevaluacin. Estriba tanto en una valoracin afectiva y cognitiva, por parte
del adicto o adicta, del impacto del consumo sobre sus valores y su manera
de ser, como en un reconocimiento, tambin afectivo y cognitivo, de la mejora
significativa que representara para su vida abandonar dicho consumo.
Reeva!uacin ambiental. Reside tanto en una valoracin -por parte del adicto o
adicta- del estado actual de sus relaciones interpersonales, es decir, del impacto
del consumo de SPAs sobre su comportamiento interpersonal y de las personas
ms allegadas a! propio adicto o adicta, como en un reconocimiento de las
consecuencias positivas respecto a estas relaciones interpersonales y familiares
y amigos, derivadas de la modificacin del hbito adictivo.
Relieve dramtico. Es la experimentacin y expresin de reacciones emocionales,
obtenidas por la observacin y/o advertencias, respecto a los aspectos negativos,
esencialmente las consecuencias sobre la salud, asociados al consumo de SPAs.
Autoliberacin. Representa un compromiso personal, un aumento de la capacidad
del adicto o adicta para decidir y elegir, y requiere la creencia de que uno puede
ser un elemento esencial en el proceso de cambio de la conducta adictiva, pues
se posee, se puede adquirir o desarrollar la habilidad necesaria para cambiar.
Liberacin social. Significa un aumento en la capacidad del adicto o adicta
para decidir o escoger en este caso, por una toma de conciencia, tanto de la
representacin social de la conducta adictiva, como de la voluntad social de
combatirla. mediante el aumento de alternativas adaptadas disponibles.
Manejo de contingencias. Es una estrategia conductual que aumenta la
probabilidad de que un determinado comportamiento (p.e. no consumir cocana)
relativa al cambio conductual ocurra. Consiste en el auto y/o heterorefuerzo de
esta conducta.
Relaciones de ayuda. Es la existencia y utilizacin del apoyo social (familiares,
amistades, etc.) que pueda facilitar el proceso de cambio de la conducta adictiva.
Por ejemplo, abrirse y confiar en alguna persona allegada.
Contracondicionamiento. Radica especialmente en modificar la respuesta
(cognitiva, motora y/o fisiolgica) elicitada por estmulos condicionados al
consumo de SPAs u otro tipo de situaciones de riesgo, generando y desarrollando
conductas alternativas. Este proceso de cambio, al igual que el siguiente, es
esencialmente conductual.
Control de estmulos. Estriba bsicamente en evitar la exposicin a situaciones
de alto riesgo para consumir. Un ejemplo caracterstico es la re-estructuracin
del ambiente para que la probabilidad de ocurrencia de un determinado estmulo
condicionado al consumo de cocana, se reduzca significativamente.
Prochaska et al (1998) sealan que estos 10 procesos de cambio, se organizan segn
un modelo jerrquico en relacin a dos factores o variables latentes de segundo orden:
los procesos de cambio cognitivos o experienciales (aumento de la concienciacin,
autor reevaluacin, reevaluacin ambiental, relieve dramtico y liberacin social) y los
procesos de cambio conductuales (autoliberacin, manejo de contingencias, relaciones
52
M1lton Roas Valero 2010
de ayuda, contracondicionamiento y control de estmulos). Esta estructura jerrquica ha
sido confirmada igualmente en el caso de la adiccin a la cocana.
3.2.2.4 Integracin de los estadios y procesos de cambio
Quizs uno de los resultados ms importantes que se desprende del trabajo de
Prochaska y DiClemente es que determinados procesos de cambio son enfatizados
durante definidos estadios de cambio.
Durante el estadio de pre-contemplacin, los adictos y adictas utilizan de manera
significativa -menos- los procesos de cambio que aqullas que estn en cualquier otro
estadio. Los precontempladores son los que procesan menos informacin referente a
su conducta adictiva, usan menos reacciones emocionales frente a las consecuencias
negativas de su adiccin; se encuentran significativamente menos abiertos y
comunicativos respecto de su problemtica, etc.
Los procesos de cambio -aumento de la concienciacin, relieve dramtico y reevaluacin
ambiental- enfatizados por la mayora de los adictos y adictas, situados en el estadio de
contemplacin.
Al tratarse de un proceso de cambio tambin acentuado en el estadio de preparacin, la
auto-reevaluacin se muestra como el puente entre la contemplacin y la preparacin.
En este ltimo estadio y como enlace con el de accin, es donde se utiliza ms el
proceso de autoliberacin.
Los procesos de relaciones de ayuda, manejo de contingencias, control de estmulos y
contracondicionamiento forman el vnculo entre los estadios de accin yde mantenimiento,
al ser resaltados en ambos, lo cual es consistente con la concepcin de que el estadio
de mantenimiento es un activo, ms que de ausencia de cambio. El Cuadro No. 4
resume la integracin de estos dos procesos.
Conceptos bsicos y profundizacin del consejo pscolgico y psicoterapia motivacional en drogodependencias
53
Cuadro 4
Integracin de estadios y procesos y procedimientos
teraputicos que favorecen el cambio
ESTADIOS
1. Pre-
contemplativo
PROCESO ESTRATEGIAS DE INTERVENCION
Asesorar al consultante y/o a su famrna I Relacin
consejero / consultante, basada en la empata,
informacin sobre las ventajas inmediatas del
abandono del tabaco. Ayudar al paciente a creer en
su capacidad de cambio
2. Contemplacin Aumento de la
concienciacin
Persuasin I Biblioterapia: Ofrecer apoyo y material
de ayuda, prctica de buena capacidad de escucha/
Ayudar a desarrollar habilidades para un cambio de
conducta I Juego de roles
Relieve
dramtico
Auto
reevaluacin
Reevaluacin
ambiental
Autoevaluacin
3. Preparacin Autoliberacin
4. Accin Manejo de
contingencias
4. Mantenimiento Relacin de ayuda
Contracondicionamiento
Control de estmulos
Tcnicas de percepcin de habilidades: hacerle notar
las capacidades y habilidades que posee para tratar y
prevenir el tabaquismo/ Tcnicas de autocontrol /
Tcnicas para el realce de propsitos I
auto instrucciones
Entrenar al paciente ante situaciones de alto riesgo/
Tcnicas de autocontrol /Prevencin de recadas
Alianza teraputica / Apoyo social I Grupos de
autoayuda.
Relajacin I Desensibilizacin sistemtica I
Asertividad /
Restructuracin Ambiental I Evitacin de situaciones
de riesgo/Tcnicas de desvanecimiento
Fuente: Mayor, L. y Corts, M. T. (2003). Motivacin y adicciones. En: E. Fernndez-Abascal et al
(Eds.). Emocin y Motivacin. La adaptacin humana, Vol. 11, Ed. C. de E. Ramn Areces, S. A.
Madrid. p. 944
3.2.2.5 Evaluacin y diagnstjco de la motivacin
Si bien unnimemente, se considera a la motivacin como un aspecto crucial a trabajar
en la teraputica de las adicciones, no se ha realizado grandes esfuerzos por explorar y
medir esta dimensin.
54
Mil ton Rojas Valero - 201 O
Considerando que normalmente, hay dudas y cuest1onamientos de parte del consejero o
el terapeuta, respecto a la real motivacin del consultante usuario de sustancias, es vital
examinar el nivel motivacional y la prediccin del eventual cambio.
En este contexto, se encuentran dos enfoques para la evaluacin de la motivacin. Uno,
se centra en los beneficios percibidos por el cliente, versus los daos de su conducta
actual. Es decir, se asume la motivacin como un estado. Otro, explora la disponibilidad
para el cambio, expuesto por el consultante (Sampl y Kadden, 2001, Miller y Rollnick,
1999 y Donovan y Rosengren, 1999).
3.2.2.5.1 La motivacin como estado.- Un modelo muy didctico para comprender
cmo y por qu cambian las personas, ya sea por s mismas -recuperacin natural--
o con ayuda profesional, es el propuesto por James Prochaska y Cario DiClemente,
quienes sealan un conjunto de estadios o fases por las que transita una persona, en el
proceso de cambio del sntoma o problema.
Tomando como base estos principios, Prochaska y DiClernente, 1982, Miller y Rollnick,
1999, proponen "La Rueda de Cambio" con cinco dimensiones y con una sexta fase,
Pre-Contemplativa, ubicada fuera de la rueda (Ver Grfico No. 1 ).
Grfico 1
Evaluacin y Diagnstico
Motivacional
Salida Permanente
Pre-contemplacin
El significado principal de esta dimensin grfica es el dinamismo, tanto en progresin
como en regresin de las fases, y variabilidad de la conducta humana. Es decir, luego de
la incursin del sujeto dentro del crculo, ste va a girar varias veces antes de alcanzar
un cambio ms o menos estable.
Al respecto, Prochaska y DiClemente, en sus primeras aproximaciones al modelo
transterico en cohortes de clientes adictos a la nicotina, concluyeron que para alcanzar
una salida permanente, los participantes investigados giraban en la rueda entre tres y
siete veces, con un promedio de cuatro veces, antes de alcanzar la salida e interrupcin,
sea de carcter temporal o indefinido.
Conceptos bsicos y profundizacin del conseo psicol gico y psicoterapia motivacional en drogodependencias 55
Este modelo circunflejo, considera a la recada como un acontecimiento esperado o
normal, o un estado ms del cambio. Ello no significa, de modo alguno, que hay que
inducir al consultante a la recada, sino que es una perspectiva realista para afianzar la
motivacin (Miller y Rollnick, 1999).
Examinando las caractersticas de cada una de las fases y la diferenciacin clara
de las mismas (Vase Cuadro. No. 6), el consejero o terapeuta emplear diferentes
tcnicas y estrategias, dependiendo del momento y fase por la que viene atravesando
el consultante.
Es importante comprender que hay determinadas tcticas y habilidades para fases
especficas. En este contexto, se asume que la marcada reticencia que exhibe el grueso
de adictos y adictas, deviene de la utilizacin equivocada de estrategias o tcnicas que
no corresponden a la fase donde se encuentra el cliente.
En lo que se refiere a la ubicacin de la fase de Pre-Contemplacin, sta se ubica fuera
de la rueda, como quiera que el sujeto inmerso en este estadio an no considere que
tenga un problema o que no necesite introducir cambios en su vida.
Normalmente, estos consumidores no solicitan ayuda o no acuden a un establecimiento
de salud; en casos, pueden solicitar o acudir por "ganancia secundaria" y por coaccin,
ms no por iniciativa propia. Para Prochaska y Di Clemente (2004) el concepto pre-
contemplacin incluye aqullos que pueden saber que tienen un problema, pero no son
conscientes del mismo.
Desde la perspectiva cognitiva, el pre-contemplador necesita informacin actualizada y
documentada y un nivel moderado de feedback. Para Miller, circunscribirnos tan slo en
decirles qu es lo debe hacer puede ser contraproducente.
56
Cuadro 5
ESTADOS DE CAMBIO CONDUCTUAL
ETAPAS MOTIVACIONALES
l. Etapa Pre-Contemplativa
Sin conciencia del hecho
adictivo
No intencin de cambio
11. Etapa Contemplativa
Ambivalencia respecto a la
interrupcin del consumo
PAUTAS TERAPUTICAS
Intervencin va consecuencias
adversas (Fsicas, psicolgicas,
socio-familiares).
Presiones psico-sociales, jurdicas,
policiales, etc.
Diagnstico e intervencin de la co-
adiccin
Internamiento breve
Pautas T. 1 y Anlisis de costo-
beneficio
Introduccin de pruebas objetivas:
CAGE, AUDIT, EBBA.
Pruebas psicomtricas
Pruebas mdicas: Spet, Mapeo
Cerebral, resonancia, etc.
Milton Rojas Valero - 2010
111. Etapa de Determinacin
Toma de decisiones
Prioridad del problema
"Ya no puedo seguir as. .. "
IV. Etapa de Accin
Bsqueda de ayuda
Decisin para el inicio del
tratamiento
V. Etapa de Mantenimiento
Funcin: mantener la
sobriedad
Evitar las recadas
VI. Recada
Evitar que un desliz se
convierta en una recada
descontrolada
Pautas T 1 y 11
Ofrecer alternativas de tratamiento
bio-psico-social
Grupos de auto-ayuda
Pautas T. 1 y 111.
Programa teraputico regular
Pautas T. 1 - IV+ EQINS+programa
de prevencin de recadas + Tx
sndrome de abstinencia + Tx de co-
morbilidad
Internamiento mediano o largo
Evitar la regresin a otros estadios
previos
Uso de tcnicas 1 y V
En el Cuadro No. 5 se presenta cada una de las fases de cambio que presenta el
demandante de ayuda. Es un proceso donde el cambio es altamente susceptible a un
nmero indeterminado de factores. Esta variabilidad de factores, incidir, de hecho, en
la introduccin de cambios.
Sin embargo, el tiempo que tarda en operar los cambios es impredecible, dado que
se puede observar que en determinados grupos se visibilizan cambios conductuales y
actitudinales a mediano plazo, en otros a largo plazo y es de suponer que, en un siguiente
grupo, estas variaciones respecto al abuso de SPAs, no se visibilizarn fcilmente.
3.2.2.5.2 Motivacin como disponibilidad para cambiar.
Desde esta perspectiva, se aborda directamente al consultante, indagando sobre su
deseo o disposicin para cambiar. Para Sampl y Kadden, 2001; Miller y Rollnick, 1999,
y Donovan y Rosengren, 1999, en este modelo hay varios conceptos que requieren
precisin:
1. El juicio de la persona, respecto a la necesidad de introducir cambios.
2. La percepcin de la posibilidad de que ocurran
3. El nivel de auto-eficacia de la persona para el cambio.
4. La intencin manifestada por la persona para cambiar en el futuro, o dentro de un
perodo de tiempo especfico.
Las bases conceptuales del enunciado sobre la disposicin al cambio, descansan en
el Modelo Transterico de J. Prochaska y C. Di Clemente, 1984. Para los efectos de
la evaluacin de las etapas de cambio, disearon el instrumento URICA (University of
Rhode lsland Change Assessment), (vase Tomo No. 11, Anexo, Instrumento No. 4),
aunque no especificaron si era aplicable para el abuso y la dependencia de SPAs.
Simultneamente, se dise el SOCRATES (Stages of Change Readiness and treatment
Eagerness Scale ), donde se examina y evala las fases de cambio de Prochaska y
Conceptos bsicos y profundizacin del consejo psicolgico y psicoterapia motivacional en drogodependencias
57
DiClemente referidos a la dependencia del alcohol y otras sustancias (Montgomery et
al, 1990).
En este sentido, las acciones apuntan a determinar cul es el estado motivacional actual
(actitud, percepcin y patrones de ideas y concepciones, respecto de las SPAs). Para
los efectos del examen, se pueden considerar las siguientes herramientas:
- Observacin y "Escucha Reflexiva": quizs la habilidad ms importante en las
sesiones iniciales de motivacin, es la escucha reflexiva. Para muchos, errneamente, or
significa estar callado y or lo que alguien tiene que decir. En las sesiones motivacionales,
la escucha reflexiva es la forma en que el consejero o terapeuta responde puntualmente
a lo que dice el consultante.
