VPPB - Otilitos

Maniobras de reposicin de otolitos
1

ndice :
Introduccion.02
Epidemiologia ....03
Etiologa04
Fisiopatolgia ...06
Diagnostico.................................................................................................08
Variantes clnicas10
Tratamiento..12
Conclusin18
Tablas y anexos..19
Bibliografa24

2

Vrtigo Posicional Paroxstico Benigno (VPPB)
Introduccin
El Vrtigo Posicional Paroxstico Benigno (VPPB), es una enfermedad
vestibular perifrica causada por la disfuncin del rgano vestibular terminal,
fue descripta por primera vez por Brny en 1.921 con estas palabras:los
ataques aparecan cuando ella giraba la cabeza hacia la derecha. Cuando
hacia esto apareca un nistagmo rotatorio a derecha. Los ataques de vrtigo
intenso y nausea duraban alrededor de 30 segundos, si inmediatamente
despus de la cesacin de los sntomas, giraba nuevamente la cabeza sobre la
derecha, no ocurra el ataque, y para evitar su nueva aparicin la paciente
dorma sobre su lado izquierdo o sobre su espalda.
Es una entidad clnica caracterizada por episodios o ataques de vrtigo de
carcter paroxstico (aparicin sbita), de corta duracin, que se acompaa de
nistagmo; son provocados cuando la cabeza adopta una posicin determinada
en el espacio (por esto se le dice posicional) y se reproduce al adoptar la
posicin desencadenante. No afecta la salud general del paciente (por eso es
benigno) y se asocia a manifestaciones de tipo vegetativas, cuya intensidad al
igual que el nistagmo est relacionada con la intensidad del ataque.
Es una condicin generalmente de fcil diagnstico y an ms importante, la
mayora de los casos se pueden resolver en consultorio por medio de
procedimientos simples.

3

Epidemiologa
El vrtigo cualquiera sea su causa, es un motivo de consulta frecuente en la
prctica diaria tanto para los mdicos clnicos, neurlogos y
otorrinolaringlogos.
A pesar de ello existe en la bibliografa muy pocos datos acerca de su
incidencia. Estudios epidemiolgicos realizados en Japn obtuvieron una
incidencia de 10.7/100.000 habitantes por ao, mientras que en otro estudio
realizado en Minnesota, la incidencia fue de 64/100.000 habitantes por ao.
La incidencia de esta patologa se incrementa un 34% con cada dcada de la
vida.
En relacin con el sexo es ms frecuente en la mujer que en el hombre (1.6:1),
y es dos veces ms frecuente en la mujer cuando la causa es idioptica. La
edad de presentacin es muy variada segn cual sea su etiologa, as es ms
frecuente en la sexta dcada de la vida en los casos idiopticos; entre la cuarta
y quinta dcada en los posvirales y entre la segunda y la sexta en los
postraumticos; en estos ltimos la incidencia es igual tanto en mujeres como
en varones. El VPPB ms frecuentemente involucra a un solo conducto
semicircular (CSC), usualmente el posterior, pero pude involucrar a la vez el
CSC posterior (CSCP) y el lateral (CSCL) homolateral. Debe sealarse que un
VPPB del CSCP puede transformarse en un VPPB del CSCL luego de las
maniobras de reposicin.

4

Etiologa
Ms que una enfermedad constituye un sndrome que puede ser secuela de
diversos trastornos del odo interno. La mayora de las veces no se lo puede
vincular a ninguna patologa precedente o desencadenante, son los
denominados primarios o idiopticos.
Probablemente la causa conocida ms comnmente asociada, es el
traumatismo craneoenceflico leve, otros factores con los que tambin podran
relacionarse son las infecciones del odo interno (neuronitis vestibular), la
ciruga otolgica (estapedectoma vestibular), el reposo prolongado en cama y
la senectud . El traumatismo puede ser por desaceleracin brusca de la cabeza
(signo del latigazo), por un golpe directo sobre esta o por ejercicio fsico de alto
impacto. Existen varios reportes donde se asocia entre un 15-33% de VPPB en
pacientes con trauma craneal, que se puede presentar en forma inmediata o
varias semanas e incluso meses despus. Habitualmente es bilateral pero
puede ser unilateral.
Durante la evolucin de la infeccin viral o neuronitis vestibular puede
manifestarse un VPPB. Tambin en las cirugas para el tratamiento de la
otoesclerosis es posible que el paciente presente este cuadro, debido a la
manipulacin directa del laberinto membranoso, al uso de fresas, y por la
aspiracin accidental de perilinfa. En un estudio publicado en junio de 2.001 el
6.3% de los pacientes operados de estapedectoma sufri VPPB diagnosticado
a travs de la maniobra de Dix-Hallpike y tratados efectivamente con la
maniobra de reposicin de Epley.
5

