5 Manejo de Falla 2007

revista colombiana de
cardiologa
rgano oficial de la sociedad colombiana de cardiologa y ciruga cardiovascular
www.scc.org.co
(ISSN 0120-5633)
OCTUBRE 2007
VOLUMEN 14 SUPLEMENTO 2
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GUAS COLOMBIANAS SOBRE LA EVALUACIN Y
EL MANEJ O DE LA FALLA CARDACA CRNICA DEL ADULTO
Mauricio Duque R., MD.
Especialista en Medicina Interna, Cardiologa
y Electrosiologa.
Jefe Departamento de Cardiologa, Clnica Medelln.
Jefe Posgrado Electrofisiologa, Universidad CES.
Jefe Posgrado en Cardiologa, Universidad CES.
Profesor Asistente II, Universidad CES.
Profesor Asociado, Universidad Pontificia Bolivariana.
Medelln, Colombia.
Camilo Franco R., MD.
Especialista en Medicina Interna y Cardiologa.
Jefe Clnica de Falla Cardaca, Fundacin Cardioinfantil-
Instituto de Cardiologa.
Bogot, DC., Colombia.
Edinson Garca T., MD.
Coordinador Servicio de Cardiologa, Clnica
Universitaria San Juan de Dios.
Cartagena, Colombia.
Efran A. Gmez L., MD.
Especialista en Medicina Interna, Cardiologa y Medicina
Crtica y Cuidados Intensivos.
Jefe Unidad de Cuidados Coronarios y Programa
de Falla Cardaca y Trasplantes, Fundacin Abood Shaio.
Coordinador Consejo Nacional de Falla Cardaca,
Sociedad Colombiana de Cardiologa y Ciruga
Cardiovascular.
Guas colombianas sobre la evaluacin y
el manejo de la falla cardaca crnica del adulto
OCTUBRE 2007 VOLUMEN 14 SUPLEMENTO 2
AUTORES
EDITOR
Efran A. Gmez L., MD.
Especialista en Medicina Interna, Cardiologa y Medicina
Crtica y Cuidados Intensivos.
Jefe Unidad de Cuidados Coronarios y Programa
de Falla Cardaca y Trasplantes, Fundacin Abood Shaio.
Coordinador Consejo Nacional de Falla Cardaca,
Sociedad Colombiana de Cardiologa y Ciruga
Cardiovascular.

Patricia Granados, RN.
Licenciada en Enfermera.
Enfermera Jefe, Coordinadora Unidad de Cuidados
Coronarios, Fundacin Abood Shaio.
J orge E. Marn V., MD.
Electrofisilogo, Clnica Medelln, Hospital General
de Medelln, Clnica las Amricas.
Medelln, Colombia.
Silvia Martnez, RN.
Licenciada en Enfermera.
Coordinadora Programa de Falla Cardaca y Trasplante,
Fundacin Abood Shaio.
Luis E. Medina D., MD.
Especialista en Cardiologa y Electrosiologa.
Jefe Servicio de Sistema Nervioso Autnomo,
Clnica Medelln, CES.
Profesor Adscrito, CES, Universidad Pontificia Bolivariana.
Medelln, Colombia.
Soln Navarrete H., MD.
Especialista en Cardiologa y Epidemiologa.
Jefe Servicio de Cardiologa, Hospital Central de la Polica
Nacional.
Jefe Servicio de Cardiologa, Mdicos Asociados.
Coordinador Clnica de Insuficiencia Cardaca,
Hospital Central de la Polica.
Bogot,DC., Colombia.
Alberto Negrete S., MD.
Especialista en Cardiologa y Electrosiologa.
Electrofisilogo, Centro Mdico Imbanaco.
Profesor Facultad de Medicina, Universidad del Valle.
Cali, Colombia.
Adalberto Quintero B., MD.
Director cientfico, Centro de Investigaciones, Fundacin BIOS.
Director cientfico, Cardiagnstico S.A.
Barranquilla, Colombia.
Nubia L. Roa B., MD.
Coordinadora Clnica de Falla y Trasplante Cardaco, Hospital
San Ignacio.
Coordinadora Rehabilitacin Cardaca, Hospital
San Ignacio.
Profesora de Cardiologa, Pontificia Universidad Javeriana.
Bogot DC., Colombia.
Diego F. Snchez L., MD.
Coordinador Grupo Falla Cardaca, Organizacin Sanitas
Internacional, Clnica Reina Sofa y Clnica Colombia.
Miembro AHFA y HF group de la ESC.
J uan M. Senior S., MD.
Especialista en Medicina Interna, Cardiologa y Cuidado Intensivo.
Jefe Grupo de Trasplante Cardaco, Hospital Universitario San Vicente
de Pal.
Coordinador Posgrado en Cardiologa Clnica, Universidad de
Antioquia.
Jefe Clnica de Falla Cardaca, Hospital Universitario
San Vicente de Pal - Universidad de Antioquia.
Presidente, Asociacin Procongreso Medicina Interna - APMI.
Medelln, Colombia.
Guillermo Trout G., MD.
Decano Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad
del Magdalena.
Jefe Unidad de Cuidados Intensivos, Clnica El Prado.
Santa Marta- Magdalena, Colombia.
William Uribe A., MD.
Especialista en Medicina Interna, Cardiologa y Electrosiologa.
Jefe Electrofisiologa y Cardiologa, Clnica Medelln.
Profesor Adscrito CES, Fundacin Universitaria San Martn,
Universidad Pontificia Bolivariana.
Medelln, Colombia.
Sebastin Vlez P., MD.
Especialista en Medicina Interna, Cardiologa y Ecocardiografa.
Cardilogo, Hospital Pablo Tobn Uribe, Clnica SOMA.
Medelln, Colombia.
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COLOMBIANA DE
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CIRUGA
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Las opiniones expresadas en los artculos rmados son las de los autores y no coinciden necesariamente con las de los directores o los editores de la Revista
Colombiana de Cardiologa. Las sugerencias diagnsticas o teraputicas, como eleccin de productos, dosicacin y mtodos de empleo corresponden a la
experiencia y al criterio de los autores.
La Revista Colombiana de Cardiologa es una publicacin bimestral de la Sociedad Colombiana de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular.
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Seccional Antioquia: Juan Santiago Jaramillo, MD.
Seccional Atlntico: Nazario Hani Abugattas, MD.
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Seccional Eje Cafetero: Carlos Alberto Buenda Azaath, MD.
Seccional Magdalena Grande: Guillermo Trout Guardiola, MD.
Seccional Morrosquillo: Domingo Prez Mazzeo, MD.
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CORRESPONDENCIA:
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Editor invitado
Efran A. Gmez L., MD. ......................................................................................................................................11
Nota del presidente
Fernando Manzur J., MD. .....................................................................................................................................12
Recomendaciones .............................................................................................................................................13
Niveles de evidencia ..........................................................................................................................................13
Definicin de falla cardaca ................................................................................................................................13
Definicin y diferencias entre falla cardaca sistlica y diastlica ...........................................................................13
Criterios para el diagnstico de falla cardaca diastlica .....................................................................................14
Evaluacin de pacientes con riesgo de desarrollar falla cardaca ...........................................................................15
Clasificacin de la falla cardaca como sndrome progresivo ................................................................................15
Evaluacin clnica..............................................................................................................................................16
Papel del BNP y el NT Pro-BNP en la falla cardaca ..............................................................................................17
Precisin diagnstica del NT-pro-BNP y BNP en falla cardaca ..............................................................................17
Definicin de evaluacin clnica del perfil hemodinmico de los pacientes con falla cardaca en la evaluacin inicial ...19
Identificacin de anormalidades estructurales en falla cardaca .............................................................................19
Medicina nuclear ..............................................................................................................................................20
Angiografa coronaria ........................................................................................................................................21
Prueba de esfuerzo cardiopulmonar ....................................................................................................................21
Biopsia endomiocrdica en falla cardaca ...........................................................................................................22
Criterios para hospitalizacin en falla cardaca ....................................................................................................22
Metas de tratamiento en pacientes admitidos con falla cardaca ...........................................................................23
Medidas teraputicas en pacientes con falla cardaca ..........................................................................................24
Bloqueadores del receptor de angiotensina II.......................................................................................................26
Diurticos ........................................................................................................................................................28
Antagonistas de la aldosterona ...........................................................................................................................30
Uso de betabloqueadores ..................................................................................................................................32
Uso de digitlicos ..............................................................................................................................................34
Antiarrtmicos en falla cardaca...........................................................................................................................35
Anticlcicos.......................................................................................................................................................36
Vol. 14 Suplemento 2
ISSN 0120-5633
EL MANEJO DE LA FALLA CARDACA CRNICA DEL ADULTO
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Agentes antitrombticos .....................................................................................................................................37
Hidralazina y dinitrato de isosorbide ...................................................................................................................37
Falla cardaca con funcin sistlica preservada (disfuncin diastlica) ...................................................................37
Terapia de resincronizacin para falla cardaca....................................................................................................38
Estudio electrofisiolgico y evaluacin del sncope ...............................................................................................42
Cardiodesfibriladores implantables .....................................................................................................................42
Dispositivos de asistencia ventricular ...................................................................................................................43
Ciruga en falla cardaca ...................................................................................................................................43
Trasplante cardaco ...........................................................................................................................................44
Falla cardaca crnica en poblaciones especiales ................................................................................................44
Papel de la enfermera en una clnica de falla cardaca basado en la evidencia ......................................................46
Bibliografa .......................................................................................................................................................47
Lecturas recomendadas .....................................................................................................................................47
11
EDITOR INVITADO
En un esfuerzo del Grupo del Consejo Nacional de Falla Cardaca, que hace parte integrante de la Sociedad
Colombiana de Cardiologa, con orgullo presentamos al cuerpo mdico colombiano estas guas para la evaluacin
y manejo de la falla cardaca crnica del adulto, escritas en la forma ms simple posible, pero no por ello incom-
pleta, y con el objetivo de facilitar una gil consulta sobre el tema y su implementacin en nuestra prctica diaria.
Estas guas se fundamentaron en parte en la evaluacin de guas realizadas en otros lugares del mundo, y en
ellas se sintetizaron los aspectos ms relevantes por medio de un lenguaje sencillo y prctico, con miras a trabajar
en conjunto con todos los miembros de nuestra sociedad y promover su amplia implementacin prctica.
Como Coordinador General del Consejo Nacional de Falla Cardaca de la Sociedad Colombiana de Car-
diologa, agradezco infinitamente el esfuerzo, la dedicacin y el cario puesto por los miembros participantes en
este proyecto, y espero que este resultado redunde en beneficio de nuestro ejercicio profesional en el rea de la
falla cardaca, pero en especial en pro de los pacientes con esta grave condicin cardiovascular para reducir la
mortalidad y mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes.
Esperamos actualizar estas guas de forma peridica, en la medida que nueva informacin de peso, relevante,
aparezca en el mbito cientfico nacional e internacional.
Este resultado ha motivado la continuacin del trabajo y ahora, en conjunto y con el apoyo de la Sociedad de
Medicina Crtica y Cuidados Intensivos, se han iniciado las Guas de Manejo de la Falla Cardaca Aguda, cuya
edicin culminar a finales de este ao.
Uno de los sueos importantes del Consejo de Falla Cardaca es la promocin de la creacin de Clnicas de
Falla Cardaca por el convencimiento del beneficio en gran escala que ests conllevan para el manejo de estos
pacientes, y estas guas hacen parte de un buen inicio para apoyar la creacin y desarrollo de clnicas de falla
cardaca en el pas.
Como Coordinador Nacional del Consejo de Falla Cardaca, agradezco el apoyo incondicional de nuestra
Sociedad Colombiana de Cardiologa.
Que Dios nos ayude a avanzar en los proyectos propuestos, pero que nos aliente an ms a seguir mejorando
para nuestros pacientes.
No quisiera terminar este escrito sin antes agradecer a nuestros cnyuges e hijos, por el tiempo que les restamos
durante la realizacin de este proyecto.
Efran Alonso Gmez Lpez
Coordinador Consejo Nacional de Falla Cardaca
Sociedad Colombiana de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular
NOTA DEL PRESIDENTE
Las Guas de Falla Cardaca, que tienen fundamento en las Guas de Diagnstico y Tratamiento, plantean como
objetivo proporcionar informacin actualizada del diagnstico, la valoracin y el tratamiento de la insuficiencia
cardaca, para la prctica clnica diaria y tambin para la realizacin de estudios epidemiolgicos y ensayos clnicos.
stas pretenden ser una herramienta til para Cardilogos, Mdicos generales y otros profesionales de la salud
que se dedican al tratamiento de pacientes con insuficiencia cardaca, ya que proporcionan reco-mendaciones
sobre el manejo clnico y sobre el momento en el cual debe solicitarse asistencia especializada.
Las guas tienen su base en evidencia documentada y publicada sobre diagnstico, eficacia y seguridad. Dado
que las guas de la Sociedad Colombiana de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular estn dirigidas a profesionales
miembros de la misma y mdicos y paramdicos que trabajan en el rea cardiovascular, se evit, en general, realizar
recomendaciones basadas en la relacin costo-efectividad. En vista de que se carece de presupuesto para realizar
determinadas intervenciones a todos los pacientes que las requieren, las recomendaciones expuestas en esta gua
deben ser consideradas a la luz de las polticas nacionales y de los requisitos locales para la administracin de
procedimientos diagnsticos, tratamientos y dispositivos mdicos, pero son stas las que nos indican lo que debe
hacerse ante un paciente con esta patologa.
El primer borrador de este documento fue elaborado por el Comit de Falla Cardaca liderado por el Dr. Efran
Gmez y por la Junta Directiva de la Sociedad Colombiana de Cardiologa, en cabeza del Dr. Fernando Manzur
Jattin. Se dispone, adems, de las declaraciones de conflicto de intereses de todos los miembros del Comit
de Falla Cardaca. Ese primer borrador se envi al comit y se actualiz, revis y aprob para publicacin. Este
resumen es un extracto del texto completo que incluye explicaciones ms extensas sobre los antecedentes y un
listado ms amplio de referencias e informacin ms detallada. Se aplic un enfoque basado en la evidencia tanto
para realizar las valoraciones como para establecer los grados de recomendacin. Sin embargo, con respecto
al diagnstico, la evidencia es incompleta y, por lo general, se apoya en el consenso de opiniones de expertos.
Escribir el prlogo de estas guas es al mismo tiempo un placer y un reto. Placer, porque conozco a la perfeccin
la brillante trayectoria cientfica del doctor Efran Gmez, y puedo asegurarles que consigue simplificar lo difcil y
hacerlo, incluso, con un lenguaje fresco y original, cubriendo un tema de gran trascendencia y actualidad como
lo es la insuficiencia cardaca. En nuestro idioma existe poca informacin divulgativa sobre este tema, dirigida
especficamente al pblico en general. Por tanto, llega en buena hora, sobre todo porque este problema, como
muy bien apunta el autor, es por diversas razones cada vez ms frecuente, y entenderlo, saber prevenirlo y una
vez aparecido, saber detectarlo y tratarlo es de gran importancia. En ello no slo hay una vida, sino tambin la
calidad de esta vida que se pretende preservar.
En esta gua, como no poda ser de otra manera, se insiste en aquellas modificaciones del estilo de vida que
ayudan a mejorar y prevenir esta enfermedad; se efectan recomendaciones prcticas acerca de aspectos sobre
los cuales existe la falsa percepcin de que no son compatibles con un corazn que falla.
Para que nuestra sociedad tenga una vida ms plena, o lo que es lo mismo, ms sana, busca un objetivo similar,
en su caso, explicar qu es la insuficiencia cardaca, informacin que puede ser til tanto para pacientes con un
corazn que funciona de manera insuficiente como tambin para los familiares de estos enfermos. En este sentido,
el editor expone su enfoque con autoridad porque l ha trabajado sin desmayo en esta afeccin, liderando un
muy activo grupo de trabajo al seno de la Sociedad Colombiana de Cardiologa. Todos los que intervinimos en
esta publicacin, deseamos que estas guas sean de utilidad y alcancen su objetivo, que es simplemente ayudar.
