Surfactante pulmonar

El surfactante pulmonar es un complejo de lpidos y

protenas capaz de reducir significativamente la tensin
superficial dentro de los alvolos pulmonares evitando que
estos colapsen durante la espiracin. Este complejo
lipoproteico es producido por los neumocitos tipo II de los
alvolos y en su composicin tiene:
80% de fosfolpidos ,
12% de protenas,
8% de lpidos neutros.
El fosfolpido predominante es
la dipalmitoilfosfatidilcolina (DPPC), aunque tambin
hay fosfatidilcolina, fosfatidilglicerol y fosfatidilinositol.
La DPPC por s sola ya tiene las propiedades para reducir la
tensin superficial alveolar pero requiere de la presencia de
las protenas y de los otros lpidos del surfactante para
facilitar su adsorcin en la interfase aire-lquido.

dipalmitoilfosfatidilcolina
Para que se produzca el intercambio gaseoso, las paredes
de los alvolos pulmonares deben ser muy delgadas. La DPPC
mantiene la integridad alveolar actuando como surfactante
y reduciendo la tensin superficial del medio acuoso desde
0,07 N/m hasta 0,01 N/m; as se consigue que los alvolos no
se colapsen pese a la delgadez de sus paredes. La funcin
pulmonar normal depende, por tanto, del aporte constante de
DPPC. La sntesis y la secrecin natural de DPPC no
comienzan hasta los 7 u 8 meses de gestacin; hasta este
momento, el pulmn fetal sintetiza fundamentalmente
esfingomielina . La ausencia o los niveles muy bajos de
DPCC en un recin nacido determinan que ste no pueda
llenar sus pulmones con aire; esto produce el sndrome de
estrs respiratorio en un 50% de los recin nacidos
prematuros. Este sndrome puede ser causa de muerte u
origen de trastornos derivados; para contrarrestarlo se utiliza
la terapia con surfactante exgeno.
Las apoprotenas del surfactante son cuatro: SP-A, SP-B,
SP-C y SP-D; la -A (26-38 kDa) y la -D (43 kDa) son
hidrfilas, la -B y la -C son pequeas e hidrfobas. Las
protenas SP-A y -D participan en la defensa contra patgenos
inhalados; adems, la SP-A regula la formacin de la
monocapa del surfactante. Las protenas hidrfobas, -B y -C,
son necesarias para mejorar la extensin de los fosfolpidos
del surfactante en los espacios areos. Mutaciones en la SP-B
o en el transportador de lpidos ABCA3 ("ATP-binding
cassette, subfamily A, member 3") tienen manifestaciones
clnicas similares a las del sndrome de estrs respiratorio
pero sin que sea efectiva la terapia de reemplazamiento del
surfactante.
Surfactantes
Los surfactantes son agentes qumicos "activos en
superficie" (su nombre es un acrnimo ingls: "surfactant",
de surface, superficie; active, activo, y -ant, -ante); cuando
los surfactantes se disuelven en agua se concentran en
interfases, como agua-aire o agua-aceite, y ah ejercen
diversas funciones: humedecen, emulsifican , dispersan
y solubilizan; favorecen o impiden la formacin de espuma;
son antiestticos y lubricantes; tambin dan brillo y afectan a
ciertas propiedades reolgicas.
Los surfactantes son generalmente compuestos orgnicos
anfiflicos que en medios acuosos migran hacia las
superficies acuosas para que su componente hidrosoluble
permanezca en la fase acuosa y el hidrfobo quede fuera
de esa fase. Este organizacin y agregacin de las molculas
de surfactante en las interfases agua-aire o agua-aceite
afecta a las propiedades de estas superficies.
La cabeza del anffilo es la
parte hidrfila y define el tipo de surfactante porque puede
ser:
No inica (sin carga) en los surfactantes no inicos.
Inica:
o Con carga negativa, en surfactantes aninicos.
o Con carga positiva, en surfactantes catinicos.
o Con carga tanto positiva como negativa,
en surfactanes zwitterinicos o anfteros
.
La cola de los surfactantes es la parte hidrfoba y puede
ser:
Una cadena hidrocarbonada (p.e., hidrocarburos
aromticos, alcanos, alquenos, cicloalcanos).