En un estudio realizado en Espaa se encontr una mayor incidencia de VPPB
en pacientes mayores de 50 aos con arteritis de clulas gigantes (6).
La enfermedad de Meniere tambin estara relacionada con esta patologa as
lo concluyen Gross y col. en su estudio donde hallaron 9 pacientes con esta
asociacin , 7 de ellos eran mujeres y en todos los casos sufran de una forma
intratable de VPPB a pesar del tratamiento clnico y del control quirrgico de su
enfermedad de Mnire.
Por ltimo, tambin se ven casos que se manifiestan meses despus de que el
paciente haya padecido un Sndrome de Lindsay-Hemenway, producido por la
oclusin de la Arteria Vestibular Anterior que conduce a un necrosis de la
macula por anoxia, con desprendimiento de fragmentos de otoconias.

6

Fisiopatologa
Fue Brny el primero en relacionar el VPPB con patologa otoltica, y en 1.969
Schuknecht quien hall depsitos basofilos en las cpulas del canal
semicircular posterior en el hueso temporal de dos pacientes con VPPB, que
deban vincularse con otoconias liberadas desde la macula utricular con
importante proceso degenerativo. Este depositootoconial sobre las cpulas del
CSCP produce una cpula pesada por diferencia con la densidad
endolinftica; y que pasa a ser entonces un receptor no solo de aceleraciones
lineales sino tambin ahora de angulares; a este proceso lo denomino
cupulolitiasis.
Esta teora no explica algunas de las caractersticas de este sndrome, como su
latencia, su duracin ni la fatigabilidad al repetir la maniobra. Ms
recientemente Epley basado en una teora de Hall y col, modifico este ltimo
concepto de cupulolitiasis por el de canalitiasis (Fig. N1) y describe la libre
movilidad de las otoconias en el canal semicircular liberadas desde la macula
utricular. Agrawal y Parnes hallaron partculas libres flotando en la endolinfa en
el 30% de los odos operados con VPPB del CSCP (Fig. N2). La inercia del
movimiento de este material respecto a la endolinfa, estimula de forma
inadecuada la cpula del CSCP, este proceso tarda un tiempo debido a esa
inercia de las partculas, lo que explicara la latencia en la aparicin del
nistagmo.
La presencia de estas partculas en los CSC horizontal y superior explica la
existencia de variantes clnicas de este sndrome. Gacek en su publicacin del
2003 atribuye a la degeneracin de las neuronas vestibulares como otra teora
7

en la patognesis de este padecimiento. De los tres CSC, el que ms se afecta
es el posterior en un 90% de los casos aproximadamente, le siguen en orden
de frecuencia el CSC superior y luego mucho ms infrecuente el CSC
horizontal o lateral.

8

Diagnstico
El diagnostico es clnico, se basa en una correcta y minuciosa historia clnica;
el paciente relata la aparicin brusca de vrtigo asociado a un cambio de
posicin, por ejemplo, al levantar o girar la cabeza, o ms comnmente al
intentar levantarse o al rotar el cuerpo en la cama sobre un lado en especial,
cosa que nos guiara a identificar el odo enfermo. Kentala y Pyykkoreportan
que un 80% de los pacientes refiere vrtigo y un 47% sensacin de estar
flotando. Tpicamente el episodio inicial dura alrededor de 30 segundos que a
veces el paciente percibe como de mayor duracin debido a la gran
sintomatologa.
Estos episodios pueden ocurrir varias veces en los das posteriores hasta
incluso en el mismo da con sensacin de inestabilidad entre episodios.
Habitualmente niegan sntomas otolgicos como hipoacusia, acfenos y otros.
Se har hincapi en los antecedentes previos del paciente, como traumatismos
de crneo, cirugas, trastornos vasculares, etc.
El examen otorrinolaringolgico ser normal, luego se realizara pruebas de
exploracin vestibular y neurolgicas como Romberg. Utemberger, mv.
oculares, exploracin de pares craneales. etc. Posteriormente se realizara la
maniobra de Dix y Hallpike para objetivar el vrtigo posicional y su uni o
bilateralidad. Se coloca al paciente sobre una camilla firma, sentado con los
pies arriba de la misma. Se explora primero el lado que se sospecha no est
afectado. Rotamos la cabeza 45 hacia el hombro correspondiente y se
moviliza en bloque la cabeza y el tronco hacia atrs, de manera que la cabeza
9

