ODONTOPEDIATRA: Coronas de Acero Inoxidable (Parte I)

Presentamos el caso de un molar temporal al que despus de hacerle un tratamiento pulpar colocamos una corona de acero inoxidable.
Ortiz E, Montalvo A, Sez S, Bellet L; Coronas de Acero Inoxidable (Parte I); Revista Odontolgica de Especialidades. 2008;
7:91
Coronas de Acero Inoxidable (Parte I)
Ortiz E
1,
Montalvo A
1,
Sez S
2,
Bellet L.
3


1
Alumna del mster de Odontopediatra Integral de la Universitat Internacional de Catalunya
2
Profesora asociada al rea de Odontopediatra de la Universitat Internacional de Catalunya
3
Director del mster de Odontopediatra Integral de la Universitat Internacional de Catalunya
El tratamiento restaurador en denticin temporal tiene por objetivo reparar o limitar el dao producido por la caries, proteger y preservar la estructura dental, restablecer la funcin y la
esttica (en la medida de lo posible) y permitir una correcta higiene bucal. Difiere en gran medida del tratamiento restaurador en dientes permanentes debido principalmente a la diferente
morfologa que presentan ambas denticiones1. Para la eleccin del material de restauracin en denticin primaria no solo se deben tomar en cuenta las consideraciones tcnicas si no
algunos factores como la edad, el riesgo de caries y la cooperacin del nio4.

Las coronas de acero y cromo fueron introducidas en odontopediatra en 1950 por Humphry. Desde entonces las coronas de acero inoxidable han pasado a formar parte de las diferentes
alternativas para restaurar dientes temporales con las que hoy en da contamos6.

Las coronas de acero inoxidable (CAI) son restauraciones extracoronales preformadas que resultan especialmente tiles en la restauracin de dientes muy deteriorados , molares
primarios sometidos a un tratamiento pulpar y dientes hipoplsicos primarios o permanentes , restauracin de lesiones complej as, y pacientes con alto riesgo de caries . Estas coronas
constituyen el tratamiento de eleccin de las caries complejas en molares temporales, ya que ofrecen retencin y resistencia muchas veces inalcanzable con otro tipo de restauraciones
convencionales. Protegen todo el molar en forma eficaz, evitando la aparicin de nuevas caries en otras superficies . Tambin se pueden usar para restaurar la denticin de nios con
riesgo de caries elevado, especialmente de aquellos tratados bajo anestesia general4.

Las coronas completamente metlicas son en la actualidad de acero inoxidable. Tienen un alto porcentaje de hierro en la aleacin, alcanzando hasta el 70%, y un bajo contenido en
nquel que oscila entre el 9 y el 12%. Son blandas y maleables, lo que facilita el recortado, si se precisa, y la adaptacin. Hay coronas con el margen precontorneado y coronas con el
margen no precontorneado. Tambin hay coronas estticas para molares temporales que son tambin de acero inoxidable con margen precontorneado, que se comercializan recubiertas
de material acrlico, plstico, o porcelana 5.

Aly y cols. (2004) realizaron un estudio en el que pretendan estudiar el efecto de las coronas de acero inoxidable sobre el tejido gingival y seo remanente, mediante controles clnicos y
radiogrficos. Clnicamente evaluaron parmetros tales como: ndice de higiene oral (mediante el ndice de higiene oral simplificado de Green y Vermillion), ndice de sangrado gingival,
contactos interproximales (pasando un hilo dental se determin si exista contacto con el diente vecino o exista un espacio abierto), mrgenes de la corona sellados, adaptacin marginal
de la corona (por encima o por debajo del margen gingival) y tiempo de permanencia de la corona en boca. Para el control radi ogrfico se realizaron aletas de mordida. Se observ el
nivel de hueso existente a nivel interproximal y posicin del margen de la corona.

Encontraron que aquellas coronas que clnicamente presentaban mrgenes poco adaptados, presentaban gingivitis. Aquellos nios con pobre higiene oral mostraron mayores ndices de
gingivitis. Los contactos interproximales abiertos o cerrados no evidenciaron tener relacin con la salud gingival. La prdida de hueso guardaba relacin con una mala colocacin de l as
coronas y con caries interproximales adyacentes. La extensin y adaptacin de las coronas as como la presencia de puntos de contactos no ocasion ningn efecto sobre la prdida de
hueso interproximal. La duracin de las coronas en boca tampoco guard relacin con el nivel de hueso ni con el estado gingival.

Por todo ello, los autores concluyen:

1. La prdida de hueso interproximal no guarda una relacin significativa con la extensin del margen de la corona, la adaptacin de la corona, preservacin del punto de contacto, nivel
de higiene oral y tiempo de permanencia de la corona.

2. Se observ reabsorcin sea en aquellos casos en que la corona fue juzgada radiogrficamente como no satisfactoria.

3. Las CAI son vlidas para la restauracin de molares primarios, sin peligro para la salud gingival y del hueso interproximal remanente.

4. El nivel de higiene oral debe ser monitorizado y controlado tras la colocacin de una corona, ya que de l depende la salud de la enca que rodea la corona .

