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126 TICA DE LA RELACININDIVIDUAL ENTRE TERAPEUTA Y PACBNTB

TICA PARA PSICLOGOS


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A. EL PROCESO DE RELACIN INDIVIDUAL ENTRE TERAPEUTA Y
PACIENTE
1. tica del inicio de la relacin psicolgica
Entiende realmente la persona lo que est haciendo cuando consulta a un
psiclogo? Est en condiciones de dar realmente un consentimiento cons-
ciente y libre -es decir vlido- para iniciar el proceso de relacin psicolgi-
ca?. Es presumible pensar que una persona perciba la potencialidad de bien
que hay en una relacin psicolgica pero es capaz de percibir tambin la
potencialidad de riesgos que sta puede traer consigo? En la prctica cotidia-
na, un falso presupuesto por parte del terapeuta, presiones d'e tipo econmico
o dejjrestigio o, an, una mala conducta tica, llevan a algunos profesionales
a considerar quejada-persona que les consulta lo hace, porque realmente qme-
re recibir el tratamiento que ellos estn en condiciones de ofrecer. Debe un
psiquiatra o un psiclogo ofrecer al paciente una detallada informacin de la
naturaleza de la psicoterapia -en general- y del tipo de terapia que l est en
condiciones de ofrecer?. Debe informarle, tambin, de cules son las otras
alternativas y los otros profesionales a los que podra recurrir si considera que
ellos estn en mejores condiciones para responder a su demanda? Debe des-
cribirle en trminos comprensibles y sencillos su propia orientacin terica y
tcnica? Debe incentivar a la persona -desde la primera entrevista- a que
exprese sus particulares fantasas o sentimientos respecto a a terapia? Estas
son algunas de las cuestiones ticas relacionadas con el inicio de la relacin
individual entre una persona y un psiclogo o psiquiatra.
a. El consentimiento vlido
El tema de la "primera entrevista" es abordado por las distintas corrientes
de psicologa, como un asunto meramente tcnico, pero es tambin -y sustan-
cialmente- un asunto tico. Cuando expusimos el Principio de Autonoma y
la regla de Veracidad, hicimos un desarrollo pormenorizado de cuales eran las
condiciones fundamentales para que un consentimiento fuese vlido. Nos
remitimos ahora a lo dicho en el captulo 1.
Teniendo en cuenta dichos criterios y aplicndolos al inicio de la relacin
psicolgica o psiquitrica creemos que es un deber primordial de todo psico-
terapeuta al comenzar la relacin con el paciente, abordar las primeras entre-
vistas teniendo como uno de los objetivos fudamentales, proporcionar a la
persona suficiente y adecuada informacin para que sta pueda consentir
-Ii15re~y sin coaccin- sobre los pasos consiguientes que desee dar en el pro-
ceso teraputico.
Naturalmente, que hay pacientes que no son competentes para decidir
Sobre lo nnp wr, o V,.-,,,,- ,, , - j _ _ r> _ _ :,,;* _ i .c : 1 ton-
dr que hacer siempre el ejercicio clnico de discernir si "este" individuo con-
creto que sufre en "este" momento los sntomas de un determinado cuadro
patolgico^ e_s__"actualmente" incompetente. Y dado el caso en que el paciente
no est en condiciones de tomar ninguna decisin, ser su representante legal
quien tenga que hacer el consentimiento para poderse iniciar -de forma tica-
mente correcta- la relacin psicoteraputica.
Decamos en el captulo uno, que una de las condiciones fundamentales
de todo consentimiento vlido es la suficiente informacin para la decisin.
En ese sentido presentamos a continuacin una propuesta concreta de consen-
timiento valido
1
para iniciar la relacin psicoteraputica que puede ser til
como referencia cuando se quiera elaborar el propio formulario de "acuerdo"
entre un profesional de la salud mental y un paciente que requiere sus servi-
cios. Como propuesta concreta de formulacin de las "reglas de juego" que
se entablarn en la relacin es perfectible y adaptable a la orientacin psico-
lgica que luego asuma cada profesional. Ms all de los jietalles particula-
res, este modelo de formulario busca que la relacin se^ntable con el
mximo de conciencia y He Jibprt-^rljTnr
aT
nha_jiaitP.S-y que los derechos del
paciente y del psiclogo queden debidamente garantizados.
Desde el punto de vista prctico este Formulario puede sefactcfl cliente "
al final de la primera consulta luego de haber escuchado a la persona y de
haber tenido la oportunidad deelarificar oralmente los aspectos ms centrales
de la relacin. Si se le entrega por escrito antes de concluir esa primera entre-
vista la persona tendr oportunidad de leerlo y reflexionarlo antes de volver a
la prxima cita. En esta o en las subsiguients entrevistas el cliente podr tener
la oportunidad adecuada para entregar firmado la parte que se refiere al
acuerdo mutuo para el inicio de psicoterapia, mientras guarda el resto de la
informacin escrita. He aqu el texto concreto de Formulario para el Consen-
timiento Vlido Inicial que sugerimos como correcto:
i. Algunas cosas que vd. debe saber acerca de la terapia y de su psicoterapeuta
Ya que toda psicoterapia puede ser llevada de muy diversas maneras, -dependiendo del
erapeuta y de su orientacin- la descripcin que hago a continuacin es para informarle acer-
K
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"^
ca
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'
tac
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y de cmo veo yo el proceso psicoteraputico. Creo que as Ud podr
saber mejor lo que puede esperar de m como profesional de la Psicologa.
"
e
recibido el ttulo de Psiclogo por la Universidad .........
h
......... de ......... Mi especialidad es en ........... para lo
l he participado de ........ (tales y tales cursos de postgrado). Mi orientacin psicolgica es fundamen-
11161116
....... cuyos presupuestos tericos y metodolgicos se basan en los importantes apones hecho? a!
con
cimiento psicolgico por.... (tal y cual autor). Como miembro del Colegio de Psiclogos de ........ actua-
El "Formulario" que enseguida presentaremos recoge la experiencia y la reflexin Psico-
tica de diversos autores; en particular soy deudor de la propuesta de EVERSTINE.L y
nm^o . -
v r r
128
TICA DE LA RELACIN INDIVIDUAL ENTRE TERAPEUTA Y PACIENTE
lizo permanentemente mi formacin. He escrito. ...(X nmero de).... artculos para (tales revistas de psicolo-
ga)... y he participado en. ...(tales)... investigaciones psicolgicas, (se detallan slo las ms relevantes). He
trabajado como psiclogo durante. (X nro.de). aos en .......... (tales instituciones) y ... (tantos). ..aos en. .(tal
otra)... Mi mayor experiencia ha sido trabajando con ........... (nios, parejas, adultos, ancianos, etc.). No soy
mdico y por lo tanto no puedo prescribirle ningn medicamento. Si Ud. los necesitase puedo recomendarle
un psiquiatra de mi confianza. Incluso, en ciertas ocasiones ser necesario, por su propio bienestar, que tra-
baje en conjunto con l. Actualmente me superviso psicolgicamente con el Ps. Veraz Acgesenos
I.b. Informaciones sobre el proceso psicoteraputico:
La psicoterapia es un proceso de .................................. (aprendizaje? autoaceptacin? conocimiento de
s mismo? otra cosa?) que contribuye a que Ud. se comprenda mejor a s mismo, a los dems, y a las inte-
racciones que entabla en la sociedad. A travs de la relacin psicolgica Ud.podra lograr un mejor funcio-
namiento como persona, de manera que las interacciones con los dems sean ms saludables y Ud pueda
pueda sentirse ms satisfecho con ellas. Tambin es posible que, a travs del logro de lo anterior, sus asun-
tos personales puedan ser enfrentados de una manera ms eficaz.
Hay varios pasos en el proceso teraputico. Primero necesitamos un cierto tiempo para explorar los proble-
mas que le han trado a la terapia. Es preciso que conozca cmo se ve Ud. a s mismo y cmo interacta con
las personas que le son significativas. Es probable que yo entienda mejor su situacin si hablamos de forma
abierta y sincera. Mi responsabilidad durante esta etapa es escucharlo, ayudarle a expresarse y brindarle un
contexto de confianza y acogida para que a Ud. le resulte fcil comunicar lo que desea.
Todas las sesiones sern confidenciales. Mi cdigo de tica profesional me impide decir a nadie lo que Ud
me dice en la terapia (salvo a mi propio psicoterapeuta supervisor y en casos muy excepcionales); y tampo-
co puedo brindar datos suyos que tenga en mis ficheros.
Luego de que hayamos explorado suficientemente cual es su situacin vital, nos pondremos de acuerdo
sobre los objetivos que Ud. quisiera alcanzar de ah en adelante, siempre que yo est en condiciones de ofre-
cerle. Es probable que Ud. quiera experimentar cambios en su vida. Estos requerirn esfuerzos e incomodi-
dades. En algunas ocasiones Ud. podr experimentar, como consecuencia de ese mismo proceso,
sentimientos de impotencia, soledad, depresin, inseguridad o ansiedad. Ninguno de estas vivencias son
anormales ni tampoco insuperables, pero pueden hacerle pasar por perodos de malestar.
Evaluaremos peridicamente el progreso que Ud. vaya haciendo, tratando de ver si el proyecto de cambio
vital, que junto? acordamos enfocar al principio de nuestra relacin, se va logrando o no.
El tratamiento terminar cuando Ud. crea que haya logrado suficientemente lo que esperaba, segn o que
nos hayamos puesto de acuerdo al comienzo.
II. Como parte de mi tica profesional yo reconozco que Vd.:
1 .Tiene el derecho a decidir con la mayor conciencia posible si quiere recibir o no, psicoterapia de mi parte.
Para eso Ud. tiene derecho a preguntarme cual es mi orientacin psicolgica y cuales pueden ser las otras
alternativas psicoteraputicas que hay en nuestro medio. Si desea, le puedo proporcionar nombres de otros
psiclogos cualificados.
2.Tiene el derecho de dar por finalizada la terapia en cualquier momento sin ninguna obligacin moral, legal
o econmica.
3. Tiene el derecho a hacer cualquier pregunta acerca de la manera que tengo de proceder durante la terapia;
si desea le explicar (el) los mtodos que comnmente uso.
4. (si se van a usar tcnicas especficas: ) tiene el derecho de evitar el uso de ciertas tcnicas teraputicas; le
informar si pienso usar procedimientos fuera de lo comn y puedo describirle los posibles riesgos que
tienen.
5. Usted tiene el derecho a oponerse al registro electrnico de los datos. Por mi parte le pedir permiso cuan-
do me interese grabar las entrevistas o sacar apuntes, de forma que a Ud. le quede claro con exactitud qu
-
revsas o sacar apuntes, e orma que a . e quee caro con exactitu qu
es lo que se vaya a hacer con esos registros y durante cunto tiempo sern conservados por m. Le explica-
ecto al uso de esos registros y le proporcionar una declaracin escrita respecto
-
re cual es mi intencin respecto al uso de esos registros y le proporc
" que ellos no sern usados con otro propsito que el que Ud. me autorice; usted tiene el derecho de sus-
pender su autorizacin en cualquier momento.
-^ene el derecho a revisar los datos objetivos que se refieren a Ud. (resultados de tests, transcripciones de
revistas, etc.) y que tengo en mis ficheros. En caso de que yo considere que eso pueda serle perjudicial
sonalsT*
50 pslcotera
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utico
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r s motivos. De lo anterior quedan excluidos los apuntes per-
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tos por m
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go de la psicoterapia, ya que esos textos se refieren a opiniones provisorias
o hiptesis de trabajo que me pertenecen.
TICA PARA PSICLOGOS
^tes, la informacin que
secreto y no sern reve-
idos a la persona o insti-
esos datos puede resul-
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Sble pre
-
7. Uno de sus derechos mas importantes es la confidencialidad. Dentro de ci
usted me proporcione durante las sesiones de terapia sern mantenidas en
Jadas a ninguna persona o institucin sin su autorizacin escrita.
8.Si usted lo pide, cualquier parte de los registros de sus datos pueden ser ci
lucin que usted indique. Le dir en ese momento si me parece que h
tarle perjudicial,
9.Tiene el derecho a saber cuales son las excepciones a mi deber de confidencialidad. Esto
hay circunstancias, absolutamente excepcionales, en las cuales tengo la obligacin moral de manifestar a
otras personas, sin su permiso, una informacin que ud. me haya confiado en la terapia. Esas si
son las siguientes: a. si usted amenaza seriamente con cometer un gravsimo dao corporal o psi
a s mismo, a otra persona, o a la sociedad, b) si el Juez me ordenara, bajo pena. En ese caso estoy li
mente obligado a dar la informacin especficamente descrita en la orden judicial.
Otros aspectos prcticos
Las sesiones de terapia sern normalmente de 1 hora de duracin X veces por semana. No e
decir el nmero de sesiones que requiera su proceso, pero al cabo de..(X).. sesiones, i
la la etapa del proceso, y estar en condiciones de hacerle una propuesta ms especfica. A partir de ella
Ud. podr evaluar si quiere continuar hacia adelante con el proceso. La tarifa profesional para mis servicios
es de que Ud. podr abonar
Por favor haga preguntas.
dos en
conmigo la relac.n p s i c o t e r a p a los SX ^ * ^ *^
trabajo que a continuacin le presento--":'-:^.:.:;..:. . . . . : ... . . , . - , . . . . . . . . . . ,..,,.. . traerme firmado el acuerdo de
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ' " ' ' ' " -"'
:
''J-~w^i)LiX1
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lyiu-i;;[i^i:i:;!:
-^cuerdo mutuo para el inicile la psicoterapia
'' *
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acuerdo a entrar
en Psicoterap,a con Dmaso A. Larraaea por (nmero^
doran,*10S prximos . . . . (nmero) semanas (o meses).
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-..(nmero) de sesiones,
tstoy de acuerdo en pagar....(cantidad acordada) por cada hora de .<,;* pi , u
PO).... de la siguiente manera-
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Por las sesiones de terapias completadas
Est0y acord
do pagar slo
129
o de recordar acontecimientos dolorosos para m que me Dr o vo n n
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r eso, luego de sopesar mi decisin, deseo recibir psicoterapia de oarte H - n * A i
antes formulados. Firma: 7
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amaso A.Larranaga en los tr-
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do antes de empezar la reladS
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un/w-respeto por la autonoma de las personas. Hay.
ias que requieren procesos muy rolonsradns v
T
130 TICA DE LA RELACININDIVIDUAL ENTRE TERAPEUTA Y PACIENTE
psicoterapeutas ya saben de antemano cuales son las posibilidades de benefi-
cio que pueden ofrecer. Evidentemente, desde el punto desvista tico es
imprescindible que, si tal es la perspectiva prevista por el psiclogo o psi-
quiatra, sejieba informarjie ello al paciente para que ste pueda consentir de
fonna_resrjonsable antes de iniciar el proceso. El profesional de la salud men-
tal no tiene la obligacin de informar de lo que no sabe o no puede prever
fehacientemente con los conocimientos que dispone. Sin embargo, hay cier-
tos datos que forman parte de su preparacin terica y que le permiten saber
con cierta seguridad lo que l puede o no ofrecer a un determinado paciente.
No sera honesto ni veraz ocultar dichos datos, ya que podran ser de gran
inters para el sujeto consultante antes de decidir si acepta o no entablar la
relacin.
Otro asunto relacionado con el consentimiento es el hecho de que la perso-
|na que requiere la asistencia del psiquiatra o psiclogo muchas veces no tiene
lidM de cual es el tipo de psicoterapeuta realmente apropiado para su proble-
tAii Muchas veces lo nico que solicita es una solucin a lo que le angustia
lln preocuparse de que no cualquier trastorno puede ser abordado por cual-
quier terapeuta. No es raro que la dg^:isi^dd-siijtQ-esf_mntivartajHlLI5P'
mendaciones de amigos, familiares,j)_vejaQ^-CojrjL2qierri^
peronq en una informacin realista y suficiente como para una vlida deci-
sin? La experiencia prctica dice que, en la mayora de los casos, el paciente
se encuentra con que no tiene suficientes elementos para poder elegir al tera-
psUiu iuCCiicLuG y la psicoterapia que ic coiiviciie. Corri asegurar desde ti
punto de vista de la salud pblica, que cada persona sea adecuadamente refe-
rida al profesional que est en las mejores condiciones de ayudarla?. En esta
primera entrevista es donde se ve con gran claridad la importancia que tiene
que las escuelas de psicologa y psiquiatra formen a los terapeutas con un
amplio conocimientojie^ las posibilidades y limitacionesjk las diversasjera-
~ ~
a5 ~ sco essuficient, puestcTqeTiy muchas corrientes que
consideran -como parte de sus mismos presupuestos tericos y prcticos- que
ellas estn en condiciones de solucionar todos los tipos de trastornos psqui-
cos. Cmo esperar que un psiclogo o psiquiatra de alguna de esas corrien-
tes. vaya a traicionar sus propios presupuestos tericos
2
enviando al paciente a
un profesional de una escuela diferente, o aun opuesta?.
_ Nos preguntamos si no ha llegado la hora de que las universidades o los
Ministerios de Salud pblica preparen a un determinado tipo de psiclogo
que se ocupe especficamente de ser "Consultor de pnm^a^entreyista".
ti rol y el perfil de este profesIolaTTosTsTBF^rraglier la primera
en^ndadeconsulta de los_p^ntes,^arapoderles infomarld^cuagmeTe
. Sena todava ms grave, si los presupuestos tericos son slo una disculpa para no perder
a un cliente que le va a reportar ventajas econmicas.
TICA PARAPSICLOGOS 131
-y lo ms "ngutralnTgnte" poji^le^_sojrejas_digtinta posibilidades dejrata-
miento de su problema dentro del amplio espectro de psicoterap_ias que hay
enajtctaHdacL Creemos que~T saber brindar a los pacientes ese tipo de
informacin, requiere un entrenamiento especfico; y un psiclogo que ya ha
optado por una determinada escuela terico-prctica de psicologa tendra
serias dificultades en poder hacerlo. El "consultor de primera entrevista"
podra tambin estar capacitado en psicodiagnstico de manera que -siempre
que el problema no sea acuciante y urja tratamiento inmediato de tipo psi-
quitrico- podra ofrecerle al paciente los beneficios de tal instrumento ini-
cial de conocimiento. Este, luego sera usado por el psicoterapeuta que l
paciente elija para el tratamiento de fondo. Ms all de la forma concreta que
esta propuesta pueda tener, un asesor teraputico de estas caractersticas pare-
cera ser un instrumento posible y til para facilitarle al paciente las decisio-
nes bien informadas.
b. Juicio diagnstico y poder teraputico ^
Otro problema tico importante que est en conexin con el perodo ini-
cial de relacin entre psiclogo y persona consultante es todo lo que tiene que
ver con el "diagnstico" psicolgico y e}'Ust3'que"de-l
ii
se
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-hagarEl
::a
pMa'"
::
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psicolgico o psiquitrico se ejerce sobre los individuos o sobre la sociedad
-en buena parte- a travs del diagnstico. Y como todo "acto de poder"
puede ser altamente manipulador en la medida que encierra una prescripcin
imrjcitajje^i^ljiahe-seiLelfuturo de los individuos implicados. Se ha dicho
que el "poder" que ejerce quien es capaz de hacer un diagnstico -cualquiera
sea- proviene del hecho de que satisface en los profesionales una serie de
necesidades v ansie_dades sociales de diverso tipo: emocionales^_sgcioidgol-
gicas y epistemolgicas
3
. Dependiendo de la especificidad del sistema terico
que tenga cada psiclogo o psiquiatra; de la manera en que evalen la con-
ducta de las personas, que saquen conclusiones acerca de ellas y que contra-
pesen el desacuerdo entre la persona y la norma social, el diagnstico puede
ser enormemente influido por los presupuestos subyacentes al sistema de
interpretacin y al concepto de enfermedad mental que ste tenga. Reich
pone como paradigma de todo esto, a lo sucedido en la escuela de psiquiatra
de la Ex Unin Sovitica
4
.
3. REICH.W., Psychiatric diagnosis as an ethical problem. en BLOCH,S. y CHODOFF,?..
Psychiatric ethics, New York: Oxford Univ.Press, 1988.
4. Este caso histrico, es extraordinariamente claro del enorme poder ideolgico que puede
tener el diagnstico. En 1950 tanto la Academia de Ciencias Mdicas como la Academia
de Ciencias de la URSS, aprobaron en conjunto, que la nica teora psiquitrica que tema
valor cientfico aceptable era la teora pavloviana. E) Psicoanlisis y otras corrientes psi-
colgicas o psiquitricas, quedaron desplazadas y proscritas.por este nuevo dogma. Un
poco despus de esta trascendental decisin, SNEZH NEVSK Y, fue nombrado jefe del
tt*
132 TICA DE LA RELACIN INDIVIDUAL ENTRE TERAPEUTA Y PACIENTE
Instituto Central de Post graduados mdicos. En 1962 lleg a la cspide del poder cientfi-
co cuando lo nombraron miembro pleno de la Academia de Ciencias mdicas y director
del Instituto de Psiquiatra de Mosc. Su teora fue pronto rechazada por los psiquiatras de
Leningrado y K iev. Sin embargo, la influencia del poder poltico hizo que poco a poco se
fuese imponiendo en el ambiente psiquitrico de la Unin, hasta tal punto que cuando el
Dr Etely K azanetz public en 1979, un trabajo en el que criticaba, en una revista occiden-
tal, la teora de Snezhnevsky , pag con la expulsin de su cargo como miembro del Insti-
tuto Serbsky. Desde entonces se empez a difundir la teora de Snezhnevsky sobre la
esquizofrenia. Esta teora postulaba que la esquizofrenia era de base gentica y que produ-
ca deterioro irreversible en la personalidad de los pacientes. Segn ella, dicha enferme-
dad tena tres tipos de evolucin y pronstico: la continua, la intermitente y la peridica.
La continua era irreversiblemente deteriorante y tena tres tipos de formas evolutivas:
maligna, moderada y benigna. La forma benigna de esquizofrenia, tal cual la defina la
Escuela de Mosc, fue la que provoc ms polmica, porque implicaba un concepto tan
amplio y extenso de dicha enfermedad, que permita que an las conductas ms corrientes
fueran incluidas como parte de la evolucin patognica. Para la ex escuela sovitica era
tpico de la forma benigna de esquizofrenia su sintomatologa "pseudoneurtica" su evo-
lucin insidiosa, los sntomas del tipo obsesivo, histrico o hipocondraco, as como mani-
festaciones psicopticas o paranoides. Muchos de esos sntomas nunca hubieran sido
diagnosticados como esquizofrnicos por los psiquiatras occidentales, sino como casos de
neurosis, como trastornos de la personalidad, o an, como individuos normales. Como se
consideraba que la enfermedad estaba determinada genticamente, Snezhnevski postulaba
que un individuo que slo presentaba en un determinado momento, los sntomas leves de
la patologa, progresara luego a cualquiera de las otras variedades evolutivas, que siem-
pre se consideraban irreversibles. Obviamente, los disidentes polticos podan ser diagnos-
ticados fcilmente como teniendo los sntomas de "reformismo ilusorio",
"sobreestimacin de ia personalidad" y "pobre adaptacin a ia sociedad"; o, dicho en
otras palabras, como portadores de los insidiosos sntomas inicales, propios de la forma
leve paranoica de esquizofrenia, tal como la defina la escuela de Mosc. Las consecuen-
cias que se'derivaban de clasificar a alguien dentro de la evolucin de la esquizofrenia
benigna eran, evidentemente, de extrema gravedad para el futuro de un individuo, puesto
que implicaban que haba que empezar a tratarlo farmacolgicamente, apenas empezaban
los primeros sntomas de la "esquizofrenia benigna". Y fue por actos mdico de ese tipo,
que se ejercieron todo tipo de presiones y manipulaciones sobre los ciudadanos. La teora
de Snezhrevsky trajo como consecuencia, considerar como esquizofrnicos a muchas per-
sonas socialmente situada? como disidentes. Los psiquiatras de la Ex-URSS, al juzgar
como esquizofrnicos a ese tipo de pacientes, no actuaban como malos tcnicos ni se
equivocaban en su diagnstico; al contrario, diagnosticaban correctamente, pero dentro de
una teora que tena fundamentos cientficos cuestionables desde otros presupuestos teri-
cos. Sin embargo, la concepcin de la escuela de Snezhrevsky cre nuevas categoras, y
ense a sus discpulos a aplicarlas como si se trataran de categoras reales. La bibliogra-
fa sobre estos hechos son muy abundantes. El libro ms extenso al respecto es el de
PODRABINEK Punitive Medicine. K aroma Ann Arbor 1980. Vase tambin
LYNCH,G.W. en CARMI, A Psychiatry- lawand ethic, Springer - Verlag 1986 New
York: BLOCH, S Psychiatric terror: howSoviet Psychiatry is used to suppress dissent.
New York Basic Books 1977. The poltica.!, misuse of soviet psychiatry: Honolul
and beyond. Australian and New Zeland Journal of Psy 14 (junio 1980) 109-114.
Soviet psychiaric abuse (the shadowover World Psychiatry), Westview. Boulder Colora-
do 1985. REICH.W. Psichiatric diagnosis as an ethical problem En BLOCH.S - CHO-
DOFF,P Psychiatric ethics, New York Oxford Univ. Press 1981.
TICA PARA PSICLOGOS
133
Evidentemente el diagnstico tiene una importante implicacin tica, ya
sea para beneficio o para manipulacin, desacreditacin y castigo de'los
miembros de la sociedad. Podra utilizarse en este ltimo sentido cuando un
poltico o un estadista califica de "loco" a un lder o a un presidente extranje-
ro; o cuando se juzga de "esquizofrnicos" a los disidentes o antagonistas
polticos. Se ha visto, en ocasiones, que cuando hay intereses econmicos,
polticos, o afectivos en pugna, los psiclogos y psiquiatras han intervenido
para legitimar con su diagnstico las pretensiones de uno u otro bando, ya sea
en los conflictos legales individuales, en los de grupos, o an en los que se
han producido entre naciones.
El riesgo de que lo sucedido en la Ex-Unn sovitica se repita, debido a
los intentos de otros regmenes totalitarios de manipular.la ciencia, llev a
<3
ue la
AgQCiacin_MundiaLde Psiquiatra end Congreso Internacional de
1983 elaborase la llamada Declaracin de Hawaii enja-quelseafrma que: ~ ~
"es objetivo de la Psiquiatra, promover la salud, la autonoma personal y el
desarrollo del individuo"(n.l);"a cada paciente...se le ha de tratar con la solicitud
y respeto debidos a la dignidad de todo ser humano y la autonoma de su propia
psiquitricos a personas que no padecen de una enfermedad psiquitrica. Si el
paciente o alguna otra persona le pidiese una actuacin contraria a los principios
cientficos o ticos, el psiquiatra debe negarse a cooperar" (n.7).
La experiencia con respecto a la psiquiatra de la Ex-Unin Sovitica es
muy clarificadora de cmo los supuestos "cientficos" de una teora, condi-
cionan la forma que los terapeutas ven la realidad y actan respecto a ella. A
partir de la teora de Mosc no cabe duda de la clara interrelacin que existe
entre psiquiatra y tica. Pero -salvando las importantes diferencias- los
prejuicios epistemolgicos no actan de una forma parecida cuando un psic-
logo de orientacin psicoanaltica occidental rehusa darle tratamiento far-
macolgico antidepresivo a "una persona qu Tiene W trastornodla
afectividad porque considera que las causas de eso son slo sus tendencias
inconscientes?. O a la inversa no sucede lo mismo cuando un psiquiatra biq-
logicista rehusa considerar las interrelaciones sociales y familiares como
causa de una depresin porque reputa que eso tiene races exclusivamefi
biolgicas?. La experiencia sovitica no es pues la nica. La psicologa occi-
dental contina con el debate de cundo juzgar que una depresin es orgni-
ca o psquica o que una actitud paranoica es delirante o reactiva al medio.
Entre las causas de que existan tantas variaciones entre los profesionales
cuando diagnostican a sus pacientes, estn las diferencias de orientaciones,
aprendizaje y experiencia profesional de los psiclogos o psiquiatras; los
diferentes contextos y oportunidades en que se hace el diagnstico; la clase
social, cultura, raza y sexo del profesional; los prejuicios personales que
tenga y la ambifnpH siri ri
134 TICA DE LA RELACIN INDIVIDUAL ENTRE TERAPEUTA Y PACIENTE
a algunos autores a decir que el diagnstico est profundamente influido por
la "fe" que el psiquiatra o psiclogo tiene en la teora psicopatolgica que sus-
tenta su prctica.
Es evidente que mucho se ha avanzado con la uniformizacin de categor-
as diagnsticas del tipo del DSM IV de la Asociacin Americana de Psiquia-
tra y del Manual de Diagnosticle la Asociacin mundial de Psiquiatra.
No obstante, el problema de la relatividad del diagnstico psiquitrico sigue
siendo una realidad insoslayable que hay jjuejenerejrcugrit -dg'sde el punto
de vista tico- por el alto componente estigmatizador que puede implicar.
Todas las variables subjetivas que intervienen en Tcen que deba ser hecho
"con temor y temblor", si se quiere evitar la temible repercusin para la vida
futura de los pacientes que pueda tener cualquier equivocacin. De ah el
constante riesgo tico que implica la perseverancia en continuar usando los
presupuestos de una determinada teora cientfica si no se la confronta perma-
nentemente con la realidad y con el dilogo transdisciplinar.
As como la psiquiatra tiene sus problemas de "opciones" previas en el
juicio diagnstico, la psicologa no est exenta de ellos. El principal medio
que tienen los psiclogos para diagnosticar, sonjosj.esls. Desde que Lipp-
mann en 1922 public un clebre artculo a propsito del grave dao que
poda traer la ingenua creencia en la validez de determinados tests, la queja se
ha seguido repitiendo insistentemente a lo largo de todo este siglo. A pesar de
que actualmente muchas dificultades tcnicas se han ido solucionando, no
todos los problemas se han eliminado. Es explicable, pues, que la Asociacin
Americana de Psiclogos en su Cdigo de Etica se haya preocupado explci-
tamente de este tema, en los siguientes trminos:
"Ellos (los-as psiclogos-as) se cuidan del mal uso de los resultados evalate-
nos (de los tests). Respetan el derecho de los clientes a conocer los resultados, las
Interpretaciones hechas y las bases para las conclusiones y recomendaciones que
se le da. Los psiclogos hacen cualquier esfuerzo para mantener la seguridad de
los tests y otras tcnicas de diagnstico dentro de los lmites legales. Buscan ase-
gurar en otros, el uso apropiado de los tests" (Cdigo de Etica 1991, principio 8).
Recogiendo esta apretada enumeracin de los problemas. ticQS__sus_Gtados
por el uso de los tgsts, podemos detectar por lo menos cinco problemas princi-
pales reTclonadoTcon la elaboracin y uso de tales instrumentos de medida
5
:
5. Los tipos de tests que se usan en la actualidad son muy variados y abarcan, tal como 1
dice K EITH-SPIEGEL y K OOCHER (1985 p.88): seleccin, promocin o clasificacin
de personal en empresas y en industrias; ubicacin y admisin en la educacin; licencia y
certificacin profesional; tests de calificaciones en la educacin primaria y secundaria'
tests en educacin especial (ciegos, sordos, minusvlidos); diagnstico clnico (incluyen"
do test de personalidad, cognitivos y neuropsicolgicos); test para counseling y gua P
sl
~
coafectiva (incluyendo test vocacionales); y test especiales para decisiones en pr
de evaluacin v nmcnprt^/a
TICA PARAPSICLOGOS
{1./ El asunto de qu es lo que se considera Anormal". Se trata de un viejo
^^-^ y repetido problema, que los psicodiagnosfTcadores lo solucionan,
pragmticamente, usando el criterio estadstico para definir lo "nor-
mal".
i
J
. El problema de lajvalidez; es decir, si un determinado test realmente
^-^ describe lo que pretende describir. Puede suceder que un test sea dis-
criminativo desde el punto de vista estadstico, pero la denominacin
del rasgo que se cree que mide, es algo que depende de la calificacin
del que lo hace, de sus hiptesis y de su teora psicolgica de fondo.
{f ^
\-3.) El problema de los eiiares-d&4nterpretacin de los datos objetivos
obtenidos, debido a la distorsin que proviene de la subjetividad del
psiclogo que los lee.
/^x
\
r4. ] El problema del informe psicodiagnstico. El psiclogo, al intentar
^-^ buscar reconciliar los datos contradictorios que aparecen en los resul-
tados del test para que sean coherentes con la teora que l sustenta,
puede dejar de lado -como irrelevantes- datos de gran importancia.
El asunto del adecuado_balaace_de los datos positivos y negativos
encontrados en el test. El psicodiagnosticador, al darle al paciente su
informe final, trata de que los aspectos positivos de la personalidad
queden realzados frente a los negativos; o, al menos, que los aspectos
negativos queden contrapesados con aquellos aspectos positivos que
pueden ser los que ayuden al individuo a salir adelante. Pero este
objetivo tan loable, puede estar muy impregnado de sus propios dese-
os e hiptesis respecto a lo que debe ser la evolucin futura de un
determinado paciente.
Como puede verse, los riesgos de perjudicar o beneficiar a los pacientes a
travs de los tests surgen en cada una de las dificultades que acabamos de
resear. La Asociacin Americana para el Counseling y Desarrollo (AACD)
6
ha desarrollado una serie de patrones ticos para el usojie_tests enjrelacin
. rK ir-~ix_ -_
nos
pgj-gcgjj especialrnentejertinentes enceste momento. En
~ ' ~ : que:
1- Los psiclogos que hagan tests psicodiagnsticos_de^eri_sabgr_p_ara
^gu_ son,_ cmo se relacionan con la situacin del paciente y como
pueden ser usados los resultados
"Diferentes tipos de tests demandan diferentes niveles de competencia para
hacerlos, calcularlos e interpretarlos. Los miembros (de la AACD) deben recono-
Citado por COREY;COREY;CALLAGAN, Issues & ethics in he helping professions,
136 TICA DE LARELACIN INDIVIDUAL ENTRE TERAPEUTA Y PACIENTE
cer los lmites de su competencia y llevar acabo slo aquellas funciones para las
cuales han sido preparados" (Seccin C n.4)
7
2. Los tests .no_.puedtLsei usados ^aisladamente sin otros datos relevan-
tes de la persona.
3. Sus resultados deben ser puestos en persBecJjva con otros datos rele-
vantes del contexto:
"haciendo esto, los miembros de la Asociacin reconocen los efectos de fac-
tores socioeconmicos, tnicos y culturales en los resultados de los tests (Sec-
cin C.n.l)
El ltimo punto alude a uno de los problemas ms analizados en los lti-
mos aos: el de los prejuicios de los tests. La AACD previene a los psiclo-
gos sobre la implicancia tica que tiene no tener en cuenta en la
interpretacin de los resultados a las diferencias de tipo socioeconmica,
tnica, o cultural de los diferentes grupos de pacientes. Especialmente en lo
que refiere al riesgo de etiquetar discriminatoriamente a las minoras
8
. Quiz
el problema fundamental en conexin con eso, es el asunto de la validez, es
decir, si un test realmente describe lo que se quiere que describa. De esto
depende la calificacin que se le d a las personas. Un test de inteligencia que
maneje palabras no frecuentes en el lenguaje de miembros de clase social
baja, llevar a que estos tengan dificultades en entender y, por consecuencia,
los calificar con un coeficiente menor del que les corresponde. Un test que
maneje categoras culturales rechazadas por un determinado grupo de perso-
nas traer como consecuencia que se las "diagnostique" de forma distinta que
a otras.
Tanto los que elaboran los tests como los psicodiagnosticadores son cons-
cientes de estas variables y tratan de evitarlas buscando validar el test en dis-
tintos grupos y poblaciones. En esta medida se disminuyen al mximo las
variables de tipo sociolgicas pero no deja de evitarse el hecho de que todo
test supone una concepcin del hombre a partir de la cual se dictamina qu es
lo adecuado o qu es lo "malo" o "patolgico". Si bien esto es inevitable
desde el punto de vista psicolgico, es muy conveniente que el terapeuta sepa
sealar las limitaciones epistemolgicas de su instrumento, precisamente para
que el test ejerza la funcin de facilitacin del proceso de autoconciencia del
individuo y no de descalificacin o marginacin.
7. AMERICAN PERSONNEL AND GUIDANCE ASSOCIATION Ethical standares. 1981-
Transcripto por COREY, et al Op.ct.p.323
8. Se ha dicho que los prejuicios pueden variar en funcin de diversas condicionantes: de
a
cualidad o rasgo que se quiere testar; de los aspectos estadsticos; de la seleccin del
modelo; del contenido; de la interpretacin; del uso de criterios errneos; y de la atmsfe-
ra o ecologa del test. Cfr K EITH-SPLEGEL.P & K OOCHER,G.P. Ethics in psycholop
(profesional standards and cases) New York:Random House, 1985, 96.
TICA PARA PSICLOGOS
137
De los inconvenientes antes aludidos se desprende que este instrumento al
servicio del psicodiagnstico debe ser manejado con la relatividad suficiente
como para que no produzca descalificacin o marginacin. Estas consecuen-
cias pueden producirse, ya sea en la terapia de tipo individual o en medios
institucionales. Por eso creemos que toda persona a la que se le hace un test
tendra que ser informada tambin de la relatividad y limitaciones que pue-
dan tener, con el fin de evitar eventuales daos en la autoimagen que el sujeto
tenga de s mismo.
Analizaremos con mayor detalle otros problemas relacionados con el uso
de los tests, cuando tratemos, en el captulo VI, de los problemas ticos cau-
sados por la prctica del psiclogo en medios escolares o laborales.
Casos y textos para la discusin
El poder diagnstico
Una mujer de ms 70 aos consulta en la emergencia de un hospital debido' su glaucoma y la
internan en el servicio de oftalmologa. Estando en sala, recibe la visita de un psiquiatra con un
grupo de estudiantes que quieren tener una entrevista con ella ya que en la emergencia -ade-
ms del glaucoma- la haban;.dianostado.j:^
delirantes sistematizadas, megalomana e ideas msticas". l psiquiatra la interroga tratando de
dejar en evidencia sus ideas delirantes y le pregunta si ella era pintora,... si haba sido amiga de
Carlos Gardel...de Juana de Ibarbouro.., etc. Ella corrobora como ciertos esos hechos y agre-
ga, adems, que recientemente le haban dado un premio de pintura muy importante,... que el
estado uruguayo haba seleccionado sus cuadros junto a otros pintores eminentes para repre-
sentar el arte del pas en Mosc,... que sus cuadros estaban en exposicin permanente en
Pars... y que le estaban haciendo un video con su vida y su obra artstica. La Sra.N que al
principio haba empezado la entrevista contestando amablemente, cada vez se va poniendo
ms iracunda por lo que ella interpreta como "preguntas en tono de burla" y por el hecho de
estar delante de tantos estudiantes. Finalmente, se niega a seguir contestando, con lo cual el
grupo se tiene que retirar de su habitacin. El psiquiatra deja escrito en la historia: "paciente
Que impresiona como delirante crnica. Refiere una cantidad de ideas de "dudosa veracidad",
dice ser pintora famosa y que sus .cuadros estnpor -todo, el-mundo, En-cuanto al .tratamiento,..-.,
ser til la prescripcin de neurolpticos, lo cual no haremos pues presentan un efecto colateral
amicolinrgicc y podramos agravar su glaucoma. Diagnstico: parafrenia confabulante".
Como consecuencia de esta entrevista se decide que se la traslade de la habitacin individual
donde se encontraba (con ventana al vaco) a una sala general para que pueda ser vigilada en
caso de intento de suicidio. Pocos das despus vuelve a verla el mismo psiquiatra en compa--
^'a de otra colega de mayor rango en el servicio del hospital a fin de presentarle el caso. Esta
Wtima psiquiatra -que conoca por casualidad al equipo que estaba haciendo el vdeo de la
vida artstica de la pintora para presentarla en el extranjero- al or el nombre de la paciente
uiterrumpi la entrevista, lo llev aparte al psiquiatra tratante y lo puso al tanto de cual era la
completa identidad de la paciente. Recin entonces el psiquiatra tratante cae en la cuenta de
Que todos los hechos relatados eran tal como ella los haba contado. (La paciente dice que
de
sde su cama vio cmo -mientras conversaban mutuamente los dos psiquiatras- al psiquiatra
Catante se le transform el rostro, oyendo la versin completa de los hechos). Inmediatamente
despus, dej escrito en la historia clnica el siguiente comentario: "Hemos tomado contactos
c
n terceros y la Sra N relat una serie de hechos que son reales, pues se trata efectivamente
de
una artista y pintora nacional con cierta repercusin pblica". (A juzgar por la trayectoria
138 TICA DE LA RELACIN INDIVIDUAL BNTM TMAP1UTAVPACMNTII
artstica de la paciente, el calificativo "cierta repercusin pblica" parece Injuito y minusvalo-
rante). Por confidencia de miembros del equipo de enfermera la paciente lleg a enterarse del
diagnstico y de las indicaciones teraputicas que se haba proyectado en tomo a ella y decidi
irse inmediatamente del hospital -an sin operarse- con el argumento de que su vida artstica y
mental corra peligro si pasaban hechos como el relatado (Los neurolpticos causan trastornos
secundarios que llegan a ser muy severos y especialmente mutilantes para el caso de los movi-
mientos finos de los miembros superiores de una pintora). Pocos das despus recibi una
suma muy importante de dinero como premio a su obra artstica, con la cual se intern volun-
tariamente en un hospital privado y se oper de su glaucoma. Posteriormente, mand una carta
de protesta al director del hospital, al psiquiatra tratante y al jefe de clnica. Slo le contest el
psiquiatra tratante, usando un tono muy respetuoso y lamentando profundamente lo sucedido.
La paciente no quiso hacer ninguna demanda judicial. (Caso real. Todos los datos relatados
por la paciente en relacin a su trayectoria artstica, relaciones con cantantes y poetas famosos,
as como premios y exposiciones internacionales son verdaderos)
Diagnstico e iatrojenia 1
IMtiene 7 aflos, y fue transferido a la escuela cuando sus padres se mudaron a la ciudad, pro-
VMlimtei del interior. IM era tmido a incapaz de establecer mucha comunicacin con HB la
pilolog escolar designada para decidir a qu curso deba ir. HB estaba muy ocupada con el
Comienzo de las clases y, luego de una entrevista que en total dur 15 minutos y en la que le
administr a IM algunos test- termin recomendando que se asignara a IM a una clase de edu-
cacin especial. IM pas tres aos en clases especiales, con chicos con retardo medio y profun-
do antes de que fuera nuevamente diagnosticado y se le encontrara un rango casi normal de
habilidad intelectual. Durante esos tres aos no se hicieron esfuerzos para diagnosticar su
potencial o investigar sus asuntos emocionales que eran los que contribuan a su timidez y
desapego, ya que la mayora del personal simplemente dio por supuesto que era retardado
debido a Ja asignacin que HB haba decidido (Citado por K eith-Spiegel, 102)
Diagnstico e iatrojenia 2
CP recurri a los servicios de JL para que la ayudara a enfrentar varios asuntos emocionales.
JL le pregunt si poda completar un estudio completo de su personalidad. Luego le dio su
impresin diagnstica. De acuerdo con JL, CS era un "psicpata desde la cintura para abajo y
Un esquizoide de la cintura para arriba". CP qued completamente desorientada con este diag-
nstico y empez a creer que era particularmente trastornada debido a lo serio que sonaba.
(Ib., 101)
Diagnstico e iatrojenia 3
T fue derivada a un hospital peditrico para ser tratada por anorexia nerviosa. Siempre haba
lldo pequea y menudita pero ahora resultaba especialmente delgada para sus 14 aos. Haba
lido diagnosticada por el equipo de otro hospital y se la haba enviado a ste para el tratamien-
to contra la anorexia. Aqu se la intern en la unidad psicosomtica y de nuevo se la estudi y
diagnostic como anorxica nerviosa. Sus padres estaban divorciados. Su padre era desocupa-
do y su madre adicta, y viva en otra ciudad. Luego de dos meses de tratamiento, todava
segua mal alimentada y no progresaba de ah que se pensara en la alimentacin parenteral-
Fue entonces que un pediatra se pregunt si alguna vez se haba pensado en la enfermedad de
Crohn. Semanas despus, T pudo ser dada de alta sin un segmento de intestino y con una
medicacin antiinflamatoria. Desde ese momento el tratamiento para la enfermedad de Crohn
est siendo muy efectivo (Ib.. 336).
TICA PARA PSICLOGOS 139
Discriminacin
TS es un psiclogo responsable de seleccionar a los mejores alumnos para que vayan a unas
vacaciones especialmente programadas. Ella decide que la forma ms simple para seleccionar
a los candidatos, de entre aquellos que tienen notas y rendimientos similares, es administrar un
test de inteligencia y escoger, finalmente, los que obtengan ms alto puntaje. (Inspirado en
caso citado por K eith-Spiegel, 91)
Test sin entrenamiento
ST nunca fue entrenada como psicloga infantil a pesar de que su tesis trataba sobre nios
atrasados en la escuela. Cuando empez a recibir nios con retraso y nios de menos de 4
aos para ser diagnosticados, orden copias de varios instrumentos de medida del desarrollo
infantil (Ej. Bayles Scales of Infant Development). A partir de entonces ST lee los manuales y
los usa para aplicar los tests (Ib., 101)
Tests sin consentimiento
PP es un psiclogo escolar que planifica la aplicacin de los tests para nivej de inteligencia a
los nios de 3,5,7 y 9 aos, tal como se han venido haciendo rutinariamente a lo largo de
muchos aos atrs. Qued muy sorprendida cuando un grupo de padres protestaron que sus
nios estaban siendo testados sin su consentimiento y respondi "slo se trata de test rutina-
rios''^., 108) -.,.:.,.:,- : '.- .,:,v.v...:/.::'!..i:CJ,>i.,:...:..:...'---^1.:-^!::;.-,
Pertenencia de los datos de tests
Como parte de la evaluacin diagnstica, DI administr tests de inteligencia y personalidad a
nios de 8 aos. Sus padres quedaron desconformes con el psiclogo que los hizo y considera-
ron que sus hijos necesitaban una psicoterapia. Ellos le pidieron al psiclogo que les diera una
copia de todos los resultados de los tests con el informe final para consultar una segunda opi-
nin. (Ib., 109).
Tests y privacidad
SB fue contratada por el servicio de bomberos. Combin una serie de tests: el Minesota, el
MPI, el Rorschach, el TAT, el Draw-a Person y el que consiste en completar frases (todos,
para diagnstico de personalidad) y se los administr a los bomberos. Muchos d stos protes-
taron contra tales tests argumentando que eran una invasin de la privacidad ya que averigua-
ban datos que no eran pertinentes para el tipo de trabajo que realizaban (Ib., 108).
Mentira piadosa
AQ volvi a aplicar un test a un nio a quien ya se haba hecho un test de inteligencia de
Wechsler unos meses atrs. El pequeo, que tena un retardo mental profundo, gan unos 3-5
Puntos ms cuando fue testado esta ltima vez. Entonces AQ dijo a los padres del nio, que
es
te, estaba mostrando signos de un real progreso intelectual (Ib., 91).
Justificacin interesada y validez cientfica
JN
es el autor principal del National Nonsquitur Personality Inventor que ha sido ampliamente
usado para evaluar la personalidad durante muchos aos. A) hacer la reedicin del manual JN
omiti hacer referencias a muchos artculos publicados en revistas, que son crticos al NNPIy res-
PWto a su validez. Razona que "la gran mayora de los datos" confirman la utilidad del test, mien-
140 TICA DE LA RELACIN INDIVIDUAL ENTRE TERAPEUTA Y PACIENTE
Propaganda y engao
l. Un psiclogo public en un diario local el siguiente aviso: "Tiene algdn problema para
salir de sus depresiones?. Si es as, una psicoterapia breve con una tcnica especial que
yo he desarrollado le ayudar a controlar y enfrentar la depresin severa" (Ib., 48).
2.Otro psiclogo publica un panfleto de propaganda para distribuir casa por casa en la ciu-
dad donde vive, que dice as: "la tensin es el asesino nmero uno en el pas. Actual-
mente, todas las personas, incluyendo tanto nios como adultos estn bajo alguna forma
de tensin. Mi programa, nico para la resolucin de la tensin psquica no est disponi-
ble en ningn otro lugar y asegura el alivio definitivamente todo tipo de tensin, puede
esperar ms tiempo sin saber algo ms de este tratamiento?" (Ib., 48).
Implicacin tica ms all de la obligacin
Un psiclogo atiende la llamada -bastante incoherente- de un hombre que pide una entrevista
lo antes posible. El psiclogo no sabe de qu se puede tratar pero le propone que venga ese da
para ver si puede ayudarlo. El hombre llega un rato ms tarde. Est medianamente bien vestido
pero desgreado y mal afeitado. Tiene ciertos rasgos de alcoholismo en su aspecto. Sus ojos
aparecen entreabiertos y su conversacin y movimientos estn agitados. Al llegar, abruptamen-
te empez a lamentarse de forma apesadumbrada de que estaba en una grave crisis. La que
haba sido su novia durante 8 aos lo haba dejado y haca poco lo haban despedido de su tra-
bajo. El psiclogo le pregunt si tena algn amigo o familiar que pudiese pagar su tratamiento
y el hombre le contest que no. Agreg que no haba comido ni dormido en 2 das y que lo
nico que haba ingerido eran unas pastillas que eran las que lo mantenan. Dijo que no encon-
traba sentido para seguir viviendo pero que estaba dispuesto a hacer cualquier cosa como para
recuperarlo. El psiclogo ya no le hizo otras preguntas pero le dijo que no estaba en condicio-
nes de ayudarlo. En cambio le dio nombres y direcciones de los hospitales donde poda recu-
rrir para recibir ayuda. Dos das despus de esta entrevista intent suicidarse con un arma de
fuego y como consecuencia de ello qued paraltico. (Citado por J.T.Smith Medical mal prac-
tice, 986, 19).
Conflicto de valores y honestidad
HS es un psiclogo de orientacin marxista que tiene una postura materialista y atea frente a la
vida. Daniel es un muchacho catlico que est pensando la posibilidad de profundizar en su
vocacin sacerdotal o religiosa pero quiere estar ms seguro desde el punto de vista psicolgi-
co y afectivo de si est preparado para la opcin que quiere tomar. A HS se le vienen a la
memoria muchas experiencias pasadas de su vida que fueron traumatizantes para l y que, de
alguna manera, tienen relacin con su actual definicin marxista-materialista de la vida y su
profundo rechazo por los asuntos religiosos, no slo a nivel filosfico sino ms bien a nivel
afectivo. HS escuch pacientemente todo lo que Daniel le planteaba respecto a sus planes
vocacionales de futuro y finalmente le dijo que le pareca mucho mejor que consultara a otro
colega que l conoca bien, y que tena una gran experiencia en ayudar casos similares, adems
de una postura creyente frente a la vida. (OFT).
Desinformacin y manipulacin
Mi mdico estaba convencido de que haba una causa psicolgica para mi presin alta, por eso
me envi al psicoterapeuta. Yo era reacio a ir pero estaba desesperado por encontrar algn tipo
de ahvio y el medicamento que tomaba me traa molestos efectos colaterales. La psicoterapia
no estaba dentro de mis planos pero fui por primera vez al psiclogo. Cuando entr ste me
miro y me invit a que me sentara. Nos sentamos mirndonos uno al otro y as permanecimos
un rato. Finalmente l me pregunt acerca de mi vida sexual, ante o cual le contest que anda-
TICA PARA PSICLOGOS 143
ha bien. Nos seguimos mirando por un rato ms y luego me dijo que se haba terminado el
tiempo de la entrevista, y que nos volveramos a ver a la semana siguiente. Nunca ms quise
volver. (Citado por K eith-Spiegel, 119).
Seleccin de terapia
Un seor bien vestido y bien peinado de 55 aos viene a la consulta diciendo que se siente insa-
tisfecho con su vida, que no duerme bien y pasa noches enteras desvelado desde que vio a su
mujer acostada con su mejor amigo cuando regresaba del trabajo. Dice que para l la vida perdi
todo sentido y que si viene al psiclogo es porque otro amigo le dijo que le hara bien. Los tests
de personalidad y psicoafectivos realizados por el psiclogo muestran sntomas de depresin, un
edipo no totalmente asumido y tendencia a la sumisin en relacin con la autoridad. Ninguna
otra cosa a destacar. Como antecedentes puede decirse que ha tenido tres hijos con su esposa. Es
profesional de mediana posicin que nunca tuvo problemas econmicos. Es respetado y querido
en su trabajo por sus cualidades intelectuales y de relaciones humanas. Con los dos hijos varones
y con la chica, las relaciones son afectuosas y sin nada particular. Con su esposa la relacin se
viene deteriorando progresivamente desde hace 10 aos hasta el punto de que antes de encontrar-
la con su amigo estaban planteando la posibilidad de hacer terapia de parejas puesto que, adems,
la vida sexual se haba vuelto montona y fra para ambos en los ltimos 5*aos. (OFT) (Qu
tipo de terapia consideras que es la indicada para este paciente? Se le debe informar los distintos
tipos de orientaciones psicolgicas que hay en el "mercado"? Quien debe decidir en este caso?)
" Procedimiento que adopta el psiclog
"El terapeuta debe escuchar cuidadosamente en el inicio de la entrevista: Los asuntos por
resolver respecto a! consentimient*1nformado deben ser abordados al final de la primera
sesin. Si no han sido clarificados en el inicio de la sesin, el terapeuta necesita preguntarle al
paciente acerca de sus reacciones ante la entrevista y si siente necesidad o deseos de volver. El
contrato durante la primera sesin puede ser un acuerdo mutuo de: no volver a encontrarse, ser
referido a otro profesional, volver a encontrarse una prxima vez para explorar el problema, o
iniciar una terapia determinada por un tiempo limitado o sin lmite preestablecido. En un deter-
minado momento de la primera sesin el terapeuta debe tratar las espectativas del paciente
acerca de la terapia. Dado que pueden ocurrir -y de hecho ocurre- que se den efectos negati-
vos como pueden ser: un incremento de los sntomas, o nuevos sntomas o incomodidad res-
pecto a la terapia, forma parte del consentimiento informado el tratar de conversar muy
diplomticamente estos asuntos con l paciente" (RATBINJrlnformed consent: provides -Res-
ponsability's in Psychotherapy. J.Am.Col.Health As. 28:7 (1979) 114-116)
SELECCIN DE CDIGOS DE TICA PROFESIONAL
Del Colegio de Psiclogos de Espaa
Art. 25 "Al hacerse cargo de una intervencin sobre personas, grupos, instituciones o comuni-
dades, el-ia Psiclogo-a ofrecer la informacin adecuada sobre las caractersticas esenciales
de la relacin establecida, los problemas que est abordando, los objetivos que se propone y el
mtodo utilizado. En caso de menores de edad o legalmente incapacitados, se har saber a sus
Padres o tutores. En cualquier caso, se evitar la manipulacin de las personas y se tender
hacia el logro de su desarrollo y autonoma".
Alt
- 27. "Por ninguna razn se restringir la libertad de abandonar la intervencin y acudir a
otr
o psiclogo o profesional; antes bien, se favorecer al mximo Ja capacidad de decisin bien
informada del cliente. El-la Psclogo-a puede negarse a simultanear su intervencin con-otra
diferente realizada por otro profesional".
142 TICA DE LA RELACIN INDIVIDUAL BNTM TWA WJTA V MCMNTIt
De los Psiclogos de los Estados Unidos de Amrica
Art 2.a. "Los psiclogos ofrecen al cliente una presentacin objetiva de su competencia, edu-
cacin, estudios realizados y experiencia".
Art 6. "Los psiclogos respetan la integridad y protegen el bien de las personas y grupos con
los que trabajan. Cuando hay un conflicto de intereses entre el cliente y la institucin para la
que trabaja el psiclogo, stos clarifican la naturaleza y direccin de sus lealtades y responsa-
bilidades y mantienen informadas a todas las partes sobre sus compromisos. Los psiclogos
informan plenamente a los usuarios sobre los fines y naturaleza de un tratamiento evaluativo o
de cualquier procedimiento educacional o formativo..."
2. tica del transcurso de la relacin psicolgica
Una vez que el psiclogo hace una primera apreciacin de la realidad del
paciente (un primer diagnstico ms o menos somero de lo que le pasa) deci-
de -implcita o explcitamente- si quiere o no ayudar a la persona consultan-
te. Jfi CS p"sir)lp_eoBtituiar_el proceso teraputico si el psiclogo o psiquiatra
nn pJRnsp que esa prjonaTOncretajieejite_^4ffl4ipaJ^_a^uda. Junto a esta
decisin van implcitas una sene de consecuencias para la relacin ya que el
psicoterapeuta proyecta metas yobjetivos^a lograr con el paciente desde teo-
ras ya asumid7T3'T
:
azDrraTTorma de proceder desde dicho punto de parti-
da. o podra ser de otro modo. Sin embargo es necesario caer en la cuenta
de que eso no es "neutro" desde una perspectiva axiolgica puesto que los
objetivos pueden variar segn se busque un cambio en las actitudes, en ias
conductas, en las creencias, en la conciencia de s mismo, en los sntomas, en
Ifi relacin con los dems, o en el desempeo social.
i. Otjitivos teraputicos e implicacin tica
Podramos decir que hay Jres_ grandes_ modelos de metas u objetivos psico-
teraputicos, que pertenecer las gfa^TTeonarpsicologicas ya expuestas
en el captulo 2. Ellos sonl7promo^iji_deJa^uioiiQMa:-27jpromqcin de la
armona''3^prornocin de la perfeccin de lajiaturaleza humana. Cada uno de
estos tres modelos de objetivos o metas teraputicas "contiene una imagen
utpica del hombre y de la sociedad. Si los juzgamos desde la psicotica,
todos tienen sus valores y sus contravalores.
El primero de estos modelos es el aquellos psiclogos que consideran _que el
nico objetivo ticamente justificable de una psicoterapia es favorecer la autono-
ma del ser humano enjanto individuo, -ideal tpico de la cultura_o_ccidental---
ENGELHARDT le ha llamado a esto "Psicoterap_ia_como meta-tica" porqu

