DIAGNSTICO Y CLASIFICACIN DE LA

ENDOMETRIOSIS

J orge FERNNDEZ PARRA, Mara Dolores RUZ LEN, Antonio J
RODRGUEZ OLIVER



La endometriosis es definida como la presencia de tejido histolgicamente
similar al endometrio en localizaciones fuera del tero, que induce una reaccin
inflamatoria crnica. La prevalencia de la enfermedad es de 8-10% de las mujeres en
edad reproductiva, 5-10% en mujeres con dolor plvico crnico y 20-40% en mujeres
estriles
1
.
La endometriosis es una enfermedad crnica que se encuentra
infradiagnosticada, por la gran variabilidad de sus sntomas y por la dificultad del
diagnstico con las pruebas de imagen, pero la presencia de dolor plvico crnico en
una mujer en edad reproductiva debe de aumentar nuestra sospecha clnica. No
obstante, es frecuente el retraso diagnstico de la enfermedad entre 8 a 10 aos
desde la aparicin de los primeros sntomas hasta el diagnstico de certeza
2
. El
diagnstico certero de endometriosis es difcil en la prctica general; la tcnica gold
standard para el diagnstico de la enfermedad plvica endometrisica es el
diagnstico por laparoscopia y el anlisis histopatolgico de las lesiones.

CLNICA Y EXPLORACIN FSICA
La definicin tradicional de la endometriosis requiere la demostracin
histolgica de glndulas y estroma endometriales ectpico, pero esta definicin es
extremadamente rgida teniendo en cuenta el aspecto tan variable de las lesiones
endometrisicas que reconocemos.
Establecer el diagnstico de endometriosis basndose en los sntomas
solamente puede ser dificultoso, porque la presentacin puede ser muy variable y hay
una considerable superposicin de sntomas con otras afecciones tales como el
sndrome de colon irritable y enfermedad plvica inflamatoria.
Actualizacin Obstetricia y Ginecologa 2008
Uno de los sntomas de la endometriosis ms frecuente es la presencia de
dolor plvico crnico (DPC) junto con la dismenorrea
3
. Generalmente comienza
antes del inicio del flujo menstrual y suele persistir durante toda la menstruacin
incluso posterior a esta. El dolor es habitualmente difuso, se localiza en la profundidad
de la pelvis, es un dolor sordo y puede acompaarse de presin rectal, nauseas y
diarrea episdica. Pero el dolor plvico crnico es uno de los sntomas ms comunes
de consulta ginecolgica y no siempre es debido a esta patologa
4
. Una de cada 10
consultas ginecolgicas son debidas a este sntoma, con un importante impacto
socioeconmico ya que 16% de mujeres que consultan por este sntoma refiere que le
limita su actividad laboral, en un 16% limita su actividad sexual, 15.8% toma
medicacin de forma continuada por este motivo y 3.9% pierden al menos 1 da al mes
por este motivo
2
.
Aunque este sntoma es frecuente en la endometriosis, tambin es un sntoma
caracterstico de otras patologas de origen ginecolgico y de origen no ginecolgico,
con las que inicialmente debemos de plantearnos el diagnstico diferencial. Algunas
de las patologas a tener en cuenta las resumimos en la siguiente tabla
4
:
CAUSAS COMUNES DE DOLOR PLVICO CRNICO

GINECOLGICAS

UROLGICAS

GASTROINTESTINALES

MUSCULO ESQUELTICAS

PSICOLGICAS
Endometriosis
Salpingitis
Adenomiosis
Adherencias
plvicas
Infecciones
crnicas plvicas
Congestin
plvica
Quistes de ovario
Miomas
Cistitis
intersticial
Sndrome
uretral
Infecciones
crnicas del
tracto urinario
Litiasis
vesicales
Sndrome de colon
irritable
Apendicitis crnica
Estreimiento
Inflamacin
intestinal

Hernia o enfermedad
discal.
Sndrome de
atrapamiento nervioso
Mialgia o espasmos de
suelo plvico
Dolor miofascial