Al respecto, Miller y Rollnick, 1999, sobre la base de las pautas de Thomas Gordon,
consideran un conjunto de respuestas que no son indicadoras de escucha, las mismas
que habra que considerar para intentar evitarlos:
Ordenar, dirigir
Amenazar, gritar
Discutir con el consultante
Moralizar, sermonear
Estar en desacuerdo, criticar, juzgar
Estar completamente de acuerdo, rogar
Ridiculizar, etiquetar
Interpretar
Simpatizar, consolar
Retirarse, bromear o cambiar de tema
El consejero o terapeuta que incurra o reaccione con estas respuestas, demuestra que no est
escuchando reflexivamente. Tcnicamente, las respuestas presentadas, implican obstculos
en el camino del consultante, estos desvan o bloquean la direccin de la interaccin.
La habilidad de la escucha reflexiva, consiste en tratar de deducir lo que el consultante
desea decir, dado que en muchos pasajes de la entrevista -particularmente en el inicio
de la sesin-- se puede dilucidar ciertos mensajes que quiere comunicar.
- Preguntas estratgicas en la evaluacin de las fases de cambio: hay preguntas
gua para las sesiones iniciales, donde el tono de voz juega un rol importante. Estos
pueden ser: porqu acude a recibir ayuda?, qu espera del servicio?, qu espera
del terapeuta?, qu tanto est dispuesto a abandonar el cunto est
dispuesto a poner de s?, aceptara todas las condiciones del programa (psicoterapia
intensiva o internacin)?, qu es lo que ha venido haciendo, frente a los problemas
que le ha generado el abuso de SPAs?, qu lugar de prioridad ocupa en su vida el
abandono del consumo?, etc.
3.2.2.6 Estrategias y tcnicas de la entrevista motivacional
Las estrategias y tcnicas de la entrevista motivacional, son ms persuasivas, de
sensibilizacin y de dilogo que coercitivas o confrontacionales, ms de apoyo y de
58
Milton Rojas Valero - 2010
acompaamiento, que de discus;n o de confrontacin. El o la terapeuta busca crear
una atmsfera positiva para el cambio (Miller y Rollnick, 1999 y 2003, Mercer y Woody,
1993 y Rojas, 2006-a)
Desde nuestra perspectiva, el objetivo general radica en aumentar la motivacin intrnseca
que trae consigo el consultante, de manera que el cambio surja de dentro, ms que se
imponga desde fuera (Miller y Rollnick, 1999; Mercer y Woody, 1993; NIDA: Carral,
2001, y Donovan y Rosengren, 1999). Cuando el enfoque es aplicado adecuadamente,
el consultante presentar las razones para cambiar, y no el terapeuta o consejero.
La intervencin motivacional de "Lugar de Escucha" de CEDRO, emplea una variedad
de estrategias, algunas de las cuales surgen de la terapia centrada en el cliente de Carl
Rogers, de los fundamentos de William R. Miller y Stephen Rollnick, otras de la terapia
cognitiva de Albert Ellis y Aaron Becl< y de la experiencia personal.
NIDA: Carral, 2001; Sampl y Kadden, 2001 y CEDRO: Rojas et al. 2002, 2006-a; Mayor
y Corts, 2003, sugieren las siguientes estrategias:
3.2.2.6.1 Proporcionar informacin actualizada y con evidencia. Debido al
dinamismo y a la multidimensionalidad del fenmeno, se requiere una
constante actualizacin, tanto de la conducta del uso de sustancias, como
de los factores socio-familiares, culturales, macroeconmicos y de otros
aspectos coyunturales del escenario actual.
3.2.2.6.2 Evitar la discusin. La consejera y sesiones motivacionales desde un
enfoque cognitivo, no son espacios donde hay que discutir, confrontar o
convencer al cliente. La discusin e imposicin de prescripciones, normalmente
provoca una reaccin negativa de parte del cliente, quien suele reafirmarse
en su libertad, para que siga haciendo lo suyo.
Particularmente, en pberes y adolescentes es estratgico no entrar en
discusin, dado que cuantas ms prohibiciones se le haga o se defienda
con fuerza una posicin, se provocar una oposicin o cerrada defensa
del esquema mental que trae consigo el consultante. Desde la psicoterapia
motivacional, la resistencia nos indica la necesidad de cambio de estrategia.
3.2.2.6.3 Dar diversas alternativas de salida a la crisis generada por el consumo.
Cuantas ms opciones de salida se brinden al consultante, se incrementan
ms las posibilidades de reduccin de la crisis y de salida eventual de sta
o de la demanda (Marlatt, 1996; Mercer y Woody, 1993; NIDA: Carral, 2001;
Miller, 2003 ).
3.2.2.6.4 Disminuir los factores gue hacen que la conducta del consumo sea deseable.
En las fases de motivacin, es extremadamente importante iniciar el control
de la ansiedad, angustia y deseos obsesivos de consumo, particularmente
generado por las sustancias cocanicas, como consecuencia de la abstinencia.
En este sentido -desde la perspectiva cognitivo-conductual- las estrategias
de auto-control emocional (respiracin, relajacin, autoinstrucciones, etc),
devienen como una necesidad.
Conceptos bsicos y profundizacin del consejo psicolgico y psicoterapa motivacional en drogodependencias
59
En otros casos, dependiendo de la observacin clnica, tambin es importante considerar
la introduccin de la terapia farmacolgica.
60
3.2.2.6.5 Promover empata. Varios psicoterapeutas (Ellis et al, 1988; Beck et al,
1999; Marlatt, 1996; Mercer y Woody, 1993; NIDA: Carral, 2001; Miller, 2003)
proponen que un estilo teraputico emptico y clido es clave en estas
sesiones iniciales de motivacin. La habilidad para recabar informacin, no
en cantidad sino en calidad, dentro de una "escucha reflexiva", pueden ser
determinantes en el "enganche" con el consultante.
La aceptacin cabal del consultante, vale decir el no juzgarlo, criticarlo o
culpabilizarlo, contribuye en la promocin de la empata. Esto no significa
que estemos de acuerdo o aprobemos sus conductas o planteamientos.
3.2.2.6.6 Dar retroalimentacin. Dependiendo del perfil del consultante, podemos
hacer sealizaciones, puntualizaciones y llegar excepcionalmente hasta la
confrontacin.
Desde la perspectiva de las sesiones motivacionales, tambin se inicia la
exploracin, deteccin y comienzo de la modificacin de ciertos patrones de
ideas y concepciones irracionales, que estn interviniendo en el sostenimiento
del consumo. En ciertos momentos, se requiere de paticipaciones puntuales
cuando el consultante racionaliza, minimiza o cuando se autoengaa.
Estas intervenciones no confrontativas, estn dentro del afronte de la
retroalimentacin (Beck et al, 1999; Marlatt, 1996; Mercer y Woody, 1993;
NIDA: Carral, 2001; Miller, 2003).
3.2.2.6.7 Darle yn giro a la resistencia. Es esperado que el consultante consumidor de
sustancias presente un esquema cognitivo de marcada reticencia para cambiar
(Rojas, 2006a-b, Beck et al, 1999; Ellis et al, 1988), por tanto, para asumir
un rol protagnico frente a la interrupcin del consumo. As, estratgicamente,
muchas veces es mejor abordar otras reas que giran en tomo al "sntoma",
con el objetivo de crear otro momento para el cambio. Entender que, el objeto
que se mueve, no es el cuerpo sino una forma de percepcin (Miller y Rollnick,
1999; Mercer y Woody, 1993; NIDA: Carral, 2001).
En todo caso, es importante considerar que el consultante no es un oponente
al que deber de someterse a todas las reglas de juego, ms bien el
acompaamiento en la exploracin de otras reas, ayudar a que el cliente
priorice y descubra los hilos que atan el sntoma (consumo).
3.2.2.6.8 Tratar la ambivalencia con respecto a la abstinencia. Para el NIDA:
Carral, 2001, CEDRO: Rojas et al, 2003, Rojas, 2006 a y b; Mayor y Corts,
2003, la ambivalencia es mejor tratada en las sesiones motivacionales o
al inicio del tratamiento, fomentando una alianza teraputica que permita
examinar los conflictos sobre el cese del consumo de SPAs, ayudarles a su
"propia" decisin de interrumpir el consumo, a travs de la exploracin de qu
es lo que quieren ganar y enfatizar la idea de que, el abuso de cocana por
ejemplo, no puede ser separado de sus consecuencias.
Mil ton Rojas Valero - 201 O
Es frecuente la utilizacin de la versin simplificada de la matriz de decisin
descrita por Marlatt y Gordon (1985). En este ejercicio, los terapeutas utilizan
una tarjeta recordatorio y registran -en una cara de la misma- las descripciones
de los clientes de todos los posibles beneficios del consumo continuado de la
cocana, por subjetivos que sean.
Algunos consultantes tienen dificultades iniciales, reconociendo cualquier
consecuencia positiva del abuso continuado de la cocana, pero la mayora estn
preparados para hacer una lista con varias justificaciones como: "No hay nada tan
excitante en mi vida" o "Me siento menos ansioso con las personas" o "He obtenido
la mayora de mi dinero vendiendo cocana" o "El sexo y la cocana van de la mano".
Acto seguido, mediante preguntas abiertas, los terapeutas animan a los
clientes a analizar cada uno de los beneficios comentados (por ejemplo:
"Tener dinero en el bolsillo para algo importante qu ms le aporta a usted
el vender cocana?"). Muy a menudo, los consultantes acaban sealando
aspectos negativos.
Por ejemplo, si la euforia fue citada como una ventaja, se analiza la naturaleza
de sta (high) y se les recuerda a los consumidores el "crash" y la disforia que
invariablemente, siguen a la euforia durante mucho ms tiempo.
A los adictos y adictas que venden cocana, se les recuerda que todas las ventajas
son utilizadas, exclusivamente, para mantener el consumo de la sustancia.
Los terapeutas entonces, piden a los consultantes que enumeren todos los
posibles motivos para interrumpir el consumo de la droga y que los escriban
en la otra cara de la tarjeta.
Generalmente, estos son numerosos y reflejan consecuencias negativas,
tales como "Quiero conservar mi lugar de trabajo" o "Menos peleas con mis
padres" o "Ms dinero para cosas que quiero".
A los clientes se les indica que lleven la tarjeta en su cartera, preferentemente,
cerca del dinero.
Mirar la tarjeta, cuando se enfrenten a un "craving" intenso de cocana, por
ejemplo, o una situacin de alto riesgo, puede recordarles las consecuencias
negativas del abuso de cocana cuando ellos probablemente slo recuerdan la
euforia asociada con el "high".
El poder de este recordatorio en concreto, fue ejemplificado por un adicto de
cocana y que quit la tarjeta de su cartera una noche antes de salir, porque
tena decidido consumir cocana. Sinti que la tarjeta le haba "impedido
consumir" en varias ocasiones anteriores.
3.2.2.6.9 La entrevista motivacional. Un estilo de relacin. Resumen General. Si
hacemos un razonamiento global sobre lo tratado hasta aqu, podemos decir
que el tratamiento de cualquier comportamiento adictivo habitualmente se ha
Conceptos bsicos y profundizacin del consejo psicolgico y psicoterapia motivacional en drogodependencias
61
62
interrumpido o limitado muchas veces, con la dificultad de un consultante o
cliente "poco motivado" o "carente de voluntad de cambio".
En este contexto, el afrontamiento de estos problemas, constituye un objetivo
fundamental de cualquier intervencin teraputica. El modelo de entrevista
motivacional, desarrollado por Miller y Rollnick en 1991, proporciona
herramientas de trabajo centradas en explorar y resolver las ambivalencias
del abusador o adicto a SPAs, en la cual la terapia se concibe como una
colaboracin entre afectados y consejero y terapeuta.
El objetivo de este enfoque es provocar o generar un cambio de comportamiento,
para lo cual trata de superar su mayor escollo: la ambivalencia emocional.
Podramos definir la ambivalencia como la presencia de emociones
contrapuestas, con respecto al abandono del consumo de SPAs (Ejem.
"Quiero dejar de tener problemas por consumir marihuana, pero sin dejar de
consumir marihuana ... ").
Miller y Rollnick, 1991, 2003 y Rollnick y Miller, 1996, definen una serie
de aspectos fundamentales del "espritu" de la "Entrevista Motivacional",
elementos que deben permanecer independientemente de las tcnicas de
entrevistas utilizadas: a). La motivacin hacia el cambio parte del consultante
y no se impone sin l; b ). La articulacin de la ambivalencia es tarea del
cliente y no del consejero o del terapeuta; c). La persuasin directa no es un
mtodo efectivo para resolver la ambivalencia.
d}. El estilo del CoT suele ser tranquilo y evocador; e). El consejero es la
directriz que ayuda al consultante a examinar y resolver la ambivalencia; f).
La disponibilidad al cambio no es un rasgo del cliente, sino que flucta en
funcin de la interaccin personal; y g). La relacin teraputica se asemeja
ms a la de socios o compaeros que a la de experto/consultante.
Por otra parte, es necesario tener en cuenta que, los cambios que suceden
dentro del marco de un proceso teraputico, no ocurren de manera lineal ni
en un proceso dicotmico no-cambio/cambio, sino que se articulan de manera
dinmica y gradual, a lo largo de un transcurso, que conviene conocer para
ajustar el empleo de la entrevista motivacional.
En este sentido, Prochaska et al., 1992 y 1994, desarrollaron un modelo que,
entrelazado con la entrevista motivacional, delimita una serie de etapas por
las que discurren los procesos de cambio, en una gradacin de menor a
mayor compromiso:
a). Pre-contemplacin: no hay ninguna intencin de cambiar el comportamiento
en un futuro prximo. En esta fase no es que se vislumbre ninguna solucin,
sino que no se percibe ningn problema.
b). Contemplacin: se es consciente del problema, pero an no est preparado
para iniciar un plan de actuacin, aunque se comienza a considerar la
resolucin del problema.
e). Preparacin: sera semejante a un proceso de toma de decisin, en el
cual el individuo comienza a introducir pequeos cambios en direccin a la
M1lton Rojas Valero 2010
solucin del problema (Ejem.: evitar discotecas en las que consume cocana).
d). Accin: se realizan modificaciones de conducta y/o ambientes que permiten
un perodo de abstinencia de entre 1 da a 6 meses. Los cambios son visibles
y suelen recibir reconocimiento del entorno familiar y social.
e). Mantenimiento: en esta fase las personas trabajan para prevenir la recada
y consolidar los cambios realizados en la fase de accin, por un periodo
superior a seis meses.