9. ENGELHARDT,!. Psychotherapy as meta-ethics. En EDWARDS. R. (ED) Psychiatr?


and Ethics (insanity. rational autonomy and mental health care) New York' PrometheuS
Books. 1982.
TICA PARA PSICLOGOS 143
-aunque el trmino "autonoma" es un concepto tpicamente tico- no se tratara
de apoyar ninguna concepcin moral concreta sino posibilitar que la misma per-
sona busque sus valores de acuerdo a sus propios intereses
10
. El objetivo de una
terapia -en este caso- estara orientado a satisfacer el mejor inters del individuo;
y la insistencia se pone en lo que son las necesidades del sujeto como tal.
Se est o no de acuerdo con esta manera de ver la psicologa, no hay duda
que este modelo encierra una opcin tica que no est exenta de cuestiona-
miento. La visin que en ltima instancia- subyace a esta concepcin es la
de un hombre "narcisista" e "individualista". El nfasis en la auto-experien-
cia, en la auto-estima, en la auto-realizacin, en la seguridad en s-mismo,
estn de moda en esta poca en la que ha desaparecido la cosmovisin nica
del ser humano que exista hasta la Ilustracin. No es de extraar que las tera-
pias que defienden este tipo de visin "narcisista" del hombre se den pre-
ferentemente en sociedades donde el liberalismo individualista se haya
adoptado como ideologa dominante a partir de la Revolucin j-rancesa y de
la emergencia del "libre pensamiento".
Este modelo parte de la base de que no es posible encontrar qu es LO
normal y LO sano; y opta -pragmtica y tencamerite-:ppr;orieritar ;,lps> objeti-,,,
vos del proceso teraputico segn los valores del sujeto. Lo que intenta es que
el individuo -a travs de su propia autoconciencia- experimente aquellas
vivencias, pensamientos o sentimientos que le hagan estar conforme consigo
mismo. No importa si eso incluye la indiferencia hacia la sociedad o hacia los
dems. Se asume implcitamente que el
42r^^ sin ejer-
cgLJnfluencia indebida-sebEs-la^aer-sona y sin_ ciiestinnar_ su mundo de valores.
Un segundo^ gran grupo de psiclogos se rene en torno a quienes buscan
corno objetivo principal de la terapia el ayudar a que la persona se ajuste a los
con ellos de forma que su con-
vivencia sea satisfactoria, tanto para s mismo corno para la sociedad; La
visin del hombre que encierra este segundo modelo es el de un "hornbre-
^ijeblo^No concibe al ser humano como conviviendo con mltiples enfoques
0
visiones de la realidad sino que -implcita o explcitamente- busca encontrar
"na ideologa consensuada, una prctica consensuada, unos valores consen-
su
ados. Aqu el objetivo de la terapia est determinado por "nuestro" mejor
^ters; y la insistencia principal se pone en el "nuestro". En este tipo de tera-
Pja se prescinde del hecho de si ciertas conductas son "sanas" o "enfermas" en
s
mismas. Se procupa por saber cules son las "deseables" o "indeseables"
Para la sociedad. Este grupo de psiclogos no pretende tanto que el sujeto se
rebele" contra su medio ambiente sino ms bien que se acomode a l.
I0
' BREGGIN.P.R. Psychotherapy asapplied ethics. Psychiatry 34 (feb 1971) tambin toca
144 TICA DE LA RELACIN INDIVIDUAL ENTRE TERAPEUTAY PACIENTE
Un tercer modelo terico, es el que pretende con la psicoterapia que el
paciente no se acomode a las conductas o intereses de una_determinada socie-
dad sino que conduzcajirvida de acuerdo con valores que -implcita o expllci-
lamente- se consideran_ver3aggros^ ejp si~mismos7Tro slo para un grupo
determinado de personas. El objetivo teraputico"en este caso est orientado
por "el" mejor inters. Quiz la imagen que est detrs de este modelo es el de
una'sociedad en cierta manera simple. En ese sentido, los hombres se dividir-
an en dos grupos: los que saben qu es lo adecuado para ser felices y realizar-
se, y quienes no lo saben y por eso sufren trastornos psicolgicos. En este
modelo hay una clara idea de lo que es una persona sana y, al mismo tiempo,
se conocen los medios para lograrlo. Los objetivos teraputicos de esta
comente buscan una determinada imagen de lo que es el hombre "sano" y tra-
tan que el sujeto se adapte a ella. A veces esa imagen se impone por mtodos
directivos, otras veces, por medio de la introvisin o de la toma de consciencia.
Aunque parezca que este tercer modelo es obsoleto slo es una primera
impresin. Salvando la diferencia de procedimientos que hay entre ellas, tanto
las terapias de Ellis o Glasser -que parten de cierta nocin de lo que es racio-
nal y de lo que es real- como algunas terapias biolgicas -que afirman tener
una idea "cientfica" de lo que es el hombre- participan de este mismo modelo
conceptual. No tendra que incluirse en este tercer grupo a toda teora psicol-
gica de la personalidad que establezca criterios sobre cual es el "carcter ideal"
o la personalidad "madura" basadas en concepciones tericas "a priori"?"
Pn \
_ _
el inters de haberlos explicitado tan esquemticamente (vase la tabla 1)
tiene como cometido el tomar concienciajj.e que el trazado de determinados
objetivos y metas teraputicas implica opciones de valores ticos que en la
inmensa mayora de los casos estn de forma no consciente en el psiclogo
cuando ste planea una intervencin o un proceso teraputico. En una obra
como sta, no slo nos interesa saber la variedad de objetives que los psiclo-
gos suelen tener implcitos en sus tcnicas o teoras de la personalidad -y que
de alguna manera dirigen las expectativas con la que se sitan frente a la per-
sona- sino que hace falta resaltar tambin que estos objetivos e "ideologas
psicolgicas" pueden inducir cambios en valores ticos a los pacientes. Los
estudios empricos, que han intentado estudiar el contagio de valores desde el
psiclogo a lajpgrsona, parecen mostrarlo fehacientemente
12
. Este es el princi-
p rie.sgQ_uie rrap. flpatfjacJQel desarrollo d lajglacin psicolgica.
1 1 Nos referimos a algunos autores o escuelas que propugnan un cierto "carcter" ideal o
completo.
12. P. LONDON, The modes and moris of psychotherapy. Washnington:H emisphere
Pub.Co., 986, 11. Este autor cita los estudios de Murray 1956, Paroff, Goldstein &
Iflund 1960: Parloff.Iflund & Goldstein 1957; Truax 1966; Wolfe 1977.
TICA PARA PSICLOGOS 145
Tabla 1: Los tres grupos fundamentales de psicoterapias clasificadas segn las
metas y medios que proponen para el cambio
valor principal
buscado
objetivo o meta
de la terapia
quien decide
lo que debe
hacerse en la
relacin
direccin de la
relacin entre la
persona
consultante
y el psicoterapeuta _ _ _ _
nesgo principal
que tiene este tipo
de psicoterapia:
un autor que
pueda servir de
ejemplo de esta
opcin epistemol-
gica y tica:
Procedimientos
teraputicos ms
dominantes o
frecuentemente
usados
Terapias Psic. tipo I:
bsqueda de la
"AUTONOMA"
"mi" mejor inters
el proyecto del propio
individuo. Lo que l decida
la auto- realizacin
el propio cliente o
persona siguiendo
sus intereses
metas personales
sujeto -+ psiclogo
puede volverse narcisista
(dejando de lado los
aspectos de convivencia
social)
Maslow, Beme,
Pearl, Rogers
la aceptacin
incondicional
Terapias Psic. tipo u:
bsqueda de la
"ACOMODACIN"
"nuestro" mejor inters,
acomodarse al medio
ambiente
la persona bien integrada
al buen funcionamiento
social
el propio sujeto pero
buscando aquello que
sea aceptable por
la sociedad
sujeto
(psiclogo)
grapo stocW
puede ser masifcante y
despersonalizante (deja
de lado la interioridad,
y se ocupa
fundamentalmente de
la adaptacin social)
Skinner
el aprendizaje de
conducas, vivencias
o sentimientos
Terapias Psic. tipo ID:
bsqueda de la
"PERFECCIN"
"lo" que es propio
del ser humano
la persona "sana"
o en perfecto estado
de salud
el psicoterapeuta,
que sabe lo que es
"verdadera salud"
psiclogo
t
paciente (enfermo)
puede ser paternalista
(el psiclogo o
psiquiatra son los que
saben qu es lo normal
)' sane, el paciente y la
sociedad tienen que
seguir sus directrices
Ellis, Psiquiatra
biolgica
K
la instruccin directiva
medios orgnicos ,
Pero no slo la eleccin de los objetivos o metas teraputicas tienen valo-
res tlc
s implcitos o explcitos. Tambin el tipo de medio que se escoja para
grar esos objetivos tienen sus implicaciones ticas. De hecho, la gran pre-
que tratan de responder las terapias psicolgicas, se refiere a qu es lo
e
Bioduce el cambio en la-perseaa-o -dicho en otras palabras- qu es lo
e lleva a eliminar Jos sniomas que motivan la consulta.
Tanto las terapias del autoconocimiento como las de la autoaceptacin,
Parten de la base que el medio fundamental para el cambio est dentro-del
individuo y su capacidad de libertad. Por otro lado, las psicoterapias
146 TICA DE LA RELACININDIVIDUAL ENTRE TERAPEUTA Y PAC1BNTP.
de modificacin de conducta como las de corte biologicista parten de la base
de que el mtodo de cambio no reside en el interior del individuo sino en algo
exterior a l. En un caso, porque el cambio consistira en el aprendizaje de
ciertas conductas previamente pautadas y regladas por el psicoterapeuta; en el
otro, porque se utilizan medios farmacolgicos u orgnicos. En ambas posibi-
lidades la responsabilidad del individuo consiste en seguir las instrucciones
que, desde fuera, se le imparten.
Como puede inferirse de lo que hemos expuesto hasta aqu, adems del
problema de la eficacia o no de los distintos mtodos teraputicos -asunto
sobre el que no queremos comentar nada aqu- la misma metodologa, en la
medida que estimula una responsabilidad desde el interior del sujeto o desde
su exterioridad, implica una opcin tica que tiene que ver con la libertad y
COn la concepcin que tengamos del ser humano, tal como ya lo hemos visto
I Otro momento de este mismo trabajo.
i
' tkfteho a I Intimidad y confidencialidad de los datos
Ll enfermedad mental es un elemento estigmatizante de gran fuerza en
nuestra sociedad. En consecuencia toda difusin de los datos psicolgicos y
psiquitricos de los pacientes trae por consecuencia graves perjuicios sociales
y emocionales para los implicados. El derecho a la confdena3I3aa~-y el
consiguiente deber del profesional de guardar el secreto- se refiere al uso de
la informacin que concierne a una persona determinada y que es nica e
inseparable de ella. Los_Qatos-qi<_fc son objeio Qe_este_derechg^a la intimidad y
-a la rnnfidencia.lidad-s&-refren aj
El rnisjoa-keefea_dg^ informar que una persona es -o ha sido- un
paciente.
La informacin trasjrjilidajejLajnfde^^
pnfre ?1 pari
A
nt
g
-siijftg y el que presta asistencia.
\ 3. ) Las informaciones relativas al diagnstico o a los hechos necesarios
" para la prestacin de los -servicios o tratamientos, trasmitida en confi-
dencia entre el psicoterapeuta v el_ paciente o entre miembros de la
familia del paciente y el que prestaja_asistgncja.
Como ya lo dijimos en el captulo 1 de este libro, es el paciente el sujeto
rdcl derecho a la confidencialidad; en principio, slo su consentimiento puede
I autorizar a que un profesional revele tales datos a terceras personas.
Ya analizamos tambin que la confidencialidad es una norma moral
r 'prima fascie", es decir, que debe cumplirse moralmente "en principio" sierti-
e que no entre en conflicto con bienes morales mayores, como la vida o la
integridad fsica o psquica de terceros inocentes. Nos remitimos, pues, a lo
)ya dicho en el captulo 1 de este trabajo; sin embareo. convipnp ai-ir,oi. irUra
algunos otros aspectos no tratados antes y que tienen que ver, tambin, con la
excepcin a la norma de confidencialidad:
a. ReveJacin-d&-datos-ajerceras personas con consentimiento del suje-
jxxjvidentemente, en la medida que la confidencialidad es un dere-
cho que pertenece al paciente, ste puede revelar su contenido si lo
desea. No obstante, el psiclogo o el psiquiatra tambin tiene derecho
a proteger su buena fama como profesional ante cualquier eventuali-
dad surgida a posteriori y causada por su paciente despus que se
hayan revelado los datos a terceros. En consecuencia, cuando es el
i confidencialidad, sera muv
b.
c.
^
necesario que le firme al psiclogo un consentimiento explcito en el
que autorice la revelacin de esa informacin y en el qe~coste: a. el
nombre de la persona a la cual se le deban revelar los datos; b. los
datos que deben ser informados; c. con qu propsitos; d nombre y
firma del paciente (en algunos casos, tambin firma de testigos).
. Creemos que hay que
diferenciar~eTprcedimientp que,,.seJdiSDleK ar^a cabo con nios
menflre.s_de_I2_aos del que se practique_con adolescentes_may_ores_de
esa_edad. Como criterio general creemos que ningn dato debe darse
a los padres sin que el hijcTmayor de 12 aos d expreso consenti-
miento. Sin embargo, habra que exceptuar de este criterio aquellos
casos en ios que el adolescente est poniendo en riesgo la vida o inte-
gridad_fisjc.ajo_psquica de terceros. Tambin debera considerarse una
excepcin aquellas contadas situaciones en que sea imprescindible
para la recuperacin de la autonoma del menor -o para su progreso
teraputico- que los padres o tutores sepan determinada informacin
de l.
Acejp_dej_sj^.to_a-5Uijirorjip_s_^atos. Como parte del derecho a la
intimidad y a ejercer su Autonoma respecto a todo lo que le concier-
ne, el individuo tiene tambin derecho -en principio- a acceder a sus
' grop_ios_datos, si estos estn registrados como "historia Clnica" o de
cualquier otra manera. Sin embargo, la d^fas~que"'quTEacernos de
este derecho no implica que creamos que se lo pueda ejercer de cual-
quier manera y sin ningn lmite. En consecuencia, la sociedad o las
instituciones respectivas -o el profesional en su prctica clnica indi-
vidual- deberan establecer criterios claros, justos y conocidos al res-
pecto; y si es necesario, tambin establecer leyes oportunas al
respecto. Por lo tanto, si se trata de los registros que estn en manos
del psiclogo clnico individual habra que diferenciar aquellos datos
que son "objetivos" (resultados del diagnstico hecho con metodolo-
"Tfi
148 TICA DE LA RELACIN INDIVIDUAL ENTRE TERAPEUTA Y PACIENTE
hechos por el ps^logoduranje^ejLprQcejo de diagnstico o trata-
miento psicolgica. Segn nuestro criterio, el paciente tiene derecho a
acceder ajxis4imeros,_ p_ eronoa los segundos. Este ltimo tipo de
datos pertenecen alalntimiflafl ^jirpro^sfonal por el hecho de ser
provisorios, circunstanciales y subjetivos; como tales son propiedad
intelectual del profesional y el paciente no tendra derecho a reivindi-
carlos.
c. Manipulacin de la dependencia y de la contratrasferencia
Los trminos "transferencia" y "contratransferencia" tienen un sello
psicoanaltico claro y sera deseable no usarlos, ya que algunas escuelas de
psicologa niegan que se d ese fenmeno tal como lo define el Psicoanlisis.
Sin embargo, no encontramos otros trminos mejores para referirnos al hecho
-casi ineludible- de que eHndividuo tenga sentimientos_digidorgj:erapeTita
(surgidos al identificarlo con personas o expenenciasjsignificativas de su
vida) iLaue el psiclogo tambin los sienta por sujarte.
Por "contratransferencia" entendemos aqu, el cojymto-de-seaiiBieiitos y
expresiones experimentados-por.el p^jIo^Qjha^ia_d_p_aci_ente'
3
. Y de la
misma manera que por la transferencia el paciente experimenta una distorsin
en la percepcin que tiene del terapeuta, al psiclogo le pasa algo similar res-
pecto a su paciente. Esos sentimientos pueden ser _positivos (amor, acepta-
cin, simpata, etc.) o ijegativos (rechazo, odio, antipata, etc)
14
.
F] t> roblfm?. tico no esta en oue, como terapeuta, se ex^rimentc ese tipo
T
1- -
de sentimientos, sino en las cQnsecuenciasLnsgatJK as-que pueden derivarse
por no^buscar tornai_CQDSciencia de ellos y no evitar_sus_efegtos distorsionan-
tes en el proceso de recuperacin de la autonoma que l debe facilitar en el
paciente. Y como ya hemos visto reiteradas veces, el primer nivel de obliga-
toriedad del Principio de Beneficencia es -al menos- no perjudicar.
13. Como puede verse, esta no es la definicin psicoanaltica de los trminos a que nos referi-
mos. Y tampoco queremos entrar aqu en la polmica que hay entre diversas escuelas con
respecto al papel que tiene el fenmeno de la transferencia y contratransferencia durante
el proceso teraputico. Consideramos importante aclarar esto para que el lector no se con-
funda en lo que a continuacin expondremos.
14. Los sntomas ms frecuentes de que el psicoterapeuta est teniendo una contratransferen-
cia hacia su paciente son: 1. busca agradar permanentemente al paciente, complacerlo y,
de esa manera, sentir aprobacin por parte de ste; 2. se ve a s mismo en el paciente; 3.
desarrolla deseos sexuales o romnticos hacia l o ella; 4. desea evitarle toda ansiedad }'
para eso le da consejos de diverso tipo; 5. desea ser parte de las relaciones sociales del
paciente: 6. desea que el paciente falte a la entrevista o, a la inversa, que se acerque el da
de la entrevista; 7. rechaza conscientemente actitudes, gestos, o palabras del paciente; 8-
vuelve a tener imgenes del paciente o fantasas con l o ella, fuera de la entrevista; 9-
Siente cansancio o aburrimiento con las palabras del paciente o, al contrario, est extraor-
dinariamente atento a cada detalle, y los memoriza sin dificultad; 10. siente mucha preo-
cupacin por la falta de progreso del paciente.
TICA PARA PSICLOGOS
149
princirjales_gpns^cuendasjperjudiciales que esto podra tener son, que
sicoterapeuta: iTjfslarsiaSu^im;^^
e
i
u
.
diendo el tratamiento de ciertos tem.ajnsjtien4oj5.darnente en otros; 2.
"pase
a
la accin^_gji_cjanto_ajgdeseos erticos o socio^Tafectivos; 3. incre-
mente una a^tu^d_prjQecQQn_q^e^mnfega' al Jggjgnteen una continua
derjejdeneia.
El tema del "soborno" sexualjsntre los psicojgraj)eutas y las personas,
(generalmente se trata de profesionales varones y pacientTmj&f tta) no as un
asunto excepcional en la prctica psicolgica o psiquitrica. Entre las conse-
cuencias perjudiciales que las/os pacientes han denunciado con ms frecuen-
cia al respecto, se encuentran: sufrir prdida de confianza B-cualquier
tgrarjeuta_delsexQ-Ojmfistn jy enia misma psicoterapia., depresir^jingustia,
rechazo, perjuicio en la relacin sexual, sentimientos de haber sido explota-
das y abandonadas^
5
. La Asociacin Americana de Psicologa proscribe ter-
minantemente este tipo de conductas en el transcurso d%,una relacin
teraputica. Sin embargo, entre los profesionales no hay total unanimidad al
respecto y un cierto porcentaje de ellos piensa que el contacto ertico puede
libres de inhibiciones y de culpas y con ms satisfaccin en su experiencia
sexual. Los estudios muestran^que quienes piensan as, generalmente son
terapeutas hombres. Es motivo de preocupacin, adems, el hecho de que no
haya habido disminucin en la prevalencia de los contactos sexuales entre
psiclogos y pacientes
16
si se comparan ios resultados obtenidos en las inves-
tigaciones de la dcada de 1980 respecto a las de los aos 60. No obstante,
fue en ese nterin de tiempo que se publicaron los Cdigos de Etica profesio-
nal, tanto de la Asociacin Norteamericana de Psiclogos como de la Aso-
ciacin Psiquitrica norteamericana. Eso hace pensar que la conducta de los
terapeutas no ha variado por el hecho de saber claramente la proscripcin
radical que establecen dichos cdigos"'ticos";
Comentarios similares nos merece toda circunstancia en la que el terapeu-
ta se involucre en cuestiones de negocios con sus pacientes. No slo habran
dificultades de tipo tcnico -teruei-seatidcLde que toda relacin extra-entre-
^tajiejnde__a_distorsionar la evolucin normalde la terapia- sino queTHesde
e
l punto devrstTelico, la HITzacin del poder para que~l psicoterapeuta
15. Una vez que se empiezan las relaciones sexuales, el tratamiento frecuentemente termina
abruptamente o es afectado negativamente. Cfr.K EITH-SPIEGEL y K OOCHER. Ethics
'" .-. o.c., 255.
16
- COREY,G & SCHNEIDER COREY, M., issues & ethics in the helping Professions,
Monterrey (Calif.): Brooks/Cole Publ. 1984, 212; HOLROYD y BRODSK Y. Does tou-
ching patients lead to sexual intercourse ? Professional Psychology 11:5 (1980)807-811;
GARTRELL y otros, Psychiatrsi-Patiem sexual contact: result ofantioriaT sn'ey 1.
frevalence, Am. J. Psv. 143:9 CIQRfil 1 19fi_ 1 1 ^1
150 TICA DE LA RELACIN INDIVIDUAL ENTRE TERAPEUTA Y PACIENTE TICA PARA PSICLOGOS
151
saque ventajas econmicas a su favor, puede calificarse - sin ms- como una
explotacin.
No podemos dejar de mencionar aqu otro asunto relacionado con la mani-
pulacin econmica que puede hacerel psiclogo a travs del poder desigual
que tiene con sujjacjejrja,. Nos referimos a la temtica es^ciT^TpsTofora-
rios_ _ p_ rofesionajes", problemtica sobre la cual no nos podemos detener
ahora.
En cuanto a la mantencin ms o menos consciente de la dependencia
18
,
sta puede realizarse de muy diversas maneras: intentando reforzar suBTmeF
te la mistificacin social que pueden tener los psicoterapeutas en determina-
dos ambientes sociales; manteniendo una ambigua ocultacin de los medios
concretos que se usan en la terapia; usando tcnicas sofisticadas que impre-
sionen al paciente; practicando la directividad en las interpretaciones, an
b^jo la apariencia de no serlo; reforzando la expresin positiva que reciben
del sujeto por medio de alabanzas o gestos amistosos; o usando contactos
afectivos fuera del marco estricto de la entrevista. Estos son algunos de los
procedimientos -claramente cuestionables desde el punto de vista tico- que
se pueden usar para fomentar la dependencia. Frases como "pronto se pondr
mejor", "ya lo superar", "usted aparenta estar mucho mejor que la ltima
vez", o "realmente est haciendo grandes progresos", son formas de uso no
infrecuente por parte de los _gsic_oterapeutas_y que tienen como consecuencia
que se mantenga la ^aaEUJgjscia_ene_ej)SicIo_go y su paciente. Aturdir al
sujeto con juicios raros, teoras poco comprensibles, hiptesis sofisticadas y
desconcertantes o juegos de imaginacin -an con la correcta intencin de
movilizar la afectividad de la persona- pueden ser procedimientos "blsa-
17, Antiguamente los honorarios significaban los "honores" debidos al favor que un mdico
haca a un paciente. En la poca contempornea las asociaciones de profesionales libera-
les poco a poco fueron poniendo lmites a estos honorarios; fundamentalmente, para evitar
la competencia desleal entre colegas. De ah que la obligacin acta! de! cumplimento de
los aranceles no es tanto para posibilitar la asistencia a los pacientes econmicamente
insolventes, sino para que nadie cobre menos de una determinada tasa y perjudique desle-
almente el peculio de otro profesional que quiere cobrar ms. Esta forma de considerar el
tema de los honorarios como mera obligacin de cumplir la "mnima tarifa admitida" es
sumamente empobrecedor desde el punto de vista tico ya que, en lugar de estimular la
solidaridad con los ms necesitados incentiva, fundamentalmente, la bsqueda de peculio
personal del profesional, a espaldas de los seres humanos carentes de posibilidades econ-
micas. Me animo a proponer, pues, que mientras se buscan soluciones de fondo al proble-
ma de que la asistencia psicolgica no llega a todos los ciudadanos que la necesitan, cada
psiclogo opte -de forma individual o cooperativa- por brindar gratuitamente un determi-
nado porcentaje de su tiempo, de su arte, y de lo mejor de s mismo, para que los despo-
sedos, los pobres, y el "desecho" de nuestra sociedad tambin puedan tener liberacin e
su angustia, ayuda en su opresin o consuelo en su abandono.
18. VAN HOOSE, W. y K OTTLER, J, Ethical and letal issu.es in cnun^li ; ,^i,>kf
mos" usados para tranquilizar la ansiedad del paciente sin que lleven a un
real progreso en la autonoma.
d. Neutralidad ante los valores ticos del paciente?
Quisiramos simplemente aludir ahora a la profunda responsabilidad tica
que tiene el psiclogo o psiquiatra cuando, en la relacin con su paciente, ste
aborda temas de fuerte contenido tico. Nos referimos -a manera de ejemplo- a
los casos en que el psiclogo sabe que su paciente est llevando a gabnja p.Yplo-
tacin o abuso_ sexual de menores, ancianos u otras personas indefensas, aborto,
,jnaf y efarcotrfico, trtufa"o"tratos
inhumanos o degradantes.
^
~
gspojosp destruccin de bien^socliEsLu^otrTconductas poieLestroT
Ya fiSoTlHSiStido -a propsito del principio de respeto por la autono-
ma- que el psiclogo debe ser particularmente cuidados^ en no imponer a la
persona sus propios valores o concepciones ticas. Pero tambin hemos afir-
mado que otro principTo~tle~erruTvTnte entidad e igualmente imperativo para
todo profesional es "la igual consideracin y respeto pOrt5do ser humao"7
El psiclogo, sin duda, tiene que respetar a quien tiene delante y lo requiere
como profesional. Pero tampoco puede permanecer indiferente ante violacio-
nes flagrantes de la dignidac[^_deJc^jjejhQ-d^ _
a cabo por sus pacienteg^ea terceros: especialmente si quienes se perjudican
son seres indefensos. Hay situaciones en que puede constituir un deber moral
romper la relacin teraputica y la neutralidad, para plantearle abierta y sin-
ceramente al paciente, el repudio que merecen determinadas acciones suyas
que van contra la Declaracin Universal de los Derechos del hombre. De otra
manera, la indiferencia del psiclogo hacia tales_a^tiades_repudia.bles se_yol-
~ n ^ .
Sera ingenuo pensar que es posible recuperar la neutralidad axiolgica una
y
ez que se ha hablado abiertamente de la tica de determinados temas. Eso
implica romper la relacin teraputica. No es posible abundar sobre un tema
como ste, que requerira un fino trabajo de anlisis de cada caso particular.
Como hemos sealado en otras oportunidades, aprender tica no es slo saber
cules son los grandes principios o normas, sino aprender a discernir cul es la
forma correcta de actuar en cada circunstancia concreta. Ah es donde adquie-
re
enorme importancia la interaccin con los colegas y la participacin p con-
su
jta_ de ]QS Comits de Etica Profesional; an cuando lOncertid'rnbre~'sea
u
na caractensTicTSrylosusTancial a aTarea de ser un "homo eticus".
* El psiclogo que se desequilibra repentinamente
Agotjm|ej^gjsquic^jgpresi.n,--mana^psicosis de todosjs tipos, son
~
152
TICA DE LA RELACIN INDIVIDUAL ENTRE TERAPEUTA Y PACIINTI
. .r.w*OT I
sujeto en proceso de tratamiento psicolgico o psiquitrico se d CUCntt de los
cambios ms o menos profundos que se producen en su terapeuta. No 6!) un
asunto que corresponda a los pacientes sino a los colegas, el deber de evitar
que un psiclogo o psiquiatra, que empieza a sufrir un proceso de deterioro
patolgico, siga daando a sus pacientes. Es importante que haya un Comit
de Etica en'cada asociacin profesional para resolver este tipo de casos suma-
mente complejos. Esos comits especiales podran asesorar a cualquier psic-
logo que crea que un colega est presentando problemas psicolgicos o
psiquitricos severos. Tambin tendran la funcin de brindar toda la informa-
cin necesaria a los pacientes que crean ver signos patolgicos en sus terapeu-
tas y deseen tomar la decisin de dejar o continuar la relacin psicolgica. En
algunos pases se ha organizado incluso, programas especiales para rehabilitar
a este tipo de profesionales". Y en caso de que no se hubiesen conformado
dichos comits sigue quedando en la conciencia de cada psiclogo la respon-
sabilidad de no ser indiferente a situaciones como la que hemos mencionado.
No obstante, la forma concreta de responder a esa circunstancia depender de
una serie de variables a las que no nos referiremos en este momento.
Casos y textos para la discusin
Confidencialidad y amenaza contra terceros.
LE 27 de octubre de 1969, Prosenjit Poddar, ciudadano indio y estudiante de arquitectura
naval de la Universidad de Califomia-Berkeley, mat a Tatiana Tarasoff. Los padres de
Tatiana alegaron que dos meses antes Poddar haba manifestado ai Dr Lawrence Moore
sus intenciones de matar a Tatiana. (El Dr Moore era un psiclogo contratado por el
Cowell Memorial Hospital de la Universidad con quien Poddar haba estado haciendo psi-
coterapia). Los padres reconoca que si el Dr.Moore hubiera avisado a la polica, a polica
universitaria habra detenido a Poddar pero lo habra soltado apenas viese que estaba en su
sano juicio. Tambin aceptaban el hecho de que el Dr. H. Powelson, (jefe de Moore) haba
instruido a Moore para que no tomara ninguna accin tendiente a buscar la detencin de
Poddar. Pero reclamaban que nadie hubiese prevenido a sus padres respecto al peligro q
ue
corra Tatiana. Los padres de Tatiana, decan que hasta el 20 de agosto de 1969 Poddar era
un paciente externo que estaba bajo la responsabilidad asistencia: oe Hospital Cowell. En
aquella fecha -decan los padres- Poddar haba informado al Dr Moore, que estaba decidi-
do a matar a una chica -a la que, entonces, no quiso nombrar pero que fcilmente podi
a
ser identificada con Tatiana- cuando ella regresara a su casa luego de las vacaciones en
Brasil. Fue entonces que Moore, con el acuerdo del Dr Gold, (que haba examinado i
nl
"
cialmente a Poddar) y el Dr. Yandell (asistente del director en el Departamento de PsiqU'
2
"
tra) decidieron que Poddar deba ser internado para observacin en el hospital. Moore
notific oralmente a dos agentes de polica del campus universitario de que aqul reque"'
ra internacin. Luego envi una nota al jefe de polica del campus pidiendo la ayuda p
0
'
1
'
cial para asegurar el confinamiento de Poddar. Tres agentes o detuvieron, pero satisfecho
5
de que Poddar se manifestar en el uso de razn, lo soltaron, con la condicin de que
se
~ ^ s
TICA PARA PSICLOGOS 153
mantuviese alejado de Tatiana. El director del departamento de psiquiatra, pidi entonces
a la polica que le devolviera la carta de Moore y orden que todas las copias de ella y
notas que Moore haba tomado como terapeuta fueran destruidas, as como que no se
tomara "ninguna accin para*poner a Prosenjit Poddar en tratamiento por 72 hs y en un
servicio de diagnstico". La segunda causa para la demanda judicial se titulada "falla en
no prevenir contra un paciente peligroso". Los demandantes estaban convencidos de que
los defendidos permitieron de forma negligente que Poddar fuera liberado de la custodia
policial "sin notificar a los padres de Tatiana Tarasoff que su hija estaba en grave peligro
por P. Poddar". Poddar persuadi al hermano de Tatiana que compartiera un apartamento
con l, cerca de la casa de ella; una vez que Tatiana volvi de Brasil, Poddar fue a su casa
y la mat. (Citado por Beauchamp y Childress, Principies of Medical ethics, 282)
2.Un hombre de 41 aos ha estado en terapia durante 2 meses. El problema actual es el
pensamiento obsesivo de la posible muerte de su madre, a pesar de que ella est en buena
salud. Su obsesin ha interferido con su productividad en el trabajo as como en la rela-
cin con su mujer e hijos. Debido a su obsesin hacia la muerte ha tenido ya tres acciden-
tes automovilsticos ya que su atencin al conducir est seriamente perturbada. El ltimo
de estos accidentes ha sido el que lo ha llevado a consultar a^psiclogo. Durante los dos
meses de terapia el centro de la temtica tratada fueron sus pensamientos obsesivos res-
pecto a la hipottica muerte de su madre. En la 8va. sesin, que fue muy emotiva, el
paciente rompi a llorar y solloz durante 5 minutos, luego de lo cual le confes alK rjsicj
logo haber matado a su.amante. .L^ji^^jjnibre'de^'iiStpf/ltSfif'lfibia tenido lugar
el homicidio y"16 " aio* detalles grficos de las circunstancias que haban rodeado el asesi-
nato. El terapeuta busc en los diarios, relatos del homicidio y se dio cuenta que el cliente
haba dado informado veraz, nunca publicada por los peridicos. El paciente es un
hombre bien respetado en la sociedad y tiene una excelente reputacin como hombre de
familia. Los tests que se le hicieron antes de la terapia y la informacin obtenida en las
sesiones previas han mostrado que el cliente tiene ahora otra amante y que se estn vol-
viendo a dar los mismos sentimientos que motivaron el asesinato de la amante anterior
(Inspirado en el caso planteado por Carrol-Schneider Ethics in the practice..., 35).
Acceso a datos y riesgo de daos afectivos.
LBI se hflMs <"" -
-
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tancias de
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para averisuar
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atos

ividad
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Un
ClaJldad
-Privacidad
^^
154 TICA DE LA RELACIN INDIVIDUAL ENTRE TERAPEUTA Y PACIENTE
camiones de recoleccin se los llevaran. Los perros del vecindario y los recicladores de basura
rompieron las bolsas y dejaron que el viento desperdigara por el barrio las hojas de las histo-
rias de pacientes que vivan en el vecindario (Citado por K eith-Spiegel, o.c. 82)
Acceso a los propios datos
Durante un episodio agudo de psicosis, TP escribi una serie de notas muy groseras y explcitas
hacindole proposiciones de relaciones sexuales a su terapeuta. Dado que dichas notas eran rele-
vantes para el proceso, fueron conservadas en los registros privados de TP. La paciente se recupe-
r completamente y volvi a su trabajo del banco. Cuando volvi para una sesin de seguimiento
le pidi si poda revisar su fichero a fin de tomar distancia y perspectiva de todo lo que le haba
pasado. TP no recordaba casi nada de lo acontecido en el perodo de psicosis aguda (Ib., 71)
Confidencialidad y estigmatizacin.
K B tena 15 aos cuando fue trado al hospital psiquitrico por su madre que pidi que lo hos-
pltalizaran. Ella estaba desesperada por los problemas de la casa, incluyendo un divorcio en
CUFIO y varios hijos. La imposibilidad de controlar la conducta de K y sus continuas travesuras
de todo tipo eran demasiado como para que ella las manejara. Como K era menor, fue admiti-
do en el hospital a pesar de que no quera. En la internacin se le hizo diagnstico. Varios
mCNCl. despus el juez orden la puesta en libertad de K . Pero aos ms tarde, cuando tena 18
anos y empez a buscar trabajo, en la Intendencia (Municipalidad) se lo negaron por sus ante-
cedentes de "historia de enfermedad psiquitrica". (Ib., 101)
Explotacin sexual
HS fue acusado por varias mujeres a causa de que las explotara sexualmente. HS admiti estar
envuelto en relaciones sexuales con estas mujeres, pero neg que las hubiese explotado. HS se
defendi diciendo que todas tenan necesidad de actividad sexua para sentirse mejor afectiva-
mente. Luego intent elucidar una vaga justificacin terica en relacin a por qu l era la per-
Ona apropiada para proveer este tipo de servicios. A pesar de las demandas de los clientes en
IU OODtn por haber forzado sus deseos sexuales y por el hecho de que tales experiencias les
haba lldo traumticas, HS continu negando haber actuado mal o tener un juicio profesional
Tronco. El nico asunto en el que -segn l- poda estar de acuerdo era que esta forma de
terapll "no haba funcionado en esas cuatro mujeres, pero...haba funcionado muchsimo en
00-11" (Ib., SO).
Impericia y negligencia
LA recurri a los servicios del psiclogo AS en respuesta al anuncio de un peridico donde
deca que haba abierto una nueva clnica para el tratamiento del dolor. LA le cont su historia
de dolor de espalda que haba empezado muchos aos antes y le dijo que estaba interesada en
ll aplicacin de tcnicas de biofeedback. LA le dijo a AS que "ya haba consultado a todo el
mundo: quiroprcticos, ortopedistas, hipnotizadores y an acupunturistas", El psiclogo emp
e
"
1.6 u aplicar las tcnicas de biofeedback. Varias semanas despus LA sufri un colapso en el
trabajo y fue internada en el hospital, donde descubri un tumor maligno de espina dorsal. La
enfermedad ya estaba ampliamente metastasiada y demasiado avanzada para cualquier trata-
miento paliativo (Ib. 131)
Mritos para la expulsin?
BD soba administrar drogas a los clientes con el fin de facilitar la dinmica de los Grupos de
Encuentro. Como consecuencia de esto fnp nf ul naH r, r-t-m-nAn nn Mcnt o,; r= m,*<,~ AMdo i
TICA PARA PSICLOGOS 155
la dosis de relajantes musculares que BD le haba dado. Durante la audiencia ante la Comisin
de tica, mostr no ser consciente de que los psiclogos tenan prohibido administrar drogas.
Adems, manifest que haba cortado todas las relaciones con sus colegas porque no aprobaba
ni entenda las tcnicas usadas por ellos. Cuando se le pregunt si quera ser supervisado
durante un cierto tiempo por un psicoterapeuta local, lo acept, siempre y cuando la Comisin
de Etica le asignara a alguien que estuviera de acuerdo con sus ideas. Cuando se le pregunt
cmo se iba a comportar en el futuro dijo que no iba a alterar sus mtodos pero que sera ms
cuidadoso. (Ib., 50).
Utilizacin econmica y explotacin
DC estaba tratando a un cliente que tena una fbrica de muebles y un da le mencion que
tena planes de decorar su hogar. El cliente le ofreci, entonces, la posibilidad de seleccionar
de su fbrica los muebles que quisiera al precio de costo, siempre que, como contrapartida, la
psicoterapia tuviese un costo ms reducido. El cliente pensaba que ambos se beneficiaran de
esta transaccin, desde el momento en que DS podra encontrar mucho ms baratos que los
que haba en los negocios del reamo y, por su parte, l tambin podra ahorrar con el trata-
miento psicolgico ms barato. Durante la terapia, DS se dedic a confrontar al cliente en
reas donde ella pensaba que podan haber defensas o ser autodestructivo. El cliente reaccion
negativamente a las tcnicas teraputicas y se puso en contacto con una Comisin de Etica,
acusando a DS de intentar aplicar con l un tratamiento innecesario hasta que su hogar fuera
reamueblado completamente.
SELECCIN DE CDIGOS DE TICA PROFESIONAL
Psiclogos-as de Espaa
Art 7 "El-la Psiclogo-a no realizar por s mismo, ni contribuir a prcticas que atenten con-
tra la libertad e integridad fsica y psquica de las personas. La intervencin directa o la coope-
racin en la tortura y malos tratos, adems de delito, constituye la ms grave violacin de la
tica profesional de los-las psiclogos-as. Estos no participarn en ningn modo, tampoco
como investigadores, como asesores o como encubridores, en la prctica de la tortura, ni en
otros procedimientos crueles, inhumanos o degradantes cualesquiera que sean las personas vc-
timas de los mismos, las acusaciones, delitos, sospechas de que sean objeto, o las informacio-
nes que se quiera obtener de ellas, y la situacin de conflicto armado, guerra civil, revolucin,
terrorismo o cualquier otra, por la que pretendan justificarse tales procedimientos'':
Art. 11. "El-la Psiclogo-a no aprovechar, para lucro o beneficio propio o de terceros, la
situacin de poder o superioridad que el ejercicio de la profesin pueda conferirle sobre los
clientes".
Art- 12 "Especialmente en sus informes escritos el-la psiclogo-a ser sumamente cauto, pru-
dente y crtico, frente a nociones que fcilmente degeneran en etiquetas devaluadoras y discri-
minatorias, del gnero de normal/anormal, adaptado/inadaptado, o inteligente/deficiente".
Art. 40 "Toda la informacin que el-la Psiclogo-a recoge en el ejercicio de su profesin, sea
e
n manifestaciones verbales expresas de sus clientes, sea en datos psicotcnicos o en otras
observaciones profesionales practicadas, est sujeta a un deber y a un derecho de secreto pro-
fesional, del que, slo podra ser eximido por el consentimiento expreso del cliente. El-la Psi-
cologo-a velar porque sus eventuales colaboradores se atengan a este secreto profesional''
Art. 41 . "Cuando la evaluacin o intervencin psicolgica se produce a peticin del propio sujeto
quien el-la Psiclogo-a obtiene informacin, sta slo puede comunicarse a terceras perso-
d e
not-
'u
Iff
r
156 TICA DE LA RELACININDIVIDUAL ENTRE TERAPEUTA Y PACIENT1
Art. 42 "Cuando dicha evaluacin o intervencin ha sido solicitada por otra pwion -JuUl,
profesionales de la enseanza, padres, empleadores, o cualquier otro solicitante difomte dll
sujeto evaluado-, este ltimo o sus padres o tutores tendrn derecho a ser infomiltdoi dll
hecho de la evaluacin o intervencin y del destinatario del Informa Psicolgico COniiguientf,
El sujeto de un Informe Psicolgico tiene derecho a conocer el contenido del mismo, liempre
de que de ello no se derive grave perjuicio para el sujeto o para ei-la Psiclogo-a y aunque li
solicitud de su realizacin haya sido hechapor otras personas".
Art. 43. Los informes psicolgicos realizados a peticin de instituciones u organizaciones en
general, parte de lo indicado en artculo anterior, estarn sometidos al mismo deber y derecho
general de confidencialidad antes establecido, quedando tanto el-la psiclogo-a como la corres-
pondiente instancia solicitante obligados a no darles difusin fuera del estricto marco para el
que fueron recabados. Las enumeraciones o listas de sujetos evaluados en los que deban constar
los diagnsticos o datos de la evaluacin y que se es requieran al psiclogo por otras instancias,
a efectos de planificacin, obtencin de recursos u otros, debern realizarse omitiendo el nom-
bre y datos de identificacin del sujeto, siempre que no sean estrictamente necesarios"
Art 44. "De la informacin profesionalmente adquirida no debe nunca el-la Psiclogo-a ser-
virse ni en beneficio propio o de terceros, ni en perjuicio del interesado"
Art 45. "La exposicin oral, impresa, audiovisual u otra, de casos clnicos o ilustrativos con
fines didcticos o de comunicacin o divulgacin cientfica, debe hacerse de modo que no sea
posible la identificacin de la persona, grupo o institucin de que se trata. En el caso de que el
medio usado para tales exposiciones conlleve la posibilidad de identificacin del sujeto, ser
necesario su consentimiento previo explcito.
Art. 46. Los registros escritos y electrnicos de datos psicolgicos, entrevistas y resultados de
pruebas, si son conservados durante cierto tiempo, lo sern bajo la responsabilidad personal
del Psiclogo en condiciones de seguridad y secreto que impidan que personas ajenas puedan
Lciici acceso a eos
Art 47. "Para la presencia, manifiesta o reservada de terceras personas, innecesarias para el
acto profesional, tales como alumnos en prcticas o profesionales en formacin, se requiere el
previo consentimiento del cliente".
Art 48. "Los informes psicolgicos habrn de ser claros, precisos, rigurosos e inteligibles para
su destinatario. Debern expresar su alcance y limitaciones, el grado de certidumbre que acer-
ca de sus varios contenidos posea el informante, su carcter actual o temporal, las tcnicas uti-
lizadas para su elaboracin, haciendo constar en todo caso los datos del profesional que lo
emite"
Art 49. "El fallecimiento del cliente o su desaparicin -en el caso de instituciones pblicas o
privadas- no libera al Psiclogo- a de las obligaciones del secreto profesional".
Psiclogos-as de EUA
Art 5. "Es una obligacin primaria del psiclogo el salvaguardar la informacin sobre un indivi-
duo, obtenida por el psiclogo en el curso de su enseanza, ejercicio profesional o investigacin.
Esta informacin no se comunica a otros a menos que se cumplan ciertas condiciones importantes.
a.la informacin recibida confidencialmente se revela slo despus de muchsima delibe-
racin y cuando es claro que existe un peligro inminente para un individuo o para la
sociedad; y en este caso slo se revela a profesionales o autoridades pblicas.
b.La informacin obtenida en relaciones clnicas o de consulta, o los datos evaluativos
sobre hijos, alumnos, empleados u otros, slo se analizan por razones profesionales V
slo con personas claramente implicadas en el caso. Informes escritos y orales deben
TICA PARA PSICLOGOS
157
presentar slo los datos que hacen al caso a lo fines de la evaluacin, y hay que esforzar-
se mucho por evitar una intromisin indebida en el rea privada.
c.Los materiales clnicos y otros materiales se usan para la enseanza en las aulas o en
publicaciones slo cuando la identidad de las personas est convenientemente ocultada.
d.La confidencialidad de las comunicaciones profesionales sobre los individuos se mantie-
ne. Slo cuando el responsable y las otras personas implicadas dan su permiso expreso
se puede mostrar una comunicacin profesional confidencial al propio interesado. El
psiclogo tiene la responsabilidad de informar al cliente de las limitaciones de la confi-
dencialidad.
e.Slo despus que se ha dado el permiso explcito se puede publicar la identidad de los
sujetos de una investigacin. Cuando se han publicado los datos sin permiso de identifi-
cacin, el psiclogo asume la responsabilidad de ocultar convenientemente sus fuentes.
f.El psiclogo toma medidas para guardar reserva en la prevencin y disposicin ltima
de documentos confidenciales".
Art. 6.a. "...Los psiclogos se esfuerzan mucho por evitar relaciones duales con los clientes y/o
relaciones que podran influir negativamente en su juicio profesional o aumentar el riesgo de
explotacin del cliente. Ejemplo de este tipo de relaciones duales seria el tratar a empleados,
subordinados, amigos ntimos o parientes. Tener relaciones sexua!8 con las-los clientes es
antitico".
Art 4.b. "Al anunciar o hacer publicidad de los productos, publicaciones o servicios psicol-
gicos, los psiclogos no utiJizM,^
pueda implicar falsamente un aval o certificado de dicha asociacin. En particular y por ejem-
plo, los psiclogos no mencionan su pertenencia a la APA de una manera que d a entender una
competencia o cualificacin profesional especializada. Las declaraciones pblicas que incluyen
de un modo no exhaustivo las comunicaciones por medio del peridico, libros, listas, guas tele-
fnicas, televisin, radio o pelculas, no debern contener afirmaciones falsas, fraudulentas,
<esonentadoras, engaosas o injustas; interpretaciones errneas de los hechos, afirmaciones que
puedan inducir a error porque en el contexto slo revelan algunos de los hechos relevantes; afir-
maciones que contengan alabanzas de los clientes a los psiclogos; afirmaciones que pretendan
o puedan crear expectativas falsas o injustificadas de resultados favorables; afirmaciones que
indiquen cualidades infrecuentes, nicas o exclusivas; afirmaciones que pretendan o puedan ir
dirigidas a los temores, ansiedades o emociones del cliente acerca de lo que podra pasar si no
llega a obtener los servicios ofrecidos; afirmaciones sobre las ventajas comparativas de los ser-
vicios ofrecidos; afirmaciones que-contengan solicitacin directa de clientes individuales'":
3. Etica de la terminacin de la relacin teraputica.
GOMES-SCHWARTZ, HADLEY y STRUPP 1978
20
clasificaron en tres
categoras las definiciones de lo que se considera mejora en las terapias:
funcionamiento social, sentidofatmoie
. El asunto de juzgar cundo una persona ha
logrado esto, en parte es un problema del sujeto, pero tambin depende del
terapeuta. Ya hemos vistcTcmo elpsiclogo puede manejar la dependencia
oe muy sutiles maneras; en ocasiones, puede experimentar la necesidad de
20
- GOMEZ-SCHWARTZ, HAK DLEY y STRUPP, JndwlduaiPsycliotherapyandbehavor
therapy. Annual Review of Psychology 29 (1978) 435-471.