Adelante, pues, y disfruten de su lectura. Ah! y apliquen tambin las recomendaciones aqu descritas.
Fernando Manzur Jattin, MD., FACC.
Presidente Sociedad Colombiana de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular
13
Revista Colombiana de Cardiologa
Octubre 2007
ISSN 0120-5633
Guas colombianas sobre la evaluacin y el
manejo de la falla cardaca crnica del adulto
Efran A. Gmez L., MD.; Juan M. Senior S., MD.; Sebastin Vlez P., MD; Soln Navarrete H., MD.; Diego F. Snchez L., MD.;
Nubia L. Roa B., MD.; Camilo Franco R., MD.; Guillermo Trout G., MD.; Adalberto Quintero B., MD.; Edinson Garca T., MD.;
Alberto Negrete S., MD.; Mauricio Duque R., MD.; Jorge E. Marn V., MD.; Luis E. Medina D., MD.; William Uribe A., MD.;
Patricia Granados, RN.; Silvia Martnez, RN.
Miembros del Consejo Nacional de Falla Cardaca de la Sociedad Colombiana de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular
Al revisar la literatura y adems retomar aspectos de
las guas existentes, el Consejo Nacional de Falla Car-
daca, como comit de la Sociedad Colombiana de
Cardiologa, desarroll estas guas para su implemen-
tacin prctica, con las cuales se pretenden concretar las
recomendaciones ms aceptadas en el mundo, para la
evaluacin y el manejo actual de la falla cardaca crnica
del adulto.
A la mayora de las recomendaciones se les ha
asignado una clasificacin de recomendaciones y nive-
les de evidencia, con el siguiente esquema:
Recomendaciones
- Clase I: condicin para la cual hay evidencia y/o
acuerdo general en que un procedimiento o terapia es
benfica, til y/o efectiva.
- Clase II: condicin para la cual hay evidencia
conflictiva y/o divergencias de opiniones acerca de la
utilidad/eficacia de un procedimiento o terapia.
IIa: el peso de la evidencia o la opinin est a
favor de la utilidad o eficacia.
IIb: la utilidad/eficacia est menos bien estableci-
da por la evidencia.
- Clase III: condicin por la cual hay evidencia y/o
acuerdo general en que un procedimiento o terapia no
es til o efectiva y en algunos casos podra ser peligrosa.
Niveles de evidencia
Nivel de evidencia A: datos derivados de mlti-
ples estudios clnicos aleatorizados o meta-anlisis.
Nivel de evidencia B: datos derivados de un solo
estudio clnico aleatorizado o de varios estudios no
aleatorizados.
Nivel de evidencia C: slo consenso de opinin
de expertos, estudios de casos o cuidado estndar.
En estas guas se hace nfasis en la evaluacin y el
manejo de la falla cardaca crnica del adulto, con
funcin ventricular reducida y conservada, y no se tocan
aspectos relacionados con falla cardaca aguda o
crnica descompensada.
Definicin de falla cardaca
El American College of Cardiology/American Heart
Association propone definir la falla cardaca como un
sndrome clnico complejo que resulta de algn desor-
den cualquiera, ya sea de tipo estructural o funcional del
corazn, que altera su capacidad de llenado o de
eyeccin de sangre. El Consejo Nacional de Falla
Cardaca de la Sociedad Colombiana de Cardiologa,
plantea otra definicin que pretende involucrar la mayo-
ra de los aspectos fisiopatolgicos as: "Es un sndrome
clnico en el cual el corazn afectado reduce su gasto
cardaco, aumenta sus presiones de llenado y se acom-
paa de sobre-actividad neuro-humoral y anormalida-
des mole-culares, que producen un deterioro progresivo
del corazn enfermo, fibrosis y apoptosis, factores que
conllevan alta morbi-mortalidad".
Definicin y diferencias entre falla cardaca
sistlica y diastlica
Falla cardaca sistlica o diastlica
La falla cardaca sistlica o diastlica podra conce-
birse como un estado fisiopatolgico en el cual el
Octubre 2007
14
corazn es incapaz de mantener un adecuado gasto
cardaco y cumplir con las demandas metablicas de los
tejidos, o como un gasto cardaco adecuado, que se
genera slo bajo condiciones de presiones intracardacas
anormalmente elevadas, las cuales precipitan conges-
tin sistmica o venosa pulmonar; en el intersticio vascular
se acumula una excesiva cantidad de volumen, como
consecuencia de un aumento de presin hidrosttica
sistmica o pulmonar y posteriormente provocan signos
y sntomas o limitacin del ejercicio.
En la disfuncin sistlica un factor predominante es la
inadecuada generacin de fuerza contrctil. Esto exclu-
ye la intervencin de factores como poscarga y precarga,
y en menor grado la frecuencia cardaca en la fisio-
patologa; adicionalmente, no existe una herramienta
clnica para evaluar slo la contractilidad.
Falla cardaca con fraccin de eyeccin preservada
(diastlica)
El sndrome clnico de falla cardaca con dimetro
ventricular y funcin ventricular normal o casi normal al
reposo, acompaado de sntomas de disnea, limitacio-
nes al ejercicio y congestin pulmonar episdica, repre-
senta casi el 20% al 60% de los diagnsticos de falla
cardaca en la comunidad (1). El concepto es fraccin
de eyeccin preservada, dado que la funcin sistlica s
puede estar deteriorada en estos pacientes cuando se
evala por ecocardiografa Doppler, Doppler tisular o
resonancia, y posiblemente explica la mortalidad (ma-
yor que la de la poblacin general); no necesariamente
el dimetro ventricular tiene que ser normal para definir
la disfuncin diastlica.
Criterios para el diagnstico de falla
cardaca diastlica
European Study Group
1. Evidencia de falla cardaca.
2. Funcin sistlica ventricular izquierda normal o casi
normal.
3. Evidencia de relajacin, llenado, distensibilidad o
rigidez anormal.
FraminghamHeart Study
1. Diagnstico definitivo de falla cardaca (signos y
sntomas, hallazgos en la radiografa, respuesta a los
diurticos).
2. Fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo ma-
yor o igual al 40% dentro de las 72 horas del episodio.
3. Evidencia objetiva de disfuncin diastlica del
ventrculo izquierdo (ndices de relajacin, llenado y
distensibilidad anormal por cateterismo).
Para efectos prcticos, el diagnstico se basa en
hallazgos de signos y sntomas tpicos de falla cardaca,
en pacientes en quienes se demuestra fraccin de eyeccin
ventricular izquierda normal o casi normal y sin anorma-
lidades valvulares asociadas en la ecocardiografa.
Se puede decir que un paciente tiene falla cardaca
diastlica, cuando hay:
1. Evidencia objetiva de falla cardaca.
2. Evidencia objetiva de funcin sistlica ventricular
izquierda conservada.
3. Evidencia objetiva de disfuncin diastlica del
ventrculo izquierdo.
4. Resolucin de sntomas con tratamiento dirigido a
la etiologa de la disfuncin diastlica.
En la tabla 1 se anotan las diferencias bsicas de los
dos tipos de alteracin en las funciones diastlica y
sistlica.
Tabla 1
DIFERENCIAS ENTRE DISFUNCIN DIASTLICA
Y SISTLICA (2, 3)
Caractersticas Diastlica Sistlica
Edad Frecuentemente ancianos Todas las edades,
generalmente 50
a 70 aos
Gnero Frecuentemente mujeres Frecuentemente
hombres
Fraccin de eyeccin Normal o preservada Disminuida < de
del ventrculo izquierdo mayor o igual a 40% 40%
Tamao de la cavidad Usualmente normal Usualmente dilatada
del ventrculo izquierdo o hipertrofia concntrica
HVI en electrocardio- Usualmente presente Algunas veces
grama presente
Radiografa de trax Congestin sin cardio- Congestin con
megalia cardiomegalia
Ritmo de galope Presente por cuarto ruido Presente por tercer
ruido
Condiciones coexistentes
Hipertensin arterial +++ ++
Diabetes mellitus +++ ++
Previo infarto agudo
del miocardio + +++
Obesidad +++ +
EPOC ++ O
Apnea del sueo ++ ++
Dilisis crnica ++ O
Fibrilacin auricular + +
Usualmente paroxstica Usualmente crnica
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Evaluacin de pacientes con riesgo de desarrollar
falla cardaca
Los pacientes con riesgo de desarrollar falla carda-
ca, requieren un manejo agresivo de los factores de
riesgo modificables. Estos pacientes en riesgo podran
tener anormalidades indetectables en su estructura car-
daca y funcin, por lo tanto requieren una cuidadosa
evaluacin de la presencia de signos y sntomas de falla
cardaca, y dependiendo del riesgo asociado, una
evaluacin no invasiva de la estructura y funcin ven-
tricular.
En pacientes con condiciones mdicas o exmenes
paraclnicos anormales como los que se enumeran en la
tabla 2, se recomienda una evaluacin rutinaria con
historia clnica, examen fsico, radiografa de trax y
electrocardiograma.
Tabla 2
CONDICIONES MDICAS QUE AMERITAN
EVALUACIN RUTINARIA PARA RIESGO
DE DESARROLLAR FALLA CARDACA
Condicin Hipertensin
Diabetes
Obesidad
Enfermedad coronaria
Enfermedad vascular perifrica o cerebro-vascular
Enfermedad valvular
Historia o exposicin a cardiotxicos
Apnea-hipopnea del sueo
Anormalidades Arritmias sostenidas
en pruebas Electrocardiograma anormal
diagnsticas Cardiomegalia en radiografa de trax
La evaluacin de la estructura y la funcin cardaca,
el ecocardiograma y el Doppler se recomiendan para
determinar la funcin y el tamao cardaco en pacientes
sin signos o sntomas de falla cardaca, quienes tengan
los factores de riesgo para desarrollarla que se mencio-
nan en la tabla 3.
Tabla 3
FACTORES DE RIESGO QUE INDICAN DE LA NECESIDAD DE
EVALUACIN DE LA ESTRUCTURA Y FUNCIN MIOCRDICA
EN PACIENTES CON RIESGO DE DESARROLLAR
FALLA CARDACA
1. Enfermedad coronaria (post-infarto agudo del miocardio,
post-revascularizacin).
2. Enfermedad valvular.
3. Historia familiar de miocardiopata en primer grado de consanguinidad.
4. Fibrilacin auricular o flutter.
5. Evidencia electrocardiogrfica de hipertrofia del ventrculo izquierdo,
bloqueo completo de rama izquierda o presencia de ondas Q
patolgicas.
6. Arritmias ventriculares complejas.
7. Cardiomegalia, presencia de tercer ruido (S3), soplo cardaco
de significancia clnica patolgica.
La determinacin del BNP o NT-proBNP an no se
puede recomendar como parte rutinaria para la evalua-
cin de enfermedad cardaca estructural en pacientes
con riesgo de falla cardaca pero sin signos o sntomas
de falla cardaca (Evidencia B).
Clasificacin de la falla cardaca
como sndrome progresivo
El desarrollo de la falla cardaca se puede caracteri-
zar de forma clara si se consideran cuatro etapas o
estadios. Esta estratificacin permite identificar de mane-
ra temprana factores de riesgo y prerrequisitos estructu-
rales para el desarrollo de falla cardaca manifiesta, y
facilita medidas de intervencin oportuna, con el fin de
detener la progresin de la falla cardaca en etapas ms
precoces.
Estas etapas del desarrollo de la falla cardaca se
clasifican en (Figura 1):
- Etapa A
- Etapa B
- Etapa C
- Etapa D
Figura 1. Clasificacin actual de falla cardaca.
Etapa A
Pacientes en alto riesgo de desarrollar falla cardaca,
pero sin enfermedad cardaca estructural o sntomas de
falla cardaca; esta etapa incluye pacientes con:
1. Hipertensin arterial.
2. Diabetes mellitus.
3. Dislipidemia.
4. Enfermedad cardaca valvular.
5. Enfermedad coronaria o enfermedad vascular peri-
frica.
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6. Miopatas.
7. Fiebre reumtica.
8. Irradiacin mediastinal.
9. Historia o sntomas de apnea/hipopnea del sueo.
10. Agentes cardiotxicos.
11. Tabaquismo y/o alcohol.
12. Desrdenes tiroideos.
13. Feocromocitoma.
14. Obesidad.
15. Sndrome metablico.
16. Taquiarritmias.
17. Cardiomiopatas idiopticas.
18. Miopatas esquelticas.
19. Enfermedades del sistema de conduccin.
20. Historia familiar de cardiopata dilatada.
Etapa B
Enfermedad cardaca estructural pero sin signos ni
sntomas de falla cardaca actuales ni en el pasado.
Los pacientes que se incluiran en esta etapa son:
1. Previo infarto del miocardio.
2. Remodelacin ventricular, incluyendo hipertrofia.
3. Reduccin crnica de la fraccin de eyeccin.
4. Enfermedad valvular asintomtica.
Etapa C
Enfermedad cardaca estructural en pacientes con
sntomas previos o presentes de falla cardaca.
Etapa D
Falla cardaca refractaria que requiera intervenciones
especializadas.
Esta etapa incluye pacientes con sntomas marcados
al reposo a pesar de terapia mdica ptima o aquellos
quienes tienen hospitalizaciones a pesar de terapia
mdica ptima o quienes no pueden ser dados de alta
hospitalaria en forma correcta sin una intervencin espe-
cializada.
No es adecuado eliminar la clasificacin de la New
York Heart Association, dado que no son excluyentes y
tendra uso especficamente para los pacientes en esta-
dios C y D. La nueva clasificacin pretende darle nfasis
al tratamiento de las etapas A y B como etapas con
hincapi en la prevencin de la progresin a etapas ms
avanzadas.
Evaluacin clnica
I. Evaluacin clnica inicial.
II. Evaluacin clnica de seguimiento.
Recomendaciones para la evaluacin clnica inicial
Clase I
1. Historia clnica: identificacin de anormalidades
cardacas o no cardacas que podran causar o acelerar
el desarrollo de falla cardaca, consumo de alcohol,
drogas ilcitas, medicamentos alternativos, quimiotera-
pia y/o radioterapia.
2. Evaluacin de la clase funcional.
3. Evaluacin del estado de volumen, cambios en la
presin arterial al ortostatismo, talla y peso, y clculo del
ndice de masa corporal y asociarle dimetro de cintura
abdominal, teniendo presentes las variaciones que se
podran encontrar en los pacientes con ascitis.
4. Evaluacin de pruebas de laboratorio: cuadro
hemtico completo, anlisis de orina, electrolitos (sodio,
potasio, calcio y magnesio), nitrgeno ureico y creatinina,
glucosa sangunea en ayunas y de acuerdo con criterios
clnicos y de riesgo, glucosa sangunea post-carga o
hemoglobina glicosilada a1c en pacientes diabticos,
perfil lipdico, pruebas hepticas y pruebas de funcin
tiroidea y BNP o pro-BNP el cual se mencionar ms
adelante.
Adicional a las mediciones sricas de creatinina, se
recomienda el clculo de la depuracin de creatinina
por las frmulas de Cockroft y Gault o el MDRD, como
se enuncia en las siguientes frmulas:
Frmula para calcular la depuracin de creatinina
Cockroft and Gault
Depuracin de creatinina (mL/min) = (140-edad) x
peso (Kg) x 1,22/creatinina
Los valores deben reducirse el 15% para mujeres.
MDRD: Modification of Diet in Renal Disease formula
GFR = 186 X creatinina (mg%) - 1154 X (edad) -
0,203 X (0,742 si es mujer) o X ( 1.210 si es de raza
negra)
GFR= Glomerular Filtration Rate; se expresa en
mililitros por minuto por 1,73 m
2
,
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Esta ltima frmula posiblemente podra ser ms
adecuada en pacientes con falla cardaca, dado que no
incluye el peso corporal, el cual tiene gran variabilidad
de acuerdo con el estado de compensacin del paciente.
Papel del BNP y el NT Pro-BNP
en la falla cardaca
Tanto las formas N-Terminal y C-Terminal de los
fragmentos del BNP, estn disponibles en forma comer-
cial para uso diagnstico en falla cardaca. Existe una
considerable cantidad de estudios que dan soporte el
uso de la medicin del BNP en el diagnstico, la estra-
tificacin y el pronstico de los pacientes con falla car-
daca. Investigaciones en curso definirn el papel del
BNP en la titulacin y determinacin de las dosis ptimas
de terapia farmacolgica.