quede colgando en el borde de la camilla. Se repite la maniobra del otro lado.
Con esta maniobra colocamos el CSCP ipsilateral al odo hacia el cual se rota
la cabeza en una posicin paralela a la direccin de la fuerza de gravedad, y su
cpula queda en forma perpendicular a dicha fuerza. Si el test es positivo, se
producir un nistagmo cuyas caractersticas son:
Latencia, que es el tiempo que tarda en aparecer el nistagmo (entre 2 y 10
segundos).
Duracin breve que se debe a que una vez alcanzada las partculas la
posicin ms inferior del conducto, cede la corriente endolinftica y la cpula
retorna a la posicin inicial (entre 10 y 60 segundos),
Geotrpico bate hacia el suelo.
Fatigable o agotable, la repeticin de la maniobra de provocacin produce la
dispersin de la partculas, lo que hace que su efecto de succin sobre la
cpula disminuya.
Reproducible, vuelve a aparecer si repetimos la maniobra luego de unas
horas.
Armnico, con intensidad proporcional a la sensacin vertiginosa.

10

Variantes clnicas
VPPB por canalitiasis del CSCP. Su presentacin es por lejos la ms frecuente.
En posicin de pie las partculas se depositan y agrupan en la parte posterior e
inferior de la cpula del lado opuesto al utrculo . Al realizarle la maniobra de
Dix y Hallpike al paciente, se produce una corriente ampulfuga , lo que lleva a
una despolarizacin de las clulas vestibulares con estimulacin del msculo
oblicuo superior ipsilateral y del recto inferior contralateral. El resultado es un
nistagmo horario al estimular el CSCP izquierdo y antihorario al estimular el
CSCP derecho, con el componente vertical hacia arriba. En las tablas 2 y 3 se
encuentran las acciones sobre el globo ocular de los msculos extraoculares; y
que par de msculos es excitado e inhibido con la estimulacin de cada CSC.
Cuando el paciente vuelve a la posicin inicial, las partculas regresan a su
posicin original, se produce una corriente endolinfaticaampulpeta, por lo tanto
inhibitoria, que genera un nistagmo contrario.
VPPB por canalitiasis del CSC superior
Su incidencia es de entre un 4-12%.
La maniobra de provocacin de Dix y Hallpike producir una corriente
ampulfuga y un desplazamiento de la cpula en la misma direccin, la
despolarizacin de las clulas vestibulares traer aparejado la estimulacin del
msculo oblicuo inferior contralateral y del recto superior ipsilateral. El nistagmo
ser entonces antihorario con la estimulacin del CSCS izquierdo y horario con
la estimulacin del CSC derecho, su componente vertical hacia abajo.
11

Obviamente cuando el paciente se coloca nuevamente e la posicin original, la
direccin del nistagmo se revierte y el componente vertical ser hacia arriba.
VPPB por canalitiasis del CSC horizontal. Su incidencia es del 1-2%. La
exploracin en estos casos consiste en realizar un giro de la cabeza hacia la
derecha o a la izquierda con el paciente en decbito supino. Los otolitos que se
acumulan en la parte posterior del CSCH del odo afectado, con el giro de la
cabeza hacia ese mismo lado provocaran una corriente ampulpeta y por lo
tanto excitatoria de los msculos recto interno ipsilateral y recto externo
contralateral con aparicin de nistagmo horizontal y geotrpico. Cuando los
otolitos dejan de desplazarse la cpula vuelve a su posicin inicial y el
nistagmo reviere su direccin hacindose horizontal y ageotrpico.