- *
158 TICA DE LA RELACININDIVIDUAL ENTRE THRAUTA Y PACIENTO
que el paciente contine en la relacin de ayuda mucho ms de lo que le
correspondera, porque necesita sentirse imprescindible como psiclogo.
Como dice WOLMAN
2
' ayudar a la gente es una actividad gratificante_ por-
que da podr^ ofrece" apoyo afectivo y econmico. Por el contrario, aceptr
que^una persona ya no necesita de la terapia, supone "elaborar un duelo"; es
caer erTla cuenta de que "ya no tengo nada para ofrecerle que la haga mejor".
No es extrao pues, que el terapeuta se sienta tentado a convencer al pacien-
te, de que su intento de abandonar la terapia es "prematuro", "producto de la
resistencia", "fruto de la_presin de las circunstancias", o de una "circunstan-
cial dejjresinr. '
La pregunta que planteaba FREUD
22
de si hay tal cosa que sea un "fin
natural para el anlisis", o si en realidad, lo que se hace es "conducirlo a ese
fin", sigue planteada en la actualidad. Freud pone entre las condiciones para
que una persona juzgue si ha llegado el momento de concluir la relacin, que
y* no experimente sus primitivos sntomas, y que haya superado sus ansieda-
dei e inhibiciones. Por parte del analista, que ste vea que el sujeto haya tra-
do a la conciencia lo fundamental del material reprimido, y haya superado la
resistencia al terapeuta, de tal manera ya no deba temerse la repeticin de los
sntomas patolgicos. Tambin propone como criterio, el de verificar si el
cambio producido en el paciente ha sido lo suficientemente profundo como
para que nada sustancialmente nuevo se espere, una vez finalizado la rela-
cin. O, dicho en otras palabras, cuando se haya alcanzado de la mejor mane-
ra posible las condiciones necesarias para el funcionamiento del ego. En ese
sentido, habra que decir que un anlisis siempre es imperfecto, y no, que no
i fin.
i cmo juzgar esto?. Cmo tener la certeza de que se han alcanzado
[Condiciones necesarias para'el funcionamiento del ego"?. Estoy plena-
Muerdo con WOLMAN cuando dice que "cada terapeuta tiene la
IMn moral de terminar su funcin tan pronto como su trabajo ya no
ft fnejort adicionales y significativas" para el sujeto. La APA en su cdi-
tico eitablece claramente que un psiclogo debe transferir su paciente a
OtfO terapeuta, en caso de que no disponga de habilidades para hacer progre-
IVI la persona. Este es un criterio en el que todo terapeuta, en teora, est de
acuirdo, La dificultad se da en el juicio concreto. Hay mucha incertidumbre
al rtlpecto, por eso es conveniente tomar ciertas medidas que posibiliten al
lujeto que consulta en conjunto con el terapeuta, determinar el momento del
fln.
2 1 . W()LMAN,B. , Ethical problems in termination of psychotherapy, en ROSENBAUM,M.
Ethics and Vales in psychotherapy (A guide book), New York: The Free Press, 1982,
22. S. FREUD, Analysis terminable and interminable. In Collected papers. vol 5. New York:
Basic Books 1959. 320, 354.
TICA PARA PSICLOGOS 159
Creemos que un instrumento adecuado en este sentido es el uso de un con-
sentimiento vlido escrito desde el inicio del proceso. Si en aquel entonces se
logr la toma de conciencia del camino a recorrer, de las metas que se desea-
ban y de los objetivos a alcanzar, ahora es posible evaluar - sobre una cierta
base objetiva- si se han logrado esas metas o no. Pero debe tenerse en cuenta
que la formulacin inicial de las metas que se aspiren, como instrumento, no
elimina la incertidumbre de cundo establecer el momento oportuno para
concluir, simplemente facilita la resolucin de ese interrogante.
Casos y textos para la discusin
Diagnstico de cul es el fin del tratamiento
JF haba estado discutiendo con su esposa respecto a sus relaciones mutuas y decidieron con-
sultar al psiclogo a causa de eso. Luego de media docena de entrevistas JF consider que ya
haba adquirido abundantes conocimientos respecto a asuntos que antes lo desconcertaban,
as como nuevas maneras de afrontarlos, de manera agradeci al psiclog^eon la intencin
de dar por finalizado el tratamiento a partir de esa entrevista. El psiclogo reconoci el pro-
greso que la pareja haba hecho y el hecho de que ahora discutieran mucho menos, pero
record a JF varias fuentes de tensi.n fl.ue provenan de..;su..pasadO;.y:,gue."no. han sido elabp-. ,,
radas suficientemente". Sugiri as, implcitamente, que los problemas podan repetirse y que
la terapia deba continuar por un tiempo ms. (Reelaborado a partir de caso citado por
K eith-Spiegel, 129). ~"
Fin de terapia y efectividad cuestionable
BS ha estado en psicoterapia con VV durante 5 aos. Al principio del tratamiento, BS era muy
infeliz por la relacin hostil-dependiente que haba desarrollado con su madre. Pero desde
haca ya bastante tiempo BS haba resuelto estos problemas y viva independientemente de
ella, trabajando en una oficina y enfrentando bien las cosas, en general; a pesar de que segua
siendo una persona emocionalmente necesitada y sola. En cuanto a sus sesiones de terapia con
W, estas consistan, normalmente, en discusiones vinculadas a sus actividades y a algunos
pedidos de apoyo emocional que haca a a VV. En cuanto a lo dems, poda decirse que ..en Jos.,
ltimos aos BS apenas si haba tenido un cambio mnimo en su estado emocional y social de
BS. (Ib. 129)
Derivacin ante posibilidad de perjudicar al paciente
JB, un terapeuta familiar haba estado tratando a una cuenta a lo largo de un determinado
nmero de sesiones, pero se dio cuenta que sus sentimientos ntimos hacia ella, eran excesivos
y potencialmente dainos para la relacin teraputica. A causa de eso busc asesoramiento con
un colega ms experimentado quien le recomend a JB que derivara a su dienta a otro psico-
terapeuta familiar pero que considerara, dadas las caractersticas de su situacin emocional,
que la misma reaccin experimentada antes se pudiera volver a repetir. El terapeuta sigui la
recomendacin de su colega e inici un psicoterapia personal a fin de afrontar sus propias
necesidades emocionales de una forma ms apropiada. Paralelamente, contrat al colega expe-
rimentado -a quien primero haba consultado- para que le brindara una supervisin regular a
su trabajo como terapeuta familiar, hasta que sus asuntos personales fueran adecuadamente
resueltos (Citado por Huber y Baruth 1987 p. 74)
I
4'
ir
160 ETICA DE LA RELACIN INDIVIDUAL ENTRE TERAPEUTA Y PACIENTE
SELECCINDE CDIGOS DE TICA PROFESIONAL
Colegio de Psiclogos-as de Espaa
Art 26. "El-la Psiclogo-a debe dar por terminada su intervencin y no prolongarla con ocul-
tacin o engao tanto si se han alcanzado los objetivos propuestos, como si tras un tiempo
razonable aparece que, con los medios o recursos a su disposicin, es incapaz de alcanzarlos.
En este caso indicar a la persona, grupo, institucin o comunidad qu otros psiclogos o qu
profesionales pueden hacerse cargo de la intervencin".
Art. 21. "Por ninguna razn se restringir la libertad de abandonar la intervencin y acudir a
otro psiclogo o profesional...".
Psiclogos de EUA
Art 6 e."El psiclogo trata de dar por terminada una relacin clnica o de consulta cuando est
ya lo suficientemente claro que el usuario no va a sacar ningn beneficio de ella..."
B. LAS PERSONAS INVOLUCRADAS
Habiendo expuesto en el numeral anterior los principales problemas ticos
que se suscitan en una relacin psicolgica a medida que transcurre el tiempo
de desarrollo de dicho vnculo, queremos analizar en este apartado los proble-
mas ticos que surgen a propsito de determinados tipos de pacientes. Y, en
particular, los asuntos ticos que se plantean con la asistencia a los enfermos
mentales crnicos, menores, ancianos y persona? que tienen una temtica
religiosa como centro de su problema personal.
1. tica en la relacin con el enfermo mental crnico
Diversos tipos de implicaciones ticas se plantean respecto al enfermo
psiquitrico de tipo severo. Podemos agruparlos en tres grandes ttulos,, de la
siguiente manera: 1 . asistencia personalizaba y dign/i al <nf> rmn puntal cr-
nico. 2~ . tica de la internacin hospitalarja^lproh]fima^olgJa_de,siri.stituciQ--
alizacin forzosa o irresponsable.
a. Asistencia personalizada y digna
Hay un viejo axioma de la prctica clnica de los mdicos que afirma que
"no hay enfermedades sino enfermos". Esto quiere decir que cada caso debe
tratarse "de una forma personalizada y nica^jioniendo al individuo por enci-
ma de los criterios estandarizados de asistencia. La personalizacin asisten-
cia! como actitud tica implica las siguientes caractersticas
1
:
1. L. BRACH RACH , The J'Mure of ihe state mental hospital, H os. Com. Psy 3
1:5
(mayo!986) 467-^(74
2.
TICA PARA PSICLOGOS 161
Accesibilidad: que la persona pueda tener fcil acceso a los servicios
y"Tpersonal teraputico.
Relacin: que haya adecuada comunicacin y empatia entre el
paciente y el equipo teraputico para que aqul pueda expresar su rea-
lidad psquica, necesidades y sentimientos.
Comunicacin: que el dilogo sea no slo entre el paciente y los
miembros de~su familia con el equipo terapeuta, sino entre los distin-
tos sectores y servicios sanitarios que brindan asistencia psico-psi-
quitrica al sujeto.
Individualidad: que las necesidades especficas del paciente indivi-
dual y oTTcriterios generales, sean los que se usen para decidir el
tratamiento en cada caso.
Conjuncin: que haya coincidencia y comprehensividad de todos los
elementos que componen un tratamiento integral en lugar de atomici-
dad y competencia de acciones
2
.
4.
5.
6. Flexibilidad: que ninguiia .planificacin preestablecida.
cobre prioridad sobre la evaluacin individual de cada sujeto y la mane-
ra como va alcanzando lo^objetivos teraputicos; que la dosificacin de
todo tratamiento se haga siempre segn las posibilidades del individuo.
7. Continuidad: que la asistencia sea permanente y continuada en el
tiempo
Es indudable que una actitud asistencial personalizada es la ms acorde
con una tica de respeto a la dignidad del enfermo mental. Pero el criterio de
la personalizacin se aplica de manera particular a las distintas alternativas de
vida y asistencia
3
que puede tener un enfermo mental crnico. Tradicional-
la^ nica forma de vizy'''~ &istnc&''K _ ^no^I'p^'''sW^J}Q de ^ _
enfermos crnicos y severos era el Hospital PsiquitricjQ-Q^gLAsilo. Hoy en
da la adecuada asistencia al enfermo mental ha diversificado enormemente
ks formas de vida y asistencia. En consecuencia, el criterio de personaliza-
ron, en este sentido, implica el deber tico de orientar a cada paciente a
aquella forma de vida que ms se ajeiaie
J
a_sujieejidjd^j,^u^iijSete
su condicin y posibilidades psquicas.
2' Por ejemplo, los objetivos a alcanzar con laborterapk deben ser coherentes y complemen-
tarios con los de la psicoterapia y farmacoterapia.
PEPERJ y OTROS 1000 "chronics" m community mental health center treatmenr: t/ie-
or
y andpracce, 133rd Am.Meet.Am.Psyc. Assoc San Francisco 1980; APA A rypology
ofCommunirv Residental Services (a Repon of the Task Forc) Washington DC: APA
19
82; LAMB. H . R. Alternatives to hospitals, En TALBOTT, XA. The chronic mental
Patient Grue & Stratton 1984. New York p.215
162 TICA DE LA RELACIN INDIVIDUAL ENTRE TERAPEUTA Y PACIENTE
2.
Exponemos a continuacin algunas de estas alternativas que pueden ser
tenidas en cuenta a la hora de aplicar el criterio de la personalizacin en lo
referido a la fnrrna_rie._viHa y asistpTir.ia que Hpha tenr r fil ffnfetBO mental:
1 . La primera, y la ms deseable de todas sera la vida independiente o
qjfr2Ha,ejQ_s_pacientes. Esto quiere decir que el enfermo mental,
al mismo tiempo que tiene un trabajo remunerado de acuerdo con sus
facultades, cuenta con la posibilidad de un fcil acceso al equipo tera-
putico. Esta opcin es particularmente vlida para aquellos pacientes
cuya situacin familiar podra llevarles fcilmente a perder el control
de su vida emocional.
Los hogares de apoyo. Puede ser la misma familia del paciente, cuan-
do se renen las condiciones simultneas de supervisin y cuidado
por una parte, y libertad y respeto por otra. Pueden ser tambin fami-
lias especialmente dedicadas a esta tarea. Es el caso de matrimonios
-generalmente de edad madura- que aceptan convivir con grupos de
menos de 5 pacientes, a los cuales acompaan y supervisan
4
.
3. El hnxpitqj fa din p.s ntra interesantejsojucin. El paciente vive con su
familia, o por su cuenta, pero asiste al hospital durante varias horas al
da. All comparte con colegas -de condiciones similares- las activi-
dades de laborterapia, terapia de grupos u otras.
4. Lsix hn&nr0<: S*?f0b't?S Cfr?
r
-?n ? lOS rtaH ^nt^c vm^ yi(2. relcltY:irnCr*te
libre, independiente, con integracin en la comunidad y un trato digno.
Pueden ser apartamentos o casas grandes que dependen de una Institu-
cin "madre" (hospital). Viven en pequeos grupos de 2-5 pacientes
iin el acompaamiento permanente de ningn supervisor especializa-
do en la casa. Es una estructura adecuada para aquellos pacientes que
no pueden vivir completamente solos pero que tampoco requieren
supervisin permanente. En los hogares satlites, los pacientes com-
parten la responsabilidad de cocinar ^acs
1
* compras limpieza "" alqui-
ler. El equipo teraputico est accesible cuando se lo requiere par
2
guiar y aconsejar, sea en la consulta ordinaria o en emergencias. Con
cierta frecuencia, los residentes de ms de un hogar satlite se renen
para organizar actividades conjuntas. Los residentes suelen tener una
actividad significativa fuera de la casa (adems de colaborar en 1
a
organizacin interna del hogar) tales como laborterapia, programas de
rehabilitacin u otros trabajos que no requieran mucha cualificacin.
4. El prototipo es el caso de Geel en Blgica, un pueblo donde muchas familias albergan &
sus casas a enfermos mentales desde hace ms de 700 aos. Comparten toda la vida de 1
tanulia de forma normal y se trata de que se adapten de una manera afectiva y gradual al
estilo familiar.
TICA PARA PSICLOGOS 163
5. Las residencias permanentes. Incluyen una gran variedad de servi-
cios. Pueden oscilar entre pocos pacientes hasta ms de cien, pero tie-
nen como caracterstica que no son cerrados, se provee tres comidas
diarias, control de medicamentos y un mnimo de atencin psiquitri-
ca. Hay apoyo, estructura, tratamiento y supervisin permanente que
evita las recadas. La internacin en estas instituciones se plantea
como permanente.
6. Las instituciones_ de capacitacin y paso. Incluyen cuidados especia-
lizados para aqullos pacientes que requieren un servicio de supervi-
sin intensiva. Son cerradas y con una estructuracin muy meticulosa
del horario. En la mayora de los casos alberga a ms o menos 100
sujetos para permitir un seguimiento personalizado de ellos. Los pro-
gramas son meticulosamente organizados y el que no quiere involu-
crarse es invitado a que se traslade a otras instituciones. Parte de sus
objetivos es preparar a los pacientes a que vivan en siti^aciones menos
estructuradas; de ah que la duracin de la estada en este caso depen-
de del logro de esa capacitacin. Se diferencian del hospital por dis-
poner de servicios especializados de .rehabilitacin y capacitacin
para que el paciente pueda pasar a alguna de las otras opciones ante-
riores. Son alojamientode crecimiento con programas de soporte y
rehabilitacin, que pueden abarcar meses o pocos aos, pero que no
se concibe como permanente.
b. tica de la hospitalizacin del enfermo mental
Cules son las condiciones que permiten justificar ticamente una inter-
nacin compulsiva o sin el consentimiento del sujeto?. Cul sera el correcto
objetivo de la internacin: recuperar la autonoma de la persona o resguardar
a la sociedad de la amenaza de un individuo que no es autnomo?. En la con-
sulta de emergencia se justifica cualquier tipo d tratamiento, o sera necesa-
rio restringirlo a alguno de ellos?
La internacin compulsiva
La MODEL LAW de la Asociacin Americana de Psiquiatra
5
justifica la
internacin compulsiva en las siguientes situaciones:
1 Cuando la persona sufre severa enfermedad mental o trastorno de la
personalidad que la incapacitan para valerse por s misma y: a.pone
5
' AMERICAN PSYCHIATRIC. ASSOCIATION, Model Lawon civil commirment of the
mentally ill, En APA Issues in Forensic Psychiatry Am. Psy. Press. Wash. DC. 1984.
BLOOMJ. D. y OTROS, Competency determinarions in civil commitmenl. Am. J. Psy
144:2 (feb 1987) 193-196.; LAMB,R. , Needed changes in Law and Procediere for the
chronically mentally ill,Hosp and Comm. Psy 37:5 (mayo 1986) 475-480.
164
TICA DE LA RELACIN INDIVIDUAL ENTRE TERAPEUTA Y PACIENTE
en riesgo su vida o la vida de terceros; b. puede causar daos irrepa-
rables al mismo sujeto o severos perjuicios a otros.
2. Cuando la persona es incapaz de hacer un consentimiento vlido para
ingresar a un hospital o para recibir el tratamiento psiquitrico
imprescindible.
3. Cuando hay una razonable posibilidad de que ese desorden pueda ser
tratable en el medio hospitalario o en la alternativa institucional
menos restrictiva.
No sera justificable la internacin compulsiva o de emergencia de una per-
sona que no est incluida en alguna de las condiciones anteriores, ya que la
internacin de emergencia tiene como finalidad brindar el tratamiento necesa-
rio para evitarle al paciente perjuicios irreversibles y ayudarle a que recupere la
autonoma, siempre que eso sea posible. En caso de que el paciente no pueda
hacer el consentimiento para la internacin compulsiva, son los representantes
de la familia o sus tutores legales quienes debern hacerlo. Algunos pases
tambin incluyen en sus leyes que -en un plazo de tiempo variable segn las
naciones- se debe comunicar al juez que se ha internado a un individuo adul-
to, psiquitricamente desequilibrado, en contra su voluntad. Es una medida
preventiva legal para evitar los posibles abusos de parte de la familia, en caso
de que sta quiera "librarse" del paciente, internndolo en una institucin.
Tiene el paciente compulsivamente internado algn derecho a rechazar el
tratamiento? o, por el contrario se justifica que la persona acepte quedar
internada sin recibir tratamiento psiquitrico alguno?.
Se ha dicho que existe una especie de "hbito" cognitivo en los profesio-
nales de la salud que los lleva a tratar a los enfermos mentales sin el criterio
de personalizacin -que hemos indicado arriba- y a justificar su proceder
"igualitario" segn el siguiente razonamiento:
Si el paciente fue ingresado compulsivamente es porque tiene una enferme-
dad psiquitrica. El enfermo menta! es irracional y es absurdo que rechace el tra-
tamiento cientficamente indicado en su caso. Si el paciente no lo quiere recibir
tenemos que contar con la autorizacin de la familia o, en su defecto, del JueZ:
para administrrselo en contra de su voluntad. Si actuamos as, el paciente termi-
nar agradecindolo y la sociedad se ver beneficiada
6
.
Esta serie concatenada de suposiciones, aplicada uniformemente a todos
los casos sin distinguir individuos, constituye un peligroso hbito diagnstico
y teraputico que puede llevar a una justificacin paternalista del deber de
tratar forzosamente -y sin excepciones- a los enfermos internados compulsi-
6. MALQUIST Utilitarionism and coercive treatment ofthe Mentally ill Psychiatric Armis
13:3(1983)204-214 '
TICA PARA PSICLOGOS 165
vamente. Parecera que un criterio despersonalizado como se, podra ser
irresponsable desde el punto de vista tico por no respetar -en ciertos casos
individuales- el legtimo derecho de determinados pacientes a oponerse al
tratamiento. Discernir estas condicionantes es tarea del equipo teraputico en
dilogo respetuoso con el paciente, su familia y amistades, utilizando el crite-
rio de la personalizacin que resulta siempre de importancia crucial para un
adecuado comportamiento tico.
La postura contraria, tambin resulta extremista. La aceptacin del criterio
propuesto en algunos ambientes psiquitricos
7
, de que las decisiones de los
enfermos mentales que no ponen en riesgo la vida de terceros sean general-
mente respetadas -aunque parezcan irracionales- puede ser de enorme insen-
sibilidad. Esa proclamacin "libertaria" podra traer como consecuencia, no
que la persona recupere su dignidad, sino que se degrade a niveles infrahu-
manos o se autodestruya.
Consideramos que el punto lmite que permite discernir^ est justificado
ticamente negarle a una persona el derecho a rechazar ef tratamiento psi-
quitrico se da cuando, de no recibir tal tratamiento, el paciente: l.se vuelve
peligroso para s mismo o para otros, 2.se hace incapaz de valerse por s
mismo en los aspectos' fcoir; hbitos de vida y'aiinweiiclat'cle'fal manera
que volvera a requerir la internacin compulsiva en el futuro prximo.
Ahora bien, en caso de qtie el paciente haya superado la etapa de emer-
gencia -luego de la internacin compulsiva- y haya recuperado su capacidad
de juicio desde el punte de vista clnico, pero contina negndose a recibir el
tratamiento psiquitrico permanente, caben dos alternativas de accin por
pane de quienes lo asisten:
1
a
. Si el paciente ha recuperado su "sano juicio" y est en condiciones de
razonar y decidir, pero podra deteriorarse nuevamente y entrar en
severa crisis si no contina con el tratamiento, el profesional, antes de
aplicar un tratamiento compulsivo, tiene dos posibilidades de accin
ticamente justificables: a. convencerlo pacientemente de la conve-
niencia de continuar con el tratamiento, b. requerir la autorizacin
expresa del Juez
8
en caso de que persista en su negativa.
? Ciertos autores de la llamada Antipsiquiatra.
8. Algunos autores discrepan con esta posicin y consideran que si se trata de un enfermo
mental que, ha recuperado su competencia para decidir y para justificar racionalmente por
qu no quiere recibir el tratamiento psiquitrico propuesto, pero puede volverse eventual-
mente peligroso o daino para otros, la sociedad tiene derecho a defenderse recluyndolo
en un Jugar seguro. Pero en este caso propugnan que nunca sea el hospital. Estiman quie-
nes abogan por esta postura que un paciente en esas condiciones debe afrontar su propia
responsabilidad ante la Justicia si comete algn atentado contra otros. Y estiman por otra
parte, que es responsabilidad del psiquiatra dar informacin d ese posible nesgo a las
personas que pueden ser directamente perjudicadas por e! comportamiento del naciente.
Ui
166
TICA DE LA RELACININDIVIDUAL INTU MrtUTAV ACUNTB
2
a
. Si el paciente -de no recibir el tratamiento- no es peligroso para s
mismo o para otros, pero puede volverse incapaz de valerse por s
mismo en los asuntos cotidianos de la vida y de la convivencia, se le
debe informar detalladamente de ese hecho y verificar meticulosamen-
te si es consciente de los riesgos que corre sin tratamiento
9
. En ese sen-
tido el profesional deber extremar los medios adecuados para que la
persona acepte que son preferibles los beneficios de la terapia -aun
con sus efectos secundarios- en comparacin con las desventajas que
tendra al sufrir los sntomas propios de su enfermedad. Pero si el
paciente, siendo competente, persiste en su rechazo al tratamiento,
debe ser dado de alta
10
. Un hospital psiquitrico se justifica como lugar
de vida -en un determinado momento- si mantiene la finalidad de pro-
porcionar un tratamiento psiquitrico. Por el contrario, aceptar que un
sujeto permanezca internado sin querer recibir tratamiento alguno y
sin ser peligroso para s mismo o para otros, es hacer que viva en con-
diciones restrictivas sin obtener ningn beneficio de su situacin; ade-
ms de toda la carga econmica que esto significara para la sociedad.
* La vida intrahospitalaria y sus dilemas ticos.
La vida del enfermo mental en el hospital se diferencia de la internacin
de otro tipo de pacientes porque puede ser, en algunos casos, muy prolonga-
da, y en otros, definitiva. Podemos resumir la tica de la vida intrahospitala-
ria psiquitrica, diciendo que debe basarse en e! imperativo de hacer todo
aquello que asegure que los internos vivan con el mximo de dignidad huma-
na posible. Pero si tuviramos que analizar ms en detalle los dilemas ticos
<! la internacin psiquitrica, los dividiramos en dos principales: 1. tratos
fttt tfectan directamente la dignidad de la persona. 2. tratos que favorecen la
independencia y los lazos familiares o sociales.
1 Tratos que afectan la dignidad humana. No recibir castigos corporales
es un derecho del paciente; y la reclusin o restriccin, en caso de ser
necesarias, deben ser hechas siempre con un objetivo teraputico y en
conformidad con la buena prctica psiquitrica. Se ha informado que
en algunos centros asistenciales psiquitricos se utilizan ciertos pro-
V. Uno de las propuestas de SZASZ es que las personas que corren riesgo de ser internadas
por trastornos de la personalidad, formulen lo que l llama "la voluntad psiquitrica". Esto
sera algo similar al "testamento vital" de un moribundo. En caso de internacin compul-
siva, tanto los familiares como los mdicos, podran saber la voluntad de la persona cuan-
do estaba en condiciones de competencia para declarar su voluntad responsable'
SZ,T., The psychiatric will ( a newmechanism for protecting persons against "P
S
T
|()
c

sis
" andPsychiatry), Am.Psy 37:7 (jul 1982) 762-770.
n ese caso es
correcto exigirle que firme un documento escrito en el que conste que
conoce su situacin y el riesgo que corre por no recibir tratamiento.
TICA PARA PSICLOGOS
167
cedimientos de tipo conductista para aplicar castigos a los internados,
llegndose a provocar verdaderos atentados a la dignidad de la perso-
na humana. La supresin de la alimentacin bsica, de la comunica-
cin con la familia y los amigos, del tiempo mnimo de sueo, de la
propiedad privada de ciertos objetos, del acceso a los servicios socia-
les o religiosos que se ofrezcan -entre otros- pueden ser algunos de
los medios de coaccin utilizados para dicho fin.
Desde el punto de vista tico, no es lcito incluir -jams- dentro de
los castigos que se apliquen a un internado la supresin de los dere-
chos humanos bsicos antes mencionados. Tampoco deberan supri-
mirse aquellos procedimientos o acciones que puedan ser
considerados de forma clara y evidente como parte del proceso tera-
putico. Nos referimos, en particular, al caso de que en un hospital se
haga "laborterapia", "juegos teraputicos", "dinmicas de grupos" o,
incluso, induccin de conductas positivas por procedimientos com-
portamentales o similares. Suprimir alguna de estas actividades como
forma de castigo, sera dificultar que el enfermo obtenga el objetivo
teraputico, que es lo que justifica. su estancia en .el ^hospital:-.:,.'-... &.
En cambio, actividades suplementarias como, mirar televisin, pasear
fuera del centro de internacin, comprar bebidas, cigarros o golosinas,
o utilizar ciertos oBfetos prescindibles (como radio, magnetofn, etc.)
podran usarse -en determinadas circunstancias- como para estimular
conductas constructivas dentro de la convivencia hospitalaria.
De todas formas, no basta con restringir el tipo de actividades u obje-
tos que puedan ser incluidos como castigos "aceptables", puesto que,
an las actividades ms inocentes, pueden convertirse en los castigos
ms inhumanos, segn sean las circunstancias. Es imprescindible que
el tipo de conductas que se premian o refuerzan y las que se castigan
o no refuerzan, sean sometidas a la supervisin de un Comit tico en
el que tambin participen, siempre que sea posible, las familias de los
enfermos.
En otro orden de cosas, es mandatorio que el ambiente del paciente
sea "saludable y humano". Con esto queremos decir que sea limpio,
seguro, confortable, con adecuada alimentacin y con los servicios
mdicos necesarios. Es tambin un derecho del paciente poder recibir
visitantes con razonable privacidad, as como comunicarse con ami-
gos y familiares de forma accesible y fcil, por carta o telfono. El
ejercicio fsico y la recreacin deben estar disponibles a los pacientes,
as como las facilidades para practicar la religin que desee. Creemos
que -en general- cada paciente tiene derecho a administrar sus pro-
pios recursos econmicos a no ser que, en casos particulares, existan
razones clnicas especficas en contra.
168
>!
2.
TICA DE LA RELACIN INDIVIDUAL ENTRE TERAPEUTA Y PACIENTE
Estamos convencidos que todos estos criterios son sumamente positi-
vos para salvaguardar la dignidad del internado psiquitrico y debe-
ran incluirse no slo entre las exigencias ticas sino en las
legislaciones y reglamentos de salud mental.
Problema especial en la vida intra hospitalaria crea el hecho de la
convivencia "mixta" entre enfermos del sexo femenino y masculino.
No hay acuerdo entre los profesionales de la salud mental con respec-
to a este punto. Por un lado, la convivencia con personas del otro
sexo, parece favorecer el proceso teraputico. Por otro lado, puede
llevar a la promiscuidad genital, con los correspondientes problemas
creados por enfermos que no siempre controlan sus sentimientos y su
voluntad. Lo que parece ms recomendable es una internacin separa-
da por sexos, en el cual hayan oportunidades de intercambio social
-en determinadas circunstancias- supervisadas por el mismo equipo
teraputico. La promiscuidad genital, an cuando se puedan controlar
los embarazos, parece traer ms trastornos psico-emocionales que
ventajas. No obstante hay que decir, que muy poco hay investigado
sobre esto y no se puede establecer todava, una pauta segura.
Tratos que favorecen la independencia. Es necesario una atencin
diferenciada de pacientes, especialmente de aquellos que slo son
internados de forma temporal para tratar sus crisis, a fin de que no se
creen dependencias y se favorezca la vuelta a la vida real. Para esto,
es necesario que las mismas condiciones de vida y de convivencia
del hospital, se parezcan lo ms posible a las del medio en el que el
paciente va a regresar. Vestimenta, objetos personales, decisiones
que no vayan en contra del tratamiento y que no daen a los dems,
es necesario que estn previstos de forma diferenciada para los
diversos tipos de pacientes. Las grandes instituciones fcilmente
caen en el tratamiento "prototipo" porque eso facilita la administra-
cin y la gestin. Desde el punto de vista tico hay que afirmar que
tratar a un paciente internado temporalmente, con el mismo tipo de
medidas que se aplican para el demente o para el esquizofrnico
avanzado, es injustificado y va contra la dignidad de la persona
humana.
c- La Desinstitucionalizacin forzosa o irresponsable
Entre las diversas alternativas de asistencia que puede tener un enfermo
mental se encuentra el asilo. Esta es una institucin psiquitrica que permite
t esmi
en
'
1Slon
diferenciada y estructurada para los distintos tipos de pacien-
que requieren internacin crnica por motivos sociales o teraputicos.
TICA PARA PSICLOGOS 1 59
Se ha hablado hasta la saciedad de la "inhumanidad" de los asilos, compa-
rndolos a crceles "casi medievales". La realidad es bastante diferente y es fre-
cuente ver que las antiguas instituciones se han adaptado a los modernos
tiempos, permitiendo una internacin crnica que sea compatible con grados
diversos de libertad y autonoma, as como de respeto y cario por los pacientes.
Sin embargo, han sido aquellos casos de instituciones realmente deplora-
bles las que han estimulado una corriente de opinin psiquitrica, legal y
social que ha tenido como resultado la desinstitucionalizacin "forzosa" de
los enfermos mentales de dichos asilos para crnicos.
Varias son las causas de la desinstitucionalizacin que han llevado a que
solo en los Estados Unidos, se haya disminuido de 560.000 enfermos menta-
les internados en hospitales en 1955, a slo 132.000 en 1983. La principal
razn de esto es la introduccin de los medicamentos psicoactivos en la dca-
da del 50, que permiti el control de cuadros psiquitricos antes inmaneja-
bles. Pero adems de esto, las reiteradas denuncias de insensibilidad y falta
de humanismo en las instituciones hospitalarias, as^omo el ascenso en los
aos 60 de la lucha por los Derechos Humanos, llev a la sociedad a reclamar
que los enfermos mentales fueran dados de alta de los hospitales, esperando
que en la comunidad "fueran-'mejor 'iratados'r-Otfa causa"qtiF