Depresin
Trastornos
del sueo
Stress
psicolgico
Abuso de
sustancias
txica
Maltrato fsico
y/o abuso
sexual


Es bien conocida la relacin a veces paradjica entre el grado y la intensidad
del dolor y el estadio y la localizacin de la endometriosis; las mujeres con enfermedad
avanzada pueden tener molestias escasas o nulas, mientras que las que presentan
enfermedad mnima o leve pueden tener un dolor incapacitante. La intensidad del
dolor en las mujeres con endometriosis infiltrante profunda guarda relacin estrecha
con la profundidad y el volumen de la infiltracin
5
.
La dispareunia asociada a la endometriosis suele ser de inicio reciente, ms
intenso con la penetracin justo antes de la menstruacin y relacionado principalmente
2
Reproduccin
con la enfermedad que afecta a fondo de saco vaginal y el tabique recto vaginal. La
aparicin de este sntoma suele estar relacionado con la enfermedad que afecta al
tabique rectovaginal. La endometriosis extra plvica puede cursar con una amplia
variedad de sntomas cclicos que reflejan los rganos afectados: Cicatrices
abdominales, aparato digestivo y urinario, diafragma, pleura y nervios perifricos
3,5
.
En general, podemos afirmar que la endometriosis presenta un amplio
espectro de sintomatologa que depende de la edad de aparicin de los sntomas, la
extensin anatmica de la enfermedad, la presencia o no de infertilidad, la respuesta
al tratamiento, la probabilidad de recurrencia y la cronicidad de la enfermedad. Incluso
un pequeo porcentaje de pacientes con la enfermedad son asintomticas. De
hecho, la gran variabilidad de la enfermedad es en parte responsable del retraso
diagnstico que a menudo tiene lugar. Tristemente, este retraso diagnstico ocurre
todava en mujeres que presentan sntomas clsicos como la dismenorrea o el dolor
plvico crnico.
La mayora de las mujeres que presentan alguna forma de dolor plvico
asociado a la endometriosis, refieren tambin trastornos en el sangrado, sntomas
intestinales (con frecuencia diagnosticadas de sndrome de intestino irritable),
distensin abdominal, sntomas urinarios cclicos, fatiga extrema cclica y
ocasionalmente sntomas inusuales. Los sntomas clnicos asociados a la enfermedad
endometrisica se resumen en la siguiente tabla
6
:
SINTOMAS DE LA ENDOMETRIOSIS
- Dispareunia profunda con perdida secundaria de la lvido o vaginismo
- Dismenorrea y dolor lumbar intenso con la menstruacin,
- Spotting premenstrual, hipermenorrea, sangrado intermenstrual y menorragias.
- Intensa fatiga justo antes y durante la menstruacin
- Dolor con los movimientos intestinales, tenesmo rectal e incluso sangrado rectal
durante la menstruacin.
- Diarrea perimenstrual y/o estreimiento junto con dolor abdominal, a menudo
diagnosticado de sndrome de colon irritable.
- Molestias abdominales generalizadas; de aparicin imprevisible, irregular, repentina y
el dolor agudo o apagado durante la fase periovulatoria o menstrual.
- Urgencia miccional o disuria, ms raramente hematuria.
- Otras alteraciones cclicas de presentacin ms rara, como la hemoptisis.
- Infertilidad.

