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Aspectos da fluoretao das guas e a fluorose - reviso de literatura
Nunes, T.V.F.C et al
Aspectos da fluoretao das guas e a fluorose -
reviso de literatura
Aspects of water fluoridation and fluorosis -
literature review
Thas Virgnia Falco de Carvalho Nunes*, Cristiane Costa da Cunha Oliveira**, Almira Alves dos
Santos***, Suzane Rodrigues Jacinto Gonalves****
* Cirurgi-Dentista
** Doutoranda em Sade Coletiva pela FOP/UPE; Mestra em Odontologia Preventiva e Social pela FOP/
UPE; Professora da disciplina Odontologia Social e Preventiva I da UNIT/SE.
*** Doutora em Odontopediatria UNESP/ SP; Coordenadora de Pesquisa e Ps graduao NUSP/UFAL;
Professora dos Cursos de Especializao em Sade Pblica e Vigilncia da Sade UFAL e do Curso de
Especializao em Sade Pblica da Fundao Educacional Jayme de Altavila FEJAL.
**** Doutora em Fisiologia Oral pela UNICAMP /SP; Especialista em Odontopediatria pela UNICAMP /SP;
Professora da disciplina de Fisiologia Humana da UNIT /SE.
Correspondncia para / Correspondence to:
Cristiane Costa da Cunha Oliveira
Rua Francisco Gumercindo Bessa,123 Apt 601 Bairro Grager
Aracaju SE CEP:49020-040
Artigo de Reviso / Review
Resumo
Descritores
Abstract Key-words
Este trabalho teve como finalidade realizar uma reviso de literatura sobre a
fluoretao da gua de abastecimento, sua relao com a fluorose, bem
como medidas de vigilncia e controles utilizados para a preveno dessa
doena. As principais concluses foram que a fluorose nas suas formas mais
brandas bem como a reduo da prevalncia de cries foram comumente
observadas nas localidades com gua fluoretada e que faz-se necessria a
melhoria do controle operacional e da vigilncia deste processo.
Fluoretao das guas, fluorose,
vigilncia, controle operacional.
This study was conducted in order to do a literature review about water
fluoridation, its relation with fluorosis, including methods of vigilance and
control used for preventing this disease. A important conclusion was that a
soft degree of fluorosis as well as a decline in caries prevalence were normally
observed in places which fluoridate water, and also that is necessary a
better operational control and the vigilance of this process.
Water fl uori dati on, fl uorosi s,
vigilance, operational control.
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Introduo
Os habitantes de Colorado Springs apresentavam
os dentes manchados e uma alta resistncia crie.
Em 1933, Frederick Mc Kay relacionou essa condio
presena do on flor na gua utilizada para beber. Quando
presente na gua de beber em um nvel timo de ppm
(ou 1mg/l), o flor est associado a marcante diminuio
da incidncia de crie dentria, no causando qualquer
efeito colateral (CHEDID e GUEDES-PINTO, 1997).
A concentrao de flor na gua de abastecimento
considerado timo depende de algumas variveis. Uma
delas o clima, o qual influencia diretamente o consumo
de gua. Esta concentrao de flor pode ser determinada
obtendo-se a mnima temperatura mxima, durante o
perodo de cinco anos ou mais. Para pases de clima
tropical como o Brasil, a concentrao de flor deve ser
mais baixa, algo variando entre 0,7 a 1,0ppm de flor
(ARAJO et al.,2002).
Uma outra varivel a altitude. Acredita-se que
ocorram certas modificaes metablicas no corpo
humano em altitudes elevadas que o deixam mais
susceptvel ao flor. Deve-se ainda verificar a presena
de flor natural, para no provocar a fluorose (FERREIRA
et al.,1999).
A fluorose uma doena crnica causada pela
exposio excessiva ao flor durante a formao do
esmalte dental. Caracteriza-se pela opacidade do esmalte
e por afetar dentes homlogos (VILENA e CURY,1999).
No Brasil, a Lei Federal n 6050 de 24 de maio de
1974 dispe sobre a obrigatoriedade da fluoretao das
guas, quando da existncia de estao de tratamento
(BRASIL,1975).
A primeira localidade brasileira a receber a
fluoretao das guas foi Baixo Gand, no Esprito Santo,
em 31 de outubro de 1953 (FERREIRA et al.,1999).