En la tabla 4, se aprecia el valor predictivo de falla
cardaca para el BNP en conjunto con otros parmetros
clnicos.
Tabla 4
BNP COMO PREDICTOR DIAGNSTICO
PARA FALLA CARDACA
Predictor Valor de p OR
Edad 0,04 1,02 (1,00 a 1,03)
Ingurgitacin yugular 0,04 1,87 (1,04 a 3,36)
Estertores < 0,001 2,24 (1,41 a 3,58)
Historia de infarto < 0.001 2,72 (1,63 a 4,54)
del miocardioa
Edema < 0,001 2,88 (1,81 a 4,57)
Cefalizacin < 0,001 10,69 (5,23 a 21,5)
Historia de falla cardaca < 0,001 11,08 (6,60 a 18,8)
BNP > de 100 pg/mL < 0,001 29,60 (17,8 a 49,4)
OR: razn de riesgo.
El BNP de la tabla 4 demuestra ser el ms fuerte
predictor de diagnstico de falla cardaca. Es importan-
te anotar, que algunas condiciones que causan eleva-
cin de las presiones de llenado del ventrculo derecho,
tales como embolismo pulmonar, hipertensin pulmonar
primaria, y otros estados de sobrecarga de volumen,
como falla renal terminal en dilisis y falla heptica con
cirrosis, pueden elevar de manera discreta los niveles de
BNP entre 100 y 500 pg/mL y confundir el diagnstico
de falla cardaca.
Precisin diagnstica del NT-pro-BNP y BNP
en falla cardaca
Con relacin al NT-pro BNP existen estudios muy re-
cientes que permiten definir los puntos de corte para
diagnsticar o excluir el diagnstico de falla cardaca
aguda en pacientes con disnea (Figura 2 y Tabla 5).
Tabla 5
PUNTO DE CORTE PTIMO DEL NT-PRO-BNP PARA
EL DIAGNSTICO DE FALLA CARDACA AGUDA
EN PACIENTES CON DISNEA
Categora Punto Sensibilidad Especificidad VPP VPN Precisin
de corte (%) (%) (%) (%) diagnstica
ptimo
(pg/mL)
Confirmatorio
< de 50 450 97 93 76 99 94
aos
50 a 75 900 90 82 83 88 85
aos
> de 75 1800 85 73 92 55 83
aos
Total 90 84 88 66 85
Excluyente
Total 300 99 60 77 98 83
VPP= valor predictivo positivo, VPN= valor predictivo negativo.
Figura 2. Precisin diagnstica de la falla cardaca del NT-pro-BNP
y BNP.
La prueba de NT-pro-BNP o BNP, es til en pacientes
con historia, examen fsico y rayos X de trax que
sugieren, aunque no de manera clara, la falla cardaca.
Desde el punto de vista prctico en quienes se pre-
sentan con disnea, se podran evaluar de acuerdo con
lo que aparece en la figura 3.
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Figura 3. Enfoque prctico del uso del NT-pro-BNP y BNP en
pacientes con disnea.
*Disfuncin ventricular izquierda crnica, enfermedad pulmonar seve-
ra o embolismo pulmonar.
Recomendaciones
1. La medicin del BNP o NT pro-BNP puede ser til
en la evaluacin de pacientes quienes se presentan al
servicio de urgencias con sospecha diagnstica de falla
cardaca, en especial en la evaluacin del paciente con
disnea (IIa-A).
2. Un bajo valor de BNP o NT pro-BNP, hace
improbable el diagnstico de falla cardaca en pacien-
tes con sospecha de falla cardaca no tratada.
3. Un BNP o NT pro-BNP elevado en un paciente
con falla cardaca, lo implicara como un paciente de
alto riesgo y hara obligatoria la indicacin de otros
mtodos diagnsticos adicionales como el ecocardio-
grama.
4. Un valor normal de BNP o NT pro-BNP en pa-
cientes sin tratamiento para falla cardaca, debera
evitar la necesidad de pruebas adicionales en cardio-
loga, tales como un ecocardiograma para evaluar la
funcin ventricular.
5. El valor de la medicin seriada de BNP o NT-pro-
BNP para guiar la terapia en pacientes con falla carda-
ca, an no est del todo bien establecida (IIb-C).
6. El electrocardiograma de 12 derivaciones nor-
mal, hace improbable el diagnstico de cardiopata
dilatada o de falla cardaca crnica; por tanto, un
electrocardiograma normal sugiere que el diagnstico
de falla cardaca congestiva debera revisarse cuidado-
samente.
El valor predictivo negativo del electrocardiograma
para el diagnstico de falla cardaca, excede el 90%.
De otro lado, la presencia de ondas Q en la pared
anterior y el bloqueo completo de rama izquierda en
pacientes con enfermedad cardaca isqumica, son
buenos predictores de funcin sistlica ventricular iz-
quierda deprimida; un electrocardiograma con QRS
mayor de 120 msg, sugiere que podra haber disincrona
ventricular e indicar un potencial objetivo de tratamiento.
El electrocardiograma contribuye a detectar la pre-
sencia de arritmias como causa de descompensacin de
la falla cardaca.
No hay necesidad de repetir un electrocardiograma
en pacientes con falla cardaca, en ausencia de cambios
en su condicin clnica.
7. Radiografa de trax postero-anterior y lateral,
evaluacin del tamao de la silueta cardaca y signos de
congestin pulmonar.
8. El ecocardiograma bidimensional con Doppler
se usa en la evaluacin inicial de pacientes con falla
cardaca para valorar la fraccin de eyeccin del ventrculo
izquierdo y del derecho, dimetros ventriculares y vol-
menes, engrosamiento de las paredes ventriculares y
morfologa y estado de las vlvulas cardacas, patrn de
llenado ventricular (restrictivo) y criterios de disincrona
independiente del QRS. La ventriculografa nuclear se
podra realizar para fraccin de eyeccin y volmenes
del ventrculo izquierdo en pacientes con inadecuada
ventana acstica.
Aunque la resonancia magntica nuclear permite una
evaluacin objetiva de estos parmetros, no se reco-
mienda su utilizacin de rutina.
9. La angiografa coronaria se debera realizar en
pacientes con falla cardaca y evidencia de cardiopata
isqumica por sntomas como angina o por la demos-
tracin de isquemia, a menos que el paciente no sea
elegible para cualquier forma de revascularizacin
miocrdica.
10. El examen fsico incluye la evaluacin clnica del
perfil hemodinmico en dos minutos (Figura 4).
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Figura 4. Evaluacin clnica del perfil hemodinmico del paciente
con falla cardiaca en dos minutos.
Para la utilizacin de esta tabla se deben considerar
los hallazgos clnicos que representan estados de
hipoperfusin o congestin.
Hallazgos de hipoperfusin
1. Presin proporcional de pulso (PPP) disminuida a
< 25%.
PPP = presin de pulso/presin arterial sistlica.
2. Presin de pulso estrecha.
3. Extremidades fras. Sudor fro pegajoso en la
frente.
4. Alteracin del sensorio.
5. Intolerancia a inhibidores de la enzima conversora
de angiotensina.
6. Empeoramiento de la funcin renal.
7. Disminucin del sodio srico.
Hallazgos de congestin
1. Ortopnea.
2. Estertores.
3. Respuesta anormal de la presin arterial a la
maniobra de Valsalva.
4. Reflujo abdominal-yugular o heptico-yugular
(signo de Rondot).
5. Hepatomegalia congestiva.
6. Ingurgitacin yugular.
7. P2 audible claramente a la izquierda inferior del
borde esternal izquierdo.
8. Ascitis.
9. Edema.
Definicin de evaluacin clnica
del perfil hemodinmico de los pacientes
con falla cardaca en la evaluacin inicial
Caliente y seco A
Representa un paciente con adecuados signos de
perfusin y sin signos de congestin; podra requerir slo
ajuste de la terapia farmacolgica.
Caliente y hmedo B
Representa un paciente con adecuada perfusin (sin
signos de hipoperfusin) y signos de congestin clnica;
podra requerir manejo con vasodilatadores y/o diur-
ticos.
Fro y hmedo C
Representa un paciente con signos clnicos de hipo-
perfusin y congestin; podra requerir manejo con
inodilatadores y diurticos, y dependiendo de la presin
arterial, de vasopresores adicionales.
Fro y seco L
Representa un paciente con hipoperfusin sin signos
de congestin; podra requerir manejo con soporte
inotrpico.
Identificacin de anormalidades
estructurales en falla cardaca
Ecocardiograma en falla cardaca: diagnstico y seguimiento
El ecocardiograma an es la herramienta no invasiva
ms usada para diagnosticar la alteracin de la funcin
sistlica y diastlica. Este estudio deja al clnico ver y
seguir la estructura cardaca y la funcin cardaca, y en
algunos casos determina la etiologa de la falla cardaca,
al tiempo que permite evaluar la respuesta al tratamiento.
En el estudio ecocardiogrfico se valora la fraccin
de eyeccin de los ventrculos izquierdo y derecho, la
cual ha demostrado ser indicador de riesgo de muerte
cardiovascular. Tambin se valoran la geometra ven-
tricular y los fenmenos relacionados con la remodelacin
ventricular. Por ltimo, la evaluacin del flujo transmitral,
tambin es importante en el pronstico y seguimiento de
los pacientes con falla cardaca; la presencia de un
patrn de llenado restrictivo evidencia un grupo de pa-
cientes con mayor mortalidad.
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La determinacin de parmetros de disincrona es
indispensable, independientemente de la amplitud del
QRS, dado que define un subgrupo que podra benefi-
ciarse de la terapia de resincronizacin.
El ecocardiograma evala tres aspectos fundamen-
tales :
1. Fraccin de eyeccin disminuida o normal.
2. Estructura ventricular izquierda o derecha normal o
anormal.
3. Otras anormalidades estructurales como en vlvu-
las, pericardio o ventrculo derecho que podran explicar
la clnica de la falla cardaca.
4. Parmetros relacionados con la sincrona o di-
sincrona aurculo-ventricular, interventricular o intra-
ventricular para la toma de conductas y/o la optimizacin
de los parmetros de resincronizacin ms eficientes en
los pacientes con marcapasos tricamerales.
En la tabla 6 se anotan los hallazgos de ecocardio-
grafa y Doppler, que detectan un riesgo mayor en pa-
cientes con falla cardaca.
Tabla 6
HALLAZGOS DE ECOCARDIOGRAFA Y DOPPLER QUE
DETECTAN RIESGOS EN FALLA CARDACA SISTLICA
Parmetro Valores que determinan el riesgo
Fraccin de eyeccin < 25%
del ventrculo izquierdo
Funcin ventricular Cambio en el rea fraccional < de 32%
derecha Excursin sistlica del plano anular tricspide <
1,4 cm
Acortamiento ventricular derecho < a 1,25 cm.
Velocidad del pico sistlico en el anillo
tricspide
< 10,8 cm/seg.
Dimetro de fin
de distole
del ventrculo izquierdo > 6,5-7 cm.
Flujo mitral Patrn de llenado restrictivo
Hipertensin pulmonar Regurgitacin tricspide > a 2,5 m/seg.
Recomendaciones
Las recomendaciones de las guas de prctica clnica
del ACC/AHA acerca de la ecocardiografa en falla
cardaca son:
Clase I
1. Ver el tamao y la funcin del ventrculo izquierdo
en pacientes con sospecha de miocardiopata y diag-
nstico clnico de insuficiencia cardaca.
2. Edema con signos clnicos de aumento de la
presin venosa central, cuando se sospecha etiologa
cardaca o cuando la presin venosa central no se
puede calcular con certeza y la sospecha de enfermedad
cardaca es alta.
3. Disnea con signos clnicos de enfermedad cardaca.
4. Pacientes con hipotensin inexplicada, especial-
mente en la unidad de cuidado intensivo.
5. Pacientes expuestos a agentes cardiotxicos.
6. Reevaluar la funcin del ventrculo izquierdo en
pacientes que ya se sabe tienen miocardiopata, pero se
han documentado cambios en el estado clnico o para
guiar la terapia mdica.
7. La evaluacin rutinaria de la funcin cardaca con
mtodos invasivos o no invasivos, no est recomenda-
da, y deberan considerarse repetidas medidas de vol-
menes ventriculares y fraccin de eyeccin bajo circuns-
tancias especiales: despus de tres meses de terapia
mdica farmacolgica con miras a determinar el criterio
de fraccin de eyeccin para la implantacin de un
cardiodesfibrilador implantable (Evidencia B).
Usualmente son innecesarias las determinaciones
repetidas de la fraccin de eyeccin, en pacientes con
fraccin de eyeccin previa, quienes presentan empeo-
ramiento de los sntomas. Esto se considerara slo
cuando sea probable un cambio en la terapia del pa-
ciente, tal como trasplante cardaco, terapia de resin-
cronizacin, etc. (Evidencia C).
Medicina nuclear
1. La ventriculografa nuclear podra utilizarse para
evaluar la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo
y los volmenes ventriculares (I-C).
2. Las imgenes no invasivas con medicina nuclear
para detectar isquemia miocrdica y viabilidad, son
razonables en quienes se presentan con falla cardaca y
tienen enfermedad coronaria conocida y sin angina, a
menos que el paciente no sea elegible para alguna
estrategia de revascularizacin (IIa-B).
3. Las imgenes no invasivas con medicina nuclear
podran considerarse a fin de definir la probabilidad de
enfermedad coronaria en pacientes con falla cardaca
y disfuncin ventricular izquierda (IIb-C).
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Angiografa coronaria
1. La angiografa coronaria, debera realizarse en pa-
cientes con angina o isquemia y que tengan falla
cardaca o disfuncin ventricular izquierda asintomtica,
a menos que el paciente no sea elegible para alguna
clase de revascularizacin miocrdica (I-B).
2. La angiografa coronaria, es razonable para
quienes tienen falla cardaca con dolor torcico que
podra ser o no de origen cardaco, y que no han tenido
evaluacin de su anatoma coronaria y adems no
tienen contraindicacin para revascularizacin miocrdica
(IIa-C).
3. La angiografa coronaria, es razonable para
quienes tengan falla cardaca y conocida o supuesta
enfermedad coronaria, quienes no tienen angina, a
menos que el paciente no sea elegible para alguna clase
de revascularizacin miocrdica (IIa-C) (Figura 5).
Prueba de esfuerzo cardiopulmonar
La prueba de esfuerzo cardiopulmonar, se convierte
en una herramienta til en la evaluacin y seguimiento
de los pacientes con falla cardaca, dado que permite
establecer diagnsticos diferenciales en pacientes con
disnea de causa inexplicada, evaluar la tolerancia al
ejercicio, determinar la capacidad funcional y el prons-
tico, seleccionar los pacientes para trasplante cardaco
y proporcionar parmetros para la prescripcin del
ejercicio as como monitorear la respuesta al entrena-
miento en programas de rehabilitacin.
Consumo pico de oxgeno
Desde 1986, Weber y colaboradores establecieron
la correlacin entre la capacidad funcional medida
como el consumo mximo de oxgeno durante la prue-
ba de esfuerzo cardiopulmonar con las medidas hemo-
dinmicas invasivas, estableciendo la "Clasificacin de
Weber". Van den Broek y colaboradores, re-portaron
que el 88% de los pacientes en estado funcional II de la
NYHA, estaban en clase A y B de Weber, en contrapo-
sicin con el 73% de los pacientes en estado funcional III
de la NYHA, los cuales estaban en clase C y D de Weber.
En la tabla 7 se indica la clasificacin funcional de
Weber por prueba de consumo de oxgeno cardio-
pulmonar.
Figura 5. Algoritmo de angiografa coronaria en la evaluacin de la
falla cardaca.