12

Tratamiento
Una vez establecido el diagnostico, es importante tomarse el tiempo necesario
para escuchar y hablar con el paciente, quien necesita que lo tranquilicen y que
le aclaren sus dudas acerca de esta problema que lo aqueja; ya que es muy
comn que el paciente lo relacione con una enfermedad grave como un tumor
cerebral. A veces no son suficientes los 15 minutos que generalmente dura una
consulta, y es necesario recitar al paciente en otro momento. Muchos casos de
VPPB se resuelven en forma espontnea en semanas o meses sin mediar
ningn tratamiento; as lo publicaron Imai y col., quienes diagnosticaron VPPB
del CSCP en 70 pacientes y del CSCH en 36; en el 30% de los pacientes con
compromiso del CSCP la sintomatologa desapareci en los primeros 7 das
versus el 53% de los pacientes con VPPB del CSCH; el promedio de das hasta
la remisin de los sntomas en los pacientes con VPPB-P fue de 39 das y en el
grupo de VPPB-H fue de 16 das. Esta diferencia la atribuyen a la disposicin
del CSCH donde las partculas que flotan libres en su interior podran regresar
al utrculo como resultado de un movimiento natural de la cabeza. Para
aquellos cuadros que no lo hacen existen al menos 4 posibilidades
teraputicas:
1. maniobras de reposicin
2. maniobras de reposicin
3. ejercicios de Brandt y Daroff
4. tcnicas quirrgicas
13

Las diferentes maniobras se basan en los diferentes aspectos fisiopatolgicos
del VPPB, y son consideradas como tcnicas estndar para su manejo. De
acuerdo con la teora de la canalitiasis, Epley describe en el ao 1.980 una
maniobra que se realiza en una sesin, donde se somete al paciente a una
serie de movimientos cuyo objetivo es desplazar las partculas desde el CSCP
afectado a travs de la cruz comn hasta el utrculo. Se la puede repetir hasta
que desaparezca el nistagmo y se puede utilizar un vibrador sobre la mastoides
para mejorar el movimiento de las partculas; en relacin a esto ltimo en 2
estudios diferentes del ao 2.004 no se vio diferencia en aquellos grupos
tratados solo con la maniobra de reposicin versus aquellos en los que tambin
seutilizo un vibrador. Es una maniobra de fcil realizacin y de naturaleza no
invasiva.
Se coloca al paciente en decbito supino con la cabeza rotada a 45 hacia el
lado enfermo, de manera tal que quede con la cabeza en hiperextensin por
fuera de la camilla; permaneciendo en esta posicin hasta que no se constate
ms nistagmo. En esta posicin las otoconias se desplazan al centro del CSC.
Luego se rota la cabeza, de manera que quede mirando 45 en la direccin
contraria, aqu las otoconias se desplazan a la cruz comn. Se mantiene en
esta posicin aproximadamente el mismo tiempo en que tardo en desaparecer
el nistagmo en la posicin anterior, este es el lapso de tiempo en que se
mantendr al paciente en las posiciones subsiguientes. En el siguiente paso se
rota la cabeza y el tronco en conjunto hacia el lado que mira la cabeza de
manera que quede a unos 135. Aqu las otoconias atraviesan la cruz comn.
Manteniendo esta posicin se lleva al paciente a sentarse en el borde de la
14

camilla, evitando as, que las partculas vuelvan hacia atrs. Se rota la cabeza
de manera que quede mirando hacia el frente, desplazndola 20 hacia
delante, depositndose las otoconias en el utrculo. Las indicaciones luego de
la maniobra son que intente dormir semisentado apoyado en algunas
almohadas y que no lo haga sobre el odo afectado, por lo menos por cinco
das. A travs de un meta-anlisis de revisin de la literatura se concluyo que la
gran mayora de los pacientes se produce la resolucin sintomatolgica luego
de la primera sesin. Herdman describe una variante de esta maniobra con la
que obtiene un 90% de mejora en los sntomas; la diferencia radica en que no
utiliza vibracin en la mastoides y deja en cada posicin al paciente durante 3-4
minutos. Semont y Sterkers de acuerdo con la teora de la cupulolitiasis
describen una maniobra de liberacin en la cual se mueve rpida y
enrgicamente al paciente desde la posicin de sentado al borde de la camilla
con la cabeza rotada 45 hacia el hombro contralateral (odo sano), hacia el
decbito ipsilateral; esto provoca como en la maniobra Dix y Hallpike vrtigo y
nistagmus. Se mantiene al paciente en esta posicin durante un minuto o un
minuto y medio, luego se lo mueve en un solo movimiento de 180 hacia el lado
contralateral sin mover la cabeza, con lo que si la maniobra es positiva,
aparece nuevamente el nistagmo batiendo hacia el odo enfermo (nistagmo
liberador), se mantiene esta posicin durante 3-4 minutos y luego se levanta
con suavidad; esta maniobra se puede repetir si los sntomas persisten .
Semont publico una tasa de curacin de 85% y 94%, con una o dos sesiones
de tratamiento respectivamente.
15

