Copiap, Septiembre de 2011

GUIA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

CIRUGA INFANTIL


Hernias Inguinales y Umbilical



Departamento Planificacin
y Gestin de la Red Asistencial






Gua de Referencia y Contrareferencia
Hernia umbilical e inguinal en pediatra
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La presente gua de referencia y contrareferencia de la red asistencial de Atacama
fue elaborada por:


Dr. Alfredo Gonzlez Hospital San Jos del Carmen de Copiap
Dr. Juan Carlos Gallardo- Hospital Provincial del Huasco de Vallenar
Dr. Cristbal Vergara- Hospital Jernimo Mndez de Chaaral
Dr. Javier Castro S.- Hospital Manuel Magalhaes de Huasco
Dr. Javier Castro P.- Direccin de Salud Municipal de Copiap
Dr. Germn Muranda- Hospital San Jos del Carmen de Copiap
Nut. Carlos Bez- Direccin de Servicio de Salud Atacama


























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Gua de Referencia y Contrareferencia
Hernia umbilical e inguinal en pediatra
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OBJETIVOS DE LA GUA DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA


Objetivo General

Fortalecer el Trabajo en Red a travs de la Coordinacin entre los distintos Componentes
de la Red en la Atencin Ambulatoria Electiva de la tercera Regin de Atacama,
estableciendo Reglas y Protocolos de Referencia y Contrareferencia, para mejorar la
pertinencia de las derivaciones.


Objetivos Especficos

Elaborar Protocolos de Referencia y Contrareferencia en la patologa Hernia
inguinal y umbilical, para la Red Asistencial de Atacama.

Monitorear la implementacin y uso de las Guas desarrolladas, a travs de los
indicadores especficos diseados en cada una de ellas.

Alcance de la Gua

La presente Gua de Referencia y Contrareferencia de Hernia inguinal y umbilical, ser
aplicada e implementada en todos los establecimientos de la Red Asistencial de Atacama,
lo que implica establecimientos de atencin primaria, CES, CESFAM, CECOF, Hospitales
de Menor Complejidad con APS, Hospital de Menor Complejidad sin APS, Hospitales de
Mediana y Alta Complejidad.




















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1. DEFINICION DE LA PATOLOGIA:


Una hernia de pared abdominal es la protrusin de un contenido a travs de un orificio
defectuoso o anillo anatmicamente dbil de la pared abdominal; cuando el contenido de la
hernia es susceptible de ser regresado a su sitio de origen se habla de una hernia reductible
y cuando esto no es posible, se habla de hernia irreductible o atascada. En ocasiones en
donde hay compromiso de la irrigacin de la vscera o tejido que est fuera de su lugar, se
habla de una hernia estrangulada.

En pediatra por frecuencia es importante tener en cuenta dos tipos de hernias: la Hernia
Umbilical y Hernia Inguinal, es por ello que esta Gua de referencia y contrareferencia estar
orientada a tratar estos dos cuadros clnicos.

La hernia umbilical se define como la protrusin de contenido de la cavidad abdominal a
travs del anillo umbilical. Dicho contenido puede incluir lquido abdominal, epipln o asas
intestinales. Se produce por un defecto en el cierre del anillo aponeurtico umbilical, siendo
diagnosticada generalmente en forma precoz poco despus del nacimiento y aunque puede
ser alarmante para los padres, rara vez se complica o es la causa de un dolor abdominal.

La hernia Inguinal se subdivide en hernia inguinal directa e indirecta; la directa se produce
por una debilidad de la pared posterior del conducto inguinal, lo cual es mucho ms
frecuente en adultos; en los nios en cambio, predomina la hernia inguinal Indirecta que
corresponde a una persistencia del conducto peritoneo vaginal, cuya permeabilidad permite
la salida del contenido abdominal a la regin inguinal al aumentar la presin intraabdominal
(Maniobra de Valsalva).


2. GENERALIDADES:


Epidemiologa:

La hernia umbilical es un trastorno frecuente en la lactancia y la niez; se desconoce la
incidencia real, ya que la mayora de ellas se resuelven de manera espontnea durante los
primeros aos de vida. La raza y prematurez son factores de riesgo, alcanzando un 75% a
84% en recin nacidos de pretrmino menores de 1500 grs. En nios de raza negra llega a
cifras de un 23% y la raza blanca un 19%. Aunque casi todas las hernias umbilicales son
hallazgos aislados en lactantes sanos, hay varios trastornos clnicos que se acompaan de
la misma, como la Trisoma 21, Hipotiroidismo congnito, Mucopolisacaridosis.

