MODELO TRANSTERICO

Los estadios, los procesos y los niveles

de Cambio
Este modelo, creado por Prochaska y DiClemente (1982), plantea un
modelo de cambio de conducta comn a todo tipo de terapia. Se basa en
la idea de que todas las terapias van dirigidas a promover y a conseguir
un cambio de conducta, y que cada una de ellas hace hincapi en
determinados aspectos del cambio. Debido a que encontraron ms de 300
tipos de terapia distintos, dedujeron que no poda haber 300 maneras
distintas de cambiar de conducta, sino que todas ellas deban seguir
procesos similares para conseguir el cambio. Por este motivo analizaron
casi 300 tipos de terapia distintos para formular un nico modelo de
cambio de conducta que fuese comn a ellos. Este modelo se basa en
tres ejes:
Los estadios.
Los procesos.
Los niveles.
LOS ESTADIOS
Prochaska y DiClemente (1983) han descrito una serie de estadios por los cuales
avanzan las personas que hacen un cambio de hbito. Los estadios se definiran
como la situacin del sujeto en un momento concreto respecto a su conducta de
consumo. Veamos cada uno de ellos:
1. Precontemplacin: a la persona no le interesa el cambio, no ve que este
comportamiento sea unproblema(quin yo?).
2. Contemplacin: la persona considera la posibilidad de cambiar (si pero).
3. Preparacin: la persona comienza a hacer pequeos cambios (consumir menos,
cambiar de tipo de droga, comunica que quiere dejar de consumir, hace planes de
cmo lo har, etc.).
4. Accin: toma la decisin y hace un cambio visible de conducta.
5. Mantenimiento: el cambio se convierte en continuo.
6. Recada: ms que una fase es un movimiento a un estado de preaccin; se
vuelve al consumo deantes?.
7. Finalizacin: se consolida el cambio de hbito y, por lo tanto, se sale del crculo
dela dependencia.
Pre Contemplacin Contemplacin Preparacin Accin Mantenimiento
Concienciacin
Presion Social
Activacin Emocional
Autoevaluacin
Compromiso
LOS PROCESOS
Para poder pasar de un estadio a otro es preciso que la persona experimente alguno
de los nueve procesos en los que se modifican cogniciones, actitudes o conductas para
permitir el proceso de cambio. Un mismo procesopuede actuar en diferentes
momentos.
Recompensas
Sustituciones
Control del Entorno
Relacin de Ayuda
LOS PROCESOS
- Concienciacin: consiste en un proceso de interiorizacin, de conocimiento de
la naturaleza del propio problema, que se produce a travs de diferentes sucesos
(empeorar la salud, problemas laborales educacionales, etc).
- Presin social para dejar de consumir: es una fuerza externa que se puede
percibir de forma diferente segn sea la fase de cambio en que la persona se
encuentre (pareja, etc).
Activacin emocional: se trata de una fuerte experiencia emocional provocada
por un hecho relacionado con el consumo (las enfermedades o la muerte de
amigos o parientes, prdida de familia, calle, violencia, crcel).
Autoevaluacin: se produce cuando una persona piensa sobre sus objetivos,
sobre los conflictos que le comporta su consumo, y sopesa costes y beneficios de
continuar y de dejarlo.
LOS PROCESOS
Compromiso pblico: sucede cuando se acepta la responsabilidad de hacer
cambios. El comprometersecon algunas personas crea presiones sociales que
pueden ayudar a soportar lasdificultades.
Sustituciones: consiste en sustituir el comportamiento de consumir por otros
que no sean perjudicialespara la salud (hacer manualidades o ejercicio fsico,
tcnicas de relajacin).
Control del entorno: el control de situaciones para que las recadas se
reduzcan y se facilite larealizacin de hbitos saludables (limitar los espacios de
la casa o del trabajo donde seconsume).
Recompensas: darse cuenta de los beneficios intrnsecos que el cambio
comporta, buscar recompensasa travs del reconocimiento de los dems, obtener
gratificaciones.
Relacin de ayuda: todas las personas pueden proporcionar una relacin de
ayuda. Los profesionales sanitarios han de mejorar sus habilidades de
comunicacin para hacer ms efectivas sus intervenciones en
drogodependencias. Es necesario saber escuchar, saber preguntar y saber pedir
cambios.
LOS NIVELES
Los cambios que han de producir los procesos citados anteriormente
pueden efectuarse en distintos niveles o reas. El terapeuta, en funcin
de su formacin, incidir en un nivel o en otro. As, un terapeuta
sistmico incidir principalmente en el rea familiar, mientras que un
terapeuta conductual incidir principalmente en el sntoma o situacin
concreta. Prochaska y DiClemente (1982) establecen cinco niveles
posibles de intervencin:
El del sntoma o de la situacin.