faWre"c'fS
!1
'
!
esta
tendencia, fue el motivo financiero: con el alivio de la poblacin hospitalaria
el Estado gastaba menas recursos econmicos.
Es muy importante tener en cuenta cuando se habla de los efectos de la
desinstitucionalizacin, las distintas poblaciones de enfermos que se han ido
dando de alta a lo largo de todos estos aos. Mientras algunos internos llevaban
mucho tiempo en el hospital -con una vida estructurada y ordenada- otros ape-
nas lo haban estado durante semanas. Es muy diferente el paciente que tiene
ciertos hbitos ya estructurados, del que no los tiene porque nunca fue hospitali-
zado. Ambos tipos de enfermos tienen una adaptacin distinta en la comunidad
en la que se insertan. Como bien dice LAME" hay una ambivalencia: de_parte
de la sociedad. AI iismo tiempo que exige que estos pacientes sean liberados
de los hospitales, no los acoge con alternativas viables y verdaderamente huma-
nizadoras. La sociedad quiere verlos libres pero no responsabilizarse.
Es precisamente el elemento de continuidad -categora clave desde el
punto de vista tcnico y tico- la que ha fallado en la poltica de desinstitu-
cionalizacin. LAMB
12
piensa que no es la poltica -como tal- lo que ha pro-
vocado que en EEUU cientos de miles de enfermos mentales deambulen sin ;
hogar donde vivir sino la forma de llevarla a cabo. BACHRACH'
3
, por su ;
Ti. TALBOTTJ.A. & LAMB,R.H, Summary~ and recommendars. En LAMB,R.H. The ,
homeless mentally ill Washington: Am.Psy.Ass., 1985, 4. ,
12. LAMB.H.R., Deinstitutionalization and the homeless mentally ill En LAMB.H.R. The ;
homeless mentally ill. o.c, 55. i
13. ib. . 56
{
>WfaMi!V
172 TICA DE LA RELACIN INDIVIDUAL ENTRE TIMnUTA V PACIINT! TICA PARA PSICLOGOS
173
rio sera aceptar que estos seres humanos llegaran progresivamente a las ms
degradantes formas de vida. Aqu es cuando vuelve a cobrar importancia el
asilo como una institucin de permanente supervisin que tenga, al mismo
tiempo, la suficiente flexibilidad como para permitir una adecuada dosis de
autonoma en los internados. En el asilo el transente enfermo mental puede
verse libre de las tensiones de la vida social, sentirse cuidado desde el punto
de vista fsico y psquico y, simultneamente, suficientemente autnomo
como para separarse de la convivencia si prefiere un perodo de soledad o
aislamiento. Un asilo, no necesariamente supone imposibilidad de comunica-
cin y convivencia con el resto de la sociedad.
En suma podemos decir, que la solucin al derecho a una vida digna que
tienen los enfermos mentales crnicos, depende, en parte, de medidas admi-
nistrativas y legales. Pero en buena manera, de la capacidad de las institucio-
nes, de hacer tratamientos diferenciados, conjuntivos, personalizados,
accesibles, flexibles y continuados. Depende, sobre todo, de que la sociedad
organice cmo apoyar a las familias en el logro de la difcil tarea de ayudar a
estos pacientes; y de que creen suficientes alternativas de tratamiento como
para que se evite en la asistencia de este tipo de enfermos, la masificacin, el
anonimato, la soledad, el institucionalismo y la dependencia.
Creando centros de tratamientos accesibles y eficaces as como la dota-
cin de psiquiatras y psiclogos ambulantes, se podra llevar a cabo un ade-
cuado seguimiento y supervisin teraputica de poblaciones de extrema
marginado! corno los transentes enfermos memaes. Creemos que la oferta
teraputica tiene que ir all donde frecuenta este tipo de enfermos: los come-
y albergues. Pero para facilitar toda esta tarea, no solo se necesitan
idas administrativas que proporcionen de adecuados recursos econ-
y humanos, sino tambin una apropiada legislacin. Y, por sobre todas
M OOIM, una toma de conciencia tica por parte de la sociedad, de que "la
tnftrmtdad mental no es curable, pero la indiferencia ante el enfermo men-
tal, xf lo t'.v". tal como lo afirmaba una campaa publicitaria de sensibiliza-
cin hecha hace unos aos atrs en la ciudad de Nueva York
Casos y textos para la discusin
Se sugiere aqu, leer y analizar el Plan Nacional de Salud Mental.
Competencia interrumpida para decidir versus respeto.
CL. tiene 60 aos de edad y sufre de "sndrome de deterioro cerebral crnico'". Como resultado
h;i leni do perodos de confusin y amplia prdida de memoria, interrumpidos por tiempos de
lucidez mental y racionalidad. Fue hospitalizada despus que la encontraron deambulando p
or
las calles: cuando se le pregunt, no supo decir su direccin. La mantuvieron internada, no por-
que temieran que fuera peligrosa para otros, sino porque los psiquiatras consideraban que n
estaba en condiciones de cuidarse a s misma. Durante la tercera hospitalizacin, pidi ser dada
de alta con el argumento de que era una limitacin ilegal de su libertad el que la mantuviesen en
el hospital. Finalmente la familia llev el caso a la Justicia. La Sra. CL tambin testific en la
Audiencia. Se mostr plenamente racional y dijo que entenda su condicin y los riesgos invo-
lucrados en su vida fuera del hospital.. Pero prefera aceptar esos riesgos ms que estar hospita-
lizada constantemente. La Corte distrital, apoyada por la Corte de Apelaciones de EEUU,
deneg su peticin. La Corte encontr que la familia de CL careca de medios para cuidarla. Por
eso afirm que "era un peligro para s misma por su tendencia a perderse en las calles; y por no
tener la competencia para cuidarse a s misma". La base legal para su internacin involuntaria
fue el Estatuto que prevee la hospitalizacin de personas "enfermas mentales que debido a su
enfermedad, pueden daarse a s mismas o a otros si permanecen en libertad". La corte declar
que "injuria" deba ser entendida en un sentido amplio como para incluir la situacin de la Sita.
CL. Sin embargo, a los 6 meses aproximadamente la Corte de Apelaciones acept considerar
una nueva audiencia del caso, decidiendo tratar muchos asuntos a los que defini como crucia-
les: cmo deba interpretarse la frase: "probablemente se hiera a s misma"? Es alguien que
"probablemente se hiera a s mismo" automticamente incompetente para elegir entre riesgo y
hospitalizacin? Debe considerar la Corte recursos sociales distintos a la internacin en un
hospital psiquitrico? Se le habra negado igualmente la libertad de tratarse de una paciente
con familia con medios para cuidarla?. El caso fue devuelto a la Corte distritahpara una investi-
gacin de las posibles alternativas de tratamiento. Se le exigi a esta Corte que considerara si la
Sra CL poda ser dada de alta en caso de que aceptara una tarjeta de identificacin, la asistencia
pblica, vivir en un hogar de cuidados, o bajo condiciones similares. El Juez, presidiendo la
Corte de Apelacin instruy a la Corte distrital que l esfuerzo de "encontrardiversas alternati-
vas le corresponda a sta ltima y no a CL, ya que ella no tena acceso a la informacin necesa-
ria. El Juez se remiti al HHS (con funciones similares a las del Ministerio de Salud Pblica en
otros pases) que tiene previsto la organizacin de una amplia gama de servicios para que tanto
los enfermos mentales como el pblico en general puedan utilizarlos. Suscribi tambin el
punto de vista de! Conseje nacional para la Tercera Edad (National Council on the Aging) que
recomienda que "los cuidados y los servicios sean provistos de la manera ms satisfactoria para
las personas involucradas". En la misma lnea, el Juez orden que "cualquier esfuerzo deba ser
hecho para encontrar un tratamiento que fuese aceptado por la defensa". La Corte inferior, des-
pus de hacer una investigacin del caso, concluy que su tendencia a perderse por estar sin
ayuda haca necesaria una"supervisin permanente... no slo para s misma sino para su seguri-
dad". La Sra. CL muri 4 aos despus, mientras todava segua confinada en un hospital men-
tal. (Caso citado por Beauchamp y Childress 1983, 294]
Deberes de la familia, de los mdicos y de la sociedad. Derechos de los enfermos psicticos.
PS tiene 27 aos de edad y es un enfermo mental involuntariamente internado en el hospital
adonde fue llevado en junio de 1971 despus de amputarse la mano derecha. Haba sido inter-
nado compulsivamente en ese hospital durante 8 meses en el ao 1966 (despus de perforarse
el tmpano derecho) y durante 18 meses en 1969 (despus de quitarse el ojo derecho). En total.
ya ha pasado 8 aos en el hospital recibiendo tratamiento mdico, (por su meningitis, luego de
la perforacin de tmpano) y para una atencin psiquitrica controlada y asistencia!. Por diver-
sas razones, en este momento PZ desea abandonar el hospital, pero la familia se opone. El
Padre de PZ, cuyo trabajo est amenazado por la recesin, seala que la familia ya tiene una
deuda de U$S 30.000 por el cuidado mdico que se necesit debido a la tendencia a automuti-
larse de PZ. Ni los padres de PZ ni sus hermanos pueden controlar sus explosiones amodestruc-
l
'
v
as en la casa; y por lo tanto, tienen miedo que se vuelva, tambin, contra ellos. PZ. por otro
lad
o, mantiene que ha estado confinado ya lo suficiente, que ya no es peligroso y que. en cual-
quier caso, "no hay un tratamiento como para m en el hospital''. Repite varias veces que:
"Creo i-n rii,,. ~i t , . . . - - . . . - i . , - . . . . - >
174 TICA DE LA RELACIN INDIVIDUAL ENTRE TERAPEUTA Y PACIENTE
para el bien de la humanidad". Piensa que "es mucho mejor creer y aceptar un mensaje apro-
piado de Dios para sacrificar un ojo o una mano, de acuerdo con la sagradas escrituras, que el
hecho de que el mundo actual cause tantas prdidas de vidas humanas". PZ piensa que el el
nico a quien Dios ha elegido para ese sacrificio y mantiene que l ha enucleado su ojo derecho
y amputado su mano derecha bajo "rdenes directas de Dios", y que Dios y l han establecido
una "alianza". PZ quiere ahora ser dado de alta del hospital para "cargar el amor de Dios por
sus hijos". Enfatiza su compromiso con este trabajo diciendo que "me cortara mi pie derecho
si Dios me lo pidiese", (cuales son los deberes de la familia, de los mdicos y de la sociedad
en este caso?. Qu derechos tiene el paciente?. (Citado por Beauchamp y Childress 1983, 294)
2. tica de la atencin psicolgica y psiquitrica a menores
Los psiclogos y psiquiatras tienen que ejercer profesionalmente en mlti-
ples ocasiones relacionadas con la vida y el comportamiento de nios y ado-
lescentes. Procesos en la Justicia Juvenil, decisin sobre custodia o
terminacin de la Patria potestad, casos de abusos sexuales o incestos, decisio-
nes sobre adopcin y diagnstico de competencia, son algunos de los asuntos
en los que intervienen la psicoterapia y la Justicia. Sobre esto algo hablamos
en el captulo 4. Tambin interviene el psiclogo en relacin con los menores
en los mbitos educacionales. Sobre eso profundizaremos en el captulo 6. Por
consiguiente, en este captulo, nos restringiremos a plantear algunos de los
problemas ticos que surgen comnmente en la relacin clnica individual.
Tratndose de que los menores dependen de sus padres o representantes
legales son -al menos- tres las partes involucradas cada vez que el psiclogo
o psiquiatra acepta atender a un menor de edad: el profesional, el menor y sus
progenitores o tutores. La natural unidireccionalidad en la lealtad - tpica de
la relacin dual psiclogo-paciente adulto- se rompe en este caso y, evi-
dentemente, surge un claro conflicto de lealtades. A quien se debe ms el
psiclogo: a los padres o al menor?
a. Lealtad con el menor o con sus padres?
Este dilema surge porque el menor de edad todava no tiene la total auto-
noma para disponer de s, segn su propia filosofa de vida y escala de valo-
res. A causa de eso, durante su proceso de maduracin, son los padres .
quienes ejercen la "Patria potestad" sobre una capacidad todava no plena-
mente desarrollada. La sociedad siempre ha reconocido la legitimidad de este
proceder y las leyes garantizan el derecho de los padres a orientar y guiar a
sus hijos menores segn les parezca conveniente, siempre que no violen los
derechos inalienables del nio y de todo ser humano.
Ahora bien, precisamente porque la autonoma es una capacidad que se va
desarrollando progresivamente, pueden surgir conflictos de deseos e intereses
entre los padres y el menor en aquello que se refiere a la asistencia psicolgi-
ca o psiquitrica.
TICA PARA PSICLOGOS
175
Algunas de los conflictos de intereses pueden originarse cuando los
padres quieren que los menores adopten determinados tipos de conductas psi-
colgicas o acepten determinados procedimientos psicoteraputicos que son
rechazados por el menor. A este orden de dificultades se refieren las siguien-
tes preguntas: Tiene un adolescente, el derecho a rechazar el tratamiento psi-
quitrico que sus padres le quieren imponer porque tiene un comportamiento
anormal? Qu es comportamiento "anormal" en la adolescencia? Cuando
tiene un padre el derecho a internar compulsivamente a su hijo en una institu-
cin de custodia, para que se corrija de su mal comportamiento? Qu hacer
cuando un menor se acerca al psicoterapeuta pero no quiere que sus padres lo
sepan? tiene un menor -de cualquier edad- derecho al tratamiento psicolgi-
co-psiquitrico en contra de los deseos de sus padres?
Otras dificultades, en cambio, se relacionan con el deseo paterno de vulne-
rar la intimidad de su hijos, en contra de la voluntad de estos. Las preguntas
que pueden surgir en este sentido son de este tipo: Qu decir a los padres
cuando exigen que el psicoterapeuta les diga ciertos datos - relacionados con la
psicoterapia- que su propio hijo se niega a revelar? Cul es el lmite de la con-
fidencialidad? Qu tipo dejinfermacin re velada l4er-apeuta"teaeH
!
defee}w
;
"a- '
saber los padres? Es posible establecer algn tipo de criterio al respecto?
En relacin al primer tipq.de conflictos hay que decir que, en principio,
son los padres los que tienen la ltima decisin con respecto a las conductas
psicolgicas o procedimientos teraputicos que deba aceptar el menor. Al
profesional de la salud mental slo le cabe respetar el derecho a decidir en
ltima instancia que ejercen los padres como algo admitido y querido por la
sociedad, a travs de sus leyes. No hacerlo seria negar el derecho de los
padres a ejercer su Patria Potestad. Esto no excluye, sin embargo, una perma-
nente actitud de discernimmiento y respeto a la progresiva capacidad de deci-
dir que va adquiriendo el menor -acorde con su edad- y una atenta vigilancia
de que la voluntad paterna"o"est violando derechos humanosi'fundamenta-
les. El respeto por la progresiva capacidad de autonoma del menor no es
incompatible, sino todo lo contrario, con un adecuado ejercicio de la Patria
Potestad. En condiciones normales los criterios paternos no van en detrimen-....
to de la dignidad del menor y, por lo tanto, no plantean conflictos con lo que
un psicoterapeuta considerara apropiado para el mejor inters del menor.
Excluyendo, pues, conductas atentatorias contra la dignidad humana - sobre
las que abajo profudizaremos- la decisin de los padres es la ltimamente
vinculante para el profesional. Y si hubiese una prueba clara de que determi-
nados padres no estn procediendo en el mejor inters del menor, correspon-
de que el profesional ponga este hecho en conocimiento de las legtimas
autoridades de la sociedad, que en este caso es el Juez de menores. Dicho
esto como criterio general, no podemos ignorar que hay un campo muy els-
tico de ambigedad pn <i /i "^~ ~'
J
- - '
TICA DE LA RELACIN INDIVIDUAL ENTRE TERAPEUTA Y PACIENTE
ayudar a despejar, si surgen los conflictos de lealtades. En ese sentido
de las preguntas antes planteadas slo pueden resolverse casusticamen-
cl dilogo colegial, o consultando oportunamente a un Comit de Etica
Mlulurio o institucional; resulta imposible dar criterios vlidos en general.
Quisiramos, no obstante, detenernos un poco ms en el segundo tipo de
Eullades arriba mencionadas, las que se referan a la vulneracin de la inti-
id de los menores por parte de los padres, utilizando al profesional. Cree-
que el imperativo tico de confidencialidad que tiene todo profesional
'sus pacientes -de forma anloga a lo que ya planteamos para el caso de
los adultos- est vinculado primariamente al derecho del menor a dispo-
|-segn su voluntad- de un conjunto de informaciones ntimas sobre s
5J y 68 a ste a quien debe respeto. Por otra parte, el derecho de los
Otee esos datos no es omnmodo; es decir, la patria potestad no les
di forma indiscriminada a forzar la apertura de la interioridad del
1 MI OQtri de SU voluntad. Si as lo aceptramos estaramos concibiendo
lien plterno-fllal como una completa manipulacin de la persona del
df edld, En consecuencia, el psiclogo no puede prestarse a ser un ins-
menlo ce injerencia injustificada en el mbito de intimidad que el menor
rc guardar como propia y que le es merecida. En ese sentido es sumamen-
^nveniente que estos asuntos puedan hablarse de forma abierta y directa
'las partes involucradas cuando se da inicio a la relacin. Si es convenien-
1
no -en esa oportunidad- que exista un consentimiento expreso y escrito
sspeclo, es un asunto que vaidra la pena valorarlo en cada ocasin.
Sin embargo, supuesto lo anterior, pensamos que es justificable la ruptura
ber de confidencialidad, en contra de los deseos del menor y a favor del
padres, en los siguientes casos; 1. cuando el estado psicolgico del
Of puede poner en riesgo su propia vida o la de terceros 2. cuando hay
JO importante de que el menor cause daos materiales a terceros. 3. cuan-
|de no informar a los padres de determinados datos, el proceso teraputico
'menor se vea afectado clara y profundamente; o su maduracin y desarro-
tdectivo resulte muy comprometido.
obvio, por otra parte, que antes de poner al tanto a los padres de los
:>s recibidos en confidencia por parte del menor, es necesario explicarle a
1
-de forma sencilla y detallada- las razones por las cuales es conveniente
esa zona de intimidad. Si el tema se haba hablado explcitamente &
lienzo de la relacin psicolgica, no habr dificultad en remitirse a '
rdudo en aquella ocasin.
.vallad para con e! maltratado
p o s conflictos de lealtades descritos antes se refieren a cuando no hay una
al acin de los derechos fundamentales de la dignidad humana. Sin embarg
0
a prctica profesional pueden surgir otros dilemas mucho ms grave
5
'
TICA PARA PSIC-OI,OCIOS 177
Tales seran los casos de maltrato infantil. O ms especficamente: cmo
debe actuar un psiclogo ante una menor que se niega a que el psicoterapeuta
avise a las autoridades legales, de que su padre o patrastro esta abusando
sexualmente de ella o que ambos le estn aplicando malos tratos?.
Se suele diferenciar los maltratos en varias categoras: 1. negligencia del
cuidado; 2. maltrato fsico y emocional; 3. abuso sexual 4. abandono;
5.explotacin social
20
.
Negligencia o maltrato pasivo consiste en no cubrir una o ms de las
necesidades bsicas del nio: comida adecuada, ropa, abrigo, cuidado mdico
o un mnimo de supervisin. O cubrir mal estas necesidades, por ejemplo:
"cuidarlo" dentro de un ropero, darle de comer slo al final del da, hacer que
deambule por las calles, etc. Por maltrato fsico-emocional^ se entiende
aquel gnero de trato violento que se excede de las conductas normalmente
admitidas, como correctivas o educativas por las costumbres sociales. Su
grado extremo constituye el abandono. El Abuso sexual
22
es una forrea parti-
20 La Declaracin de los Derechos del Nio dice al respecto: "Princ.9: El nio debe ser prote-
gido contra toda forma de abandono, crueldad y explotacin. No .ser objeto de ningn tipo
de trata. No deber permitirse al nio, trabajar antes de una edad mnima adecuada; en nin-
gn caso se le dedicar ni se le permitir que se dedique a ocupacin o empleo alguno que
pueda perjudicar su salud o su educacin, e>*mpedir su desarrollo fsico, mental o moral".
21. Entre sus manifestaciones clnicas se encuentran lesiones diversas en la piel y huesos, que
hacen muy improbable que hayan sido producidas por casualidad. A nivel psquico puede
encontrarse un nio nervioso, huidizo, esquivo, miedoso. Puede tener dficit de desarro-
llo, que mientras est internado compensa y se recupera rpidamente. Las causas de las
lesiones pueden ser: golpes, quemaduras de cigarrillos, mltiples "accidentes", mltiples
fracturas, negligencias en los cuidados maternos, cintazos, castigos con cadenas, encierros
prolongados. Los coscorrones paternos pueden volverse hematomas menngeos intracra-
neanos en las autopsias. Los zarndeos y tirones pueden convertirse en mltiples arranca-
mientos, a nivel de cartlagos de crecimientos, junto a reiteradas fracturas sin una historia
traumatolgica determinada. Tambin hay-dficit de crecimiento. Entre las secuelas, que. . .
se constatan en el 100% de los casos, pueden encontrarse discapacidades fsicas irreversi-
bles, parlisis cerebral, o nios con trastornos diversos de conducta. La peor secuela es
que ese mismo nio tiende a convertirse en padre maltratador.
22. Entre las manifestaciones clnicas se encuentran: a) sntomas iniciales: aislamiento, miedo
de ir a la escuela, pesadillas, dolor plvico, nerviosismo inexplicable, trastornos del apren-
dizaje, o de la conducta; b) sntomas avanzados: dolor al sentarse, ropa sanguinolenta, las-
timaduras o fisuras genitales o anales, enfermedades de trasmisin sexual, fugas, pedidos
de ayuda a extraos, embarazos tempranos. La edad ms frecuente sueie ser entre los 5-6
aos, si se trata de atentado al pudor. En cambio, entre los 10-11 se produce el mayor
nmero de violaciones. El 30% de los abusos sexuales se da entre los 12 y 18 aos. Una
de las consecuencias que cada vez se encuentra ms es el nio hipererotizado. En este
caso el menor llega a experimentar el placer de lo ertico y convierte en juego todas las
prcticas genitales El nio se vuelve cooperador con el abusador, puede sentir placer y
buscar ansiosamente la relacin sexual, de la misma manera que un nio normal busca
caricias o gestos afectuosos de sus mayores. As escribe una nia francesa que era objeto
de este tipo de abuso: "Maman ie t'ecrie r.p-trp Wrr r.,r te H tv> mi non-, me m-enH H ans
I
178
TICA DE LA RELACIN INDIVIDUAL ENTRE TERAPEUTA yPACIENTE
cular de maltrato fsico-emocional pero directamente relacionado con li
genitalidad. Entre sus diversas formas tenemos: 1.atentado violento al pudor;
2.ultraje pblico al pudor; 3.violacin; 4.pornografa infantil
23
; 5.prostitucin,
La explotacin socioeconmica, como el nombre lo indica, es el uso de los
nios como fuerza de trabajo en beneficio lucrativo de otras personas, sean
adultos o de la misma edad.
La Organizacin de las Naciones Unidas ha tratado de evitar este grave
perjuicio contra los menores, proclamando la Declaracin Universal de los
Derechos del Nio (1959) donde afirma:
"El nio debe ser protegido contra toda forma de abandono, crueldad y
explotacin. No ser objeto de ninguna trata"(Princ.9)
Los mdicos, por su parte, tambin se han sensibilizado ante el maltrato
de menores y, a propsito de su responsabilidad tica la Asociacin Mundial
de Mdicos en su declaracin de Rancho Mirage de 1990 ha prescrito que:
"l.Los mdicos tienen una funcin nica y especial en la identificacin y
ayuda a los nios maltratados y a sus atribuladas familias. 2.Los mdicos deben
adquirir un conocimiento especializado en maltrato de nios. 4...adquirir conoci-
mientos y habilidad en la evaluacin fsica del maltrato y abandono del nio, en
la evaluacin de su desarrollo y de las facultades de los padres, en la utilizacin
de los recursos de la comunidad y sus responsabilidades legales. 7. Es necesario
que los mdicos determinen la naturaleza y el nivel del funcionamiento de la
familia en lo eme concierne a la proteccin del nio. Es esencial nue Jo? mdicos
comprendan y sientan cmo las relaciones maritales, medidas disciplinarias, pre-
siones econmicas, problemas emocionales y el abuso de alcohol, drogas y otras
substancias, adems de otras formas de estress estn relacionadas con el maltrato
del nio. 9. Al detectar un nio en el que se sospecha ha sufrido abuso, el mdico
debe adoptar las siguientes medidas: a. informar sobre todos los casos sospecho-
sos a los servicios de proteccin del nio. b. hospitalizar a todo nio que haya
sufrido un abuso y que necesite proyeccin durante el perodo de evaluacin ini-
cia! y c.informar a los padres el diagnstico y a los servicios de proteccin, las
s del nio. 18. En casos de. mairrao / ;..; - ' -
1
-
,
. . os e matrato del nio, el secreto profesional debe
eliminarse. El primer deber del mdico es proteger a su paciente si se sospecha
que ha sido vctima de maltr
co es proteger a su paciente si se sospecha
que ha sido vctima de maltrato. Se debe hacer un informe oficial a las autorida-
des correspondientes n
. e ee acer un informe oficial a las au
des correspondientes, no importa qu tipo de abuso (fsico, sexual, mental).
son come du lait blanc me
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Christophe dor dans la chambre
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en
1992 una ley que intenta
TICA PARA PSICLOGOS
179
Y en el campo propio de la prctica psicolgica puede citarse el cdigo de
tica de los psiclogos-as de Espaa que establece en su artculo 8:
"Todo-a psiclogo-a debe informar, al menos a los organismos colegiales,
acerca de violaciones de los derechos humanos, malos tratos o condiciones de
reclusin crueles, inhumanas o degradantes de que sea vctima cualquier persona
y de los que tuviese conocimiento en el ejercicio de su profesin".
Para los psiclogos de Espaa el acuerdo psiclogo-persona tiene como
lmite -a partir del cual el secreto debe romperse- aquellos casos en que exis-
tan violaciones de los derechos humanos o malos tratos de cualquier persona.
A. Una primera responsabilidad tica a sealar, es la obligacin del psic-
logo, de saber diagnosticar el maltrato. En primer lugar, distinguiendo
y detectando a los padres maltratadores. Esto no es sencillo. Aparente-
mente son gente "normal"
24
pero suelen asegurar, en la mayora de los
casos, que sus hijos no les satisfacen en sus necesidades; por eso tien-
den a agredirlos en los momentos de crisis o tensin. Son g&ieralmen-
te jvenes y no tienen matrimonios satisfactorios. Es comn que estn
aislados, deprimidos, con poca autoestima
25
y sin mucha relacin con
las familias paternas. 'Carittb'
!
tel
:
-mariddpega a-la^spcsa-'es 'ree-Beote'
que sta pegue al nio: hay una especie de cooperacin mutua entre el
padre activamente castigadop-y el pasivamente colaborador. Las "fami-
lias maltratadoras" carecen de soporte social adecuado y el nmero
global de personas con las que interactan es ms reducido que las
familias normales. En aqullas hay una menor frecuencia de contacto
social, y ste suele estar restringido al ncleo familiar. Entre las carac-
tersticas de personalidad se destacan: 1. mayor presencia de sntomas
depresivos junto a cierto grado de ansiedad y bajo nivel de autoestima
personal. 2. alto grado de impulsividad, o sea: incapacidad de control
racional de los impulsos agresivos y ausencia de evaluacin previa de
las consecuencias de sus actos. 3. dficits en las estrategias de erifreri-
tarniento a los problemas. Es decir, se centran en la estrategia de alivio
emocional inmediato y no en la estrategia de enfrentamiento directo ni
del apoyo social. Como fracasan en esta estrategia, se agrava el pro-
blema y terminan agrediendo al nio a quien imputan ser la causa de
los problemas. 4. dficit en la capacidad emptica. 5. experiencia per-
sonal de haber sido maltratados.
Las caractersticas fsico-biogrficas del nio tambin pueden ser ti-
les para sospechar si se est ante padres maltratadores. Estos ltimos
24. CH . ZEANAH , P. ZEANAH , Intergenerational Transmission of Malireannem: insights
from Attachmem. Theory and Research, Psychiatry 52 (1989) 177-194.
25. LAWSON.K .A.; H AYS,J. R. , Self-esteem and stress as jactan in abuse of.chitaren, Psy-
choiogical Reports 65 (1989) 1259-1265.
TICA DE LA RELACININDIVIDUAL ENTRE TBRAMVTAV M0WH 1 80
tienden a comportarse como tales cuando IUI htyOl IOJV J , niflos no
deseados: fruto de relaciones extramatrimonlll O ai madres solte-
ras; 2. nios atpicos: prematuros, con bajo peiO, etc., 3. nifios que,
por sus caractersticas fsicas, defraudan a sus padre: son ms peque-
os, menos hermosos o con deficiencia psquica; 4, tienen llanto arrt-
mico de tonalidad alta; 5. nios discapacitados; 6. nifios con
enfermedades fsicas frecuentes y severas que requieren permanentes
atenciones y generan una fuente suplementaria de tensin. 7. nios
difciles: con pautas disfuncionales de conducta, con componente
afectivo de tipo negativo, menos sociales y responsivos a la interac-
cin con los adultos, ms irritables y difciles de controlar y consolar
cuando lloran
26
.
Siempre que un profesional de la salud mental se encuentre con
padres o nios que cumplan estas caractersticas y perciba los snto-
mas usuales de maltrato (vanse las notas), tiene la responsabilidad
de plantearse si est ante un caso de maltrato y preguntarse por cul
es el mayor beneficio del nio.
B, Diagnosticado el maltrato infantil, el primer deber profesional es bus-
car mantener la relacin paterno filial, pero sin que se vuelva a repetir
el maltrato. Afirmamos esto por dos razones fundamentales: 1
a
. por-
que siempre que sea compatible con un riesgo aceptable es preferible
preservarle al nio l hogar familiar y los lazos fraternales y paterno
filiales, imprescindibles para el desarrollo afectivo, antes que expo-
nerlo a instituciones que no siempre aseguran la dignidad y la autono-
ma. El profesional tendr que evaluar pormenorizadamente cundo
los riesgos de maltrato que se dan en la dependencia paterno-filial
son menores que los riesgos de atencin deficiente que se dan en la
dependencia de autoridades no paternales de carcter pblico. 2
a
.por-
que la supresin de la relacin paterno-filial puede producir una muy
perjudicial estigmatizacin social de la familia que debera evitarse,
siempre que pueda garantizarse razonablemente la seguridad del nio.
Podramos sealar algunos condiciones ticas mnimas como para
intentar mantener los lazos de relacin paterno-filial:
la. Cuando existe la posibilidad real de que, en el dilogo entre el
profesional y la vctima (nio-a), se pueda desarrollar en sta, 1
a
capacidad suficiente de autodefensa como para eliminar el maltra-
to recibido.
26. La percepcin que los padres tienen del nio, es decisiva en el maltrato. No se puede
determinar qu es lo primero: s nio difcil que provoca maitrato; o al revs: padre mal-
tratador que genera nio difcil.
TICA PARA PSICLOGOS
181
2a. cuando existe la posibilidad real de que, en sucesivas entrevistas
entre el profesional y el verdugo, aqul pueda desarrollar en el
adulto actitudes de respeto hacia la vctima: a. a travs de un len-
guaje y una capacidad de comunicacin que no haga necesario el
uso de la violencia en las relaciones paterno-filiales
27
. b. mediante
la toma de conciencia del adulto de que sus males fsicos o afecti-
vos no pueden ser resueltos con el hecho de convertir al nio-a en
rehn de sus impulsos (sean estos agresivos o sexuales), c. desa-
rrollando en el adulto una autoestima suficiente que suprima la
necesidad de afirmarse por la degradacin de una vctima
inocente
28
.
3a. cuando -an no existiendo la posibilidad de desarrollar actitudes
de respeto en quien hace de verdugo- existe la posibilidad de que
la presin social desenmascare y controle tendencias explotativas
o sdicas del adulto maltratador. Tal sera el caso, cfeando es posi-
ble que un agente de la sociedad, sea un asistente social o cual-
quier otro personal de la salud, estn en condiciones de supervisar
la continuidad .de .-la relacin sin que -haya maltrato
1
: En ciertas con-
diciones tambin otros agentes de la sociedad podran ejercer esta
funcin de supervisin que defienda la continuidad de la relacin
de dependencia asegurando, al mismo tiempo, el respeto por la
autonoma del nio. Para que el psiclogo o psiquiatra puedan
ayudar en estos aspectos, es necesario que estn especficamente
capacitados; asunto que no siempre est incluido en los curricu-
lums acadmicos universitarios.
C. Pero cuando hay suficientes evidencias de que no es posible lo ante-
rior, el psiclogo o psiquiatra se ver obligado a la denuncia al juez
para que ste decida lo..que deba hacerse con el nio
29
. Esto puede
2
'- Se ha visto que detrs de muchos maltratos fsicos hay una incapacidad del verdugo de
expresar su impotencia o su voluntad. Por el contrario, si se desarrollan lenguajes alterna-
tivos de comunicacin puede lograrse la disminucin de los maltratos.
28. Suele suceder que en el verdugo hay una autoestima muy reducida que intenta fortalecerse
contra una vctima ms dbil. Si el profesional tiene margen para fortalecer la autovalora-
cin de quien hace de verdugo -sea fortaleciendo su autoestima sexual o de poder- har que
no necesite ya ms canalizar su impotencia por medio de la manipulacin de la vctima.
29
- Tradicionalmente se ha recurrido a quitar el nio de su hogar y recluirlo en instituciones.
Pero con esta manera de resolver la dificultad se puede reforzar en el nio el sentimiento
de que l es el culpable de lo que le pasa. En realidad, lo que debera hacerse es sacar al
verdugo del hogar del nio, y no al revs. Los dilemas que se le presentan al juez cuando
tiene que resolver este tipo de casos son: lo. si un determinado nivel de maltrato
paterno-filial es mayor al nivel de desatencin que se da en las actuales instituciones de
custodia que ene nuestra sociedad. 2o.si la interruocin de la dependencia oaterno- filial
I
182 TICA DE LA RELACIN INDIVIDUAL ENTRE TERAPEUTA Y PACIENTE
suceder en las siguientes circunstancias: 1. cuando se ha llegado a
hablar con el adulto responsable y hay evidencias de que el maltrato
continuar, an con un seguimiento especializado
30
. 2 cuando quien
hace de "verdugo" ha rehusado hablar con el psiclogo y continan
los riesgos inminentes de que: se atente contra la vida del menor, su
integridad corporal o su psiquismo de una forma grave e irreversible.
3. cuando no existe la posibilidad de que los lazos de dependencia
puedan continuarse sin las ocasiones y los desencadenantes del mal-
trato
31
. 4 cuando no existe ninguna posibilidad de seguimiento y, al
mismo tiempo, serias evidencias de que el maltrato continuar.
Una vez que se detecta esta responsabilidad ninguna dificultad de
orden burocrtico en el seno de las instituciones donde trabaja el psi-
clogo puede liberarlo de su deber de buscar proteger la vida y la
autonoma amenazada del dbil e inocente. Y cuando el psiclogo
est en una relacin de dependencia institucional que le dificulta
directa o indirectamente al cumplimiento de su obligacin, el profe-
sional tiene tambin el derecho y el deber de denunciar esa grave dis-
torsin institucional, ante los organismos formalmente establecidos
para ello en la sociedad; o en ltimo caso, en instituciones no guber-
namentales que se ocupan de este tipo de situaciones. En todo caso, el
profesional debe saber cuales son los mecanismos legales que respal-
dan el cumplimiento de sus obligaciones ticas.
D. Pero la responsabilidad de un psiclogo ante un maltrato no se reduce
a las dos posibilidades anteriormente expuestas. Todo profesional
tiene una responsabilidad preventiva ante el maltrato. Esta funcin
preventiva la puede hacer educando a los ciudadanos para que defien-
dan la dignidad de las personas; especialmente la dignidad de los
dbiles: nios, ancianos o incapaces. Podramos decir que esta res-
ds la autonoma de Jos padres y de ios dems hijos de ia familia, que sera peor el remedio
a aplicar que el mal que se quiere solucionar. Pero qu hacer cuando un menor -pese a
haber sido maltratado por sus padres- quiere seguir viviendo con ellos y prefiere eso a
tener que depender de otro tutor desconocido?. Qu es ms "sano" desde e) punto de
vista de la afectividad del nio? El juez en este caso debe tener en cuenta la voluntad del
menor para recomendar una conducta legal? Es una pregunta muy difcil de resolver, a
priori. si no es analizando las particulares circunstancias en las que se da cada maltrato. _
30. Un caso tpico sera cuando hay tal grado de perversin psicolgica, o una condicin
social tal, que hacen irreal pensar una modificacin de las conductas de maltrato, an
cuando tengan e! apoyo personalizado del profesional o de algn otro agente social de
confianza moral (por ejemplo, personas de las comisiones vecinales, sacerdotes o min
s
'
tros religiosos, miembros de los clubes sociales, etc.).
jl. Por ej. porque se ha descartado por completo toda posibilidad de que algn familiar, veci-
no o persona de bien cercana al ncleo familiar, pueda dar cuidado y acogida al nio-a en
lugar de sus padres.
TICA PARA PSICLOGOS
ponsabilidad de educar al pueblo es doble. En primer lugar, instruyen-
do a los mismos nios para que defiendan su dignidad en la medida
que estn en condiciones de hacerlo; y, en segundo lugar, educando a
los adultos.
di. Puede decirse que ensear a los nios a defenderse de todo posible
maltrato es tan importante como educarlos en los hbitos de higie-
ne. Depende de los profesionales saber cmo instrumentar esta
dimensin educativa. Pero podramos sealar algunos objetivos al
respecto.
r.Esta educacin debera consistir en que el menor se haga capaz
de diferenciar la verdadera actitud de la vctima con respecto a
la de quien es verdugo. Psicolgicamente es frecuente que se d
el fenmeno de que la vctima trata de justificar y proteger las
conductas de su verdugo. Esto sucede porque el menor intro-
yecta en su psiquismo el siguiente mensaje: "yo soy malo" "por
algo ser que me castigan". De esa forma, el nio no discrimina
cul es el castigo justo, del injusto, y no sabe distinguir aquellas
r i. ,, .,,.., '. . , . , . . , . . . [I3, , ,:.i:i-:::jlr1r^S.'j^w.iU!iiBa(Hyali
1
i'!.'t
faltas suyas que 'pueden ser n"mtivo razonable para se le cas-
tigue, de aquellas otras que nunca deberan serlo. El psiclogo
o el educador dbese ayudarle a distinguir una de otra.
2. La educacin del nio debera ir en contra de la gestacin de
futuros mal tratadores. El nio maltratado se educa pensando
que todo maltrato es algo "normal" y que est bien
32
. Ayudarle
a entender que lo que l ha interpretado como "conducta nor-
mal" no es ticamente justificable, es imprescindible para dis-
minuir su tendencia a volverse maltratador.
3. La educacin debera aportarle un lenguaje apropiado de auto-
defensa. De ese modo .se..hara capaz.expresar sus--der-eehos-y -
desenmascarar las conductas inaceptables de sus mayores
33
.
cL2.La responsabilidad de educar a los padres para que no sean maltra-
tadores implica una intervencin especfica del psiclogo en ese
sentido: 1. Es ineludible que en algn momento de la relaci'con
los padres, se aborde el problema de forma franca y sin ms ro-
deos
34
, ponindole nombre propio a las conductas de stos. 2.
32. Una nia de 8 aos, maltratada por sus padres, le preguntaba a una chica de 19 aos:
"cmo, no tienes cicatrices?! tu novio no te pega?"
33. Un ejemplo de esto sera ensearle a los nios a saber decir a cualquier adulto que intenta
manosearlos secretamente: "mis padres no permiten que guarde secretos". O ante un casti-
go arbitrario: "Pap, no es necesario que me pegues cuando haga algo malo. Basta que me
retes y yo tratar de no hacerlo".
34. Podra hacerse en trminos tan claros y explcitos como estos: "usted est maltratando a
SU hiin \i n/-.cr,<-^ - ' '
1 84 TICA DE LARELACIN INDIVIDUAL ENTRE TERAPEUTA Y FACIINTI
deber trasmitirle a los padres, los hbitos educativos adecuados;
ya sea ensendoles el lenguaje apropiado o las actitudes y con-
ductas eficaces en ese sentido
35
. 3. A un nivel ms profundo,
deber ayudarles a tomar conciencia de que el nio no tiene por
qu ser un "estorbo", una "basura" o una "molestia"".
Para concluir, no est de ms recordar que el poder paterno (la llamada
patria potestad) se justifica ticamente -no como posibilidad de que el padre
o madre decida "lo que quiera" sobre el hijo- sino aquello que vaya en la
lnea de desarrollar en el menor las potencialidades intrnsecas que le corres-
ponden como persona, con los derechos y deberes propios de su capacidad de
autodeterminacin. Por tanto, la patria potestad no es un poder absoluto sobre
el nio sino la responsabilidad para desarrollar una potencialidad de autono-
ma que no pertenece a los padres sino a otra persona independiente en digni-
dad: el hijo. Los nios o nias del mundo no estn a disposicin de los padres
como si fueran una propiedad de ellos, sino como un valor inmanipulable que
pertenece a toda la humanidad. Y es sta, a travs de la sociedad, la que reco-
noce en los padres la capacidad de ser custodios provisorios
37
. En el caso de
la relacin paterno-filial, el deber de los padres de hacer el bien y evitar el
mal a sus hijos, implica desarrollar la autonoma de estos, evitndoles todo
tipo de sufrimiento que no sea aqul imprescindible para desarrollar su auto-
noma y su capacidad de conciencia y libertad.
que la sociedad quiere evitarlo de todas maneras. El maltrato que Ud. est llevando a
cabo, afecta muy seriamente la salud fsica y emocional de su hijo y lo pone en grave ries-
go. Nosotros tenemos la obligacin moral de evitar que esto siga sucediendo. Por qu no
dialogamos sobre la forma de impedir que esto contine en el futuro?"
35. Es usual que en nuestras sociedades no se ensee a ser padres. Se da por supuesto que la
36. La expresin ms clara de esta ideologa es aquel padre o madre que dice a su hijo "ojal
no hubieras nacido!. Pero esta conviccin de que los nios son un estorbo, no es un pro-
blema especfico de los padres maltratadores sino del conjunto de nuestra sociedad. En la
cultura contempornea, no slo los nios son un estorbo. Tambin lo son los ancianos, los
locos, los pobres, y los discapacitados. Una sensibilidad social que establece una equiva-
lencia entre "la belleza" y la mujer rubia-objeto sexual anglosajona; el xito, con el dis-
poner de dinero; y la felicidad, con el bienestar material, no puede menos que rechazar
todo lo disminuye la independencia y la posibilidad de disponer de todos los bienes mate-
riales deseados. Y sucede con frecuencia que tener 2 nios puede suponer tener 1 coche
menos.
37. Expresado esto mismo en lenguaje teolgico o creyente podra decirse que los nios )'
nias del mundo son hijos de Dios, y que es Dios el que encomienda a los padres para que
desarrollen en los hijos las potencialidades de ser plenamente libres, tal como corresponde
a la dignidad dada por Dios a cada ser humano.
TICA PARA PSICLOGOS
Casos y textos para la discusin
I
Confidencialidad y conflicto de lealtades |
Un adolescente de 15 aos es trado por su madre a un psiclogo privado. El problema pn
tado por la seora era el desarrollo reciente de reacciones obsesivas-compulsivas. Ella inft
que el muchacho haba sido un tpico adolescente hasta sus 14 aos. Aunque siempre I
sido un poco nervioso, en el ltimo ao haba desarrollado comportamientos cada vez
extraos. Segn contaba ella, la vida del chico se desarrollaba segn una serie de ritosj
alguno de ellos eran interrumpidos, responda con rabia y resentimiento. Hasta ese moni
ella deca que haba tratado de ser indulgente con el chico, pero que ya estaba cansad
soportar sus rarezas. Por su parte, el chico pareca insistir en un tipo de orden y secue
siempre exacta de los hechos de su vida cotidiana (cuarto, horarios, alimentacin, estu
etc.) El psiclogo que lo trat durante 6 semanas, empez a desarrollar una relacin posi
con l y lleg a aclararse cual era el problema. El chico se haba vuelto irascible y reac
desde que sus padres se haban separado ocho meses antes. Culpaba a su madre por la rupt
ya que consideraba que ella lo controlaba y lo manipulaba como quera. Por otra parte,
vez que haba intentado trasmitirle a su madre los sentimientos que Jena, era rechazado. C
su padre haba perdido todo contacto desde la separacin. Tambin experimentaba preoc
cin por su ajuste sexual y social. Justo despus de la separacin haba tenido una experien
sexual traumtica con una vecina de 22 aos para la que trabajaba. Cuando ella se le insir
sexualmente y se le aproxim en una oportunidad, tuvo n 'ataque de pniGO'^ue. diar*-- -
horas. Despus de este accidente haba quedado cada vez ms aislado socialmente. Estas con
dencias se dieron en las sesiones iniciales y slo se hicieron despus que el muchacho pregt
tara acerca de la confidencialidad de lo que le pensaba contar al psiclogo. El terapeuta^
asegur que no iba a compartir con nadie las confidencias que le hiciera. Fue al fin de la se|
sesin que e! terapeuta se dio cuenta que e! chico estaba experimentando su primer brote r|
ctico y pens que iba a ser necesaria la internacin en hospital. La madre vino un da despi
de esta sesin y se le inform acerca del empeoramiento de los sntomas de su hijo. Pregurt
acerca de los datos que el chico haba hablado con el psiclogo con el fin de poder compra
derlo ms, interpretar lo que le pasaba y as ayudarlo mejor. Cuando el terapeuta empezj
explicarle la naturaleza confidencial de la terapia, la madre se enoj muchsimo y dijo qo
estaba en completo desacuerdo con esa manera de proceder. Sus argumentos afirmaban que s
hijo era menor de edad y que estaba bajo su cuidado; por otra parte, desde el momento qu
haba pagado la consulta/tea derecho a Saber lo que le estaba pasando, en orden a tener ra:
convivencia ms agradable con l en el seno del hogar. La discusin termin cuando la madr
prohibi al terapeuta seguir viendo a su hijo, amenazndolo con hacerle una denuncia si inten
taba entrevistarse con l. Pese a esto, el chico vino por su propia cuenta a la consulta al di
siguiente, en un estado de completa angustia y le pidi al psiclogo que lo ayudara a ingresai
al hospital para que le hicieran algo que lo ayudara. (Caso citado por CARROL. M. A; y otros.
Ethics in the practice... 1985, 127)
Desarrollo de la autonoma y conflicto con la patria potestad
AP tiene 14 aos y consult a FE porque cada vez estaba ms deprimido y ausente de las rela-
ciones sociales. E psiclogo encontr que el muchacho era inhibido por la relacin excesiva-
mente absorbente de sus padres, mientras que l estaba desarrollando su autonoma como
adolescente. Durante muchos meses. FF percibi un gran progreso en su trabajo con AP. pero
em
Pez a recibir llamadas por telfono de los padres dicindole que estaban preocupados de ,
^e AP cada vez estuviera ms prescindente de la relacin con ellos, ms terco y -ms -pendienz l
'e de salir H P i, ., i . ;J1.1 - --' ' ^..H^HO la i
186 ETICA DE LA RELACIN INDIVIDUAL ENTRE TERAPEUTA Y PACIENTE
terapia a su hijo, era alejarlo del resto de la familia. (Inspirado en caso citado por K eith-Sple-
gel. 120).
Maltrato en adolescentes y consentimiento
JF una adolescente de 13 aos concert una cita con el psiclogo del centro de salud y le cont
muchos detalles de su vida, especialmente los problemas familiares, incluyendo los maltratos
fsicos que reciba de sus padres. JF le pidi al psiclogo que no hablara con nadie de su casa,
especialmente que no lo hiciera con sus padres. El psiclogo le explic a JF que l no poda
brindar tratamiento a ningn menor sin el consentimiento de sus padres. Pero adems, le dijo,
considerando los brutales malos tratos que estaba recibiendo de sus padres, tena la obligacin
de denunciar al Consejo del Menor. JF se consider traicionada por lo que iba a hacer e) psic-
logo y muy aterrorizada por las venganzas que poda recibir de sus padres (Reelaborado a par-
tir de caso citado por K eith-Spiegel, 124)
Abuso sexual
Una nia de 10 aos es trada por su madre porque se estaba comportando de una forma muy
reservada e introvertida -cosa poco comn en ella- y no daba explicaciones de lo que le pasa-
ba. La nia le cont al psiclogo que en los ltimos tres meses, el padrastro entraba cada noche
en su cuarto despus que todos dorman y la manoseaba, pidindole que le dejara tocar los
genitales. El padrastro amenazaba a la nia para que no dijera a su madre y hermanas porque,
si no, toda la familia iba a dividirse y todo iba a terminar, por su culpa, en un gran escndalo.
(Inspirado en K eith-Spiegel, 23).
Confidencialidad y psiclogo escolar
K L como psiclogo del colegio haba estudiado a SP un nio de 8 aos, porque su familia se lo
haba pedido. La evaluacin inclua una historia ae su desarrollo psicoarectivo y un diagnosti-
co de la situacin familiar. Para esto deba tener una entrevista con ambos padres, una revi-
sin de los informes de su rendimiento escolar y la administracin de tests de personalidad y
cognitivos. K F descubri que SP tena un trastorno profundo del aprendizaje perceptivo y que
estaba reaccionando a varios problemas familiares, entre ellos, la reaccin de la madre a la
infidelidad paterna, el descubrimiento del padre de que SP no era hijo suyo y otros secretos
familiares por el estilo que ltimamente lo estaban afectando profundamente. K L recomend
una intervencin psicoteraputica apropiada y que la familia siguiera sus recomendaciones.
Despus de varias semanas, K L recibi un formulario de solicitud por parte de la direccin dei
colegio de SS, nars que les enviarfi toda la informacin pertinente respecto al problema de SP,
con el fin de trasmitirla a las maestras que eran responsables de su enseanza. K L respondi el
informe describiendo el resultado de los tests cognitivos y hablando en trminos muy genera-
les de que el chico estaba siendo seriamente afectado por "la tensin emociona! familiar". (Ins-
pirado a partir de caso citado por K eith-Spiegel, 68)
3. tica en la asistencia a los ancianos
Para las culturas africanas a ancianidad es uri orgullo. En cambio para las
sociedades occidentales, lo viejo es lo que se tira porque ya no sirve. En nues-
tra sociedad, lo que muere-intil-regresivo-irreversible-dbil es asociado con
lo anciano; mientras que lo que vive-til-progresivo-modificable-fuerte es
asociado COn lo iovpn V nnr tanto ron Ir, nno wal p l a npno rof^,,-o- A ^Jfi rftfl-
TICA PARA PSICLOGOS 187
cia de los esquimales que, por piedad para con sus ancianos, acostumbraban a
llevarlos lejos del igl para que muriesen en la nieve cuando, sin dientes, no
podan seguir siendo tiles curtiendo los cueros de los animales, nuestra
sociedad busca internarlos en instituciones que los cuiden, para que no
molesten y vivan all sus ltimos aos. La causa de esta sorprendente actitud
cultural es muy compleja y no es el momento de intentar reflexionar sobre
ella. Pero en este contexto no puede extraar que la edad sea claramente un
factor de discriminacin
38
en algunos pases desarrollados como Gran Breta-
a, donde la seguridad social cubre todos los gastos de dilisis artificial a
cualquier ciudadano britnico, con tal de que no supere los 65 aos.
Tanto psiquiatras como psiclogos no son inmunes a estos valores, y su
curiosa actitud de "desinters" -al menos- por la ancianidad y su psicologa,
ha estado influida por ese contexto social. Pero adems, posturas tericas
como las de Freud han pesado no poco en confirmar los prejuicios sociales.
En ese sentido el fundador del Psicoanlisis era muy categrico en afirmar:
"la edad de los pacientes tiene mucha importancia en la determinacin de si
est indicado hacer el psicoanlisis. Por un lado, cerca o arriba de los 50, la elas-
ticidad de los proceros~meMe'
:
pOT^
educables"
30
.
Por otro lado es notorio el hecho de que las facultades de Medicina o
escuelas de Psicologa no preparan a sus profesionales para que sepan asistir
a ios ancianos. Al contrario, la ideologa pedaggica es ensear a los estu-
diantes a curar, "vencer" la muerte, superar el sufrimiento o lograr el bienes-
tar biopsquico. No es extrao, pues, que quienes luego salen de dichos
centros rehuyan de mltiples maneras enfrentar una realidad para la que
nunca estuvieron preparados. Tal es lo que sucede en la realidad.
Sin embargo, hay signos evidentes de que esta situacin est cambiando.
En ese sentido es clrala postura d la Asociacin""mundial"d Mdicosrque~~
en su Declaracin de Hong K ong de 1989 dice:
38. En un estudio hecho en la Universidad de Gales por P.A.LEWIS y M CHARNY, en el
que se entrevist a 721 individuos distribuidos al azar, se vio que la vejez era un factor de
notoria desventaja con respecto a la juventud. El 70% de los entrevistados por dicho estu-
dio contest que, en caso de que tuviesen que optar entre atender a un enfermo de 70 aos
y a un nio de 5, (padeciendo los dos de la misma enfermedad:leucemia) y no hubiese
lugar para ambos en la unidad de cuidados intensivos, optaran por el nio y no por el
anciano. (Which of two individuis do you trear when only their ages are different and
you can> treal both?, Journ. Med. Ethics 15 (1989) 28-32)
39. Paradjicamente, el psicoanalista Abrahan, que segn Freud escribi "La pieza maestra
ms grande de todos los tiempos", tena 80 aos cuando lo hizo. Sfocles, el creador del
Edlpo Rey, una de las obras teatrales ms citadas por Freud. tena 71 cuando la escribe. Y
Dostoitvsky. que segn Freud cre "la novela ms genial jams escrita" lo hizo a los 60.
t
:-i*K '.
1 88 TICA DE LARELACIN INDIVIDUAL ENTR1 TMAMHJTA VPACINTU
"El maltrato de ancianos se puede manifestar de dlverias maneras, como fsi-
co, psicolgico, financiero y/o material, maltrato mdico o autoabandono. . . . El
fenmeno de maltrato de ancianos es cada vez ms reconocido por estableci-
mientos mdicos y organismos sociales. Los mdicos tuvieron un papel promi-
nente en el movimiento de maltrato del nio, al definir y hacer pblico el
problema y al crear una actitud pblica. Sin embargo, el maltrato del anciano
slo ha llamado la atencin de la profesin mdica recientemente. El primer paso
para prevenir el abuso y el abandono de los ancianos es aumentar la conciencia y
conocimiento entre los mdicos y otros profesionales de la salud."
Se calcula que en los pases desarrollados los mayores de 65 aos sern el
13% de la poblacin en el ao 2000; y 1/4 del total de la poblacin mundial,
en el ao 2035. En este momento las naciones del mundo estn gastando cada
vez ms de su presupuesto de salud en la asistencia del anciano
40
.
Pero independientemente de los nmeros y de los costos Cual es la "sub-
jetividad e interioridad" del desafo que nos presenta la ancianidad?:
"Prdida de las capacidades motrices que restringen el espacio. Prdida de las
facultades mentales que empequeece la comunicacin. Prdida de la vista y del
odo que agrava el aislamiento. Prdida del control de los esfnteres que signa
irremediablemente la decadencia. Prdida de la autonoma de la vida que supri-
me la libertad. Prdida de la coherencia del lenguaje, y tambin del mismo len-
guaje, que enrarece la relacin con el otro. Prdida de la identidad propia sobre
la que se basa la vida colectiva. Prdida de un futuro que se reduce inexorable-
mente en el "aqu y el ahora". Prdida de los intereses antiguos y de los peque-
os deseos que anuncian la prdida del deseo de vivir. Prdida de la salud que es
reemplazada por las enfermedades. Prdida del narcisismo que mina despiadada-
mente los dficits sucesivos. Prdida del cuerpo-placer porque invade el
dolor...!"
41
Dicho en palabras ms precisas, el envejecimiento trae aparejado :
1. prdida de status, e incertidumbre respecto a la vala personal
2. inseguridad respecto de la inhabilidad para enfrentar las demandas de
la vida
3. aprehensin respecto a la salud
40. En EUA, por ejemplo, durante 1980 el 11% de la poblacin mayor de 65 aos consumi
el 29% del total del presupuesto sanitario. Pero en 1986 subi al 31%. Cfr. CALLA-
HANJD Aging and the ends of Medicine. En NEW YORK ACADEMY OF SCIENCES.
Biomedical ethics: an Anglo-American Dialogue. Annals of the New York Acad.Sci vol
530 New York 1988 p.125-132. Eso significa un 600% ms, que en 1970 (ODAY.L.A.
Medicare and Medicaid update En K APP,M y Otros, Legal and Ethical aspects of Health
care for the elderly). Se calcula que para el ao 2040, los mayores de 65 aos sern el
-1% de la poblacin norteamericana y consumirn el 45% de todos los recursos en salud
si sigue la actual tendencia.
. otBAG-LANOE.R., Vieillissenment, penes et deuils: les ractions des soignants, Mede-
TICA PARA PSICLOGOS
189
Cuadro 1: Problemas que debe enfrentar el anciano.
I. Existenciales
1. Reubicacin (traslado) de lugar de cultura y
costumbres.
2. Jubilacin.
3. Viudez.
4. Abandono.
5. La muerte y las decisiones concomitantes.
u. Problemas de salud
1. Deterioro fsico especialmente la vista,
el odo y el rendimiento intelectual.
2. Uso de alcohol-drogas.
3. Trastornos de la sexualidad.
4. Dietas especiales.
5. Problemas psiquitricos y conductuales,
depresin, agresividad
4. dificultad de adaptacin a la condicin de no tener que trabajar
5. incapacidad para encontrar caminos que le den gratificacin personal
6. dificultad para manejar la tensin creada por el cambio social
7. incentivo limitado para la limitada participacin que se le ofrece
Dadas estas condiciones vitales, el anciano se ve > bligado a tener que
enfrentar varios problemas para seguir "creciendo" biogrficamente, tal como
aparece en el cuadro anterior. Y al mismo tiempo, al personal de la salud se le
presentan importantes dilemas ticos y decisiones que.invQlucraii
;
,y.alC)rfiS,.de.,:
gran trascendencia:
1.
2.
3.
4.
El respeto a su dignidad.
El respeto por su autonoma y su derecho a decidir.
La distribucin justa de recursos para atenderlo.
La investigacin.
La tica del morir y la eutanasia activa directa.
1. El respeto a su dignidad. La dignidad es violada flagrantemente cuan-
do el anciano es maltratado. Es una responsabilidad tica del profe-
sional de la salud mental el saber claramente cuales son los sntomas
del maltrato (cuadro 2) como paralomar las medidas adecuadas-que
eviten su perpetuacin o, eventualmente, para hacer una denuncia al
Juez por haber encontrado un anciano maltratado.
Ms sutil es la falta de respeto a la dignidad del anciano, cuando se pre-
senta como discriminacin. Con frecuencia los cdigos de tica profesional
formulan el Principio de Justicia diciendo que: "el (psiclogo, psiquiatra,
etc.) no debe discriminar a ninguna persona por motivos de raza,
, nacionalidad... etc. etc.'". Siendo una frase que se repite en casi todos
los cdigos de tica, en muy pocos de ellos se declara que es deber tico no
discriminar a nadie por motivo de edad
42
. La conciencia de la sociedad con
42
Que yo sepa, los Cdigos Brasileo (1988) y Uruguayo (1995) de Etica Mdica son de los
POCOS que explcitamente prohiben que el mdico discrimine a alguien por motivo' d~s
190 TICA DE LA RELACININDIVIDUAL ENTRE TERAPEUTA Y PACIENTE
Cuadro 2: Sntomas tpicos del maltrato de ancianos.
/. Biogrficos
El anciano muestra deseo permanente de consulta", pero al mismo tiempo retardo inexplicable m
recurrir ai tratamiento, tendencia a perder las entrevistas con los profesionales, lesiones previas Intxpll*
cables o explicaciones incoherentes con os que luego encuentra el profesional informes de lesionas pre-
vias similares.
2. Fsicos
Se encuentran lesiones diversas como: fracturas, dislocaciones, laceraciones, abrasiones, quemaduras
en lugares inusuales, cortaduras en el cuello cabelludo o en la cara, moretones (especialmente si es en
ambos brazos, indicando los lugares donde son apretados; o en el tronco, indicando los golpes recibi-
dos; o en forma de objetos; o alrededor de las muecas o tobillos, indicando el lugar en el que fueron
atados; o en las zonas interiores del muslo y de los tobillos es tpico que coexistan los recientes con los
antiguos). Tambin es sntoma de maltrato la higiene personal, los signos de sobre medicacin, de sub-
medicacin o de mala medicacin, las enfermedades de transmisin personal o dolor, picazn o sangra-
do en la zona genital
3. Psicolgicos y sociales
Baja autoestima, ansiedad exagerada o abandono, cambios extremos del humor, depresin, ideas de
suicidio, confusin y desorientacin. La interaccin entre el anciano y su acompaante puede mostrar
que el paciente est miedoso ante el acompaante; que se den conflictos de palabra entre uno y otro,,
que el acompaante muestre despreocupacin por la asistencia, actitudes de indiferencia o rabia hacia
el anciano; que se preocupe exageradamente de los costos de tratamiento, o que le niegue al paciente la
chance de interactuar en privado con el profesional, no dejando slo en ningn momento. (Cfr. J.S.
Blooni, y otros. Detecting eider abuse; a guidefor physicians. Geriatrcs 44 (junio 19S9) 40-44).
respecto a los derechos de los ancianos, todava es muy incipiente y la ten-
dencia discriminar a las personas por motivos de edad parece bastante pro-
bada
43
. Racismo, sexismo, "edadismo", son tres formas similares de
discriminacin injustificada. De ah que la dignidad del anciano resulte ame-
nazada si la edad es la variable determinante para no brindarle los servicios
que se le prestaran si fuera' cualquier otro ciudadano. El principio de Justicia,
entendido como la "igual consideracin y respeto" implica que el anciano es
igual a cualquier otro ser humano en dignidad, y debe ser tratado acorde con
tales derechos.
Cuando se trata de asistir a! anciano, el imperativo tico de Beneficencia
consiste en hacer todo lo necesario para que mantenga su autoestima y conti-
ne -o al menos no decrezca- su vida de relacin con los dems.
Pero para que el trato sea dignificante y se promueva la continuidad en la
vida de relacin y la autoestima
44
es imprescindible:
43. En un estudio hecho en Cardiff (USA) durante el ao 1989 en base a una encuesta pasada
3^721 personas a las que se les pregunt a qu paciente leucmico elegiran tratar'si uno
tenais aos y otro 70 o si uno tena 35 y otro 60, dio como resultado que para la primera
opcin prefirieron tratar al joven con una frecuencia de 84 a 1. Para la segunda opcin,
prefineron al de 35 aos con una frecuencia a su favor de 14 a 1. Cfr.LEWIS.P.A. y
CH ARNY. M. Which oftwo...o.c., 28-32.
44. Joaqun Antonio Pealosa ha formulado un declogo del que est "Aprendiendo a Enveje-
cer que bien podra llamarse e! declogo para ayudar a conservar la autoestima: "1. Cui-
TICA PARA PSICLOGOS 191
1. que la alimentacin, higiene y seguridad sean adecuadas
45
Esto
supone que tenga asistencia al vestirse, al comer, al baarse, al
higienizarse, y al movilizarse,
2. que la atencin mdica, psiquitrica y psicolgica sean accesibles
y apropiadas,
3. que el habitat sea el idneo,
4. que la conducta verbal sea incrementada, o al menos mantenida,
5. que la actividad fsica sea la necesaria a sus condiciones biolgi-
cas,
6. que las conductas autoagresivas sean eliminadas o disminuidas.
(Forma parte de este tipo de conductas, todo lo relacionado con la
depresin),
7. que la interaccin social en todos los aspectos sea continuo, acce-
sible y adecuado; especialmente en lo que se refiere a la familia y
a las amistades,
Esto supuesto, la gran alternativa tica que se

l^^&n^^j^^^i(gg^,
J
.
IM
que asiste al anciano esT fecer slo aquello que promueva "la adaptacin"
del anciano a la familia o institucin en la que se encuentra; o estimular tam-
bin todo lo que incentive Sti "iniciativa, creatividad y sentido de la autoesti-
ma". A veces, las autoridades de las instituciones, los familiares ms
cercanos o lois Drofesionaif; que estn a cargo de un determinado anciano no
45
uuo ^cjei itiu nsico com
'derrumbado'. 5.No hablars de tu
optimismo sobre todas las cosas,
jars con tus manos y tu mente.
10. No pensars que todo tiempo p
ca y siento no poder citar la fuente
al autor y a os lectores.
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1991) 22 75 LO ,f;n
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1 anciano
A A L.
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" ' "~ r"
1
"" '" icierencia bibliogrfi-
donde he extractado este declogo. Pido disculpas
] anciano que los tratamientos restrictivos despro-
i lugares de EEUU entre el 50 al 89% de los
as restrictivos tienen ms de 60 aos. Cfr.
j .echanical Restraints, H . Cent. Rep. 21:l
'
estos he
chos es que. con frecuencia, los procedi-
da cuidar al paciente y darle seguridad sino para
i legal en relacin con Jo acontecido con
, . . . , ' cuidado y la supervisin de enfermera.
------ - J equipo e saiua no es el adecuado a las necesidades. En otras ocasio-
Paciencia'n fp
r

