Universidad Privada Antenor Orrego

Facultad de Medicina Humana

Escuela de Medicina Humana

CASO CLNICO SOBRE INMUNIDAD FRENTE A
BACTERIAS EXTRACELULARES
Curso: Inmunologa General
Docentes: Dr. Jorge Mezones Chavez
Blga. Carmen Silupu Garca
Alumnos: Avendao Sandoval, Junior
Bernab Ruiz, Sheyla
Franco Trelles, Valeria
Garca Medina, Flor del Carmen
Lara Palacios, Elyzabeth Evelyn
Neira Ordez, Diana Paola
Ordinola Carrasco, Darwin
Rentera Mogrovejo, Adriana
Rojas Ruidias, Milagros
Saavedra Benites, Jade
Seminario Yesqun, Tatiana

Fecha: Piura, 09 de Junio de 2014
I. INTRODUCCIN

El desarrollo de una enfermedad infecciosa en un individuo supone interacciones
complejas entre los microorganismos y el husped.
Los acontecimientos esenciales en una infeccin son:
Invasin
Colonizacin de los tejidos del husped
Superacin de las defensas del husped
Lesin o alteracin funcional de los tejidos
Algunos microorganismos pueden producir enfermedad a travs de toxinas. Las
caractersticas de los stos determinan su virulencia y sus mecanismos contribuyen a la
patogenia de enfermedades infecciosas. La presencia de determinados receptores en
diferentes clulas explica por qu ciertos grmenes se ubican en partes del organismo y
no en otras.















II. MARCO TERICO

CASO CLNICO

Anamnesis:
Mujer de 25 aos, soltera, natural y procedente de Piura con historia de fiebre 38.8C,
disuria, polaquiuria y dolor tipo hincada en regin lumbar derecha desde 5 das. Consult
en la Farmacia y le indicaron Bactrim-Forte una tableta cada 12 horas por 5 das.
Refiere leve mejora pero desde hace 2 das las molestias urinarias y la fiebre persisten
con incremento del dolor lumbar irradiado a fosa ilaca derecha que limita la marcha. Hoy
present vmitos por la maana por lo que acude por Emergencia.

Examen Fsico:
PA: 120/70, FR: 20 x FC: 109 x T axilar: 38.7C.
LOTEP, REG, BEN, hidratada, no edemas ni adenomegalias.
Respiratorio y CV normal.
Abdomen: RHA presentes, blando, depresible y doloroso a la palpacin profunda en
hipocondrio derecho, con puo percusin derecha positiva (3+), sin defensa ni contractura
muscular.
Hemograma: 18,600 Leucocitos Neutrfilos 87% Hb: 12.6 g/dl TGO: 62 TGP: 23 Urea: 42
Creatinina: 0.9 Ex. Orina: 80100 leucocitos/campo. Hemates: 3-4/campo. Protenas +
Cilindros granulosos 8-10/campo. Bacterias abundantes.
El Urocultivo en proceso. Se inicia tratamiento con Ceftriaxona 1 g c/12 horas EV e
Al 4to. da de tratamiento no se evidencia mejora clnica.




Valores Normales
Presin Arterial (PA) :
Normal : 120-129 / 80-84
Normal alta: 130-139 / 85-89
Temperatura (T) :
Normal : 36,5C - 37,5 C
Frecuencia respiratoria (FA) :
12 a 20 respiraciones por minuto .
Frecuencia cardiaca (FC) :
70 a 100 latidos por minuto .
Temperatura axilar ( TA) :
34.7C 37.3C
Leucocitos :
4.500 y 11.500 clulas por mm
Neutrofilos :
40 a 60%
Hemoglobina :
12.1 a 15.1 g/dL
TGO :
5-40 U / ml .
TGP:
7 a 56 U / litro de suero
Urea :
7 y 20 mg por decilitro

CREATININA :
de 0.6 a 1.1 mg/dL
HEMATIES :
1 o 2 hemates
CILINDROS GRANULOSOS
Se encuentran en grandes cantidades despus de esfuerzos fsicos en personas
sanas y por otro lado estn frecuentemente asociados con enfermedades agudas
y crnicas del rin, sobre todo en la glomerulonefritis y ms raramente en la
pielonefritis.