Segn la gua clnica de la AAPD las coronas de acero inoxidable estn recomendadas en aquellos dientes con tratamiento pulpar. En el caso de cavidades conservadoras, con
suficiente estructura remanente, la obturacin con amalgama o resina estara indicada en aquellos dientes cuyo tiempo de exfoliacin sea inferior a dos aos1.

Estas coronas de acero inoxidable, despus de adaptarlas al diente son cementadas con un material biocompatible1. Son restauraciones extremadamente duraderas, econmicas si
tenemos en cuenta la relacin coste-eficacia, y de cobertura total con indicaciones concretas en denticin temporal1, (Ver tabla 1 y 2).




Kim y cols. tambin estiman la necesidad de emplear este tipo de restauraciones en pacientes infantiles con cuadros de vmitos crnicos o regurgitacin. En estos pacientes es comn
observar perimolisis: erosin intrnseca caracterizada por la desmineralizacin dental irreversible. Dicha perimolisis conlleva una mayor susceptibilidad del tejido dental a padecer caries

Guelmann y cols. Realizaron un estudio in vitro tratando de comparar la microfiltracin de diferentes restauraciones en dient es temporales. Para ello emplearon 60 molares primarios
extrados, dividindolos en cinco grupos: el grupo 1 fue obturado con un compmero, el grupo 2 con un ionmero de vidrio reforzado, el grupo 3 con amalgama, el grupo 4 con coronas
de acero inoxidable y el grupo 5 solamente con IRM ya que se trataba del grupo control. Aunque el grupo 1 fue el que mostr el menor porcentaje de microfiltracin, las coronas de acero
inoxidable demostraron ser capaces de no presentar microfiltracin cuando se encontraban perfectamente adaptadas y cementadas con ionmero de vidrio .

Aunque sabemos que las CAI son el tratamiento de eleccin hay odontlogos generales que no estn de acuerdo con estas restauraciones.

La Sociedad Britnica de Odontopediatra ofrece unas pautas a los dentistas generales de cmo cuidar los dientes primarios de sus pacientes. Y cita textualmente en esta gua que Las
coronas de acero inoxidable son reconocidas por ser el tratamiento de mayor efectividad y duracin para restaurar molares pri marios, son la opcin de tratamiento para molares con
lesiones y caries extensas y para molares que han recibido tratamiento pulpar. En el ao 2003 se realizo un estudio en Manchester, Gran Bretaa, donde se realizo una encuesta a 93
dentistas generales sobre el uso en su consulta de coronas de acero inoxidable. De los 93 encuestados solo un 3% las utilizan de rutina, un 15% las utilizaban en algunos casos y el 82%
no las utilizaba. Las causas ms comunes citadas de porque no las usaban eran el costo, tiempo de preparacin, cooperacin del paciente, y que a los padres no les agrada el metal . Lo
mismo sucedi con un estudio realizado en Indiana en el cual se concluyo que los odontlogos generales no usan con frecuencia las coronas metlicas como restauracin para pacientes
peditricos.

Respecto a la amalgama Holland y cols. observaron un xito mayor de las CAI sobre estas restauraciones, en nios menores de 4 aos1.

Moskovitz y cols. en su estudio realizado obtuvieron un 97% de xito con las coronas de acero inoxidable comparado con amalgama y composite para restaurar molares con
pulpectomas. Concluyeron que adems de trabajar bien los conductos, la restauracin final es de gran importancia para un tratamiento exitoso y el mejor resultado lo dieron la
restauracin con coronas .

Randall y cols. (2000) realizaron un estudio en el que pretendan medir el xito clnico de las CAI y las restauraciones de amalgama. Para ello realizaron una revisin bibliogrfica
extensa, aportando artculos desde 1972, encontrados en la base de datos MEDLINE. An cuando los estudios que encontraron presentaban caractersticas diferentes (diferente riesgo
de caries, mtodo de tratamiento, materiales empleados, duracin del estudio), encontraron un mayor xito clnico de las coronas frente a la amalgama . Esto puede ser debido a que la
retencin de la amalgama en primeros molares primarios puede verse afectada por la proximidad del tejido pulpar a la superficie mesial 11.

Por otro lado, mientras que las cavidades para amalgama precisan de diseos retentivos para un buen xito clnico, las CAI obtienen su retencin de la flexibilidad que presentan en su
margen contorneado y delgado. Esto permite que la corona descienda y se mantenga en el rea apical, junto a la lnea amelocementaria 11.

La amalgama dental se ha venido empleando como material de restauracin desde 1880. Presenta como caractersticas una fcil manipulacin, durabilidad y bajo coste, teniendo como
principal inconveniente su escasa esttica1. Las coronas de acero inoxidable constituyen las restauraciones ms duraderas en la denticin primaria, con una supervivencia superior a los
40 meses. Son relativamente caras a corto plazo en trminos de tiempo y dinero. Sin embargo el porcentaje de sustituciones de estas restauraciones es bastante bajo (3% en
comparacin con el 15% de sustituciones de las restauraciones de amalgama clase II). Debido a ello, resultan econmicamente ms atractivas a largo plazo . No obstante, se pueden
considerar restauraciones antiestticas y requieren una preparacin dental bastante extensa e inevitablemente el uso de anestesia local4.