El de cogniciones desadaptadas.
El de conflictos actuales interpersonales.
El de conflictos de familia o de sistemas.
El de conflictos intrapersonales.
La idea bsica es que los procesos se deben aplicar a uno o ms niveles
para conseguir progresar de un estadio a otro. De una manera resumida,
podramos decir que los niveles hacen referencia a dnde se realiza o
debe realizarse el cambio, los procesos haran referencia a cmo se
hace el cambio y los estadios hacen referencia a cundo hacer el
cambio.
La rueda del cambio
Contemplacin
Preparacin Accin
Mantenimiento
Recaida
Precontemplacin
Salida Permanente
Las seis etapas del cambio
Prochaskay Di Clemente
Entrevista Motivacional
- Por qu bebes? - preguntle el principito.
- Para olvidar - respondi el bebedor.
- Para olvidar qu? - inquiri el principito, que ya le compadeca.
- Para olvidar que tengo vergenza - confes el bebedor bajando la cabeza.
- Vergenza de qu? - indag el principito que deseaba socrrerle.
- Vergenza de beber! - termin el bebedor, que se encerr definitivamente en
el silencio.
Y el principito se alej perplejo......Las personas grandes son decididamente
muy pero muy extraas, se deca a s mismo....
El Principito
Antoine de Saint Exupery
Entrevista Motivacional
Algunos clnicos han trabajado recientemente los complejos procesos de
motivacin y cambio. Investigadores han contribudo a un nuevo entendimientode
de estos temas y han abierto la posibilidad de revolucionar el tratamiento de las
dependencias a drogas a travs de un simple mtodo denominado entrevista
motivacional (Miller & Rollnick, 1991).
Estos autores han dividido estas estrategias en dos fases:
I.- Construyendo la motivacin del cliente para el cambio.
II.- Fortaleciendo el compromiso del cliente hacia el cambio.
Entrevista Motivacional
Fase I.- Construyendo la motivacin del cliente para el cambio.
El siguiente es un resumen de las tcnicas involucradas en la primera fase:
1.- Expresin de empata: Permita que el cliente conozca que Ud. comprende su
deseo de enfrentar un problema y que Ud. valora tanto sus esfuerzos como lo difcil
de la situacin.
2.- Desarrollo de discrepancia: Enfatice la conciencia expresada por el cliente
acerca de cualquier costo de su consumo de drogas o alcohol.
3.- Evitacin de argumentacin: No existe una respuesta correcta acerca del
consumo de drogas o alcohol de una persona. Por lo que hay que tratar de entender el
punto de vista del cliente y no una verdad impuesta por una autoridad externa.
Entrevista Motivacional
4.- Dilogo con la resistencia: La ambivalencia es normal y saludable. La
resistencia puede ser un signo de un ego saludable. No asumir postura de jefe o
salvador omnipotente que demanda aceptacin incondicional (sumisin?). Se
sugiere reflejar las ambivalencias y confusiones propias del cliente en lo que
respecta a su uso de drogas.
5.- Respaldo de auto-eficacia: Una persona que se siente confiada en sus
habilidades para producir cambios es mas efectiva en sus logros. Lo que puede ser
visto como negacin o falsa confianza, es a menudo sentido por el cliente como
una demostracin de fe en s mismo.
Entrevista Motivacional
Fase II: Fortaleciendo el compromiso de cambio
Se requieren dos parahablar la verdad uno parahablar y otro paraescuchar
Henry David Thoreau
La primera fase de la entrevista motivacional involucra construir la motivacin
para el cambio. Esto toma ms tiempo con algunos clientes que con otros. En el
lenguajede Prochaska& DiClemente, algunos clientes estn en precontemplacin
y otros en contemplacin. Otros ingresan a tratamiento ya dispuestos y
determinadosal cambiosin necesidadde construir motivacinal cambio.
Llega un momento en que es necesario un cambio de estrategia cuando la meta
cambia de la construccin de motivacin (fase I) al fortalecimiento de compromiso
(fase II).
Entrevista Motivacional
Reconociendo la disposicin al cambio
En esta etapa el cliente est listo para cambiar, pero no ha tomado la decisin o
establecidoel compromisode cambio. Aqu el apoyodel terapeutaconsisteen ayudar a
la persona a confirmar y justificar la decisin. El saber exactamentecuandocambiar de
estrategiasesunade lashabilidadesqueseparana losterapeutasexperimentadosde los
queno lo son.
Signos de disposicin al cambio
1.- Resistencia disminuida: el cliente deja de argumentar, interrumpir, negar, u objetar.