Inmunidad frente a Bacterias Extracelulares


Las bacterias extracelulares pueden replicarse fuera de las clulas del husped y lo
hacen, por ejemplo en:
La sangre,
Los tejidos conjuntivos
los espacios hsticos constituidos por las luces de las vas respiratorias o el
intestino.
Las bacterias extracelulares patgenas producen enfermedades por dos mecanismos:
1. Debido a una inflamacin que conlleva la destruccin del tejido en el foco de la
infeccin.
2. Por produccin de toxinas, que ejercen efectos patolgicos diversos.
Las toxinas pertenecen a dos categoras: las exotoxinas y las endotoxinas.
Las exotoxinas(componentes de las paredes celulares bacterianas) son
liberadas al medio extracelular principalmente por bacterias Gram(+) que
producen efectos como:
Citotoxicidad
Dao a membranas
Disminucin de la sntesis proteica
Aumento de AMPc
Fiebre
Muchas estimulan la sntesis de atocinas, produciendo
enfermedad.
Las endotoxinas o lipopolisacridos (LPS) presentes en bacterias Gram (-)
producen efectos deletreos estimulando a diversas clulas del husped a
producir citoquinas y otros mediadores responsables de dao tisular. En
concentraciones bajas, las endotoxinas actan principalmente sobre
macrfagos (producen IL-1 y TNF que median la respuesta febril) y clulas
dendrticas.


La infeccin por bacterias extracelulares es inducida por la produccin de anticuerpos
humorales (principal proteccin contra bacterias extracelulares), que por lo general las
clulas plasmticas secretan en los ganglios linfticos regionales y la submucosa de las
vas respiratorias y digestivas. Los anticuerpos actan de diversas maneras para proteger
al hospedador contra los microorganismos invasores, incluida la remocin de bacterias y
la desactivacin de sus toxinas.


INMUNIDAD INNATA FRENTE A LAS BACTERIAS
EXTRACELULARES
Los principales mecanismos de la inmunidad innata frente a las bacterias extracelulares
son la activacin del complemento, la fagocitosis y la respuesta inflamatoria.
Activacin del complemento
Se puede dar por:
Activacin de la va alternativa del complemento sin Ac, por el
peptidoglucano presente en la pared celular de bacterias Gram positivas.
Activacin de la va alternativa por el LPS de la pared celular de bacterias
Gram negativas.
Activacin de la va de la lectina en bacterias que expresan manosa en su
superficie y se unen a la lectina ligadora de manosa.
Dando esto como resultado la opsonizacin y la promocin de la fagocitosis de
las bacterias.
Activacin de fagocitos e inflamacin
Los fagocitos usan varios receptores de superficie para su activacin.
Receptores que reconocen bacterias extracelulares (y son promotores de
la fagocitosis de los microbios) como:
Receptores para manosa
Receptores basurero
Receptores que reconocen a bacterias opsonizadas con anticuerpos y
protenas de complemento, como:
Receptores para el Fc
Receptores para el complemento
Receptores que participan en su activacin en su encuentro con microbios,
como:
Receptores tipo Toll (TLR)
Detectores citoplsmicos de productos microbianos

Adems, las clulas dendrticas y los fagocitos que activan los microbios secretan
atocinas, que inducen la infiltracin leucoctica en los lugares de infeccin
(inflamacin) y los leucocitos reclutados ingieren y destruyen a las bacterias.



INMUNIDAD ADAPTATIVA FRENTE A LAS BACTERIAS
EXTRACELULARES
La inmunidad humoral acta bloqueando la infeccin, eliminando los microbios y
neutralizando sus toxinas. Las respuestas de anticuerpos contra las bacterias
extracelulares pueden ser polisacridos o protenas, siendo los primeros antgenos
prototpicos independientes del timo. En los mecanismos efectores usados por los
anticuerpos para combatir las infecciones son la neutralizacin, opsonizacin y la
fagocitosis y activacin del sistema de complemento por va clsica. La neutralizacin
est mediada por los isotipos IgG, IgM e IgA de alta afinidad sobretodo la IgA en rganos
mucosos. La opsonizacin por algunas subclases de la IgM y la activacin del
complemento por la IgM y subclases de IgG.