La AAPD recomienda el uso de la amalgama en denticin primaria en las siguientes situaciones 1:

1. Restauraciones clase I.
2. Restauraciones clase II, siempre que la preparacin no alcance los ngulos interproximales.
3. Restauraciones clase V en dientes posteriores.

Independientemente de que el diente a restaurar mantenga o no su vitalidad, para colocar una CAI se debe usar anestesia local debido a la manipulacin de los tejidos blandos. Siempre
que sea posible se debe utilizar el dique de goma, aunque a veces cueste colocarlo sobre una denticin muy deteriorada4.

DIENTES ANTERIORES

Las CAI pueden estar indicadas en el sector anterior en los siguientes casos1, :

1. Mltiples superficies careadas.
2. Afectacin del borde incisal.
3. Posterior a un tratamiento pulpar.
4. Presencia de hipoplasia.
5. Escaso control de la humedad.

Podemos resolver el problema esttico eliminando la cara vestibular de la corona y sustituyndola por composite.

Tambin podemos encontrar veeners preformadas para dientes primarios, con diferentes grados de color. Puede tratarse de veeners de resina o de porcelana. Estas coronas pueden ser
ms difciles de adaptar y estn sujetas a mayores probabilidades de fractura o prdida del frente esttico. Las recomendaciones de este tipo de coronas con frente esttico estaran
indicadas en las siguientes situaciones1:
1. Dientes fracturados.
2. Defectos de desarrollo.
3. Descoloraciones intrnsecas.
4. Otros requerimientos estticos.

En el estudio retrospectivo de Wright y cols. en el que estudiaron 46 dientes anteriores tratados con coronas marca Kinder, demuestran un xito de 100% de retencin, hubo algunas
coronas que tuvieron cambio de coloracin, pero en general los padres estaban satisfechos con la forma, el tamao y el color de las coronas en el sector anterior .

MacLean y cols. Realizaron un estudio con las coronas estticas Nu Smile en el cual obtuvieron resultados de resistencia exitoso de un 91% 6 meses despus de haberlas puesto.
Mostraron cambio de coloracin en la mayora de las coronas pero en general los padres estaban satisfechos con el resultado. Concluyeron que las coronas Nu Smile son una buena
eleccin para restaurar piezas con caries en el sector anterior . Un estudio similar es el de Champagne y cols. En el que tambin se obtuvo un resultado de satisfaccin por parte de los
padres por la buena esttica de estas coronas .

PREPARACIN

La preparacin pretende eliminar toda la caries manteniendo el suficiente tejido dental remanente para asegurar retencin. Se trata de una preparacin con mrgenes en filo de cuchillo
que ha de liberar por completo los contactos proximales con los dientes contiguos. Las paredes proximales se tallan paralelas o con una convergencia oclusal mxima de 10 grados, se
han de biselar las cspides y dejar los ngulos libres ligeramente redondeados. Las paredes bucal y lingual se tallaran solo en aquellos casos que se precise, siempre tras una prueba
inicial de la corona5.

Presentamos el caso de un molar temporal al que despus de hacerle un tratamiento pulpar colocamos una corona de acero inoxidable. Siempre usamos anestesia local aunque el
diente no conserve su vitalidad, para la manipulacin de los tejidos4. Siempre que sea posible colocamos el dique de goma (Fig. 1).


Comenzamos con el tallado de la superficie oclusal 1,5mm utilizando una fresa de diamante cnica o de llama (Fig. 2). La reduccin oclusal uniforme facilita la colocacin de la corona sin
alterar la oclusin4.


Despus con una fresa de diamante cnica, fina, y alargada, que converja ligeramente con el eje longitudinal del diente, se reducen las superficies interproximales mesial y distal (Fig. 3).
Esta reduccin debe permitir el paso de una sonda por la zona de contacto4.


Se necesita muy poca reduccin bucolingual, a menos de que exista una cspide de Carabelli prominente, etc. Sin embargo esta reduccin debe limitarse al mnimo, ya que esas
superficies son fundamentales para la retencin4,5. Esta reduccin la realizamos con una fresa de diamante con punta redonda (Fig. 4).


Se elige una corona precontorneada del tamao adecuado, hay tamao del 2 al 7 (Fig. 5), midiendo la anchura mesiodistal, se efecta un ajuste de prueba antes de proceder a cementar
la corona (Fig. 6). Es importante que la corona no asiente ms de 1mm por debajo del margen gingival. Si blanquea excesivamente los tejidos gingivales, se debe reducir su longitud. Se
cementa la corona con un cemento de IV o de policarboxilato. Si se ha reconstruido la corona antes de colocar la corona de acero, se puede usar un cemento de IV para cementaciones;
en caso contrario se debe usar un CIV para restauraciones. Se deben extremar las precauciones al sujetar la corona, ya que es fcil que se caiga durante su colocacin. Se debe
eliminar el exceso de cemento y tomar una radiografa final4,5.




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