Si el cambio se realiza a travs de varias etapas los autores han identificado
una serie de procesos que ayudan a comprender cmo ocurren estos
cambios para cada una : intervenciones hacia el aumento de conciencia del
problema, el control de estmulos, la facilitacin de relaciones de ayuda, etc.,
representan algunos ejemplos de orientaciones teraputicas que facilitan el
cambio en funcin de las fases.
En definitiva, conocer el ciclo de cambio en el que se encuentra un sujeto,
es imprescindible para elegir la intervencin ms adecuada a su estado.
Con demasiada frecuencia, los terapeutas que trabajan en conductas adictivas
en general y en la deshabituacin de SPAs cocanicas en particular, asumen
que cuando un cliente acude a recibir ayuda, est ms o menos preparado
para cambiar (es decir, en la fase de accin) y disean programas bajo esta
presuncin.
Por desgracia, la evidencia seala lo inadecuado de esta prctica, que se refleja
en las altas tasas de abandono inicial de los tratamientos a las que estamos tan
acostumbrados.
Esta desercin, puede estar condicionada por una apreciacin errnea o apriorstica
de la disponibilidad hacia el cambio del consultante que acude al servicio.
La investigacin reciente en consultantes adictos y adictas a SPAs, seala
que el enfoque de tratamiento basado en la entrevista motivacional durante
el proceso de evaluacin, aumenta el compromiso de tratamiento posterior
(Carrol, 2001 ).
Asimismo, mejora la retencin en tratamientos ambulatorios para clientes
con problemas psiquitricos y con patologa dual despus de un ingreso
hospitalario (Swanson et al, 1999).
La investigacin en la dependencia a cocana es menor y slo se pueden
resear el estudio de Stotss, et al., 2001, en el que comparan un programa de
desintoxicacin ambulatorio con y sin la aplicacin de sesiones motivacionales.
Los resultados indican que, la prctica de la entrevista motivacional, mejora
el compromiso de utilizacin de estrategias de afrontamiento, aunque no
se obtienen diferencias significativas, con respecto a la retencin en el
tratamiento.
Conceptos bsicos y profundizacin del consejo psicolgico y psicoterapia motivacional en drogodependencias 63
64
En definitiva, estos datos sugieren la consideracin del elemento motivacional
y el momento de cambio del cliente, como instrumentos tiles en el diagnstico
de la situacin y en la planificacin del tratamiento del adicto o adicta de
cocana.
3.2.2.6.1 O Motivacin y Auto-eficacia. La auto-eficacia alude a la exploracin de la
creencia que tiene la persona sobre su habilidad para realizar, con xito, una
tarea especfica (Marlatt, 1996; Bandura, 1999).
En este sentido, es extremadamente importante aumentar las percepciones
de los consumidores de SPAs, sobre su capacidad para enfrentar obstculos
y tener xito en el cambio (Miller, 1983; Mayor y Corts, 2003).
En el contexto de la auto-eficacia, las creencias del consultante podran influir tanto
en la iniciacin como en el desarrollo de la conducta adictiva. Del mismo modo,
sobre el proceso de modificacin de conducta, que conlleva el cese de tales hbitos
y el mantenimiento de la abstinencia (Condiotte y Lichtenstein, 1981; DiClemente,
Prochaska y Gilbertini, 1985; Bandura, 1999; Mayor y Corts, 2003).
Newborn; S. Shazer; Shapiro, 1971; Miller, 1985; Bandura, 1999, sustentan
que el fomento de la auto-eficacia es uno de los ingredientes ms importantes
en el tratamiento y la rehabilitacin de las drogodependencias.
Por otro lado, las propias expectativas del terapeuta sobre las posibilidades
que tiene el consultante de recuperarse, pueden tener un impacto poderoso
sobre los resultados de la intervencin clnica.
En los estudios que relacionan la auto-eficacia y el comportamiento adictivo,
existe consenso entre los autores (Baldwin et al, 1993; Hays y Ellickson, 1990;
Rist y Watzl, 1983) en afirmar que, cuanto ms bajas sean las expectativas
del sujeto, ms vulnerable ser el momento del inicio de consumo, en la
conducta de mantenimiento y en las posibles recadas.
Rist y Watzl (1983), afirman que la auto-eficacia es una variable protectora
para la abstinencia del alcohol. Esta afirmacin, deriva del estudio que
realizaron para comprobar la relacin entre la creencia de los sujetos de ser
capaces de mantenerse abstinentes y el comportamiento abstinente en s.
En la misma lnea, se desarrolla el estudio de Hays y Ellickson (1990). Estos
investigadores observaron que existe una relacin entre la auto-eficacia para
rehusar el consumo de alcohol y marihuana, bajo presin de grupo, y las
conductas dirigidas hacia el mantenimiento de la abstinencia
El estudio se realiz con una muestra de sujetos que consuman hachs y alcohol.
Con los datos obtenidos, elaboraron una escala de auto-eficacia para resistirse al
consumo de una sustancia, bajo presin social se generaliza para otras SPAs.
El estudio de Baldwin et al, 1993, corrobora la relacin entre auto-eficacia
y comportamientos dirigidos hacia el control del consumo en un grupo de
estudiantes.
Mil ton Rojas Valero - 201 O
Encontraron que los sujetos que presentan puntuaciones bajas en auto-
eficacia (referida a las estrategias para rehusar el consumo de alcohol),
piensan que ste les permite ser ms asertivos, estar ms relajados y mejorar
sus relaciones sexuales.
Ellos consumen alcohol ms frecuentemente y en mayor cantidad que aqullos
que presentan puntuaciones ms altas en auto-eficacia y no piensan que
mejore sus relaciones sexuales y sociales ni las rebaje. Estos ltimos tienden a
mantener un nivel bajo de consumo de alcohol en frecuencia y cantidad.
3.2.3 Aspectos a considerar en el entrenamiento de consejeros y terapeutas en
drogodependencias
Capacitacin constante. La actualizacin, capacitacin y la retroalimentacin
respecto a la temtica de las conductas adictivas tradicionales y no
tradicionales, resulta extremadamente importante para aqullos que vienen
ejerciendo funciones en el mbito preventivo primario, secundario o terciario.
No basta la "buena voluntad". como no basta la tcnica. El consejero
debe asumir que, para desarrollar adecuadamente su trabajo, no basta
slo querer ayudar al prjimo, o haber vivido la penosa experiencia de la
drogodependencia o ser psiclogo o mdico, sino que a ello hay que aadir:
formacin, honestidad, tolerancia, confianza en s mismo, entre otros aspectos
que se detallan en el presente tpico.
"Capacidad de Escucha". Son las aptitudes de atencin, anlisis y sntesis,
de llevar a cabo retroalimentacin y dilogo horizontal con el consultante.
Renuncia a la necesidad personal de "resolverle los problemas a los dems".
Los involucrados en este quehacer debern tener presente que no se podr
ayudar a todos, en razn de la complejidad de la conducta humana, entre otros
factores. Esto permitir delimitar el accionar del consejero o terapeuta, as como
el no involucramiento en el caso.
"Supervisin". La supervisin paralela de los casos que se estn llevando de parte
de un consejero o psicoterapeuta de ms experiencia, es muy importante porque
este terreno es extremadamente sensible al error. Entonces, la supervisin
permite visualizar errores, incluyendo los de tipo involuntario.
Manejo slido de psicopatolog a y aspectos clnicos de las conductas adictivas.
Sopesando que, la tasa de co-morbilidad psiquitrica en el abuso y la dependencia
de sustancias es de consideracin, los consejeros estn en la necesidad de
conocer e interpretar los lineamientos bsicos de la psicopatologa general.
Conocimiento y manejo del cdigo de tica. El respeto a los derechos humanos
de los consultantes, es uno de los aspectos ms importantes del contexto de ta
intervencin en drogodependencias, dado que han habido antecedentes donde
se han obviado los mismos.
Si bien es cierto que, los clientes tienen obligaciones o deberes con el centro o
servicio donde se vienen tratando, tambin es cierto que tienen derechos, como
ser internados con su consentimiento, visitas de sus familiares, no-ayuno, a la
hospitalidad, servicios bsicos, etc.
Apertura al trabajo transdisciplinar. Seguramente hoy, en pocas partes del
mundo, no se trabaja desde un punto de vista transdisciplinar. Considerando
la diversidad de factores que intervienen en la dependencia, el tratamiento no
puede ser tratado slo desde una perspectiva.
Las intervenciones de tipo fsico, psquico, mdico, social o familiar de manera integrada,
incluyendo a ex consumidores o adictos debidamente recuperados, son el afronte que
se viene desarrollando predominantemente, en la totalidad de los continentes.
Conceptos bsicos y prof undizacn del consejo psicolgico y psicoterap1a motivacional en drogodependencias 65
PARTE IV
CONSEJERA EN POBLACIONES ESPECIALES
4.1 Adolescencia.
Es un hecho ampliamente aceptado que, el uso y abuso de SPAs y otros comportamientos
riesgosos, tienen sus inicios y primeros desarrollos durante la pre-adolescencia y la
adolescencia. Los primeros contactos con las sustancias como bebidas alcohlicas y
tabaco, suceden en edades relativamente tempranas (NACIONES UNIDAS: ONUDD-
OEA/CICAD, 2006; DEVIDA-UNODOC-CTB-MINEDU, 2007), en las primeras etapas
de la adolescencia; a lo largo de los aos siguientes. Muchos de ellos y ellas se inician
tambin en el consumo de otras sustancias, como marihuana, cocana, drogas qumicas,
entre otras (Rojas, 2004-b, 2006-a)
Estos aspectos, conducen a examinar qu ocurre durante la adolescencia para que los
jvenes sean un grupo particularmente vulnerable a las conductas problemticas.
La psicologa del desarrollo nos proporciona algunas claves. Aunque actualmente, la
visin de la adolescencia como un periodo tumultuoso de "tormenta y tensiones" se
considera poco adecuada, lo cierto es que una serie de cambios cognitivos, personales
y psicosociales, favorecen la ruptura o violacin de las normas (Rojas, 2004-b)
Por una parte, algunos autores, como Luengo et al, 1999; subrayan la idea de que,
en la adolescencia, nos encontramos con un "lapso" o "salto" madurativo. El individuo
experimenta una serie de cambios fsicos que lo sitan en una madurez biolgica, sin
embargo, durante aos, no podr acceder a los "beneficios" de la adultez (autonoma,
recursos econmicos y sociales, etc).
As, el o la adolescente est en una situacin de cierta indefinicin personal, acompaada
por el deseo de conquistar el estatus adulto y alejarse de los roles infantiles. A menudo,
este anhelo de buscar la propia independencia, conllevar a la trasgresin de las normas
provenientes de los adultos.
Adems, la necesidad de asentar la identidad, da lugar a que el o la adolescente se sienta
especialmente atrado o atrada por el grupo de amigos. Aunque la influencia de la familia
no desaparece, el grupo se convierte en un contexto de socializacin de gran relevancia.
En el grupo de amigos, podr compartir experiencias y adquirir seguridad y apoyo. En
el contexto de los amigos se suelen producir, precisamente, los inicios del consumo
de SPAs y otros comportamientos riesgosos. En el grupo tiene lugar, a menudo, el
aprendizaje de actitudes, valores y comportamientos desviados (Rojas, 2004-b)
Por otro lado, en la adolescencia se producen una serie de cambios cognitivos, que
favorecen la susceptibilidad a la conducta problema. Frente al pensamiento infantil, que
es rgido y literal, el pensamiento adolescente es ms abstracto, flexible y relativista.
Jean Piaget seal que, en torno a los 12 - 13 aos, se suele producir el cambio del
periodo de las "operaciones concretas", al periodo de las "operaciones formales". En
esta etapa, el individuo es capaz de concebir muy diferentes alternativas y perspectivas,
ante un mismo problema o situacin.
66
Milton Rojas Valero - 2010
El adolescente ser capaz de descubrir "fisuras" o inconsistencias en los argumentos
adultos, sobre los peligros del consumo de alcohol y otras SPAs. Adems, tendr la
capacidad cognitiva para generar sus propios contra-argumentos, relativizando el riesgo
de estos peligros.
Adems, otros rasgos del pensamiento adolescente favorecern tambin conductas
anti-normativas. A pesar de que el estilo de pensamiento adolescente introduce cambios
importantes frente a la cognicin infantil, ciertas caractersticas de etapas anteriores, no
son totalmente superadas (Rojas, 2004-b)
Se ha dicho, por ejemplo, que se agudiza el egocentrismo. Los adolescentes parecen creer
que, los otros estn preocupados por su conducta y su apariencia, como ellos mismos (como
si existiera una "audiencia imaginaria" que los observa y los evala). As, la proyeccin de
una imagen "adulta" e independiente de las normas, adquiere especial importancia.
Al respecto, Elkind, 1967, seala que el egocentrismo aparece acompaado de la idea
que existe algo nico y excepcional en sus vidas (se habla, en este sentido, de una "fbula
personal" y de un "sentimiento de invulnerabilidad"). As pues, hay la tendencia a sentir
una suerte de "inmunidad" frente a los riesgos que puede acarrear la conducta desviada.
A los y las adolescentes les costar imaginarse, por ejemplo, que el consumo de SPAs puede
conducirlos a patrones destructivos y problemticos. A pesar que en la adolescencia, se
producen avances en las capacidades de razonamiento probabilstico, los jvenes tienden
a infraestimar las probabilidades de sufrir daos derivados de la conducta problema.
En este sentido, es esperado que la consejera y la psicoterapia en adolescentes usuarios
de SPAs, sean muy difciles, particularmente si los profesionales no tienen la sifuciente
creatividad para salir de los esquemas tradicionales de intervencin, y no sean capaces de
introducirse y salir del mundo adolescente.Las altas tasas de abandonos y reincidencias
en el consumo, sustentan ello.
Por ltimo, la curiosidad por experimentar nuevas vivencias, el inters por el riesgo y una
orientacin temporal volcada en el presente, son tambin ingredientes que, confluyendo en
la adolescencia, facilitan la implicacin en conductas desviadas (Gamella y Jimnez, 2003).
Los y las adolescentes, conforman un grupo con altas puntuaciones en la necesidad de
"bsqueda de sensaciones" (Zuckerman, 1994 ). Durante este periodo evolutivo, el deseo
de vivir emociones intensas y de descubrir nuevas experiencias, parece especialmente
activo. Adems, los y las adolescentes tienden a estar ms proyectados hacia el presente
que hacia el futuro.
Estos aspectos aumentan las posibilidades de implicarse en el consumo de SPAs:
la gratificacin inmediata se prioriza, frente a las consecuencias a largo plazo y estas
actividades permiten satisfacer la necesidad de experiencias estimulantes y arriesgadas.
En definitiva, nos encontramos ante una persona impaciente por asumir los "privilegios"
de la adultez. El sujeto necesita consolidar su identidad y expresar sus deseos de
autonoma respecto a los adultos, por lo que las experiencias en el grupo de amigos o
amigas adquieren un relieve muy especial.