La mayora de las hernias umbilicales cierra durante el primer ao de vida y el 95% antes de
los 5 aos, pero es menos probable que las hernias con un dimetro mayor de 15 a 20 mm.
cierren por s solas. Si no se reparan durante la niez, el 10% de las hernias umbilicales
persiste hasta la edad adulta. Las complicaciones son excepcionales.
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De todas las hernias de la regin inguinal, el 98% son Indirectas, el 0.5% directas y un 1.5%
son crurales.

La hernia Inguinal Indirecta tiene una incidencia de 3-5% en nios normales, 7-30% en los
prematuros y en nios con patologas como Fibrosis qustica, dilisis peritoneal,
Mielomeningocele con vlvula VP, Sind. Down y Enhler Danlos de un 10-15%. Es ms
frecuente en el sexo masculino (8-10/1); y 60% del total se presenta en los primeros 6 meses
de vida, 60% son derechas, izquierdas 25% y 15% bilateral aproximadamente.


3. CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD:

a) Hernia Umbilical (congnitas y adquiridas)
b) Hernia Inguinal
b.1) Hernia inguinal Directa
b.2) Hernia Inguinal Indirecta
b.3) Hernia inguinal y/o inguinoescrotal No complicada
b.4) Hernia Inguinal y/o inguinoescrotal Complicada: Atascada; Extrangulada


4. SNTOMAS Y SIGNOS:

a) Hernia Umbilical: aumento de volumen a nivel umbilical y que se incrementa de tamao
con Valsalva; se evidencia a la palpacin un anillo umbilical permeable, de dimensiones
variables; adems es posible reducir fcilmente el contenido en forma manual. Cuando el
nio est de pie es ms fcil exteriorizar la hernia, mientras que en decbito dorsal y
estando tranquilo se reduce espontneamente.

b) Hernia Inguinal y/o inguinoescrotal no complicada: aumento de volumen inguinal o
escrotal espontneo uni o bilateral, que se incrementa con Valsalva y que generalmente
desaparece sin necesidad de alguna maniobra. Al examen fsico se palpa en el conducto
inguinal una masa blanda con contenido hidroareo y casi siempre es reductible. Cuando
no se logra palpar un aumento volumen se debe examinar de pie o en posicin vertical
con alguna maniobra de Valsalva. El cordn engrosado y el Frote de seda (sensacin
de deslizamiento de dos hojas entre s, que es un signo de saco) slo son sugerentes de
hernia, pero no dan diagnstico de certeza.

c) Hernia Inguinal y/o inguinoescrotal complicada: Se considera hernia atascada, cuando el
aumento de volumen inguinal, escrotal o inguinoescrotal no se reduce espontneamente
con facilidad, el paciente refiere o dolor y en lactantes hay mucha irritabilidad, pudiendo
existir adems, rechazo alimentario; con ms de 6 horas aparecen vmitos y distensin
abdominal, sospechndose una hernia Inguinal estrangulada; al examen existe un
aumento de volumen no reductible fcilmente en forma manual, indurado, doloroso y
segn el tiempo de evolucin puede haber eritema cutneo, ruidos hidroareos (RHA),
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distensin abdominal y signos de irritacin peritoneal (compatible con Obstruccin
Intestinal)


5. DIAGNSTICO Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL:

El diagnstico se realiza fundamentalmente con el examen clnico. Para realizar diagnstico
de Hernia Inguinal se deben descartar las siguientes patologas:

Hidrocele
Quiste de Cordn Espermtico
Quiste de Nuck
Criptorquidea

El uso de ecografa a nivel secundario de atencin quedar sujeta a criterio del mdico
tratante y disponibilidad del recurso.

6. TRATAMIENTO:

Hernias umbilicales:
o Si la hernia persiste despus de los 5 aos de edad, debe repararse
quirrgicamente. La intervencin temprana se indica si aparecen sntomas de
incarcelacin o dolor recurrente. Tambin se recomienda reparar si el anillo
herniario es mayor de 20 mm.
Hernias Inguinales:
o El tratamiento es quirrgico lo antes que sea posible; sin ser una urgencia, el
riesgo de atascamiento obligan a resolver esta patologa con una urgencia
relativa.
o En pacientes prematuros se debe operar antes del alta a los 2 Kg. aprox.
con la patologa de base estabilizada.
o En presencia de una hernia atascada debe intentarse la reduccin, siempre
que el paciente se encuentre en buen estado general, tenga menos de 6 hrs.
de evolucin y debe realizarse con mucho cuidado en el paciente con
antecedentes de prematurez. Para la reduccin debe tranquilizarse al paciente
con un analgsico adecuado; mientras se espera el efecto, colocar al paciente
en Trendelenburg 20-30 grados y si tolera fro local es ideal, pero en lactantes
esto puede ser peligroso ya que conlleva riesgo de hipotermia y es difcil de
aplicar en preescolares, por lo que es til slo en nios mayores; en lactantes
un bao de tina caliente suele relajar a estos nios y a veces es til. Una vez
que el paciente est con analgesia se procede a la reduccin con las manos
tibias, ojal sentado y con mucha paciencia se comprime el saco con presin
moderada, continua, pero no firme, buscando primero la reduccin del gas y
luego de las asas. Con la mano contralateral el operador debe hacer una
pinza entre el ndice y el pulgar a nivel del cuello superior de la hernia y
realizar una pequea compresin hacia los genitales; con la mano ipsilateral
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se comprime el saco en su polo inferior hasta lograr la reduccin. En caso de
que la reduccin no sea posible, debe enviarse con urgencia a un especialista.

