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LOS RUIDOS CARDACOS

(Steven Lehrer, MD)

Estagrabacintepermiteescucharlossonidoscardacosnormalesyanormales.

Comenzaremosconlosruidoscardacosnormalesdeladolescente(S1yS2),auscultadosenelsegundo
espaciointercostal.Lafrecuenciacardacaenunniomsjovenseramsrpida,dependiendodela
edad.Observaqueelsegundotonoestcompuestodedoscomponentes,A2yP2,separadosms
ampliamentedurantelainspiracin.>RUIDOSNORMALES
Amedidaqueelfonendosedesplazahaciaelpex,P2seapagayS2seconvierteenunsonidonico.>
SONIDOS2NICO.
EndiversosproblemascomoelbloqueoderamaderechaaumentalaseparacinentreA2yP2.P2se
retrasayelsegundoruidoestarampliamentedesdoblado.>DESDOBLAMIENTOAMPLIODES2
Eltercerruidocardaco,S3,esunhallazgonormalenniosyenadultosjvenes.S3seoyemejorenel
pexcuandoelniosehallaechadosobresuladoizquierdo.Escuchaahoraeltercerruidocardaco:>
TERCERRUDOCARDACO
Elcuartoruidocardaco,S4,esllamadotambinruidoauricular,galopeauricularogalopepresistlico.Si
biengeneralmentenoesunhallazgonormal,elS4puedeorseavecesenelnioatlticomuyentrenado
conhipertrofiaventricularizquierdafisiolgica.ElS4esmsfcildeorconlacampanadelfonendoscopio
conelniotumbadosobresuladoizquierdo.ElS4esmsfuertedurantelainspiracin.Escuchemos
ahorauncuartoruidocardaco:>CUARTORUDOCARDACO
CuandoloscuatroruidoscardacosS1,S2,S3yS4sedanenelmismopaciente,producenunritmo
cudruple.Escuchemosahoraunritmocudruple:>RITMOCUDRUPLE
CuandoeltercerruidoS3yelcuartoruidoS4seproducenalmismotiempopuedenpercibirsecomoun
nicoruidoenmitaddeladistole(mesodiastlico):elgalopedesuma.Elgalopedesumaes
especialmentecaractersticodeloslactantesdebidoasurpidafrecuenciacardaca.Ennios,elgalope
desumaesunhallazgopatolgicoasociadoconfrecuenciaainsuficienciacardaca.Escuchaahorael
galopedesuma:>GALOPEDESUMA
Elruido(clic)sistlicodeeyeccin,generadoporlasvlvulasarticaypulmonar,esunhallazgofrecuente
enniosyesmsfuertedurantelaespiracin.Elruidoesdetonoaltoyseoyemejorconeldiafragmadel
fonendoscopio.Escuchaahoraelruido(clic)sistlicodeeyeccin:>RUIDO(CLIC)SISTLICODE
EYECCIN
Elclicsistlicodeeyeccinaudiblemstardeenlasstolerecibeelnombredeclicmesosistlicoyseoye
msfcilmenteenelpex.Puedehabermltiplesclicsmesosistlicosamenudoasociadosasoplosmeso
otelesistlicos.Estoshallazgosindicanprolapsodelavlvulamitraleinsuficienciamitral.Oigamosahora
unclicmesosistlico:>CLICMESOSISTLICO
Escuchaahoradosclicsmesosistlicos:>DOSCLICSMESOSISTLICOS
Unsoploinocenteesunhallazgocomnenniosnormales.UntipodesoploinocenteeselsoplodeStill.
Msfuertesobrelareginesternoapical,elsoplodeStillpuedetenerunacalidaddegruido,vibratoria
omusicalyseoyeenunreaextensa.EscuchaahoraelsoplodeStill:>SOPLODESTILL
Unsoplosistlicocomneselsoplodelainsuficienciamitral.Elsoplodeinsuficienciamitralesms
fuerteenpex,seoyealolargodetodalasstole,seacompaaamenudodeuntercerruidocardacoy
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esdetonoaltoysoplante.Oigamosahorauntercerruidoyunsoplodeinsuficienciamitral.Sepuedeor
tambinunsoplomesodiastlico.>SOPLODEINSUFICIENCIAMITRAL
Elsoplodeinsuficienciatricspideseauscultasobreelbordeesternalizquierdoaniveldelaregin
subxifoidea.Elsoploesmsfuertedurantelainspiracinymssuavedurantelaespiracin.Oigamos
ahoraelsoplodeinsuficienciatricuspdea.>SOPLODEINSUFICIENCIATRICSPIDE.
Elsoplodeestenosisarticaesdetonalidadmediayrudo,conunpicoenmesosstole.Elsoploseoye
mejorconeldiafragmadelfonendoscopiocolocadosobreelreaartica.Oigamosahoraelsoplode
estenosisartica,iniciadoporunsonidoclicarticodeeyeccin.>SOPLODEESTENOSISARTICA.
Laestenosispulmonaresamenudopartedeunproblemageneral,talcomoTetralogadeFallot,
sndromedeWilliamosndromedeNoonan.Elsoplodeestenosispulmonarseoyemejorenelrea