Tabla 7
CLASIFICACIN FUNCIONAL DE WEBER POR PRUEBA DE
ESFUERZO CARDIOPULMONAR
Clase Severi dad VO
2 max
VO
2
en UA ndice cardaco
(mL/kg/min) (mL/kg/min) (L/min/m
2
)
A Ninguno o leve > 20 > 14 8
B Leve a moderado 16-20 11-14 6-8
C Moderado a severo 10-16 8-11 4-6
D Severo 6-10 5-8 2-4
E Muy severo < 6 < 4 < 2
VO
2 max
= consumo mximo de oxgeno; VO
2
en UA= consumo de
oxgeno en umbral anaerobio.
El Consenso de la American Heart Association/
American College of Cardiology recomienda que luego
de la optimizacin teraputica en falla cardaca, se debe
considerar el trasplante cardaco en los pacientes con
VO
2
pico menor de 14 mL/kg/minuto; sin embargo, es
importante demostrar que la prueba fue verdaderamen-
te mxima con la documentacin del alcance del umbral
anaerbico aproximadamente al 50% y 70% del VO
2
mximo. En pacientes con VO
2
pico mayor de 10 mL/
kg/min que no alcanzan el umbral anaerbico, es til la
repeticin de la prueba luego de optimizar el tratamien-
to, en el cual se incluyan recomendaciones de actividad
fsica. Stevensson y colaboradores demostraron en 68
pacientes, con VO
2
pico menor de 14 mL/kg/minuto,
que el incremento mayor o igual a 2 mL/kg/min a un
nivel mayor de 12 mL/kg/min del VO
2
pico, identifica un
subgrupo de pacientes con menor riesgo, con sobrevida
actuarial del 100% a dos aos de seguimiento. De
manera similar, la disminucin menor del 10% en la
prueba de esfuerzo cardiopulmonar de control, se
correlaciona con un mejor pronstico (Figura 6).
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22
Figura 6. Algoritmo pronstico en falla cardaca basado en el
consumo pico de oxgeno.
Recomendacin
1. La prueba de esfuerzo cardiopulmonar se indica
en la evaluacin de la tolerancia al ejercicio en pacientes
con falla cardaca (Clase I-A).
2. La prueba de esfuerzo cardiopulmonar, se indica
para establecer el pronstico de los pacientes con falla
cardaca (Clase I-A).
3. Los pacientes que obtengan en la prueba de
esfuerzo cardiopulmonar, un consumo pico de oxgeno
(VO
2
) menor o igual a 10 mL/kg/minuto, son de alto
riesgo y deben considerarse candidatos a trasplante
cardaco (Clase I-A).
4. Los pacientes que en la prueba de esfuerzo car-
diopulmonar obtengan un consumo de oxgeno pico
menor de 14 mL/kg/minuto, se considerarn posibles
candidatos a trasplante, luego de optimizar el tratamien-
to, siempre que se alcance el mximo esfuerzo demos-
trado por relacin de intercambio respiratorio (RER)
mayor de 1,15 o el umbral anaerbico al 50%-70% del
consumo de oxgeno mximo (Clase II-B).
5. Los pacientes que en la prueba de esfuerzo car-
diopulmonar, obtengan un consumo pico de oxgeno
de 10 a 18 mL/kg/minuto, se considerarn de riesgo
moderado.
6. Los pacientes quienes en la prueba de esfuerzo
cardiopulmonar, obtengan un consumo pico de oxge-
no mayor de 18 mL/kg/min se considerarn de bajo
riesgo (Clase I-A).
7. Los pacientes quienes en la prueba de esfuerzo
cardiopulmonar se clasifiquen como de bajo riesgo, no
se considerarn para trasplante cardaco.
Biopsia endomiocrdica en falla cardaca
1. La biopsia endomiocrdica podra ser til en
pacientes que se presentan con falla cardaca cuando se
sospecha un diagnstico especfico que podra ser
influenciado por la terapia (IIa-C).
2. La biopsia endomiocrdica debera considerarse
en pacientes con signos y sntomas de falla cardaca o
disfuncin ventricular rpidamente progresivos, a pesar
de una terapia mdica adecuada (IIa-C).
3. La biopsia endomiocrdica, no est indicada en
forma rutinaria en falla cardaca de reciente inicio,
excepto para las condiciones antes mencionadas (III-C).
4. La biopsia endomiocrdica se indica para el
monitoreo de la cardiotoxicidad por antracclicos (II-B).
5. La biopsia endomiocrdica, se indica en pacien-
tes con falla cardaca con sntomas que sugieren pato-
logas tales como: enfermedades del colgeno, infiltra-
tivas o de depsito, miocarditis de clulas gigantes y
neoplasias cuyo diagnstico no se haya establecido por
otros mtodos, y en los cuales el resultado de la histo-
patologa pueda modificar la terapia (IIa-C).
tes con falla cardaca asociada a eosinofilia, rash y
fiebre.
tes con falla cardaca de reciente aparicin asociada a
trastornos sbitos del ritmo cardaco, especialmente ta-
quicardia ventricular y trastornos de la conduccin (IIa-C).
Criterios para hospitalizacin en falla cardaca
1. Falla cardaca con evidencia de descompensacin
severa:
- Hipotensin.
- Deterioro de la funcin renal.
- Alteracin del estado mental.
- Edema pulmonar.
- Sncope.
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2. Disnea en reposo reflejada por:
- Taquipnea en reposo.
- Saturacin de oxgeno menor a 90%.
3. Arritmias significativas desde el punto de vista
hemodinmico:
- Incluye FA con respuesta ventricular elevada
crnica o de reciente inicio.
4. En presencia o sospecha de sndrome coronario
agudo o isquemia miocrdica concomitante.
5. Falla cardaca de reciente inicio.
6. Alteraciones electrolticas mayores.
7. Falla cardaca refractaria al tratamiento mdico
convencional.
8. Comorbilidades asociadas:
- Neumona.
- Embolia pulmonar.
- Diabetes descompensada.
- Evento cerebro-vascular o isquemia cerebral
transitoria.
- Descargas repetidas del cardiodesfibrilador.
- Falla renal y/o oligo-anuria.
Metas de tratamiento en pacientes
admitidos con falla cardaca
1. Mejorar los sntomas, en especial, congestin y
sntomas de bajo gasto.
2. Optimizar el estado de volumen.
3. Identificar la etiologa de la falla cardaca.
4. Identificar y manejar los factores precipitantes.
5. Optimizar la terapia crnica oral.
6. Minimizar los efectos adversos colaterales de los
medicamentos.
7. Identificar pacientes que podran beneficiarse de
otras alternativas teraputicas (resincronizacin, cardio-
desfibriladores, revascularizacin miocrdica, ciruga
para falla cardaca, soporte mecnico, etc.).
8. Educar al paciente sobre el auto-cuidado y la
adherencia a las medidas teraputicas.
9. En lo posible, ingresar al paciente en un progra-
ma de falla cardaca dado que el manejo de estos
individuos por grupos multidisciplinarios especializados
en falla cardaca, ha demostrado en forma fehaciente
una mejora en el estado funcional, disminucin de los
sntomas, disminucin del nmero de hospitalizaciones
(Recomendacin I) y disminucin del costo de atencin
y de la mortalidad (Recomendacin IIa).
Criterios de estabilidad
En clnica de falla cardaca se evalan, en conjunto
con la enfermera del programa, los siguientes criterios
de estabilidad:
Cardiovascular
Actividad fsica: igual o mejor que en la visita previa.
Caminar ms de una cuadra.
No limitacin al vestirse.
Ausencia de congestin: no ortopnea, no edemas,
no ascitis o presin venosa yugular mayor a 8 mm Hg.
Ausencia de angina o con un patrn de esfuerzo
estable.
Ausencia de episodios sincopales o de taquiarritmias
sintomticas.
Balance de lquidos estable con un cambio en la
dosis de diurticos no ms de una vez por semana.
Signos vitales estables: presin sistlica mayor a 80
mm Hg, no sntomas de hipotensin postural y presin
de pulso mayor a 25%; control de la hipertensin.
Frecuencia cardaca menor de 85 l/min en reposo en
ritmo sinusal o fibrilacin auricular y menor de 110 con
actividad usual en fibrilacin auricular.
Estabilidad no cardiovascular
Control de enfermedad pulmonar obstructiva cr-
nica con la menor dosis posible de esteroides o
betamimticos.
Control de hiperglicemia en el paciente diabtico.
Terapia adecuada para HTDS y/o anemia.
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Laboratorio
Creatinina menor a 2 mg/dL, BUN menor a 50.
Sodio mayor a 134 mEq/L.
Psicosocial
Adherencia al tratamiento: medicaciones, restric-
cin de sal, restriccin de lquidos, peso diario, rgimen
diurtico flexible y rehabilitacin.
Soporte social y familiar.
Ausencia de signos de depresin o psicosis.
Medidas teraputicas en pacientes
con falla cardaca
Medidas no farmacolgicas
1. Dieta y nutricin: se recomienda controlar el peso
corporal y un manejo de la dieta dirigido a la restriccin
de sal y el ingreso de lquidos.
a) A todos los pacientes con falla cardaca, se les
recomiendan instrucciones dirigidas al ingreso de sodio
en el manejo de la dieta.
Los pacientes con falla cardaca y diabetes, dislipi-
demia u obesidad, deberan recibir instrucciones dirigi-
das especficamente al consumo de carbohidratos y a la
restriccin de caloras (Evidencia B).
b) La restriccin de sodio se recomienda para todos
los pacientes con sndrome clnico de falla cardaca y
fraccin de eyeccin disminuida o preservada. Podran
considerarse restricciones menores de 2 g diarios de
sodio, en pacientes con falla cardaca moderada a
severa (Evidencia C).
c) Se aconseja la restriccin de lquidos diarios a
menos de 2 litros a los pacientes con hiponatremia
severa (sodio srico menor de 130 mEq/L), y debera
plantearse adems para todos los pacientes con reten-
cin de lquido, la cual es difcil de controlar a pesar de
las altas dosis de diurtico y la restriccin de sodio.
Tambin debera ordenarse restriccin de lquido en
pacientes con falla cardaca avanzada, as no est
acompaada de hiponatremia (Evidencia C).
d) Se permite el consumo moderado de alcohol,
excepto en los casos de miocardiopata alcohlica, en
los cuales est completamente prohibido (I-C).
e) Se debe prestar atencin en el manejo nutricional
de los pacientes con falla cardaca avanzada y prdida
de peso no intencional o aparicin de caquexia carda-
ca. La medicin del balance de nitrgeno, el ingreso
calrico y los niveles de albmina, podran ser tiles a la
hora de determinar un apropiado suplemento nutricional.
En estos pacientes se recomendara la suplementacin
calrica, pero no los esteroides anablicos (Evidencia C).
f) A los pacientes con falla cardaca se les debe
aconsejar pesarse en forma regular y vigilar la ganancia
de peso, preferiblemente como parte de una rutina
diaria; y en el caso de una ganancia sbita de peso en
forma inesperada (ms de 2 kilos en dos a tres das),
alertar a su mdico tratante o programa de falla carda-
ca, o ajustar la dosis de diurticos de acuerdo con las
instrucciones dadas previamente por su equipo de salud
(I-C).
g) Los pacientes con falla cardaca en terapia con
diurtico y restricciones en su dieta, deberan ser conside-
rados para suplementacin de multivitaminas y minera-
les, a fin de asegurar un adecuado ingreso de los
requerimientos diarios de estos nutrientes esenciales
(Evidencia C).
h) Se debe instruir a los pacientes en los siguientes
aspectos:
Evitar productos que contengan efedrina o sus
metabolitos, debido al riesgo de morbimortalidad.
Evitar productos que tengan una interaccin signi-
ficativa con medicamentos como: digoxina, vasodila-
tadores, betabloqueadores, antiarrtmicos y anticoagu-
lantes (Evidencia B).
2. Obesidad: el tratamiento de la falla cardaca
debera incluir indicaciones para la reduccin de peso
en pacientes obesos.
a) Prdida anormal de peso: la malnutricin clnica o
subclnica, est presente en alrededor del 50% de los
pacientes con falla cardaca severa; este fenmeno se
llama caquexia cardaca y es un importante predictor de
sobrevida disminuida.
3. Cigarrillo: el consumo de cigarrillo siempre debe
ser prohibido y si el paciente con falla cardaca es
fumador activo, debera incluirse en un programa de
suspensin definitiva del consumo del mismo.
4. Otras terapias: la presin positiva continua de la
va area para mejorar la capacidad funcional y la
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calidad de vida, se recomienda en pacientes con falla
cardaca y apnea/hipopnea obstructiva del sueo do-
cumentada por el mtodo de polisomnografa (Evidencia B).
El oxgeno suplementario en la noche o durante el
ejercicio, no se recomienda en pacientes con falla car-
daca en ausencia de una indicacin de enfermedad
pulmonar subyacente. Los pacientes con hipoxemia en
reposo o desaturacin de oxgeno durante el ejercicio,
deberan ser evaluados para sobrecarga de lquido
residual o enfermedad pulmonar concomitante (Eviden-
cia B).
5. Actividades especficas: en pacientes con falla
cardaca es recomendable evaluar los estados de de-
presin reactiva prolongados o endgenos, con miras a
buscar intervenciones farmacolgicas y no farmaco-
lgicas de esta condicin. En el evento de requerir
tratamientos antidepresivos, se prefieren los inhibidores
selectivos de recaptacin de la serotonina, sobre los
antidepresores tricclicos, debido a que estos ltimos son
potenciales generadores de arritmias ventriculares (Evi-
dencia B).
6. Disfuncin sexual: en pacientes con falla cardaca
y disfuncin sexual, se aconsejan las opciones de tra-
tamiento para la misma, discutiendo abiertamente las alter-
nativas de terapia farmacolgica y no farmacolgica.
El uso de inhibidores de la fosfodiesterasa 5, tales
como sildenafil, vardenafil o tadalafil, podran conside-
rarse para uso en disfuncin sexual en pacientes con
falla cardaca crnica estable, con excepcin de aque-
llos pacientes en quienes se usen nitratos de manera
concomitante (Evidencia C).
7. Vacunacin: en todos los pacientes con falla
cardaca, se recomiendan las vacunas contra el
neumococo (cada 5 aos) y la influenza (Anual), inde-
pendientemente de la edad, en ausencia de contraindi-
caciones conocidas (Evidencia B).
No est recomendada la profilaxis para endocarditis
basada exclusivamente en el diagnstico de falla car-
daca.
Los pacientes con falla cardaca deben ser evaluados
para reiniciar su actividad laboral, despus de un perio-
do razonable de estabilizacin clnica. Esta evaluacin
debe ser objetiva en cuanto a la capacidad de ejercicio,
lo cual es til en el momento de tomar la determinacin
de reiniciar la actividad laboral (Evidencia B).
Es recomendable que los pacientes con falla carda-
ca crnica quienes estn empleados y en quienes la
actividad del trabajo sea compatible con el nivel de
actividad prescrito, sean estimulados a permanecer
empleados, incluso si se requiere una reduccin en las
horas de trabajo o el tipo de trabajo (Evidencia B).
8. Drogas a evitar en falla cardaca: los siguientes
medicamentos, deberan usarse con prevencin o, de
ser posible, evitarse en pacientes con falla cardaca:
- Anti-inflamatorios no esteroides, incluidos los
inhibidores de la Cox-II.
- Agentes anti-arrtmicos clase I.
- Antagonistas de los canales del calcio (verapamilo,
diltiazem y derivados dihidro piridnicos de corta ac-
cin).
- Antidepresores tricclicos.
- Corticoides.
- Litium.
- Efedrina o derivados de sta.
- Drogas ilcitas (psicoestimulantes).
9. Ejercicio: el ejercicio mejora la funcin del msculo
esqueltico, y de esta forma la capacidad funcional
total; los pacientes deberan recibir estmulo y consejo
acerca de la prctica de una actividad fsica diaria y
actividades recreacionales, a niveles que no produzcan
sntomas significativos. Se aconsejan, adems, progra-
mas de entrenamiento de ejercicio, en pacientes estables
en clase funcional II y III de la NYHA (I-B).