Parnes describe una modificacin de la maniobra de Epley que llama maniobra
de reposicin de partculas, con una tasa de curacin del 88%.
En el trabajo de Prokopakis y col., utilizando una variante de la maniobre de
Epley en los pacientes con VPPB del CSCP y del CSCA y una variante de la
maniobra barbacue en aquellos con VPPB del CSCL, consiguieron la
desaparicin de los sntomas en 497 pacientes (84%) luego de la 1 sesin, en
60 pacientes (10%) en la segunda y en 35 restantes pacientes luego de la
tercera o mas sesiones. La tasa de recurrencia fue del 12% en el seguimiento a
largo plazo (46 meses). Ningn paciente requiri tratamiento quirrgico. En una
publicacin de Steenerson con una poblacin de 840 pacientes con VPPB del
CSCP y 83 con afectacin del CSCH; 607 de ellos fueron tratados con
maniobras de reposicin con un 94% de xito, 233 con maniobras de liberacin
con un 98% de eficacia y 83 pacientes con la maniobra de Lempertcon un
100% de curacin, el promedio de sesiones en los diferentes grupos fue de 3 y
todos los pacientes realizaron ejercicios de rehabilitacin antes, con el objeto
de tolerar mejor las maniobras. Existen otras maniobras para los VPPB del
CSCH, una de ellas es la maniobra de barbacue. Esta maniobra fue
propuesta por Lempert en 1.994, con el objetivo de liberar el canal horizontal,
rotndolo desde el odo afectado y desplazando las partculas hacia el utrculo.
Consiste en rotal la cabeza 270, en pasos de 90, hacia el odo sano. Se
coloca al paciente en decbito supino y se realiza un giro brusco de 90
contralateral al odo afectado. Se mantiene por 30 segundos; mientras el
paciente gira el tronco. Luego se procede a otro giro de 90, pero en el mismo
sentido que el anterior, quedando el paciente boca abajo. Se repite una vez
16

ms completando los 270. Baloh en 1.994 propone un procedimiento similar ,
que consiste en un giro de 360, en pasos tambin de 90, pero la direccin del
giro es ipsilateral al odo afectado.
Las dos maniobras son efectivas, aunque menos que las maniobras para VPPB
del CSCP. Tienen el inconveniente de no poder realizarlas en pacientes aosos
con disminucin de su motilidad, o con trastornos cervicoartrosicos en donde la
movilidad cervical est comprometida.
La complicacin que se describe para estas maniobras es la afectacin de
CSCL; White y OAS tuvieron esta complicacin en 6.2% de sus pacientes
durante maniobras de reposicin y luego fueron tratados con un 100% de
efectividad con la maniobra de giro de 360. Los ejercicios vestibulares
desarrollados por Brandt y Daroffconsisten en la repeticin de maniobras
posicionales varias veces al da durante dos o tres semanas. Con el paciente
sentado en el borde de la cama este se acuesta rpidamente sobre el lado del
odo enfermo, se produce el vrtigo y espera a que este desaparezca,
mantenindose en esa posicin por 30 segundos ms. Luego vuelve a la
posicin inicial, producindose nuevamente vrtigo. Esto lo repite hasta que no
se desencadene ms la sensacin vertiginosa. Son de utilidad en un gran
porcentaje de pacientes, aunque poco tolerados a veces ya que reproducen los
sntomas de manera repetida.
Se los utiliza a veces antes de las maniobras de reposicin o de liberacin para
que estas ltimas sean mejor toleradas. Por suerte slo el 3-5% de los casos
de VPPB no responden a las maniobras teraputicas convencionales, con
17

persistencia de los sntomas. En estos casos de VPPB intratables, cuando los
sntomas son severos, limitan la vida diaria de los pacientes y agregan un
factor de riesgo de cadas sobre todo en los mayores, la alternativa es
quirrgica. House realizaba neurectomas vestibulares con la consiguiente
prdida total de la funcin, por lo que fue dejada de lado.