Los antgenos protenicos de las bacterias extracelulares activan linfocitos TCD4+
cooperadores, productores de citocinas que inducen la inflamacin local, aumentan la
actividad fagoctica y microbicida de macrfagos y neutrfilos, adems estimulan la
produccin de anticuerpos.
La respuesta T17 que reclutan neutrfilos y monocitos promoviendo inflamacin local en
el lugar de la infeccin bacteriana. Sus respuestas defectuosas causan mltiples
abscesos cutneos que puede ser ocasionado por mutaciones que afectan al factor de
transcripcin STAT3 necesario para el desarrollo de los linfocitos T17 (sndrome de Jobo
de la hipergammaglobulinemia E).
La respuesta T1 y el IFN- por linfocitos T1 activa macrfagos para que destruyan
microbios fagocitados y estimula produccin de isotipos de anticuerpos opsonizadores del
complemento.




EFECTOS PERJUDICIALES DE LAS RESPUESTAS INMUNITARIAS
Las consecuencias lesivas ms importantes de las respuestas del husped frente a las
bacterias extracelulares son la inflamacin y el shock sptico.
Las mismas reacciones de los neutrofilos y de los macrfagos que tienen como funcin
erradicar a la infeccin tambin producen lesin hstica mediante la sntesis local de
intermediaros reactivos del oxigeno y enzimas lisosmicas.
Estas reacciones inflamatorias habitualmente son autolimitadas y controladas.
Inflamacin Respuesta local Aguda
Las endotoxinas (LPS) y ligandos de PRR estimulan la produccin de citoquinas por
macrfagos y clulas endoteliales.
TNF, IL-1, IL-6 y quimioquinas inducen inflamacin local, reclutamiento de clulas
fagocticas, lesin tisular secundaria, respuesta sistmica de fase aguda (Fiebre, Sntesis
de protenas reactantes de fase aguda).
Consecuencias sistmicas de la inflamacin:
- Las citoquinas y los glucocorticoides desencadenan la respuesta de fase
aguda.
- La IL-1b (pirgeno endgeno) provoca la fiebre
- Los hepatocitos producen y liberan reactantes de fase aguda: factores de
coagulacin, protena amiloide srica A, protena C reactiva (CRP) y colectinas ej
lectina de unin a manosa (MBP)
- La CRP une fosfocolina y fija complemento matando Haemofilus influenzae.
- Se produce transferrina y se aumenta el almacenamiento de hierro en tejidos con
lo que se reduce la concentracin srica de hierro disponible para las bacterias.



Sepsis y sndrome de respuesta inflamatoria sistmica:
- Las bacterias en circulacin son retiradas en el bazo e hgado por clulas
fagocticas que liberan mediadores proinflamaorios.
- Una reaccin inflamatoria desmesurada puede provocar shock sptico fallo
vascular.
- El TNF provoca vasodilatacin, aumento permeabilidad, coagulacin
intravascular.
- Puede provocar sndrome de disfuncin multiorgnica.
Genes indispensables para la defensa frente a bacterias extracelulares:
- Su falta provoca susceptibilidad a
1. C9, IL-1b a Neisseria meningitidis
2. C3, C4, SPA a estreptococos del grupo B
3. TLR4, IL-8R, TNF, receptor de IL-1 tipo1 e IL-6 a E. Coli
- Su falta provoca
1. IL-10 provoca mas dao inflamatorio
2. Anti-TNF aumenta el riesgo de sepsis
Shock Sptico
Es la consecuencia patolgica inducida por citocinas ms grave de las infecciones por
bacterias gramnegativas y algunas grampositivas. Sndrome caracterizado por colapso
circulatorio y coagulacin intravascular diseminada.
- Fase temprana Producida por las citocinas sintetizadas por los macrfagos que
son activados por los componentes microbianos, particularmente el LPS.
- Respuesta deletrea por mecanismos no antgenos especficos.
- Ocurre cuando existe una produccin masiva de citocinas causada por Exotoxinas
(Superantgenos, LPS).
- Hay colapso circulatorio, fiebre, coagulacin vascular diseminada (CID) y necrosis
hemorrgica.
- La produccin TNF-a, IL-1 en respuesta a endotoxina originan Inflamacin local
(adecuada) y Shock sptico (inadecuada).
- El TNF activa las cascadas de complemento y coagulacin.
- Estudios con KO y transgnicos han permitido identificar molculas crticas: TNF,
TNFR1, enzima conversora de IL-1beta (inflamasoma), ICAM-1, TLR4 y CD14 en
Gram+ y CD28 en Gram-.
La infeccin induce la sntesis de anticuerpos frente a la protena de la pared celular
bacteriana (Protena M)
Algunos de estos anticuerpos establecen reacciones cruzadas con las protenas y la
miosina del sarcolema miocrdico y se depositan en el corazn, donde causan
inflamacin (Carditis).
Los anticuerpos desarrollados contra esa bacteria forman complejos con los antgenos
bacterianos y estos inmunocomplejos pueden depositarse en los glmetulos renales
provocando una nefritis.