10. Manejo farmacolgico:
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina II
Etapa A (pacientes con alto riesgo de desarrollar
falla cardaca): los inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina II, pueden ser tiles para prevenir la falla
cardaca en pacientes con alto riesgo de desarrollar falla
cardaca, que son aquellos con tengan historia de
enfermedad vascular aterosclertica, diabetes mellitus o
hipertensin arterial con un factor de riesgo cardiovascular
asociado (IIa-A).
Etapa B: los inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina II, deberan usarse en pacientes con
fraccin de eyeccin disminuida y sin sntomas de falla
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cardaca, incluso si ellos no han experimentado un
infarto agudo del miocardio (I-A).
Los inhibidores de la enzima convertidora de angio-
tensina II, pueden ser benficos en pacientes con
hipertensin arterial e hipertrofia ventricular izquierda,
quienes no tengan sntomas de falla cardaca (IIa-B).
Etapa C: los inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina II, estn recomendados para todos los
pacientes con sntomas, ya sea en el pasado o en el
presente, de falla cardaca, y fraccin de eyeccin
disminuida (< del 40 a 45%), a menos que estn contra-
indicados para su uso (I-A).
Los inhibidores de la enzima convertidora de angio-
tensina, deberan ser titulados a las dosis usadas en los
estudios clnicos o a la dosis mxima que tolere el
paciente, y no por la sintomatologa del mismo (I-C).
As mismo, deberan iniciarse en pacientes con signos
y sntomas de falla cardaca, incluso si ellos son transito-
rios despus de la fase aguda de un infarto agudo del
miocardio, con miras a mejorar la sobreviva y reducir el
reinfarto y las hospitalizaciones por falla cardaca (I-A).
Bloqueadores del receptor de angiotensina II
La investigacin sobre el impacto de los bloqueadores
del receptor de angiotensina II en la evolucin clnica de
los pacientes con falla cardaca, ha estado contenida
por imperativos ticos; las investigaciones que han de-
mostrado beneficios con la utilizacin de los inhibidores
de la enzima convertidora de angiotensina, no hacen
posible retirar estos medicamentos para cambiarlos por
los bloqueadores del receptor de angiotensina II en
curso de evaluacin.
Las lneas de investigacin posibles en la actualidad,
se han desarrollado sobre las siguientes propuestas.
1. Investigacin sobre los efectos relativos de un
inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina y un
bloqueador del receptor de la angiotensina II.
2. Evaluacin del impacto de un bloqueador del
receptor de angiotensina II cuando se adiciona a un
tratamiento convencional que incluye un inhibidor de la
enzima convertidora de angiotensina.
3. Evaluar poblaciones en quienes se acepte el
manejo mdico sin un inhibidor de la enzima convertidora
de angiotensina por motivos de intolerancia a ste, o en
aquellos con funcin sistlica del ventrculo izquierdo
conservada.
Las investigaciones clnicas aleatorizadas como el
ELITE-2, que compar la reduccin de la mortalidad
entre captopril (inhibidor de la enzima convertidora de
angiotensina) versus losartn (bloqueador del receptor
de angiotensina II), mostr igual nmero de muertes por
todas las causas, muerte sbita y paro cardaco resuci-
tado en los dos grupos de tratamiento. El diseo del
estudio no tuvo los requisitos estadsticos que permitieran
afirmar que losartn sea equivalente a captopril o que
no es inferior a captopril; un aspecto en el que losartn
s result superior a captopril, fue la tolerancia del
paciente a favor del bloqueador del receptor de
angiotensina II.
En el estudio Val-HeFT, que investiga la asociacin
del bloqueador del receptor de angiotensina II (valsartn),
al tratamiento convencional de la falla cardaca, en un
grupo de pacientes donde el 93% recibieron inhibidor
de la enzima convertidora de angiotensina y 35% beta-
bloqueador, no se encontraron diferencias entre valsartn
y placebo, con respecto a la mortalidad por todas las
causas, y se mostr reduccin en los puntos combinados
de mortalidad cardiovascular y hospitalizacin por falla
cardaca, pero por efecto derivado de la reduccin de
las hospitalizaciones. El subgrupo de pacientes que no
reciba betabloqueador, mostr mejora significativa en
el punto final combinado, y en el grupo que recibi
betabloqueador, result ms favorable el placebo so-
bre valsartn. Los resultados deben interpretarse cuida-
dosamente y pueden estar asociados a hechos no
identificados dentro de las poblaciones, relacionados
con uso de betabloqueadores o a interacciones no
identificadas entre betabloqueador y bloqueador del
receptor de angiotensina II, particularmente en los pa-
cientes que reciban tambin inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina.
Los resultados del estudio no alteran la recomenda-
cin de considerar los inhibidores de la enzima conver-
tidora de angiotensina como agentes de primera lnea
para todos los pacientes en falla cardaca y fraccin de
eyeccin reducida. Igualmente, dan crdito a la reco-
mendacin de ofrecer un bloqueador del receptor de
angiotensina II a los pacientes con intolerancia a los
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
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En el estudio OPTIMAAL, que evalu los efectos de un
inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina
(captopril) versus un bloqueador del receptor de
angiotensina II (losartn) en un grupo de pacientes con
infarto agudo del miocardio que cursaron con falla
cardaca, los objetivos primarios evaluaron la mortali-
dad por todas las causas y los secundarios la muerte
sbita y el paro cardaco resucitado, y los terciarios
reinfarto fatal y no fatal y todas las causas de hospitali-
zacin. Las conclusiones no mostraron diferencias, aun-
que s una significativa tendencia a una menor ocurren-
cia de muerte cardiovascular en el grupo de captopril.
Aqu se refuerza el uso de un inhibidor de la enzima
convertidora de angiotensina como tratamiento de elec-
cin posterior a la presentacin de un infarto agudo del
miocardio en pacientes con falla cardaca y fraccin de
eyeccin ventricular izquierda reducida. Se observ mejor
tolerancia en el grupo del bloqueador del receptor de
angiotensina II.
El ltimo trabajo aleatorizado y recin publicado de
la utilizacin de un bloqueador del receptor de angio-
tensina II en falla cardaca, se llev a cabo con
candesartan (CHARM). El CHARM-global evalu los
efectos de candesartn, sobre la mortalidad y morbilidad
en pacientes con falla cardaca crnica; compar
candesartn versus placebo en tres poblaciones diferen-
tes de pacientes, un grupo con fraccin de eyeccin
ventricular izquierda menor o igual al 40% quienes no
reciben inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina por intolerancia (alternativo), igual situa-
cin pero recibiendo inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina (adicional), y otro grupo con pacientes
con fraccin de eyeccin ventricular izquierda mayor del
40% (preservado). El objetivo primario fue el anlisis de
la mortalidad por todas las causas y la mortalidad
cardiovascular y la hospitalizacin. Los resultados mos-
traron reduccin significativa de las muertes cardiovas-
culares u hospitalizaciones por falla cardaca en el grupo
de candesartn.
El CHARM-alternativo donde se revisa el uso de
candesartn versus placebo en los pacientes intolerantes
a los inhibidores de la enzima convertidora de angio-
tensina, con objetivo primario la combinacin de muerte
cardiovascular y hospitalizacin por falla cardaca,
mostr en el grupo de candesartn, menores muertes
cardiovasculares y hospitalizaciones por falla cardaca;
igualmente, ste fue mejor tolerado.
El CHARM-adicional revis el efecto de candesartn
en pacientes con insuficiencia cardaca crnica con
fraccin de eyeccin menor o igual al 40%, y quienes
reciban inhibidores de la enzima convertidora de angio-
tensina a dosis ptimas. En el objetivo primario combi-
nado de muerte cardiovascular y hospitalizacin por
falla cardaca, candesartn disminuy de forma signifi-
cativa cada uno de los componentes del objetivo prima-
rio, y el beneficio se observ en todos los subgrupos de
tratamiento que inclua a los pacientes que recibieron
betabloqueador.
El CHARM-preservado revis candesartn contra
placebo en los pacientes con falla cardaca y fraccin de
eyeccin mayor del 40%, y en l se demostr un impacto
moderado en la prevencin de hospitalizaciones por
falla cardaca en el grupo de pacientes que recibi
candesartn.
La conclusin muestra que agregar candesartn al
tratamiento convencional de la falla cardaca, produce
clnicamente una fuerte reduccin en la presentacin de
eventos cardiovasculares en pacientes con insuficiencia
cardaca y fraccin de eyeccin reducida.
En el estudio VALIANT en pacientes con infarto del
miocardio complicado con disfuncin ventricular izquier-
da, se compar valsartn vs. captopril y se se demostr
que el primero fue tan efectivo como captopril en pa-
cientes de alto riesgo para eventos cardiovasculares
despus de un infarto del miocardio; la combinacin
valsartn ms captopril, increment la frecuencia de
eventos adversos sin mostrar mejora en la sobrevida.
Recomendaciones y grado de evidencia para la utilizacin
de un bloqueador del receptor de angiotensina II en los
pacientes con falla cardaca y disfuncin sistlica
Los bloqueadores de los receptores de angiotensina
II se recomiendan en forma rutinaria en pacientes sinto-
mticos o asintomticos, con fraccin de eyeccin me-
nor o igual al 40%, quienes son intolerantes a los
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina,
por razones diferentes a hiperkalemia o insuficiencia
renal (I-A).
Los bloqueadores del receptor de la angiotensina II,
deberan considerarse en pacientes que han experimen-
tado angioedema mientras reciban inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina, basados en el
riesgo subsiguiente, pero reconociendo que el angio-
edema tambin se ha informado raras veces con el uso
de bloqueadores del receptor de angiotensina II (Evi-
dencia-C).
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Los bloqueadores del receptor de angiotensina II y
los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina,
parecen tener similar eficacia en falla cardaca, en mor-
talidad y morbilidad (IIa-B).
En infarto agudo del miocardio, con signos de falla
cardaca o disfuncin ventricular izquierda, los blo-
queadores del receptor de angiotensina II y los inhibidores
de la enzima convertidora de angiotensina, tienen efecto
similar o equivalente en la mortalidad (I-B).
Los bloqueadores del receptor de angiotensina II,
pueden ser considerados en combinacin con los inhi-
bidores de la enzima convertidora de angiotensina, en
pacientes que permanecen sintomticos, a pesar de una
terapia ptima, a fin de reducir la mortalidad (IIa-B) y las
admisiones hospitalarias por falla cardaca (I-A).
El uso concomitante de inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina II, de manera conjunta con
bloqueadores de los receptores de angiotensina II y
bloqueadores de los receptores de la aldosterona est
contraindicado, por mayor riesgo de hipotensin, falla
renal e hipercalemia.
Diurticos
Los diurticos de ASA y los diurticos que actan en el
tbulo distal, son necesarios como terapia mdica en el
tratamiento de la falla cardaca. Cuando los signos y
sntomas se deben a retencin de agua y sodio, los
diurticos reducen los signos y sntomas de congestin,
mejoran la capacidad de ejercicio y pueden ser titulados
de acuerdo con las necesidades a fin de restaurar el
estado de euvolemia y alcanzar un peso seco estimado
para el paciente.
La mejora de los signos y sntomas, se debe alcanzar,
en lo posible, sin causar efectos colaterales adversos
como: hipotensin, empeoramiento de la funcin renal
o alteraciones hidroelectrolticas (I-A).
No existen estudios clnicos multicntricos, aleato-
rizados, controlados, que hayan evaluado los efectos en
los sntomas o en la sobrevida con el uso de diurticos;
sin embargo el anlisis posterior (posthoc) de los estu-
dios SOLVD y PRAISE, sugiere que la utilizacin de altas
dosis de diurticos podra aumentar la mortalidad. En un
estudio reciente de Eshaghian y colaboradores, se de-
mostr una clara asociacin entre la dosis de diurtico
de asa y la mortalidad. Aunque la furosemida, y en
general los diurticos de asa, producen activacin del
sistema renina-angiotensina-aldosterona y del sistema
nervioso simptico, y disminuyen la tasa de filtracin
glomerular, es posible que las dosis ms altas se admi-
nistren a pacientes con enfermedad avanzada. Se re-
quieren estudios aleatorizados controlados para diluci-
dar el efecto sobre la mortalidad.
Los diurticos siempre deberan suministrarse en con-
junto con los inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina y los betabloqueadores si son tolerados (I-
C).
La dosis inicial de diurtico podra incrementarse de
acuerdo con las necesidades a fin de mejorar la conges-
tin. La restitucin del estado de volumen normal, podra
requerir mltiples ajustes durante el tiempo, que puede
ser incluso de das o semanas en pacientes con severa
sobrecarga de volumen, especialmente en estado de
anasarca.
El aumento en la frecuencia de administracin de los
diurticos en dos o tres veces al da, podra aportar ms
diuresis, con menos perturbacin fisiolgica que una
simple dosis alta (Evidencia B).
Los diurticos se indican en pacientes con sntomas
antiguos o recientes de falla cardaca (etapa C), espe-
cialmente cuando exista retencin de lquido (I-C).
Los diurticos deben ser combinados con restriccin
moderada de sodio 3 a 4 g/da.
Los diurticos de ASA, son los agentes preferidos para
el uso en la mayora de los pacientes con falla cardaca
y retencin de lquidos; sin embargo, los diurticos
tiazdicos, podran preferirse en pacientes con falla
cardaca hipertensiva, con leve retencin de lquido,
debido a que ellos aportan un efecto anti-hipertensivo
ms persistente.
El uso de dosis inadecuadamente bajas de diurticos,
podra resultar en retencin de lquidos, lo cual puede
disminuir la respuesta de los inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina y puede incrementar el
riesgo de empeoramiento de la retencin de lquidos en
el tratamiento con betabloqueadores; contrariamente,
el uso inapropiado de dosis altas de diurticos, podra
llevar a una prdida importante de volumen, el cual
puede incrementar el riesgo de hipotensin con los
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y
los vasodilatadores, y aumentar el riesgo de insuficiencia
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renal; por lo tanto, el uso ptimo de los diurticos es la
piedra angular de cualquier acercamiento exitoso en el
tratamiento de la falla cardaca.
Uso prctico de los diurticos
Los diurticos se administran primordialmente con el
fin de eliminar la retencin de lquidos evidenciada clni-
camente por la presencia de disnea paroxstica noctur-
na, ortopnea, ingurgitacin yugular, reflujo hepatoyu-
gular, estertores crepitantes, ascitis y edema perifrico.
En el manejo ambulatorio, se recomienda dar diurticos
de tal forma que se produzca un gasto urinario que vaya
acompaado de una prdida de peso generalmente de
0,5 a 1 kg/da, hasta alcanzar, en lo posible, el peso
seco ideal del paciente.
Si aparece un imbalance hidroelectroltico, este de-
bera ser tratado de forma agresiva y los diurticos
deberan continuarse con dosis ajustadas.
Si aparece hipotensin se puede disminuir la rapidez
con la cual se est alcanzando la diuresis pero no
eliminarse completamente. La persistente sobrecarga de
volumen, no solamente contribuye a la pobre resolucin
de los sntomas, sino que tambin limita la eficacia y
compromete la seguridad de otros medicamentos utili-
zados en el tratamiento de la falla cardaca; por lo tanto,
es fundamental hacer un adecuado control de la sobre-
carga de volumen.
Una vez la retencin de lquidos se ha resuelto, se
recomienda mantener el tratamiento con diurticos a la
mnima dosis posible o en algunos casos administrarse
de acuerdo con un adecuado control del peso, el cual
puede correlacionarse con retencin de lquidos. Esto se
debe dar en el contexto de una adecuada educacin al
paciente acerca del manejo de los mismos, con miras a
prevenir la recurrencia de la sobrecarga de volumen.
Se pueden prescribir dosis fijas de diurticos, pero se
requerirn ajustes frecuentes, y en muchos casos, stos
pueden acompaarse de una medicin diaria del peso
y en cambios en la dosis del diurtico, si el peso dismi-
nuye o incrementa mas all de un rango pre especifica-
do. Esta estrategia es la utilizacin de los diurticos con
base en el peso diario, que se correlaciona perfecta-
mente con retencin o no de lquidos.
La respuesta a los diurticos, depende de la concen-
tracin del medicamento dentro del aparato urinario; los
pacientes con falla cardaca leve, responden favorable-
mente a las dosis bajas, debido a que ellos absorben los
diurticos rpidamente del intestino y liberan el frmaco
rpidamente a los tbulos renales.