Conceptos bsicos y profundizacin del consejo psicolgico y psicoterapia motivacional en drogodependencias
67
Adems, est cognitivamente "preparado" o "preparada" para rebatir las normas y
creencias inculcadas en la niez, siente una cierta "invulnerabilidad" frente a los
peligros que pueden acarrearle las conductas desviadas y un cierto desinters frente a
las consecuencias que puedan reportarle a largo plazo.
Estas conductas tienen, por otra parte, el atractivo de lo arriesgado y lo emocionante.
Todo ello, crea una situacin de vulnerabilidad hacia el consumo de SPAs.
Aunque estas caractersticas del periodo adolescente, propician la aparicin de conductas
riesgosas, tambin es cierto que no todos los de este grupo etreo se implican en ellas
por igual. Para muchos individuos, las conductas problemticas se limitan a periodos
muy transitorios de experimentacin.
Sin embargo, para otros, estos primeros contactos van seguidos de una escalada hacia
comportamientos ms severos. Ante este hecho, surge la necesidad de identificar qu variables
del adolescente o de su entorno social "determinan" esas diferencias en la conducta problema.
Dicho de otro modo, interesa conocer qu caractersticas pueden dar lugar a que ciertos
adolescentes estn en mayor riesgo de incurrir en algn acto peligroso.
4.2 Uso y abuso de bebidas alcohlicas en la adolescencia
En nuestro medio, son las bebidas alcohlicas las SPAs ms aceptadas y ampliamente
consumidas por los y las adolescentes, seguidas del tabaco, la marihuana y los inhalantes
(NACIONES UNIDAS: ONUDD-OEA/CICAD, 2006 y DEVIDNUNODOC/CTB/MINEDU, 2007).
En lo relativo a los problemas conductuales y psicolgicos asociados al uso y abuso
de bebidas alcohlicas en este grupo etreo, habra que precisar que el alcohol que
llega a los tejidos del organismo, produce efectos importantes sobre todo en el sistema
nervioso, donde acta como anestsico, porque es un agente depresor.
Los efectos del alcohol sobre la conducta adolescente, sern diferentes y ms o menos
intensos, en funcin de una serie de variables: con la misma cantidad, se embriagarn
ms rpidamente los ms delgados o delgadas, los chicos menores de 17 aos y las
chicas. Igualmente, favorece la intoxicacin la ingesta nocturna y la realizada con el
estmago vaco o si hay cansancio corporal (Pons y Berjano, 1999).
La intoxicacin alcohlica aguda (borrachera o embriaguez) es un estado desadaptativo,
caracterizado por la existencia de alteraciones conductuales objetivas y subjetivas, que
interfieren con el adecuado funcionamiento social, fsico y psquico.
A grandes rasgos, podemos observar como consecuencia de la intoxicacin alcohlica,
alteraciones conductuales tales como disartria, descoordinacin, labilidad emocional,
irritabilidad, locuacidad, alteraciones de la atencin, etc.
Por otra parte, los efectos iniciales del alcohol sobre la conducta adolescente, varan ostensiblemente
en funcin de los rasgos de la personalidad y del medio que lo circunda. Por ejemplo, es probable
que el alcohol induzca al sueo al sujeto que lo ingiere encontrndose solo, mientras que si est
acompaado experimentar desinhibicin, verborrea y prdida de control emocional.
68 Milton Rojas Valero - 2010
En la actualidad, aparentemente, los consumos iniciales de bebidas alcohlicas, por
parte de la poblacin adolescente, tenderan a ser menos en el marco de su entorno
familiar, en comparacin al observado en la interaccin con el grupo de pares o iguales,
durante los fines de semana.
Es decir, en la poblacin adolescente actualmente, habra una tendencia a no beber alcohol en
forma habitual en su casa, sino que lo hacen con sus amigos o amigas en los momentos de ocio.
Sin embargo, an subsisten grupos importantes de adolescentes de ambos sexos, que establecen
una relacin entre el consumo del alcohol y el uso de la misma sustancia en la familia, el grupo
de pares o el par. Entonces, el modelado de una prctica habitual de algunas familias, es uno de
los factores que puede explicar la ingesta abusiva de sus miembros ms jvenes.
Adems, la percepcin de normalidad de estos usos familiares, est contribuyendo de
forma decisiva a la prctica de esta misma conducta dentro del grupo de iguales, donde,
dependiendo de otros factores, pueden superarse los lmites de un consumo moderado.
4.3 "La Adiccin no tiene gnero": adiccin femenina.
No cabe duda que, el gnero influencia la forma en que varones y mujeres perciben y
reaccionan, frente a conductas que impliquen riesgo y trasgresin. Una de ellas es el
uso de SPAs comercializadas en mercados ilegales. Por ello, es de esperar que menos
mujeres consuman SPAs que impliquen mayor ilegalidad y rechazo social.
Ello, guarda relacin con los datos de establecimientos de salud dedicados al tema de las
sustancias y los estudios epidemiolgicos. En ambos casos, las mujeres que consuman
SPAs de "mayores riesgos" se vern doblemente rechazadas, si las comparamos con
los varones. Rechazadas como mujeres que no respetan los roles femeninos y como
usuarias de sustancias (Stocco et al, 2000 y 2002; Sebastin, 2001; Nunes-Dinis y
Weisner, 1997; Romo, 2001, Rojas y Romo, 2002)
De acuerdo con diversas investigaciones en mujeres adictas de SPAs (Canino, 1994;
Gossop et al, 1994; Bjorling, 1997; Rojas, 1996, 1998, 2002, Rojas y Romo, 2002),
stas suelen presentar caractersticas diferenciales, respecto a los varones en muy
diversos mbitos, que las hacen especialmente vulnerables y dependientes respecto a
sus parejas:
1.- Las relaciones con su pareja suelen ser abusivas y destructivas, desde diversos
puntos de vista.
2.- La motivacin para abandonar el consumo, supone tambin disponer de motivacin
suficiente, o bien para "convencer" al compaero o para abandonarlo y efectuar una
opcin personal.
3.- Hay que tener en cuenta que, la dependencia compartida, especialmente en el caso
de la mujer, implica tambin una forma de vida, en la que ella tiene un papel muy
activo en la obtencin del dinero para adquirir la sustancia, mediante el ejercicio de
la prostitucin o el trfico de drogas, y un papel ms pasivo en cuanto a conseguir la
Conceptos bsicos y profundizacin del consejo psicolgico y psicoterapia motivacional en drogodependencias
69
sustancia e incluso en lo que se refiere a su consumo. Es el compaero, en mayor
medida, quien suele ocuparse del suministro de la misma.
4.- En algunas consumidoras, las relaciones con el exterior son muy limitadas y estn
muy condicionadas por su pareja. Ello quiz explique su mayor frecuencia a compartir
la sustancia con su pareja, no utilizar preservativos en sus relaciones sexuales y otras
situaciones, como por ejemplo:
Mayor frecuencia a padecer malos tratos
Sensibilidad hacia separaciones, divorcios o muerte de la pareja
Alta incidencia de problemas de salud, explicables no slo por el consumo de
sustancias o el ejercicio de la prostitucin, sino tambin por sus condiciones de
vida.
Mayor tasa de nacimientos prematuros y abortos
Presenta mayor rechazo familiar
Mayores situaciones de desestructuracin familiar (incluido el alcoholismo y otras
enfermedades adictivas)
Alta frecuencia de trastornos afectivos y ca-dependencia afectiva. En esta situacin,
el hecho de tener hijos, tampoco puede servir de motivacin suficiente (aunque
puede serlo en algunos casos), pues la mayora de veces stos han pasado a ser
tutelados por otras personas.
5. Como resultado de las condiciones existentes previamente, la depresin y la ansiedad
crnicas que padece, adems de otros problemas sociales como la pobreza, la falta
de hogar, el involucrarse en relaciones abusivas y el mismo consumo de sustancias,
dificulta sus posibilidades de afrontar el proceso de desvinculacin e interrupcin de la
sustancia.
4.4 Mujeres y varones y su relacin con las sustancias psicoactivas
Para Straussner (1997) la perspectiva de gnero, en el campo del abuso de SPAs,
permite comprender la influencia del gnero en sus distintas formas de consumo.
En consecuencia, proporciona herramientas bsicas para cuestionar los modelos
tradicionales.
Las investigaciones sobre el campo clnico de las adicciones, han tenido al varn como
objeto de estudio. Ello, ha generado que frecuentemente se inicie el anlisis con un
esquema clnico "masculinizado", para explicar y tratar el mismo fenmeno en la mujer.
Esta "masculinizacin de la salud mental", pareciera que llega a todas las patologas de
la mujer.
Al respecto, Meneses, 1997; Henderson, 1999; Echevarria y Valencia, 1993, sustentan
que: "El fenmeno de la dependencia a sustancias en mujeres, requiere ser explicado
desde su propio marco de referencia ... ".
En este afronte, muchos aaden la necesidad de considerar a otros grupos: mujeres
adictas con HIV/SIDA, recluidas en penales, discapacitadas, con doble diagnstico,
potencialmente suicidas, sin hogar, etc ..
70
MHton Rojas Valero - 2010
Otros autores sostienen que: "Las estrategias teraputicas vlidas para el tratamiento
de la dependencia a sustancias son aplicables por igual en mujeres y varones ... "
Ms all de la polmica, lo real es que en Latinoamrica nos encontramos frente a
un campo poco desarrollado, donde las posiciones psicoteraputicas sin bien son
variadas, el grueso de los enfoques an tienen un molde masculinizado, medicalizado,
psiquiatrizado y psicologizado.
En ese sentido, se presenta forzadamente la experiencia clnica en adiccin masculina
como la central, la ms importante y la que constituye "la norma" estadstica. Clnicamente,
la adiccin femenina aparece como una desviacin ms, como una forma alterada de lo
considerado socialmente "mujer normal" o "feminidad normal".
El grupo ms importante en investigaciones de mujeres adictas, est relacionado con
el binomio drogas-embarazo, no habindose tratado, exhaustivamente, el tema de la
dependencia y la prevencin en mujeres no embarazadas.
A continuacin, se presentan un conjunto de caractersticas diferenciales, segn sexo
desde el Cuadro No. 6 al Cuadro No. 16.
4.5 Algunas diferencias entre las mujeres y los varones en el funcionamiento
socio-cultural, psicolgico y clnico.
Cuadro 6
Factores de riesgo, segn sexo
FEMENINO MASCULINO
Mayor riesgo de dependencia a Mayor riesgo de dependencia a
Comida, personas, tele adiccin, Drogas, sexo, vdeos juegos, internet,
compras compulsivas deporte, trabajo
Cuadro 7
Aspectos socio-culturales
FEMENINO MASCULINO
Factores Socio - Culturales Factores Socio - Culturales
Vida ms solidaria, mayor soledad, mayor Vida ms gregaria, ms socializado,
ndice de maltrato, padecimientos de mayor ndice de problemas policiales
abuso, antecedentes de incesto y legales.
Conceptos bsicos y profundizacin del consejo psicolgico y psicoterapia motivacional en drogodependencias
71
72
FEMENINO
Cuadro 8
mbito laboral
MASCULINO
Factores de riesgo asociados al mbito Factores de riesgo asociados al
laboral mbito laboral
La doble jornada La insatisfaccin laboral
Adaptacin a hbitos y conductas Inadecuado uso del tiempo libre
marcadas por modelos masculinos Trabajo rutinario
Acoso sexual
Ansiedad, frustracin
La publicidad
"" .. _,
Tiempo de descanso corto
Valoracin positiva de las SPAs
Abuso de drogas en el grupo
Cuadro 9
Factores condicionantes
FEMENINO MASCULINO
Factores condicionantes de ser mujer
Factores condicionantes de ser
varn
La dependencia relacional (mayor co-
Menor ndice de ca-dependencia
dependencia)
No se ha considerado como FR
La violencia contra las mujeres
No se ha considerado como FR
Los roles asignados
No se ha considerado como FR
La imagen corporal
Cuadro 10
Diferencias cognitivas
FEMENINO MASCULINO
Diferencias cognitivas Diferencias cognitivas
Ellas exhiben mayor superioridad en Ellos muestran superioridad en
aspectos de lenguaje, como la velocidad de algunas pruebas no verbales, como la
la articulacin, fluidez y razonamiento manipulacin tridimensional.
Aparente mayor desarrollo del hemisferio Aparente mayor desarrollo del
cerebral izquierdo hemisferio cerebral derecho
Cuadro 11
Diferencias en el sistema familiar
FEMENINO MASCULINO
Caractersticas familiares Caractersticas familiares
Predominancia de sistemas familiares Presencia de sistemas de familia con
con dinmica disfuncional o patolgica. dinmica disfuncional o patolgica.
Predominancia de padre y/o madre, Presencia de padre y/o madre, hermano
hermano o hermana, abusadores y o hermana, abusadores y adictos de
adictos de alcohol y otras drogas. alcohol y otras drogas.
Mllton Rojas Valero 201 O
Cuadro 12
Patologas ms frecuentes, segn el DSM IV
FEMENINO
Caractersticas familiares
Trastorno afectivo (episodio depresivo
mayor y trastornos distmicos).
Agorafobia y fobias especficas
Crisis de angustia
Ansiedad generalizada
Trastornos alimenticios (anorexia y
bulimia)
Trastornos de conversin
Trastornos somatoformes
Trastorno de la personalidad lmite
Trastorno esquizoafectivo
Trastorno depresivo mayor Trastorno
bipolar 11
Trastorno de identidad disociativo
Alzhaimer
Dolor (cefaleas, msculo esquelticas)
Abuso y dependencia de sedantes,
hipnticos y ansiolticos
MASCULINO
Caractersticas familiares
Trastorno de la personalidad paranoide,
esquizoide, esquizotpico, antisocial,
narcisista y obsesivo compulsivo.
Trastorno delirante celotpico
Esquizofrenia
Episodio mixto manaco-depresivo
Trastorno de la identidad sexual
Demencia vascular
Trastorno del control de los impulsos
(trastorno explosivo intermitente,
piromana, juego patolgico)
Abuso y dependencia de alcohol
Consumo e intoxicacin por
alucingenos, anfetaminas, cafena,
marihuana, cocana, inhalantes, nicotina.
Cuadro 13
Esquema psicolgico
FEMENINO MASCULINO
Caractersticas psicolgicas Caractersticas psicolgicas
Temores ms comunes:
Al rechazo familiar y social
Presencia de temores, con intensidades
A las represalias
variables y, generalmente, por debajo
A ser expuestas pblicamente
de los patrones femeninos
A los terapeutas, consejeros, etc.