Apesar do comprovado efeito preventivo da
fluoretao das guas, nos ltimos anos tem havido uma
preocupao crescente com o aumento da fluorose
dentria, tanto nas comunidades com gua fluoretada,
como naquelas onde no existe fluoretao, levando
inmeros pesquisadores a investigarem a etiologia desta
ingesto crnica de flor (GONALVES e MAIA, 1998).
Assim, este trabalho objetivou realizar uma reviso
da l i teratura sobre a fl uoretao da gua de
abastecimento e sua relao com a fluorose dentria,
bem como medidas de vigilncia e controle utilizados
para a preveno desta doena.
FLUOROSE
A fluorose uma alterao que ocorre devido ao
excesso de ingesto de flor durante a formao dos
dentes, manifestando-se principalmente pela alterao
de cor do esmalte, que pode assumir uma tonalidade
esbranquiada ou exibir pequenas manchas ou linhas
brancas. Nos casos mais graves adquire uma colorao
acastanhada, resultante de um esmalte poroso, no qual
se depositam os corantes introduzidos na cavidade bucal,
principalmente durante a alimentao. Atualmente, a
maior causa de fluorose a ingesto de produtos
fluoretados em locais onde j existe gua fluoretada,
sendo que o mais comum a ingesto de dentifrcios
fluoretados por crianas (RODRIGUES, 1999).
A severidade desta doena dependeria da dose, da
durao da exposio, do estgio de atividade do
ameloblasto, da idade do indivduo e da susceptibilidade
individual (VILENA e CURY,1999).
Os estudos sobre a prevalncia e incidncia da
fluorose so de fundamental importncia para a anlise
da severidade desta doena. Porm a diversidade dos
ndices utilizados para a mensurao da fluorose dificulta
a comparao dos estudos.
O ndice de Dean descreve a aparncia e a
severidade da fluorose em seis diferentes nveis, os quais
variam de normal a severo (CHEDID e GUEDES-
PINTO,1997).J o ndice Thylstrup e Fejerskov classifica
esta doena crnica em nove graus de severidade
(BARROS et al.,2002) e o ndice TSIF (Tooth Surface
Index of Fluorosis), apresenta oito categorias (CAMPOS
et al.,1998).
A prevalncia e severidade da fluorose tm
aumentado desde 1945; contudo, poro de fluorose
dental relacionada a fluoretao das guas menor que
40%. O restante atribudo a outras fontes de flor. O
efeito halo (diminuio relativa na efetividade da
fluoretao devido ao aumento do uso de fontes mltiplas
de flor) poderia explicar a significante ingesto de flor
em comunidades que no realizam a fluoretao das
guas (LEWIS, BASTING,1994).
FLUORETAO DAS GUAS E A FLUOROSE
A atual perspectiva odontolgica est fundamentada
na promoo de sade. Dessa forma, no se pode
negligenciar a importncia dos fluoretos devido ao
rel evante papel do on fl or no processo des-
remineralizao do esmalte dentrio (YODER,2001;
MEDEIROS et al., 2002).
Neste contexto, a fluoretao da gua constitui um
processo simples e eficiente, sendo o mtodo de
preveno crie de maior abrangncia populao
(FLUORIDATION,1999; ALVES et al. 2002), havendo
nos dentes permanentes uma reduo da crie de 50 a
60% (Mc DONALD, AVERY,2001). Basting et al.
mostraram uma reduo de 79% do ndice CPOD aps
25 anos de fluoretao.
Entretanto, o excesso de flor na gua de
abastecimento pode provocar fluorose da mesma forma
que sobre-doses de ingesto como, por exemplo, a soma
do flor na gua de abastecimento com alimentos muitos
ri cos em fl or ou erros na prescri o de sua
suplementao (CHEDID e GUEDES-PINTO,1997;
FERREIRA et al.,1999; OLIVEIRA et al.2000), ou ainda
o incio precoce da escovao com dentifrcio fluoretado
(RODRIGUES,1999; BUZALAF et al.,2002).
Vrios estudos observaram uma associao positiva
entre a fluoretao das guas de abastecimento e a
fluorose, sendo esta doena diretamente proporcional
concentrao de flor na gua (LEWIS e BANTING,1994;
CORREIA et al.,1999; GROBLER et al.,2001).