Sin embargo, cuando la falla cardaca avanza, la
absorcin de medicamento podra ser retardada por el
edema intestinal o por la hipoperfusin intestinal; por
tanto, la liberacin de la droga y la respuesta a una
concentracin intratubular dada, podra estar alterada
por una disminucin en la perfusin y en la funcin renal.
En consecuencia, la progresin clnica de la falla carda-
ca, se caracteriza por la necesidad de dosis mayores de
diurticos.
La alteracin de la absorcin intestinal de diurticos
en falla cardaca avanzada, podra ser superada par-
cialmente por la administracin de diurticos por va
intravenosa. La falta de respuesta a dosis altas de
diurticos, podra explicarse por el consumo de grandes
cantidades de sodio en la dieta, disminuyendo los
efectos de los diurticos, o puede darse adicionalmente
por el consumo de drogas que bloquean los efectos de
los diurticos, como lo son los antiinflamatorios no
esteroides o los inhibidores de la ciclo oxigenasa II.
La resistencia a los diurticos puede resolverse por la
administracin intravenosa, incluyendo el uso de infu-
sin continua ambulatoria o intrahospitalaria; el uso de
dos o ms diurticos en combinacin, por ejemplo,
furosemida e hidroclorotiazida, o el uso de diurticos en
conjunto con drogas que incrementan el flujo plasmtico
renal como lo son los agentes inotrpicos positivos o la
utilizacin de vasodilatadores como la nitroglicerina si
las cifras de presin arterial lo permiten, tambin tiene el
potencial de disminuir la resistencia a los diurticos.
Complicaciones y riesgos con el uso de diurticos
Los principales efectos adversos de los diurticos
incluyen: alteracin de electrolitos, deplecin de volu-
men, hipotensin y azoemia. Pueden causar rash y
dificultades en la audicin, pero estos son generalmente
de tipo idiosincrticos, y se observan con el uso de dosis
muy altas.
Los diurticos pueden causar una deplecin impor-
tante de cationes como potasio y magnesio, los cuales
pueden predisponer a los pacientes a arritmias carda-
cas serias, particularmente en presencia de terapia con
digital.
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El riesgo de alteraciones hidroelectrolticas, es mucho
mayor cuando se emplean dos diurticos en combina-
cin. El dficit de potasio puede corregirse por el uso en
corto lapso de suplementos de potasio, o si es severo,
por la adicin de suplementos de magnesio, concomi-
tante con la administracin de inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina, solo o en combinacin
con agentes retenedores de potasio tales como la
espironolactona.
La suplencia de potasio oral a largo plazo, no es
necesaria y podra ser peligrosa.
El uso excesivo de diurticos puede disminuir la
presin arterial y alterar la funcin renal y la tolerancia
al ejercicio. Pero tambin puede aparecer hipotensin y
azoemia, como resultado del empeoramiento de la falla
cardaca, la cual puede ser exacerbada por la sobre-
utilizacin de diurticos si no hay signos de retencin de
volumen.
La hipotensin y la azoemia, probablemente podran
estar relacionadas con deplecin de volumen intra-
vascular, y podran resolverse despus de una reduccin
de la dosis de diurtico o con la utilizacin de ultrafiltracin
y suspensin del medicamento.
Los signos de retencin de lquido, hipotensin y
azoemia, probablemente son reflejo del empeoramien-
to de la falla cardaca y una disminucin en la perfusin
perifrica efectiva; este es un signo ominoso en el
escenario clnico y amerita considerar la posibilidad de
medidas adicionales ms agresivas.
En la tabla 8 se muestran los diurticos y las dosis
recomendadas para el tratamiento de la falla cardaca
crnica.
Tabla 8
DOSIS DE DIURTICOS ORALES
Dosis inicial da (mg) Dosis mxima da
Diureticos de asa
Furosemida 20-40 250-500 mg
Tiazidas
Hidroclorotiazida 25 50-75 mg
Indapamida 2,5 2,5
Ahorradores
de potasio
Enzima convertidora de angiotensina (+)
Enzima convertidora de angiotensina (-)
Enzima convertidora de angiotensina (+)
Enzima convertidora de angiotensina (-)
Espironolactona 12,5-25 50 50 100-200
Diurticos en estadio D
Muchos pacientes con falla cardaca avanzada tie-
nen sntomas relacionados con la retencin de agua y
sodio, y podran responder de manera favorable a las
intervenciones que restauren este balance; la sobrecarga
de volumen puede ser tratada de forma adecuada con
dosis de diurticos de ASA, combinados con restriccin
moderada de sodio, y muchas veces requieren la adi-
cin de un segundo diurtico si el paciente an muestra
evidencia de sobrecarga de volumen. A pesar de estas
medidas, generalmente se requiere hospitalizacin para
un ajuste adicional de la terapia posiblemente incluyen-
do la administracin concomitante de inotrpicos posi-
tivos por va intravenosa. Esta estrategia puede traer un
marcado incremento en el volumen urinario, pero tal
incremento en la diuresis, con frecuencia se acompaa
de empeoramiento de la azoemia, en especial si el
paciente viene siendo tratado con un inhibidor de la
enzima convertidora de angiotensina.
Si a pesar de ello el grado de disfuncin renal es
severo o si el edema se hace resistente al tratamiento, se
debe considerar la ultrafiltracin o la hemofiltracin,
para obtener un adecuado control de la retencin de
lquidos.
El uso de tales mtodos mecnicos para la remocin
de fluidos, puede producir un beneficio clnico importan-
te en pacientes con falla cardaca resistente a los diur-
ticos, y podran restaurar la pobre respuesta a la dosis
convencional de los diurticos de ASA. Es ideal hacer las
restricciones de lquidos en los pacientes en relacin con
el peso, pero en trminos generales se hacen restriccio-
nes que oscilan entre 1 a 2 litros de lquido al da.
Antagonistas de la aldosterona
La activacin sostenida de la aldosterona, parece
desempear un papel muy importante en la fisiopatologa
de la falla cardaca; y aunque los inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina podran disminuir
la secrecin de aldosterona de forma transitoria, hay
otros estmulos diferentes a la angiotensina II para la
produccin de esta hormona.
Los bloqueadores de los receptores de la aldosterona,
han demostrado ser efectivos en falla cardaca post-
infarto, quienes ya vienen en terapia estndar ptima.
Estadio C
La adicin de un antagonista de la aldosterona, es
razonable en pacientes con sntomas moderados a severos
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de falla cardaca y fraccin de eyeccin del ventrculo
izquierdo disminuida, quienes pueden vigilarse cuida-
dosamente para su funcin renal y las concentraciones
de potasio. La creatinina debera ser menor o igual a 2,5
mg/dL en hombres o menor o igual a 2 mg/dL en
mujeres, y el potasio debera ser menor de 5 mEq por
litro (I-B).
La administracin de un antagonista de la aldosterona,
debera considerarse en pacientes que sufrieron un
infarto agudo del miocardio, con signos y sntomas cl-
nicos de falla cardaca y fraccin de eyeccin menor del
40%; los pacientes deberan estar en terapia estndar
ptima, que incluye un inhibidor de la enzima convertidora
de angiotensina o un bloqueador del receptor de angio-
tensina II y un betabloqueador (I-A).
Las concentraciones de potasio deberan vigilarse a
menudo luego de la iniciacin o cambio en la dosis de
un antagonista de la aldosterona; el monitoreo debera
ser un reflejo del protocolo seguido en los estudios cl-
nicos (I-A).
En ausencia de hipopotasemia persistente menor de
4 mEq/L, no se aconsejan los suplementos de potasio,
en pacientes que tomen un antagonista de la aldosterona.
No se recomienda la combinacin de un inhibidor de
la enzima convertidora de angiotensina, ms un blo-
queador de los receptores de la angiotensina II, ms un
bloqueador de los receptores de la aldosterona, por el
alto riesgo de hipotensin, empeoramiento de la funcin
renal o hiperpotasemia (Clase III).
Uso prctico de los antagonistas de la aldosterona
Los niveles de creatinina srica con frecuencia subes-
timan la disfuncin renal, sobre todo en pacientes
ancianos, en quienes cuando la depuracin de creatinina
estimada es menor de 50 mL/min, debera indicar una
reduccin de la dosis inicial de espironolactona a 12,5
mg/da o de eplerenone de 25 mg/da.
No debera administrarse un antagonista de la aldos-
terona cuando la depuracin de creatinina es menor de
30 mL/min.
Gua para minimizar el riesgo de hiperpotasemia en
pacientes tratados con antagonistas de la aldosterona
1. El dao en la funcin renal es un factor de riesgo
para hiperpotasemia durante el tratamiento con anta-
gonistas de la aldosterona; ese riesgo aumenta progre-
sivamente, cuando la creatinina srica excede 1,6 mg/L,
en pacientes ancianos u otros con baja masa muscular,
en quienes la creatinina srica no refleja de manera
adecuada la filtracin glomerular. La determinacin de
la filtracin glomerular o de la depuracin de creatinina,
es recomendada y permitira administrar bloqueadores
de los receptores de la aldosterona si sta es mayor a 30
mL/min.
2. Los antagonistas de la aldosterona no deberan
administrarse en pacientes con potasio srico que exce-
da los 5 mEq/L.
3. Al inicio se recomienda una dosis de 12,5 mg/da
de espironolactona o de 25 mg/da de eplerenone, y
despus incrementarla a 25 mg/da de espironolactona
o 50 mg/da de eplerenone, si esto es apropiado y
segn los niveles de potasio.
4. El riesgo de hiperpotasemia se incrementa con el
uso concomitante de altas dosis de inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina o bloqueador del
receptor de angiotensina II, por tanto se aconseja hacer
una vigilancia ms estrecha de los niveles de potasio.
5. El uso de anti-inflamatorios no esteroides o de
inhibidores de la ciclo oxigenasa II, debera evitarse por
el riesgo de deterioro de la funcin renal e hipercalemia.
6. Los suplementos de potasio deberan desconti-
nuarse o reducirse con el uso concomitante de blo-
queadores de la aldosterona.
7. Se requiere un monitoreo estrecho de los niveles
de potasio los cuales deberan revisarse junto con la
funcin renal al tercer da y a la semana despus del
inicio de la terapia con bloqueadores de los receptores
de la aldosterona, y al menos cada mes por los primeros
tres meses. La presencia de diarrea y cualquier otra
causa de deshidratacin debera tratarse en forma
urgente.
8. La espironolactona debera iniciarse a una dosis
de 12,5 a 25 mg/da o incluso ocasionalmente en das
alternos.
9. El eplerenone se us en un estudio de falla
cardaca post-infarto a dosis de 25 mg/da, con incre-
mento a 50 mg/da.
10. La aparicin de niveles de potasio de 5,5 mEq/L
o ms, sugiere la suspensin temporal de bloqueadores
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de los receptores de la aldosterona, o una reduccin de
la dosis, a menos que el paciente reciba adems
suplementos de potasio, en cuyo caso ste debera
suspenderse.
11. La aparicin de deterioro de la funcin renal,
debera llevar a una evaluacin cuidadosa del rgimen
teraputico que incluye los bloqueadores de los recep-
tores de la aldosterona y podra considerarse la suspen-
sin del mismo.
12. Los pacientes deberan recibir instrucciones para
suspender los antagonistas de la aldosterona, durante el
episodio de diarrea o mientras la terapia con diurticos
de ASA est interrumpida.
Uso de betabloqueadores
- Estadio B: los betabloqueadores y los inhibidores
de la enzima convertidora de angiotensina, deberan
utilizarse en todos los pacientes con historia de infarto
agudo del miocardio reciente o antigua, independiente
de la fraccin de eyeccin o de los signos de falla cardaca
(I-A).
Los betabloqueadores se indican en todos los pacien-
tes sin historia de infarto agudo del miocardio, quienes
tengan fraccin de eyeccin ventricular izquierda redu-
cida, sin sntomas de falla cardaca; se considera funcin
ventricular izquierda reducida una fraccin de eyeccin
menor del 40% (I-C).
- Estadio C: los betabloqueadores, cualquiera de los
aprobados para su utilizacin en falla cardaca que han
demostrado reduccin en la mortalidad (bisoprolol,
carvedilol y metoprolol succinato nevibolol), estn reco-
mendados para todos los pacientes estables, con signos
presentes o historia pasada de falla cardaca y fraccin
de eyeccin ventricular izquierda reducida, a menos que
exista una contraindicacin para su uso o no sean
tolerados (I-A).
El uso de betabloqueadores es uno de los mayores
avances en el tratamiento de la disfuncin sistlica
ventricular izquierda. Esta terapia es bien tolerada por la
mayora de los pacientes con falla cardaca, incluso en
aquellos con diabetes mellitus, enfermedad pulmonar
obstructiva crnica o enfermedad vascular perifrica, en
quienes no existe contraindicacin. No se recomienda la
utilizacin de metoprolol tartrato en pacientes con
disfuncin sistlica ventricular izquierda asintomtica o
sintomtica puesto que no hay evidencia de estudios
clnicos que demuestren beneficios en relacin con la
mortalidad.
Los betabloqueadores se aconsejan en pacientes con
descompensacin cardaca, slo despus de la optimi-
zacin de su estado de volumen y suspensin exitosa de
los diurticos intravenosos y medicamentos vasoactivos
incluyendo soporte inotrpico; de ser posible, la terapia
con betabloqueadores debera iniciarse en la etapa
intrahospitalaria, a una dosis baja antes del alta en el
paciente estable (I-E).
La terapia con betabloqueadores se debera utilizar
con precaucin en pacientes con diabetes con hipo-
glucemia recurrente o isquemia de miembros inferiores
en reposo.
Los betabloqueadores no se recomiendan en pacien-
tes con asma o con broncoespasmo activo (Nivel de
evidencia C).
Los betabloqueadores se deben iniciar a dosis bajas
y titular en forma gradual hacia arriba, no ms rpido
que intervalos de cada una a dos semanas, y alcanzar
las dosis que han demostrado ser efectivas en los
estudios clnicos, o la mxima dosis tolerada, lo cual se
alcanza generalmente en 8 a 12 semanas.
Los pacientes que desarrollan sntomas de falla car-
daca u otros efectos colaterales durante la titulacin al
alta, pueden requerir un ajuste de las dosis de diurticos
o medicacin con vasoactivos concomitantes.
Algunos pacientes podran requerir un intervalo mu-
cho ms prolongado de titulacin al alta, reducciones
temporales en las dosis de betabloqueadores o, en raros
casos, el retiro de la terapia (Evidencia B).
Se recomienda que la terapia con betabloqueadores
se debe continuar en la mayora de los pacientes que
experimentan exacerbacin sintomtica de la falla car-
daca (Evidencia C); podra considerarse una reduccin
temporal de la dosis en esta situacin, pero, en lo
posible, debera evitarse la suspensin abrupta en pa-
cientes con exacerbaciones sintomticas (Evidencia C).
Si se contina o se reduce el betabloqueador, ste
debera reiniciarse o la dosis debera incrementarse en
forma gradual antes de que el paciente sea dado de alta
(Evidencia B).
En el tratamiento con betabloqueadores se debe te-
ner un monitoreo estrecho para cambios en los signos
vitales y los sntomas durante la titulacin al alta, debido
a que en la fase inicial de la terapia los betabloqueadores
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pueden causar algn grado de retencin de lquidos, lo
cual podra detectarse a tiempo con la medicin diaria
del peso del paciente, en cuyo caso podra aumentarse
la dosis de diurticos en el momento de detectar incre-
mentos sbitos de peso, hasta que ste se restaure a los
niveles pre-tratamiento.
En estos casos, el incremento planeado en la dosis de
betabloqueador, debera retardarse hasta que cual-
quiera de los efectos adversos observados con las dosis
anteriores haya desaparecido.
Datos recientes muestran que la terapia con betablo-
queadores puede iniciarse con seguridad antes de la
salida del paciente en forma intra-hospitalaria, evaluan-
do que en ese momento no requieran terapia inotrpica
intravenosa para falla cardaca.