Al tratamiento
Conceptos bsicos y profundizacin del consejo psicolgico y psicoterapia motivacional en drogodependencias
73
FEMENINO MASCULINO
Caractersticas psicolgicas Caractersticas psicolgicas
Bajos niveles en el constructo AUTO-
Bajos niveles en el constructo AUTO-
SISTEMA: autoeficacia, autoeficacia,
SISTEMA: autoeficacia, autoconcepto,
autoestima; niveles precarios
autoestima; niveles precarios desde la
como consecuencia del abuso o la
niez (antes del consumo)
dependencia de SPAs
FEMENINO MASCULINO
Caractersticas psicolgicas Caractersticas psicolgicas
Comportamiento psicoptico
caracterizado por: Comportamiento psicoptico similar,
Cinismo, robo, mitomana, complementado por: comportamientos
promiscuidad, prostitucin, delincuenciales, trfico y
frecuencia (a veces convivencia) con comercializacin de SPAs.
comercializadores de drogas.
FEMENINO MASCULINO
Caractersticas psicolgicas Caractersticas psicolgicas
Comportamiento psicoptico
caracterizado por: Comportamiento psicoptico similar,
Cinismo, robo, mitomana, complementado por: comportamientos
promiscuidad, prostitucin, delincuencia les, trfico y
frecuencia (a veces convivencia) con comercializacin de SPAs.
comercializadores de drogas.
FEMENINO MASCULINO
Caractersticas psicolgicas Caractersticas psicolgicas
Comportamiento psicoptico
caracterizado por: Comportamiento psicoptico similar,
Cinismo, robo, mitomana, complementado por: comportamientos
promiscuidad, prostitucin, delincuenciales, trfico y
frecuencia (a veces convivencia) con comercializacin de SPAs.
comercializadores de drogas.
74
Milton Rojas Valero - 2010
Cuadro 14
Dependencia a sustancias psicoactivas
FEMENINO
Caractersticas de la
drogodependencia femenina
Presencia importante de adictas con
pareja adicto.
Consumo mltiple de SPAs:
Medicamentos: analgsicos,
tranquilizantes, hipnticos,
anfetaminas.
SPAs: alcohol, tabaco, marihuana
cocana, PBC
FEMENINO
Caractersticas de la
drogodependencia femenina
MASCULINO
Caractersticas de la
drogodependencia masculina
Presencia no significativa de adictos
con pareja adicta
Consumo mltiple de SPAs:
SPAs: alcohol, tabaco, marihuana,
inhalantes, cocana, PBC, drogas
sintticas
MASCULINO
Caractersticas de la
drogodependencia masculina
Consumo de sustancias cocanicas
Consumo de sustancias cocanicas NO
necesariamente asociadas a bebidas
necesariamente asociadas a bebidas alcohlicas.
alcohlicas.
Presencia del sndrome de abstinencia
Presencia del sndrome de abstinencia
de la dependencia a sustancias
de la dependencia a sustancias
cocanicas y opiceos, pareciera ser
aparatosa y de mayor duracin.
Predominancia de enfermedades
ca-existentes: depresin mayor,
personalidad borderline, desrdenes
bipolares, comportamiento socioptico
primario.
cocanicas y opiceos, se presenta
dentro de lo esperado.
Aparicin de enfermedades co-
existentes: Depresin mayor,
personalidad borderline, desrdenes
bipolares, comportamiento socioptico
primario
Cuadro 15
Consecuencias de la dependencia a sustancias psicoactivas
FEMENINA MASCULINO
Caractersticas de las consecuencias Caractersticas de las consecuencias
del consumo del consumo
Embarazos no deseados Desempleo
Agresiones sexuales Promiscuidad
Prostitucin Deterioro socio-familiar
Maternidad Prematuro deterioro conductual
Conceptos bsicos y profundizacin del consejo psicolgico y psicoterapia motivacional en drogodependencias
75
Cuadro 16
Psicoterapia, segn sexo
FEMENINA
Psicoterapia con enfoque de gnero
femenino
Prioridad en la intervencin de
lo afectivo y de lo relacional
(bidependencia) mediante una
mayor comprensin (que no ha de
significar permisividad) que detenga
la dinmica de sojuzgamiento a que
se acostumbra la mujer.
Incidir sobre roles maternos, de
crianza y sobre el binomio "mujer-
dbil"
MASCULINO
Psicoterapia con enfoque de gnero
masculino
Necesidad de un soporte normativo y de
educar el sentido de la responsabilidad,
frente a la permisividad y la tolerancia
de que ha disfrutado (y an disfruta)
el hombre, rompiendo adems
asociaciones culturales del tipo
"consumo=masculinidad"
En las primeras entrevistas priorizar la Actitud de escucha y otros dispositivos.
actitud de escucha.
nfasis en las intervenciones
Poco nfasis en la intervencin confrontativas. Estructura cognitiva,
confrontativa. Estructura cognitiva, sentimental y emocional menos
sentimental y emocional ms fragmentada y dbil.
fragmentada y dbil. Por los escasos reportes de
Por la carencia de datos sobre investigacin sobre retencin y
retencin y seguimiento de adictas, se seguimiento de adictos, se conoce que
desconoce el ndice de recuperadas. el ndice de recuperados es muy bajo.
4.6 Consejo psicolgico y motivacin en padres de familia con hijo o hija
drogodependiente.
El modelo sistmico familiar estructural de Salvador Minuchin, basa su explicacin de la
dinmica familiar, en el concepto de estructura. Para comprender cmo los miembros de
una familia se organizan y se relacionan entre s, y con las personas externas a la familia,
es fundamental, desde el punto de vista estructural, observar cmo estn configurados
los distintos subsistemas que articulan el funcionamiento del conjunto.
El modelo estructural clsico, entiende que una familia psicolgicamente sana, es
aqulla en la que existen diversos subsistemas, los cuales poseen diferentes funciones,
que los hacen ser distintos unos de otros y, adems, permiten mantener cierta cercana
emocional entre todos los miembros de la familia nuclear.
El subsistema parental, est formado por los cuidadores principales de la familia (madre
y padre, tradicionalmente) y debe ocuparse de las tareas de educacin y crianza de los
hijos e hijas, para as optimizar su desarrollo.
El subsistema marital, est formado por los mismos componentes del subsistema
parental, si bien con el trmino marital se refiere a las relaciones de los cuidadores
principales entre ellos mismos, es decir, el proyecto de vida comn y las relaciones de
76
Milton Rojas Valero 2010
pareja. El subsistema filial, tambin llamado fraterno, es el compuesto por los hijos e
hijas de la familia nuclear.
El modelo estructural, entiende que es necesaria la existencia de lmites o fronteras
normativas, que regulen las interacciones que se dan entre los individuos que componen
la familia, las relaciones entre los distintos subsistemas y, finalmente, el contacto entre
el microsistema familiar y su entorno social.
Estos lmites constituirn una de las claves para que una familia cualquiera, funcione
de forma adecuada y sana. As, la jerarqua y la cohesin sern dos variables que
determinn los tipos de frontera que puedan existir en la familia.
La jerarqua se define como una estructura de control o influencia sobre los dems
miembros del grupo, englobando la autoridad, la dominancia, el poder de decisin o la
influencia, ejercidos por un miembro de la familia o un subsistema sobre el resto.
La cohesin, tiene que ver con la cercana emocional que existe entre los miembros de
la familia. Es decir, la medida en que los componentes del grupo se sienten parte de un
todo coherente, de un grupo humano, unido por lazos afectivos fuertes y estables en el
tiempo.
La combinacin de jerarqua y cohesin, de normas y afecto, configurar el tipo de
familia ante el que nos encontramos. Las normas o reglas que determinan la pertenencia
a uno u otro subsistema, as como las funciones de cada individuo, guiarn la vida del
grupo familiar a largo de los distintos acontecimientos vitales y transiciones evolutivas,
que vayan experimentando con el transcurrir del tiempo.
El modelo estructural clsico, sostiene que el modelo de funcionamiento ideal y sano en
la familia, requiere la existencia de diferencias jerrquicas entre el subsistema parental
y el filial, de forma que los padres han de poseer mayor poder que los hijos en la vida
cotidiana del grupo.
Asimismo, debe existir mayor adhesin o cercana emocional dentro del subsistema
parental, que entre uno de sus componentes y cualquier hijo o hija. Si un miembro del
subsistema filial tuviera ms poder en la familia que uno de los padres -aspecto que
suele ocurrir en conductas adictivas y algunos otros comportamientos disfuncionales--
estaramos ante lo que se denomina inversin de jerarqua.
Por otro lado, si uno de los padres mantuviera mayor cercana emocional con un hijo o
hija que con otro miembro del subsistema parental, estaramos ante lo que se conoce
como alianza o coalicin intergeneracional.
4.6.1 Roles de la familia en las drogodependencias
Existen evidencias de tipo investigativo que la dependencia a SPAs enmascara problemas
familiares de larga data. Los miembros, frecuentemente, expresan sentimientos de
frustracin, rabia y rivalidad hacia los otros indirectamente manifestados a travs de
conflictos acerca de la adiccin
Conceptos bsicos y profundizacin del consejo psicolgico y psicoterapia motivacional en drogodependencias
77
En este sentido, De Biase (1985), en un estudio longitudinal desde el nacimiento
hasta los 19 aos, con 133 sujetos evaluados a travs de cuatro variables, hall:
perturbaciones narcisistas, conflictos de dependencia, influencia familiar y problemas
de comportamiento.
Tambin, se encontr que la interrelacin de diversas variables, donde la percepcin del
amor paterno jugaba el rol preponderante. En todo caso, la influencia familiar podra ser
entonces, el factor mediatizador en determinar porqu un sujeto resiste, sucumbe o se
identifica con la presin desviada de los pares.
Por otro lado, se observa que, en la mayora de las familias con problemas de
drogodependencias en sus miembros, hay un solo padre en la posicin de autoridad.
Los integrantes de la familia estn envueltos en alianzas que transgreden los lmites
generacionales. stas y las inversiones jerrquicas no pueden ser atribuidas a la
ausencia de una figura parental o a un hogar roto, porque ello tambin ocurre con
familias con dos padres.
Existe una cantidad razonable de investigaciones que han examinado la relacin del
adicto, preferentemente varn, con sus padres. La mayora coincide en que existe
un padre sobre envuelto, sobre-indulgente y sobreprotector; y el otro, punitivo, hostil y
distante.
Tambin se encuentra que las madres de los drogodependientes son controladoras,
excesivamente indulgentes y seductoras. Suelen ser tan posesivas, que rehsan dar
independencia a sus hijos o hijas.
Pueden identificar a uno de sus hijos con uno de sus padres, por el cual sienten
ambivalencia. Dados sus propios problemas, las madres pueden estimular impulsos
agresivos y sexuales en sus hijos y luego proceden a negarlos y desaprobarlos. Hay una
marcada disparidad entre lo que dicen y hacen.
Lo irresoluto del conflicto de la madre, condiciona sucesivamente el cumplimiento por un
lado, y la negacin y castigo por el otro, el cual tiene un lugar definitivo en la formacin
de la personalidad de la madre, que acepta el dolor y el fracaso como parte integral de
la promesa de amor a sus hijos o hijas.
Desde la perspectiva de los estudios clnicos descriptivos, se ha delineado patrones
familiares observados en aquellos donde hay un miembro adicto. La drogodependencia
es considerada funcional para los individuos, porque de esta manera se pueden proteger
sentimientos dolorosos centrados en la situacin familiar.
La dependencia a SPAs sirve de estabilizador para distraer la atencin de los conflictos
subyacentes, como es la discordia marital. La conducta adictiva incrementa la interaccin
de los padres distantes. La adiccin se instala cuando la ansiedad producida por el
conflicto marital, llega a un nivel crtico y no es solucionada en dicho subsistema.
Por el lado de los padres de los y las drogodependientes, estos tienen problemas
maritales, pero los sumergen y focalizan el comportamiento sintomtico de su hijo o hija.
No obstante, ellos estn de acuerdo en mantener el foco de atencin en el hijo o hija,
desarrollan gran dificultad en ponerse de acuerdo en cmo manejar el comportamiento
78
Milton Rojas Valero 2010
desequilibrante del adicto o adicta. Sus problemas relacionados a la paternidad del
hijo sintomtico, se convierten en smbolos abiertos de su relacin marital conflictiva
encubierta.
El hijo o hija sintomticos, forman parte de un tringulo que lo incluye a l o ella, a su padre
y a su madre. Al desfocalizar los problemas maritales, a travs de la drogodependencia,
los padres lo o los llegan a investir con gran poder.
Debido a la centralizacin en l o ella, puede por medio de su bienestar fsico, social y
comportamental, manipular la moral de la familia entera.
Conceptos bsicos y profundizacin del consejo psicolgico y psicoterapia motivacional en drogodependencias
79
PARTE V
EL TRATAMIENTO DE LA DEPENDENCIAASUSTANCIAS PSICOACTIVAS. ESTADO
ACTUAL Y PERSPECTIVAS.
La problemtica de salud, generada por la dependencia a sustancias psicoactivas,
requiere una sinergia de acciones, as como una interaccin dinmica, activa y
retroalimentaria entre terapeuta-adicto o adicta-familia-comunidad.
Para tener posibilidades de xito en el tratamiento -independientemente del modelo de
intervencin-- se tendr que contar con un plan de trabajo claro y sistemtico, por parte
de quien instaura el abordaje.
El terapeuta dirigir sus acciones de manera preferente al adicto o adicta, la familia y en
lo posible la comunidad, y requerir bsicamente, de un equipo de apoyo, que tendr
como uno de sus pilares principales al grupo profesional transdisciplinar (psiclogo,
mdico, psiquiatra, educador, enfermera, trabajador social, etc). Al respecto, hoy en el
mundo debe haber pocos pases donde no se trabaje dentro de este esquema.
Ser tambin necesaria la ayuda no profesional. Por un lado, de ex consumidores
debidamente rehabilitados y capacitados con supervisin y, por otro, la ayuda de
compaeros y amigos de estudio, trabajo y barrio, no usuarios de SPAs, de la familia
debidamente capacitada y de grupos comunales.
Toda esta estructura humana requerir un respaldo institucional, constituido por los
establecimientos hospitalarios de atencin especializada y no especializada, los centros
parroquiales y grupos de auto-ayuda.
Parecera que toda esta intrincada red operante y con un objetivo comn pudiera avalar
en parte, un enfoque y un posible xito teraputico.
La presencia de sustancias cocanicas con elevado poder adictivo, tales como la
cocana fumada (PBC) y el clorhidrato de cocana, sigue siendo un reto muy serio y
difcil de resolver para los consejeros y psicoterapeutas. Otro tanto puede decirse del
planteamiento formal, o de la estrictez de un plan de trabajo teraputico que conduzca a
la interrupcin del hecho adictivo.
Todo ello, en razn de la existencia de un abanico de dependientes muy amplio, entre
cuyos polos se encuentran los pberes y adolescentes consumidores y consumidoras
incipientes o experimentales, con patrones de consumo no adictivo y aqullos y aqullas
quienes han desarrollado cuadros adictivos severos, con una gran destruccin de la
personalidad.