Una cadena alquil ter:
o Etoxi (que aumenta el carcter hidrfilo del
surfactante)
o Propoxi (que incrementa el carcter lipfilo del
surfactante)
Una cadena fluorocarbonada.
Una cadena de siloxano.
En la actualidad se estn desarrollando estructuras de
surfactantes con dos grupos hidrfilos y dos lipfilos en la
misma molcula; estas estructuras se conocen
como surfactantes dimricos o "Gemini" y suponen la
ventaja de tener mayor actividad a concentraciones ms
bajas que los surfactantes habituales no dimricos.
Por sus propiedades, los surfactantes se encuentran en
numerosos productos: detergentes , pinturas, adhesivos,
cosmticos, ... y en torno a ellos hay muchas ramificaciones
industriales, pero no todos los surfactantes son productos
industriales. Hay surfactantes naturales como lassaponinas
, que son productos vegetales; la lecitina , utilizada en
la industria alimentaria como emulsificante; o los cidos
biliares y elsurfactante pulmonar que tienen
importantes funciones fisiolgicas.
Los surfactantes reducen la tensin superficial del agua, lo
que permite que sta se pueda extender y humedecer
distintos tipos de superficies, algo muy til en el proceso de
lavado. Para lavar aadimos surfactantes, jabones o
detergentes, porque el agua sola no elimina la suciedad de las
prendas. La parte hidrfoba de las molculas de jabn y
detergente es atrada por los componentes grasos de la
suciedad de la prenda mientras que su parte hidrfila
interacciona con el agua; estas fuerzas opuestas hacen que
esa suciedad se desprenda de la ropa y pase al medio acuoso
quedando incorporada en el interior de las micelas que
forman los componentes anfiflicos de los surfactantes. Se
origina entonces una emulsin de grasa/aceite en agua y
con el aclarado esa emulsin, con la suciedad incorporada, se
elimina. Resumiendo, los surfactantes limpian al actuar como
emulsificantes permitiendo que aceite y agua se mezclen para
eliminar los componentes grasos de las manchas. Que el agua
est templada o caliente tambin ayuda a liberar ms
suciedad de las prendas e igual ocurre con la agitacin
mecnica. La eficacia del lavado requiere, por tanto, de un
equilibrio entre la energa qumica que proporcionan el jabn
o el detergente (ms otros posibles componentes), la energa
trmica (temperatura del agua) y la energa mecnica
(movimiento de la lavadora o del lavado a mano).
Jabones y detergentes

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Pgina principalEl mundo de los lpidos, por Isabel Carrero y Angel
Herrez -
Surfactante pulmonar

Dra. Claudia Snchez R.
Servicio de Neonatologa, Hospital Luis Tisn Brousse
Dr. Jorge Torres Torretti
Programa Beca de Neonatologa Universidad de Chile

Resumen
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La terapia con surfactante exgeno es ampliamente usada en el manejo de la Enfermedad de
Membrana Hialina (EMH) en recin nacidos prematuros que requieren asistencia ventilatoria. El desarrollo
de esta terapia ha constituido un significativo e histrico avance en el cuidado intensivo neonatal (1). Se
ha estudiado su uso beneficioso en otras patologas respiratorias del recin nacido, como en el Sndrome
Aspirativo Meconial, Hemorragia Pulmonar y Bronconeumona.
Funcin, composicin y metabolismo del surfactante
El surfactante reduce en forma significativa la tensin superficial dentro del alvolo pulmonar,
previniendo el colapso durante la espiracin (2).
Consiste en un 80% de fosfolpidos, 8% de lpidos neutrales y 12% de protenas. La clase
predominante de fosfolpidos es la dipalmitoilfosfatidilcolina (DPPC) adems de fosfatidilcolina insaturada,
fosfatidilglicerol y fosfatidilinositol. De todos stos, la DPPC, por s sola, tiene las propiedades de reducir
la tensin superficial alveolar, pero requiere de las protenas de surfactante y otros lpidos para facilitar
su adsorcin en la interfase aire-lquido.