Gacek en 1974 describe la neurectoma del nervio singular que inerva al
CSCP, reportando un porcentaje de hipoacusia neurosensorial del 2.5% en
pacientes tratados con esta tcnica. Parnes y Mc Clure en 1.990 describen la
oclusin del laberinto membranoso del CSCP con grasa, fascia o polvo de
hueso. Actualmente a quienes la realizan con lser de argn. En un 33% a 55%
se puede presentar hipoacusia neurosensorial de tipo transitoria y
ocasionalmente de tipo permanente.

18

Conclusin
El VPPB es una patologa que se produce por una alteracin en el rgano
vestibular terminal. Es un motivo de consulta muy frecuente en la prctica
mdica; de fcil diagnostico a travs de una anamnesis y un examen vestibular
correctos. Por lejos la causa ms frecuente es idioptica, siguindole las
causas traumticas. El CSCP es el ms afectado pudiendo valernos de la
maniobra descripta por Dix y Hallpike para su diagnostico. La afectacin del los
CSCS y CSCH son muy infrecuentes.
Puede evolucionar espontneamente a la curacin, o podemos realizar
maniobras ya sea de reposicin o de liberacin para su manejo como tcnicas
estndar, con una eficacia muy elevada como lo demuestran las ltimas
publicaciones. Los ejercicios de rehabilitacin son utilizados tanto solos, como
antes o despus de algunas de las maniobras descriptas. El tratamiento
quirrgico en aquellos VPPB intratables consiste en la oclusin del CSCP.

19

TABLAS
Tabla 1 Etiologa del Vrtigo posicional Paroxstico Benigno
Idioptica
Postraumtica
Laberintitis Viral
Isquemia de la Arteria Vestibular Anterior
Ciruga Otolgica
Enfermedad de Mnire
Migraa
Prdida progresiva de la Funcin Coclear y Vestibular
Insuficiencia Vertebrobasilar
Hipoacusia Sbita
Hidrops Endolinftico
Ciruga General
Tumor de ngulo Pontocerebeloso
Reposo Prolongado

20

Tabla 2- Accin de los msculos extrnsecos en abduccin y en aduccin
Msculo Abduccin Aduccin
Recto Inferior Depresin Extorsin
Oblicuo Superior Intorsin Depresin
Oblicuo Inferior Extorsin Elevacin
Recto Superior Elevacin Intorsin
Tabla 3- Efecto sobre la musculatura extrnseca, de la estimulacin selectiva de
cada canal semicircular.
Canal Excita Inhibe
Hirozontal
Recto Interno Ipsilateral Recto Externo Ipsilateral
Recto Externo
Contralateral
Rect Interno Contralateral
Posterior
Oblicuo Superior
Ipsilateral
Recto Inferior Ipsilateral
Recto Inferior
Contralateral
Oblicuo Superior
Contralateral
Superior
Recto Superior Ipsilateral Recto Inferior Ipsilateral
Olbicuo Inferior
Contralateral
Oblicuo Superior
Contralateral

21

Figuras
Figura N 1: representacin esquemtica de una canalitiasis del CSC posterior y
cupulolitiasis del CSC lateral.
Fig. N2: Fotografa intraoperatoria tomada de una fenestracin de CSCP.
Figura 3 maniobra de Dix y Hallpike

22

Figura 4- Imagen de la cpula con paciente en bipedestacin

Figura 5- Imagen del desplazamiento de los otoltos en la maniobra de Dix y
Hallpike

Figura 6- Imagen esquemtica del comportamiento otoltico y de la cpula al
volver el paciente a su posicin original.

23

Figura 7 Maniobra de Epley

Figura 8 Maniobra de Semont

24

Bibliografa
1. Otorrinolaringologa y afecciones conexas. Vicente Diamante 2
2. Tratado de neurologa clnica 2004. Federico Micheli
3. Compendio de Otorrinolaringologia . Vicente Diamante
Web bibliografa :
www.neurocienciadamemoriayelequilibrio.blogspot.com
www.zonahospitalaria.com
www.teknon.es/es/unidad-del-vertigo
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-
75232000000400006

VPPB - Otilitos

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

VPPB - Otilitos

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Maniobras de reposicin de otolitos

Você também pode gostar