Es por ello que debieran haber tantos esquemas de tratamiento como adictos o adictas
en tratamiento, ya que stos dependern no slo del proceso adictivo, si no del encuadre
que se haga, el mismo que deber ser flexible.
De hecho, no se puede adoptar una posicin dogmtica, creyendo que lo que uno hace
es lo mejor y lo nico adecuado, sino que por sobre todo, debe interesarnos el adicto o
adicta como seres humanos.
80 Milton Rojas Valero 2010
Esta perspectiva har de nuestro quehacer algo ms constructivo, por cuanto en trminos
generales no ofrecen al adicto y principalmente a la adicta, muchas alternativas.
5.1 Enfoques teraputicos
La psicoterapia, en sus modalidades de individual, grupal y familiar se sustentar,
evidentemente, en la formacin del psicoterapeuta, preferentemente psiclogo, mdico u
otro profesional de la salud mental. En consecuencia, habr una variedad de posiciones.
En nuestro medio estas son:
Conductual
Cognitivo
Cog nitivo-conductual
Humanista
Humanista-Cognitivo
Sistmico
Logoterpico
Reflexolgico
Transaccional
Dinmica de orientacin psicoanaltica
Comunidad teraputica profesionalizada
El National lnstitute on Drug Abuse (NIDA)-que subvenciona ms del 80 por ciento de la
investigacin que se hace en el mundo sobre la temtica de las SPAs- ha concluido en
que hay determinados enfoques de psicoterapia y apoyo, que pueden ser ms efectivos
que otros. Tal es el caso de los abordajes humanista, cognitivo, cognitivo-conductual
(NIDA: Carroll, 2001 ).
Las terapias cognitivo-conductuales representan la integracin de los principios derivados
de la teora del comportamiento, la teora del aprendizaje social y la terapia cognitiva.
Suponen el enfoque ms comprensivo para tratar los problemas derivados del uso
de sustancias y consisten bsicamente, en el desarrollo de estrategias destinadas a
aumentar el control personal que ella/l tiene sobre s misma/o.
La filosofa de la intervencin est basada en la consideracin del consultante como un
cientfico, en el sentido de que se le anima a recurrir al mtodo cientfico, para contrastar
empricamente sus ideas o creencias.
Entre las caractersticas generales de las terapias cognitivo-conductuales se incluyen:
a. Centrarse en el abordaje de los problemas actuales
b. Establecer metas realistas y consensuadas con el consultante
c. Buscar resultados rpidos para los problemas ms urgentes
d. Utilizar tcnicas, empricamente contrastadas, para incrementar la capacidad de
los clientes para manejar sus propios problemas.
Al presente, son mltiples las ventajas de los enfoques basados en las teoras del
comportamiento.
Conceptos bsicos y prof undizadn del consejo psicolgico y psicoterapia motivacional en drogodependencias
81
Destacan por ejemplo:
a. Su flexibilidad para adaptarse a las necesidades de los clientes.
b. La facilidad con la que son aceptados por los consultantes, debido a su alto nivel
de implicacin en la seleccin de objetivos y en la planificacin del tratamiento.
c. Permitir a los clientes hacer su propio cambio de comportamiento.
d. Su conexin con la teora psicolgica establecida
e. Su derivacin del conocimiento cientfico y aplicacin a la prctica clnica.
f. Su estructuracin, lo que permite la evaluacin de resultados.
g. Su efectividad, basada en la evidencia cientfica.
Entre las tcnicas cognitivo conductuales, aplicadas a los problemas asociados al abuso
de SPAs, se incluyen:
a. Entrenamiento en habilidades de afrontamiento
b. Prevencin de recadas
c. Entrenamiento en manejo del estrs
d. Entrenamiento en relajacin
e. Entrenamiento en habilidades sociales
f. Entrenamiento en habilidades de comunicacin
g. Entrenamiento en habilidades para la vida
h. Ejercicio aerbico
i. Biof eedback
j. Entrenamiento en asertividad
k. Entrenamiento en manejo de la ira
5.1.1 Terapia Cognitiva
La terapia cognitiva mantiene que, la percepcin y la estructura de las experiencias del
individuo, determinan sus sentimientos y conducta (Beck, Wright, Newman y Liese, 1993).
El concepto de estructura cognitiva suele recibir otros nombres, como el de esquema
cognitivo y en el mbito clnico el de supuestos personales (Beck, 1979), trminos que
se refieren a la estructura del pensamiento de cada persona, a los patrones cognitivos
estables, mediante los que conceptualizamos de forma idiosincrsica nuestra experiencia.
Se refiere a una organizacin conceptual abstracta de valores, creencias y metas
personales, de las que podemos, o no, ser conscientes. Los esquemas pueden
permanecer inactivos a lo largo del tiempo y ante situaciones desencadenantes
o precipitantes (de orden 'fsico, biolgico o social), activarse y actuar a travs de
situaciones concretas, produciendo distorsiones cognitivas (procesamiento cognitivo de
la informacin distorsionado) y cogniciones automticas (o pensamientos negativos,
que seran los contenidos de las distorsiones cognitivas).
Los pensamientos automticos se suelen recoger de tres fuentes principales:
(1) Informes orales del mismo consultante al expresar las cogniciones, emociones y
conductas que experimenta entre las sesiones y referidos a determinadas reas
problemticas.
(2) Los pensamientos, sentimientos y conductas experimentados durante la terapia.
(3) El material introspectivo o de autorregistro escrito por el cliente, como parte de las
tareas teraputicas asignadas entre las sesiones.
82
Milton Rojas Valero 2010
Una vez recogidos estos datos bsicos, el terapeuta en colaboracin con el consultante,
puede conceptualizarlo en tres niveles de abstraccin:
a) El significado que el cliente da a su experiencia de los hechos pasados, relacionados
con sus reas problemticas.
b) Los significados dados por el cliente a su experiencia, son agrupados por el terapeuta
en patrones cognitivos.
c) La articulacin, a modo de hiptesis, de los patrones cognitivos. En significados
personales o esquemas cognitivos subyacentes y tcitos.
Esta articulacin permitir formular el ncleo cognitivo, que se encuentra en la base
de los problemas del consultante y permitir su contrastacin emprica. Una vez
conceptualizados los problemas del cliente se podr generar un plan de tratamiento,
con el fin de modificar las distorsiones cognitivas y los supuestos personales.
Para ello, el terapeuta puede valerse tanto de tcnicas cognitivas como conductuales.
Estas tcnicas son presentadas en las sesiones, se pide feedback de su entendimiento,
se ensayan en consulta y se asigna, como tarea para casa, su aplicacin a un rea
problema determinada.
Entre las tcnicas cognitivas, utilizadas en la terapia cognitiva de las drogodependencias,
estn: deteccin de pensamientos automticos, clasificacin de las distorsiones
cognitivas, bsqueda de evidencia para comprobar la validez de los pensamientos
automticos, concretar las hiptesis, reatribucin, descentramiento, uso de imgenes,
manejo de supuestos personales, y el entrenamiento en habilidades de afrontamiento.
5.1.1.1 Entrenamiento en habilidades de afrontamiento en drogodependencias.
El entrenamiento en habilidades sociales y en estrategias de afrontilmiento, estn
basados en el ejercicio de determinadas habilidades consideradas como deficitarias en
personas con enfermedad adictiva, dado que no son capaces de ponerlas en prctica,
debido a los mecanismos inhibitorios relacionados con la elevada activacin de sus
niveles de ansiedad, ante situaciones de posible consumo (Marlatt, 1978; Miller y Hester,
1980).
Este grupo de tcnicas, basadas en la teora del aprendizaje social, tienen por objetivo
aumentar y reforzar las habilidades del cliente o consultante para enfrentar situaciones
de alto riesgo -ambientales e individuales- que inician y mantienen las conductas de
consumo.
Las ms extendidas en la prctica clnica son: entrenamiento en prevencin de
recadas, entrenamiento en habilidades sociales, preparacin en manejo del craving y
adiestramientos en manejo de los estados de nimo. Pueden desarrollarse en contexto
individual o grupal y ser utilizadas por separado o, lo que es ms comn, en combinacin
dentro de un mismo tratamiento (Becoa y Corts, 2007).
Al respecto, se considera la existencia de determinantes que aumentan la vulnerabilidad
del adicto a las recadas, provocando limitaciones en el automanejo y gestin adecuada del
estrs, emociones, ambiente, expectativas sobre los efectos de las SPAs y auto-eficacia.
Conceptos bsicos y profundizacin del consejo psicolgico y psicoterapia motivacional en drogodependencias 83
En este sentido, es gravitante continuar con el trabajo de habilidades sociales, que
ayuden a mejorar las relaciones familiares y profesionales del sujeto, disminuyendo as
el malestar asociado y aumentando el soporte social y la percepcin de eficacia personal.
Entre los componentes de la mayora de estos programas, se incluye el entrenamiento
en habilidades de comunicacin, asertividad y rechazo de consumo.
Dentro de este grupo de tcnicas, las ms utilizadas a nivel clnico son: entrenamiento en
habilidades sociales y de afrontamiento (conocida como Coping/Social Skills Training),
Prevencin de Recadas, Aproximacin de Refuerzo Comunitario, Terapia Cognitivo-
Conductual de habilidades de afrontamiento basada en los programas de prevencin
de recaidas).
Tambin, entrenamiento en manejo de estados de nimo y en manejo del craving,
terapia de exposicin a seales, terapia conductual familiar y de pareja y entrenamiento
en solucin de problemas.
Los programas de habilidades y estrategias de afrontamiento, parten del anlisis funcional
de la conducta y ms concretamente de la vulnerabilidad de cada persona y del estudio
de otras variables relacionadas con el cambio (diagnstico psicopatolgico, factores
intra e interpersonales, historia y condiciones de vida) con el objetivo de aprender y
desarrollar recursos especficos para el manejo adecuado de la gestin de su vida, para
alcanzar y mantener la abstinencia o la reduccin de consumo de drogas
5.1.1.2 Prevencin de recadas
Un caso especial de entrenamiento en habilidades de afrontamiento, que por su
'-especificidad en las conductas adictivas requiere un espacio propio, lo constituye el
modelo terico de prevencin de recadas propuesto por George Marlatt (Marlatt, 1993;
Marlatt y Donovan, 2005; Marlatt y Gordon, 1985).
Desde esta perspectiva, la recada se produce cuando el adicto se expone a una situacin
de riesgo y no es capaz de responder con las estrategias de afrontamiento adecuadas
para garantizar el mantenimiento de su abstinencia.
Si ante una situacin de riesgo, la persona puede emitir una respuesta de afrontamiento
adecuada, la probabilidad de recada disminuir significativamente, ya que el afrontamiento
satisfactorio a la situacin de riesgo la percibe el sujeto como una sensacin de control
que incrementa la autoeficacia percibida.
A medida que aumente la duracin de la abstinencia y el individuo pueda afrontar
eficazmente cada vez ms situaciones de riesgo, la percepcin de control se incrementar
de forma acumulativa y la probabilidad de recada disminuir.
Pero, si por el contrario, el adicto no es capaz de afrontar con xito una situacin de alto
riesgo, la probabilidad de recaer en posteriores situaciones aumentar pues, por una
parte,disminuir su percepcin de autoeficacia y, por otra, le ser mucho ms sencillo,
por su experiencia previa y por su patrn de conducta habitual, anticipar la expectativa
positiva derivada del consumo de la SPA que anticipar las consecuencias negativas
producidas por la conducta de consumo.
84
Milton Rojas Valero - 2010
A partir de este planteamiento terico, que ofrece un referente para que cualquier persona pueda
comprender y analizar su conducta de consumo, se identifican algunas claves importantes a
tener en cuenta en la intervencin:
1. Aprender a identificar qu situaciones, pensamientos y/o estados emocionales pueden
acercar al consumo y cmo afrontarlos adecuadamente, utilizando determinadas tcnicas.
2. Instruirse en identificar las claves y seales que anuncian la posibilidad de una recada.
3. Aprender a enfrentarse a una recada antes y despus de que se produzca un consumo.
En lneas generales en la PR se combina:
1. El entrenamiento en habilidades de afrontamiento (cognitivas y conductuales).
2. La reestructuracin cognitiva
3. El reequilibrio del estilo de vida
El siguiente Grfico No. 2, condensa didcticamente la propuesta de la prevencin de
recadas de Georg e Marlatt.
Grfico No. 2
EVIDENCIA EMPRICA
Modelo Cognitivo Conductual del Proceso de Recada
(Marlatt y Gordon; 1985)
. estito .. de Vida .
:::
y
.. ;.
Refousta
, Qeseode
.. indulgencia o
gratificaqin
inmediata
Atrontrniento
Aumento
. Autoeficacia
" Situacin
f 'fde alto :
.'',,riesgo -.
. . .
r? :sin iii!IPu8$111
::
:' bisminucn
: autoeficacia
de
; res'ultados .
posittvos (pa,ra
efects iniciales
'.. de consumo)
Racbnalizain negacin y .-.
Decisior)es
irrelevantes (DAi . . , , . :. , de.
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. de efecfos . ., ' . . . <>:.:'
inmediatos de la
Disrilirl'uye. f C p.robabilicJad
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Consumo
inicial ",: -
dEr1a ..

d{:::
. vloJacin
. abstirie"ncia .
,. (EVA)
: .Conflieto de
.. ....
': c<:)gnitjva y :.;.a
La terapia de corte cognitivo-conductual, en sus diversas modalidades, ha sido la
ms utilizada y estudiada en su aplicacin al tratamiento de las adicciones. Diversos
metaanlisis han aportado evidencia sobre los beneficios y las limitaciones de este tipo
de terapias, en el tratamiento de la dependencia de sustancias (lrvin, Bowers, Dunn y
Wang, 1999; Miller y Wilbourne, 2002 y Becoa y Corts, 2007).
Los indicadores de efectividad ms ampliamente utilizados para estimar el efecto de
la terapia cognitivo-conductuales, han sido la reduccin de la frecuencia y cantidad de
consumo, la retencin en tratamiento, la reduccin de sintomatologa asociada al consumo
y la reduccin de conductas desadaptativas, como la remisin de actos delictivos.
Conceptos bsicos y profundizacin del consejo psicolgico y psicoterapia motivacional en drogodependencias 85
En todos ellos, la terapia cognitivo-conductual ha sido til en adictos (Carroll y Onken,
2005; Finney et al, 2007).
Por otro lado, en nuestro meda tambin existen alternativas de auto ayuda, como:
Alcohlicos Annimos
Narcticos Annimos
Grupos relgiosos
Comunidad terapulca no profesionalizada
5.2 Modalidades de tratamiento en consumidores mClltlples, predominantemente
de drogas cocainicas.
5.2.1 Terapia ambulatoria. Se lleva a cabo cuando se est realizando la evaluacin
inicial del adicto o adicta y considerando la posibilidad de su internamiento. En este
quehacer, es necesario que el consultante presente una certa motivacin para su
tratamiento y no muestra comportam;entos marcadamente antisociales o ps;cop.ticos,
y cuadro clnico co-mrbido.