Ced
'
mientos se usan
P
ara
castigar a pacientes que les hacen perder la
figure en la if'^'f
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ntes. Es muy significativo que en el 1/3 de los casos no
bien EVANS
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na c
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lmca
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la
P
rec!sa
'ndicacin del tratamiento de restriccin. Cfr. Tam-
*>;...._ .
a
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y > TRUMP, N Thymg down the elderlr. aReviewofthe literatureon
lints Trmr f\f A mria-;nt-;^ o ~ _ - , , - _ _ .
192 TICA DE LA RELACIN INDIVIDUAL ENTRE TTOAMWTA Y MCIIINTf
TICA PARA PSICLOGOS 193
reconocen explcitamente que parte de sus conducta aiiltenciales buscan, de
hecho, que el anciano slo se adapte a las reglas o ritmos familiares o institu-
cionales. Evidentemente, es necesario que el anciano se adapte a ciertas con-
ductas o normas de convivencia en el seno de las f ami li as, grupos o
instituciones. Sin embargo, con frecuencia los criterios asistenciales se con-
vierten en meros mecanismos de control o de condicionamiento para que el
anciano se adapte a lo que se le acota, reducindole cada vez ms el rea de
creatividad e iniciativa. Si se tiene en cuenta que su caracterstica biopsquica
consiste, precisamente, en esa tendencia decreciente a la participacin, dicho
efecto negativo se ver doblemente reforzado: por causa del mismo anciano y
por quienes lo rodean. Para ello es necesario abolir la creencia de que, por-
que el anciano no puede hacer progreso sustancial en sus actitudes vitales, no
puede evolucionar positivamente en absoluto.
2. La decisin de rehusar tratamientos y querer morirse. Tal es el tema
de la eutanasia pasiva o del dejar morir, as como la tentacin del sui-
cidio asistido, asuntos en torno a los cuales la Psicotica colinda con
la tica biomdica. La amenaza de aplicar una eutanasia activa
directa
46
por parte de sus familiares o cuidadores es una posibilidad
siempre presente en relacin con el anciano. Pero sin llegar a esta
conducta tica claramente reprobable, cuando a un anciano fsica-
mente muy disminuido se le agrega la demencia senil o la enferme-
dad mental severa sur?f p.l in
<
J tif> c"hlp. Alante" ^^ hacta rm vmtQ
. ^ . ^i - - - r~ ~ ~ ~ " -- ~- "3"" r
hay obligacin de hacer todo lo mdicamente posible por este tipo de
pacientes. No nos referimos a los cuidados proporcionados o cotidia-
nos, sino a aquellos que se salen de lo norma!, como es el caso de
operaciones quirrgicas importantes, cuidados intensivos permanen-
tes, etc. Pese a su enorme importancia, no podemos extendernos
46. Se llama eutanasia activa directa & la accin intencional que tiene como objeto inmediato
el matar a un individuo, sea por compasin o sea por rechazo a cuidarlo en situacin ter-
minal. Se diferencia de la eutanasia activa indirecta, puesto que sta sera la accin tera-
putica de intentar calmar el dolor terminal muy intenso, con medicamentos que,
disminuyendo el sufrimiento, acortan la vida. Es "activa indirecta" porque el objetivo
"directo" es calmar el dolor. En cambio, la consecuencia no querida, es el acortamiento de
la vida. Mientras que la eutanasia activa directa ha sido considerada reprobable encmen-
le, la activa indirecta es justificable, siempre que sea la ltima y nica alternativa posible
para calmar el dolor terminal. En cambio, no debera llamarse eutanasia cuando se opta
por "dejar morir" con dignidad a un enfermo terminal, sin aplicarle procedimientos mdi-
cos desproporcionados que -disminuyendo su calidad de vida- no evitan la irreversibili-
dad del proceso terminal. Otros autores han llamado ortotanasia a esta actitud
-ticamente justificada- de asumir la condicin limitada de la vida, permitindole que lle-
gue a su fin sin medidas sofisticadas que impidan al enfermo el contacto con sus seres
queridos; siempre que se asegure -evidentemente- la supresin o atenuacin del sufri-
miento fsico.
sobre el anlisis de este tema propiamente biotico, pero lo dejamos
apuntado para que el lector busque reflexionarlo con el mximo de
seriedad y profundidad en los manuales respectivos
47
En suma, pensamos que el desafo tico que tienen, tanto la psicologa
como la psiquiatra como profesiones de asistencia al anciano, se presenta en
dos niveles fundamentales:
1.- Epistemolgico o ideolgico. De la misma manera que la Psicologa
ha sido causa de que, a lo largo de este siglo, se desvele el "tab" del
sexo y ha contribuido sustancialmente a que nuestra sociedad viva tal
dimensin de una forma ms saludable y gratificante, tiene la respon-
sabilidad tica de desentraar aquellos mecanismos psicodinmicos
que ayuden al hombre moderno a vivir la vejez, la enfermedad y la
muerte de una manera ms sana y digna. Sospechamos que en la
"represin" que hace la sociedad actual con todo lo que se relaciona
con la muerte, est la explicacin psicolgica, socHal y tica de las
conductas de marginacin, indiferencia y, an, maleficencia, que
pone en prctica la sociedad con los ancianos. Desentraar esos
mecanismos por medi del avance "'"Se "la; 'investigacin psicolgica
podra traer como beneficio, que la humanidad no niegue su condi-
cin y, por tanto, notfculte ni margine a sus ancianos.
2.- Cientfico y tcnico. La psicologa y psiquiatra tienen la responsabili-
dad tica de investigar a fondo las distintas posibilidades tcnicas de
favorecer el mayor bienestar del anciano en general y del que es
demente o enfermo mental, en particular, tratando de descubrir aque-
llas condiciones adecuadas para ayudar a este tipo de personas a que
vivan con el mximo de dignidad posible esta etapa biogrfica tan
importante de sus vidas.
Casos y textos para la discusin
Tratamiento compulsivo por depresin incompetente
La Sra. B es una mujer de 82 aos cuyo marido muri hace quince. Slo tuvieron un hijo, que
muri a los veinticinco aos. Vive sola, en un gran edificio de apartamentos para ancianos e inca-
pacitados que forma parte de un proyecto urbanstico a gran escala. Es muy aficionada a la lectu-
ra. Hace 6 meses muri el nico familiar directo que le quedaba -un sobrino- quien, acompaado
de su mujer e hijo, sola visitarla regularmente. Ella se encontraba especialmente unida a l.
Desde su muerte la viuda de su sobrino ha visitado a la Sra. B en pocas ocasiones. Cuatro meses
antes, la Sra. B haba padecido una crisis de depresin. Como consecuencia de ello perdi -enton-
ces- la capacidad de mantener unos hbitos nutricionales normales, padeci una anemia y una
47. Recomendamos en particular: J. Gafo, tica de la Enfermera, Madrid, 1995; J. Ehzan.
n. - _. - T, ,3 j T^ T - inno \/ \7i^ )ol D.'^x* :..- n.....'., .-~; A/Iarlrirl- Tprnn^ 1992.
192 TICA DE LA RELACIN INDIVIDUAL ENTRE TBRAWUTA V PACIBNTt'
TICA PARA PSICLOGOS 193
reconocen explcitamente que parte de sus conductas asistenciales buscan, de
hecho, que el anciano slo se adapte a las reglas o ritmos familiares o institu-
cionales. Evidentemente, es necesario que el anciano se adapte a ciertas con-
ductas o normas de convivencia en el seno de las familias, grupos o
instituciones. Sin embargo, con frecuencia los criterios asistenciales se con-
vierten en meros mecanismos de control o de condicionamiento para que el
anciano se adapte a lo que se le acota, reducindole cada vez ms el rea de
creatividad e iniciativa. Si se tiene en cuenta que su caracterstica biopsquica
consiste, precisamente, en esa tendencia decreciente a la participacin, dicho
efecto negativo se ver doblemente reforzado: por causa del mismo anciano y
por quienes lo rodean. Para ello es necesario abolir la creencia de que, por-
que el anciano no puede hacer progreso sustancial en sus actitudes vitales, no
puede evolucionar positivamente en absoluto.
2. La decisin de rehusar tratamientos y querer morirse. Tal es el tema
de la eutanasia pasiva o del dejar morir, as como la tentacin del sui-
cidio asistido, asuntos en torno a los cuales la Psicotica colinda con
la tica biomdica. La amenaza de aplicar una eutanasia activa
directa
46
por parte de sus familiares o cuidadores es una posibilidad
siempre presente en relacin con el anciano. Pero sin llegar a esta
conducta tica claramente reprobable, cuando a un anciano fsica-
mente muy disminuido se le agrega la demencia senil o la enferme-
dad mental severa
;
surge el justificable planteo de hasta qu punto
hay obligacin de hacer todo lo mdicamente posible por este tipo de
pacientes. No nos referimos a los cuidados proporcionados o cotidia-
nos, sino a aquellos que se salen de lo norma!, como es el caso de
operaciones quirrgicas importantes, cuidados intensivos permanen-
tes, etc. Pese a su enorme importancia, no podemos extendernos
46, Se llama eutanasia activa directa a la accin intencional que tiene como objeto inmediato
el matar a un individuo, sea por compasin o sea por rechazo a cuidarlo en situacin ter-
minal. Se diferencia de la eutanasia activa indirecta, puesto que sta sena la accin tera-
putica de intentar calmar el dolor terminal muy intenso, con medicamentos que,
disminuyendo el sufrimiento, acortan la vida. Es "activa indirecta" porque el objetivo
"directo" es calmar el dolor. En cambio, la consecuencia no querida, es el acortamiento de
la vida. Mientras que la eutanasia activa directa ha sido considerada reprobable ticamen-
te, la activa indirecta es justificable, siempre que sea la ltima y nica alternativa posible
para calmar el dolor terminal. En cambio, no debera llamarse eutanasia cuando se opta
por "dejar morir" con dignidad a un enfermo terminal, sin aplicarle procedimientos mdi-
cos desproporcionados que -disminuyendo su calidad de vida- no evitan la irreversibili-
dad del proceso terminal. Otros autores han llamado ortotanasia a esta actitud
-ticamente justificada- de asumir la condicin limitada de la vida, permitindole que lle-
gue a su fin sin medidas sofisticadas que impidan al enfermo el contacto con sus seres
queridos; siempre que se asegure -evidentemente- la supresin o atenuacin del sufri-
miento fsico.
sobre el anlisis de este tema propiamente biotico, pero lo dejamos
apuntado para que el lector busque reflexionarlo con el mximo de
seriedad y profundidad en los manuales respectivos
47
En suma, pensamos que el desafo tico que tienen, tanto la psicologa
como la psiquiatra como profesiones de asistencia al anciano, se presenta en
dos niveles fundamentales:
1.- Epistemolgico o ideolgico. De la misma manera que la Psicologa
ha sido causa de que, a lo largo de este siglo, se desvele el "tab" del
sexo y ha contribuido sustancialmente a que nuestra sociedad viva tal
dimensin de una forma ms saludable y gratificante, tiene la respon-
sabilidad tica de desentraar aquellos mecanismos psicodinmicos
que ayuden al hombre moderno a vivir la vejez, la enfermedad y la
muerte de una manera ms sana y digna. Sospechamos que en la
"represin" que hace la sociedad actual con todo lo que se relaciona
con la muerte, est la explicacin psicolgica, so3al y tica de las
conductas de marginacin, indiferencia y, an, maleficencia, que
pone en prctica la sociedad con los ancianos. Desentraar esos
mecanismos por medi del avance"de la 'investigacin'"' psicolgica
podra traer como beneficio, que la humanidad no niegue su condi-
cin y, por tanto, notrculte ni margine a sus ancianos.
2.- Cientfico y tcnico. La psicologa y psiquiatra tienen la responsabili-
dad tica de investigar a fondo las distintas posibilidades tcnicas de
favorecer el mayor bienestar del anciano en general y del que es
demente o enfermo mental, en particular, tratando de descubrir aque-
llas condiciones adecuadas para ayudar a este tipo de personas a que
vivan con el mximo de dignidad posible esta etapa biogrfica tan
importante de sus vidas.
Casos y textos para la discusin ^^_^
Tratamiento compulsivo por depresin incompetente
La Sra. B es una mujer de 82 aos cuyo marido muri hace quince. Slo tuvieron un hijo, que
muri a los veinticinco aos. Vive sola, en un gran edificio de apartamentos para ancianos e inca-
pacitados que forma paite de un proyecto urbanstico a gran escala. Es muy aficionada a la lectu-
ra. Hace 6 meses muri el nico familiar directo que le quedaba -un sobrino- quien, acompaado
de su mujer e hijo, sola visitarla regularmente. Ella se encontraba especialmente unida a l.
Desde su muerte la viuda de su sobrino ha visitado a la Sra. B en pocas ocasiones. Cuatro meses
antes, la Sra. B haba padecido una crisis de depresin. Como consecuencia de ello perdi -enton-
ces- la capacidad de mantener unos hbitos nutricionales normales, padeci una anemia y una
47. Recomendamos en particular:'J:Gafo, tica de la Enfermera, Madrid, 1995; J.EHzari.
. -\jf \ / ;^r t l n- '. -> T > *_ _ ! - : j. n-_ _ 1 r,n->
194
TICA DE LA RELACIN INDIVIDUAL ENTRE TERAPEUTA Y PACIENTE TICA PARA PSICLOGOS 195
prdida considerable de peso. Fue hospitalizada a peticin de su sobrino y sometida a divertoi
tratamientos (entre ellos terapia electroconvulsiva) que la aliviaron. Al abandonar el hospital se le
instaur un tratamiento farmacolgico a base de antidepresivos, pero lo abandon a los seis meses
pues se encontraba mejor y se quejaba de los efectos secundarios de los medicamentos, entre ellos
nuseas e inseguridad mental. Desde entonces no ha vuelto a presentar signos depresivos. La Sra.
B ha acudido ahora a consultar a su mdico -residente de medicina familiar- pues tiene proble-
mas de sueo y palpitaciones cardacas. Cuando su mdico consigue entrar en conversacin, ella
dice tener miedo de morir sola y estar preocupada porque, al no quedarle nadie, no tendr un
funeral en condiciones. Adems, dice que le preocupa la delincuencia en su barrio y en su edifi-
cio. Est tan preocupada por ello, que slo sale durante el da de su apartamento, una vez por
semana, para ir a la tienda. Ya no visita a sus amigas del edificio de apartamentos, porque los
problemas de stas (que, en todos los casos, tienen relacin con el hecho de vivir solas y con
miedo a la delincuencia) lo nico que hacen es aumentarle los suyos. Tambin hace hincapi en
que diez de los vecinos ancianos de su edificio han fallecido en los dos ltimos meses, lo que la
ha hecho preguntarse cundo llegar su hora. Cuando su mdico le sugiere que lleve una vida ms
activa, y que podra participar en programas de abuelos adoptivos, la Sra. B se alegra visiblemen-
te y dice que le gustara mucho hacer eso, pues le permitira salir y disfrutar ms de la vida. Su
mdico sigue hablando con ella sobre sus preocupaciones y promete obtener informacin acerca
de empresas funerarias, que la ayudar a hacer planes para su funeral. En la sesin de historias al
final del da el mdico titular sugiere que, dados los antecedentes y el estado actual de la paciente,
el residente considere la posibilidad de volver a administrar antidepresivos a la Sra. B, para estar
ms seguro. El residente responde que a la Sra. B no le gustaron los frmacos que tom anterior-
mente, y podra resistirse. El mdico jefe opina que el problema de la Sra. B podra tener una base
orgnica. De ser as, est en peligro de volver a deprimirse, con el riesgo aadido de padecer pro-
blemas mdicos significativos, entre ellos la malnutricin y el posible suicidio. El mdico jefe
recomienda firmemente que e! residente instaure a la Sra B. una pauta de frmacos antidepresivos
aunque a ella le disgusten sus efectos secundarios, (citado por Beauchamp 1987 p. 127)
Maltrato y explotacin de ancianos
SV tiene 65 aos de edad y fue hospitalizada cuando la polica la encontr perdida en la calle sin
saber adonde iba ni donde viva. Ubicados sus familiares, stos relataron que no era la primera
vez que esto suceda y que SV haba tenido momentos de confusin y prdida la memoria en
ms de una ocasin. El equipo de salud que la atendi, diagnostic su situacin como "arterioes-
clerosis avanzada" (a veces SV no se acordaba del ao de su casamiento ni la edad su hijo).
Das despus del ingreso al hospital pidi ser dada de alta porque deca que no tenan derecho a
tenerla "presa" y que quera volver con su familia. Antes de ubicar a sus familiares, se consign
en su historia Clnica que SV mostraba lo que parecan ser "tendencias paranoides", puesto que
reiteradamente acusaba a la Caja de Jubilaciones por haber cometido una injusticia con ella
suprimindole la pensin (de hecho, el hijo confirm, posteriormente, que le haban quitado el
derecho a cobrar la pensin un tiempo atrs, porque en la Caja la declararon incapaz). Al hijo,
con quien viva, le preocupaban sus extravos por la calle, porque tema que un da pudiese suce-
der cualquier desgracia. En cambio, SV no se mostraba peligrosa como para perjudicar a otros o
a si misma. La permanencia en el hospital una vez pasado el perodo de confusin, slo se haba
fundamentado en la necesidad de supervisar de forma continuada su deterioro psquico. Pasados
ios primeros das, SV recobr su estado de lucidez e insista constantemente que quera que se la
aejara volver con su familia. El psiclogo consult al psiquiatra, pero ste tampoco quiso hacer-
^responsable de la firma del alta, de manera que SV pidi hablar directamente con el director
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n su familia; y que por eso quera volver a la casa de su
mjo que era donde estaba a gusto. El director resolvi que se le diera de alta y que pasara a la
caa de su hijo una vez que ste se hiciera cargo de su madre y de la continuidad del seguimiento
Clnico. Para esto orden que SV volviera a la consulta al cabo de 1 mes. Cuando su hijo vino a
buscarla se le dio por escrito el tratamiento establecido y se le dijo qua tena que traerla de nuevo
en una fecha pre acordada. Al cabo del mes la sra SV no vino a la hora que tena asignada, con
lo cual el psiclogo responsable del caso llam por telfono al hijo. Este contest que la madre
no tena inters en la consulta, pero que estaba bien. Consultado el director del hospital, reco-
mend que el psiclogo fuera hasta el hogar a ver el estado de la situacin. Cuando a las 12 de la
maflana ste lleg a la casa, fue recibido por uno de los nietos de 16 aos que estaba tomando
cerveza acompaado por un grupo de amigos. El muchacho lo llev a hablar con SV que en ese
momento estaba lavando un volumen bastante considerable de ropa de diverso tipo y, al parecer,
correspondientes a personas de diversas edades. Su hijo y la esposa de ste, no estaban porque
ambos trabajaban todo el da. Tampoco estaba presente la nieta de 12 aos que iba al liceo y otro
varn de 14. El psiclogo encontr que SV estaba muy delgada y con vestidos muy deteriora-
dos. Cuando le pregunt por qu tena tanta ropa para lavar, SV le contest que, como su hijo
deca que ella no reciba ninguna pensin, tena que ayudar al mantenimiento de la casa "lavan-
do para afuera". De hecho, el hijo era apoderado para cobrar la pensin en el nombre de ella.
Cuando el psiclogo le pregunt por la cantidad de dinero que reciba por los lavados, ella con-
test que no saba, porque todo lo arreglaba su hijo con los clientes. El psiclogo quiso saber
donde dorma, entonces SV lo llev a un pequeo galpn del fondo del terreno. Este estaba
hecho con latas, no tena ventanas y se acceda slo a travs de una puerta. Al entrar, vio que
haba varios recipientes en el suelo. Cuando le pregunt a SV para qu estaban all esos recipien-
tes, contest que era para reunir el .agua que caa de las goteras que tena eli techo cuando; llova.
Otro detalle significativo en la observacin'fslc^
le pregunt al nieto cual era la razn de eso, a lo cual este contest -con molestia- que era para
que no saliera de la casa. Por su parte^V manifestaba que estaba contenta all donde viva. Ubi-
cado posteriormente el hijo, declar al psiclogo que la familia no estaba en condiciones de
pagarle una casa de salud a la madre y que, para poder mantenerla, haban optado por pedirle
que trabajara haciendo "lavados para afuera". La cifra de dinero que el hijo declar obtener por
el trabajo de su madre era notoriamente falsa -segn el clculo del psiclogo- dado el volumen
global de lavados que haca. Cuando se le pregunt por otros detalles concernientes a SV el hijo
declar que su madre poda comer todo lo que quisiera y el hecho de que durmiese en el galpn
se deba a que no haba lugar disponible en la casa. Cuando el psiclogo le dio a entender que
era necesario trasladarla al hospital para hacerle un chequeo mdico y psiquitrico, as como
para reconstituirla fsicamente por su estado muy desmejorado, el hijo opin que l crea que su
madre estaba bien y que por el.momento no.era.necesario. Tampoco..SV..estuyg de acuerdocon
la propuesta, y adujo que estaba a gusto como estaba. Dado que, tanto el hijo como la seora
SV, se negaron a que sta ltima fuera al hospital, el psiclogo responsable de la paciente le
plante al Director la pregunta de si era deber tico en este caso dar cuenta al juez, o no, de la
situacin de SV. El director del hospital le dijo al Psiclogo que, dado que ste era el responsa-
ble del seguimiento de la paciente y que la conoca suficientemente bien, dejaba a su criterio la
correcta resolucin de ese dilema, solicitndole solamente que lo tuviera al tanto de los pasos
que diera en el futuro. Para corroborar esta decisin le entreg al Psiclogo una nota firmada en
la que se expresaba su resolucin, a fin de que ste la incluyera como documento en la historia
Clnica y procediese luego en consecuencia. (OFT)
Declaracin de Hong K ong de la Asociacin Mdica Mundial sobre el maltrato de ancia-
nos. Set.1989 (extracto)
I- Principios generales.
l.Los ancianos deben tener los mismos derechos a atencin, bienestar y respeto que Jos
dems seres humanos.
1 96 TICA DE LA RELACIN INDIVIDUAL ENTRETERAPEUTA Y PAClBNTt
2.La Asociacin Mdica Mundial reconoce que es responsabilidad del mdico proteger los
intereses fsicos y psquicos de los ancianos.
3.El mdico debe velar, si es consultado directamente por el anciano por el hogar o la
familia, para que el anciano reciba la mejor atencin posible.
4.E1 mdico que constate o sospeche de maltrato, en el sentido de esta declaracin, debe
discutir la situacin con los encargados, sea la familia o el hogar. Si se confirma que
existe el maltrato o se considera una muerte sospechosa, el mdico debe informar a las
autoridades correspondientes.
5.Para garantizar la proteccin del anciano en cualquier ambiente, no debe haber restric-
ciones a su derecho de elegir libremente el mdico, las asociaciones mdicas nacionales
deben luchar para que dicha libre eleccin sea respetada en el sistema mdico- social.
La Asociacin Mdica Mundial tambin presenta las siguientes recomendaciones a los
mdicos que tratan a los ancianos y exhorta a todas las asociaciones mdicas nacionales a dar
publicidad a esta Declaracin entre sus miembros y la opinin pblica.
u. Recomendaciones.
Los mdicos que atiendan ancianos deben: - identificar al anciano que pueda haber
lufrido maltrato y/o abandono; - proporcionar una evaluacin y tratamiento mdico por
loi darlos producidos por el abuso y/o abandono; - permanecer objetivos y no emitir su
opinin; - intentar establecer o mantener una relacin teraputica con la familia (por lo
general, el mdico es el nico profesional que mantiene un contacto duradero con el
paciente y la familia); - informar toda sospecha de casos de maltrato y/o abuso de ancia-
nos, conforme a la legislacin local; - utilizar un equipo multidisciplinario de tratantes
de las profesiones mdica, servicio social, salud mental y legal, cada vez que sea posi-
ble; - estimular la generacin y utilizacin de recursos comunitarios de apoyo que entre-
guen servicios domiciliarios, reposo y disminucin del stress, a las familias de alto
riesgo.
4. tica de la asistencia a personas con temtica religiosa
Los valores ticos y religiosos son uno de los ms proclives a ser influen-
ciados por la interaccin que se da entre un profesional de la salud mental y
una persona consultante. Cuando, fruto de la relacin psicolgica entablada, el
paciente toma conciencia de elementos que desconoca en su mundo de valo-
res ticos y religiosos y decide -de forma conciente y libre- modificar parte o
toda su postura ante ellos, nada hay para objetar. Muy por el contrario, toda
imposicin de valores entre personas atenta contra la dignidad y la libertad de
los seres humanos y pasa a ser una conducta ticamente inaceptable. Al psic-
logo y al psiquiatra, con cierta frecuencia, se le presentan pacientes que tienen
preocupaciones religiosas como parte de su problemtica psquica y no le
queda otro camino que ocuparse de ellas en el proceso teraputico. A desen-
traar la implicacin tica que tiene una temtica tan permeable a la manipula-
cin de valores como es sta, se dirige el objetivo de este numeral.
Los estudios empricos que se han hecho en los ltimos aos muestran
que los valores, actitudes y creencias de los individuos que hacen tratamiento
psicolgico se modifican a medida que transcurre y llega a su fin la psicotera-
TIC'A CARA PSICLOGOS
197
pia"
p
. Los valores religiosos estn dentro de ellos. Esto plantea la interrogante
de si la psicoterapia es un proceso que emprende la persona, para autoclarifi-
car o madurar los valores que ella ya posee o, por el contrario, es un proceso
de "contagio" "sugestin" o incorporacin de los valores morales o religiosos
del psicoterapeuta. Lo llamativo de las conclusiones de Beutler es el hecho de
que el cambio de los valores del paciente va en la lnea de asumir los valores
que l percibe en su terapeuta
49
El problema aludido se da en particular cuando se trata de valorar el papel
que ejerce en el psiquismo de un sujeto asuntos como: la oracin, la confian-
za en la Providencia, la accin demonaca, el pecado y la culpabilidad, la glo-
solalia y recepcin del Espritu, la conversin religiosa, las crisis de fe, la
aceptacin del celibato, la obediencia religiosa, la indisolubilidad del matri-
monio, las relaciones sexuales, la fidelidad matrimonial, los smbolos religio-
sos, el culto a los santos, la creencia en los milagros, el sacrificio, el
altruismo, y la actitud ante la muerte, etc. ^
Se ha visto que la contratransferencia de contenido religioso por parte del
psicoterapeuta hacia el paciente puede darse de diversas maneras
50
: 1.inter-
cambios de tipo filosfico con el paciente, sobre .fe -naturaleza 'de
!
!a
:
cteericia;
2.argumentacin con el paciente respecto a ciertas doctrinas o prcticas que
el terapeuta considera dantas. 3. evitacin de la temtica religiosa si el
paciente la plantea. 4.interpretacin terica rpida y superficial de los temas
religiosos S.rehusamiento a tratar aquellos temas religiosos que estn en afi-
nidad con io que ei mismo terapeuta cree.
Tanto el temor a que surjan ciertas dudas de fe no resueltas en el psicote-
rapeuta, como su temor a lo desconocido, a la mortalidad y a la finitud huma-
na hace que afloren en el profesional poderosas fuerzas contratransferencia]es
hacia su paciente. Estas suelen quedar tematizadas en torno a 4 ejes principa-
les
5
': omnipotencia-finitud, generosidad-narcisismo,. materialismo-despren-
dimiento y placer-sacrificio.
4
8. L.E.BEUTLER,. Vales, beliefs, religin and the persuasive influence of psychotherapy.
Psy:The.Res.Prac. 16 (1979) 432^40
4
". Varios estudios han mostrado que la creencia en Dios entre los psiclogos y psiquiatras de
los Estados Unidos es menor que en el resto de los profesionales universitarios y que en la
poblacin general. En dicho pas el 34% de los psiclogos se confesaron ateos. Entre
ellos, el 5% afirm que -adems- intentaban positivamente desprestigiar las creencias
religiosas. Esto nos hace sospechar fuertemente en contra de la "asptica" y supuestamen-
te "objetiva" actitud de los psicoterapeutas, en lo que concierne al tratamiento de las cre-
encias religiosas de sus pacientes. BRAUNJ. A. Trearmenl of religious persons. En
ROSENBAUM Ethics and vales in psychotherapy (a guidebook) London: MacMillan
Publ., 1982, 131-162.
50. R. J. LOVINGER. Working with religious issues ln therapy. New York: Jason Aronson
Inc. Publ. , 1984. 178.
31. BRAUN, Vales, be!iefs....o.c.J45.
198 TICA DE LA RELACIN INDIVIDUAL ENTRE TERAPEUTA Y PACIBNTI
El polo omnipotencia finitud surge cuando el psicoterapOUta tiente
inconscientemente un deseo de ser omnipotente, pero se encuentra COR un
creyente que pone a Dios como la fuente de toda potencia. Su reaccin puede
llevarlo a luchar contra ese poder trascendente mediante la eliminacin de ll
religiosidad en el paciente. Este deseo de quebrar las "defensas" religiosas,
mediante interpretaciones reduccionistas o superficiales se hace an ms
intensa, si el paciente religioso ha hecho "Voto de obediencia" y forma parte
de una congregacin religiosa.
El polo de la generosidad-narcisismo puede surgir ante la actitud altruista
o generosa del paciente -supuestamente- opuesta a la meta de auto-realiza-
cin o auto-estima que el psicoterapeuta puede considerar esencial en los
objetivos y metas de la psicoterapia. Como sabemos, estos conceptos estn
muy arraigados en ciertas teoras psicoteraputicas y -fcilmente- se recu-
bren de "cientificidad", tenindolos como referencia para valorar con ellos
los logros o fracasos que alcancen de los pacientes.
El eje materialismo desprendimiento puede experimentarse como contra-
transferencia por parte del psiclogo, ante la presencia de un paciente que
invoca su creencia religiosa como fundamento de su actitud de desprendi-
miento ante las cosas materiales y econmicas. Tambin podra darse en el
caso contrario: cuando un paciente se dice religioso pero muestra un apego
absoluto al dinero y a lo material. Ante ambos tipos de pacientes, el psicote-
rapeuta podra experimentar sentimientos negativos y menospreciativos de su
vivencia religiosa; esta dinmica contraransferencial podra verse acentuada
an ms, en caso de que el paciente haya hecho "Voto de Pobreza" en una
congregacin religiosa.
Un ltimo eje de contratransferencia es el del placer-sacrificio. Aqu
entra de lleno la vivencia que tiene, tanto el paciente creyente como su psico-
terapeuta, con respecto al papel del placer, el bienestar y el sexo en la vida y
el psiquismo humano. Cuanto ms dificultad haya tenido un psicoterapeuta
para integrar su sexualidad en una relacin integralmente satisfactoria, ms
tender a focalizar a felicidad y la auorreaiizacin en torno a ia actividad
placentera por s misma
52
. Este problema se hace mucho ms sensible an,
cuando la persona religiosa ha hecho el "Voto de Celibato".
52. Algunos estudios de los Estados Unidos han mostrado que las mujeres creyentes eran muy
activas en el terreno sexual, sentan mucha satisfaccin con su sexualidad y experimenta-
ban orgasmos frecuentes en sus relaciones. Por otro lado, investigaciones de matrimonios
en los cuales los cnyuges decan que -de tener nuevamente la opcin- volveran a casar-
se con la misma persona, mostraron que experimentaban disfunciones sexuales. Eso seria
indicio de que la felicidad matrimonial no est en dependencia de la afinidad o armn
18
sexual. El estereotipo y los prejuicios de gran nmero psicoterapeutas va en el sentid
0
contrario, de forma que la contratransferencia que vincula creencia religiosa y vivencia
patolgica del placer, aparece con gran frecuencia en ellos. Cfr J . A. BRAUN,
J
reatmem...
TICA PARA PSICLOGOS 199
Teniendo en cuenta lo anterior creemos que el objetivo de la terapia de los
pacientes que presentan temtica y problemtica religiosa debe consistir en
separar los conflictos interiores que se expresan a travs de un sistema defen-
sivo con caractersticas religiosas, de lo que es la verdadera experiencia reli-
giosa". Sin atacar la religin del paciente, el terapeuta puede trabajar con los
componentes patolgicos, ayudndolo a que re-encuentre los valores religio-
sos no neurticos del grupo al que pertenece.
Parece ineludible que el psicoterapeuta analice profundamente su contra-
transferencia ante los diversos temas que slo estn aludidos aqu. Los reite-
rados estudios que muestran el cambio de los pacientes en el sentido de
asumir los valores de su terapeuta personal, son suficientemente serios como
para ver el grave riesgo de manipulacin y sugestin que puede tener un tera-
peuta con valores religiosos distintos a los del paciente o con una actitud de
abierta oposicin a ellos. Creemos que el psiclogo que considere que no
puede controlar su contra-transferencia, debe derivar al paciente a otro profe-
sional que lo pueda hacer. En este caso nos parece que la\bierta comunica-
cin de cules son sus valores religiosos o morales -aunque pueda ayudar-
no es suficiente como para evitar el proceso de sugestin que, preferentemen-
te, se da en el plano de-lo
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aiictivoyTio de lo'racnatr''*"''
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La reflexin sistemtica sobre la interrelacin entre psicoterapia y religin es
relativamente nueva
54
. Y aunque se escribe mucho sobre ello, son relativamente
escasos los trabajos que analicen explcitamente la forma de enfrentar la temti-
ca religiosa de los pacientes. Y ms escasos an los que traten de la tica de la
psicoterapia con pacientes creyentes. Creemos que hay mucho que avanzar en
esta discusin con el fin de eliminar, lo ms posible, el riesgo de manipulacin
que encierra. Creemos que lo que hemos hecho en este apartado es apenas
apuntar algunos de los dilemas ticos que aparecen con este tipo de pacientes.
53. H emos tratado esta temtica en profundidad en el libro: A. OCAA,
O.FRANf A-TARRAGO, Introduccin a la Psicologa de la Experiencia religiosa, Mon-
tevideo:en preparacin, 1996. Sobre la experiencia religiosa no neurtica, vista desde el
punto de vista psicoanaltico al mismo tiempo que creyente, puede verse. MEISSNER
S.J., WW Psychoanalysis and religious experience. New Haven: Yale Univ.Press, 1984.
Ib. Live andfaith (psychological perspectives on religious experience). Washington DC:
Georgetown Unvi.Press., 1987; MEADOW.M.J. y K AHOE.R.D. Psychology of religin
(religin in individual Uves). New York: Harper & Row, Pub., 1984; C.DOMINIGUEZ.
Creer despus de Freud. Madrid: Paulinas 1994.
54. Segn BERGIN.A-E., (Psychotherapy and religious vales, J.Cons.Cli.Psy 48:1 (1980)
95-105) el campo de la psicoterapia y la religin est en un momento de crecimiento. En
a convencin nacional de 1979 de la American Psychological Association se presentaron
70 trabajos sobre el tema. Han aparecido nuevas publicaciones peridicas como "Judaism
and Psychology", "Journal of Psychology and Theolgy" y varias "ms. Artculos sobre-ej
tema se publican tambin en numerosas revistas de temas afines.
200 TICA DE LA RELACIN INDIVIDUAL ENTRE TMArtllTA Y MCIBNTH
Casos y textos para la discusin
Contagio de valores y diagnstico de patologa religiosa
FF lleva ya 5 meses en terapia individual con DL. Si bien el psicoterapeuta crea que FF
haba dado un gran progreso en la resolucin de los problemas sexuales que afectaban su
matrimonio, durante el ltimo mes la cliente se enamor de un sacerdote que apareca regu-
larmente en la televisin local. Este sacerdote repeta incesantemente que si una persona
tiene problemas, "el nico remedio es volverse a Dios". ltimamente, cada sesin psicote-
raputica es aprovechada por FF para tratar asuntos relacionados con Dios, los milagros,
etc. El psiclogo no es una persona religiosa aunque se da cuenta que la religin es una
fuente de consuelo y seguridad para mucha gente. Sin embargo, en la situacin FF, piensa
que su preocupacin por la relacin entre sexo y pecado est siendo inconveniente ms que
beneficiosa. Su relacin con el marido se est deteriorando y su responsabilidad como
madre siendo descuidada. Ella informa que "Dios me ha dicho que el sexo es pecado y que
no debo seguir teniendo relaciones sexuales". Cuando el psiclogo le pregunt si haba
odo la voz de Dios, ella respondi: "No es slo una idea pero es casi como si Dios estuvie-
ra dicindome lo que tengo que hacer". Durante la cuarta entrevista -a partir de que se ena-
morara del sacerdote- FF dice que est resuelta a terminar la terapia para "poner su destino
en manos de Dios". El psicoterapeuta trata de convencerla de que su situacin emocional
est cada vez ms confundida y que no conviene acabar la terapia en ese momento. Ms
an, le informa que si ella contina con ese patrn de pensamiento, su nica opcin ser
recomendar a su marido que la recluya en una institucin psiquitrica (Citado por Carrol &
Schneider, 50).
" Revisin de opciones vitales" y " clarificacin de valores" en psicoterapia
"La madre ei padre y aii muciaclio de 1 aos visnsr, i consulta:' al psiclogo pars que trate a
su hijo. El motivo es que el chico se ha integrado en una secta religiosa, contra la cual los
padres tienen una fuerte oposicin por considerar que vulnera la libertad de su hijo y que lo
tienen engaado. Luego de un perodo prolongado de constante conflicto paterno-filial a pro-
psito de ese punto, han llegado finalmente al acuerdo con el muchacho de que ste consulta-
rf con un psiclogo con el fin de aclarar sus opciones. Los padres aseguran que, si despus de
un terapia, l sigue con las mismas ideas, no lo molestarn ms. Como el muchacho le dice al
psiclogo que le ha parecido bien esta propuesta de los padres, ste acepta entablar la relacin
psicolgica con el chico. Hablando en privado con el psiclogo, los padres le preguntan por
esc "Sistema de revisin integral de las opciones vitales" que ellos han odo que se utiliza en
otros pases para casos similares a los de su hijo. Cuando el chico inicia las entrevistas con el
psiclogo le dice que, si por l fuera, no le habra consultado por cuanto se encontraba a gusto
con su vida, que estaba terminando sus estudios secundarios y que haba empezado a trabajar
medio horario. La secta -a la que perteneca- se llamaba "Iglesia de a Paz Universal". Preten-
de la unin de todos los hombres bajo una nica Fuerza trascendente, por medio de la oracin,
la meditacin y la comunin de bienes. Por eso a cada miembro se le exige que, luego de un
perodo de prueba, pase a vivir en comunidad junto con otros miembros y ponga todo su suel-
do en comn. (Segn el muchacho, cuando l planteo irse a vivir con sus "hermanos" los pro-
blemas con sus padres se hicieron muy fuertes). Tambin tiene como criterio, que todos
guarden abstinencia sexual hasta lograr la "Purificacin". Recin entonces pueden casarse o
seguir clibes. No se ve bien que el casamiento sea con alguien que no pertenezca a la secta,
s miembros de la secta consideran que "el mundo actual est corrupto" y que hay que "rotf-
Lrest'/ri H
nte C
"
la mentalidad
materialista e individualista que ha"trado tanta guerra,
i a
y se
P
a
racin entre los hombres". Entre las tareas principales que le corresponde a
TICA PARA PSICLOGOS 201
cada miembro de la secta es ir por las calles a predicar. Y a cada miembro se le exige que bus-
que traer a algn compaero o amigo a las "Jornadas de la paz" que se hacen en una finca
campestre durante ciertos fines de semana al ao, a fin de que reciban el mensaje principal de
la secta, conozcan a sus miembros y luego se integren. (OFT)
C. LAS TERAPIAS PSIQUITRICAS Y PSICOLGICAS
Una opinin sumamente crtica del estado actual de las psicoterapias por
parte de un psiclogo como Serban' resulta escandalosa. Este autor piensa
que las nuevas modalidades psicoteraputicas surgidas en estos ltimos 40
aos, son una mezcla de manipulacin de la sensibilidad y modificacin de
conducta con un poco de existencialismo popular; y que en ellas, la relacin
entre el terapeuta y el paciente es enormemente flexible, al punto de la impro-
visacin. Segn dicho autor, si la terapia clsica enfatizaba la interpretacin,
en las actuales psicoterapias, se ha optado por la cercana. laclida empatia,
el amor, la expresin de los sentimientos mutuos y el contacto corporal. Aun-
que una postura extremista como la Serban es difcilmente compartible debi-
do a su exageracin, es Acierto .;que,,sigiU.en...iabifi.,n:d-Q.1,Mai0jlacioaeJs,.i
contradictorias respecto a la eficacia de muchas de las actuales tcnicas de
tratamiento psicolgico
2
; y,a. partir de la dcada de los 50 es notorio que ha
habido una "explosin" de nuevas tcnicas y escuelas de psicoterapia, junto
1. SERBAN, G. Sexual activity in therapy: legal and ethical issues, Am.J.Psych.35 (1981)
76-85
2. La investigacin ms ambiciosa y abarcante respecto a la eficacia comparada de las psico-
terapias fue llevada a cabo por Smith y Glass y todava no ha sido refutada por nuevas
investigaciones. Estos autores emprendieron un proyecto de meta- anlisis de 475 estu-
dios de eficacia de psicoterapias. Sus resultados muestan que las psicoterapias -tomadas
en conjunto- tienen una eficacia fuera de toda duda al alcanzar un ndice de efectividad
que va del 0,89 al 0,93. Est resultado es-notoriamente mayor al del efecto obtenido con el"
placebo (que mostr tener un ndice de 0,56), con 9 meses de instruccin escolar (que
llega a un ndice 0,67) o con un curso introductorio de computacin (que alcanza un ndi-
ce 0,40). Tomadas individualmente, el grado de efectividad que Smith y Glass, encontra-
ron en las Psicoterapias fue el siguiente (ordenadas de menor a mayor ndice de eficacia):
Efecto placebo o ausencia de psicoterapia:0,56; Pt. adleriana:0,62; Pt centrada en el clien-
te:0,62; Pt.gestltica:0,64; Anlisis transaccional:0,67; Pt.racional emotiva:0,68; Psicoa-
nlisis^, 69; Pt. conductista:0,7 3; Pt. dinmica eclctica: 0,89; Desensibilizacin
sistemtica: 1.05; Ter. cognitivaconductual:1. 13; Terapias cogmtivas:2,28.
Obsrvese sin embargo, que el ndice 0,89 de eficacia "global" de las psicoterapias -men-
cionado arriba- es a expensas de algunas de ellas que tienen un ndice mucho ms elevado
que las dems. Por el contrario, otras se acercan bastante al 0,56 que es el ndice corres-
pondiente al placebo. Este consisti en evaluar el cambio operado en los sujetos que esta-
ban en las listas de espera, antes de empezar el proceso psicoteraputico; por tanto sin que
se diese ninguna intervencin de los profesionales. Cfr. SMITH & GLASS. The benefts
ofpsychotherapy. Baltimore: John Hopkins Univ. Press, 1980.
I
202 TICA DE LA RELACIN INDIVIDUAL ENTRE TERAPEUTA Y PACIENTE
con el declive de otras
3
. Por otra parte se pueden encontrar, dentro de cada
escuela, estudios que intentan mostrar que la eficacia de "su" terapia es de las
ms elevadas, mientras que informes -generalmente provenientes de investi-
gadores de otras corrientes- contradicen esas afirmaciones. En este panorama
confuso y no exento de pasiones y radicalismos, los psicoterapeutas no tienen
todava una teora unificadora que les permita una visin globalizante y satis-
factoria del fenmeno psquico humano, ni tampoco disponen de tratamientos
que puedan considerarse efectivos para toda la gama de trastornos. Las metas
y los objetivos de las psicoterapias son tan amplios y tan vagamente determi-
nados en muchos casos, que se ha dicho por eso, que la profesin no tiene
aun un rol claramente definido
4
; otros agregan que la Psicologa no puede
calificarse todava como profesin en el concepto clsico de la palabra, pues-
to que no dispone de un cuerpo nico de teora y de prctica que la identifi-
que como tal; condicin sta, considerada como esencial por los socilogos,
para caracterizar una determinada actividad humana, como "profesin". Es
un hecho evidente que la psicologa actual no est en condiciones de interpre-
tar y responder con una nica teora y metodologa a todos los tipos de con-
sulta que le presenta la sociedad. En ese sentido algunas teoras y tcnicas
psicolgicas, son ms apropiadas para tratar psicticos, manacodepresivos
y esquizofrnicos; mientras otras lo son para tratar fbicos o neurticos; y
otras, para trastornos relacinales, emocionales, de conducta, o de cognicin.
Pero, por el momento -an cuando algunas tengan una explicacin coherente
dsde el punto de vista terico- ninguna corriente u orientacin es ptima
para tratar todos los tipos de manifestaciones psquicas que pueden ser moti-
vo de consulta a los psicoterapeutas
5
.
3. Corsini da como datos de este cambio, el hecho de que en los aos 40 los Estados Unidos
de Amrica eran el centro mundial del Psicoanlisis y la enorme mayora de psiclogos y
psiquiatras se consideraba de orientacin analtica. Hoy en da, aunque siguen existiendo
en los EEUU ms de 11 revistas dedicadas al Psicoanlisis, slo 2.500 psiclogos, de los
60.000 que hay en todo el pas, son miembros de la American Psycboanalytic Associa-
tion. Por otra parte, slo 3.000 se consideran a s mismos como exclusivamente conductis-
tas. (Cfr. CORSINI.R. J., Current psychotherapies, Itasca Illinois: F.E. Peacock Publ.,
1988,p. ll yp.246)
4. K ARASU. Ethical aspects of Psychotherapy En BLOCH,S & CHODOF,P. Psychiatric
ethics. New York Oxf.Univ.Press 1981
5. La variedad de terapias no es ms que el corolario del conocimiento relativamente escaso
que todava se tiene con respecto al psiquismo humano. En este contexto, la opinin de
Marmor (ex presidente de la Asociacin Americana de Psiquiatra) hace ya ms de una
decada, es particularmente oportuna, optimista y esperanzadora al respecto: "en mi opi-
nin, ms all de que la orientacin del terapeuta sea psicoanaltica, conductista o huma-
msta, que la terapia sea didica o grupal,... es de esperar que las psicoterapias del futuro
zcan en flexibilidad y combinen las tcnicas cognitivas, conductistas y humansticas,
n ei crecimiento del conocimiento de la psicofisiologa y de la psicofarmacologa del
'
nerv
'so central. En este proceso debemos seguir hasta alcanzar la meta de lo que
TICAPARAPSICLOGOS
203
Por su parte, la psiquiatra actual "est de vuelta" respecto al papel predo-
minante que durante la primera mitad de este siglo le atribuy al Psicoanlisis
y, a partir de los aos 60, a otras terapias psicosociales. Tanto los aportes reci-
bidos en los ltimos aos -provenientes de las investigaciones neurolgicas y
genticas- como los suyos propios en el terreno de la psicofarmacologa e
imagenologa, ha llevado a la psiquiatra a considerarse a s misma cada vez
ms como una disciplina con mtodos propios de diagnstico y tratamiento.
Teniendo en cuenta lo antes dicho se puede seguir manteniendo que hay dos
grandes grupos de terapias aplicables al psiquismo humano, que se diferencian
por los mtodos, los objetivos y los medios que utilizan. Ellas son las terapias
orgnicas (preferentemente usadas por los psiquiatras) y las psicosociales (o
preferentemente usadas por los psiclogos). Corsini
6
las define diciendo que:
"Todos los modos de ayudar a la gente a progresar ellos mismos por la va de
los mtodos simblicos, puede ser llamado psicoterapia. De la misma manera
que todos los mtodos de ayudar a la gente a incrementar su funcionamientos
psicolgico a travs de la medicacin, psicociruga y procedimientos somticos
puede ser llamada psiquiatra"
De forma muy esquemtica pueden "Bife^^
tes caractersticas:
*4P
1 . Mientras que las orgnicas operan a nivel de aquellas estructuras psi-
coneurolgicas -cuya actividad se manifiesta en forma de sntomas
cuando funcionan mal, las psicoterapias actan ms directamente
sobre la forma que el individuo hace funcionar esas estructuras en la
interaccin social.
2. Mientras las terapias orgnicas estn enfocadas, fundamentalmente,
hacia la correccin de determinado tipo de sntomas, las psicoterapias
afectan principalmente a la totalidad de la persona como agente de
una determinada conducta, actitud o mentalidad.
4. Mientras las orgnicas usan procedimientos de ndole material (cuan-
tificable y medible en su efectividad) las psicoeterapias utilizan fun-
damentalmente la interrelacin social, la afectividad y la palabra-{-que - -
generalmente son de difcil medicin y cuantificacin).
hemos descrito como una 'ciencia unificada de la psicoterapia' que permita articular con-
juntamente al paciente, al terapeuta y a la tcnica, de manera que logre de la forrmi ms
efectiva, econmica y humana posible, las deseadas metas de la salud mental (MAK -
MOR, J Recents trends in Psychotherapy, Am. J. Psy. 137:4 (1980). 416). El llamado
"decenio de la mente", -tal como han sido declarados los
de salud de ios EUA-, probablemente har avanzar mucho ^
cambios de las ciencias psicolgicas y psiconeurolgicas, Qui
c o n u n desconcierto muy diferente a l e
ano-
204 TICA DE LARELACIN INDIVIDUAL ENTRE TERAPEUTA Y PACIINTI
5. En la organizacin actual de la salud, las terapias orgnicas slo pue-
den ser aplicadas por psiquiatras o neurlogos, mientras que las psi-
coterapias suelen ser aplicadas por los psiclogos o personas que no
tienen por qu haber tenido formacin mdica.
Siguiendo con el anlisis de los dilemas ticos que se suscitan en la prcti-
ca "clnica"
7
del psiclogo y del psiquiatra, en el presente captulo nos ocupa-
remos de analizar los problemas ticos que surgen con el uso de las tcnicas
de intervencin sobre el psiquismo humano, con un propsito teraputico
8
.
Nos limitaremos a aquellas terapias ms comnmente usadas en la actuali-
dad, empezando por las orgnicas, para ocuparnos luego de las psicoterapias.
1. tica de las Terapias psiquitricas u orgnicas
Algunos psiclogos piensan que "nada tienen que ver" con las terapias
orgnicas cuando, en la realidad, son permanentemente consultados por los
pacientes que estn siendo tratados con psicofrmacos, terapia electoconvul-
siva o psicpciruga. Reciben de los pacientes sus ansiedades, sus fantasas,
temores o rechazos con respecto a las terapias orgnicas y no siempre saben
tomar dicho "material", como ayuda para la recuperacin de la salud mental.
Esa "concierne" opcin de algunos psiclogos, de desinteresarse completa-
mente por saber en qu consisten las terapias orgnicas -con la consiguiente
repercusin de esto sobre la forma con que luego se aborda ese tema con sus
pacientes, va en detrimento de la recuperacin mental de quienes recurren a
ellos. De esa manera, no pueden ayudar a que el paciente clarifique lo que es
un temor racional y justificado con respecto a las terapias orgnicas -dados
los riesgos secundarios propios de stas- de aquellos miedos irracionales o
fantasiosos que es necesario re-elaborar en la relacin.
No olvidemos adems, que las terapias orgnicas estn en permanente
evolucin y probablemente sean las que ms cambio tengan en los prximos
30 aos*. Cualquier psiclogo -no slo el que se dedica a la prctica clnica-
' A diferencia del psiclogo "clnico", puede considerarse que el psiclogo que interviene
en las organizaciones o instituciones, no persigue un objetivo primariamente "teraputi-
co , sino el de ser un "ingeniero" de las interacciones sociales. Los dilemas que aparecen
en este ltimo tipo de intervencin profesional, sern analizados en el captulo 6.
o. Utilizamos este trmino en un sentido amplio. Como sabemos cieas escuelas de psicolo-
ga se niegan a denominar como "teraputica" a su forma de intervencin, ya que eso
supondra considerar que los clientes son "enfermos": presupuesto ste, que no condice
con la teora que sustenta la escuela.
- En los ltimos aos se han ido incorporando otras variedades de terapias orgnicas, que
necesariamente tienen que estar restringidas ai empleo del psiquiatra. Nos referimos a
terapia del sueo, a la terapia de] insomnio y a la fototerapia cuyos usos han vuelto a
TICA PARA PSICLOGOS
205
tiene la responsabilidad tica de estar permanentemente actualizado con res-
pecto a dichas terapias, como parte de su constante tarea interdisciplinar con
los psiquiatras al servicio del paciente. Los psiclogos organizacionales, por
su parte -salvo aquellos que se ocupan exclusivamente de ser consultores
externos de instituciones- con frecuencia tambin reciben consultas por parte
de las autoridades de las instituciones, referidas a la repercusin que pueda
tener en la esfera laboral que uno de los trabajadores est recibiendo algunas
de las terapias orgnicas. Por otro lado, el psiclogo educacional, con enorme
frecuencia tiene que informar a los padres y a la direccin de las institucio-
nes, con respecto a aquellos nios que estn en tratamiento psiquitrico. Por
todo lo anterior, es indudable que la tica de las terapias orgnicas no es algo
de competencia exclusiva del psiquiatra. En consecuencia, es tambin un
asunto de responsabilidad tica del psiclogo el estar adecuadamente infor-
mado para asesorar idneamente sobre ellas a sus pacientes.
Cuando tratamos el tema de la asistencia de los enfermas mentales aludi-
mos a muchos problemas ticos relacionados con este tipo de pacientes y
que incluyen lo que aqu analizaremos en detalle. Pero la perspectiva que
ahora asumimos no se refiere ala glbldaSi'd la asistencia a'riichos pacien-
tes, sino al uso particularizado de determinadas terapias. Y en especial quere-
mos resaltar cules son aqutrllas informaciones que los profesionales de la
salud mental, deberan saber y trasmitir a los pacientes o sus representantes,
como para que pueda darse el consentimiento vlido antes del tratamiento,
que es la norma de oro en toda relacin entre profesionales de la salud y las
personas consultantes.
a. La farmacoterapia
Actualmente en psiquiatra se utilizan tres grandes tipos de frmacos: los
antipsicticos
10
(para eliminar los delirios de tipo paranoico o esquizofrni-
cos); los antidepresivos" (para tratar los cuadros depresivos y manacos)^y
los ansiolticos e hipnticos
12
(para disminuir la ansiedad, facilitar la sedacin
e inducir el sueo). Los efectos positivos de estos frmacos han revoluciona-
do la historia de la psiquiatra moderna y la capacidad de sta para resolver
situaciones clnicas realmente dramticas hace 50 aos atrs.
En cambio, los problemas ticos en relacin con la farmacoterapia sur-
gen a partir de los efectos secundarios que estos medicamentos
gene
ran en
los pacientes. Es en torno a dichas consecuencias que se ha desarrollado en
10. fenotiazinas. tioxantinas, derivados de la rewolfia, benzoquinolinas, butirotenonas
11. Entre los cuales encontramos a los derivados tricclicos, los inhibidores mono
oxidasa y los estimulantes psicomotores.
12. o sea, los barbitricos, derivados del meprobamato. tranquilla
mtes derivados de) diazep-
T
206 TICA DE LA RELACIN INDIVIDUAL ENTRE TERAPEUTAY PACENT
los ltimos aos un intenso movimiento de rechazo a recibir algunos trata-
mientos psiquitricos. Ello ha llevado a que, en varios pases" se haya
legislado con respecto al derecho de los pacientes a rechazar el tratamiento.
De ah que sera necesario analizar en detalle en qu consisten esos efectos
no deseables de los psicofrmacos, para que, tanto psiclogos como psi-
quiatras, puedan luego ponderar la ventaja de iniciar o continuar un deter-
minado tratamiento. Como no tenemos suficiente espacio para desarrollarlo
aqu nos remitimos a los tratados especializados de Psicofarmacologa
14
.
Sin embargo conviene hacer mencin -aunque sea someramente- a algunos
de los sntomas que ms frecuentemente son motivo de quejas por parte de
quienes los padecen.
1. Los medicamentos antipsicticos generan trastornos de tipo auton-
mico (sequedad de boca, constipacin, etc.) trastornos motores de ori-
gen extrapiramidal (como rigidez muscular, temblor distal en reposo,
lentitud, etc), trastornos cardacos (como alteraciones del ritmo, etc.)
que son causantes de molestias y quejas permanentes de algunos
pacientes.
Pero entre los sntomas que ms causan ansiedad y molestia estn las dis-
tonas. Estas consisten en: espasmos musculares (especialmente en los ojos,
cuello, cara y brazos) movimientos besatorios, protrusin de lengua, muecas,
salivacin, tortcolis y crisis oculgiras. Todos estos sntomas pueden tratarse
con medicamentos antiparkinsonianos y remitir muy pronto.
Sin embargo, entre las distonas la ms preocupante de todas es la Disqui-
nesia tarda. Se trata de un trastorno que aparece relativamente tarde en el
curso de un tratamiento antipsictico, especialmente si ste se ha hecho en
altas dosis y a lo largo de muchos aos. Puede aparecer semanas despus de
suspendido el tratamiento y durar por aos, siendo relativamente resistente
al tratamiento antiparkinsoniano. Se desarrolla en un porcentaje que oscila
entre el 20 y 25% de los pacientes
15
. Consiste en trastornos motores de tipo
coreatetoide y similares que afecta boca, labios, lengua, tronco y extremida-
des. Estos movimientos semejan masticacin, succin (similar a la de los
peces o cerdos), relamimiento de la boca y de los labios o produccin de
13. Entre ellos Estados Unidos de Amrica, Espaa, Italia.
14. GOODMAN, A. GILMAN, A., Las bases farmacolgicas de la teraputica, Mxico:
Ed.Mdica Panamericana (9
a
) 1994;
DAVIESJ. M. , Antpsicotic drugs, En K APLAN.W.I. y SADOCK .B.J. en su Comprehen-
sive textbook ofpsychiatry I\' ed. New York Williams and Wilkins 1985; AAVV, Reac-
ciones psiquitricas a las sustancias psicotrpicas, Adverse Drug Reaction Bull. 119
(1986).
15. GLASS.R.. Tardive dyskinesia and informed consen. JAMA 255:10 (19861 1349
TICA PARA PSICLOGOS
207
sonidos besatorios sonoros. Tambin causan movimientos laterales de los
maxilares y de las mejillas empujadas por la lengua. En los casos ms seve-
ros el paciente puede tener dificultad para tragar, respirar y hablar. Los tras-
tornos posturales y de la locomocin forman parte de la sintomatologa en la
que, a veces, los pacientes no pueden mantener un adecuado balance entre el
cuello, la regin lumbar y la pelvis. Muchos de estos sntomas se acrecientan
en las situaciones emocionales, especialmente en la relaciones sociales". En
algunos casos estos sntomas pueden ser tan contraproducentes como la
misma enfermedad que se pretende evitar con los neurolpticos. Por "eso
siempre debe sopesarse el riesgo de que aparezca la Disquinesia en relacin
con la gravedad de los sntomas de la enfermedad que motiva el tratamiento
psicofarmacolgico.
Lo preocupante del tema de la Disquinesia tarda no es su aparicin, que
podra ser controlada con medicamentes antiparkinsonianos, sino que estos
trastornos no ceden en 1/3 de los casos, una vez suspendido el tratamiento
17
.
A pesar de que la disquinesia es un trastorno que se da espontneamente en el
5% de la poblacin, se acerca al 20% entre los que reciben antipsicticos
(con lo cual, la prevatencia rea^
tener relacin con la aparicin de estos sntomas. Es claro que a mayor tiem-
po de tratamiento, mayor probabilidad de ocurrencia. Algunos estudios han
encontrado que la eda5 es una importante variable: cuanto ms edad, ms
prevalencia.
2. Tambin los antidepresivos, los ansiolticos e hipnticos causan tras-
tornos secundarios molestos para el paciente. Algunos son similares a
los anteriormente descritos, como los de origen autonmico (seque-
dad de boca, visin borrosa, vmitos, mareos, sudoracin, constipa-
cin intestinal, etc). Otros son ms propios de este ltimo grupo de
psicofrmacos, como por ejemploJa somnolencia,.. debidadjFatigai
prdida de reflejos que los incapacita para conducir o manejar mqui-
nas, etc. Algunos pueden producir reacciones paradjicas como con-
ductas groseras, colricas o, incluso, tentativas de suicidio.
La lista de trastornos secundarios que acabamos de hacer no ha tenido 1"
intencin de ser exhaustiva, ni mucho menos, sino simplemente resaltar
aquellos sntomas que los pacientes suelen mencionar como los ms moles-
16.
17.
Vase al final de este captulo el testimonio de un paciente, recogido por Beyer, que es
muy significativo e ilustrativo al respecto.
En un estudio de 41 nios, adolescentes y jvenes que abandonaron el tratamiento crnico
con neurolpticos, 3 desarrollaron disquinesia tarda. De estos, 2 remitieron en 9 meses,
Pero 1 persisti despus de 12 meses. Cfr. GUALTIERI.C.T., Tardive Dyskinesia and
other clinical cosequences of neuroleptic tfeatment in chitaren and adolescente,
Am..T.Pcv 1 41 - 1 (W, 100/n Trv -1-3
208 TICA DE LA RELACIN INDIVIDUAL ENTRE TERAPEUTA Y PACIH NTI ETICA PARA PSICLOGOS 209
tos y persecutorios. Pero lo ms importante a tener en cuenta despus de
haber analizado los efectos secundarios de estos medicamentos, es que es
ineludible hacer un "clculo" de riesgos y beneficios a la hora de aplicar un
tratamiento psiquitrico, sobre todo si ste debe ser prolongado en el tiempo.
Si bien la probabilidad de que se den los efectos secundarios es relativamen-
te baja para la mayora de los pacientes, hay algunos que -de presentarse-
podran acarrear serios trastornos sociales y psicoafectivos en el sujeto, que
se agregan a los propios de la enfermedad. Los trastornos secundarios pue-
den implicar consecuencias particularmente perjudiciales para el caso de
profesiones cuya tarea consista en manejar aparatos de precisin, conducir
coches, tocar instrumentos musicales, pintar cuadros, etc. Por otro lado, las
edades de las personas, el sexo y el medio ambiente donde viven, son varia-
bles que llevan a que la persona padezca estos trastornos de maneras muy
diferentes.
En una situacin de emergencia psiquitrica, nadie duda que los sntomas
de la enfermedad de base son de mucha mayor gravedad que los posibles
efectos secundarios que hemos mencionado arriba. Sin embargo, cuando se
Irtttu tic instaurar un tratamiento permanente que evite las recadas, la primera
responsabilidad del psiquiatra es sopesar cuidadosamente las posibles venta-
jas de prevenir crisis futuras con un tratamiento que, ciertamente, tiene efec-
tos secundarios presentes.
No sera ticamente responsable por parte del psiquiatra aplicar tratamien-
tos psiquitricos sin discriminar personalizadanienie ios tipos de pacientes
que tiene ante s, sus profesiones y sus circunstancias vitales y sociales. El
clculo est pues, entre la incapacitacin que causa la propia enfermedad psi-
quitrica y la provocada por los efectos secundarios. Por lo tanto, es ineludi-
Wi que el psiquiatra informe adecuadamente al sujeto o a sus representantes
legile de los los pros y los contras de cada una de estas alternativas. Si hay
Conflicto de pareceres entre el psiquiatra y el paciente o su representante
legal, siempre es posible sugerir que se consulte al Comit Hospitalario de
Etien, para oir un parecer neutral ai respecto.
b. Terapia electroconvulsiva
Es muy significativo que la Conferencia Consenso
18
organizada por el Ins-
muto Nacional de la Salud de los EUA en 1985 -en la que se convocaron a
< > s mximos especialistas en el tema para actualizar y compartir conocimien-
< > s y experiencias al respecto- afirme en su informe final que "La terapia
'curoconvulsiva es el tratamiento ms controvertido en psiquiatra". Pero
Conference on
por qu la TEC continua siendo objeto de discusin y de polmica despus de
50 aos en que comenz a aplicarse?. Probablemente porque sigue siendo el
medio ms rpido y efectivo para hacer remitir determinados cuadros psi-
quitricos. Pese a que todava faltan por clarificar muchos aspectos de la
TEC
19
esta terapia orgnica resulta imprescindible para enfrentar episodios
depresivos, manacos, o de ciertas esquizofrenias que no responden a los
dems tipos de tratamientos.
La eficacia de la TEC est restringida a determinados cuadros psiquitri-
cos. La Conferencia Consenso considera que hay evidencia de su eficacia
para las depresiones severas (alucinatorias o endgenas) en la mana aguda y
en ciertos cuadros de esquizofrenia. Esta conferencia afirma que ningn estu-
dio controlado ha demostrado que la TEC tenga menor eficacia que otros tra-
tamientos medicamentosos, en el manejo a breve plazo de las depresiones
severas. Al contrario, es eficaz cuando los frmacos no actan y tiene una
accin ms rpida. La eficacia en estos casos ha sido atestiguada por todos
los estudios hechos, de tal forma que el Real Colegio de Psiquiatra del Reino
Unido
20
califica de "sustancial e incontrovertible" los buenos efectos de la
TEC en las depresiones... Informes msmedentes..reafirman: que ,la,.TEC, es
ms eficaz o, al menos, tanto como los antidepresivos en el tratamiento de los
trastornos del humor
21
. M^s an, cuando se necesita una rpida remisin del
cuadro, la TEC es el tratamiento que debe ser considerado como de primera
lnea, especialmente en aquellos pacientes que tienen potencialidad de suici-
dio, catatona, deshidratacin o malnutricin. Otra indicacin que conviene
subrayar es el caso de las depresiones en el primer trimestre de embarazo a
las que no se puede tratar con antipsicticos, y la TEC es el tratamiento de
eleccin.
Respecto a los cuadros manacos que no ceden con las fenotiazinas o buti-
rofenonas tambin la TEC controla la sintomatologa en perodos de trata-
miento similares a los depresiones severas y con una rpida accin.
La esquizofrenia debe ser tratada, en principio, con neurolpticos ya que.
en general, resultan eficaces. Sin embargo, aquellos cuadros de esquizofrenia
aguda refractarios a los antipsicticos evolucionan muy bien con la TEC.
Tambin es eficaz para los cuadros de catatona esquizofrnica, aunque
-segn la Conferencia Consenso- para ese tipo de pacientes, no hay estudios
suficientemente controlados que lo atestigen.
19. Siendo uno de los mejores mtodos a disposicin del psiquiatra si tenemos en cuenta su
eficacia, los mecanismos de accin permanecen tan poco conocidos como muchos de los
tratamientos en psiquiatra.
20. Citado por R.COLIN PIAA, Terapia electroconvulsiva, Rev. Med. La Salle 7:25 (ab. -jun
1986)29-40.
21. COFFEY,C.E; WEINER,R. D.. Electroconvulsive therapy: an updaie. H osp. Com. Psy.
210 TICA DE LA RELACIN INDIVIDUAL ENTRE TERAPEUTA Y PACIENTE
En cuanto a las contraindicaciones hay que tener en cuenta que no se debe
aplicar cuando hay presin intracraneal aumentada, cuadros tumorales, histo-
ria reciente de infarto de miocardio o un gran aneurisma circulatorio.
Los efectos secundarios que han sido motivo de controversia pueden resu-
mirse en: alteraciones de la memoria, riesgos de complicaciones cardacas
(incluida la muerte) y fracturas seas.
Con respecto a la prdida de memoria est comprobado que inmedia-
tamente despus de la electroconvulsin, el paciente siente confusin, olvido
transitorio de lo que le sucede y dolor de cabeza. Estos sntomas remiten en
perodos que fluctan desde horas a minutos. Se ha visto que el grado de con-
fusin mental depende de: que la TEC se aplique de forma bilateral, las con-
vulsiones duren ms tiempo, los electrochoques sean muy seguidos uno
despus del otro, o que haya una mayor intensidad en la corriente elctrica.
La CONSENSUS CONFERENCE considera que est bien establecido que la
TEC produce dficits de memoria en directa relacin con el mayor nmero de
aplicaciones, con la colocacin bilateral de los electrodos y con la naturaleza
de la corriente elctrica. En ese sentido las ondas en forma de seno afectan
ms, que las corrientes pulstiles breves.
La habilidad para retener nueva informacin es afectada inmediatamente
despus de la TEC, pero esto se recupera varias semanas despus de la termi-
nacin del tratamiento. En cambio la memoria se pierde respecto a hechos
sucedidos durante las semanas que anteceden o siguen a las aplicaciones.
Esta misma Conferencia afirma que tests objetivos no han mostrado incontro-
vertiblemente, que haya dficits permanentes por un perodo largo de tiempo,
especialmente si se trata de TEC unilateral. No obstante, tambin est larga-
mente atestiguado, que los pacientes se quejan de que su memoria no es igual
que antes de haber recibido la TEC. Estudios hechos a los 3 aos de haber
finalizado el tratamiento han mostrado que este tipo de quejas continan; y
los pacientes encuentran particular dificultad para memorizar hechos que
transcurrieron 6 meses antes del tratamiento
v
2 dcsny-s de finalizado.
Hay problemas metodolgicos para poder corroborar los datos antes men-
cionados, puesto que muchos pacientes no tienen como costumbre la obser-
vacin de su propia memoria, como para poder ser dignos de confianza
cuando hacen sus propias apreciaciones de rendimiento, antes y despus de la
TEC. Y por otro lado, los mismos cuadros psiquitricos tambin afectan esa
funcin cognitiva. Segn COLN PIAA
22
los resultados de los estudios que
se han hecho para comprobar dicha prdida no indica dao persistente. Sin
emoargo, existe evidencia de que bajo ciertas circunstancias no bien determi-
nadas, algunos pacientes presentan deficiencias permanentes en el recuerdo
de los sucesos previos a la TEC; no se ha demostrado, en cambio, que la
TICA PARA PSICLOGOS 211
capacidad para adquirir nuevos conocimientos quede daada. En un estudio
hecho por ROSENBERG
23
se corroboran datos anteriores en el sentido de que
las mayores quejas respecto a la prdida de memoria procedan de pacientes a
los que se les haba aplicado los electrodos bilateralmente.
Puede decirse como conclusin de lo que hemos afirmado antes que, en el
estado actual de la investigacin, la aplicacin de pulsos elctricos breves es
mucho menos lesivo para los trastornos de memoria, que las ondas
sinusales
24
. Lo mismo parece afirmarse de la aplicacin unilateral de los elec-
trodos, que siendo igualmente eficaz que los bilaterales
25
, provoca mucho
menos quejas de los pacientes respecto a la capacidad de recordar hechos
pasados y actuales.
Tambin se ha comprobado que no se produce edema cerebral, degenera-
cin neuronal, gliosis o hemorragias petequiales. Esto ha sido confirmado
tanto en el laboratorio como en los estudios histolgicos de cerebros de enfer-
mos que haban sido tratados. Segn AVERY
26
por lo meaos seis estudios
hechos con animales, muestran que no hay destruccin de neuronas, tal como
muchas veces se ha afirmado.
Sin embargo, aunque ios.datos.antQie&
J
parecea-:

dfiS|>eja^^^
prevenciones que tradicionalmente se han esgrimido en contra del uso de la
TEC, Coffey y Weiner nos plantean una seal de alerta cuando informan que,
en investigaciones recientes,
"usando lomograa y estudios de resonancia magnticas se ha evidenciado,
sorprendentemente, una alta prevalencia de anormalidades estructurales del cere-
bro, tales como atrofia cortical e hiperintensidad subcortical en pacientes ancia-
nos"...."El impacto potencial de estos cambios cerebrales tanto en los efectos
teraputicos como cognitivos de la TEC necesitan ser muy bien investigados,
dado el frecuente uso de esta modalidad de tratamiento en los ancianos deprimi-
dos. Las alteraciones en las funciones cerebrales asociadas a la TEC han levanta-
do el interrogante "de si "stos 'tratamientos" pueden "producir da extrctiirai del
cerebro. Sin embargo, los estudios neuropatolgicos en animales indican que los
daos cerebrales no ocurren cuando las convulsiones son inducidas, en condicio-
nes que se aproximan a los patrones estndares de la prctica clnica del uso de la
23. ROSENBERG,M.S., Differential memory complaints after bilateral and unilateral ECT,
Am.J.Psy 141 (1984) 1071-1074. En este estudio, el 78% de los que haban recibido tra-
tamiento unilateral recordaban que se les haba ledo una historia antes de aplicrseles la
TEC; mientras que ninguno de los que haba recibido TEC bilateral, recordaba lo mismo.
24. SQUIRRE,L.R. y otros, ECT and memory: ferie/pulse versus nine wave, Am. J. Psy 143:5
(ma.1986) 596-601.
25. JANICAK ,P.G. y OTROS, Efficacy ofECT: a meta-analysis, Am.J.Psy.142:3 (mar.1985)
297-301
26. AVERY, D., The casefor "shock" therapy. En EDWARDS. Psychiatric and ethics (insa-
-.-... :.-! ,.,,"nr> mental Health care) New York: Prometeus Books, 1982,
212 TICA DE LA RELACIN INDIVIDUAL ENTRETERAPEUTA Y PAC1ENTI'.
TEC. es decir, cuando las convulsiones son relativamente breves, e infrecuentes
y son modificadas por oxigenacin y relajacin muscular."'
1
La tcnica de aplicacin se ha perfeccionado mucho, y ahora, para reunir
los requisitos ticos que aseguren el mximo beneficio y el mnimo de riesgo,
en los pacientes debe hacerse con las siguientes condiciones:
1. mscara de oxigenacin al 100% (pero sin hiperventilacin, para evi-
tar la hipocapnia que prolongara la convulsin),
2. relajacin muscular (con suxametonio o succinilcolina),
3. reduccin de las secreciones orales de la descarga vagal y de los posi-
bles trastornos del ritmo cardaco (con atropina),
i 4. anestesia (con metoexital o pentotal por su baja produccin de extra-
I sstoles,
5. electrocardiograma monitorizado, junto con la monitorizacin del
pulso y la presin arterial,
6. colocacin unilateral de los electrodos en el hemisferio no dominante,
7. breve tiempo de choque (20-30') y baja energa del estmulo (100
volts durante 1 1/4 segundos), con una corriente ondulante alterna
28
,
o Catter intravenoso que se conserva hasta la recuperacin total del
enfermo.
Todas estas variables disminuyen al mximo los efectos secundarios que
tradicionalmente han sido motivo de controversia cuando se trata de la TEC.
Actualmente se piensa que para una gran depresin, son suficientes entre
4-12 electrochoques, a razn de 2-3 veces por semana
29
.
Teniendo en cuenta todos los datos que hemos sealado antes, cabe decir
que los beneficios que pueden esperarse a partir de la aplicacin de la TEC,
en determinados cuadros psiquitricos, parecen superar bastante a los riesgos
de perjuicios irreversibles. Adems, los efectos secundarios no parecen ser
mayores -en cuanto a seriedad y gravedad- que aquellos que se producen
cuando se usa como alternativa de tratamiento, a los neurolpticos; siempr
6
que la TEC se administre de la forma que hemos expuesto arriba.
27. COFFEY.C.E.; WEINTER,R.D., Electroconvulsive...o.c., 517.
-8. Los estmulos supraliminares incrementan la confusin sin mejorar el efecto teraputicos,
de ah que deba usarse el menor estmulo capaz de inducir una convulsin. Los aparatos
ms modernos, (del tipo del ElCoT, Mecta, Medcraft, Theratronics y Somatics) emite"
breves pulsos elctricos de un milisegundo de duracin, a intervalos entre 10-40 miles.
?Q F.n FU 5p r^fi^n o/^.mana: en Gran Bretaa 3/semana. En otros pases se ernpi
eza
TICA PARA PSICLOGOS 213
Con respecto a la responsabilidad de los psiclogos ante la terapia electro-
convulsiva dice R.Warren
30
"El psiclogo tratante de un paciente severamente deprimido tiene la respon-
sabilidad tica primaria de tomar la decisin de derivar el paciente al psiquiatra,
sabiendo que junto con diagnstico mdico puede estar indicada tambin la TEC.
El Psiclogo debe estar familiarizado con la literatura sobre los posibles riesgos
y beneficios que implica la TEC, as como los tipos de desrdenes para los cua-
les est indicada. Basado en ese conocimiento el psiclogo debe estar dispuesto a
asistir a su cliente en decidir si quiere o no recibir la TEC, en caso de que se le
recomendara dicho tratamiento una vez hecho el diagnstico mdico....Si el
paciente aceptara recibir TEC, entonces el psiclogo deber derivar al paciente a
un psiquiatra que haga la TEC en las mejores condiciones teraputicas y ticas"
Al igual que muchos otros casos en psiquiatra, tambin aqu se plantea el
problema de qu y cmo informar a los tutores o a los familiares, de forma que
puedan hacer un consentimiento subrogado. Como no siempre se indica la TEC
en los casos mdicamente requeridos y como la tcnica de aplicacin no siem-
pre es la correcta, creemos que es obligacin tica de los psiclogos y psiquia-
tras, informar a los familiares, tutores o al comit tico, de los siguientes puntos:
v... . ' : j i' i.
a. razones de por qu la TEC est indicada en un paciente dado.
b. posibles riesgos de perjuicios por su aplicacin, en el corto, mediano
y largo plazo.
c. posibles riesgos de perjuicios de la no aplicacin de TEC en el corto,
mediano y largo plazo.
d. descripcin de la tcnica de aplicacin en condiciones ptimas y de la
tcnica de administracin tal como se aplica en el centro hospitalario
en el que est siendo atendido el paciente.
e. otros tratamientos alternativos _ .
c
' La psicociruga
La psicociruga es la intervencin quirgica en el cerebro que tiene como
bjetivo cortar o inutilizar la conexin entre una parte y otra del cerebro
31
a
fin de modificar o alterar los trastornos de conducta, el contenido del pensa-
miento, el humor o el alivio del dolor.
3
- WARREN, R, Electwconvulsive Therapy: ethical considerations for psychologists, J.of
Behav. TechMeth. and Therapy 25:3 (1979) p.101. , , ,
. 3 1 . DONNELLY J Psychosurgery, En K APLAN & SADOCK Comprehensive textbook oj
Psychiatr)- Williams & Wilkins 1985 p. 1563. Mucho de lo que exponemos en este capi-
tulo se lo'debemos a J. GAFO, Psicociruga: manipulacin quirrgica del comportamien-
10
y sus problemas ericas. Mis.Com 45 (1987) 223-389.
214 TICA DE LA RELACIN INDIVIDUAL ENTRE TERAPEUTA Y PACIENTE
Esta tcnica psiquitrica originalmente introducida por el neurlogo por-
tugus Edgar Moniz en 1936 fue evolucionando desde primitivas y traumti-
cas ablaciones del lbulo frontal a tcnicas estereotxicas (o teledirigidas)
que permiten hacer modificaciones estructurales extraordinariamente selecti-
vas, en el cerebro.
Los beneficios que la experiencia clnica ha encontrado con estas tcnicas
para casos muy particulares y especficos est fuera de toda duda. Estudios dig-
nos de confianza parecen mostrar que el empleo de estas tcnicas en enfermos
mentales crnicos graves en los que ha fallado toda otra tcnica o tratamiento,
resulta eficaz. Los resultados ms firmes y positivos se dan en aquellos casos
de severa depresin en los que todas las dems terapias han resultado intiles.
En estos pacientes el xito parece que puede ser oscilar entre el 50 y 80%. Aun-
que no es eficaz para el tratamiento generalizado de las esquizofrenias, si el
paciente sufre de delirios incoercibles y graves la psicociruga hace que desapa-
rezcan los componentes emocionales ms perversos y dainos.
Tambin se ha visto su eficacia para tratar ciertos tipos de sntomas obse-
sivo-compulsivos muy severos e invalidantes que no se hayan podido com-j
batir con ningn otro tipo de tratamiento. ;
La primera objecin que tradicionalmente se ha dado en contra la psicociru-'
ga es la de que podra ser usada por "poderes fcticos" con el fin de controlar'
la mente humana
32
. Pero esto no es ms que ficcin novelesca. No obstante, la;
polmica en este sentido se ha vuelto a reactivar porque se ha sugerido en algu-
nos ambientes jurdicos, utilizar ia psicociruga para: a) controlar a los delin- \
cuentes potencialmente peligrosos que ya hayan cumplido la pena de crcel que
tenan asignada y estn por salir en libertad o b) a los delincuentes que les
correspondera muchos muchos aos de crcel -por haber cometido una violen-
cia compulsiva- a quienes se les ofrece disminuir tal pena a cambio de que
acepten recibir este tipo de intervencin quirrgica cerebral
33
.
En suma, podemos decir, desde un punto de vista psicoco, que se justi-
fica el uso de la psicociruga, no como primera lnea de lucha contra la enfer-
medad mental altamente peligrosa o daina, sino cuando todas las otras
alternativas hayan resultado ineficaces y el individuo siga siendo peligroso o
experimentando un gran sufrimiento que lo incapacita para la convivencia
social.
32. Recordemos las experiencias de Rodrguez Delgado en la plaza de Toros de Ronda (Espa-
a) en la que, luego de haber introducido electrodos en el cerebro del toro, lograba inmo-
vilizar al animal por control remoto.
33. De echo esto sucedi en 1976 cuando Edmund K emper, un preso de California pidi a las
autoridades judiciales que le aplicaran psicociruga y lo dejaran en libertad. Citado por
Ai
GAF
'
Mani
P
ulaci
"
del
Cerebro, Madridrindito, 1987, 55. Al parecer tambin &
Alemania se habra aplicado psicociruga, en casos aislados, a delincuentes sociales vio-,
lentos. Ib.,56.
TICA PARA PSICLOGOS
215
De estar indicada la psicociruga en los casos antes mencionados es una
condicin tica imprescindible que los pacientes o los representantes legales
sean debidamente informados con respecto a si tal indicacin es la correcta,
a cuales son los riesgos, los efectos secundarios, y las alternativas que sigan
disponibles, aunque sean de menor eficacia.
No pensamos, en principio, que se autorice la aplicacin de psicociruga a
los presos que estn pagando su pena de crcel y que quieran ver disminuida
su condena luego de la intervencin quirrgica ya que, por el momento, no
hay datos cientficos suficientes que avalen la capacidad de esta tcnica para
impedir los comportamientos agresivo-compulsivos futuros. No obstante, de
verse que los resultados en la prevencin de la agresividad compulsiva real-
mente se comprueban, deberan establecerse criterios muy precisos de aplica-
cin -en el aspecto tcnico y tico- que fuesen pblicamente conocidos por
la sociedad y, por supuesto, por los implicados. An en esta ltima posibili-
dad no creemos justificable que la Justicia pueda imponer al preso contra su
voluntad este tipo de intervencin cerebral. Los presos interesados en rebajar
los aos de pena a cambio de psicociruga deberan dar siempre un consenti-
miento probadamente libre e informado.
d. Criterios ticos comunes para las terapias orgnicas
Creemos que el criterio tico jpeludible cada vez que un paciente consulta
a un psiquiatra es recibir la suficiente y adecuada informacin para dar su
consentimiento antes de empezar cualquier tratamiento que est indicado ins-
taurar. En ese sentido quisiramos concluir este apartado -dedicado a la tica
de las terapias orgnicas- sealando el tipo de informacin que consideramos
mnima e imprescindible para que dicho consentimiento sea informado:
1. Razones de por qu, en su caso, est indicada la terapia en cuestin.
2. Posibles riesgos de su aplicacin en el corto, mediano y largo plazo.
3. Posible riesgo de perjuicios causados por su no aplicacin en condi-
ciones adecuadas, tanto en el corto mediano como largo plazo.
4. Descripcin de la tcnica de aplicacin en condiciones adecuadas y
de la tcnica tal como se aplica en el lugar donde ser atendido el
paciente.
Obvio es decir que adems de una adecuada informacin el paciente -o su
representante legal- debe estar en suficiente grado de libertad como para que
su consentimiento no est viciado por la manipulacin o coaccin.
Si a partir de esta informacin proporcionada a la familia, igual surgiera
un conflicto de pareceres entre el psiquiatra y los familiares o tutores con res-
pecto a la decisin a tomar, se hace necesario buscar instancias neutrales
superiores, que puedan decidir sobre lo que deba hacerse; sean stas un
216 TICA DE LA RELACIN INDIVIDUAL ENTRE TERAPEUTA Y PACIENTE
Comit Etico, o directamente el Juez. Pero en ningn caso el psiquiatra puede
aplicar el tratamiento orgnico en contra de la voluntad de los familiares,
salvo que no fuese posible emplear otro tratamiento para hacer remitir el cua-
dro, y el paciente tuviese alto riesgo de atentar contra su vida, infligirse serios
daos irreversibles a s mismo, o provocar graves perjuicios a terceros.
Casos y textos para la discusin
Trastornos secundarios por psicofrmacos:
"Mi lengua era tan spera, tan gruesa que apenas poda hablar. Siempre necesitaba agua y, an
con ella, mi lengua tenda a dormirse. Durante 8 aos no le un slo libro, una revista o alguna
pelcula. No poda enfocar mis ojos nublados y siempre me senta somnoliento en una pelcula.
Lu voces de la gente me parecan filtradas, extraas. No podan penetrar mi neblina toraznica
y DO poda escapar mi prisin de drogas. Las drogas me provocaban estreimiento as como
VlVlf terriblemente hambriento; como ltima desgracia me hicieron ganar peso. Durante 8 aos
tOflrf llXUltei y sufr viendo cmo mi cuerpo ganaba peso y se deformaba. Mis manos tembla-
bMi POT lo tinto apenas poda sostener un lpiz y me aflig con las -irnicamente llamadas-
"piiimil dinzintes" que es un efecto secundario de tipo parkinsoniano provocado por estas
tlrugil, Pwi eso tom K emadrn (medicamento antiparkinsoniano) y si suspenda la dosis de
un di o simplemente una toma, los msculos de mis hombros se contraan en dolorosos
Cttlnmbres y mis piernas terminaban ampliamente fuera de control. La exposicin al sol me
causaba dolorosas ronchas y en ocasiones serias quemaduras". Citado por BEYER.S., Matness
and medicine: the forcible administratiort of psychotropic drugs., Wisc. Law. Rev 3 (1980)
497-567. p. 536 nota 178.
Consentimiento presionado
Una mujer haba estado atendindose con un psiclogo a lo largo de 3 meses por depresin
severa. Antes de que ella empezara la psicoterapia, un mdico le haba prescripto un antidepre-
sivo pero no haba experimentado efectos positivos. Y aunque su hijo ya se haba mudado a
Otra casa y ella ya no se senta tan necesitada como antes, contina sin darse cuenta de la causa
de su depresin. De hecho, su marido estaba bien remunerado como profesional y ambos te-
nan una vida muy confortable. AI terminar los 3 meses el psiclogo no ve ninguna mejora en
el cuadro; y ella sigue cada vez ms frustrada porque estaba tan deprimida como al principio.
Le dice entonces al psiclogo que quiere encontrar cualquier otro tratamiento, con tal de sen-
tirse aliviada de su depresin. El psiclogo le comenta que el tratamiento que l haba estado
aplicando pareca inefectivo y le recomienda que vea un psiquiatra privado a quien l conoce
como gran defensor de la terapia electroconvulsiva (TEC). La mujer va a este psiquiatra y
firma un consentimiento para el TEC dicindole: "me da igual cualquier cualquier cosa con tal
de que me mejores". Dado que el psiquiatra supone que ella ha entendido el tipo de tratamien-
to de que se trata, empieza a administrarle una serie de 20 electrochoques a lo largo de 3
meses. Al final de las series, la seora no muestra ninguna mejora y dice tener severa prdida
de la memoria. Vuelve al psiclogo que primero la haba atenidido y le dice: "Aquellos cho-
ques no me ayudaron y me siento peor, porque ni siquiera puedo recordar donde estn las
cosas en mi casa". El psiclogo le recuerda el hecho de que ella haba querido otro tipo de tra-
tamiento distinto del que l le haba estado dando, y que haba firmado una frmula de consen-
timiento aparentemente vlida antes de recibir las TEC. El psiclogo ve que nada puede hacer,
except o reestablecer la relacin teraputica y referirla a otro terapeuta. (Citado por
Carrol-Schneider, 32)
RTICA PARA PSICLOGOS
2. tica de las Terapias psicosociales o Psicoterapias.
217
Corsini
1
llam la atencin, hace ya ms de una dcada, cuando inform
que existan unas 250 psicoterapias diferentes en la prctica psicolgica
actual. Como dijo K .Rogers en una oportunidad: "el campo de la psicoterapia
es un maremagnun"
2
de tal complejidad que sera descabellado de nuestra
parte pretender hacer un anlisis de los problemas ticos que cada escuela,
por su parte, puede suscitar. Sin embargo, pretendemos con este apartado,
hacer algunos comentarios y apuntar a algunos aspectos ticos globales rela-
cionadas con las psicoterapias, a los que vale la pena destacar y que son
comunes a muchas de ellas.
1. La interpretacin y la directividad vs neutralidad axiolgica. Casi
todas las psicoterapias tienen que recurrir a la interpretacin explcita
de los trastornos del paciente por parte del psicoterapeuta. Unas
escuelas, ms que otras, subestiman la capacidad,potencial que so
tiene en cuanto a "contagio" de valores o ideas. El problema de la
interpretacin est muy ligado a la contratransferencia que siente el
psicoterapeuta. hacia.su paciente....Ninguna interpretacin s-puramen-
te objetiva sino que est, muy frecuentemente, originada, motivada,
subrayada y expre&ida desde los valores o desde la problemtica
afectiva del terapeuta. Quiz sean aquellas psicoterapias que insisten
en el aspecto "cognitivo" de la curacin, las que ms fcilmente pue-
den subestimar las implicaciones valorativos de sus presupuestos te-
ricos y prcticos. As, por ejemplo, Ellis considera que el terapeuta
tiene que pretender cambiar las ideas y el modo de pensar del pacien-
te. Concientemente usa la tcnica de "refuerzo" de aquellas ideas que
el psiclogo considera correctas y de "no refuerzo" de las supuesta-
mente "errneas"; procedimiento que tambin es usado por las tera-
pias de enfoque conductual. La Terapia Racional Emotiva de Ellis es
una psicoterapia claramente directiva. Este autor propugna que hay
que cambiarle las expectativas al sujeto proporcionndole nuevas
ideas y conceptos de la vida, reestructurarle el papel que aspira a con-
seguir, a fin de lograr que se adapte mejor a las circunstancias que le
toca vivir. Es evidente el peligro de imposicin de valores que existe
en escuelas tericas que defiendan este tipo de supuestos; ms an. si
1. Cfr. CORSINI,R. ] ., Handbook of innovarive psychotherapies. New York: John Wiley
1981; Ib. Current psychotherapies Itasca: F.E.Peacock Publ. . 1988; PATTERSON.C.H..
Teoras del counsding y Psicoterapia, Bilbao:Descle De Brouwer, 1986; L. A. LZARO.
Cuta de las nuevas terapias, Madrid:Barath, 1986.
2. ROGERS, C.R.. Psychotherapy today orwhere do we gofrom here?. Amer J Psychother
17 (1963)5-16
218 TICA DE LA RELACININDIVIDUAL ENTRE TERAPEUTA Y PACIENTE
sus seguidores recubren dichas ideas con prestigio acadmico. Por
otra pane, la sugestin parece ser un aspecto de decisiva importancia
para la eficacia de la terapia de Wolpe, pero quin asegura la neutra-
lidad axiolgica de tales presupuestos?. Otras terapias, en cambio,
insisten en la modificacin de los entornos sociales de los pacientes
como principal medida teraputica a lograr. Es indudable que esto se
justifica en muchos casos, pero es altamente cuestionable cuando
quien establece los criterios de modificacin de esos contextos socia-
les y afectivos tambin est "impregnado" por valores ideolgicos o
socioculturales.
2. El psiclogo como velado "moralizador" del paciente. Otra situacin
que tiene enormes repercusiones ticas es el manejo de la culpa en la
relacin psicoteraputica. Esto puede darse cuando un psiclogo se
encuentra con un paciente que tiene determinadas opciones morales
sobre las cuales el psiclogo tiene una opinin adversa y las califica
como no "sanas". As, por ejemplo, un paciente que se mantiene fiel a
su esposa, podra basar esa conducta tica en motivos infantiles o
inmaduros a los que el psiclogo considera imprescindible cuestionar
en orden al progreso teraputico. Esto, no merece en s mismo, ningu-
na objecin tica en la medida que el psiclogo ayude al paciente a
distinguir los motivos "inmaduros" para mantenerse fiel de aquellos
otros que pueden considerarse "maduros". Ahora bien, si el psiclogo
3.
4
5 J
.
SOiO Se liLTiiiSc 'a CiSiTiai"
le facilitase el camino "reconstructivo" de sus previos valores y moti-
vos para la fidelidad estara convirtindose en lo llamamos un "vela-
do moralizador".
Eficacia comprobada? Quedan muchas preguntas por resolver res-
pecto al grado de eficacia que tengan las psicoterapias
3
. Que signifi-
ca que hayan proliferado tantas escuelas, teoras, tcnicas, estilos de
relacin teraputica y mbitos de aplicacin. Ms en concreto: preo-
cupa saber de forma segura si ciertas terapias psicolgicas realmente
ayudan o son solo un "placebo"
4
. Ms an, nos queda por saber si
ciertas psicoterapias presentan algn tipo de peligro. Algunos, como
MARMOR
5
, no dudan en contestar afirmativamente a esta ltima pre-
gunta, sobre todo cuando la proliferacin de psicoterapias es inmensa
y se mezclan, a veces, religiones orientales o ingredientes de supersti-
'
L
"
The bene
f
its
"f psychotherapy, Baltimore: Johns H opkins Univ. Press,
U
"
trmn

USad

6n d cara
P
de la
investigacin para referirse a sustancias
a
P
anencia de med
camentos, son inertes o no tienen ningn efecto.
,J.,RecenrtrendsinPsychotherapy,Am.J.Psy 137-4 (ab.1980) 409^16.
TICA PARA PSICLOGOS
219
cin y charlatanera en grado inaudito. De todas formas, se trata de un
terreno en el que no hay suficientes estudios empricos y que slo se
pueden hacer observaciones ticas muy restringidas en determinados
casos y procedimientos. Sin embargo es necesario que tanto los profe-
sionales del campo psico-psiquitrico, como los especialistas en psi-
cotica y la sociedad en general, sean particularmente exigentes en la
vigilancia de aquellas terapias nuevas, sin suficiente base emprica o
coherencia terica que se ofrezcan como la panacea para la solucin
de los problemas psquicos. Y adems, hay que estar atentos al hecho
de que tambin en este campo abundan charlatanes y negociantes que
utilizan a los "devoradores de terapias" como su principal objetivo.
Llamo as a aquellas personas que van pasando de un terapeuta a otro
o de una escuela a otra, sin poder solucionar su problema y siempre
crdulos de lo que se les ofrezca como "buena noticia" de curacin.
Probablemente estos mismos sujetos, sean el producto de improvisa-
ciones, malas prcticas, ingenuidades, o an, explotaciones, llevadas a
cabo por parte de terapeutas que se autoproclamaban idneos despus
de haber seguido muy discutibles formas de capacitacin profesional.
a. Terapia familiar
La terapia familiares una tcnica extremadamente diversa en la prctica
psicolgica actual, a tal punto, que algunos autores incluyen en ella cualquier
tipo de procedimiento que tenga como meta la bsqueda de alterar los patro-
nes de interaccin entre los miembros de una familia
6
.
Surge el primer problema tico apenas se trata de definir -desde el punto
de vista operativo- qu es y cmo debe funcionar una familia para asegurar
el adecuado estado de salud en cada uno de sus miembros. Todas las defini-
ciones que se hagan estn impregnados de valores implcitos o explcitos,
como hemos afirmado en innumerables-oportunidades a lo largo deteste tra-_
bajo. Pero, en especial, el mbito de lo que es y lo que debe ser una pareja
humana o una familia est sujeta a particulares polaridades de valores. El
problema se hace todava ms delicado si se tiene en cuenta -como lo han
planteado autores como K alafat y Boroto
7
- que la efectividad de una tera-
pia se debe, en gran parte, a la afinidad de estilos y valores entre el terapeu-
ta y las personas. Si eso es cierto, habra que pensar, entonces, que el xito
o fracaso de la terapia de la familia dependera del grado de "trasmisin" de
valores familiares por parte del terapeuta al sistema familiar. Puede un
terapeuta ayudar a la familia a clarificar cules deben ser sus valores, sien-
6. LAK IN, M., Ethicalhsues in the psychotherapies, New York 1988. 91.
7. SEYMOUR, W, Counselor/thempist vales. En HANSEN, J. Vales, ethics, legalines
and thefamily therapist. Rockville: Maryland Aspen Systems Corp.,1982.
I
- T
220 TICA DE LA RELACIN INDIVIDUAL ENTRE TERAPEUTA Y PACIENTE
do que l mismo no tiene claros qu valores son los ptimos en la vida
intrafamiliar?.
Pero, adems, cmo debe proceder cuando se trata de asuntos que tienen
que ver con la separacin de la pareja
8
, el aborto, el control de la natalidad, la
infidelidad matrimonial, la disfuncionalidad sexual, maltrato a la mujer,
valores y conductas educativos o el abuso sexual a los hijos?
En cuanto al tema de la infidelidad matrimonial y las posibles causas de
divorcio es obvio que puede ser tratado por el psicoterapeuta de diferente
manera dependiendo de si quien est primariamente implicado en la infideli-
dad es el varn o la mujer. Podra suceder, adems, que el psicoterapeuta d
por sentado que los valores sociales y tnicos de su cultura sean los "correc-
tos" e intente imponerlos -consciente o inconscientemente- a familias que
provienen de otras culturas. Podra buscar que cambie la interrelacin de
poder dentro del eje marido-mujer en una familia fundada sobre la valora-
:
, Clon positiva del mayor poder del hombre sobre la mujer, tal como se piensa
|OH determinados grupos tnicos. Buscara, de esa forma, provocar una crisis
de loi valores tradicionales entre los miembros del sistema familiar con el fin
de Conducirlos a practicar los valores de una familia "tipo"; o sea, aquellos
vividos en la clase media de una sociedad occidental. Cmo intervenir en el
seno de la familia y buscando qu metas? Quien decide esto y en qu base
cientfica lo fundamenta? Hay realmente distintos modelos "cientficos"
sobre cual debe ser la interrelacin familiar adecuada? o, simplemente, hay
diversos modelos de familia que estn en dependencia con los valores cultu-
rales o ticos de ia sociedad que los ha formulado? Si esto no est suficiente-
mente claro, cmo justificar la bsqueda de determinados objetivos,
mediante la produccin de crisis en el seno de la familia?
Qu pensar cuando en el seno de la familia un miembro de la pareja
quiere el aborto y el otro quiere tener el hijo? Ser cierto que el terapeuta
puede quedar lo suficientemente neutral como para no interferir en la deci-
lin? Debe quedar indiferente?
Algo similar puede plantearse cuando hay asuntos de tipo religioso, en
especial, si entre los miembros de la familia hay distintas concepciones o dis-
tintos ajustes en ese tipo de valores. Cmo se sita ante eso un terapeuta que
discrepa con los valores religiosos o tnicos de una determinada familia, espe-
cialmente, si stos forman parte de una minora cultural a la que l no pertene-
ce? El problema se puede complicar an ms si -como sucede en algunas
tcnicas de terapia familiar- asiste ms de un psiclogo a las sesiones tera-
puticas y tienen, a su vez, distintos valores religiosos, culturales o tnicos.
8. En cuanto al divorcio dice e] Cdigo de tica de la Asociacin Americana para la Terapia
Conyugal y Familiar: "En todos los casos el Terapeuta debe advenir a la familia clara-
mente que la decisin de la separacin o del divorcio es responsabilidad nicamente del
TICA PARA PSICLOGOS 221
La valoracin que tenga el terapeuta respecto a la muerte y al morir, afec-
tar a la familia si sta est traumatizada por un caso de enfermedad crnica,
riesgo de muerte, deficiencia mental o discapacidad. Lo mismo suceder con
el manejo de temas como el de la fecundidad y de la educacin de los hijos
en el seno de la pareja.
El grado de nivel cultural de los miembros de la familia, los tipos de per-
sonalidad que le resultan ms simpticos al terapeuta o aun motivos de tipo
ms circunstancial (como la afinidad con la profesin de alguno de sus miem-
bros) son de enorme importancia en las alianzas que establece el terapeuta y
los refuerzos que proporciona a individuos particulares en el seno del siste-
ma. Este tipo de refuerzos que tienden a modificar la dinmica familiar consi-
derada "patolgica", nos plantea el interrogante de: al inters de qu
miembro de la familia sirve el terapeuta?
Habiendo planteado hasta ahora una serie de dificultades de orden general
quisiramos destacar en lo que sigue algunos aspectos tieos especficos en
relacin a la terapia familiar'.
1. tica al inicio de la Terapia Familiar. Hay distintos ^tipos de ^proble-
mas relacionados con esta etapa del proces teraputico familiar:
Primero. Presionar para que todos participen? Como algunas
escuelas defienden que lo ms importante en la terapia familiar
es el cambio del sistema, como tal, y que el cambio individual,
siendo importante, es su consecuencia
10
, qu hacer cuando en el
seno del sistema familiar algunos miembros son realmente pato-
lgicos pero otros -siendo "normales"- no quieren sufrir la ten-
sin que supone una terapia conjunta?. La poltica que siguen
algunos terapeutas familiares es no empezar la terapia si no par-
ticipan todos los integrantes del ncleo". Es lcito que se deje
sin tratar ai'resto de la familia, si uno de 'losmiembros "rio quiere
participar? no implicara eso una especie de alianza con el
miembro que no quiere participar -que a veces es el que ms
importa que lo haga- en perjuicio de los dems? En todo caso,
siempre es el psiclogo quien dice a la familia que deben dejar
de ver el problema -motivo de la consulta- como algo particular
de uno de los miembros, para empezar a tratarlo como del con-
junto de todos.
9. O'SH EA,M. & JESEE, E., Ethical valu and professional conflicts in sysrems therapy.
En H ANSEN. C. Vales, ethics, legalilies and the family therapist. Rockville. Md. : Aspen
1982.
10. HUBER y BARUTH, Ethical issues in Family Therapy, o.c.48
11. H ay ocasiones en que tambin se presiona para que alguien de fuera de la familia, pero
222
I!I
TICA DE LA RELACIN INDIVIDUAL ENTRE TERAPEUTA Y PACIENTE
Segundo. El terapeuta diagnostica cules son las conductas o interpre-
taciones patolgicas que se dan en el seno de la familia y planifica
las tcnicas y las estrategias apropiadas para modificarlas. El psi-
clogo familiar da por sentado que l tiene derecho a intervenir
causando un nuevo tipo de interrelacin a una familia que, muchas
veces, no ha visto la necesidad de un tratamiento conjunto hasta
que "ha sido diagnosticada", como tal, por el terapeuta. El tera-
peuta es quien define o diagnostica la situacin, segn su propio
sistema de creencias y teoras, ms o menos cientficas.
Tercero. El consentimiento vlido y la presin del terapeuta. Al exigir
que que todos los miembros de la familia participen de la terapia
no se est coaccionando indebidamente la libertad de un indivi-
duo para que d su consentimiento? De ah, que hayan que extre-
mar las medidas para evitar que algunos miembros de la familia
participen en contra de su voluntad y para garantizar que el con-
sentimiento sea realmente vlido para todos y cada uno de los par-
ticipantes. Debe tener la suficiente informacin en cantidad y
calidad como para que la familia tome la decisin de participar en
la terapia con el mximo de elementos de juicio. Debe incluir,
tambin, la informacin concerniente al uso que se vaya a dar a
ciertos aspectos tcnicos como la ventana de Gessel, grabacin de
el consentimiento tiene que ser unnime de toda la familia para
que pueda considerarse consentimiento familiar.
2. El uso del poder y el "beneficio del sistema". Generalmente es acep-
tado que para que una familia modifique su conducta trastornada, el
terapeuta debe ejercer una posicin de poder que la convenza a actuar
de una manera diferente. El terapeuta se sita en el sistema como
quien sabe lo que hay que hacer y cmo debe hacerse. Esos valores,
no los decide la familia, sino que sta se somete al parecer "autorita-
rio" del terapeuta. Por qu este criterio tico es diferente al que se
adopta con la psicoterapia individual? Cual es su justificativo?. La
responsabilidad de definir cual es el sentido del cambio, es reivindi-
cado por los terapeutas de algunas escuelas, como tarea propia. El
equipo teraputico familiar es el que "desarticula" los "patrones dis-
funcionales" de la pareja para que sta pueda "asumir otros", supues-
tamente mejores. Creemos que mucho ms an que en la terapia
individual, el terapeuta de familia puede verse involucrado y arrastra-
do por las "transferencias" afectivas que recibe de diferentes miem-
bros del sistema, en particular, aquellas que conciernen al rol paterno
en el seno de la familia que se sienten ms cuando el psicoterapeuta
TICA PARA PSICLOGOS
223
es tambin padre o madre. Y ha de ser muy cuidadoso para que el
"halo" mgico que la familia tiende a atribuir a sus intervenciones no
sean ms que un perodo provisorio y pasajero de dependencia hacia
su palabra.
A veces, el uso del poder teraputico se manifiesta cuando hay que
"sacrificar" el inters de uno o algunos de los miembros, en aras del "bene-
ficio" supuesto de la totalidad del sistema ya que: "El terapeuta puede creer
que tiene una posicin neutral de no alineamiento (con ningn miembro en
particular) cuando, de hecho, ha habido una aceptacin tcita por parte del
terapeuta en dar prioridad a la necesidad de un miembro sobre los dems"
12
.
Tambin es arriesgado el mtodo, normalmente empleado, de "hacer alian-
zas" con determinados miembros de la familia para poder modificar el con-
junto del sistema. Algunos autores como Seymour (antes citado) han
planteado que las alianzas tienen relacin directa con el rol sexual en el sis-
tema. El psicoterapeuta varn puede reforzar el papel "Jhachista" del mari-
do o, por lo menos, su supremaca de autoridad en el seno del sistema, as
como la continuidad de una determinada forma de familia. El terapeuta
varn y el marido podran"'compartir'Tos^'Msmas ptejiaf''IntifmiiStaS'
8
'
respecto al rol de la mujer en la sociedad y en una familia concreta. Por
tanto fundamental que el terapeuta sea extremadamente prudente al sopesar
las consecuencias que eso puede tener en el resto de los miembros de la
*sr.iii, cjue pasaran por un periodo de incomodidad c de molestias a causa
de tal estrategia.
El poder se usa tambin para diagnosticar si una determinada familia
est resistiendo al cambio y, por lo tanto, si es necesario aplicar lo que se
llama la "estrategia escalada hacia la crisis" que no es, precisamente, una
tcnica inocua. La programacin de la crisis quiere decir que se busca de
forma progresiva provocar una .crisis interna.dd.sistemaj...algunas. veces esto
se hace escogiendo a alguno de los miembros de la familia como medio
para ese fin. Evidentemente, este intento consciente de provocar dolor va
-al menos en un primer momento- en contra del Principio de Beneficencia
que implica aliviar el sufrimiento y curar. En este caso, el psiclogo est
eligiendo causar ansiedad, tensin y molestia en ciertos individuos hasta el
nivel de crisis a fin de forzar el cambio en la familia. Adems, cual es el
grado de tensin psicolgica que se puede someter a una familia, para que
modifique su dinmica interna? Es justificable que los miembros ms
dbiles del sistema sufran la tensin psicolgica a causa de los problemas
padecidos por los miembros ms problemticos, con la esperanza -supues-
ta- de que en el prximo futuro las relaciones interpersonales mejorarn?
12. HARE-MUSTIN,R.T., Family therapy may be dangerous for your health, Prof.Psy H:6
(dic. 1980) 118-123
I
I
i lMilpr.i.',
224 TICA DE LA RELACIN INDIVIDUAL ENTRE TERAPEUTA VPACIENTE
Esta pregunta nos parece decisiva
13
. Consideramos que es justificado ese
"asalto" a la familia si otras medidas menos traumatizantes han fallado, si el
riesgo de resultados negativos es pequeo, y si la interrelacin establecida
previamente de forma patolgica, es peor que otras posibles alternativas.
Pero, como se ha sealado por parte de algunos autores (O'Shea, o.c.) el tera-
peuta es apenas capaz de predecir o controlar cmo se va a reformar el siste-
ma a partir de esa intervencin de crisis y solo puede tener "esperanza", de
que el resultado sea mejor que el estado actual.
Otro problema no menos preocupante son las estrategias de riesgo que
asumen ciertos terapeutas. En ese sentido, algunos, con la disculpa de buscar
cambios "ms de fondo" dejan "por un tiempo ms" en el seno de la familia
al nio sexualmente abusado o en riesgo de serlo. Y, en lugar de tomar medi-
das inmediatas de prevencin, prefieren que un determinado miembro dbil
siga expuesto a un riesgo importante, mientras continan con su propsito -a
veces omnipotente- de buscar que el supuesto abusador cambie de comporta-
miento". Este tipo de razonamientos en el cual el fin (bueno) justifica cual-
quier tipo de medio, pertenece al ms inescrupuloso utilitarismo tico. La
posibilidad de que se causen serios daos en los menores, con tal manera de
proceder, es notoria.
3. La confidencialidad y la vulneracin de la intimidad. Habran dos
niveles fundamentales en cuanto a la ruptura de la confidencialidad:
1. la ii'uoiTaciii que se comparte entre los miembros c la familia 2.
la informacin que se comparte entre la familia y las personas de
fuera del sistema (ej. una maestra, una mutualista de seguros mdi-
cos, un mdico, etc.).
Primero. Cuales seran los lmites de la privacidad e intimidad en
cada miembro de la familia y entre la pareja y los hijos? Esto es
particularmente sensible cuando los hijos son pequeos o adoles-
centes. Por ejemplo, si uno de los miembros de la familia ha sido
infiel debe el psicoterapeuta presentar ese dato en la sesin? Si el
psiclogo sabe que hay conductas homosexuales en alguno de los
miembros del sistema (por ej. en el padre) debe buscar que se
revele -o revelar l mismo- ese dato en el transcurso del proceso?
Es lcito que un miembro de la familia confe al terapeuta datos
que quiera mantener escondidos para el resto de los miembros?-
' 3- Puede suceder, en consecuencia, que en la terapia familiar algunos miembros terminen
siendo ms beneficiados que otros. sa sera la causa de que se hagan algunas demandas
judiciales contra los psiclogos ya que los afectados denuncian no haber "sido informados
adecuadamente -cuando hicieron el consentimiento vlido- de que esta eventualidad
poda darse en la terapia familiar.
14- Cfr. H UBER v BARUTH o. c. . 49.
TICA PARA PSICLOGOS
225
Esto crea en el terapeuta el dilema de guardar fidelidad a uno de
los miembros - manteniendo la confidencialidad- pero ser infiel a
los dems integrantes de la familia. Adems, la reserva de datos de
algunos de los miembros llevara a que el terapeuta entre en una
alianza con un sujeto y guarde mayor distancia afectiva respecto a
los dems. Si esto sucediera, por una parte, habra un sector de
datos intil que no se podran usar en las sesiones y, por otra, exis-
tira el riesgo de que en algn momento alguien los revelase sin
querer delante de todos, con el consiguiente "choque" emocional
que eso provocara. Por otra parte es absolutamente imprescindi-
ble la completa apertura de datos en el seno de la familia, an con
el riesgo de causar situaciones dolorosas o de gran ansiedad para
los miembros? Teniendo en cuenta las dificultades anteriores, cre-
emos que el criterio tico ms conveniente, en principio, sera que
-cuando los miembros de la familia den el consentimiento inicial
de la terapia- les quede completamente claro et criterio de que
toda informacin que el psicoterapeuta reciba dentro o fuera de la
terapia, de prtemele los miembros,, de,la .familia,., siempre ,sern
::
iol-.,.
cados a las sesiones, salvo que ese hecho traiga perjuicios gravsi-
mos a alguno de los miembros o a todos ellos; y que el psiclogo
se sienta incapaz <3e hacer nada para evitar tales perjuicios.
Segundo. Este problema se hace ms complejo si el psiclogo juzga
que alguien de fuera de la familia, debe intervenir en algunas
sesiones. Adems, no siempre est claro cual es el lmite preciso
de un ncleo familiar: forman parte de l, la suegra, la ta, o la
empleada domstica?. Si se exigiese a estas personas de "fuera" a
que vengan a las sesiones podran acceder a datos que la familia
no hubiera deseado compartir en las circunstancias normales de la
vida.
4. El uso de la paradoja y del engao. Varias escuelas usan de esa meto-
dologa para movilizar al sistema en el sentido de modificar sus con-
ductas. La mayora de los terapeutas -en orden a obtener la
movilizacin del sistema- sobrevaloran intencionalmente determina-
dos datos y ocultan otros, interpretan los gestos de manera equvoca o
distorsionada, "dan vuelta" las afirmaciones hechas por la familia,
etc. No es esto un engao?. Por otro lado, ciertas escuelas usan la
prescripcin -sin explicacin previa- de conductas paradjicas, basa-
das muchas veces, simplemente en la "intuicin" de que pueden ayu-
dar a la movilizacin del sistema. La obediencia de rdenes sin
explicacin, la asignacin de tareas sin sentido, absurdas o contrapro-
ducentes, hace surgir la pregunta de si este ejercicio de poder no est
226 TICA DE LARELACIN INDIVIDUAL ENTRE TERAPEUTA Y PACIENTE
-en algunos casos- basado en la improvisacin o en un deseo de "ver
qu pasa" sin tener suficiente base emprica como para prever que los
resultados sern beneficiosos.
5. El terapeuta y los roles sexuales en la pareja. Tambin aqu hay
modelos diferentes de roles y el terapeuta no debera inclinarse por
una postura moral determinada, proponiendo a la pareja que uno de
los dos tipos fundamentales de roles mutuos sea el que deba adoptar-
se. Llamemos modelo A a aquel en el que los dos miembros de la
pareja se consideran en igualdad de condiciones y deciden funcionar
por acuerdos mutuos. Llamemos modelo B a aquel en el que uno de
los miembros asume el papel de "tener la ltima palabra" en todas las
decisiones importantes (sea el hombre o la mujer). Es fundamental
que el terapeuta llegue a explicitar con la pareja cul de estos dos
modelos es el que quieren -consciente y libremente- para la relacin.
Una vez clarificado dicho conjunto de valores, el terapeuta podr
ayudar a la pareja en el sentido del modelo que hayan adoptado para
la relacin; pero no tiene derecho a imponerles aqul que considera el
mejor desde su propio punto de vista.
Ms complejo es el problema cuando la pareja consulta debido a los
conflictos que tienen porque uno de los miembros quiere el modelo A
y el otro, el modelo B. Quiz la labor del terapeuta sea -primero que
nada- ayudar a ia pareja a percibir si se es realmente el motivo de
los conflictos o si, simplemente, se trata de un metaproblema o meta-
lenguaje para expresarse mutuamente las respectivas insatisfacciones
en la relacin. Una vez llegado a ese punto, deber limitarse a que
ambos miembros puedan expresar autnticamente sus propias deman-
das y deseos. Deber ayudarlos, finalmente, a que caigan en la cuenta
de que necesariamente han de tomar una decisin con respecto
modelo de roles que quieren asumir, porque, de otra manera, no e
posible enfocar ningn objetivo ulterior para el proceso teraputico.
6. El terapeuta y las relaciones maritales extraconyugales. Parecera q
est en juego aqu cul es el modelo de matrimonio que la par J
quiere asumir desde el principio:
1. Si la pareja quiere-consciente y libremente-mantener entre s ^
acuerdo mutuo, circunstancial, que no sea exclusivo (es decir, ^
el que se admitan las relaciones extramaritales en igual a
condiciones para ambos miembros de la pareja) se est
asuml
c0in
.
un modelo determinado de matrimonio que, puede o no ser
partido por el terapeuta, pero que, desde el punto de vista
vamente tico (sin tener en cuenta los aspectos religi
sos
|
. me fcntnvip.se basado en la conciencia,
TICA PARA PSICLOGOS
227
tad, la veracidad mutua, la igualdad de oportunidades y en el no
perjuicio a terceros (ya que la pareja podra optar por no tener
hijos). Cualquier pareja tiene derecho a querer un modelo como se
o cualquier otro de sus mltiples variantes. Pero el psicoterapeuta
tambin tiene derecho a no querer ayudar a este tipo de contrato
conyugal y a declinar su participacin en la relacin de ayuda. En
todo caso, nunca debe imponer sus puntos de vista al respecto.
2. Pero si la pareja -consciente y libremente- asume el modelo clsi-
co de matrimonio, es decir aquel en el que la relacin es ntima,
monogmica exclusiva, permanente y abierta a la vida, las reglas
de juego que la pareja ha acordado para s, son diferentes a las del
primer caso. Si la pareja dice haber aceptado este modelo afirman-
do -consciente y libremente- querer sostenerlo hacia el futuro
pero, al mismo tiempo, uno o los dos miembros de la pareja tienen
relaciones extraconyugales, el terapeuta deber reflejar a la pareja
la incoherencia de lo que ellos mismos se han propuesto vivir y el
engao que eso supone. Si una pareja ha optado por el modelo cl-
sico de matrimonio y lo quiere mantener explcitamente, el psico-
terapeuta tiene totlvos -\)^^6 ^
:
''tn'^'
:
i^sii^^M^sW^^^''
:
para cuestionar tal conducta inadecuada fundndose en:
1. una relacin extraconyugal permanente incidir directamente en
la dificultad de la pareja para crecer en la implicacin mutua y,
por lo tanto, en su estabilidad futura y eri el xito que pueda
tener la psicoterapia conyugal
2. una relacin extraconyugal es una ruptura de la promesa de
exclusividad mutua y, si se hace con engao y mentira, constitu-
ye una deslealtad intencionada.
Por los mismos motivos, cabe juzgar ticamente de diferente manera
la recomendacin que pueda hacer un psicoterapeuta para qu u
los dos miembros de la pareja empiecen a tener relaciones extracon-
yugales. Tratndose del primer modelo, podran darse ciertas circuns-
tancias en las que tenga una importancia teraputica esa
recomendacin. Pero si la pareja ha asumido -consciente y libremen-
te- el modelo clsico de matrimonio, el terapeuta tomara una postura
moral en clara oposicin a los valores ticos de la pareja y eso sera
u
na imposicin de sus valores sobre los de los cnyuges.
El terapeuta y la posibilidad de disolucin de la pareja. Dijimos ms
ar
nba que el Cdigo de Etica de la Asociacin Americana de Terapia
familiar y de pareja, era muy categrico en afirmar que el psicotera-
Peuta de familia debe permanecer neutral en los asuntos que concier-
ten a la disolucin del vnculo marital. Si bien es cierto que desde el
228 TICA DE LA RELACIN INDIVIDUAL ENTRE T1MPIUTA V PACMNTI!
punto de vista explcito eso debe ser as, hay un nivel de decisin
-ms ntimo que el de no explicitar su opinin- que puede tener tanto
o igual peso que el anterior y que es muy difcil de evitar. Nos referi-
mos a que el "pronstico de felicidad futura" que un terapeuta fami-
liar pueda hacer en su fuero ntimo con respecto a las posibilidades
previsibles de que una pareja se mantenga unida exitosamente, reper-
cutirn luego en la dinmica teraputica de sta. El punto imaginario
que el terapeuta considere como lmite, a partir del cual ya "no vale la
pena intentar buscar salvar la relacin", es decisivo. A partir de ese
punto la estrategia del psicoterapeuta estar -en buena parte- altera-
da. Ahora bien, ese punto imaginario, que no depende de ningn dato
cientfico sino simplemente de la propia opcin de valores del psico-
terapeuta -de su optimismo o pesimismo- es de una enorme subjeti-
vidad y arbitrariedad. La experiencia indica que las equivocaciones
respecto a este tipo de "pronsticos" es frecuentsmo. Y sucede que,
mientras que unas parejas se recuperan despus de haber llegado a
ese supuesto punto lmite, otras no lo logran, ni aun con la ayuda del
terapeuta de familia. De ah que el cuidado que debe poner el terapeu-
ta en este tipo de "diagnsticos", es enorme. Hay diferentes posturas
ticas y tcnicas respecto al asunto. Mientras que algunos son de la
idea de que se debe tomar la decisin en lugar de la pareja -recomen-
dndoles abierta y explcitamente que opten por separarse una vez
que hayar. llegado al punte lmite otros piensan que no debe nacerse
eso jams. Una tercera postura intenta un camino intermedio: decir-
les el parecer del terapeuta, pero sealndoles que slo es una opinin
personal, no profesional. Sostienen estos ltimos autores que esta
solucin tiene la ventaja de que, as, la pareja puede tomar distancia)'
discriminar, por un lado la opinin personal del terapeuta y su opinin
como experto; y por otro, la opinin propia que tenga cada uno de
ellos como pareja.
Me parece muy interesante lo que dicen JACOBSON y MARGOLIN al
respecto:
"No es infrecuente que se trabaje con una pareja en tal grado de conflicto que
uno se pregunta por qu se estn provocando a s mismos tanta miseria. Si &
terapeuta siente una afinidad particular por uno de los esposos y ve su sufrimien-
to como una falta de la otra persona, puede haber el deseo de ver que el miembro
preferido se vea libre del otro. Un prejuicio favorable al divorcio puede ser tam-
bin el producto de que el terapeuta mismo haya pasado exitosamente a travs d

una experiencia de divorcio y haya llegado a la conclusin de que en ciertas ins-


tancias el divorcio es una decisin correcta. Es fundamental ser prudente con res-
pecto a ese prejuicio favorable al divorcio ya que hay algunas parejas que hablan
permanentemente del divorcio ms de lo que estn dispuestos a llevarlo a cabo.
TICA PARA PSICLOGOS 229
Los esposos pueden utilizar la palabra divorcio como un metalenguaje para
expresar su mutua insatisfaccin. Tomando este tipo de comentarios ms en serio
de lo que los esposos de hecho intentan, el terapeuta puede inadvertidamente
promover el divorcio como un resultado inevitable"
15
.
En el mismo sentido WHITAK ER y MILLER recomiendan la siguiente:
"Al trabajar con un individuo casado, o con una pareja que proyecta divor-
ciarse, el terapeuta se enfrenta con un sistema en tensin. Obrara acertadamente
si respetara al matrimonio corno un hecho que sigue persistiendo hasta la consu-
macin del divorcio legal. Sea cual sea el grado de complejidad y por ms colap-
sado que pueda estar el matrimonio del paciente a juzgar por las apariencias, el
terapeuta no debe desestimar a priori la potencialidad de funcionamiento de la
pareja, su posibilidad de reavivarse, su latido interno. Si al matrimonio ha de
extendrsele un certificado de defuncin, el juez ser el nico que firme el docu-
mento....Casi todas las parejas en algn perodo de su vida matrimonial, hallan
cumplida ocasin de separarse, dependiendo la continuidad de lajunin, en buena
parte de las personas que intervienen. Esperemos no ser quienes formemos parte
de esas personas"
16
.
Estos mismos autores aseguran que. la ir
so de incertidumbre de la pareja con respecto a s misma, les ha resultado
siempre de gran utilidad. Parecera que los hijos, al participar de la terapia,
saben desentraar de forma particular las potencialidades de reavive de "las
brasas" que siguen encendidas bajos los rescoldos y ayudar, as, a sus propios
Padres a superar lo que puede ser una crisis severa pero no irreversible. Por el
contrario, un terapeuta que en su propio matrimonio no haya podido superar
crisis severas, tender a creer que todas las crisis importantes son razn sufi-
ciente para el corte definitivo. Y, naturalmente, podra elaborar una estrategia
de cambio para la familia, acorde con esa conviccin ntima.
8. Efectos iatrognicps. El conjunto delodos..los. problemas hasta ahora
aludidos, o la repercusin de algunos en particular de los antes men-
cionados, no llevan a plantear ahora -con razonable evidencia- que
en el transcurso de la Terapia familiar existe la posibilidad de que un
miembro asintomtico de la familia pueda terminar siendo traumati-
zado por las crisis que tuvo que soportar durante el transcurso de la
terapia y, de esa forma, empezar a ser sintomtico. GURMAN y
K NISK RN
17
hacen la distincin entre recidiva y deterioro. Recidiva
sera un cambio negativo ocurrido despus de aplicado el tratamiento
15
- Citado por MORGOLIN,G. , Ethical and legal considerations in marital and famil\ the-
r
py, Am.Psy 37:7 (1982) 788-801.
16. WHITAK EFLG.A.; MILLER.M.H., devaluacin de la "asistencia psiquitrica " en casos