A fluorose dentria, freqentemente observada em
suas formas mais brandas, no considerada um
problema de sade pblica, apesar de tambm terem
si do observados graus mai s severos desta
doena,geralmente encontrados em locais com alta
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concentrao de flor nas guas (SILVA e PAIVA,1995;
DINI et al.,1997; SILVA e MALTZ, 2001; ALVES et
al .2002). Entretanto, Cangussu et al . (2002)
consideraram a fluorose um problema relevante em sade
pblica em virtude das formas moderadas e severas dessa
doena provocarem alteraes funcionais e estticas.
No se deve esquecer que a crie produz
comprometimento da esttica, da forma e da funo,
alm de provocar dor, sendo os seus danos mais severos
que os da fluorose, principalmente porque pode ocorrer
em qualquer fase da vida, enquanto a fluorose origina-se
no perodo de formao dos dentes.
A disponibilidade de compostos fluoretados
grande, devendo os profissionais, cirurgies dentistas ou
mdicos, conhecerem as concentraes ideais e as fontes
de consumo de seus pacientes, principalmente se estes
residem em reas fluoretadas, tendo em vista evitar
ingesto excessiva de flor. A ingesto de gua de
abastecimento pblico com 0,7ppm de ons flor por
crianas de um a seis anos j obtm valores prximos
do patamar considerado como ideal de ons flor por
quilograma de peso corporal por dia, o qual varia entre
0.05 0,07mg F/kg (BARROS et al.,2002).
Sendo o Brasil um pas tropical, o consumo de
lquido dos brasileiros maior do que em pases com
temperaturas mdias mais baixas. Dessa forma, deve-
se ter cuidado com a ingesto de bebidas feitas com
gua fluoretada (HEINTZE e BASTOS, 1996), bem como
com a ingesto de guas minerais e guas mineralizadas
(ALVES; BOTEGA; ORENHA, 2002) embora estudos
tenham observado que estas bebidas constituram um
fator de risco mnimo para fluorose (HEINTE e
BASTOS,1996; MEDEIROS; SANTIAGO; SOUZA, 2002).
ASPECTOS SOCIAIS DA FLUORETAO
Apesar dos benefcios da gua fluoretada terem sido
comprovados por diversos autores (Mc DONALD, AVERY,
2001; PEREIRA et al. 2001), a fluoretao da gua
tem enfrentado grupos opositores sua continuao e
progresso. Newbrun (1996) citou vrios dos argumentos
antifluoretao. Entre eles estariam a fratura ssea, o
cncer e o envelhecimento precoce (SILVA, 2000). A
fl uoretao ai nda foi consi derada anti ti ca,
desnecessria, inefetiva e prejudicial (CONNET, 2002).
Entretanto, os estudos de Hoover et al (1991) no
encontraram evi dnci as que suportassem o
relacionamento entre a fluoretao e o cncer. Demos
et al (2001) encontraram resultados cientificamente
significantes, na avaliao de 33 publicaes encontradas
na Medline, de que flor at 1ppm no teria efeito na
incidncia de fratura nos ossos.
No Brasil, a Lei n 6050 de 24 de maio de 1974
dispe sobre a obrigatoriedade da fluoretao das guas
do abastecimento quando da existncia de estao de
tratamento (BRASIL, 1975). Em 26 de maro de 2003
foi apresentado um projeto de Lei pedindo a revogao
da Lei n 6050, alegando o temor que a impreciso na
dosagem do flor pudesse provocar danos sua sade e
que a fluoretao seria injustificvel do ponto de vista
econmico (ANDRADE, 2003).
Em contrapartida, a continuidade da fluoretao
das guas, foi defendida por diversas entidades, tais como:
Conselho Federal de Odontologia. ABO Nacional.
Organizao Mundial da Sade e a Associao
Internacional de Pesquisa em Odontologia (ANDRADE,
2003, BRASIL, 2003, FLUORETAO, 2003)
O custo da fluoretao, que segundo Silva (1999)
seria insignificante, corrobora com os dados da SANEPAR
(2000), nos quais este custo per capita anual foi de
quinze centavos.
importante ressaltar que atravs desse pequeno
investimento nesta ao preventiva pode-se economizar
muito em aes curativas, tendo em vista a contribuio
na reduo da prevalncia de crie e a grande abrangncia
que este mtodo proporciona.
inegvel que a fluoretao das guas, apesar de
ter sua efetividade reduzida com a difuso dos fluoretos
tpicos, continua a ser o mtodo de preveno crie
dental de maior amplitude de distribuio, maior
equidade, melhor custo-efetividade e segurana (LEWIS
e BANTING, 1994; HOROWITZ, 1996).Ainda assim, em
alguns municpios no existe a fluoretao das guas.