o Si la reduccin se logra, el paciente debe ser operado al menos en 24-48 hrs.
para que el edema y la posible contaminacin bacteriana por permeabilizacin
de las asas atascadas se recupere.

o En presencia de un ovario deslizado no debe intentarse reducir, ya que en
estos intentos el pedculo que es muy fino y que no se atasca, por edema
puede atascarse, el riesgo de vlvulo obliga a operar rpido pero no como
urgencia.


7. INDICACIONES DE MANEJO EN APS

La derivacin a Cirujano infantil se realiza cuando se diagnostica el problema y
dependiendo de su complicacin, esta derivacin se realizar a la atencin
secundaria con solicitud de interconsulta (SIC) o a urgencias del Hospital de base.
En caso de atascamiento seguir indicaciones descritas con anterioridad.
Se debe orientar a la madre en lo que debe hacer si se atasca la hernia antes que
sea operada. (revisar Anexos)


8. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA:

Derivar a Cirujano peditrico a todo paciente con defecto umbilical, cuyo anillo sea
mayor de 20 mm. de dimetro, pacientes de 5 aos si an no ha cerrado la hernia y
pacientes en los que aparecen sntomas de encarcelacin o dolor recurrente.

Derivar de inmediato a todo paciente al cual se le sospeche Hernia Inguinal y/o
inguinoescrotal; si bien es cierto, la derivacin es inmediata al Consultorio de
Especialidades, no constituye una urgencia a menos que la reduccin no sea posible
mediante las maniobras anteriormente mencionadas.

En ninguno de los casos sealados con anterioridad es necesario enviar al paciente
con exmenes preoperatorios.










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9. INDICACIONES DE CONTRAREFERENCIA:

Se realizar control con especialista a 7 a 10 das posteriores a la ciruga para
evaluar evolucin. La responsabilidad en gestionar la hora con especialista en la
SOME y registrar en carn de control la citacin correspondiente, ser delegada al
Servicio Clnico donde se encontraba el menor hospitalizado.
A los 30 das posteriores a la ciruga se debe realizar control en poli de atencin
primaria de salud (APS) para ello se enviar copia de Epicrisis.
En caso de presentarse, antes del control por especialista deterioro en la condicin
clnica del paciente y que demande de inmediata atencin, los padres podrn
dirigirse directamente al hospital base.

10. PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS DE REFERENCIA Y CONTRARRFERENCIA
(niveles de responsabilidad, actores, instrumentos , coordinaciones, redes de
referencia):

Responsabilidades del establecimiento de origen:

Supervisar el cumplimiento de esta gua de derivacin para asegurar una adecuada
pertinencia y oportunidad de la derivacin.
Controlar la adecuada completitud del instrumento de Solicitud de interconsulta (SIC)
Realizar ingreso de SIC en los sistemas digitales vigentes.
Coordinar y solicitar la referencia, la cual debe quedar registrada en el
establecimiento de origen.
Coordinar la contrareferencia de los pacientes en conjunto con el establecimiento de
destino.
Identificar nodos crticos que afecten el cumplimiento de estas orientaciones e
informar a referente del Servicio de Salud Atacama.

Responsabilidades del establecimiento de destino:

Supervisar el cumplimiento de esta gua de derivacin.
Asignar horas mdicas respetando criterios de prioridad clnica y equidad.
Informar la cita del paciente al establecimiento de origen.
Informar a establecimiento de origen respecto de SIC rechazadas por no pertinencia
clnica y por criterios administrativos
Una vez atendido el paciente, consignar en el instrumento de confirmacin
diagnstico, la contrareferencia con el diagnstico, indicaciones, tratamiento y
recomendaciones correspondientes.
Consignar antecedentes de contrareferencia y rechazo en sistemas digitales vigentes.
Identificar nodos crticos para que afecten el cumplimiento de estas orientaciones e
informar a referente del Servicio de Salud Atacama.