Es importante recalcar que los mdicos de cuidado
primario, deberan hacer los esfuerzos necesarios con
miras a obtener las dosis objetivo de betabloqueadores
que han demostrado ser efectivas en la mayora de los
estudios clnicos, con el fin de que, una vez sta se
obtenga, los pacientes puedan continuar su terapia de
largo plazo con ese beta bloqueador y haya muy poca
dificultad.
Se les debe advertir a los pacientes que la respuesta
al medicamento generalmente aparece en forma gra-
dual y puede requerir de dos a tres meses antes de que
el beneficio clnico sea aparente.
El retiro abrupto del tratamiento con betabloqueadores
en pacientes con falla cardaca, puede llevar a un
deterioro clnico, y por ello debe evitarse; en el evento de
que un paciente presente descompensacin de falla
cardaca y reciba peridicamente terapia con betablo-
queadores (por ms de tres meses) y se requiera soporte
inotrpico, se deben utilizar aquellos inotrpicos cuyo
efecto sea mediado independientemente de los recep-
tores beta, por ejemplo, inhibidores de la fosfodiesterasa,
tales como milrinone o medicamentos sensibilizadores
de los canales del calcio como levosimendan. Una vez
estabilizado el paciente, deben reajustarse nuevamente
los betabloqueadores, con miras a reducir el riesgo sub-
siguiente de deterioro clnico.
Uso prctico de los betabloqueadores
El tratamiento con betabloqueadores puede acompa-
arse de sensacin general de fatiga o debilidad; en
muchos casos, esta sensacin se resuelve espontnea-
mente dentro de varias semanas sin ningn tipo de
tratamiento, pero en algunos pacientes esto podra ser lo
suficientemente severo como para limitar el incremento
de la dosis e incluso en algunos casos requiere el retiro
del tratamiento. En muchos otros esta sensacin de
fatiga puede manejarse por una reduccin en la dosis
del beta bloqueador o incluso una reduccin del diur-
tico que lo acompaa; solamente se debe reducir la
dosis o descontinuar el uso del betabloqueador, en
presencia de fatiga, si sta se acompaa por evidencia
clnica de hipoperfusin perifrica.
La reiniciacin un tiempo ms tarde o con un beta-
bloqueador diferente, podra ser exitosa en muchos
casos.
Bradicardia y bloqueo cardaco
La reduccin de la frecuencia cardaca y el retardo de
la conduccin producido por los betabloqueadores, es
asintomtico en general, y por ello no requiere ningn
tipo de tratamiento; sin embargo, si la bradicardia se
acompaada por mareo o sensacin de pre-sncope o
si aparece un bloqueo A-V de II a III grado, el mdico
debera reducir la dosis de betabloqueador, considerar
la posibilidad de interaccin con otros medicamentos y
pensar en descontinuarlos. El papel de la terapia con
marcapaso con o sin terapia de resincronizacin carda-
ca, con miras a permitir el uso de betabloqueadores, es
en este momento desconocido a la luz de la evidencia
clnica, pero es fundamental considerarlo dado que la
implantacin de marcapasos en estos pacientes facilita
la utilizacin de dosis mayores de betabloqueadores
que son las que tienen impacto en la reduccin de la
morbi-mortalidad cardiovascular en falla cardaca.
Hipotensin
Los betabloqueadores, especialmente los que tienen
accin alfa-1, pueden producir hipotensin la cual
usualmente es asintomtica, pero en algunos casos
pueden producir sntomas. Estos betabloqueadores con
accin alfa-1 bloqueadora, tienen efectos vasodila-
tadores, los cuales se observan dentro de las primeras 24
a 48 horas despus de las primeras dosis, o en los
primeros incrementos en la dosis, y generalmente des-
aparecen con dosis repetidas sin ningn cambio en la
misma.
Con miras a minimizar el riesgo de hipotensin por la
administracin de betabloqueadores, debera separar-
se la administracin de stos con la de los inhibidores de
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la enzima convertidora de angiotensina, dndolos a
diferentes momentos del da; si esto es inefectivo y
contina la hipotensin, podra requerirse una reduccin
temporal en la dosis del inhibidor de la enzima
convertidora de angiotensina y no en la del betablo-
queador.
Los sntomas de hipotensin tambin pueden reducir-
se o resolverse luego de una disminucin en la dosis del
diurtico, especialmente en pacientes quienes estn ya
depletados de volumen.
Uso de digitlicos
Los digitlicos estn indicados en fibrilacin auricular
y cualquier grado de falla cardaca sintomtica, bien
sea esta o no causante de disfuncin ventricular izquier-
da; los digitlicos disminuyen la respuesta ventricular en
reposo, la cual mejora la funcin ventricular y los sn-
tomas (I-B).
La combinacin de digoxina y un betabloqueador,
parece ser superior a cualquier agente solo por aparte,
en pacientes con fibrilacin auricular (IIa-B). La digoxina,
no tiene ningn efecto en la mortalidad, pero podra
reducir las hospitalizaciones, y particularmente las hospi-
talizaciones por empeoramiento de la falla cardaca en
pacientes con falla cardaca causada por disfuncin
sistlica ventricular izquierda y en ritmo sinusal, que
vienen siendo tratados con inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina, betabloqueadores y diu-
rticos (IIa-A).
La dosis de digoxina debera basarse en el ndice de
masa corporal, la funcin renal y la medicacin conco-
mitante, la cual debera ser de 0,125 mg/da en la
mayora de pacientes, y los niveles de digoxina srica
deberan ser menores de 1 ng/mL (Evidencia C).
La digital ha demostrado que puede mejorar los
sntomas, la calidad de la vida y la tolerancia al ejercicio
en pacientes con leve a moderada falla cardaca; estos
beneficios, han sido independientes del ritmo subyacen-
te ya sea sinusal o de fibrilacin auricular, la causa de
falla cardaca ya sea isqumica o no isqumica, o la
terapia concomitante con o sin inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina.
La digoxina no ha demostrado tener ningn efecto en
dos a cinco aos en la mortalidad, pero modestamente
redujo los riesgos combinados de muerte y hospitaliza-
cin. En un reciente reanlisis del estudio DIG, se demostr
que la administracin de digoxina para mantener nive-
les sricos de 0,5-0,9 ng/mL, disminuye la mortalidad
con un RR de 0,77 (IC 95% 0,67-0,89) y la hospitaliza-
cin por cualquier causa y por falla cardaca.
Uso prctico de la digital en falla cardaca
1. Considere la adicin de digoxina en pacientes
con persistencia de sntomas de falla cardaca a pesar
de la terapia ptima con diurticos, inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina o bloqueador del
receptor de angiotensina II y betabloqueadores.
2. Si un paciente toma digoxina pero no un inhibidor
de la enzima convertidora de angiotensina o un beta-
bloqueador, el tratamiento con digoxina no debera
retirarse, pero se debera adicionar una adecuada
terapia que incluya inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina o bloqueadores de los receptores de
angiotensina II y betabloqueadores.
3. El control de la respuesta ventricular en un pacien-
te con fibrilacin auricular y falla cardaca, es ms
recomendado con terapia combinada con digoxina
ms un betabloqueador.
4. La digoxina no se recomienda ni se indica, como
terapia primaria para la estabilizacin de pacientes con
una exacerbacin aguda de la falla cardaca sintomtica.
Tales pacientes deberan recibir primero un tratamiento
apropiado para la falla cardaca, usualmente por va
intravenosa, y la terapia con digoxina podra iniciarse
despus de la estabilizacin y como parte de un esfuerzo
para establecer una estrategia de tratamiento a largo
plazo.
5. Los pacientes no deberan recibir digoxina si
tienen bloqueo aurculo-ventricular o sinusal significati-
vo, a menos que el bloqueo se haya manejado con un
marcapasos permanente.
6. La digoxina debera utilizarse con cautela en
pacientes que estn utilizando otros medicamentos que
pueden disminuir la funcin del nodo aurculo-ventricular
o sinusal, o que puedan afectar adversamente los niveles
de digoxina, por ejemplo, amiodarona.
Iniciacin y mantenimiento de la digital
La terapia con digoxina se inicia comnmente con
una dosis de 0,125 a 0,25 mg/da. Las dosis bajas
(0,125 mg/diarios o cada da intermedio), deberan
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usarse inicialmente si el paciente tiene ms de 70 aos
de edad, alteracin de la funcin renal o bajo ndice de
masa corporal.
Las dosis ms altas (de 0,375 a 0,50 mg/da), raras
veces son necesarias en el manejo de pacientes con falla
cardaca.
No existe ninguna razn para utilizar dosis de carga
de digoxina a la terapia inicial en pacientes con falla
cardaca.
En casos seleccionados es posible utilizar digoxina
intravenosa; por ejemplo en pacientes con fibrilacin
auricular y respuesta ventricular elevada, en dosis de 15
mcg/kg en 30 minutos, permite controlar la respuesta
ventricular por su rpida accin cronotrpica negativa.
En pacientes con pobre tolerancia a la va oral
secundario a sntomas disppticos por hipoperfusin del
lecho esplcnico, se podra considerar tambin la
digoxina va intravenosa. Las dosis de digoxina que
obtengan concentraciones del medicamento en plasma
en el rango de 0,5 a 1 ng/mL, son las dosis sugeridas de
este frmaco dada la evidencia limitada que se tiene al
respecto.
Riesgo del tratamiento con digital
La digoxina es bien tolerada en la mayora de los pa-
cientes; sus principales efectos adversos ocurren cuando
se administran grandes dosis; sin embargo stas no
suelen ser necesarias para producir beneficio clnico.
Los mayores efectos cardacos adversos de la digoxina
incluyen:
Arritmias cardacas (ectopias y ritmo cardaco de
reentrada y bloqueo A-V).
Sntomas gastrointestinales (anorexia, nuseas y
vmito).
Sntomas neurolgicos (disturbios visuales, des-
orientacin y confusin).
La toxicidad digitlica manifiesta, se ve comnmente
con niveles de digoxina sricos mayores de 2 ng/mL; no
obstante, la toxicidad podra ocurrir con niveles de
digoxina ms bajos, en especial si la hipocalemia, la
hipomagnasemia o el hipotiroidismo coexisten en el
paciente con falla cardaca. Es importante recordar que
los niveles mayores de 1,2 ng/mL se asocian con mayor
mortalidad.
Otros medicamentos como claritromicina, eritromicina,
amiodarona, itraconazole, ciclosporina, verapamilo o
quinidina pueden incrementar los niveles sricos de
digoxina y as la probabilidad de una toxicidad por
digitlicos.
Un anlisis del estudio DIG, sugiri que las mujeres
podran no beneficiarse de la terapia con digoxina y
tener mayor riesgo de muerte. Pese a ello, en otro anlisis
reciente del mismo estudio, se demostr igual beneficio
en hombres y mujeres.
La digoxina debera usarse con precaucin o en lo
posible no usarse, en pacientes post-infarto agudo del
miocardio, particularmente si tienen isquemia activa (II-A).
Antiarrtmicos en falla cardaca
Las arritmias ventriculares son comunes en pacientes
con falla cardaca y la muerte cardaca sbita an
representa una proporcin significativa de la mortalidad
en este sndrome. A pesar de varias observaciones
clnicas, la terapia antiarrtmica permanece inefectiva
para reducir la mortalidad en pacientes con falla carda-
ca; adicionalmente, la mayora de los antiarrtmicos ha
demostrado tener efectos hemodinmicos adversos,
suficientes para tener consecuencias negativas en los
pacientes con falla cardaca.
Los antiarrtmicos diferentes a los betabloqueadores,
generalmente no estn indicados en pacientes con falla
cardaca. En pacientes con fibrilacin auricular (rara-
mente flutter) y taquicardia ventricular sostenida o no
sostenida, podra estar indicado el tratamiento con
agentes antiarrtmicos.
Antiarrtmicos clase I
Los antiarrtmicos clase I deberan evitarse dado que
pueden provocar arritmias ventriculares fatales, tienen
efectos hemodinmicos adversos y reducen la sobrevida
en falla cardaca (III-B).
Antiarrtmicos clase II
Los betabloqueadores reducen la muerte cardaca
sbita en pacientes con falla cardaca (I-A). Los beta-
bloqueadores tambin podran estar indicados solos o
en combinacin con amiodarona o con terapia no
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farmacolgica, en el manejo de la taquicardia ventricular
sostenida o no sostenida (IIa-C).
Antiarrtmicos clase III
Amiodarona
La amiodarona es efectiva contra la mayora de las
arritmias ventriculares y supraventriculares (I-A). sta
podra restaurar y mantener el ritmo sinusal en pacientes
con falla cardaca y fibrilacin auricular, incluso en
presencia de agrandamiento auricular izquierdo, o
mejorar el xito de la cardioversin elctrica. La amio-
darona es el nico agente antiarrtmico, sin efecto
inotrpico negativo relevante.
La administracin rutinaria de amiodarona en pa-
cientes con falla cardaca, no est justificada (III-A).
Los agentes antiarrtmicos, incluyendo la amiodarona,
no estn recomendadas para la prevencin primaria de
muerte cardaca sbita en pacientes con falla cardaca
(Evidencia A).
En pacientes con falla cardaca y un cardiodesfi-
brilador implantable, podra considerarse la amiodarona
a fin de reducir la frecuencia de descargas repetitivas
(Evidencia C).
Los pacientes que toman amiodarona y digoxina o
warfarina, deberan tener un monitoreo cuidadoso a fin
de evitar los efectos adversos de estas combinaciones, y
el ajuste de las dosis de estos medicamentos debera
basarse en los parmetros de laboratorio. La dosis usual
es de 100 a 200 mg/da. Los efectos colaterales obligan
a suspender la terapia hasta en 41% de los casos; las
causas ms frecuentes son hper e hipotiroidismo,
hepatotoxicidad, fibrosis pulmonar, fotosensibilidad y
neuropata.
Dofetilide
Este medicamento clase III, ha sido aprobado para el
tratamiento de la fibrilacin auricular; acta bloquean-
do los canales de potasio e incrementando el intervalo
QT. Puede ser utilizado con precaucin en pacientes con
falla cardaca. El estudio DIAMOND (Danish Inves-
tigations of Arrhytmia and Mortality on Dofetilide) incluy
1.518 pacientes que estaban hospitalizados por falla
cardaca con clase funcional III o IV. Durante el segui-
miento a 18 meses, no se encontr diferencia en la
mortalidad entre el grupo tratado con dofetilide y el
grupo placebo; sin embargo, el grupo de dofetilide,
present menos rehospitalizaciones por exacerbacin
de la falla cardaca, 30% comparado con 38% del
grupo placebo, posiblemente como resultado de la
reduccin de la fibrilacin auricular durante el segui-
miento. El dofetilide, es un antiarrtmico que puede
utilizarse en pacientes seleccionados con falla cardaca
y funcin renal conservada. El inicio del tratamiento
debe hacerse bajo monitora electrocardiogrfica du-
rante 72 horas para vigilar el comportamiento del QT.
Sotalol
Es un antiarrtmico clase III similar al dofetilide, que
bloquea la corriente de potasio, pero adems es un
potente betabloqueador. Este medicamento, no ha sido
estudiado especficamente en pacientes con falla car-
daca. Segn el estudio SWORD, en sobrevivientes de un
infarto del miocardio con disfuncin ventricular severa, el
uso de d-Sotalol increment la mortalidad. El sotalol
causa Torsade de pointes, con incidencia similar a la del
dofetilide, y puede agravar bradiarritmias en pacientes
con falla cardaca.
Otros antiarrtmicos
Adenosina
Es un nucletido endgeno que cuando se administra
por va intravenosa, disminuye la conduccin en el nodo
aurculo-ventricular. Debe considerarse como medica-
mento de primera eleccin en pacientes con taquicardia
supraventricular paroxstica, sobre todo en presencia de
falla cardaca o si se desconoce la fraccin de eyeccin.
Su efectividad para revertir taquicardias por reentrada
en el nodo AV o por vas de conduccin anormales, es
del 95%. La dosis habitual es de 6 mg, seguida, si es
necesario, de una dosis de 12 mg tres minutos despus.