Las apoprotenas de surfactante son cuatro: SP-A, SP-B, SP-C y SP-D. SP-A y SP-D son hidroflicas y
SP-B y SP-C son hidrofbicas. SP-A y SP-D juegan un rol en la defensa contra patgenos inhalados y SP-
A adems tendra una funcin regulatoria en la formacin de la monocapa que reduce la tensin de
superficie. Las protenas hidrofbicas son necesarias para mejorar la extensin de los fosfolpidos en los
espacios areos. SP-B promueve la adsorcin de los fosfolpidos e induce la insercin de ellos dentro de la
monocapa. SP-C estimula la insercin de los fosfolpidos y puede incrementar la resistencia del
surfactante a la inhibicin por protenas sricas y lquido pulmonar.
El surfactante es producido en los neumocitos tipo II del alvolo. Es ensamblado y almacenado en los
cuerpos lamelares y stos son transportados por exocitosis a la capa lquida del alvolo y forma la
estructura llamada mielina tubular, que es la principal fuente de la monocapa, que permite que los
grupos acil-grasos hidrofbicos de los fosfolpidos se extiendan hacia el aire mientras que las cabezas
polares hidroflicas lo hagan hacia el agua. Esta monocapa de surfactante disminuye la tensin superficial
en la interfaz aire-lquido reemplazando el agua en la superficie. Los fosfolpidos desde la monocapa
pueden reentrar al neumocito tipo II por endocitosis y formar cuerpos multivesiculares, los que son
reciclados por la incorporacin rpida a los cuerpos lamelares o degradados en los lisosomas.
Tipos de surfactante
Surfactantes naturales
Los surfactantes naturales disponibles son obtenidos de pulmones de bovino o cerdo. Beractant
(Survanta) y Surfactant TA (Surfacten) tienen lpidos extrados de pulmn de bovino junto con DPPC,
tripalmitoilglicerol y cido palmtico. Calfactant (Infasurf), SF-RI1 (Alveofact) y BLES provienen de lavado
de pulmn de bovino sometido a extraccin con cloroformo-metanol. Poractant (Curosurf) tiene pulmn
de cerdo que ha sido sometido a extraccin con cloroformo-metanol y purificado en una cromatografa de
gel lquido. ste est compuesto por 99% de lpidos polares (fosfolpidos ) y 1% de protenas hidrofbicas
de bajo peso molecular (SP-B y SP-C). Todos los surfactantes naturales contienen SP-B y SP-C, pero los
extractos de pulmn molidos (Survanta y Curosurf) contienen menos de 10% de la SP-B encontrada en
los extractos de lavado de pulmn. Ninguno de los preparados comerciales contiene SP-A (3).
Surfactantes artificiales
Los productos sintticos disponibles tienen una mezcla de fosfolpidos tenso-activos. Colfosceril
palmitato (Exosurf) contiene 85% de DPPC, 9% de hexadecanol y 6% de tiloxapol. ALEC (Pneumactant)
tiene una mezcla de 7:3 de DPPC y fosfatidilglicerol. El principal agente tenso-activo en los surfactantes
artificiales es DPPC. Los otros componentes facilitan la adsorcin de superficie. Actualmente se
encuentran en curso estudios clnicos con dos nuevos surfactantes artificiales, Surfaxin y Venticute.
Efectos agudos pulmonares y cardiacos de la terapia con surfactante
Efectos pulmonares inmediatos
En modelos animales de EMH la administracin de surfactante exgeno ha mostrado una mejora en la
funcin pulmonar (4) y en la expansin alveolar (5). Estudios en neonatos humanos tambin han
mostrado que la administracin de surfactante exgeno lleva a una rpida mejora en la oxigenacin y
disminucin en el grado de soporte ventilatorio (6). Estos rpidos cambios son acompaados por un
aumento en la Capacidad Residual Funcional (CRF) seguido por un incremento ms lento y variable en la
distensibilidad pulmonar (7). Se ha descrito una disminucin en los cortocircuitos ventilacin-perfusin
pulmonares (8).
Efectos inmediatos en la circulacin pulmonar
Se ha reportado una disminucin en la presin de la arteria pulmonar y aumento del flujo de la arteria
pulmonar (9), al igual que un aumento en la velocidad de flujo ductal desde el circuito sistmico al
pulmonar (10). Se desconoce si estos cambios en la circulacin pulmonar estn relacionados con las
prcticas ventilatorias, el estado gasomtrico o el surfactante en s (11).