EVASIN DE LOS MECANISMOS INMUNITARIOS POR PARTE DE
LAS BACTERIAS EXTRACELULARES
La virulencia de las bacterias extracelulares depende de varios mecanismos que resisten
la inmunidad del husped, tales como mecanismos antifagociticos y la inhibicin del
complemento o la activacin de los productos del complemento.
Las bacterias con cpsulas ricas en polisacridos resisten la fagocitosis, por lo que son
mucho ms virulentas que las cepas homlogas que no disponen de causa.
El mecanismo ms importante de defensa es la variacin gnica de sus antgenos de
superficie, entre ellos el ms importante, una protena llamada pilina.
A) Sistema de complemento:
Posesin de cpsulas o cubiertas externas
- Impiden la activacin del SC por la va alternativa.



Configuracin de la superficie externa

- De tal forma que los Rc de C3b de fagocitosis no lleguen a ponerse en contacto
con C3b porque est oculto dentro de la pared.
Expresin de estructuras que desvan el MAC
- De la membrana externa (Gram negativo). El AgO del LPS activa el SC y lo
mantiene a distancia de la bicapa lipdica.
Enzimas que degradan el complemento o lo liberan.
Membrana externa que resiste la insercin del MAC
- Por poseer ac. silico (Neisseria meningitidis, E. coli y estreptococos del grupo B).
Secrecin de protenas seuelos
- Fijan el complemento en lugar de hacerlo sobre la membrana de la bacteria.
B) Fagocitosis:
Cpsula de polisacridos resistentes a la fagocitosis
C) Resistencia a inmunidad especifica:
Modificacin de los antgenos de superficie
- Permite escapar de la accin de los anticuerpos modificacin del LPS (H.
influenzae) y variacin de los polisacaridos del Neumococo.
D) Superantgenos:
Incluyen
- enterotoxinas estafiloccicas, exotoxinas estreptoccicas, y exotoxinas del
micoplasma.
Son mitgenos T muy potentes mimetizan la estimulacin del TCR
- Por el antgeno que se unen a las cadenas ? del TCR y estimulan gran cantidad de
linfocitos T que expresan un determinado Vb.

Efectos de los superantgenos:
- Son produccin masiva de citoquinas (TNF), sntomas sistmicos (Shock txico,
CID, I.R.), apoptosis de linfocitos T, e inmunosupresin.
E) Factores de virulencia:
- Como la proteasas de IgA.
F) Factores de colonizacin:
- Permite la entrada en las clulas. Ej: Pili (E. coli, gonococo).