:
, de divorcio inminente, Am. J. Psychiatry 126 (1969)57-64.
b
17
- Citado por M. O'SH EA, E.GESSEE, Ethical...o.c.25Q.
* n,
tWT
230 TICA DE LA RELACIN INDIVIDUAL ENTRE TERAPEUTA Y PACIENTE
hacia niveles similares a los que existan antes del tratamiento, Dete-
rioro, en cambio, sera una agravacin de los sntomas durante el tra-
tamiento. Basndose en esta distincin algunos psicoterapeutas
familiares consideran que su tcnica slo lleva a la recidiva pero no al
deterioro. La experiencia dice, por el contrario, que el deterioro tam-
bin es una realidad en muchos casos. Con frecuencia las sesiones
teraputicas son de una "dureza" tal que resultan inolvidables para la
familia y, en ocasiones, distorsiona irreversiblemente la convivencia
familiar. Por lo tanto, no slo hay recidiva sino que tambin puede
haber deterioro o empeoramiento, y ste es un hecho que no puede
ser minusvalorado.
Casos y textos para la discusin
Concepcin de la familia, valores y tcnica.
HH y H es una pareja de Pueblo Ansina (Tacuaremb-Uruguay). Hace ya 3 aos que se han
trasladado a Montevideo por motivos econmicos. Ahora viven en un barrio perifrico donde
tambin se han afincado muchos vecinos del norte del pas, con quienes se sienten como si
siguiesen viviendo en su pueblo. El lleva adelante un pequeo negocio lejos del hogar, que les
permite vivir mnimamente bien, sin apuros econmicos y sin que ella tenga que salir a traba-
jar. Tienen cuatro hijos, de los cuales la mayor, y el que le sigue, ya trabajan por su cuenta y
aportan dinero a la familia. El 3ro. est en 6o de enseanza secundaria y a ltima (Alicia, 15
aos) en 4o. Cada uno ya tiene su vida ms o menos organizada de manera que las tareas de la
c~ss sen llevadas adelante entre todos. Tambin tienen formdc ?v nrnnin mundo de amista-
des y relaciones sociales. Al ao de instalarse en Montevideo, Helena se dio cuenta que la
mayor parte del da, pasaba sin hacer nada y aburrida. Esto le llev a pensar que no era bueno
mirar televisin varias horas al da y que necesitaba hacer algo productivo. De ah que se
quiso apuntar para hacer cursos para adultos de cosmetoiogia -que le gusta mucho- aunque
esto le supona estar fuera de casa desde las 6 hasta las 10 de la noche. Hugo se ha opuesto a
esa idea por considerar que la reunin familiar diaria era fundamental. Otro argumento era que
les supondra dejar la comunidad cristiana, que tan importante era para ambos y que se reuna
los viernes a las 20 hs. Por otro lado tampoco podran ir a la comisin vecinal que sesionaba
los manes por la noche. Los hijos tampoco ven claro que la madre tenga que estar ausente del
hogar, justo en el nico momento en que todos pueden encontrarse. Desde hace un ao, Hele-
na ha empezado a tener crisis de angustia, complicadas con vmitos y cefaleas muy intensas,
que suelen darse al final de la tarde. Las relaciones con Hugo estn cada vez ms tensas y
agresivas. Ella reprocha a los hijos dicindoles que se han confabulado contra ella y los trata
con permanentes reproches e ironas. Por otro lado siempre busca una disculpa para ir a visitar
un familiar al anochecer porque dice que es la nica hora en que los encuentra. Como, ltima-
mente, tuvo un leve intento de suicidio, decidieron entre todos que era bueno consultar al psi-
clogo. Cuando lo hicieron, el profesional les dijo que era necesario una terapia familiar-
d TH
V

y AHda (15 a

S) S opusieron
a participar porque decan que ellos no tenan necesi-
t de ninguna terapia; que quienes deban hacerlo -en todo caso- eran sus padres. Como los
psiclogos pusieron como condicin para tratar a Helena el que todos asistieran a las sesiones
-arreo HT
nt
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E
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Sesin
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Helena cont
1
ue se haba besa
do con un vecino
no saba nari
mfanda
-
dos meses atrs
-
E
S Provoc una reaccin muy violenta de Hugo que
Alicia nued"
qU1M SaU abru
P
tamente
de la sala golpeando con fuerza la puerta. Lo sigui
que dijo que jamas se hubiera imaginado eso de su madre, a la que siempre haba con-
TICA PARA PSICLOGOS 231
siderado modelo de lealtad y fidelidad a su padre. En la reunin de evaluacin, los dos psic-
logos familiares opinaron que haba que fortalecer a Helena dentro del sistema interaccional
familiar, junto con Gustavo, que en la ltima sesin haba estado muy carioso y comprensivo
con ella. En consecuencia, deciden -de comn acuerdo- que en la prxima sesin presionar-
an para hacer un anlisis de los valores machistas y paterno-centristas de la familia, con el fin
de que el sistema familiar cayese en la cuenta de que slo con una nivelacin de poder en el
seno de la pareja y con una relacin igualitaria marido-mujer, poda solucionarse el problema,
tanto de Helena como de todas las dems relaciones patolgicas familiares, que haban sido la
causa de la actual situacin. Se pusieron de acuerdo, tambin, en buscar las vas adecuadas
para que Hugo trajera a las sesiones su ligazn afectiva con una de las empleadas de su nego-
cio (asunto sobre el cual saba uno de los psiclogos por haberlo conversado personalmente
con l fuera de las sesiones). Consideraron que, slo con esta contrapartida de autenticidad
por parte de Hugo, se iba a ver con ms claridad que el jefe de la familia no era tan fuerte
como aparentaba. (OFT).
Terapia familiar y confidencialidad
Un terapeuta familiar se ha puesto de acuerdo con una familia de 4 miembros para empezar
una serie de sesiones de terapia. La pareja tiene 2 hijas, una.de 16 y otra de 14. El padre ha
aceptado participar en la terapia slo bajo la condicin de que Saya un contrato que establezca
que toda informacin recibida por el terapeuta, de cualquiera de los miembros de la familia,
sea revelado a los otros. El terapeuta acepta, y los otros miembros de la familia tambin. El
principal problema'sobre-l que tratan es el de4a'to^^
ha sido muy indulgente y que no la ha disciplinado suficientemente; en cambio, l piensa que
ella necesita una supervisin ms estricta. Esto ha causado problemas entre la pareja que estn
afectando ahora a la hija de 4 aos. La madre siente que su actitud rgida est conduciendo a
la de 16 aos a "perderse", y que lo mismo le est pasando a la de 14. Durante el perodo de
tiempo en que se va desarrollando a terapia, la de 14 aos se entera -fuera de las sesiones-
que su hermana de 16 est embarazada y que ha dado los pasos como para hacerse un aborto.
Piensa que esta informacin puede ser revelada inadvertidamente en la terapia, ya sea por ella
o por su hermana, y tiene miedo que su padre repudie a su hermana cuando se entere. Por eso,
decide telefonear a uno de los psicoterapeutas familiares para comunicarle estos datos y su
inquietud. (Citado por Caroll-Schneider, 62)
Consentimiento familiar, confidencialidad y apertura de informacin unilateral
Un terapeuta familiar recibi una llamada telefnica de un hombre cuya esposa e hijo (adulto)
haban participado en una terapia familiar debido a los problemas de abuso de alcohol que pre-
sentaba el esposo. Este ltimo, solicit que se le comunicara a su Jefe, los progresos que obtu-
viera en el transcurso de la terapia. El psicoterapeuta estaba al tanto del peligro de prdida de
empleo de su paciente pero, an as, declin aceptar su peticin, argumentando que todos los
miembros de la familia deban estar de acuerdo con esa decisin. El paciente se enoj y mani-
fest que su trabajo estaba en juego y que se trataba de un problema suyo, y no de su familia"
(Citado por Huber & Baruth, 1987, 71).
Uso de Tcnicas paradjicas j
"Ichilove, una terapeuta familiar con 25 aos de experiencia, contaba as lo que le pasj
"Aquel hombre tena un gran prestigio en el campo (de la terapia familiar); era una persona d|
gran reputacin internacional. La familia (que participaba de la terapia) estaba all sentada y el
hijo -un chico de 9 aos- no haba dicho nada todava. Se poda ver, claramente, que el teral
peuta estaba sumamente molesto con la actitud del nio, por lo cual dijo que usara una estratej
232 TICA DE LA RELACIN INDIVIDUALENTRE TERAPEUTA V CACIBNTH
gia paradjica. Pidi una cinta de vdeo y procedi a filmar la boca cerruda del chico mientras
le deca: 'si tu no quieres hablar haremos las cosas de tal manera que te resultar ms difcil
quedar sin decir nada'. El chico se sinti completamente humillado y confuso. Lo sorprendente
del caso fue que este psicoterapeuta familiar no tuvo sentimiento de culpa por lo que acababa
de hacer y sabes qu ms? Nadie en aquel grupo de profesionales dijo una sola palabra de
protesta contra el famoso psicoterapeuta familiar!. Despus trat de hablar con l pero, simple-
mente, me evadi" (caso citado por LAK IN,M. Ethical issues.. o.c. 1988.)
b. Terapia sexual.
Esta terapia est compuesta de 7 metas u objetivos principales
18
:
1. El cambio de la interrelacin marido-mujer.
2. La estructuracin de un espacio nuevo de espontaneidad relacional
que les permita sentirse bien a ambos, experimentando nuevas sensa-
ciones corporales.
3. El cambio de actitudes o prejuicios negativos respecto al sexo; ya
sean de tipo terico o cultural.
4. Reduccin de la ansiedad en lo que concierne a la expresividad sexual.
5. nfasis en una comunicacin efectiva, utilizando reatroalimentacin
durante la actividad sexual.
6. Uso de determinadas tcnicas para disminuir o eliminar los elementos
trasf-Tpaptes de la ^lac^"
7. Uso de una estrategia escalada de logros que permita ir adquiriendo
confianza e ir disminuyendo la ansiedad. El intercambio genital es la
ltima etapa de este proceso.
Las tcnicas que se pueden usar son las siguientes:
- Observacin de material informativo respecto a la tcnica sexual
como para comprender la funcionalidad orgnica y ertica (por medio
de fotografas, vdeos, o pelculas, etc.).
Observacin de material ertico para buscar excitacin sexual directa
(tambin por medio de fotografas y pelculas, observacin de parejas
en lugares pblicos o contratadas especialmente).
El examen sexolgico, que cuenta con las siguientes partes:
a. la mujer es examinada delante de su marido. El sexoterapeuta la
estimula erticamente en sus tejidos sexuales, incluyendo el clto-
ris y los labios de la vagina.

LI
EF, H.. Ethical problems in sex therapy, En ROSENBAUM. M Ethics and vales i"
psychothempy (a guide book) New York: The Free Press, 1982.
TICA PARAPSICLOGOS 233
b. La mujer y su marido son estimulados de igual manera por el
sexoterapeuta del otro sexo, en presencia de ambos terapeutas.
c. Lo mismo, pero sin la presencia de uno de los miembros de la
pareja.
d. La persona tiene que verbalizar todos los pensamientos y fantasas
que le vienen a propsito de sus genitales externos e internos,
mientras son examinados.
Autoobservacin con espejo.
- Expresin corporal. Incluye ir a saunas, casas de masajes, encuentros
de grupos nudistas, etc. con el fin de experimentar ms libertad y
comodidad con las sensaciones corporales.
- Uso de compaero/a sexual para poner en prctica las enseanzas
aprendidas, realizando un acto sexual completo.
1. Un asunto tico de primera significacin es efde los criterios para el
reconocimiento profesional de quienes ejercen como sexoterapeutas
en la socieda<i,Es la.terapia^MaLflM,:6
u
.elM!,.?.''?
n
S!l";:El
ensear a excitarse sexualmente a estimular erticamente a otros?
Dado que la mayora de los problemas sexuales son de ndole psicoa-
fectiva, no mdica ni informativa debe exigirse que los sexoterapeu-
tas estn capacitados para abordar ntegramente la problemtica
psico-sexual de las parejas? o basta que sepan cmo lograr en las
parejas una buena funcionalidad neuropsquica y hormonal? En algu-
nos pases ejercen como sexoterapeutas quienes provienen de diver-
sos campos: mdicos, psicolgicos, educativos, fsicoculturistas, etc.
qu destreza especfica deberan tener como para que la sociedad
pueda confiar en ellos sin verse manipulada o engaada? Muchas de
estas preguntas son debatidas entre quienes se autodenominan sexote-
rapeutas porque el estatuto de la terapia sexual, como disciplina con
identidad propia, todava no est suficientemente establecida. Res-
ponder adecuadamente a cada una de estas preguntas es una cuestin
que compete directamente a la salud pblica de los pases ya que
empiezan a autodenominarse como sexoterapeutas los ms diversos
tipo de personas; y todos se autoproclaman "profesionales". De ah
que sea un imperativo tico fundamental la exigencia de una clara
reglamentacin acadmica y sanitaria al respecto.
2. Otro de los problemas que surgen con la terapia sexual es el del nes-
go de explotacin de personas. Esto resulta obvio cuando se trata de
contratar una pareja sexual para observarla durante sus relaciones
ntimas; o a una prostituta para tener relaciones sexuales con ella.
234
* !<-
TICA DE LA RELACIN INDIVIDUAL ENTRE TERAPEUTA Y PACIENTE
Evidentemente, la persona que consulta por sus trastornos sexuales
est en particulares condiciones de debilidad y la posibilidad de mani-
pulacin no requiere demasiados esfuerzos. A un hombre que padece
impotencia no es difcil convencerlo que recurra a la prostitucin o a
que contemple el coito de otra pareja detrs del espejo. A una mujer
con frigidez tampoco es difcil sugestionar hasta que crea que -por su
propio beneficio- debe tener relaciones sexuales con el terapeuta. En
consecuencia, la posibilidad de que el sexoterapeuta caiga en el abuso
sexual o en la explotacin directa del paciente es un riesgo constante
que se tiene en la prctica de la terapia sexual. Esto puede darse,
especialmente, en aquellos casos en los que el paciente es mujer y el
examen sexolgico se practique en ausencia del marido o de la tera-
peuta del mismo sexo que ella.
3. ntimamente relacionado con lo anterior est el riesgo de imposicin
de valores por parte del sexoterapeuta.
En primer lugar, imposicin de valores respecto al significado del
sexo en la vida humana. La terapia sexual parte del presupuesto de
que el sexo es algo manipulable como cualquier otra dimensin
del cuerpo humano. Pero eso mismo es lo que podra ser cuestio-
nable desde el punto de vista antropolgico. Por otro lado debe
ser el sexo algo central en la vida de la pareja? o debe ser un ins-
trumento al servicio de otro fin antropolgico todava ms funda-
mental? Segn cmo respondan ios sexoterapeutas a estas
preguntas sern los valores ticos que estn trasmitiendo a sus
pacientes.
En segundo lugar, imposicin de valores puede darse con respecto al
tipo de relacin interna de poder en la pareja. Las terapias sexua-
les, en general, parten de la base de que ambos miembros deben
tener igualdad de poder. Esto no siempre es compartido por ciertas
culturas, y podra implicar trastornos relacinales en la vida futura
de aquella pareja que no pertenece a la cultura de la clase media
de una sociedad desarrollada.
Y en tercer lugar, el uso y la recomendacin de determinadas tcni-
cas, como pueden ser: la visin de pelculas pornogrficas, la prc-
tica de la masturbacin, el sexo oral o el uso de la prostitucin
extraconyugal, implica determinadas opciones ticas, hechas por
los sexoterapeutas, que no pueden ser ignorados por nadie.
4. Tambin la confidencialidad tiene aqu sus problemas especficos.
Qmz el riesgo mayor de ruptura del secreto surge cuando uno de los
miembros de la pareja -una vez divorciado- presiona al terapeuta
para que revele ante el juez, las condiciones sexuales o psicosexuales
TICA PARA PSICLOGOS 235 H
de su pareja. El problema de la revelacin de datos tambin aparece
cuando se han guardado cintas magnetofnicas donde estn registra-
dos los momentos ntimos de la pareja, o textos escritos con relatos
de los sentimientos o pensamientos que aparecen a lo largo del proce-
so teraputico. El uso futuro de esos datos por parte de uno de los
miembros de la pareja, en contra del otro, es motivo suficiente como
para generar conflictos no slo en el plano tico sino en el jurdico.
Al igual que en la terapia familiar, se plantea un dilema tico difcil
cuando un miembro de la pareja comparte un dato con el terapeuta,
pero no quiere que ste se lo revele al otro miembro. Nos remitimos a
los mismos criterios que formulamos al respecto, cuando este proble-
ma surge en la terapia familiar.
En suma, el grado de desarrollo de la terapia sexual no permite todava, f
creo yo, una respuesta definitiva a todo lo anterior, pero los problemas ticos f
recin apuntados son de suficiente entidad como paja que se entable un anli- j
sis profundo que lleve a su solucin. Falta no solo una clarificacin del signi-1
ficado del sexo en la salud humana sino, tambin, ms cantidad de estudios J
empricos que .permitan evaluai.Jas ^
estos ltimos 20 aos.
Por el contrario, creo que ya hay suficiente claridad, desde el punto de
vista tico, con respecto a tcnicas como el uso de la prostitucin, pareja
subrogada, intercambio sexual con los terapeutas, o visualizacin de parejas
realizando el acto sexual detrs de un espejo. Nos parece que ninguna de!
estas tcnicas que acabamos de mencionar deberan justificarse desde el J
punto de vista tico, no slo porque es bastante dudosa la eficacia teraputica(
que puedan tener, sino porque no cualquier medio justifica cualquier fin. i
En cuanto a los dems objetivos y tcnicas de las terapias sexuales, cree-!
mos que pueden ser -en principio- un instrumento muy til al servicio de la'
plenitud en la vida de-la pareja y -al servicio del amor mutuo; objetivos estos,!
que le dan dignidad y valor.
;
236
TICA DE LA RELACIN INDIVIDUAL ENTRE TERAPEUTA Y PACIENTE
Casos y textos para la discusin
Falta de control social y falta de entrenamiento idneo
Un grupo de alumnos y alumnas de cuarto ao de carrera participan de un curso particular
extrauniversitario para aprendizaje de terapia sexual. La participacin en l da por supuesto
que est reservado para estudiantes de psicologa, psiclogos o personas que estn ejerciendo
como sexlogas profesionales en la sociedad. Durante el transcurso del seminario conocen a
dos compaeras, una de 30 y otra de 50 aos. Esta ltima se presenta con una tarjeta que la
acreditaba como "sexloga" y directora de un consultorio particular. Con el transcurso de los
das las alumnas van enterndose que, en realidad, las compaeras que se autodenominaban
"sexlogas" slo eran profesoras de educacin fsica y trabajaban con discapacitados. Sin
embargo, en el consultorio que dirigan ambas tenan pacientes particulares y aplicaban tcni-
cas llamadas de "placereado". (OFT)
Implicacin sexual del psicoterapeuta en el seno de la pareja
Un OOniejero matrimonial que presuntamente sedujo a una paciente, deber pagar 3.400.000
dlire ti mirido de sta por los daos causados. Un tribunal dictamin ayer que el especialis-
U Oerild K erienbroke haba infligido daos emocionales a Steven Ertel al mantener relacio-
ne nexualei ton su esposa luego de que la pareja acudiera a l en busca de asesoramiento
exim. "Terald K ersebrock destruy la familia de Steven Ertel" declararon los jurados "Que
un especialista en terapia de parejas haya actuado como lo hizo es inconcebible". K ersenbrock
neg haber mantenido relacin sexual con Amal Ertel pero admiti haberse encontrado con
ella fuera del consultorio. ( Despacho de la Agencia Reuter desde San Diego, California 4
nov. 1989. Publicado por El Pas. Montevideo 5/11/1989)
CDIGOS ni? TICA PROFESIONAL
American Association for Counseling and Development (1981)
"Ls relaciones duales con los clientes que pudieran llevar a que el psicoterapeuta perdiera su
Objetividad en el juicio (por ejemplo en el caso de amigos cercanos, parientes, o intimidad
llxiul con los clientes) deben ser evitadas y/o terminar con la relacin teraputica derivando el
cliente u otro profesional competente".
AROClucln americana para la terapia de pareja y de familia (1985)
Los terapeutas de pareja y familia son conscientes de su posicin pocuciai dt influencia con
respecto a sus clientes y evitan explotar la confianza y dependencia de tales personas. Los tera-
peutas de pareja y familia hacen lo posible para evitar relaciones duales con sus clientes que
puedan perjudicar su juicio profesional o incrementar el riesgo de exploracin. Ejemplos de
tales relaciones duales, incluyen -aunque no se limitar! a- relaciones comerciales y personales
con los clientes. La intimidad sexual con los clientes est prohibida."
Asociacin Americana de Psiclogos (1981)
Los psiclogos hacen lo posible para evitar las relaciones duales que puedan perjudicar su
ver, lof '?.
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incre
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ntar el n
go de explotacin. Ejemplos de tales relaciones inclu-
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os
canos o familiares. La intimidad sexual con los clien-
TICA PARA PSICLOGOS
237
c. Terapia grupal.
Todos los problemas ticos que se suscitan en la relacin psicolgica indi-
vidual tambin se plantean en las terapias grupales o en los grupos psicol-
gicos de cualquier tipo: qu preparacin deben tener los psiclogos que
lleven grupos? por qu recomendar que determinadas personas participen de
una terapia grupal y no de una individual? slo porque aquellas abarcan a
mayor nmero de personas y son econmicamente ms accesibles? qu cri-
terios usar para seleccionar a los que se integren a un grupo? qu garantas
tenemos de que la participacin en los grupos sea realmente voluntaria? qu
caractersticas debe tener el "acuerdo" que se entable entre el psiclogo y
cada miembro del grupo? cmo enfocar el tema del consentimiento vlido y
el acuerdo informado entre un psiclogo y un grupo? hasta qu punto el
consentimiento puede ser informado, si el hecho de informar sobre ciertas
tcnicas que se usarn en el proceso grupal las hara inutilizables? cual es la
diferencia entre la utilizacin de una "idea creativa e innovadora" y experi-
mentar con los grupos? cmo asegurar la confidencialidad;
1
cual es el lmi-
te de privacidad que debe ser preservado entre los miembros de los grupos?
Trataremos en lo que..sigue,,
;:
de expone.r Qo^.algo.rri.s^cle.detalle., algiinog de
estos problemas".
1. Capacitacin del lder de grupo. Como consecuencia de la teora psi-
colgica sustentada en cada una de las escuelas de terapia grupal
surge cul es el tipo de lder que se considera apropiado para la expe-
riencia grupal
20
; y por tanto, el tipo de preparacin que cada una de
las teoras exige para esos lderes, que, obviamente, carece de toda
uniformidad. Mientras en algunas escuelas se exige casi ninguna for-
macin terico- prctica, en otras, son imprescindibles aos de entre-
namiento. La sociedad, a travs de sus organismos competentes
debera estar al tanto de cules son las condiciones mnimamente ade-
cuadas en ese sentido y vigilar que se cumplan
21
. El criterio para esta-
19. BRAATEN. L., Some ethical dilemmas in sensitivin training, encounter gropus and rela-
ted activities, Scand.J.Psy 20 (1979) 81-89.
20. Los "dinamizadores", "nutricios", "ingenieros sociales", "impersonales", "laissez-fairs" y
"gerenciales". Cfr. LIEBERMAN. Citado por BRAATEN,L Some ftz/...o.c.... 81-91.
21. La American Group Psychotherapy Association exige un mnimo de dos aos de forma-
cin con 120 hs de experiencia clnica acompaando grupos junto a terapeutas experimen-
tados, y ms 75 hs de animacin directa de grupos, supervisada por un psicoterapeuta ya
graduado. Y como parte de esas horas de formacin, autores como Paradise y Siegelwaks
plantean que se debe proponer permanentemente a os alumnos, problemas ticos relacio-
nados con los srupos, para que, de esa forma, salgan preparados a no infringir los princi-
pios y normas" ticas bsicas. PARADISE,L; SFEGELWAK S. B. Ethical training for
group leaders. The Journal for Specialists in Group Work. 7,(3) (1982) 162-166 Citado
por COREY y OTROS Jssues & ethics in the helping Professions California:
Brooks/Cole Publishine Co. 1985. 240.
238 TICA DE LA RELACIN INDIVIDUAL ENTRE TERAPEUTA Y PACIENTE
T
TICA PARA PSICLOGOS
239
s..
blecer cundo se ha alcanzado ese mnimo, es algo que merece ser
analizado detenidamente entre quienes estn llevando a cabo este
tipo de prctica psicolgica y quienes son responsables de la salud
pblica. Desde el punto de vista tico habra que decir que lo que
puede ser enormemente perjudicial para la sociedad es que no exista
ningn tipo de control de los lderes de grupos teraputicos. Y el con-
trol de este tipo de profesionales corresponde tanto a las asociaciones
profesionales, como al Ministerio de Salud Pblica.
Por nuestra parte, pensamos que los criterios "mnimos" de formacin que
exponemos a continuacin
22
son muy idneos en ese sentido:
1. Saber identificar, prever y reaccionar a los tpicos problemas de la
experiencia grupal, para lo cual es necesario: a. tener un conoci-
miento terico adecuado de las terapias de grupos; b. saber usar
adecuadamente las principales estrategias y tcnicas de grupo.
c.proteger al paciente fomentando su participacin activa d.saber
interpretar la dimensin no verbal en los grupos, e.ser capaz de
diagnosticar las actitudes y conductas de los miembros del grupo.
2. Estar familiarizado con los cdigos de tica de las asociaciones
profesionales
3. Haber tomado conciencia de los asuntos ticos y las propias actitu-
des ticas con colegas que hayan tenido experiencia de muchos
aos en ia experiencia grupal.
4. Estar dispuesto, por adelanteado, a proporcionar a los miembros
de los grupos orientaciones ticas escritas, a fin de analizarlas en
el primer encuentro
5. Tener el hbito de consultar opiniones expertas apenas surjan deci-
siones dificultosas que tengan que ser tomadas; y saber buscar
supervisin peridica con expertos
X I. - _ ^ f _ _ _ _ _ _ ~'
uc cuiiuuuuab cucas uuituiuc la CAJJCI icu v^
grupal.
Seleccin de los participantes. Otro problema es respecto a la selec-
cin de los sujetos que van a participar en las dinmicas de grupos. El
cdigo de tica de la American Psychological Association (1973)
dice que "una entrevista de seleccin debe hacerse antes de la acepta-
cin por parte del lder, de cualquier integrante del grupo. Es su res-
ponsabi li dad excluir aquellas personas que l juzgue que la
experiencia grupal puede serles inapropiada".
4. . . .
Teniendo en cuenta esto parece evidente que no todas las personas
estn preparadas como para poder participar en una experiencia de
dinmica de grupos. Por ejemplo, es ticamente justificable incluir
en un mismo grupo a personas que tengan problemas socioafectivos
leves (de tipo neurtico) junto a quienes sean extremadamente narci-
sistas, drogadictos, alcohlicos, socipatas (personalidad psicopti-
ca), paranoicos, suicidas, psicticos agudos, manacos depresivos?
23
Lakin
24
propone en ese sentido que se excluyan dos tipos de personas:
aquellas de los cuales se sospecha signos de paranoia, o las que tienen
extremos de ansiedad tal que la habilidad de comunicarse con otros
est impedida. Tambin considera como motivo de exclusin a:
1.individuos que se volveran demasiado defensivos frente a lo que
otros les dijeran. 2.personas que tiendan a proyectar sus sentimientos
sobre otros y a sentirse victimizados por ellos. 3.personas con autoes-
tima tan baja que necesitan permanente ref^rzamiento. En cambio
pone como condiciones positivas para participar, a.la habilidad para
comunicarse, b. grados de vulnerabilidad emocional adecuada y
c.
En todo caso, pensamos que lo apropiado desde el punto de vista
tico es que la^participacin en una terapia grupal o en sesiones de
dinmica de grupos abierta a un proceso teraputico, no dependa de la
demanda de los candidatos sino de un especfico criterio de seleccin
basado en -por lo menos- una entrevista individual con los aspiran-
tes. En todo caso, el candidato a la terapia grupal debe saber cules
son los criterios que se utilizan. Por otro lado, no basta con una
seleccin de los candidatos hecha en base a los inscritos en un "for-
mulario de inscripcin" que trate de de conformar grupos ms o
menos heterogneos, segn ocupaciones,^rofjeMgnei,...^tividades_^
sexos. Parece bastante evidente que ese slo criterio es insuficiente, y
que individuos con problemas psicolgicos del campo psiquitrico
(psicosis, esquizofrenia, depresiones endgenas) no deberan estar en
23. Otras preguntas no menos importantes son las siguientes: Conviene que un matrimonio
que pasa por una crisis del vnculo se integre a un grupo teraputico? Conviene que loi
candidatos a la experiencia grupal no se conozcan previamente entre s al empezar el
grupo, o es indiferente que sean amigos o extraos? Es inocuo desde el punto de vista de
los futuros riesgos, que compaeros de la misma oficina o trabajo formen parte de una
maratn grupal? Conviene admitir al "grupoadicto", es decir aquel sujeto que se apunta t
todo tipo de experiencia grupal que encuentra como oportunidad? Conviene que el lder
del grupo admita a alguien que en la vida real es su subordinado, ya sea como parte de SU
departamento, o de su grupo de trabajo? Conviene que en un mismo grupo estn quienes
tienen rango de subordinacin, por ejemplo, docentes y alumnos, gerentes y trabajadores?
24. M.LAK IN, Ethical issues m tiie psychotherapes, New York: Oxf. Univ. Press, 1988, 74.
240 TICA DE LARELACIN INDIVIDUAL ENTRE TERAPEUTA Y PACIENTE
grupos con personas sanas sino en grupos homogneos con pacientes
de su misma categora. Por consiguiente, la pregunta ticamente res-
ponsable que debera hacerse un terapeuta grupal cada vez que se
encuentra ante un candidato a integrar un grupo, debera ser la
siguiente: "es apropiado que esta persona participe de este grupo,
con este lder y en este momento?"
3. La voluntariedad en la participacin. No son raros los casos de direc-
tivos de empresas e instituciones que se sienten motivados a organi-
zar sesiones de grupos llevados por psiclogos y exigen la
participacin obligatoria de sus empleados o subordinados. Qu
debera hacer el psiclogo en esas circunstancias? En principio, pare-
cera que ese tipo de "encuadre" coercitivo de la experiencia grupal
debera estar contraindicada; y el psiclogo debera poner siempre
como condicin, que la participacin sea libre y sin represalias. No
obstante, habran circunstancias excepcionales -merecedoras de un
muy meticuloso examen valorativo- que justificaran tal tipo de obli-
gatoriedad de la experiencia grupal si fuesen la nica alternativa posi-
ble para solucionar problemas de relacin graves y urgentes en el
seno de la institucin. En ese caso, el psiclogo debera alertar a los
individuos y a las instituciones en las que esto suceda de las ventajas
y riesgos que -en su saber y entender- podran sobrevenir con dichos
nrorpr rnientoc AH f. rn p.l nsirnlricrn rlp.hp.r) r)oner COTT1O Condicin
A- - . - _ , _ j- ~ o"~ - - ~ - - L-
que, en caso de producirse secuelas de tipo psicolgico en quienes
participan de la experiencia grupal, estas personas puedan disminuir
tales efectos adversos con otras formas de asistencia psicolgica pos-
terior. Si se tratase de grupos integrados por pacientes de un hospital
psiquitrico, el objetivo sera estrictamente teraputico. Se justifica-
ra, en ese contexto, cierta forma de presin para que los pacientes
participen, pero tambin debera existir la posibilidad de que el
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4. La preparacin de los candidatos y el consentimiento vlido. Hay psi-
clogos que se niegan a hacer ninguna preparacin, mientras que
otros tienen el firme convencimiento de la conveniencia de esa ins-
tancia en orden a la efectividad de la misma experiencia. Pero, desde
el punto de vista tico: se debe o no, preparar a los sujetos? Si por
preparacin se entiende, que los candidatos estn adecuadamente
informados de lo que implica la experiencia en sus aspectos ms rele-
vantes y previsibles, hay que responder categricamente que s. La
orma concreta como se haga esta preparacin, ya es otro asunto dife-
rente
y
habr que verlo en cada circunstancia. Pero es un derecho de
toaa persona el poder dar un consentimiento vlido ante cada alterna-
TICA PARA PSICLOGOS 241
tiva vital que un profesional le ofrezca; y hacerlo despus de recibir
suficiente y adecuada informacin.
En ese sentido la American Association for Group Work en su cdigo
de tica de 1980 establece los siguientes criterios:
1. "Los lderes grupales deben informar exhaustivamente a los miembros, por
adelantado, y si es posible por escrito, con respecto a las metas del grupo, las
habilidades del lder y los procedimientos que se llevarn a cabo"; 2. "Los lde-
res grupales debern explicar, tan realistamente como sea posible, qu servicios
pueden y no pueden ser brindados en una organizacin de grupo determinada".
Habra que agregar adems, que hay que informarle sobre cules son
los posibles inconvenientes o riesgos que puede tener la participacin
en la experiencia grupal y, en particular, todo aquello que tenga que
ver con la confidencialidad. Adems, es altamente conveniente hacer-
le saber que entrar a la experiencia grupal no implica que se deba per-
manecer en ella durante todo el proceso
25
. Como^sdice Corey
26
la
preparacin a la experiencia grupal tiene como cometido, la desmitifi-
cacin del proceso grupal, sobre todo, en aquellos candidatos que tie-
nen expectativas .desproporcionadas -o-fantasiosas al respeeto
;u
y-"por-'
eso recomienda que en el acuerdo o contrato con los participantes se
diga explcitamente qv& participar en la experiencia grupal implica:
25. Algunos estiman necesario que el individuo sepa antes de empezar que. si decide inte-
rrumpir el proceso grupal el psiclogo querr saber en ese momento los motivos especfi-
cos de su decisin. Esto se considera conveniente por cuanto la decisin de dejar el grupo
en un momento de depresin o de mucha angustia podra traer como consecuencia una
tentativa de suicidio, ante la cual el psiclogo debe tomar medidas de prevencin.
26. Estos autores explican as su manera de proceder: "Nuestra prctica es preparar sistemti-
camente a los participantes, sea que se trate de terapia semanal de grupos, grupos de creci-
miento, grupos de fin de semana o talleres grupales de 1 semana de duracin. En nuestros
talleres de entrenamiento hemos visto mucha resistencia que puede ser atribuida a la falta
de conocimiento de los procesos grupales y a la falta de claridad de las metas. Lo que
decimos aqu se aplica a todo tipo de grupos con algunas modificaciones. Tanto en la sec-
cin de seleccin como en el encuentro inicial del grupo exploramos las expectativas de
los miembros, clarificamos las metas y los objetivos, discutimos los detalles de procedi-
miento, exploramos los posibles riesgos y valores de la participacin grupal y discutimos
las guas para obtener lo mejor de la experiencia. Como parte de la preparacin de los
miembros, nos gusta incluir la discusin de los valores y limitaciones de los grupos, los
riesgos involucrados en la participacin del grupo, y las vas de minimizacin de estos
riesgos. Tambin dejamos tiempo para tratar las falsas concepciones que la gente tiene de
los grupos y para explorar cualquier temor o resistencia que tengan los miembros... Ade-
ms les decimos que dediquen tiempo a clarificarse a s mismos qu es lo que buscan en
la experiencia grupal. Para que esto se haga ms concreto les pedimos normalmente que
hagan un contrato que implique reas de inters que quieran trabajar en el grupo. Tambin
les invitamos a que pongan por escrito sus metas y aquellos puntos ms significativos qu
e
esperan cambiar en sus vidas" (Cfr COREY, SCHNEIDER. P. CALLANAN. Issues &
clliics in the helping Professions California: Brooks/Cole Publishing Co 1985. 250).
242 TICA DE LARELACIN INDIVIDUAL ENTRE TERAPEUTA Y PACIENTE
"-trabajar con otros para lograr las metas que se proponga el grupo, -apren-
der a escuchar a otros, -responder concretamente a otros -dejar que otros entren
en su "mundo", -dejar que otros conozcan lo que le gusta acerca de ellos y lo
que lo separa de ellos, -compartir lo que ud. aprende respecto a s mismo en el
grupo -recibir y dar realimentacin"
27
.
Si cada individuo da su consentimiento a un acuerdo que contenga las
informaciones que acabamos de decir, es probable que la mayora de
los riesgos e inconvenientes de los grupos queden muy minimizados.
5. Desnudarse sin lmites? Es la apertura de toda intimidad lo nico
que un psiclogo o un grupo debe buscar estimular cuando se trata
de la participacin en la experiencia grupal? Debera establecerse
un lmite infranqueable cada vez que un grupo presiona insistente-
mente para que un individuo cuente determinados asuntos de carc-
ter reservado? H ay reas que merecen "protegerse" de la
"mostracin grupal"? Estas preguntas se refieren al derecho a la inti-
midad que tiene todo ser humano. Cuando este "fuero interno" es
forzado a abrirse se viola un derecho humano fundamental. Pero,
qu criterios ticos nos permitiran saber cul es ese lmite? Cree-
mos que no es posible establecerlo a priori. Deben ser el "sentido
comn" y la responsabilidad tica de los profesionales los dos funda-
mentos para ayudar a los miembros del grupo a que se traten con res-
resiones peto mutuo, cvitu que naya iiucui
autonoma personal. Aunque los lmites nunca son totalmente claros
sera un procedimiento ticamente cuestionable que el psiclogo se
escondiera detrs de la "neutralidad" para dejar que algunos miem-
bros del grupo ejerzan su presin sobre los dems, sin ningn tipo de
lmite.
6. La confidencialidad. Cmo asegurar que los datos espontneos y
libres que se expresan en la sesin de terapia, permanecen exclusiva-
mente en el recinto grupal? Como profesionales, los psicoterapeutas
tienen el deber de asegurar la confidencialidad, pero, los participantes
en una terapia de grupo, muchos de ellos en condiciones psicolgicas
seriamente debilitadas, estn en condiciones de mantener el secreto?
Qu puede suceder si un miembro revela -en un momento de crisis-
datos "sensibles" de la empresa en la que trabaja o de la oficina
ministerial de la que es un alto jerarca? Cmo asegurar el secreto, si
un miembro, en un momento de emotividad no controlada revela que
padece sida pero quiere, de todos modos, permanecer en el anonima-
to? Ejemplos de ese tipo nos ayudan a darnos cuenta que las conse-
TICA PARA PSICLOGOS
243
cuencias negativas y los perjuicios que se derivaran de la ruptura del
secreto por los integrantes de los grupos, podran ser muy graves.
Un medio apropiado al que el psiclogo puede recurrir con el objeti-
vo de disminuir dichos perjuicios, es planteando el tema de la confi-
dencialidad de forma abierta y franca en las primeras sesiones, y que
sea el grupo el que asuma esta dificultad con todas las consecuencias
que se derivan de ello. Puede ser que desde el punto de vista tcnico
esto genere ciertas incomodidades para los animadores de grupo, pero
tal cosa fcilmente puede ser integrada a la misma dinmica del pro-
ceso. Y es altamente deseable que este primer tratamiento directo del
tema por parte de los integrantes del grupo culmine con un acuerdo
grupal explcito en el que se establezcan los lmites y las mutuas res-
ponsabilidades de los integrantes.
No olvidemos, sin embargo, que el deber tico de mantener en secreto
lo que los individuos quieren guardar como tal, no.es un deber abso-
luto y tiene tambin sus excepciones respecto a las cuales no repetire-
mos lo ya dicho en ocasiones anteriores.
7. Los objetivos grupafy la seleccStfWlScriiSsfLis'
;
posibirMac!sW
!S
aplicar tcnicas que faciliten la expresin de determinados sentimientos
son inmensas pero;-*como tales, pueden usarse como mero recurso
"gimnstico" o "ldico" por parte del animador, sin evaluar responsa-
blemente as posibles consecuencias de su aplicacin. Hay algunas que
solo son trucos engaosos, otras que slo sirven para incrementar el
poder del terapeuta sobre el grupo o cuyo propsito primario es crear
una atmsfera conflictiva en la dinmica de la experiencia. Por ltimo,
hay tcnicas que presionan a los miembros del grupo a perder el respeto
por la dignidad de los dems, o a perder la propia frente a los dems
28
.
La aplicacin y.la..participacin .de -los miembros-del grupo en determi-
nadas "tcnicas de movilizacin grupal" implica un cierto de grado de
coercin que hace plantear el interrogante por los lmites adecuados
para mantener el respeto merecido a los dems. Hay algunas que -mal
usadas- lindan con lo sdico porque: contradicen, humillan, ridiculizan,
o hacen que un integrante se vuelva centro del desprecio del grupo a
fin de obligarlo a que exprese su intimidad, reaccione y, as, cambie de
actitudes o conductas. La licitud de estas tcnicas de confrontacin
29
28. Preguntas del tipo de: quien es el-la ms poderoso-a en este grupo. el-Ia ms hermoso-a,
atractivo-a sexualmente, el-la ms inteligente, el-la ms simptico-a o agradable? pueden
llevar a que los miembros del grupo se sientan presionados a verbalizar sentimientos que
jams haran en condiciones normales, ni tampoco en el grupo si el-la psiclogo no se los
preguntara usando tcnicas especficas para ello. LAK IN. M: Ethical issues...o.c., 81.
29. Corey, op.cit.p.253
244 TICA DE LA RELACIN INDIVIDUAL ENTRE TERAPEUTA Y PACIINTS
debe ser cuidadosamente evaluada desde el punto de vista tico ya
que podran traer graves consecuencias para el individuo afectado, y
los lmites entre el abuso y lo ticamente justificable, no son claros,
He aqu algunos criterios al respecto que podran tenerse en cuenta:
1. Una tcnica puede usarse siempre que tenga un propsito definido
y una probabilidad cierta de lograr un beneficio proporcionado al
proceso concreto de "un" grupo.
2. El animador debe conocer bien ese propsito y saber usar la tcni-
ca. Debe, adems, saber cmo proceder ante las consecuencias que
surjan de ese uso.
3. Toda tcnica debe ser juzgada desde el punto de vista tico y no
puede ir contra la dignidad de la persona o presionar coactivamen-
te su libertad.
4. En caso de que una tcnica tenga que ser "agresiva", debe ser
posible justificar su uso, ante un Comit de Etica, como una alter-
nativa proporcionada al beneficio esperable.
5. No deberan emplearse tcnicas en un momento en que no haya
ms tiempo para que el grupo se haga cargo de las reacciones que
stas provocan.
8. El poder y la coercitividad grupal. Otro problema no menos impor-
tante es el de la? traumatizaciones que pueden causar unos miembros
del grupo a otros. Las diferencias de poder intragrupal, la agresividad
reprimida liberada en el grupo y los odios y venganzas frutos de la
misma dinmica grupal. pueden llevar a que los miembros ms inde-
fensos, terminen siendo daados ms o menos seriamente
30
. Los "chi-
vos expiatorios" de los grupos pueden ser seriamente daados por los
"vengadores". Los "castigos" que unos proporcionan a otros pueden
ser altamente sofisticados y dainos
31
, si no hay tiempo suficiente
30. No faltan los grupoterapeutas que incentivan que los miembros de sus grupos liberen, fsi-
camente, su agresividad. Ha habido verdaderos accidentes por este motivo. Cfr. COREY,
op.cit.p.253. Estos autores proponen ciertas orientaciones para aquellos casos en que sea
conveniente usar tcnicas: a. Tales tcnicas no deben ser usadas con clientes a quienes el
animador no conoce bien. La naturaleza de la relacin cliente-grupoterapeuta y la perso-
nalidad del cliente son variables decisivas a la hora de decidir si se pueden usar tcnicas y
ejercicios fsicos, b. Los animadores grupales deben proteger a los miembros de cualquier
dao; deben estar preparados para enfrentar derivaciones imprevistas que surjan de las
tcnicas fsicas, c. Un animador debutante debe usar tcnicas fsicas slo si tiene supervi-
3 j !!
on dls
Pnible o si tiene un co-animador experimentado en dichas tcnicas.
leos centros de desintoxicacin de drogadictos o alcohlicos, recurren a estos procedi-
lem
s para desarticular al individuo, a fin de que pueda luego reaccionar y reestructu-
re como persona. Sin embargo, el punto preciso de lo ticamente justificable es muy
ano al de la violacin de los derechos humanos. El escrutinio pblico de estas tcnicas
TICA PARA PSICLOGOS
245
como para manejarlos individualmente con el mismo terapeuta gru-
pal. Algunos psicoterapeutas aducen que an los "castigos" que un
grupo proporciona a un sujeto, terminan siendo re-situados y
re-dimensionados por la dinmica grupal a medida que sta va avan-
zando. De esa manera, los "castigadores" caen en la cuenta de lo que
han hecho y de sus motivaciones, y el "castigado" toma conciencia de
que aquello que se le haba atribuido puede ser manejado de forma
constructiva. El problema tico surge porque las dinmicas grupales
tienen un tiempo definido de transcurso y no siempre es posible lle-
gar a esta situacin de equilibrio en la "homeostasis" grupal
32
.
El grupo tambin puede presionar a sus integrantes a la prctica de
determinadas "reglas de conducta" como vlidas para todos, ya sea
decidindolo por mayora o por la "seduccin" de sus lderes domi-
nantes. Podra, por ejemplo presionar para que los que no se han dro-
gado nunca lo hagan, o que los que no han tenido relaciones sexuales
las tengan, o que los que no han robado lo hagafl, etc. Qu debe
hacer el psicoterapeuta en estos casos? Debe seguir siendo no direc-
tivo, como propugnan muchas escuelas de terapias? Qu hara el
terapeuta si un grupo'presiona a determinados miembros, a tomar
actitudes cuasi terroristas, como "demostracin" de la "liberacin de
la figura paterna" ateanzada en el grupo? cual debe ser el papel del
terapeuta en esos casos? Ser suficiente con decirles "pinsenlo
durante una semana", "reconsideren el asunto y despus decdanlo", o
deber establecerse un criterio explcito ms claro al respecto?
9. Otros problemas ticos del transcurso de la experiencia grupal. Men-
cionemos al pasar algunas otras dificultades de la experiencia grupal
que suscitan interrogantes ticas ms o menos importantes, sin pre-
tender en esta ocasin llegar a ningn criterio orientativo al respecto.
Nos referimos a las siguientes situaciones:
que slo pueden justificarse en situaciones excepcionales, es imprescindible. Justamente
porque la sociedad no lo haca, se ha informado que ciertos centros de rehabilitacin de
drogadictos de Italia han llegado, con las dinmicas grupales, a cometer verdaderas atroci-
dades. Las Instituciones Catlicas italianas de Rehabilitacin de Drogadictos han denun-
ciado pblicamente el uso de "tcnicas grupales", que semejan ms salas de tortura
Pblica que intentos humanizadores de reinsertar al drogadicto en la sociedad. Vase en
los "Casos para la discusin en grupos" el caso relatado por Santiago Fernndez Ardanaz.
32. Ms preocupante an es lo que LIEBERMAN, YALOM y MILES (1973) encuentran en
una de las investigaciones hechas por ellos: los terapeutas grupales llegaban a darse cuen-
ta slo de 2 de los 16 casos de deterioro de los sujetos a causa de la terapia grupal. Por el
contrario, los miembros del grupo llegaban a darse cuenta de todos los casos menos 4.
Esto suscita el interrogante de si los terapeutas grupales. de hecho, no subestiman el ries-
go de dao que pueden ocasionar con la terapia grupal. Cfr THOMPSON. Ethical -cau-
cerns in psychotherapy and their ramifications. New York. 'Univ. Press of America, 1983.
246 TICA DE LARELACIN INDIVIDUAL ENTRE TERAPEUTA Y PACIENTE
a. Las relaciones personales "extragrupales" del terapeuta COI) loi
miembros del grupo. Los integrantes pueden buscar invitar al pli-
clogo a que participe de sus actividades colectivas (fiestas, etc) o
an. de sus vidas privadas. Qu es lo correcto hacer en estos
casos?
b. El uso de drogas o alcohol en las sesiones o maratones grupales.
Deben establecerse criterios especficos al respecto?
c. El "grupoholismo", es decir la actitud reiterada de ciertos indivi-
duos, de salir de una experiencia grupal y buscar la siguiente,
hacindose dependientes de esta forma de interaccin humana o
terapia psicolgica. Es eso facilitado o inducido por los psiclo-
gos? Deben stos tratar de impedir dichas actitudes?
11. La vuelta a la vida y el seguimiento postgrupal. Las maneras de pro-
ceder por parte de las escuelas de terapia grupal en este aspecto son
numerosas. En lnea generales hay que decir que el psicoterapeuta
debe tener en cuenta el hecho de la reinsercin en la vida y preparar a
los integrantes del grupo para evitar posibles dificultades en ese pro-
ceso. La forma concreta de hacerlo depender de las condiciones del
grupo y de muchas otras circunstancias que deben ser evaluadas en
cada caso. Pero el hecho de que el psiclogo sea responsable de dis-
minuir al mximo el sufrimiento que pueda surgir con la reinsercin,
TICA PARA PSICLOGOS
247
que se dan cuando una persona experimenta cambios sustanciales en
su proyecto vital o en sus comportamientos.
En cuanto al seguimiento la American Association for Group Work
en sus orientaciones, sugiere que "Si se necesita o pide, los animado-
res de grupos proveern a los miembros, la posibilidad de hacer con-
sultas entre una sesin y otra, y un seguimiento despus de la
terminacin de los grupos"
35
. Quiz esa sea la respuesta adecuada y
suficiente con respecto a este punto. Aunque la conveniencia del
seguimiento sea importante desde el punto de vista tcnico o cientfi-
co, no parece que lo sea de la misma manera desde el punto de vista
tico, salvo que, del no seguimiento, se causasen importantes perjui-
cios al ex integrante del grupo.
citado por Corey p. 263.
Casos y textos para la discusin
Irresponsabilidad e iatrojenia.
El psiclogo Femando Rodrguez es un fuerte defensor de la escuelas del "dilo tal cual es". En el pri-
mer encuentro que tuvo con un grupo nuevo, Rodrguez se centr en Juan Daz quien haba venido
por orden dada del gerente de la empresa donde trabajaba, que consideraba que todos los trabajado-
res de la seccin de Juan deban pasar por tan rica experiencia. Animado por el psiclogo a revelar al
grupo detalles ntimos de su vida, Juan los comparti con todos. Despus de ello el terapeuta y los
dems miembros del grupo empezaron a analizarlos, resaltando, en particular, las insuficiencias per-
sonales de Juan y sus carencias para resolver esos problemas. Juan nunca ms volvi a las sesiones
grupales y entr en un proceso depresivo que lo llev a un intento de suicidio. Como consecuencia
de esto, termin internado en un hospital, con lo cual perdi el trabajo que haca pocos meses haba
empezado y que tanto le haba costado encontrar. Ahora vaga desocupado y deprimido, sin poder
pagar ni siquiera al psiclogo. El grupo nunca lleg a enterarse de lo que haba sucedido y el psic-
logo que lo llam por telfono para ver por qu no vena a las sesiones, se dio por satisfecho cuando
supo que en el hospital psiquitrico lo estaban atendiendo por su depresin. (OFT).
Intervencin sin calcular los riesgos
DL, un psiclogo clnico con entrenamiento en terapia individual y que ha tenido prctica privada,
ha ledo ltimamente un par de libros sobre el proceso de Grupos de Desarrollo Humano. Tiene
una amiga en la ctedra.de.jMn.;departarMnro^
resado en que el cuerpo docente de su departamento participara en alguno de esos Grupos de Cre-
cimiento. Su amiga inform a DL del inters que tena el catedrtico y de que haba dinero
disponible para tal tipo de tatter. Como pensaba que iba a ser beneficioso en el mejoramiento del
ambiente humano dentro del cuerpo docente le pidi a su amigo que llevara adelante el Grupo de
Crecimiento, y ste acept. Se hicieron los arreglos correspondientes pero no se inform al cuerpo
docente de la naturaleza de la experiencia propuesta. Simplemente se les dijo que se esperaba que
participaran en un "Taller de desarrollo docente". Durante las sesiones, DL anim a los miembros
del grupo a que expresaran todo tipo de sentimiento positivo o negativo hacia los dems. Algunos
se mostraron renuentes a hacerlo pero el psiclogo los presion un poco y result que, incluso, una
pareja de profesores varones hicieron insinuaciones sexuales hacia una de las profesoras. Despus
de esta experiencia, algunos de los sentimientos expresados en el taller, afectaron la relacin de
trabajo entre varios integrantes del departamento. Debido a esto, le plantearon nuevamente a DL
que les gustara tener'Otro taller de seguimiento para-aliviarlas tensiones que se haban suscitade-
con la primera experiencia. ste les respondi: "Realmente no tengo inters en hacer otro trabajo
grupal, en cambio, no tendra ningn inconveniente en recibirlos de forma personal en mi consul-
torio privado, para aquello que ustedes necesiten". (Citado por Carol-Schneider, Ethics in..., 46).
Presin institucional y marco profesional del grupo terapeuta.
El presidente de una compaa manufacturera estaba muy entusiasmado respecto a los descu-
brimientos que haba hecho en una "maratn" de fin de semana conducida por el equipo de
terapia grupal. De ah que decidiera contratar a ese mismo equipo con el fin mandar a todos los
gerentes y Jefes de Personal de la empresa, a que participaran de la misma experiencia (Citado
por K eith-Spiegel, Ethics in. . . . , 136)
Tcnicas o procedimientos peligrosos sin medir las consecuencias.
"Aquella experiencia grupal result extraa. El psicoterapeuta insista que nosotros empezara- i
mos a decirnos unos a otros tres cosas que nos gustara y tres que no nos gustara de los dems.
248 TICA DE LA RELACIN INDIVIDUAL ENTRE TERAPEUTA Y PACIENTf,
Esto poda haber estado bien, pero se le fue la mano. Imagnate!, algunas cosan que se decan
eran verdaderos insultos, como el hecho de describir a una persona que era verdaderamente
buena, como "pasiva" y "dependiente". Y si el merecedor (de tal adjetivo) se defendfu y pro-
testaba, la gente se molestaba. Y preguntaban: "por qu ests tan a la defensiva? No te esta-
mos degradando". Cuando otros lo defendan, el lder del grupo deca: "Ya ves que otros
salen en tu defensa esto prueba cuan pasivo y dependiente eres! Aquel lder era parte de la
pandilla, en lugar de ser quien lo ayudara a uno" (Citado por Lakin, Ethical..., 81)
Castigos grupales y Derechos Humanos
"El 5 de mayo de 1989 tuvo lugar en el matadero (criadero de cerdos) de la gigantesca comuni-
dad (centro de rehabilitacin de) S.Patrignano (ms de 2000 jvenes en terapia, familias enteras
integradas en la comunidad, 287 expertos, bajo la frrea direccin de Vincenzo Muccioli) uno de
los "juicios comunitarios" con la aplicacin "popular" de la pena correspondiente. El joven
Roberto Maranzano no quera trabajar ni observar las reglas de conducta y fue asignado a una de
las "comunidades de castigo", el matadero, que diriga el joven recuperado, Alfio Russo. Des-
pus del juicio de faltas, el crculo restringido de "castigadores" (seis jvenes "recuperados" de la
drogadiccin) se cerr en torno al joven roberto Maranzano: bofetadas, puetazos, patadas, lati-
gazos hasta que dijera "basta". Pero Maranzano era duro. Cay al suelo y sigui la lluvia encarni-
zada de patadas, golpes con el ltigo elctrico que en el matadero usan para llevar a los cerdos a
las celdas del sacrificio (de los animales). Hasta que algunos se dieron cuenta de que Roberto
MH ranzuno no respiraba ms. El grupo corri al jefe supremo de la comunidad, Vincenzo Muc-
oioii, y juntos decidieron la estrategia para liberarse del muerto. Lo envolvieron en una manta, lo
colocaron en una furgoneta y lo llevaron a la periferia de aples, a 600 K m de S.Patrignano
(Rmini). All lo echaron por un terrapln. Cuando los carabineros (polica) descubrieron al
muerto, creyeron en un ajuste de cuentas entre los traficantes de droga". Lo ms alarmante de
este caso no es que el centro de rehabilitacin de S.Patrignano est integrado por personas civi-
les, sino que entre eso: 287 "expertos" se cuentan tambin, psiclogos, que probablemente
habrn tenido responsabilidad en la aplicacin de esas dinmicas grupales tan especiales. Y
agregan los dirigentes de centros catlicos de rehabilitacin de drogadictos, que han denunciado
estos hechos: "Los mtodos teraputicos estn en correspondencia con el sentido de la vida, con
!& promocin de la persona. El drogadicto es, ante todo, una persona, una persona enferma: hay
que ayudarla a convencerse de su necesidad de curarse, no imponerse sobre su voluntad; y menos
con mtodos violentos. Hay que devolverle el sentido de la vida, el gusto por la vida, la fe en s
mismo y en los dems, la dimensin de la comunicacin, del amor, y no slo la voluntad de
poder, el sacrificio por el sacrificio. En algunas comunidades (centros de rehabilitacin) se ha
pusado del permisivismo total de la sociedad, al autoritarismo ms absoluto, a la autodisciplina
con mtodos que violentan la voluntad y la persona, y que llegan a utilizar la misma tortura. En
este clima de manipulacin de la persona se llega a caminos ciegos: dnde estn los "desapare-
cidos" de algunas comunidades, que han acudido a ellas y de los que nunca ms se ha sabido
nada?" (Caso relatado por S. Fernndez Ardanaz, Rev. Vida Nueva n1890 /1993/ 762-763).
CDIGOS DE TICA PROFESIONAL
American Association for Specialists in Group Work
"1-Los lderes grupales deben tener entrevistas con cada candidato al grupo, previas a la
conformacin del grupo, para poder orientar y hacer la seleccin. Deben seleccionar
aquello;, candidatos cuyos objetivos sean compatibles con los objetivos del grupo y cuyo
> Lo? r!f
r
"
V3ya a rSUltar menoscaba
<io por la experiencia grupal.
voh, ,
grUpalS debe
"
mfonnar
Plenamente a sus miembros, que la participacin es
omntana y que ellos, si lo desean, pueden abandonar la experiencia en cualquier momento.
-ssm
TICA PARA PSICLOGOS 249
S.Los lderes grupales deben informar plenamente a sus miembros, de las metas del grupo,
cualificaciones del lideres y procedimientos que se emplearn.
4.Los lderes grupales deben exponer los posibles riesgos personales implicados en cual-
quier experiencia grupal, especialmente aquellas que pueden llevar a cambios vitales. Y
deben ayudar a los miembros del grupo a tomar consciencia de si estn dispuestos a
aceptar tales riesgos.
S.Los lderes grupales deben proteger a sus miembros, definiendo claramente lo que
implica la confidencialidad, por qu es importante y las dificultades que tiene su impe-
ratividad.
Adems:
l.Los lderes grupales deben evitar imponer sus propias necesidades, objetivos y valores a
los miembros de los grupos
2.Los lderes de grupos deben hacer cualquier esfuerzo para ayudar a los miembros a
desarrollar sus metas personales
S.Los lderes grupales deben proteger a los miembros de los grupos contra amenazas fsi-
cas, intimidaciones, coerciones o presiones indebidas de sus colegas.
4.Los lderes grupales deben promover la independencia de los miembros con respecto al
grupo en el ms breve perodo de tiempo posible t,
S.Los lderes grupales no deben intentar ninguna tcnica, a menos que estn seriamente
entrenados en ella, o que la usen bajo supervisin de un experto que est familiarizado
con ella."
d. Terapia conductista
Modificacin de conduca es la terapia psicolgica que trata de aplicar los
conocimientos de las ciencias del aprendizaje a la modificacin de la conduc-
ta humana, entendiendo sta en un sentido amplio, es decir, no slo lo que los
individuos hacen, sino lo que sienten, interpretan, perciben, piensan o proyec-
tan. Se preocupa de modificar las conductas, sentimientos o pensamientos del
sujeto, considerando que todos estos hechos psquicos obedecen a leyes de la
conducta y. por tanto, que pueden ser medibles y modificables por tcnicas de
condicionamiento.
De entre todas las terapias psicolgicas sta es la que ms ha provocado
polmica en las ltimas dcadas a causa de: 1. sus presupuestos tericos y 2. sus
mtodos. Pero la misma discusin le ha senado a sus defensores para establecer
criterios ticos explcitos, quiz con ms claridad que ninguna otra psicoterapia
contempornea. Ya en 1969 BANDURA
34
sali al paso de muchas crticas
diciendo que "La cuestin moral bsica no es tanto si la conducta del hombre
ser controlada, sino ms bien, por quien, con qu medios y para qu fines".
Sobre las crticas que se ha hecho a sus presupuestos tericos y metas, nos
remitimos al captulo 2 de este texto, donde los expusimos con detenimiento.
Nos detendremos, sobre todo, en los puntos conflictivos de los mtodos utili-
zados por la terapia del comportamiento.
34. Citado por BROWN,B. S. Behavior modificaion:perspecnve on a current issue. Washing-
ton: U. S. Dep. H ealth,Educ. Welfare. NaUnst. H ealth. 1975.
250
TICA DE LA RELACIN INDIVIDUAL ENTRE TERAPEUTAY PACIENTE
1. Objetivos teraputicos ticamente neutros? Se ha dicho que la tera-
pia conductista acepta como metas, crear o eliminar cualquier tipo de
conducta
35
, con independencia de los criterios ticos y con arreglo a
las necesidades pragmticas ya sea de los sujetos, del sistema jurdico
o de la sociedad. En ese sentido algunos han afirmado que:
"La seleccin de las tcnicas efectivas con las cuales cambiar el compor-
tamiento es un asunto emprico para lo cual el psicoterapeuta presumible-
mente es un experto; elegir los objetivos teraputicos es un asunto de valor y
debe ser determinado primariamente por el cliente"
36
Esta postura de prescindencia de lo tico -aparentemente neutral por
parte de los psicoterapeutas del comportamiento- puede esconder un
engao epistemolgico y tico al mismo tiempo. Pero adems, no es
cierto que el deber de respetar la autonoma del individuo libere al
psicoterapeuta de la responsabilidad de juzgar si ciertos objetivos
ponen al sujeto en el riesgo de graves daos para su propia personali-
dad o para el bienestar de otros seres humanos. Un conductista no
puede menos que admitir que el imperativo tico del Principio de
beneficencia sigue siendo prioritario en muchas situaciones. Por
ejemplo, nunca admitiran una ingeniera de conducta que busque
lograr vanos orgasmos en una noche, o el aumento de la agresividad
para cometer delitos, o una mayor seguridad para llevar a cabo actos
ae venganza contra la mujer con quien est casado.
evidentemente, la supuesta neutralidad axiolgica del conductismo es
tai, solamente dentro de ciertos lmites. Y es obvio que las respuestas
a las preguntas que antes hemos formulado, no las hace el conductis-
35. Este texto d
fact:
ment and the...
re has its own
recognize this is to tai
Islands is good for the
Dignity. New \
define como un ^
raent. lst any ethical framework
Jior therapy and society is persc
featuresofthescientificmethod
L?n
C
D
1S persuasiv
e and emotiona i e
NER 1980, Ethical ,-elatVlsm and
^Tr
Thera
P
ist
should act as a) .
""" i as positive by the client
good i
rece ir en tal sentido: "What a given
of the group find reinforcing as the result of l c
contingencies to which they have been exposed. Each cultu-
id what is good in one culture may not be in another. To
is posioo of cuicurai relativismo What is good for the Trobriand
les and that is that" SK INNER. Beyond Freedom and
1971 p. 128. FELDMAN (1976) otro conductista, se
decir: "two conclusions follow from the above argu-
which is discussed the relationship between beha-
~" '. 2nd it is not susceptible to one of the crucial
"" test and its appeal, there-
_ .. e" citado por K TTCHER-
Therapy, J. Cons. Cli. Psy 48 (1980) 1-7. Y
;s of their clients to those consequen-
averswe" FELDMAN 1970 p 42'> c^*'
rem