La exploracin fsica de los genitales externos es normal. En ocasiones, la
exploracin con espculo puede revelar implantes tpicos de color azul o lesiones
proliferativas rojas que sangran con el contacto, habitualmente en el fondo de saco
3
Actualizacin Obstetricia y Ginecologa 2008
posterior y en los ligamentos uterosacros, facilitando el diagnstico de la endometriosis
(Nivel de Recomendacin C)
4
.
Aunque la enfermedad en las mujeres con endometriosis infiltrante profunda
que afecta al tabique recto vaginal suele ser palpable, es visible con mucha menos
frecuencia y en muchos casos no hay hallazgos de inters.
El tero a menudo esta retrodesviado y puede mostrar disminucin de la
movilidad o fijacin. Las mujeres con endometriomas ovricos pueden tener una masa
fijada en los anejos. El dolor focal con la palpacin y la movilidad de los ligamentos
tero sacros indican con claridad la enfermedad y con frecuencia son el nico signo
fsico. La exploracin fsica tiene su mxima sensibilidad cuando se efecta durante la
menstruacin, pero incluso entonces una exploracin normal no excluye del
diagnstico de endometriosis (Nivel de Recomendacin C).
En conjunto, comparada con el diagnstico quirrgico de la endometriosis, que
es el mtodo de referencia, la clnica y la exploracin fsica tienen una sensibilidad,
especificidad y un valor predictivo positivo relativamente bajos.

MARCADORES BIOLGICOS.
El Ca 125 es un antgeno de la superficie celular expresado por derivados del
epitelio celmico (que incluye el endometrio) que est considerado como un marcador
til para la vigilancia de las mujeres con cncer de ovario epitelial. Los valores del Ca
125 a menudo estn elevados en las mujeres con endometriosis avanzadas, pero
tambin pueden observarse cifras elevadas al principio del embarazo, durante la
menstruacin normal y en mujeres con inflamacin plvica o leiomiomas. Las
concentraciones sricas del Ca 125 varan ligeramente a lo largo del ciclo menstrual;
en general, las concentraciones son mximas durante la fase menstrual y mnimas en
mitad de la fase folicular y periovulatoria.
No obstante, estudios de la sensibilidad y la reproductibilidad del anlisis en
funcin del ciclo, han proporcionado resultados contradictorios y no hay un momento
idneo para la realizacin de la prueba. Los niveles de Ca 125 pueden elevarse en la
endometriosis. Sin embargo, comparado con la laparoscopia, su medicin no tiene
valor como mtodo diagnstico (Nivel de Recomendacin A).
4
Reproduccin
Las concentraciones sricas de Ca 125 tambin pueden ser tiles para
diferenciar los endometriomas ovricos de otros quistes ovricos. Tambin se ha
usado para controlar la respuesta al tratamiento, una elevacin postquirrgica
persistente del Ca 125 srico predice un pronstico relativamente desfavorable, pero
en general los valores no son un factor de prediccin fiable
7
.
El Ca 125 es el marcador biolgico de endometriosis ms conocido, pero son
muchos otros los que se estudian, tanto en sangre, lquido peritoneal y en tejido
endometrial: Citoquinas, Ac Antiendometrio, expresin de P450 Aromatasa, Factor de
Necrosis Tumoral, Factores de Crecimiento Vascular, IL-6 Pero ninguno de ellos ha
demostrado mayor rendimiento diagnstico que el Ca 125
8
.