Cambios radiolgicos
El tratamiento con surfactante exgeno determina mejora radiolgica de los signos de EMH. Este
aclaramiento de los pulmones puede ser uniforme, en parches o asimtrico (12).
Estudios clnicos con surfactante
Terapia con surfactante comparada con placebo o no tratamiento
Las revisiones sistemticas de estos estudios concluyen que el uso de surfactante como profilctico o
como teraputico (natural o sinttico) comparado con placebo o nada disminuye el riesgo de neumotrax
(reduccin relativa de 30 a 65%) y disminuye la mortalidad neonatal hasta en un 40% (13-15). No hay
efectos significativos en displasia broncopulmonar (DBP), ductus arterioso persistente (DAP) o
hemorragia intraventricular (HIV).
Comparacin de surfactantes naturales y sintticos
Once estudios randomizados han comparado los efectos de surfactantes naturales y sintticos en la
prevencin o tratamiento de la EMH, incluyendo ms de 4500 recin nacidos (16-26). El tratamiento con
surfactante natural determina una disminucin de la incidencia de neumotrax (RR 0.63 [0.52, 0.76]) y
disminucin de la mortalidad (RR 0.87 [0.75, 0.99]). No hay diferencias significativas en DBP, HIV, sepsis
o DAP (27). Los surfactantes naturales actan ms rpido, lo cual lleva a que los parmetros ventilatorios
y la FiO2 sean disminuidos ms rpidamente (28). En estudios experimentales se ha atribuido estos
efectos a la presencia en los surfactantes naturales de SP-B y SP-C (29).
Comparacin de diferentes surfactantes naturales
No existe evidencia que establezca la superioridad de uno sobre otro (30-31).
Administracin profilctica comparada con rescate
En estudios experimentales se ha visto que la administracin profilctica de surfactante es ms
uniforme y conlleva menos injuria pulmonar (32). Ocho estudios randomizados compararon los efectos de
surfactante natural de manera profilctica (antes de los 15 minutos de vida) o de rescate (entre 1.5 y 7.4
horas de vida) (33-40). La administracin profilctica de surfactante disminuye el riesgo de neumotrax
(RR 0.62 [0.42, 0.89]), el riesgo de enfisema pulmonar intersticial (EPI) (RR 0.54 [0.36, 0.82]), el riesgo
de mortalidad neonatal (RR 0.61 [0.48, 0.77]) y existe una tendencia a disminuir el riesgo de HIV (RR
0.92 [0.82, 1.03]). Estos efectos se hacen ms significativos en menores de 30 semanas de edad
gestacional, tanto en mortalidad neonatal como el riesgo combinado de DBP o muerte (RR 0.87 [0.77,
0.97]) (41). No existen estudios que hayan comparado la administracin profilctica con la administracin
selectiva tan precoz como entre los 30 y 60 minutos de vida, con lo que se evitara el tratamiento e
intubacin de recin nacidos que no lo necesiten.
Administracin profilctica preventilatoria comparada con la postventilatoria
Los estudios iniciales usaron surfactante inmediatamente despus de intubar al recin nacido, incluso
antes de la primera respiracin, con lo cual se retrasaban las maniobras de reanimacin y la
comprobacin de la ubicacin del tubo endotraqueal. Un estudio randomizado demostr que la
administracin una vez reanimado el recin nacido era tan efectiva o mejor que la inicial (42).
Tratamiento precoz o tardo de la EMH
Cuatro estudios randomizados, incluyendo el estudio OSIRIS (el ms grande realizado en recin
nacidos), evaluaron la administracin precoz (dentro de las dos primeras horas de vida) (43-46). Dos
usaron surfactante natural y dos artificial. El tratamiento precoz result en una disminucin del riesgo de
neumotrax (RR 0.70 [0.59, 0.82]), del riesgo de EPI (RR 0.63 [0.43, 0.93]) , de DBP a las 36 semanas
de edad gestacional corregida (RR 0.70 [0.55, 0.88]) y una disminucin del riesgo de mortalidad neonatal
(RR 0.87 [0.77, 0.99]) (47). Por consiguiente si un recin nacido prematuro no ha recibido surfactante
profilctico, la primera dosis de surfactante debe ser dada lo ms precozmente posible.