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Mecanismos de supervisin:


1. Establecer un equipo de profesionales responsable de monitorear y supervisar los
procesos de referencia y contrareferencia, con especial nfasis en la calidad de la
informacin y el acatamiento a las normas y procedimientos:

Jefes de establecimientos, Encargados de admisin y Mdicos de atencin
primaria y de atencin secundaria.


2. Designar a un responsable en cada establecimiento de la red, cuyas tareas
principales sern:

Revisar la calidad de la informacin suministrada en los instrumentos (hoja de
referencia-contrareferencia, hoja de registro diario, semanal y mensual de
referencias y contrareferencias).

Detectar y corregir fallas o deficiencias. Reunirse con el profesional que complet
el instrumento y corregirlo junto a l (capacitacin en el lugar de trabajo).

Revisin del cumplimiento de normas y procedimientos.

Hacer un seguimiento con los insumos obtenidos de los puntos anteriores,
observar la tendencia o evolucin del proceso en cuanto a cumplimiento de
normas y calidad de la informacin.

Elaborar un informe mensual de cumplimiento.


Mecanismos de evaluacin:


1. Reuniones trimestrales del equipo de profesionales responsable de monitorear y
supervisar los procesos de referencia y contrareferencia, con el fin de analizar los
procedimientos y mejorar la calidad del proceso. En ellas se sugiere contemplar los
siguientes puntos:

Analizar pertinencia de la referencia y la contrareferencia.
Conocer opinin de los usuarios.
Identificar a los profesionales que cumplen y que no cumplen con el correcto
llenado de los instrumentos.
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Actualizar criterios para referencias y contrareferencias.



11. INDICADORES DE MONITOREO DE USO Y CUMPLIMIENTO DE GUIA


a) Indicador de monitoreo:

Nmero de interconsultas nuevas de Hernias rechazadas por mdico contralor
de nivel secundario/nmero total de interconsultas nuevas de Hernias
derivadas a nivel secundario x 100.


b) Indicador de proceso:


Porcentaje de Box mdicos que cuentan con el protocolo de referencia y
contrarreferencia de Hernias, por establecimiento APS.


12. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:


Sociedad Chilena de Ciruga Peditrica (sitio web).Normas de manejo y
tratamiento de Hernias inguinales y umbilicales. Acceso agosto 2011. Disponible
en:
http://www.sociedadcirugiapediatrica.cl/index.php?option=com_content&view=artic
le&id=7&Itemid=10#
Servicio de Salud Valdivia. Guas de referencia y contrareferencia para la
patologa prevalente en Ciruga infantil. Ao 2010.














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13. ANEXOS.

ANEXO N 1. Tabla resumen Gua de Referencia desde APS

CIRUGA INFANTIL
CRITERIOS DE
DERIVACIN
REQUISITOS
TIPO DE
DERIVACIN
NIVEL DE
REFERENCIA
OBSERVACIONES
A quin derivar? Cmo derivar? Cundo derivar? A dnde derivar?
Hernia umbilical
slo con sospecha
clnica
Si persiste sobre
los 5 aos. Mayor
de 20 mm.
Sntomas de
incarcelacin o
dolor recurrente
Nivel secundario
Atacascamiento
muy raro
Hernia inguinal y/o
inguinoescrotal no
complicada
slo con sospecha
clnica
Inmediatamente Nivel secundario
Hernia inguinal y/o
inguinoescrotal
atascada reducida
slo con sospecha
clnica
Inmediatamente Urgencias
Indicacin de
ciruga en 24 a 48
horas.
Hernia inguinal y/o
inguinoescrotal
atascada no reducida
slo con sospecha
clnica
Inmediatamente Urgencias












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ANEXO N2. Flujograma de derivacin pacientes con Hernias umbilicales e inguinales



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ANEXO N3. Recomendaciones para entregar a los padres en caso de atascamiento
de hernia.

En primer lugar tranquilice al menor.
Si es posible aplique hielo en la zona de la hernia.
Si el dolor es muy intenso administre Paracetamol
Consulte al Servicio de urgencia a la brevedad.






































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ESPECIALIDAD CIRUGIA
PATOLOGIA: HERNIA UMBILICAL E INGUINAL EN PEDIATRA


Elaborado por:


Dr. Alfredo Gonzlez




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Dr. Juan Carlos Gallardo



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Dr. Cristbal Vergara



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Dr. Javier Castro



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Dr. Germn Muranda




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Nut. Carlos Bez




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Revisado por:




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Aprobado por: Dra. Cynthia Neumann Molina.
Directora Servicio Salud Atacama






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