Infecciones Urinarias frente a bacterias

Infeccin del tracto urinario (ITU) es la invasin microbiana del aparato urinario por
grmenes que sobrepasan los mecanismos de defensa del husped.
Se trata de la infeccin bacteriana ms comn y afecta a todas las personas y en todas
las edades, predominando en las mujeres (sobre todo en edad genital activa, y durante el
embarazo), y en los hombres en las edades extremas.
El aparato urinario en situacin fisiolgica es estril y resistente a la infeccin. La invasin
bacteriana depende de la virulencia del germen y de los mecanismos de defensa del
husped. Asimismo, alteraciones estructurales o funcionales del aparato urinario suelen
romper el equilibrio germen/mecanismos de defensa y facilitan la aparicin de ITU.
El mecanismo ms usual por el cual las bacterias invaden en tracto urinario es por la va
ascendente, siendo el tracto gastrointestinal el reservorio de donde las bacterias emergen,
por esta razn es que las Enterobacterias son la causa ms importante de ITU en todos
los grupos de poblacin (> 90%).
De las Enterobacterias la Escherichia Coli es la causa ms importante de ITU en los
pacientes ambulatorios (90%) y alrededor del 50% de las ITU de pacientes hospitalizados.
Existen factores comunes y factores particulares en la patogenia de las infecciones
urinarias. Probablemente, la patogenia no sea la misma en todas ellas, en especial si se
admiten las 4 posibles vas de infeccin: ascendente, directa, hematgena y linftica.
Tambin hay que tener en cuenta factores distintos entre la infeccin del nio y la del
anciano, la del adulto, la embarazada, el diabtico, el trasplantado y el sometido a
instrumentacin del aparato urinario. Pero, sin duda existen siempre, comn a todas ellas,
dos factores importantes y bsicos: la virulencia de los microrganismos infectantes y la
capacidad de defensa del husped.
Fase de colonizacin
La piel y las mucosas intactas son una barrera muy eficaz contra la invasin de bacterias
patgenas. Aunque constantemente contactamos con miles de bacterias en nuestra vida
diaria, solo unas pocas especies son capaces de fijarse especficamente y reproducirse
en nuestra piel y mucosas, es decir, de colonizarlas.
La adhesin de las bacterias patgenas a las clulas del husped se realiza a travs unas
estructuras de la superficie bacteriana, adhesinas, cuta funcin es el reconocimiento
especifico de distintos receptores presentes en la superficie de las clulas urogenitales del
husped y unirse a ellas con enlaces covalentes muy slidos.
A este mecanismo se le denominan fenmeno de adhesin o adherencia microbiana, y es
el primer paso requerido para el asentamiento microbiano en los tejidos del aparato
urinario de husped.
Fase de penetracin
La fase de penetracin se halla vinculada a la variabilidad del mosaico antgeno de la
bacteria. Se basa en la dificultad que muestra el sistema inmunolgico del husped para
reconocer y actuar de forma rpida ante la agresin microbiana. Estos factores de
virulencia se hallan ampliamente distribuidos entre los uropatgenos y su naturaleza
depende del lugar de accin del microorganismo.
* Lipopolisacrido
El lipopoliscarido es considerado un factor de virulencia que est presente en los
procesos de adhesin, activacin de la respuesta inflamatoria y resistencia al suero. La
molcula del lipopoliscarido est formada por un heteropolisacrido fosforilado complejo,
unido a un lpido de estructura nica, el lpido A. A su vez, la fraccin polisacardica se
divide en dos partes, una regin interna, denominada ncleo o core y una regin ms
externa denominada cadena lateral o antgeno O.
El lpido a constituye la parte hidrofbica del lipopoliscarido y es la parte ms interna de
este, Juega un papel importante en la patognesis bacteriana por ser un potente activador
de los macrfagos en los mamferos, provocando una rpida activacin de la sntesis del
TNF-alfa, IL-1 y otras protenas. Tambin induce la accin de muchos mediadores
lipdicos, como el PAF. La estimulacin de la produccin de TNF puede ser el agente
desencadenante del estado de shock que tiene lugar en la sepsis por Gram-negativos.
LA cadena lateral O est formada por unidades repetidas de oligosacridos. Se ha
observado una gran variabilidad en la composicin qumica de la cadena lateral O lo cual
comporta una gran variabilidad inmunolgica que facilita la evasin del microorganismo
del sistema inmunitario del husped.
* Cpsula
La cpsula es una estructura polisacardica que acta como barrera impidiendo la
fagocitosis y posiblemente la unin de los fagocitos a los receptores bacterianos. Tambin
juega un papel importante en la resistencia al suero, impidiendo una formacin eficiente
del complemento y evitando la lisis bacteriana.
Dentro de la familia de las Enterobacterias existen dos tipos de polisacridos capsulares,
el antgeno N o cido polrico, el cual solo se produce bajo determinadas condiciones
fisiolgicas y el antgeno K.
Fase de la invasin-multiplicacin
Una vez producida la colonizacin, los microorganismos y de forma paralela a la fase de
penetracin, se preparan para la invasin, El objetivo principal es aumentar sus efectivos,
y la mejor manera es entrar en una fase de multiplicacin rpida. Todos los uropatgenos
pero en especial las Enterobacterias y P. aeruginosa poseen en el medio urinario la
capacidad de reproducirse a gran velocidad.
Las ventajas de un crecimiento rpido son obvias, evita la total expulsin y arrastre de
aquellos grmenes libres del tracto urinario porque la velocidad de crecimiento es superior
a los intervalos miccionales y minimiza los mecanismos de defensa del husped.
Adems para completar la accin, la mayora de uropatgenos sintetizan diversas
enzimas, tales como ureasa e IgA-proteasas y diversas sustancias excretoras que inhiben
la actividad bactericida del suero. La sntesis de ureasa le permite al microbio obtener una
fuente de energa que le ayuda para la supervivencia en la orina y los subproductos de la
hidrolisis son adems, a partir de cierta concentracin, txicos de accin superior para las
clulas uroteliales, La sntesis de IgA-proteasas inactiva por hidrolisis la accin de los
anticuerpos naturales secretados a nivel urinario. La presencia de bacteriocinas impide la
activacin del complemento srico y por ello la lisis bacteriana.
Fase de lesin
La fase de lesin completa la patogenia de las infecciones urinarias. Puede incidir sobre
clulas uroepiteliales y leucocitos, o sobre la funcionalidad de ciertas estructuras.
La accin toxica sobre las clulas uroepiteliales es ejercida por varios factores de
virulencia entre ellos las fimbrias, las produccin de hemolisinas y la presencia del factor
citotxico necrotizante (FCN).