La participacin y el involucramiento de la familia deben ser genuinos. Es menester que
el equipo transdiciplinar trabaje como si fuera una sola persona.
Es clave la evaluacin psicolgica, tambin lo son la visita domiciliaria y el estudio social
del caeo, que lo efectuar la trabajadora social. El examen mdico integral del adicto
o adicta es igualmente necesario, puesto que muchos presentan: anemia, tuberculosis,
lesiones hepticas o renales y alteraciones neurolgicas. drmicas, caries dental, etc.
El tratamiento ambulatorio es extremadamente dificil, aunque en trminos generales se
emplea mayoritariamente, debido a la gran demanda de atencin y dficit de alternativas.
En nuestro medio, su xito o fracaso son difciles de evaluar, por cuanto la experiencia
clnica ensea que la gran mayorfa de adictos y adictas abandonan can mucha facilidad
el proceso teraputico, siendo prcticamente imposible hacer seguimientos de los casos.
Lo ms probable es que el adicto o adicta aC\lda a otros centros de atencin, y en
ocasiones, regrese luego de un parntesis temporal durante el cual ha seguido
consumendo. Este fenmeno del frecuente retomo a los diversos establecimientos se
ha denominado el "sndrome de la puerta giratoria", que comprende las repetidas veces
en que el adicto o adicta vuelve al consultorio o al centro.
El retorno puede darse porque la familia ya no soporta el comportamiento desequillbrante
del adicto o adicta, acude por una "ganancia secundara", es decir est dispuesto e ser
ayudado en ia medida que la sigan facilitando dinero, casa, alimen1ac6n, l'(lpalimpa etc.; o
por tener problemas con la polica. Tambin puede ocurrir que busca desesperadamente
ayuda de. alguien quien lo o la escuche y lo atienda en su dolor existencial.
5.2.2 Terapia con internamiento u hospltaliz.acln. \=n uo grupo importanl& de adictos
y adictas, el internamientQ deviene imperioso, bien porque el tratamiento ambulatorio ha
fracasado o las expresiones psioopatol6gicas adictivas se han hecho muy complejas e
incontrolables, para ser manejadas ambulatoriamente, y manifiesten consumo intenso.
86
Mllton Rojas VAlero 2010
El tratamiento seguir las pautas que el cuadro clnico indique, siendo aqu lo ms
imperioso valorar al adicto o adicta integralmente. Se deber desintoxicar los diversos
rganos en forma profilctica, con hepatoprotectores, antianmicos, vitaminas, etc. Todo
esto lgicamente, poniendo mucha atencin en una probable agitacin, agresividad
o angustia extrema, que puede llegar al pnico. Por otro lado, un grupo importante
de consultantes tendrn que recibir terapia farmacolgica, sea de carcter temporal o
indefinido.
Los periodos de internamiento son variables, estos oscilan desde los tres meses hasta
los 20 o ms y durante ese tiempo se debe trabajar intensamente de manera conjunta
con todos los integrantes del equipo transdiscipinar.
En las alternativas de larga estada, el objetivo es reordenar el comportamiento catico al
que ha llegado el adicto o adicta, tratando de hacer surgir o recobrar valores importantes
para l o ella, as como la reestructuracin cognitiva del esquema del interno.
Por otro lado, se har un adecuado uso del tiempo libre, prctica de gimnasia, integracin
hacia la labor-terapia y el aprendizaje de oficios menores. Es decir, intentar una
rehabilitacin lo ms plena posible.
5.2.4 Comunidad teraputica con internamiento. La comunidad teraputica,
es una alternativa para el tratamiento de determinados perfiles de clientes o
consultantes abusadores y adictos de SPAs y los problemas generados por
dicho comportamiento.
Se trata de una estrategia fundamentalmente de autoayuda, desarrollada en un
principio y un marco independiente de la psiquiatra, la psicologa y medicina
convencionales (De Len, 2004 ).
Hoy sin embargo, la comunidad teraputica es una modalidad compleja de
servicios humanos, como se evidencia en el amplio abanico de dichos servicios,
la variedad de poblaciones que disfrutan de ellos y el nivel de evolucin de la
investigacin que se ocupa de ella.
La estrategia bsica de la comunidad teraputica, es tratar a la persona en su totalidad, a
travs de comunidades de personas con los mismos problemas. stas se desarrollaron
inicialmente para solucionar el abuso y la dependencia de SPAs, y se han visto ampliadas
en torno a una gran variedad de servicios adicionales relacionados con la familia, la
educacin, la formacin vocacional y la salud mdica y mental.
La organizacin del personal se ha modificado y en la actualidad incluye una proporcin
creciente de profesionales de la salud mental, de medicina tradicional y de la educacin,
que trabajan mano a mano con los profesionales de la comunidad teraputica y antiguos
consumidores recuperados (De Len, 2004 ).
En nuestro medio y en Latinoamrica en general, es posible que sea la modalidad de ayuda
en drogodependencias ms difundida. Esta diseminacin se ha dado, predominantemente,
en aqullas que vienen funcionando informalmente, con ausencia de los correspondientes
permisos del Ministerio de Salud, de la municipalidad, sin registros pblicos, no asociadas
Conceptos bsicos y profundizacin del consejo psicolgico y psicoterapia motivacional en drogodependencias
87
a la Asociacin de Comunidades Teraputicas. Del mismo modo, se encuadran dentro del
modelo estrictamente vivencial, dado que son reacios a la incorporacin de profesionales
de la salud.
Sin duda, el dficit de alternativas de ayuda y tratamiento han contribuido a la informalidad
de estos centros, as como el hecho que muchos ex consumidores, supuestamente
recuperados, abren centros como un medio de subsistencia, entre otros factores.
En la actualidad se desconoce el nmero de comunidades teraputicas existentes en
el Per. Segn la Asociacin de Comunidades Teraputicas Peruanas, hay un nmero
reducido de centros que vienen operando formalmente. Mientras que la mayor proporcin
de centros funciona informalmente. Desafortunadamente, es en este contexto donde ha
habido muchas irregularidades, denuncias policiales y violaciones a los derechos humanos.
Si bien la comunidad teraputica tradicional no tuvo apertura a los avances de la
teraputica clnica de las adicciones, desde hace ms de dos dcadas comenzaron a
incorporar aspectos cientficos de la psicologa clnica, psicoterapia y psiquiatra y, aunque
de manera restringida, se incorporaron algunos profesionales.
Esto ha permitido la presencia de un grupo de comunidades teraputicas profesionalizadas,
es el caso del Centro de Rehabilitacin de aa --primera comunidad teraputica
profesionalizada del Per con ms de 27 aos de funcionamiento-- una extensin del
Hospital Hermilio Valdizan, en Lima, Per.
5.2.4 Otras modalidades de tratamiento.
Clnica de da
Clnica de noche
Clnica de fin de semana
Finalmente, ms de 20 aos de investigacin ha demostrado que la dependencia a
sustancias psicoactivas es tratable. El tratamiento de la drogodependencia ha resultado
ser efectivo a la hora de reducir el uso de sustancias, disminuyendo los costos sociales,
como la violencia y la delincuencia, y minimizando los costos sanitarios que derivan de
esta problemtica de salud pblica.
88 Milton Rojas Valero 2010
PARTE VI
PRINCIPALES SUSTANCIAS DE ABUSO
6.1 Alcohol. (bebidas alcohlicas)
El alcohol es un depresor del sistema nervioso central, vale decir, retrasa el tiempo
de reaccin, frente a la presencia de un estmulo. En pequeas dosis, generar en
la persona ciertos niveles de desinhibicin, los cuales muchas veces son confundidos
por una supuesta estimulacin. Los efectos del alcohol sobre el organismo varan,
considerando la cantidad, metabolismo y tolerancia generada en el organismo del sujeto.
6.1.1 Farmacodinamia y farmacocintica
- Farmacodinamia
El etanol acta como un agente perturbador inespecfico de la membrana neuronal,
alterando tanto su permeabilidad como las propiedades de sus componentes lpidos.
Algunos de los efectos bioqumicos y conductuales causados por el alcohol, pueden
deberse al incremento de la transmisin inhibitoria, probablemel')te mediada por los
receptores GABA.
Esta potenciacin de los efectos GABArgicos, podra deberse a un aumento del paso
de los iones cloruro cargados negativamente, hacia el interior de la clula. El etanol
tambin altera la transmisin de glicina, que es un importante neurotransmisor inhibidor
(Guisa et al, 1997; Garca y Lpez, 2001; Muoz, 1987)
Tanto la serotonina como la dopamina y noradrenalina, parecen tener relacin con la
capacidad reforzadora del etanol en el mantenimiento de la "conducta de beber''. En el
caso de la dopamina, la potenciacin del flujo de calcio puede ser responsable del efecto
del etanol sobre las neuronas dopaminrgicas (Guisa et al, 1997; Garca y Lpez, 2001;
Muoz, 1987).
El sndrome de abstinencia, por otra parte, parece estar relacionado con la reduccin
tanto de la inhibicin GABArgica, como de la actividad del glutamato, al actuar este
ltimo como un neurotransmisor inhibidor de la excitacin neuronal (Guisa et al, 1997;
Garca y Lpez, 2001 ).
El deterioro de la actividad amnsica, la hipoxia y las crisis convulsivas, se relacionan con la
actividad de los receptores NMDA, que funcionan a partir de la accin excitadora del glutamato.
El alcohol tambin altera otros procesos celulares de neurotrasmisin, modificando la
actividad enzimtica de los sistemas de generacin de "segundos mensajeros".
- Farmacocintica
El alcohol etlico etanol se absorbe rpidamente por el tubo digestivo a nivel del estmago,
intestino delgado y colon. El etanol vaporizado puede absorberse va inhalacin hacia
los pulmones, para diseminarse por la circulacin general a todo el organismo.
El tejido subcutneo y la piel son vas a travs de las cuales el alcohol tambin puede
ser absorbido, sin embargo, sta ltima es poco importante en la prctica. Cuando
Conceptos bsicos y profundizacin del consejo psicolgico y psicoterapia motivacional en drogodependencias
89
el vaciamiento estomacal se retarda a causa del piloroespasmo, por la elevada
concentracin de etanol, la absorcin intestinal tambin se lentifica.
La absorcin completa del alcohol, requiere aproximadamente de seis horas o ms,
segn el volumen y concentracin de la sustancia, presencia de alimento en el estmago
y tiempo en el que la bebida se ha ingerido, entre otros factores (Garca y Lpez, 2001;
Guisa et al, 1997).
El hgado es el lugar donde, predominantemente, se efecta su oxidacin, aunque rganos
tales como el corazn y el estmago pueden metabolizar tambin el producto. Para ello,
se requiere de la accin de dos enzimas dependientes del cofactor Nicotinamida Adenina
Dimecletido, NAO: la deshidrogenasa alcohlica y la deshidrogenasa del acetildehido
(Garca y Lpez, 2001; Guisa et al, 1997).
Entre el 90-98% del etanol ingerido es oxidado y metabolizado en el cuerpo, el resto se
excreta en forma inalterada. La velocidad de eliminacin del etanol es de 1 O ml/h en un
hombre con un peso corporal promedio de 70Kg. Las mujeres independientemente de su
peso, metabolizan el etanol con mayor lentitud (Garca y Lpez, 2001; Guisa et al, 1997).
6.1.2 Efecto del alcohol sobre aparatos y sistemas
Aunque socialmente el efecto del etanol no se reconoce como sedante, esta sustancia
ejerce un efecto depresor sobre el sistema nervioso, especialmente en las estructuras
responsables de los procesos de integracin superior y muy particularmente, en el
Sistema Activador Reticular Ascendente (SARA) y la corteza cerebral.
Esta depresin produce una inhibicin en la accin de las neuronas depresoras o
inhibidoras, lo que a su vez genera una desinhibicin que aparenta un efecto estimulante
conocido popularmente (Garca y Lpez, 2001; Guisa et al, 1997; Muoz, 1987).
Una vez liberada la corteza del control ejercido por otras estructuras nerviosas, los
procesos del pensamiento ocurre en forma generalizada interfiriendo con la calidad de
ejecucin de las acciones motoras, las emociones y los efectos.
Los reflejos espinales al inicio de la intoxicacin estn aumentados, pero una vez
que la profundidad de ste avanza, los reflejos se deprimen y aparece una anestesia
generalizada.
El efecto analgsico del etanol mantiene relacin con la dosis ingerida. Cuando un
sujeto bebe 60 mi de etanol, el umbral del dolor se eleva en 35-40% sin alterarse otras
percepciones sensoriales.
Adicionalmente, el alcohol puede suprimir la crisis convulsiva, pero slo en dosis en las que
el sistema nervioso tambin se deprime, por lo cual no es conveniente la utilizacin de este
efecto con propsitos mdicos (Garca y Lpez, 2001; Guisa et al, 1997; Muoz, 1987).
6.1.3 Tolerancia y dependencia.
En este punto es importante aclarar que, independientemente de la definicin
tradicional de tolerancia, existen otros sub tipos de tolerancia aplicadas al fenmeno
90
Milton Rojas Valero - 2010
de la drogodependencia. Para Goodman y Gilman (1995), son muchas las formas de
tolerancia; algunas de estas son:
1) Tolerancia innata. Se refiere a la sensibilidad (o falta de ella) a un frmaco cuando
se administra por primera vez. La tolerancia innata se describi antes como un grupo de
variables que influyen en el abuso o la adiccin.
2) Tolerancia adquirida. Para Goodman y Gilman (1995) puede clasificarse en tres
tipos: farmacocintica, farmacodinmica y aprendida, esta ltima incluye una forma de
tolerancia conductual que se llama tolerancia condicionada.
* Tolerancia farmacocintica o de eliminacin. Se refiere a los cambios en la
distribucin o metabolismo del frmaco, despus de la administracin repetida, de
modo que hay concentraciones reducidas en la sangre y, de manera subsecuente,
en los sitios de accin de dicho frmaco.
El mecanismo ms frecuente es un aumento en la tasa metablica de ste. Por
ejemplo, los barbitricos estimulan la produccin de concentraciones ms altas de
enzimas microsmicas hepticas, con el consecuente retiro y desintegracin ms
rpida de los barbitricos desde la circulacin.
* Tolerancia farmacodinmica. Se refiere a los cambios adaptativos que ocurren
dentro de los sistemas afectados por el frmaco, de modo que se reduce la reaccin
a una concentracin determinada. Por ejemplo: los cambios inducidos por un
frmaco en la densidad de receptores o la eficiencia del receptor para acoplarse a
las vas de transduccin de seales.
* Tolerancia aprendida. Se refiere a la reduccin de los efectos de un frmaco o
una SPA a causa de mecanismos compensadores que son aprendidos. Un tipo de
tolerancia aprendida se denomina tolerancia conductual.