PRUEBAS DE IMAGEN
Como hemos descrito hasta ahora, la clnica y la exploracin fsica nos pueden
orientar hacia el diagnstico de endometriosis, pero las tcnicas de imagen son
fundamentales para evaluar la localizacin y extensin de la enfermedad, y por tanto,
estadificar la enfermedad.
1.- Ecografa Transvaginal:
La ecografa transvaginal es til para identificar la enfermedad endometrisica
ovrica, pero no puede visualizar adherencias plvicas ni focos de enfermedad
peritoneales. No obstante, es la primera tcnica de imagen a realizar debido a su fcil
reproductibilidad y accesibilidad; y puede desarrollar un papel en el diagnstico de la
enfermedad que afecta a la vejiga y/o recto (Nivel de Recomendacin A)
4
. Si la
ecografa es realizada por un experto y se utiliza una sistemtica analizando todos los
rganos y espacios anatmicos que pueden estar afectados, la sensibilidad de la
prueba aumenta
9
.
El anlisis ecogrfico del tero y ovarios se realiza de forma rutinaria; pero en
estos casos es fundamental prestar especial atencin a los rganos vecinos. Para ello
colocamos la sonda en el fondo de saco posterior de la vagina, y muy lentamente
realizamos un barrido ecogrfico por toda la cara posterior, visualizando el espacio
subperitoneal posterior, los ligamentos uterosacros, el saco posterior de vagina, la
pared del recto y el tabique rectovaginal. Despus, se examina la parte anterior, del
mismo modo se posiciona el transducer en el fondo de saco anterior de la vagina para
examinar el septo vesicouterino y la vejiga.
5
Actualizacin Obstetricia y Ginecologa 2008
Los endometriomas pueden presentar caractersticas ecogrficas variables,
pero normalmente como estructuras qusticas con ecos internos difusos de baja
intensidad ecogrfica, sin caractersticas de malignidad, y en muchas ocasiones
pueden presentar tabiques internos o paredes nodulares engrosadas. En todas las
pacientes, con el hallazgo ecogrfico de endometrioma, debe de realizarse una
revisin sistemtica por la relacin existente con la endometriosis plvica profunda. El
77% de los endometriomas pueden tener afectacin intestinal frente al 21% de las
endometriosis sin quistes ovricos.
El diagnstico ecogrfico de endometriosis plvica profunda est basado en la
presencia de criterios morfolgicos en determinadas localizaciones anatmicas. Estos
criterios morfolgicos incluyen la presencia de imgenes lineales engrosadas
hipoecognicas o ndulos de similares caractersticas, con o sin contornos regulares.
Se considera que los ligamentos uterosacros estn afectados cuando son
visibles formaciones nodulares o imgenes lineales engrosadas hipoecognicas, con
bordes ms o menos regulares. Cuando los ligamentos uterosacros son visibles, estas
estructuras pueden ser ms fcilmente medibles en su parte ms proximal, cerca de la
insercin del crvix. La afectacin de la vagina se sospecha cuando en el fondo de
saco posterior existe un engrosamiento, con o sin formaciones qusticas con reas
anecoicas. Estas reas qusticas se distinguen de los quistes de Naboth pues estos se
encuentran localizados en el espesor del crvix, mientras que los implantes
endometrisicos se encuentran en la parte posterior. La afectacin de sigma y/o recto
es sospechada cuando se detecta una masa hipoecognica irregular, con o sin focos
hiperecognicos, que penetra en la pared intestinal. En este caso, el aspecto
hipoecognico normal de la muscular del intestino es reemplazado por tejido anormal.
Cuando est afectado el tabique rectovaginal, aparece una formacin nodular bajo el
plano horizontal que atraviesa el borde inferior del labio posterior del crvix (bajo el
peritoneo)
La afectacin de la vejiga debe de ser sospechada cuando ndulos o lesiones
qusticas hipoecognicas se encuentren en el espesor de la pared vesical. La
presencia de estas imgenes nodulares es ms frecuente en la plica vesicouterina que
en el espesor de la pared vesical.
La ecografa es una tcnica adecuada para el diagnstico de la endometriosis,
obviamente se encuentra muy limitada en el caso de pequeos implantes
endometrisicos, presenta una sensibilidad diagnstica de 75% - 93%. Comparado
6
Reproduccin
con la laparoscopia, la ecografa no presenta valor para el diagnstico de la
endometriosis peritoneal, pero es un instrumento muy til para detectar y excluir el
diagnstico de un endometrioma de ovario y puede tener un papel en el diagnstico de
la enfermedad endometrisica profunda (Nivel de recomendacin A).
2.- Ecografa Rectal
Para aumentar la sensibilidad de la prueba esta se debe de realizar tras
vaciamiento intestinal con enema. El transducer es colocado en el sigma y lentamente
se ir retirando la sonda hasta el margen externo anal, para aumentar rentabilidad de
la prueba esta se debe de realizar con y sin agua en la cavidad intestinal.
La endometriosis profunda es definida por la presencia de ndulos
hipoecognicos con o sin contorno regular. En condiciones normales, la muscularis
intestinal es hipoecognica, mientras que se distingue de la mucosa y de la
submucosa por que estas son hiperecognica; la presencia de ndulos
hipoecognicos sugerentes de endometriosis nos informar sobre la profundidad de la
enfermedad. Del mismo modo, nos ayudar a determinar la longitud de la extensin de
los implantes, y la relacin de estos con el margen anal, dato fundamental para
plantear ciruga.
La limitacin de la ecografa rectal en el diagnstico de la endometriosis
profunda es conocida. Los ligamentos uterosacros en condiciones normales no son
visibles, para detectarlos por ecografa rectal es necesario que se encuentren
aumentados de tamao, teniendo una sensibilidad de 70.6% - 80%
10
.
3.- Resonancia Magntica
Las imgenes de RM, en el diagnstico de la enfermedad endometrisica, son
especialmente tiles para determinar la extensin y todas las posibles localizaciones
de la enfermedad pero aporta poca informacin sobre la profundidad de la lesin,
presentando una sensibilidad del 90.2% y una especificidad del 91.3%
11
.
Al igual que la ecografa transvaginal, la resonancia magntica (RM) puede ser
til para detectar endometriomas ovricos y diferenciarlos de otras masas ovricas
qusticas, pero no pueden visualizar con fiabilidad pequeas lesiones peritoneales.
Para las lesiones peritoneales, la RM es superior a la ecografa transvaginal pero
continua identificando solo un 30-40% de las lesiones observadas en la intervencin.
La ventaja principal de la RM sobre la ecografa es su capacidad de distinguir con
7
Actualizacin Obstetricia y Ginecologa 2008
mayor fiabilidad de hemorragia aguda y productos sanguneos degenerados. Los
endometriomas suelen mostrar una elevada seal relativamente homognea en las
imgenes ponderadas en T1 y una seal hipointensa en T2, mientras que la
hemorragia aguda habitualmente tiene baja intensidad en T1 y T2.
El contraste no ofrece valor diagnstico adicional. La RM tambin se puede
utilizar para facilitar el diagnstico de la enfermedad rectovaginal y programar de forma
ms adecuada la va de acceso quirrgico y el tipo de ciruga
,
.
Comparado con la laparoscopia, la resonancia magntica presenta un valor
limitado como un instrumento diagnstico para la endometriosis (Nivel de
Recomendacin A).