III. CONCLUSIONES

1. Las enfermedades producidas por bacterias se deben principalmente a dos
mecanismos: El primero; las bacterias provocan una inflamacin que destruye el
tejido en el foco de la infeccin; y el segundo, producen toxinas (endotoxinas y
exotoxinas) que ejercen efectos patolgicos diversos.
2. Los mecanismos principales de la inmunidad innata frente a las bacterias son, en
primer lugar, la activacin del complemento a travs de la va alternativa por parte
de un peptidoglucano y el LPS presentes en la pared celular; y la va de la lectina
por parte de bacterias que expresan manosa en su superficie. Luego, esto produce
la opsonizacin y potenciacin de la fagocitosis bacteriana: los fagocitos se unen a
las bacterias mediante distintos receptores de superficie. Finalmente, los fagocitos
activados secretan citocinas que favorecen la penetracin de leucocitos en el foco
de infeccin (inflamacin).
3. La inmunidad humoral es la respuesta inmunitaria ms importante frente a las
bacterias extracelulares y una de sus funciones ms escenciales es la defensa
contra bacterias encapsuladas ricas en polisacridos. Los mecanismos efectores
utilizados por los anticuerpos consisten en neutralizacin (mediada por istopos de
IgG e IgA), opsonizacin (subclases de IgG), fagocitosis y activacin del
complemento por va clsica (IgM y subclases de IgG). El IFN gamma es la
citosina de linfocitos T responsable de la activacin de los macrfagos y el TNF y
la linfotoxina desencadenan la inflamacin.
4. El shock sptico es la consecuencia patolgica inducida por citocinas ms grave
de las infecciones por bacterias gramnegativas y algunas grampositivas. Est
caracterizado por colapso circulatorio y coagulacin intravascular diseminada. Los
mediadores ms importantes son el TNF, IFN gamma y la IL-12.
5. El mecanismo ms importante de la defensa bacteriana frente a la inmunidad
humoral es la variacin gnica de sus antgenos de superficie. Algunos de estos
se encuentran en las vellosidades bacterianas como la pilina.
6. La Escherichia Coli es la causa ms importante de Infeccin del tracto urinario
(ITU) en los pacientes ambulatorios (90%) y alrededor del 50% de las ITU de
pacientes hospitalizados.






IV. BIBLIOGRAFA:

Abbas A, Lichtman A, Pillai S.Inmunologa celular y molecular. 7 Ed. Espaa:
Elsevier. 2012. Pg. 351-357
Kindt T, Goldsby R, Osborne B. Inmunologa de Kuby. 6 Ed. Mxico: McGRAW-
HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A. 2007. Pg. 455,457.
Roitt I, Delves P. Inmunologa Fundamentos. 10 Ed. Mxico: Editorial Mdica
Panamericana.2003. Pg. 288