pulmonar,enelsegundoespaciointercostalizquierdo,juntoalbordeesternal.Elsoploirradiaalcuelloo
alaespalda,tieneunafomacrescendodecrescendoyunacalidadruda.Comoelventrculoderecho
tardamseneyectarsusangreatravsdeunavlvulaestentica,elcierredelavlvulapulmonarsehalla
retrasado.Estoamplaelpequeointervaloentreelcierredelasvvulasarticaypulmonarenel
segundoruidocardaco,ypuedeorseundesdoblamientoconsiderabledelsegundotono.Elsoplode
estenosispulmonarpuedeextendersesobreA2peroterminaantesdeP2.Lasmaniobrasqueaumentan
elretornovenosoyelflujosanguneodentrodelventrculoderechocomolainspiracinprofunda
tendernaaumentarlaintensidaddelsoplo.Escuchemosahoraelsoplodeestenosispulmonar.>
SOPLODEESTENOSISPULMONAR
Elsoplodeinsuficienciaarticaesunsoploprotodiastlicosuavedetonoaltosoplante.Paraescucharel
soplodeinsuficienciaartica,hazqueelniosesienteyseinclinehaciadelanteydespuscolocael
diafragmadelfonendoscopiosobreelbordeesternalizquierdobajo.Escuchemosahoraelsoplode
insuficienciaartica.>SOPLODEINSUFICIENCIAARTICA
Elsoplocontinuo,audibledurantelasstoleyladistole,sedebegeneralmentealacomunicacinentre
unaarteriasistmicaconaltapresinylaarteriapulmonarounavenasistmica.Elsoplodelductus
arteriosopersistenteesunejemplodesoplocontnuo.Elsoplocontnuodelductuspermeabletieneuna
calidadcomodemquina.Debeserdiferenciadodelsoplodelacombinacindeestenosisarticae
insuficienciaartica(elsoplotoandfro).Escuchemosahoraelsonidodelsoplocontinuodelconducto
arteriosopatente.>SOPLODEDUCTUS
Elhumvenoso(zumbidovenoso)cervicalesunhallazgonormal.Elsoplocontnuomscomnennios.
Lamayorintensidadesenladistoleenelespaciosupraclavicularsobrelavenayugularinternaderecha.
ElhumdisminuyeoinclusodesaparececuandoelnioejecutalamaniobradeValsalva(fuerzala
espiracincontraunaglotiscerrada).Lapresinsuavesobrelavenayugularinterna,justoencimadela
cabezadelaclavcula,tambinhacedesaparecerelhum.Elhumsehacemsfuertecuandoserotala
cabezahaciaelladocontrarioalqueseexamina.Oigamosahoraelhumvenosocervical.>HUM
VENOSO
LaoperacindeBlalockTaussigfueelprimerprocedimiento(teraputico)usadoparalaTetralogade
Fallot.Elprocedimientocreaunshunttrminolateralentrelaarteriasubclaviaylaarteriapulmonar,
siendoandeusoextendido.ElshuntdeBlalockTaussigdalugaraunsoplocontnuoaudiblebajola
clavculaenelladodelshuntosobrelacicatrizoperatoria.Oigamosahoraelsoplocontinuodelshuntde
BlalockTaussig.>SOPLODELSHUNTDEBLALOCKTAUSSIG
Elsoplodelacomunicacininterventricularesholosistlico,mximoenel4espaciointercostal.Aveces
elsoplodelacomunicacininterventricularpuedeconfundirseconelsoplodeestenosisarticaoel
soplodeinsuficienciamitral.Oigamosahoraelsoplodelacomunicacininterventricular.>SOPLODE
CIV
Elsoplodelacomunicacininterauricularesmesosistlico.Essuaveyseasociaadesdoblamientofijo
ampliodelsegundoruido,noinfluidoporlarespiracin.Oigamosahora(unasecuenciaqueseintroduce
con)elsegundoruidoampliamentedesdobladoy(alqueseaadedespus)elsoplodelacomunicacin
interauricular.>SOPLODELACIA
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Elprolapsomitraldalugaraunclicmesosistlicodeeyeccinyunsoplodeinsuficienciamitralque
comienzaconelclic(soplosistlicotardoosoplotelesistlico).Ocasionalmente,sinembargo,elprolapso
delavlvulamitraltendrenlugardelsoplodeIMtardounruidodiferentequesehallamadohonk
(graznido)owhoop(chillido)telesistlicoreemplazandoalsoplotelesistlico.Elwhoopesaveceslo
bastantefuertecomoparaserpercibidoporelpaciente.Oigamosahoraelwhooptelesistlico.>
WHOOPTELESISTLICO
Unrocepericrdicoaparececuandohayinflamacindelamembranapericrdica.Elrocetiene
habitualmentetrescomponentes:mesosistlico,mesodiastlicoytelediastlico.Elroceseoyemejoralo
largodelbordeesternalizquierdobajo.Oigamosahoraelrocepericrdico.>ROCEPERICRDICO