No Brasil, onde a desigualdade social muito
grande, a fluoretao das guas muitas vezes vem a ser
o principal meio de preveno crie para uma grande
parcela da populao, a qual no tem acesso a outros
mtodos preventivos tais como: aplicaes tpicas de
flor, bochechos com solues fluoretadas e at mesmo
dentifrcios fluoretados. Desta forma, a continuao e o
progresso da fluoretao das guas faz-se necessrio.
VIGILNCIA E CONTOLE OPERACIONAL DA
FLUORETAO
Para obter segurana, garantir os benefcios da
fluoretao das guas e minimizar o risco de fluorose
fundamental que no s o controle operacional (BRASIL,
1976), mas tambm a vigilncia deste processo sejam
muito bem realizados (VIANA; CHAVES; CHIANCA, 1992;
BRASIL,1999; CANGUSSU; COELHO; FERNANDEZ,
2001) evitando a falta de regularidade no processo de
fluoretao.
Existe uma diferenciao entre a vigilncia e o
controle operacional da fluoretao da gua. Este ltimo
refere-se aos mecanismos de controle sobre o processo
de fluoretao nas estaes de tratamento das guas,
sendo executado pela empresa de saneamento. Por outro
lado, o sistema de vigilncia da fluoretao tem o objetivo
de acompanhar o tratamento da gua oferecida aos
consumidores, atravs do exame de amostras coletadas
de torneiras em vrios pontos da rede. Esse procedimento
deve ser realizado por um rgo diferente da empresa
responsvel pelo saneamento, podendo ser empresa
pblica ou privada (VIANNA; CHAVES; CHIANCA, 1992).
Atravs da Portaria 635 de 25 de dezembro de
1975, ficaram estabelecidos os critrios e teores para
adio do on fluoreto. A concentrao recomendada de
on fluoreto seria obtida atravs do resultado da diviso
de 22,2 por E, onde E equivale a 10,3+0,725 x T ,
sendo T a mdia da temperatura mxima diria
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observadas durante um perodo mnimo de 1 ano ( foi
recomendado 5 anos) em graus centgrados. Foram
relatados os mtodos de anlise e procedimentos para a
determinao da concentrao do on flor, bem como
os compostos qumicos de flor que poderiam ser
empregados na fluoretao. Estes compostos seriam o
Fluoreto de Clcio (p), o Fluossilicato de Sdio (p ou
cristais finos), o Fluoreto de Sdio (p ou cristal) e o
cido Fluossilcico (lquido). O controle (dirio e mensal)
a ser exercido sobre a gua conteria obrigatoriamente
os seguintes elementos: cidade, estado, dia, ms e ano,
o responsvel pela anlise, dose tima de flor, mtodo
de anlise (com ou sem destilao), composto de flor
empregado, vazo do sistema, teor do on fluoreto natural,
quantidade de composto de flor agregado(dirio) e o
teor di ri o do on fl uoreto na gua fl uoretada
(BRASIL,1976).
Quanto vigilncia da fluoretao, observaram-se
irregularidades no processo, tais como: variao do teor
de flor, encontrando inclusive teores abaixo do
considerado timo (FERREIRA,1999; MAIA et al.,2003);
e distribuio irregular dos teores de flor na gua nas
diferentes amostras de um mesmo bairro (PIRES et
al.,2002).
Concluso
A fluoretao das guas, apesar de apresentar
al gumas controvrsi as quanto a sua
continuao, uma medida que visa contribuir
para a melhoria da sade bucal da populao,
sendo eficaz para a reduo da crie.
A fl uorose nas suas formas brandas
comumente observada onde h gua de
abastecimento pblico fluoretada, contribuindo
para isso outras fontes de flor. J as formas
moderada e severa da doena so pouco
observadas, sendo geralmente encontrada em
locais onde o flor est presente em altas
concentraes na gua de consumo.
Faz-se necessri o um mel hor control e
operacional e da vigilncia do processo de
fluoretao das guas, bem como estudos
epidemiolgicos longitudinais no Brasil,
objetivando acompanhar a tendncia da
prevalncia e severidade da fluorose.
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Recebido para publicao em 08/03/2004
Aceito para publicao em 12/04/2004