LAPAROSCOPIA
La endometriosis es definida por los patlogos como el crecimiento de
elementos glandulares y estromales de endometrio fuera del tero. Podra pensarse
que el diagnstico definitivo de la endometriosis sera slo histolgico, y la
laparoscopia sera el medio para obtener la biopsia.
La European Society for Human Reproduction and Embriology (ESHRE)
considera el diagnstico visual laparoscpico el gold standard (nivel 3; grado de
recomendacin C)
4
.
La correlacin entre histologa y visin laparoscpica no es alta confirmando
slo el 54% de las lesiones consideradas por el cirujano como endometriosis
12
. El
acierto es mayor en las lesiones clsicas que en las atpicas, por lo que es importante
entrenar al cirujano en determinar estas lesiones.
En 1986 J ansen y Russell observaron que lesiones no pigmentadas eran
endometriosis en el estudio histolgico. Con el conocimiento de estas lesiones el
diagnstico de endometriosis aumentaba del 15% al 65%
13
.
Las caractersticas de las lesiones dependen de la evolucin del proceso. En
un principio puede observarse un cambio de color por depsito de hemosiderina.
Cuando la reaccin inflamatoria cubre la zona escarificada, el implante se convierte en
las lesiones tpicas negras o azuladas. En ocasiones la ausencia de vascularizacin
las convierte en zonas blanquecinas y la encapsulacin del implante provoca
8
Reproduccin
adherencias. Las tpicas lesiones negras son retencin de pigmentos sanguneos y de
tejido sangrante.
Las lesiones que J ansen y Russell describieron son:
- Rojas: son consideradas las lesiones ms activas. A su vez pueden clasificarse
en:
Lesiones rojas en llamarada: afectan con ms frecuencia al ligamento
redondo y a los uterosacros.
Excrescencias glandulares, que realmente son glndulas endometriales.
Adherencias infraovricas. Son causadas por una reaccin inflamatoria
inducida por las lesiones activas.