Este trmino alude a las capacidades que se pueden desarrollar mediante la
experimentacin repetida del intento de desempearse o funcionar, a pesar de un
estado de intoxicacin leve a moderado.
Un ejemplo comn es aprender a caminar en lnea recta, no obstante el trastorno
motor producido por la intoxicacin alcohlica. Un caso especial de tolerancia
conductual se denomina Tolerancia Condicionada (tolerancia especfica de
situacin). Se trata de un mecanismo de aprendizaje que se origina cuando la
administracin del frmaco se asocia con "seales" ambientales como visiones,
olores o situaciones particulares.
3)Tolerancia Aguda. Es aquella que se genera rpidamente con el empleo repetido en
una sola ocasin, como en una "juerga". Por ejemplo, en muchos casos la cocana se
consume en una modalidad de festn, en las que se administran dosis repetidas durante
una o varias horas, y a veces ms.
En esta forma de dosificacin, la reaccin a las dosis subsecuentes de la SPA disminuir
a lo largo de la sesin. Esto es lo contrario de la sensibilizacin, favorecida por un
esquema de dosificacin intermitente.
4) Tolerancia lnvertjda (sensibilizacin). Con estimulantes como la cocana o las
anfetaminas, puede ocurrir tolerancia invertida o sensibilizacin. Es un incremento en la
reaccin, producido por la repeticin de la misma dosis del estimulante.
Conceptos bsicos y profundizacin del consejo psicolgico y psicoterapia motivacional en drogodependencias
91
5) Tolerancia Cruzada. Sucede cuando el uso repetido de sustancias de una categora
determinada, confiere tolerancia no slo a la que se est empleando, sino tambin a
otras de la misma categora estructural.
Ahora bien, en lo que se refiere al consumo de alcohol, el uso continuado de etanol genera
tolerancia. Esta se produce por el desarrollo de una depuracin acelerada del alcohol.
Cuando esto sucede, tambin se induce tolerancia cruzada a otras sustancias, como
anestsicos generales y otros depresores del sistema nervioso, entre los ms frecuentes
estn barbitricos y tranquilizantes (Garca y Lpez, 2001; Guisa et al, 1997; Muoz, 1987).
La tolerancia se explica por la proliferacin de las membranas lisas del retculo
endoplsmico de las clulas hepticas, que incrementan su capacidad para metabolizar
el etanol. En el sistema nervioso, los neurotransmisores serotonina y noradrenalina
juegan un papel importante en el desarrollo de la tolerancia.
La tolerancia suele disminuir despus de varias semanas, si se consigue un perodo
de abstinencia. Sin embargo, existe inhibicin mutua del metabolismo del etanol y
otras sustancias, como consecuencia de la competencia hacia sistemas enzimticos
compartidos.
Adems, la tolerancia depende en cierta medida del aprendizaje, por ello, es ms factible
que sta se presente en el ambiente en donde la ingestin se produjo por primera vez, ms
fcilmente que en una situacin nueva (Garca y Lpez, 2001; Guisa et al, 1997; Muoz, 1987).
La dependencia que el etanol produce habituacin psquica como fsica, y se relaciona
con los diferentes patrones de consumo, que van desde la ingestin regular y diaria de
grandes cantidades de alcohol, hasta largos intervalos de sobriedad, mezclados con
perodos de embriaguez cotidiana.
En ambos casos, el sujeto tiende a incrementar paulatinamente la cantidad ingerida,
y pese a sus esfuerzos de voluntad, es incapaz de controlar la ingestin, con lo que
desarrolla tolerancia y complicaciones fsicas y emplea ms tiempo en actividades
relacionadas con la dependencia, evidenciando as el deterioro de su vida laboral y
familiar (Garca y Lpez, 2001; Guisa et al, 1997; Muoz, 1987).
6. 1.4 Consecuencias fsicas
a) A corto plazo
92
Descoordinacin psicomotora
Somnolencia
Cansancio
Fatiga
Irritacin de la mucosa estomacal
Trastornos de la visin
Trastorno de los reflejos (en lentec miento)
Trastorno del pensamiento
Trastorno del habla en dosis elevadas
Embriaguez
Agitacin
Riesgo de muerte por paro respiratorio
Mil ton Rojas Valero - 201 O
b) A largo plazo
Psicosis
Encefalopatas:sntomas neurolgicos, incluyendo disminucin de la agudeza
mental y cambios en el comportamiento, que pueden fluctuar de leves a graves.
Gastropatas
Hepatopatas (inflamacin del hgado, puede ser aguda o crnica)
Pancreopatas
Polineuritis (hinchazn simultnea de varios nervios perifricos)
Miocardiopatas (dificultad para bombear la sangre)
Tolerancia
Sndrome de abstinencia
Consecuencias de estructura
El Grfico No. 3 presenta las caractersticas diferenciales, en cuanto a dao estructural
inducido por el alcoholismo severo.
Grfico 3
Caractersticas diferenciales en cuanto a dao estructural, inducido por el
alcoholismo severo
MRI DTI
Control Man
Alcohotlc Man Wh1te matter
. tracts
Fuente: Rosenbloom, M.; Sullivan, E. y Pfefferbaum. A. {2003)
6.1.5 Consecuencias psicolgicas
a) A corto plazo
Alteraciones de las relaciones con la familia
Bajo rendimiento escolar
Agresiones
Conceptos bsicos y profundizacin del consejo psicolgico y psicoterapia motivacional en drogodependencias 93
Alteraciones del orden pblico
Adopcin de conductas de alto riesgo
Desinhibicin, sobre todo en cuanto a las relaciones sociales
Sensacin de euforia
Posibilidad de realizar actos violentos
b) A largo plazo
Disminucin en el rendimiento laboral
Aumento de la posibilidad de accidentes
Perturbaciones de las relaciones sociales y familiares
Agresividad
Irritabilidad
6.1.6 Problemas de salud ms frecuentes asociados al alcoholismo, en nuestro
medio (consecuencias de largo plazo)
Algunos problemas, como los arriba mencionados, pueden ocurrir al consumir alcohol
durante un perodo relativamente breve de tiempo. Pero existen otros --como es el caso
de enfermedades hepticas, cardacas, ciertas formas de cncer y pancreatitis-- que a
menudo se desarrollan de manera ms gradual y slo pueden evidenciarse despus de
beber alcohol en grandes cantidades, durante un tiempo prolongado.
Las mujeres pueden desarrollar problemas de salud relacionados con el alcohol despus
de consumir menos dosis que los hombres durante menos tiempo. Dado que el alcohol
afecta a muchos rganos del cuerpo, tomar en exceso por mucho tiempo, conlleva un riesgo
para la adquisicin de enfermedades , algunas de los c;;uales se describen a continuacin.
6.1. 7 Enfermedad heptica relacionada con el consumo de alcohol.
Algunas personas desarrollan hepatitis o inflamacin del hgado, como consecuencia de
tomar alcohol en exceso, durante un perodo prolongado. Los sntomas incluyen fiebre,
ictericia (color amarillo anormal de la piel y la orina) y dolor abdominal.
La hepatitis, relacionada con el abuso de bebidas alcohlicas, puede ocasionar la
muerte, si la persona afectada persiste en tomar alcohol. Pero, si se deja de tomar, esta
condicin es a menudo reversible.
Entre el 1 O y el 20 por ciento de las personas que consumen altas cantidades de alcohol,
desarrollan cirrosis por alcohol o dao al hgado. Tal dolencia puede ocasionar la muerte
si, una vez diagnosticada, se contina tomando alcohol.
Pero, si se deja de tomar alcohol, una vez diagnosticada con cirrosis, a pesar de que
se trata de una enfermedad no reversible, las posibilidades de supervivencia aumentan
considerablemente.
Las personas con cirrosis a menudo se sienten mejor y el funcionamiento del hgado
puede mejorar, cuando dejen de tomar alcohol. Si bien un transplante de hgado
puede ser necesario como ltimo recurso, es posible que muchos enfermos de este
mal que dejan de tomar alcohol, nunca necesiten un transplante. Por otra parte, hay
tratamientos disponibles para las complicaciones de la cirrosis.
94 Milton Rojas Valero - 2010
Enfermedad cardiaca. Tomar alcohol en cantidades moderadas, puede tener efectos
beneficiosos para el corazn, especialmente entre aquellos grupos de ms alto riesgo,
en cuanto a ataques cardacos, como es el caso de los hombres mayores de 45 aos
y las mujeres en el perodo posterior a la menopausia.
Pero, el consumo de alcohol en grandes cantidades durante un perodo prolongado
de tiempo, eleva el riesgo de presin arterial alta, enfermedad cardiaca y algunos
tipos de accidentes cerebro vascular.
Cncer. El consumo en excesivo de alcohol durante un perodo prolongado de
tiempo, aumenta el riesgo de desarrollar ciertas formas de cncer, especialmente de
esfago, boca, garganta y cuerdas vocales. Las mujeres estn expuestas a un riesgo
levemente ms alto de desarrollar cncer de mama, si beben dos o ms bebidas
diarias. Tambin puede aumentar el riesgo de cncer de colon y recto.
Pancreatitis. El pncreas ayuda a regular los niveles de azcar en sangre del cuerpo
con la produccin de insulina. Asimismo, desempea una funcin en la digestin de
los alimentos que ingerimos. El consumo de alcohol en exceso durante un tiempo
prolongado, puede ocasiona pancreatitis o inflamacin del pncreas que se expresa
con dolor abdominal severo y prdida de peso, situaciones que pueden ocasionar la
muerte.
Otras enfermedades asociadas:
Gastritis, anemias, impotencia, alteraciones musculares, alteraciones neurolgicas y
psiquitricas, sndrome alcohlico fetal, dficit de vitaminas y minerales.
6.1.8Trastornos psiquitricos coexistentes
Para Guisa et al, 1997, Garca y Lpez, 2001, los cuadros ms frecuentes, encontrados
en la nosografa etlica son:
Intoxicacin alcohlica patolgica o idiosincrtica
Delirium tremens
Alucinosis alcohlica
Encefalopata de Wernicke
Trastorno amnsico alcohlico o sndrome amnsico-fabulatorio de Korsakoff
Demencia alcohlica
6.1.9Consecuencias de carcter social
Absentismo laboral, accidentes de trfico, laborales y domsticos, peleas, delin-
cuencia y marginacin, rupturas familiares y malos tratos a mujeres y nios.
6.1.1 O Intoxicacin
Alteracin de la visin y de la percepcin
Lenguaje farfullante
Trastornos de la coordinacin
Confusin mental y desorientacin
Reduccin del auto-control y de la capacidad autocrtica
Cambios abruptos de humor y emociones (llanto, nostalgia, euforia, etc.)
Afectacin de la memoria y empobrecimiento de las funciones del pensamiento y
del lenguaje.
Conceptos bsicos y profundizacin del consejo psicolgico y psicoterapia motivacional en drogodependencias 95
6.1.11 Abuso de bebidas alcohlicas y mezcla con medicamentos
Es probable que muchos de nosotros hallamos ledo las advertencias y reacciones
adversas que vienen con los medicamentos: una de ellas es la no ingesta de bebidas
alcohlicas.
El peligro es real. La mezcla del alcohol con ciertos medicamentos puede provocar
nausea y vmito, dolor de cabeza, letargo, desmayo, prdida de la coordinacin y
puede hacerlo susceptible a hemorragias internas, problemas al corazn y dificultades
respiratorias. Adems, puede menguar la efectividad del medicamento o anularla por
completo.
Muchos de estos medicamentos se pueden comprar directamente, sin receta mdica
y-entre otros-incluyen hierbas medicinales, que usted nunca hubiera sospechado
pudieran reaccionar adversamente con el alcohol.
Lneas abajo se describe los efectos dainos de beber alcohol, mientras se est
tomando ciertos medicamentos. Se han usado nombres de marca slo con el propsito
de ayudarle a reconocer un medicamento que pueda estar tomando.
La lista que se presenta a continuacin en el Cuadro No. 17 no incluye todos los
medicamentos que tienen el potencial de reaccionar con el alcohol. Ms importante an,
esta lista no incluye la totalidad de los ingredientes que cada uno contiene.
Los medicamentos son seguros y efectivos cuando se consumen adecuadamente. El
farmacutico o profesionales de la salud pueden ayudarle a determinar cules actan
peligrosamente con el alcohol.
96
Cuadro 17
Consumo de bebidas alcohlicas en combinacin con medicamentos o
psicofrmacos
Angina (dolor de
pecho), enfermedad
coronaria
Ansiedad
11\11111111
lsordil (isosorbide ),
nitroglicerina
Xanax (alprazolam);
Klonopin (clonazepam);
Valium (diazepam);
Ativan (lorazepam)
Aceleracin cardiaca, cambios
repentinos en la presin
sangunea
Letargo, mareos, incrementa
el riesgo de sobredosis
MHton Rojas Valero - 2010
El consumo espordico de
bebidas alcohlicas puede
ocasionar hemorragias
Cogulos sanguneos Coumadin (warfarin)
internas; el consumo de
bebidas alcohlicas excesivo
puede provocar un efecto
opuesto, cogulos, embolias o
infarto cardaco.
Benadryl
( diphenhydramine );
Resfriados, tos, Tylenol Cold and Flu Letargo, mareos, incrementa
influenza, alergias ( chlorpheniramine ); el riesgo de sobredosis
Robitussin AE>C
(codeine)
Elavil (amitriptyline);
Anafranil ( clomipramine );
Letargo, mareos, incrementa
Depresin Norpramin ( desipramine );
Serzone (nefazodone);
el riesgo de sobredosis
Desyrel (trazodone)
Micronase (glyburide );
Aceleracin cardiaca, cambios
repentinos en la presin
Diabetes Glucophage (metformin);
sangunea, convulsiones,
Orinase (tolbutamide)
estado de coma, muerte
Tagamet ( cimetidine );
Aceleracin cardiaca, cambios
Acidez estomacal, repentinos en la presin
indigestin, estmago
Axid (nizatidine ); Zantac
sangunea (metoclopramide);
agrio
(ranitidine ); Reglan
incrementa los efectos del
(metoclopramide)
alcohol
Grisactin (griseofulvin );
Flagyl (metronidazole );
Aceleracin cardiaca, cambios
Acrodantin
repentinos en la presin
Infecciones (nitrofurantoin); Septra
(sulfamethoxazole );
sangunea; dao heptico
Nydrazid (isoniazid);
(isoniazid)
Seromycin ( cycloserine)
Letargo, mareos; incrementa
Dolores musculares
Soma (carisoprodol); el riesgo a sufrir ataques;
Flexeril ( cyclobenzaprine) incrementa el riesgo de
sobredosis
Antivert (meclizine );
Nusea, mareos
Atarax (hydroxyzine ); Letargo, mareos; incrementa
Phenergan el riesgo de sobredosis
( promethazine)
Conceptos bsicos y profundizacin del consejo psicolgico y psicoterapia motivacional en drogodependencias
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