2.- Disminucin de preguntas acerca del problema: el cliente parece tener suficiente
informacin acerca de su problema y deja de hacer preguntas.
3.- Resolucin: el cliente parece haber tomado una resolucin y puede parecer ms
pacfico, relajado, calmado, tranquilo. A menudo ocurre despus de un perodo de
angustia y desesperacin.
Entrevista Motivacional
4.- Aseveraciones automotivantes: el cliente emite aseveraciones espontneamente
orientadas a motivar el cambio (creo que esto es serio), o de preocupacin ( esto
verdaderamente me preocupa), o de disposicin al cambio ( necesito hacer algo al
respecto), o de optimismo(voya ganarlea esto).
5.- Aumento de preguntas acerca del cambio: el cliente pregunta qu es lo que
debera hacer acerca del problema, o como las personas cambian cuando toman la
decisin...
6.- Envisioning: el cliente comienza a hablar acerca de cmo la vida podra ser
despusdel cambio, o anticipaposiblesdificultadessi el cambiose lograra...
Entrevista Motivacional
Peligros de la fase II
1.- Entendiendo la ambivalencia: es muy tentador asumir queunavez queel cliente
muestrasignos de estar listo parael cambio, la decisinyaha sido tomadapor lo que
todoesahoracuestaabajo. Estoconfundeel procesode decisino de la gran- D.
2.- Sobreprescripcin: estees el peligro de prescribir un plan quees inaceptablepara
el cliente. Puedeexistir la tendenciaa decir ahoraqueestas listo parael cambio, esto
eslo quevamosa hacer. Estoviola el tonocentradoen el cliente de estaestrategia.
3.-Direccin insuficiente: el riesgoopuestoconsisteen proveer al clientecon muy
pocadirecciny orientacin. La preguntade queslo quepuedohacer? esmejor
respondidacon alternativasquecon reflexin.
Entrevista Motivacional
Etapas Fase II
A.- Recapitulacin
Un primer paso en la transicin a la Fase II es el resumir una vez ms la situacin
actual del cliente. Esto pretende llevar la Fase I a un cierre.
La recapitulacin debe incluir la mayor cantidad de los siguientes puntos:
Un resumen de las prrcepcionesdel propio cliente acerca del problema.
Un resumen de las ambivalencias del cliente, incluyendo lo que permanece siendo
atractivo del consumo.
Una revisin de la evidencia objetiva que se ha obtenido respecto de la presencia de
riesgos y problemas.
Un replanteamiento de cualquier indicacin del cliente de querer, intentar oplanear
cambiar.
Su propia evaluacin de la situacin en la que el cliente se encuentra.
Entrevista Motivacional
B.-Preguntas clave
Consistentemente con la Fase I, los clientes no son enfrentados con lo que tienen que
hacer, sino ms bien son consultados respecto de lo que desean hacer. Las preguntas
son abiertas. No pueden ser respondidas con un si o con un no. Pretenden llevar
al cliente a pensar y hablar acerca del cambio.
Qucrees que debera cambiar?
Qupodras hacer?, Cules son tus opciones?
Parece que las cosas no pueden permanecer de la manera en que estn, ques lo
que vas a hacer?
Quocurrirahora?, Hacia adonde nos movemos ahora?
Cmo te gustara que las cosas resultaran, idealmente?
C.- Informacin y consejo
A menudo durante esta Fase, el cliente consultar por informacin e ideas. Es muy
apropiado en estas circunstancias ofrecer el mejor consejo. Hay que tener cuidado de
no caer en la trampa del si, pero..., que no es ms que una variacin de la vieja
trampa de la confrontacin-negacin.
Entrevista Motivacional
D.- Negociacin de un plan
A travs de las respuestas del cliente a las preguntas clave y la informacin y
orientacin entregada por el terapeuta, un plan de cambio puede comenzar aemerger.
El desarrollo de este plan es un proceso de negociacin que incluye:
1.- Establecer metas
2.- Considerar opciones de cambio
3.- consolidar un plan
E.- Final del juego (Endgame)
Propiciar el compromiso
Aqu se pretende obtener la aprobacin y el compromiso del cliente para el plan
establecido. Es importante decidir los pasos inmediatos a seguir . Un acuerdo verbal
producto de una pregunta tan fcil como es eso lo que deseas hacer?.
Transicin a la etapa de accin
El compromiso tambin se refleja en la accin. Es posible planear los pasos
inmediatos a seguir para implementar (y consolidar) el plan.
Balance decisional: Induccin y motivacin
Costos del statu quo
Beneficios del cambio
Costos del cambio
Beneficios del statu quo
Miller y Rollnick 1999