- Lesiones sutiles. Algunas lesiones sutiles son slo vistas por laparoscopia.
Podemos describir:
Lesiones blancas engrosadas que parecen cicatrices o parches,
frecuentemente delgadas y a veces elevadas.
Lesiones caf con leche, que son amarillo-marronaceas.
Defectos circulares peritoneales.
Areas petequiales o hipervascularizadas.

La falta de correlacin casi en la mitad de las lesiones de la endometriosis
puede estar influida por el diagnstico previo de la mujer. Si se realiza una
laparoscopia en una paciente con dolor plvico crnico, el cirujano est condicionado y
har ms diagnsticos de endometriosis.
El problema radica en el diagnstico de la endometriosis leve o moderada, ya
que la presencia de un endometrioma no induce al error. En un estudio sobre la
variabilidad interobservador
14
, fueron descritas hasta nueve lesiones endometrisicas
cuando la histologa slo confirm dos. El 31% de los laparoscopistas que vieron el
video apreciaron tres lesiones. En otro caso con cinco lesiones demostradas
histolgicamente fueron descritas hasta 15 lesiones, aunque un 18% de los
especialistas describieron cuatro lesiones. Lo ms llamativo de esta interesante
publicacin fue que en un video de una paciente sin endometriosis un 47% de los
gineclogos identificaron una o ms lesiones.
Adems la laparoscopia es til para clasificar la endometriosis, que an
sabiendo que es subjetiva y tiene una pobre correlacin con el dolor, tiene mayor valor
9
Actualizacin Obstetricia y Ginecologa 2008
en el pronstico y manejo de la esterilidad (nivel evidencia 3; grado recomendacin C).
Es necesario describir al detalle el tipo de lesiones, la localizacin y la extensin de las
mismas en la hoja operatoria, considerando que la grabacin en DVD sera el mtodo
ideal.
CLASIFICACIN DE LA ENDOMETRIOSIS
En el ao 1985 la American Fertility Society (AFS) public un sistema de
clasificacin de la endometriosis basado en la valoracin intraoperatoria de la
extensin peritoneal y ovrica, las adherencias tubricas y ovricas y el grado de
obliteracin del Douglas. Esta clasificacin diferenciaba las lesiones superficiales y las
profundas, as como la laxitud de las mismas. A cada tipo de lesin se asignaba un
score y la suma de ellos clasificaba a la endometriosis en diferentes estadios.
La AFS se convierte en 1995 en la American Society of Reproductive Medicine
y un ao despus modifica la clasificacin
15
, incluyendo las caractersticas
morfolgicas (rojo, blanco o negro) de las lesiones ovricas o peritoneales y su
respectiva proporcin.
La clasificacin de la ASRM ha sido ampliamente cuestionada pero sigue
siendo utilizada. Las limitaciones que tiene esta clasificacin son:
1.- Arbitrariedad del sistema de puntuacin, debido a:
- La puntuacin asignada no refleja el peso de cada una. Por ejemplo un
endometrioma de 4 cms tiene una puntuacin de 20, mientras que una lesin
peritoneal profunda de tres cms es puntuada como 4.
- Tambin son arbitrarios los lmites de los estadios.

2.- La observacin del cirujano contribuye a la dificultad del diagnstico. Como
anteriormente expusimos el diagnstico de algunas lesiones endometrisicas son
difciles.
3.- Es poco reproducible. La variabilidad interobservador es tan grande que
puede clasificar correctamente al 22% de las mujeres con endometriosis mnima y slo
al 13% de las endometriosis moderadas.
No obstante, las limitaciones estn sobre todo relacionadas con la falta de
utilidad clnica. No hay una correlacin entre el estadio y la intensidad del dolor
5
, entre
10
Reproduccin
otras cosas porque hay muchos factores que pueden condicionar el dolor plvico
crnico y porque no se conoce con exactitud el mecanismo del dolor en la
endometriosis.