Ve conse
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uence
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36
- lados por WOOLFOLK R T T^Tno
P

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^TCHENER op. cit. p.
"f^emin- A" o
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R
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M
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CH
ARDSON,F.C.. BehaLr *
l

remove
consequences defined by the client as
5).
'-786
TICA PARA PSICLOGOS
mo desde sus conocimientos cientficos de las leyes del aprendizaje
sino que conforman opciones extra empricas que el conductismo
asume -en la mayora de las ocasiones- de forma implcita. Lo ms
peligroso de este hecho es que sus defensores no tomen conciencia de
esos presupuestos ticos subyacentes a su teora y prctica.
2. La tica en sus mtodos y tcnicas. La ingeniera de la conducta en
manos de psicoterapeutas ticamente responsables no merece ningn
reparo siempre que asegure las condiciones de libre decisin por parte
de los pacientes. Sin embargo, el instrumental del conductismo es
peligroso en manos de personas inescrupulosas que no estn bajo el
control de la sociedad
37
. El miedo o el riesgo de ser controlado por
poderes polticos o militares con estas tcnicas, ha sido planteado en
mltiples ocasiones. El "lavado de cerebro" ha sido usado por los
ejrcitos, como procedimiento psicolgico, tanto en tiempos de gue-
rra
38
como para controlar a los "subversivos"
39
o*'disidentes".
Los defensores del conductismo afirman -con legtimo orgullo- que
el acuerdo explcito y razonado entre el paciente y el terapeuta res-
pecto a las metasy medios y tcnica^
terapia eonductista y elimina, por consiguiente, los riesgos antes alu-
didos. Sostienemcon satisfaccin, que en la eleccin de los mtodos
teraputicos siempre se trata de usar el ms eficaz, breve y placentero
para el paciente. Este debe optar por s mismo, cuando se trata de
escoger entre ms de un procedimiento posible para conseguir un
determinado objetivo"
10
.
37. No por casualidad han surgido relatos novelescos del tipo de "La Naranja Mecnica" de
Stanley K ubrick, "Brave New World" (1934) de Aldous H uxley, "1984" de George
Orwell, donde plantean las consecuencias de que tendra el uso las tcnicas de control
aplicadas por poderes polticos o sociales. - -
38. Se ha usado en la guerra de Corea, por ejemplo. A partir de las experiencias de Jos Del-
gado (en la dcada de los 60) este miedo de control se reafirm ms an. El mismo Skin-
ner en "Science and human Behavior" (1953) y "Beyond Freedom and Dignity" (1971)
afirma que la ciencia nunca, como ahora, nos ha dado medios tecnolgicos tan apropiados
como para controlar sociedades que han estado sin planificar o sin control.
39. La instrumentacin de "lavados de cerebro" al servicio de regmenes dictatoriales no ha
sido excepcional en estos ltimos 40 aos. Esto fue lo que sucedi con Luis Eduardo
Pellecer Faena S.J. Este religioso era un estudiante del Centro de Reflexin Teolgico de
Centroamrica y coordinador de un programa de educacin popular entre campesinos de
El Salvador. Secuestrado por miembros de los grupos "para-militares" fue sometido a un
proceso de "lavado de cerebro" a partir del cual se convirti en ferviente propagandista de
la labor que haca Estados Unidos a favor de Latinoamrica; desde entonces renunci
pblicamente a todo su pasado vinculado a los sectores de la izquierda salvadorea y ter-
min saliendo de la Compaa de Jess (Jesutas).
40. Flanagan pone como ejemplo de este ejercicio de libertad que ofrece la terapia conductis-
252 TICA DE LA RELACIN INDIVIDUAL ENTRE TERAPEUTA Y PACIENTE
TICA PARA PSICLOGOS 253
Los autores conductistas
41
propugnan que todo psicoterapeuta del
comportamiento debe buscar que la persona consienta explcitamente
respecto al tratamiento que se le vaya a dar. Para eso consideran que
hay que explicarle de una forma clara y comprensible los objetivos y
tcnicas que se piensen emplear, las otras alternativas que puedan
existir para lograr el mismo objetivo, los riesgos y molestias del pro-
cedimiento, los posibles beneficios que se esperan de l, as como el
porcentaje de fracaso en la mejora. Debe decrsele tambin, que
puede abandonar el proceso teraputico siempre que lo estime conve-
niente y las otras posibles fuentes de informacina las que puede
recurrir antes de tomar una decisin. Son tambin recomendables,
informaciones respecto a duracin, intensidad del tratamiento, alcan-
ce que puede tener en la personalidad del sujeto el procedimiento
empleado y las nuevas conductas; as como el hecho de si slo son
experimentales o slidamente establecidos cientficamente.
Teniendo en cuenta las condiciones anteriores, no se ve que la modifi-
cacin de conducta, correctamente propuesta e informada, sea de por
s, una conducta incompatible con la tica. Todo lo contrario, parece-
ra que permite fcilmente el cumplimiento de los requisitos exigibles
a cualquier otra relacin teraputica lcita desde el punto de vista
moral. Aunque este es su punto fuerte, tambin es el flanco que ms
puede motivar demandas judiciales, puesto que, de no cumplirse esos
requisitos, los abogados acusadores podran fcilmente comprobar
cundo un psicoterapeuta conductista no ha cumplido con los proce-
dimientos normalmente aceptados como correctos en su escuela.
3. Cuestionamiento por su uso en medios institucionales. Muchas pol-
micas han surgido a propsito de la aplicacin de mtodos conductis-
tas en hospitales
42
, crceles
43
o centros escolares
44
. Es en dichos
mbitos, donde el requisito esencial de ausencia de coercitividad para
el consentimiento previo, puede estar ms ausente y haber, por consi-
guiente, ms riesgo de control. Tanto en los hospitales como en las
dacin, (que es rpido, menos costoso pero ms estresante) o el de la desensibilizacin,
(que es ms placentero y confortable pero requiere ms tiempo) Ver: FLANAGAN &
LIBERMAN, Ethical issues in the practice of behavior therapy, En M. ROSENBAUM,
Ethics and vales. . . o.c., 1982, 207ss.
4 1 . GAMBRILL, E, Ethics of interpersonal helping, En Behavior modification S.Francisco:
Jossey BassPub. , 1977.
42. Nos
remitimos en este punto a lo dicho cuando tratamos ios dilemas ticos de la asistencia
44

jl enfermo mental que est internado en hospitales


. BRADLEY, Behavior modification: legal and ethical implications for the
mcarcerated, Southern Univ. Law Rev. 1 (1975) 280-296
os remitimos en este punto al captulo 5b y 6c.
crceles, las tcnicas del conductismo
45
se pueden implementar, ms
para servir a los objetivos controladores de la institucin, que para el
beneficio de los internados. Tanto en una como en otra institucin, no
slo se pueden aplicar los mtodos de refuerzo o condicionamiento
operante, sino la faceta aversiva de la terapia conductista que son las
tcnicas de castigo. La modificacin de conducta puede ser, de esa
manera, un perfecto medio de represin del poder institucional. Los
crticos han levantado la sospecha de si los antiguos mtodos de tor-
tura no han sido sustituidos por otros ms sofisticados pero no menos
reprobables, como los descritos por Skinner en Walden dos.
Los criterios formulados por algunos autores
46
nos parecen muy tiles
a la hora de evaluar la oportunidad y el modo de aplicar las tcnicas
comportamentales en ambientes cohercitivos:
1. Hay que intentar maximizar la implicacin y participacin de los
sujetos -en la medida de lo posible- en la eleccin de metas obje-
tivos y procedimientos a usar con el tratamiento conductual.
2. Tratar de enriquecer los ambientes sociales y usar programacin,
positiva en la-medida de lo posible, evitando la deprivacin y el
control negativo o aversivo.
3. Usar el mtodo menos intrusivo posible para promover el nivel de
desarrollo social mayor.
4. Extender la "libertad" del sujeto haciendo ms explcito y menaja-
ble las contingencias sociales naturales de refuerzo del ambiente,
dando nfasis primario a las conductas constructivas y funciona-
les.
5. Analizar el sistema institucional y sus contingencias, que pueden
ser manipuladas para modelar conductas adaptatiyas, ........ ..... - ............
6. Analizar el medio ambiente extra hospitalario o carcelario, para
ver las contingencias reforzantes y medios naturales que controla-
rn la conducta del sujeto cuando ste deje la internacin.
7. Tener el coraje de llevar a cabo tratamientos controvertidos cuan-
do son en el mejor inters del sujeto, haciendo un balance entre el
derecho a un tratamiento efectivo, con el derecho a salvaguardar
su libertad e integridad.
Resistir el uso de terapia conductista para legitimar ya sea la
8
recompensa econmica, que refuerza conductas favorables a la
45. HERSEN, M.,' Token economies in institutional senings
206-211; BANDURA, A, The ethics and social purposes
An.Rev.of Beh.Ther. Nov.1-3 (1974).
of Beha\101 Modi] tcal>
fe*
254 TICA DE LARELACIN INDIVIDUAL ENTRE TERAPEUTA Y PACIENTO
institucin y a sus cuidadores, o el castigo inhumano del tipo di ll
anectina
47
.
Tratndose de presos, se ha planteado adems
48
que stOt tienen
derechos inalienables que no pueden ser suprimidos como medldt de
castigo. Ellos seran: el derecho a ser pagados con un sueldo mnimo
si hacen en la crcel algn tipo de trabajo (aunque ste sea conside-
rado teraputico); derecho a la privacidad,(incluyendo cama, silla y
llaves); el derecho a una dieta adecuada en cantidad y calidad; dere-
cho a ciertas facilidades recreativas mnimas; derecho a recibir visi-
tas, atender servicios religiosos y tener limpio el propio cuerpo y la
vestimenta.
4. Lavado de cerebro ideolgico y antisectario. Asems del uso que se
ha hecho de estas tcnicas para fines ideolgicos, polticos o blicos,
una situacin que ha planteado innumerables polmicas en los lti-
mos 10 aos es el caso de padres de adolescentes -o an de mayores
de edad- que han entrado a formar parte de ciertas sectas religiosas
fanticas sobre las que los padres experimentan abierta oposicin.
Muchos padres han recurrido a la modificacin de conducta para
"lavar el cerebro" a sus hijos, con el fin de que rompan su dependen-
cia con la secta. Y se ha informado
49
que hay una organizacin real de
"peritos" en ofrecer este tipo de "servicios" a los interesados en la
modificacin ideolgica de otras personas.
Conclusiones.
Teniendo en cuenta todos los datos que hemos visto hasta ahora, nos pare-
ce fundamental que siempre haya consentimiento vlido por parte del pacien-
te, como para que pueda justificarse el uso de una terapia conductista hecha
por un profesional de la psiquiatra o de la psicologa. En ese sentido el cdi-
go de tica de la Asociacin para el Avance de la Terapia del Comportamien-
to dice que:
47. Tal como se aplic durante la guerra -por parte de las tropas norteamericanasa- en uno
de los hospitales de Vietnam.
48. BLACK MAN, D.E., Ethical standares for behavior modification, Br.J.Cri. 19:4 (1979)
42CM48.
49. As informaba un peridico espaol en 1988: "Durante 15 aos un grupo creciente de
individuos con conexiones internacionales, se ha dedicado a forzar a los individuos a
renegar de las religiones y asociaciones elegidas por ellos. Cientos de personas en todo el
mundo han sido secuestradas contra su voluntad y sujetos a este proceso de quebranto de
re por la fuerza conocido como 'desprogramacin'". "En Espaa funciona desde hace
roer!
11
"
r

d Recu
P
eracin
' Orientacin y Asistencia al Sectario' dedicado a des-
"F
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/
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' ^"."f
dC
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si
clogo y asistente social, amn de equipo de
... ti Independiente (Madrid) 6 feb.88 25
TICA PARA PSICLOGOS
255
"II.d. Para confirmar que el consultante entiende y comparte las metas del
tratamiento, hay que pedirle que las diga con sus propias palabras, o an mejor,
que las escriba. IILb. Hay que informarle al consultante sobre procedimientos
alternativos que pueda preferir en base a costos, tiempo, grado de efectividad
demostrado, molestias que e] tratamiento pueda implicar etc."
Tal como lo hemos expuesto arriba, los problemas ticos fundamentales
de las tcnicas conductistas surgen cuando no hay posibilidad de un consenti-
miento vlido por parte de las personas implicadas. Mtodos agresivos de
modificacin de conducta como el impuesto por los padres o poderes polti-
co-militares con el fin de hacer un "lavado de cerebro" ideolgico, nos pare-
cen claramente injustificables desde el punto de vista tico. En cambio las
tcnicas de desensibilizacin sistemtica, inundacin, entrenamiento asertivo
y recompensas, no tienen mayores objeciones ticas si la persona ha aceptado
recibirlas con consentimiento vlido.
Como en todos los dems campos del ejercicio de la psicologa, tambin
aqu, es fundamental la formacin adecuada de los terapeutas, a fin de que
dispongan de una clara conciencia de su responsabilidad tica como profesio-
nales y como ciudadangs^.En especial es ^j^n^^J.^/^g^^g^s
i
lgs_ $^:
1
^.
juicios que se podran acarrear de las tcnicas conductistas aplicadas a
internados, presos, nios o deficientes mentales; as como respecto a los pro-
blemas epistemolgicosUe la teora del aprendizaje, sus valores implcitos, su
concepcin del hombre y de las relaciones humanas.
Casos y textos para la discusin
Intervencin y autonoma: en conflicto.
JG es un adolecente de 17 aos que desde muy pequeo ha tenirin nmw ^
escuela. Junto a eso su manera de pensar ha trado ms de un dorT?"
8
**"
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mero empez pertenecido, a un .grupo, de espiritX^^* ^f
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tos. Cada vez que volva a casa contaba sus aventuTas con e^l ^ ?***
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haba contactado por el "mdium". Lue.o se integrTun oloT
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algn tipo de problema afectivo o emocional. Durante 6 meseT,
pero no dej de participar en su arupo de macumb mTmf H *
Moon, quienes le han puesto la condicin de casase co^Th *H T^
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secta. Tambin le exigen que entrene a su relig Tel 90% de , IH^F? ^ * ^ * '?
su vida 7>n;.r,^ i j j *
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tendr las conT La intencin paterna es que, una vez hecho este proceso, el chico
oiflrt las cond.c.ones mnimas para elegir a qu religin pertenecer va que. ahora, parece no
I.
256 TICA DE LA RELACIN INDIVIDUAL ENTRE TERAPEUTA Y PACIENTE
tener conciencia de lo que hace. Ante este drama familiar y ante el peligro de explotacin que
puede suponer el tener que vivir para la secta, el psiclogo les ha ofrecido aplicar un "Plan de
Contrasensibilizacin progresivo e intensivo" que alcance ese objetivo. Luego de ponderar las
ventajas y los riesgos que esto podra traer, han quedado de acuerdo con los padres, que se
intentar traer al chico a la terapia, invitndole a participar en un proceso de informacin para
la decisin matrimonial ya que eso es. en el fondo, el propsito ltimo de la terapia que se va a
aplicar con JG. (OFT)
Conductas de castigo en terapia conductista
SD trabajaba en un hospital pblico para nios con problemas emocionales. El dise un pro-
grama especfico que inclua el uso de estimulacin aversiva (e.d. aplicacin breve de un cho-
que elctrico con una vara) como medio para interrumpir conductas altamente autolesivas, en
un nio que constantemente se golpeaba la cabeza. El nio se haba causado ya serio dao en un
ojo y estaba en peligro de perder el otro de la misma manera. Medios menos drsticos de supri-
mir esas conductas haban resultado ineficaces hasta ese momento. Una enfermera del hospital
estaba horrorizada del plan de SD y mand una carta al peridico, denunciando el "mtodo de
tortura" que estaba empleando SD con un menor de edad. (Citado por K eith-Spiegel, 142)
Conductlsmo y trabajo con prisioneros
Se trata de un psiclogo que sigue la Terapia Comportamental a propsito de la cual est con-
vencido que no hay otra que la supere en eficacia psicoteraputica. Como forma parte del
Departamento de Psicologa de la crcel de hombres, la direccin del Instituto Penal le solicita
que haga un cursillo de capacitacin a sus funcionarios a fin de que stos, a su vez, dispongan
de tcnicas eficaces para el mejoramiento global del funcionamiento institucional (tanto en los
momentos de trabajo como en los momentos de descanso de los presos) (OFT).
Coimucsino y trabajo en centros escolares
Se trata de un psiclogo cuya nica formacin terica y teraputca es la escuela conductista. El
Mt convencido personalmente de que dichas tcnicas son las nicas eficaces. Es contratado
por ll direccin de una escuela primaria para que instruya a los maestros con el fin de que
IHOI mejoren el rendimiento y el buen funcionamiento global de la institucin, tanto en las
eliden como en los recreos. (OFT)
s. Ttrapia psicoanalica
Puede definirse el Psicoanlisis (PA) como la tcnica que -empleada por
un analista neutral- facilita el desarrollo de una neurosis de transferencia
regresiva y la resolucin final de esa neurosis por medio de tcnicas de inter-
pretacin
50
.
*> < > . G1LL. M. , Psychoanalysis and exploratory psychotherapy, J.Am.Psy-an. Ass. 2 (1954)
771-797. No podemos dejar de mencionar que, fuera de esta definicin escueta y amplia
que hemos citado, tratar de especificar qu se entiende por Psicoanlisis sera realmente
temerario, ya que es un asunto en torno al cual ni siquiera los seguidores de Freud han
podido ponerse totalmente de acuerdo. El Psicoanalista Carlos Sopea llega a afirmar que
s diferencias de interpretacin de lo que eso significa son tan irreductibles, que no es
r
1
*
l l egar a establecer
"na teora general del Psi coanl i si s (Revi st a
ciones-Montevideo 71 (ab 1990) 7-g).
TICA PARA PSICLOGOS
257
Los autores psicoanalticos muy poco han escrito sobre el tema especfico
que nos interesa aqu: la tica de la prctica de la terapia Psicoanaltica. Los
libros y estudios que los mismos psicoanalistas han publicado en el pasado,
se refieren fundamentalmente a la tica implcita en el Psicoanlisis o al
hecho de que esta escuela psicolgica tiene como presupuestos, ciertos valo-
res ticos. An dentro de ese planteo general y ms bien abstracto, los traba-
jos publicados hasta ahora se pueden revisar fcilmente porque no son
demasiado abundantes
51
.
Quiz el planteo con respecto a los valores ticos en e! PA que ms ha
influido en estos ltimos 30 aos ha sido la posicin "asptica" de HART-
MAN
52
, que considera que el PA no tiene nada que ver con los asuntos mora-
les, excepto, para explicar la causa que lleva a los individuos a apoyar
determinados valores y no otros.
Sin embargo, ya desde hace varios aos es claro que hay -entre los psicoa-
nalistas- una mayor conciencia de la implicacin tica que tiene su sistema de
pensamiento
5 3
con el reconocimiento hecho de que existen en el PA al
51. Entre ellos citamos a: BREEN,HJ., A psychoanalytic approach to ethics, }.,Aii.Ac.P^y-aii,,-..'
14:2 (1986) 255-275. EllK SON,E.H:,7n;H^ on the ethical
implications of Psycho-analytic Insight. New York. Norton 1964 J: FEUER, L.S., Psychoa-
nalysis and ethics, Springfield^Chas. C. Thomas 1955. FLUGEL. I.C. Man, Moris and
society. London Duckworth. New York: Int.Un.Press.1945.. -NOVEY. S. The sense ofrea-
lity and vales of the analyst as a necessary factor in Psycho- Analvsis, Int.J.PsycAn. 47
(1966) 492-501. REDLICH. F.C., Psychoanalysis and the problem of vales. En MASSER-
MAN. J. H . Psychoanalysis and human vales. New York. Grue & Stratton 1960;
MONEY-CYRLE,R.E. Psychoanalysis and ethics. En K LEIN.M y OTROS. NewDirections
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52. H ARTMANNH Psychoanalysis and Moral Vales. New York Int. Un. Press 1960.
53. ZINBERG The problem o. c.. 237; W.W.MEISSNER S.J.. Vales m the psyc/wanalym
situation Psyan. Inq. 3-4 (1983) 577-598; AMERICAN PSYCH OANALYTIC A^
CIATION, " Va/ ue Jdgment in Psychoanalytic Th'eory.~ ?&H meeunz o :,
Am. Psy-an. Ass. Diciembre 1981. Publicada en Psycho-an. Quar. 3:4 (1 9 8 3 )
258 TICA DE LA RELACIN INDIVIDUAL ENTRE TERAPEUTA Y PACIENTE
menos- cuatro valores fundamentales: 1. es "bueno" el conocimiento de !
dinmica interna que se hace por introvisin ("insight"). 2. es "positivo" no
juzgar al paciente porque el paciente es un "otro" inmanipulable. 3, es
"bueno" tener en cuenta los sentimientos inconscientes (porque gracias a eso
se puede re-encontrar un yo bsicamente "bueno y constructivo"). 4. es
"bueno" encontrar la verdad por medio de la verdad. Dicho en otras palabras,
es bueno que el paciente reestablezca "su verdad" o un nuevo "acuerdo" entre
el consciente y el inconsciente. Se puede decir, por tanto, que la terapia psico-
analtica es individualista y tolerante. No vamos a entrar aqu en problemas de
la Filosofa del Psicoanlisis, donde tendramos que mencionar su concepcin
respecto al determinismo o libre voluntad, a la relacin mente- cuerpo, su
concepcin del hombre y otros asuntos por el estilo. Eso es lo que ha llevado
en parte a STONE a deck que "el supuestamente imparcial psicoanalista, tiene
como marco de su concepcin de lo que es la enfermedad y el tratamiento, una
teora prescriptiva. Esa teora es en muchos aspectos una ideologa...".
54
Neutralidad?
Para el PA la palabra "neutralidad" tiene diferentes significados y no ha
sido claramente definida
55
. Incluso hay desacuerdo sobre si el analista debe
ser neutral en toda circunstancia o slo en algunas. GLOVER
56
-hace ya
mucho tiempo- pensaba que la idea de un analista completamente neutral es
algo similar a un mito. En el mismo sentido ira la opinin del psicoanalista
RED: "los analistas no solo describen y explican ios valores de ios pacientes
sino que -en varios grados de explicitacin-, comunican sus propios valores;
as como tambin por sus expresiones verbales y no verbales, modifican los
valores de sus pacientes de diversas maneras"
57
.
Tambin el psicoanalista K arl MENNINGER escribi palabras similares
por la misma fecha: "lo que el psicoanalista cree, aquello por lo que vive, lo
que ama, lo que considera bueno o malo, termina siendo conocido por e!
paciente y io influye enormemente"
58
.
54. STONE, A, Law, psychiatiy, and morality (essays and analysis), Am.Psy .Press Washing-
ton DC 1984 p.229.
55. citado por RAMZY, I, The place of vales in Psycho-analysis, Psyan.Inq. 3:4 (1983)
551-572; Sobre el concepto de "Neutralidad" en el Psicoanlisis, vase HOFFER,A.,
Toward a definiran of psychoanalyic neutrality, J.Am.Psy-an Ass. 33:4 (1985) 771-795.
WOLFF.E.S. Aspeas of Neutrality Psyan.Inq. 3:4 (1983) 675-690 DORPAT.T.L., On Neu-
traliry, Int.J.Psy-an.Psy-ther. 6 (1977) 39-63; POLAND.W.S. On trie analyst's neutrality,
J.Am.Psyan.Ass 32 (1984) 283-299; Cfr. tambin la revisin histrica de esta palabra, que
hace LEIDER, R.J., Analytic neutrality -a historical review, Psyan.Inq. 3:4 (1983) 665-674.
sV fD^
VER
-
E
-
The techm(
3
ue of p
sycho-analysis. NewYork Int. Univ. Press 1955
- J. R. REID, The problem... o.c., 120.
cio por RAMZY, I, The place of vales in Psychoanalysis, Psych.Inq.3:4 (1983)
TICA PARA PSICLOGOS
259
Pese a que los psicoanalistas reivindican -en teora- la necesidad de ser
neutrales axiolgicamente en la relacin con el paciente, muchos admiten que
hay circunstancias en que el principio de neutralidad se rompe porque las
intervenciones e interpretaciones son directivas. Aunque el contenido verbal
pueda ser neutral y no directivo, el analista puede estar expresando
59
su opi-
nin autoritaria e imperativa a travs de su tono de voz o de otras maneras
muy sutiles como las que sealamos a continuacin:
1*. El rechazo o inhabilidad del analista para ver o entender qu tipo de
material es el que ha expresado el paciente. Esta es quiz una de las
formas ms comunes. Otras veces sucede que el analista elude dar
importancia al material que le evoca sus propios conflictos, y raciona-
liza sobre ello. De la misma manera puede dirigir la atencin del
paciente a otros elementos del material que tengan menos que ver con
los conflictos del analista. Podra suceder que elementos realmente
perifricos dentro de la problemtica del pacientefuesen tenidos espe-
cialmente en cuenta porque evocan en el analista especiales resonan-
cias, que llevan a que los ponga de relevancia. La "eleccin" por parte
del analista
;
de'Gud-esel "f0code^^
permeable a la contaminacin de elementos de contratransferencia.
2
a
. El deseo del analista de dar gratificacin al paciente, satisfaciendo sus
propios deseos con las mismas necesidades que el paciente necesita
gratificar. Por ejemplo, si el paciente quiere ser rescatado, el analista
podra sentir deseos de rescatar. Las interpretaciones que haga el ana-
lista pueden ser un vehculo fcil para evidenciar esta forma de reac-
cin emocional del terapeuta respecto al paciente.
3
a
. El deseo del analista de demostrarle al paciente su inteligencia o
sagacidad para. . elaborarinterpretacionessutiles q complejas es un sn-
toma de contratransferencia. En el mismo rubro podramos considerar
el hecho de que el paciente, al estar acostado, podra estimular en el
psicoanalista actitudes sdicas o masoquistas.
4
a
. La contratransferencia puede manifestarse tambin por gestos, tonos'
de voz, mnimas variaciones en las palabras de recibimiento o de des-
pedida, ritmos en el lenguaje y tipos de sintaxis o de razonamientos.
Son particularmente significativos ciertos silencios que muchas veces
contienen rabia, venganza, aburrimiento, depresin y momentnea
identificacin o refuerzo de lo que el paciente acaba de decir.
59. JACOBS, T. H . , On countertransference enactments, J . Am. Psyan. Ass. 34 (1986)
289-307; SELVERMAN,M:A., Countertransference and the.jn.yth of.tlie peifectly analy-
zedanalvst. Psv.Ouar. 54 C1985) 175-199.
I
260 TICA DE LA RELACIN INDIVIDUAL ENTRE TERAPEUTA Y PACIENTE
5
a
. Las repeticiones que hace el analista de ciertas interpretaciones pue-
den tambin estar impregnadas de mensajes extraverbales para el
paciente
60
. El excesivo inters por profundizar en determinado tipo de
valores, asumidos por el individuo pero no compartidos por el psico-
terapeuta, puede estar significando que el analista tiene la secreta
intencin de "librar" al paciente de ellos. Por el contrario, cuando un
analista comparte determinado mundo de valores con el paciente,
puede buscar no analizarlos, para no sentirse l mismo amenazado.
6
a
. Indicios de que el analista ha mostrado ms atencin durante un cier-
to tiempo de la sesin o en un grupo de sesiones ms que en otras,
puede indicarle al paciente el tipo de valoracin que el terapeuta est
haciendo, de lo que le cuenta.
7". La contratransferencia puede manifestarse por las preguntas que haga
o las sugerencias para profundizar en un determinado tema o aspecto
de sus sentimientos, o por las ideas que tiene el analista respecto a
cuando terminar el anlisis.
8
a
. La interpretacin que haga el terapeuta de la reaccin "negativa" que
pueda tener el paciente frente a una presumible "correcta" interpreta-
cin dada anteriormente, tambin puede estar determinada por la
contratransferencia.
9
a
. Por ltimo, la concepcin que el analista tenga del mundo exterior a
la sesin, (es decir los presupuestos cientficos, artsticos, ticos o
religiosos que l haya asumido como verdaderos) teir su manera
de ver las actitudes, sentimientos o conductas de su paciente y las
consiguientes interpretaciones que haga de lo que acontece en el
paciente.
10". Los sntomas de que la contratransferencia est presente en el analis-
ta, tambin pueden manifestarse cuando ste tiene pensamientos recu-
rrentes respecto al paciente fuera de las horas de trabajo
(especialmente si estn acompaados de cambios de humor y depre-
sin) como tendencia a hablar del paciente con otros analistas o como
deseos de contar cosas sucedidas durante la sesin. Tambin podra
manifestarse esa reaccin, al aparecer en sus sueos nocturnos o fan-
tasas diurnas. Los lapsus, olvidos, llegadas tardes en relacin con el
paciente, tambin pueden ser indicio de lo mismo. Durante la sesin
puede ser seal de ello el aburrimiento, la irritabilidad, la somnolen-
cia, la emocin excesiva o un sentimiento de confusin.
T. ] . . Qn Coimienransference...Q.c.. 299
TICA PARA PSICLOGOS
261
En suma, la forma de como se escucha, los silencios que se hagan, los
nfasis que se pongan en las transferencias del paciente, las ideas respecto a
cmo trabajar con el material expuesto, las ideas respecto a la terminacin de
la terapia y a qu es "correcta" interpretacin, estn impregnados muy fre-
cuentemente de elementos de contratransferencia; y como tales, pueden
influir decisivamente en la interpretacin que haga el analista del material del
paciente. Tal como lo plantea el psicoanalista SILVERMAN
61
es un mito pen-
sar que el analista ya no necesita estar vigilante ante la influencia que l
puede ejercer con sus propios sentimientos, sobre los valores del paciente.
No es por casualidad que la Asociacin Psicoanaltica Norteamericana
haya intentado formular su propio cdigo de Etica profesional en el cual la
conciencia de las implicaciones axiolgicas queda muy claramente expresada:
"El entrenamiento de la prctica del Psicoanlisis debe reflejar la conciencia
de las especiales implicaciones para el bienestar del presente y futuro de los
pacientes; y con respecto a los estndares del Psicoanlisis, se requieren los ms
altos patrones ticos y educativos. Cuando se involucran ms que los patrones
ticos establecidos, la manera y el espritu con el cual se ofrece la educacin psi-
coanaltica, claramente implica asuntos ticos. El isicoanaltico.,dflcej];teJti(3!Hfi.,]iaiiA
responsabilidad para con l'pblico, sus estudiantes, su profesin y para con l
mismo. Estas responsabilidades deben ser muy tenidas en cuenta ya sea por parte
del analista individual o pasa establecer aquellos patrones de enseanza, respecto
a sus cursos afiliados de entrenamiento por parte del Consejo de Standares de la
Profesin. De acuerdo con esto, los patrones educativos y los procedimientos que
adopte el Consejo de Standares de la Profesin incorpora estas consideraciones
ticas y deben ser as aceptadas. D. El entrenamiento en la prctica del psicoan-
lisis, i. e. , cursos de enseanza, psicoanlisis educativo o supervisin de trata-
miento psicoanaltico, se ofrecer slo cuando se usen los ms altos patrones
ticos..."
Casos y textos para la discusin
Informacin, supervisin y riesgo de manipulacin
Un Instituto de orientacin psicoanaltica entrenaba estudiantes a lo largo de 6 aos. Su forma-
cin inclua clases, seminarios, terapia supervisada y anlisis personal con un miembro de la
sociedad psicoanaltica del Instituto. El Instituto creaba una densa estructura de relaciones
vitales y sociales. Los estudiantes compartan el mismo mundo profesional con sus analistas
as como su mundo social. A travs de ellos, los estudiantes venan a formar pane de una
extensa red de relaciones analticas que se extendan a amigos, familiares y colegas del pasado
as como miembros actuales del Instituto. Si los familiares, amigos o colegas de fuera, busca-
ban terapia, eran referidos slo a aquellos analistas (estudiantes graduados o miembros natos)
a quien el miembro antiguo, mejor conociera y respetara. De ah que, al menos con uno de los
miembros antiguos del Instituto, no slo se hacan anlisis los candidatos a analistas sino algu-
61. Cfr. Countertransference... o.c.,177.
262 TICA DE LA RELACIN INDIVIDUAL ENTRE TERAPEUTA Y PACIENTE
* ,
nos familiares, amigos y colegas de fuera del mismo. Adems de eso, en algunas ocasiones,
amigos o familiares, se volvan colegas en el Instituto. De ah que las relaciones sociales entre
los miembros adems de basarse sobre el anlisis se extenda a otras varias formas de interac-
cin. El pequeo grupo de analistas directores del Instituto era el que ejerca el poder ms
grande en esta densa estructura de relaciones sociales formada por estudiantes, sus amigos,
familiares y colegas. Los miembros antiguos no slo ejercan autoridad sobre los candidatos
mientras estos eran estudiantes sino a lo largo de sus vidas profesionales, ya que su carrera de
analista, con raras excepciones, empezaba y se desarrollaba a partir del Instituto donde eran
entrenados. Si aspiraban a una vida profesional ms all de la prctica privada del Psicoan-
lisis, si deseaban modificar los criterios de formacin de futuros analistas o cambiar la direc-
cin del Instituto, si buscaban algn tipo de reconocimiento social de su labor profesional, si
esperaban seguir en el Instituto como miembros de su direccin, como docentes, supervisores
o simples analistas de la prctica privada, tenan que tener en cuenta la influencia que pudiesen
tener los miembros directivos antiguos. Ellos eran los que determinaban qu estudiantes se
iban a graduar, qu graduados iban a recibir pacientes o iban a ser elegidos como miembros o
administrativos del Instituto y qu miembro iba a ser promovido al cargo de mxima responsa-
bilidad. La influencia de stos iba ms all de la eleccin de los estudiantes mejores y ms
competentes disponibles que pudiesen ser analistas de pacientes. Ellos elegan los candidatos a
ser los mejores educadores de analistas futuros y los que fueran a hacer la contribucin ms
importante a la vida del Instituto. Al evaluar el progreso de sus estudiantes y al considerar los
candidatos a los puestos significativos dentro del Instituto, era importante para ellos basar sus
decisiones en el ms completo conocimiento posible de los candidatos. De ah que no crean
adecuado excluir aquella informacin de los candidatos que proviniese del anlisis confiden-
cial de los familiares, amigos o colegas. Saban muy bien aquello de Freud, que un buen ana-
lista "no olvida". Dentro de la organizacin de la institucin, la comisin de educacin era de
las ms influyentes. Cuando se trataba de decidir quines podan ser graduados u ocupar car-
gos de responsabilidad soian usar informaciones confidenciales provenientes del anlisis. En
este caso se poda percibir que se trataba de eso, por dos caractersticas principales: 1. '
a
fraseologa y el tono de voz (que daba a entender que los dems miembros de la Comisin no
deban seguir preguntando por las fuentes y fiabilidad de la informacin que posean) y 2. Los
miembros de la Comisin evitaban cuidadosamente toda mencin a la fuente de informacin,
la relacin de la fuente con los candidatos y la relacin de la fuente con quien daba la informa-
cin a la Comisin. Una vez la Comisin nombr varios analistas como entrenadores -cargos
extremadamente delicados por su responsabilidad- y esto provoc serio descontento entre los
miembros del Instituto. Cuando fueron a cuestionar por qu se haba hecho eso, recibieron
como contestacin que deban dejar las cosas como estaban porque las razones para el nom-
bramiento provenan de fuentes que no podan hacerse pblicas. Esta forma de proceder fue
cuestionada por varios integrantes, basados en el argumento de que si se amparaban en e
mismo criterio era imposible cuestionar ninguna decisin que tomaran las autoridades del Ins-
tituto. (Resumen hecho a partir de J. Dulchin, Third-party confidences: the uses ofinformaW
in a Psychoanalytic Institute, Psychologist 45:1 (feb 1982) 27-37).
Abuso sexual y prctica psicoanaltica
Un psicoanalista trata a un paciente con tendencias paidofilicas que se senta claramente atraj-
a por el hijo de 5 aos de su vecino de apartamento, y llega a la conclusin de que nap'
senos riesgos de que cayera en la tentacin de violar al nio. En consecuencia, como meo'
Precautoria de este delito opt por prohibirle terminantemente que lo hiciera, mientras aboro
2
'
dad d"
l anlisis todo lo
concerniente a estas vivencias del paciente. No obstante, la P
oslb
,
procet
qU S
r
paciente
P
asara a la accin
^tes de poder eliminar tales pensamientos durante
analtico, desencaden en el psicoanalista una ansiedad muy grande. No tranquilo P
TICA PARAPSICLOGOS
263
i- prohibindole a su
Mantenerse al da y habilidad profesional
CDIGOS DE TICA PROFESIONAL
Vase el Cdigo de tica de la Asociacin Americana de Psicoanalistas