Administracin repetida de surfactante
Los estudios iniciales utilizaron una dosis de surfactante, pero se sabe que el surfactante se
metaboliza rpidamente y puede inactivarse con facilidad. Un meta-anlisis, que evalu esta
interrogante, incluy 2 ensayos clnicos controlados (48). En ambos los recin nacidos recibieron hasta 2
o 3 dosis de surfactante si presentaban un deterioro respiratorio o se mantenan con necesidad de
oxgeno y ventilacin mecnica. El uso de mltiples dosis se asoci a una disminucin del riesgo de
neumotrax (RR 0.51 [0.30, 0.88]) y una tendencia a disminuir la mortalidad (RR 0.63 [0.39, 1.02]). No
hubo diferencias significativas en los otros resultados estudiados ni tampoco complicaciones con las
mltiples dosis. En el estudio OSIRIS se comprob que un esquema de 2 dosis comparado con uno de
hasta 4 dosis no incide en mejores resultados.
Criterios para repetir dosis de surfactante
El uso de un umbral ms alto para volver a tratar parece ser tan efectivo como un umbral ms bajo y
puede llevar a disminuir los costos del tratamiento. En dos estudios se encontraron efectos beneficiosos a
corto plazo, como el requerimiento de FiO2 y soporte ventilatorio, con criterios ms bajos como requisito
para repetir la dosis (49-50). Basado en la evidencia disponible parece apropiado usar como criterio la
persistencia o el deterioro de los signos de EMH.
Mtodos de administracin de surfactante
La evidencia disponible sugiere que la administracin de surfactante usando un tubo endotraqueal de
doble lumen o va catter pasado a travs de una vlvula conectada al ventilador mecnico parece ser tan
efectivo y causar menos efectos adversos que los mtodos estndar al disminuir los episodios de hipoxia
durante la administracin de surfactante.
Efectos adversos de la terapia con surfactante
Efectos transitorios en la oxigenacin pueden ocurrir durante la administracin al obstruir la va area
en forma aguda, pero no resultan significativos y son fcilmente corregibles (51-52). Los meta-anlisis de
mltiples estudios no han demostrado un aumento de la HIV con el uso de surfactante (13-15).
Est bien descrito el aumento del riesgo de hemorragia pulmonar, probablemente secundario a los
efectos de un DAP hemodinmicamente significativo o efectos citotxicos directos (53-54).
Con los surfactantes naturales existe un riesgo terico de generar respuesta inmune contra protenas
extraas o la transmisin de agentes infecciosos, tales como priones o virus. Esto se trata de minimizar
con las tcnicas de elaboracin.

Efectos a largo plazo de la terapia con surfactante
Estos efectos han sido bien estudiados con el uso de surfactantes artificiales y fundamentalmente
comparndolos con placebo. No solamente mejoran la sobreviva sino que no afecta el desarrollo
neurolgico (55), no alterna las pruebas de funcin pulmonar (56) ni afectan el crecimiento de los recin
nacidos tratados con surfactante (57).
Terapia con surfactante en otras patologas
Sndrome aspirativo meconial: estudios in-vitro (58) y en animales (59) han mostrado la inactivacin
del surfactante con el meconio. Estudios randomizados han mostrado la utilidad de la terapia con
surfactante natural al disminuir los requerimientos de ECMO en forma significativa, pero sin diferencias
en mortalidad (60-62). Tambin est en estudio cul sera la mejor manera de administracin, si en bolo
o como lavado bronquio-alveolar.
Sndrome de distress respiratorio agudo (SDRA): a pesar que no existen estudios randomizados parece
razonable usar surfactante en recin nacidos con hallazgos clnico-radiolgicos de SDRA (63).
Otras: uso anecdtico se ha reportado en hemorragia pulmonar (64), neumona neonatal (65) y hernia
diafragmtica congnita (66), por lo que aun no se puede recomendar su uso rutinario en estas
patologas.
Nuevos surfactantes
Recientemente se termin un gran estudio randomizado que evalu la utilidad de un surfactante
llamado Surfaxin, compuesto de un pptido (KL-4 ) con efecto smil a SP-B (resultados preliminares
presentados en SPR 2004). Un estudio demostr la seguridad y eficacia de este surfactante en la terapia
profilctica de la EMH en prematuros menores de 32 semanas (67).