ENDOMETRIOSIS PROFUNDA
La definicin de endometriosis profunda es poco precisa, ya que si bien incluye
a las lesiones retroperitoneales (sitios infrecuentes), incluimos las lesiones que afectan
al intestino, a los urteres, a la vejiga y al tabique rectovaginal. La endometriosis
profunda est relacionada con dolor intenso que afecta a la calidad de vida y que
presenta dificultad en el abordaje quirrgico.
Las endometriosis profunda tiene distinto abordaje diagnstico dependiendo de
la localizacin:
1.- Endometriosis del fondo de saco anterior. La endometriosis del detrusor de
la vejiga puede diagnosticarse mediante:
- Ecografa con vejiga llena: vegetacin hiperecoica en cara posterior de vejiga.
- Cistoscopia y biopsia de la lesin excrescente.
- Pielografa intravenosa: defecto de repleccin.
- RMN y TAC: no aportan nada sobre la ecografa.
- Laparoscopia: tero fijo con sndrome adherencial que puede atrapar incluso a
los ligamentos redondos.

2.- Endometriosis recto-vaginal. El diagnstico de la endometriosis profunda se
basa en la clnica, el examen clnico y pruebas de imagen. Sin embargo la dificultad de
su diagnstico ha planteado problemas y se aconseja utilizar varias pruebas
diagnsticas
9
.
- Exploracin fsica: ndulos en los ligamentos tero-sacros.
- Ecografa transvaginal. Ante la sospecha de endometriosis profunda la paciente
debe tener una preparacin intestinal previa (enema una hora antes). Hay que
evaluar el tero, los ovarios y la superficie peritoneal del fondo de saco de
Douglas, repliegue vesicouterino, el intestino, el rea retrocervical y el septo
rectovaginal. Ante un engrosamiento de tejidos, formaciones nodulares o
11
Actualizacin Obstetricia y Ginecologa 2008
sombras irregulares, o masas hipoecoicas (en ocasiones hiperecoicas)
sospecharemos una endometriosis retrocervical. Si detectamos una lesin larga,
nodular, predominantemente slida, hipoecognica, adherida a la pared
intestino sospecharemos una endometriosis intestinal.
- RMN: La endometriosis retrocervical presenta ligamentos uterosacros
irregulares y engrosados o cuando hay ndulos retrctiles con baja seal en T1
y T2. La afectacin intestinal presenta ndulos que afectan la pared intestinal
con una fuerte hiposeal en T2.
- Ecografa transrectal. Realizada tras un enema e instilacin de agua en el recto,
detecta endometriosis profunda cuando hay ndulos hipoecoicos.
- Colonoscopia virtual
16
. La tcnica est basada en la colonografa con TAC y ha
sido modificada para concentrarse en la pelvis. Tras una preparacin intestinal
la paciente se introduce un tampn en la vagina. El radilogo inserta una sonda
de Foley del 12 en el recto distal y se distiende con CO2 hasta 25 mm Hg. La
paciente es escaneada en supino y prono sin contraste.

Hay dos puntos controvertidos en el manejo de la endometriosis profunda:
1.- Cul es la prueba que tendramos que utilizar?. Abrao y colsError!
Marcador no definido., compara la exploracin fsica, la ecografa vaginal y la RMN,
concluyendo que la ecografa transvaginal es la mejor prueba para el diagnstico de la
endometriosis retrocervical y la endometriosis intestinal.
2.- Qu prueba puede planificar mejor el tratamiento quirrgico?. Uno de los
problemas que se enfrenta el cirujano es decidir si realiza una reseccin intestinal o la
extirpacin del ndulo. Un diagnstico prequirrgico es necesario para su correcto
tratamiento.
La endometriosis profunda ha sido clasificada por varios autores, aunque la
mayora han coincido en realizar una clasificacin anatmica. No hay acuerdo y es
conveniente describir si las lesiones son del saco anterior y vejiga, del saco posterior:
ligamentos tero-sacros, lesiones vaginales, lesiones intestinales (con o sin afectacin
vaginal).



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Reproduccin
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