Los efectos adversos incluyen rubor facial, cefalea,
opresin torcica, disnea, diaforesis, mareo, hormigueo
y nuseas.
Anticlcicos
Los antagonistas del calcio no estn recomendados
para el tratamiento de la falla cardaca causada por
disfuncin sistlica; el diltiazem y el verapamilo en
particular, no estn recomendados, porque tienen un
efecto inotrpico negativo; adicionalmente, la adicin a
un betabloqueador podra empeorar la disfuncin
sistlica ventricular y potenciar el riesgo de bradicardia
severa o bloqueo AV (III-C).
Anticlcicos como felodipino o amlodipino, adicio-
nados al tratamiento estndar de la falla cardaca, no
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mejoran los sntomas ni impactan la sobrevida (III-A),
pero la seguridad de felodipino y amlodipino a largo
plazo, indica un efecto neutral en la sobrevida en los
pacientes con falla cardaca y por lo tanto, podra
ofrecer una alternativa segura para el tratamiento de la
hipertensin arterial concomitante o la angina no contro-
lada por nitratos y betabloqueadores en estos pacientes
con falla cardaca.
Agentes antitrombticos
El tratamiento con warfarina (INR 2,0-3,0), est indi-
cado en pacientes con falla cardaca y fibrilacin auri-
cular crnica o paroxstica documentada (I-A) o historia
de embolismo pulmonar o sistmico, incluyendo evento
cerebrovascular o isquemia cerebral transitoria, a menos
que est contraindicado (Evidencia C).
Los pacientes con miocardiopata sintomtica o
asintomtica, de origen isqumico y gran infarto reciente
anterior documentado o infarto reciente con trombo
intraventricular, deberan ser tratados con warfarina (INR
2,0-3,0), durante los tres primeros meses post-infarto, a
menos que est contraindicado (Evidencia B).
Otros pacientes con miocardiopata dilatada de
origen isqumico o no isqumico y trombo intracavitario,
deberan considerarse para anticoagulacin crnica,
dependiendo de caractersticas del trombo, tales como
tamao, movilidad y grado de calcificacin (Evidencia C).
Existe poca evidencia para demostrar que la terapia
antitrombtica modifica el riesgo de muerte o evento
cardiovascular en pacientes con falla cardaca, excepto
para las que tienen indicaciones demostradas.
Despus de un infarto de miocardio, se recomiendan
cido acetil saliclico o anticoagulantes orales, como
profilaxis secundaria (IIa-C).
La terapia anticoagulante debera ser administrada
bajo las condiciones ms estrictas de control, con un
monitoreo planeado y ojal por parte de una adecuada
clnica de anticoagulacin.
Los pacientes con falla cardaca son de alto riesgo
para eventos tromboemblicos. El gasto cardaco bajo
con estasis sangunea en las cmaras dilatadas, la
pobre contractilidad y la fibrilacin auricular son factores
que predisponen al tromboembolismo.
En general, la frecuencia de complicaciones trombo-
emblicas en falla cardaca es baja, de tal forma que
esto limita el efecto benfico potencial de la anticoagu-
lacin o la terapia antitrombtica en estos pacientes.
En ausencia de indicaciones de anticoagulacin con
warfarina, sta podra considerarse en miocardiopata
dilatada y fraccin de eyeccin menor del 35%, con una
cuidadosa evaluacin de los riesgos contra los benefi-
cios (Evidencia C).
Hidralazina y dinitrato de isosorbide
En un estudio a gran escala, que compar la combi-
nacin de vasodilatadores con placebo, el uso de
hidralazina y dinitrato de isosorbide, redujo la mortali-
dad pero no las hospitalizaciones en pacientes con falla
cardaca tratados con digoxina y diurticos, pero sin
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o
betabloqueadores; sin embargo, en otro estudio en
gran escala en el que se compar la combinacin de un
vasodilatador con un inhibidor de la enzima convertidora
de angiotensina, este ltimo fue superior y produjo un
efecto ms favorable en la sobrevida de los pacientes.
En caso de intolerancia a los inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina y los bloqueadores del
receptor de angiotensina II, la combinacin de hidralazina-
nitrato, podra titularse a fin de reducir la mortalidad y la
morbilidad, y mejorar la calidad de vida (IIa-b); la
combinacin de dinitrato de isosorbide-hidralazina se
recomienda como parte de la terapia estndar, en
adicin a los betabloqueadores y a los inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina para pacientes de
raza negra con disfuncin sistlica ventricular izquierda.
Clase funcional III y IV (Evidencia A).
Clase funcional II (Evidencia B).
La combinacin de dinitrato de isosorbide e hidrala-
zina, podra considerarse en pacientes que no sean de
raza negra, con disfuncin sistlica ventricular izquierda,
quienes permanezcan sintomticos a pesar de una
terapia estndar ptima (Evidencia C).
Falla cardaca con funcin sistlica preservada
(disfuncin diastlica)
Del total de pacientes con insuficiencia cardaca,
aproximadamente el 50% tiene un corazn con funcin
sis-tlica conservada y vlvulas funcionalmente sanas. El
pronstico, manejo y tratamiento de este grupo de pa-
cientes es distinto, por lo cual su diferenciacin resulta
muy importante.
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La disfuncin diastlica, ocurre cuando se altera el
llenado ventricular por disminucin de la relajacin en la
distole temprana, por reduccin de la distensibilidad o
por ambos mecanismos.
Habitualmente el volumen minuto cardaco en repo-
so es normal. La disfuncin diastlica, es una condicin
crnica cuya frecuencia es mayor y en relacin directa al
incremento de la edad, y ms en mujeres ancianas. Se
observa igual en patologas que alteran la funcin o la
composicin del miocardio, como ocurre con la isquemia
y/o la necrosis, la hipertrofia y la fibrosis primaria o
secundaria a la hipertensin arterial y otras situaciones
menos frecuentes como las enfermedades del endocardio
(fibroelastosis), del pericardio (constriccin, taponamien-
to) y enfermedades menos frecuentes de tipo infiltrativo
(amiloidosis, hemocromatosis).
El diagnstico inicial se basa en la presencia de
sntomas y signos de falla cardaca, que se relacionen
con un incremento de la presin de llenado del ventrculo
izquierdo y en presencia de una fraccin de eyeccin
preservada; esta situacin debe evaluarse con un
ecocardiograma Doppler.
Se reconocen dificultades para el diagnstico, cuan-
do la disfuncin diastlica ocurre en presencia de
disfuncin sistlica.
A diferencia de lo que ocurre con la falla cardaca por
disfuncin sistlica, hay pocas publicaciones cuyos resul-
tados permitan guiar la terapia; las investigaciones
controladas son pequeas o no muestran conclusiones.
Como excepcin hay una publicacin reciente sobre el
uso de candesartn (antagonista del receptor de la
angiotensina II) en pacientes con falla cardaca y funcin
ventricular izquierda preservada, donde infortunadamente
no se evalu si haba o no disfuncin diastlica, de
manera que parte de los resultados se podrn inferir
para el grupo de pacientes con fraccin de eyeccin
conservada y disfuncin diastlica. En el estudio CHARM-
preserved, donde los objetivos primarios fueron la muer-
te cardiovascular o la hospitalizacin por falla cardaca,
se aleatorizaron 3.023 pacientes a candesartn versus
placebo, quienes de base reciban el tratamiento con-
vencional elegido. Los resultados en cuanto a la muerte
cardiovascular, fueron iguales en ambos grupos; sin
embargo, el grupo de candesartn mostr menos hos-
pitalizaciones por falla cardaca (p: 0,017), lo cual
permiti concluir que este medicamento tiene un efecto
moderado en la prevencin de la hospitalizacin en los
pacientes con falla cardaca y funcin sistlica conserva-
da (fraccin de eyeccin mayor al 40%).
Las recomendaciones generales del tratamiento de la
falla cardaca diastlica continan siendo guiadas por
el control de las enfermedades que generan disfuncin
diastlica; por ejemplo en el caso de hipertensin arte-
rial, la restriccin de sal, diurticos, inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina II o bloqueadores
de los receptores de angiotensina II seran las recomen-
daciones, entre otras, para el tratamiento de la disfuncin
diastlica en pacientes con hipertensin arterial. En
sntesis, en la falla cardaca diastlica el tratamiento
sera control y manejo de la enfermedad de base.
Recomendaciones y evidencia para el tratamiento de la falla
cardaca y la funcin sistlica preservada
Clase I
1. Control de la hipertensin arterial (Nivel A).
2. Control de la respuesta ventricular en presencia de
fibrilacin auricular (Nivel C).
3. Diurticos para el control de la congestin pulmonar
y el edema perifrico (Nivel C).
Clase II a
1. Revascularizacin miocrdica en falla cardaca
con funcin sistlica preservada y con enfermedad
coronaria, en quienes los sntomas o la evidencia de
isquemia tienen un efecto adverso sobre la funcin
diastlica (Nivel C).
2. Asociacin de un bloqueador del receptor de
angiotensina II al tratamiento elegido si no hay contra-
indicaciones y la situacin hemodinmica lo permite
(Nivel B).
Clase II b
1. Restaurar el ritmo sinusal en pacientes con fibrilacin
auricular (Nivel C).
2. Uso de betabloqueador, inhibidor de la enzima
convertidora de angiotensina II o antagonista de los
receptores de angiotensina II, en pacientes no hipertensos
o con mnimos sntomas de insuficiencia cardaca (Nivel C).
3. Digitlicos para disminuir sntomas (Nivel C).
Terapia de resincronizacin para falla cardaca
Aproximadamente el 20% de todos los pacientes con
falla cardiaca y ms del 30% con sntomas moderados
o severos, tienen un retardo en la conduccin nter e intra-
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ventricular con duracin del QRS > 120 mseg, que
puede llevar a disincrona mecnica de la contraccin
ventricular derecha e izquierda. La disincrona se asocia
con pronstico adverso, como lo han publicado varios
registros internacionales. Estos estudios demostraron la
relacin entre la prolongacin del QRS y la mortalidad;
un QRS mayor a 140 mseg se asocia con mayor mor-
talidad de cualquier causa y por muerte sbita. Por lo
tanto, mientras ms amplio sea el QRS mayor es la tasa
de muerte sbita (los pacientes con QRS mayor a 200
mseg tienen cinco veces mayor mortalidad que aquellos
con QRS menor a 90 mseg). Basados en estos hallazgos,
los autores concluyen que el electrocardiograma en
reposo, es un marcador potente, econmico y accesible
para el pronstico de pacientes con cualquier tipo de
miocardiopata dilatada.
La prolongacin de la duracin del QRS tiene conse-
cuencias adversas en el desempeo cardaco debido a
la disincrona atrio-ventricular (AV), intra-ventricular e
nter-ventricular. La disincrona intra-ventricular parece
ser la ms importante y sta resulta en una disminucin
del dP/dT mximo, en un incremento en la regurgitacin
mitral y en la reduccin en los tiempos de llenado
diastlico. El resultado neto es un disturbio en las presio-
nes y los volmenes transeptales, lo que causa deflexiones
septales anormales y reducida contribucin del septum
interventricular (de la pared septal) al desempeo del
ventrculo izquierdo. La disincrona AV prolonga el tiem-
po de contraccin isovolumtrica y reduce el tiempo de
vaciamiento (llenado) sistlico. Una consecuencia de
ello es el incremento en la regurgitacin mitral presistlica
con una reduccin en el gasto cardaco antergrado.
Por ltimo, la disincrona interventricular provoca
disturbios en la interdependencia ventricular, lo que
resulta en reduccin del llenado ventricular izquierdo.
Reversar las consecuencias adversas de la prolonga-
cin del QRS en falla cardaca debe parecer un objetivo
obvio en el tratamiento. La terapia de resincronizacin
cardaca (TRC) debera corregir parcial o totalmente la
disincrona AV, intra-ventricular e inter-ventricular, y pro-
vocar un mejor desempeo cardaco. Los resultados de
estudios previos de TRC, dan soporte a esta hiptesis
(mejora mecnica y de los parmetros hemodinmicos
en los pacientes con falla cardaca y con prolongacin
del QRS).
Estas observaciones apoyan evaluar el efecto de res-
taurar la sincrona cardaca con estimulacin biventricular
(TRC) y evaluar el impacto de la TRC-D en pacientes con
falla cardaca sintomticos, con disfuncin sistlica y du-
racin del QRS prolongada, sobre los sntomas, la pro-
gresin de la enfermedad, la morbilidad y la mortalidad.
Razn de la resincronizacin cardaca
sta se basa en la hiptesis que la presencia de un
retardo en la conduccin intraventricular (manifestada
por un QRS prolongado) en pacientes con falla cardaca
debido a la disfuncin sistlica, puede empeorar la falla
y causar disincrona ventricular, y en consecuencia redu-
cir la eficacia de la contraccin.
El soporte para esta hiptesis viene de varios estudios
observacionales que muestran que la presencia del
retardo en la conduccin intraventricular, se asocia con
empeoramiento de los sntomas y de la clase funcional,
y un pronstico ms pobre cuando se compara contra
grupos de control similares. El metabolismo de la gluco-
sa tambin est disminuido en el septum inter-ventricular
en los pacientes con bloqueo de rama izquierda; esta
anormalidad es restaurada en los pacientes con TRC.
Se estima que aproximadamente el 8% al 15% de los
pacientes con falla cardaca avanzada, necesitan mar-
capasos por bradicardia sintomtica. Tales pacientes
tienen un riesgo mayor de mortalidad o deben ser
llevados a trasplante cardaco debido a una disfuncin
de bomba progresiva; el riesgo a un ao fue de 49%
vs.15% en pacientes sin marcapasos. Esta diferencia se
debe, en parte, a la contraccin disincrnica causada
por la estimulacin desde el pex del ventrculo derecho.
Por eso en la actualidad se recomienda en todos los
pacientes y en particular en los aquellos con falla
cardaca, la implantacin del electrodo ventricular dere-
cho en el septum alto, para hacer ms fisiolgica la
despolarizacin de ambos ventrculos y de esta forma
disminuir la disincrona intra e interventricular.
Hoy est bajo investigacin si dichos pacientes debe-
ran llevarse a una "actualizacin" para alcanzar la resin-
cronizacin con la adicin de un electrodo en el ventrculo
izquierdo. En pacientes con falla cardaca y fibrilacin
auricular con respuesta ventricular alta a pesar de trata-
miento farmacolgico, la ablacin por radiofrecuencia
de la unin AV, con el consiguiente bloqueo a fin de frenar
la respuesta ventricular elevada, y esto asociado a una
estimulacin biventricular crnica con marcapasos, ha
demostrado beneficios significativos.
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Efecto en la funcin contrctil
La terapia de resincronizacin cardaca mejora la
funcin contrctil del ventrculo izquierdo. Esto se demos-
tr en un anlisis del estudio MIRACLE en el cual se
obtuvieron ecocardiogramas Doppler en 323 pacientes
al inicio, a los 3 y a los 6 meses de terapia. A los 6 meses
hubo un incremento significativamente mayor en la
fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo con esti-
mulacin biventricular que sin ella (3,6% vs. 0,4%). Este
cambio fue independiente del uso de betabloquedores,
pero fue significativamente ms marcado en la miocar-
diopata no isqumica. La terapia de resincronizacin
cardaca tambin mejora de manera significativa la
coordinacin de la contraccin global.
En contraste con otras terapias que incrementan la
contraccin miocrdica, la estimulacin biventricular
reduce las demandas de energa miocrdica y el consu-
mo de oxgeno; as, se incrementa la eficiencia mio-
crdica.
Aunque marcadores de activacin simptica como
la norepinefrina srica y la variabilidad de la frecuencia
cardaca, a menudo varan directamente con la severi-
dad de la falla cardaca, stos no tienen un cambio pre-
decible en los pacientes con terapia de resincronizacin
cardaca, pero s es consistente la mejora de la funcin
contrctil.
Remodelamiento ventricular reverso
Datos del estudio MIRACLE sugieren que la estimu-
lacin biventricular se asocia con un remodelamiento
ventricular reverso (cambios en mejora en la forma del
ventrculo izquierdo y disminucin de los volmenes
ventriculares y mejora en la fraccin de eyeccin), en
pacientes con falla cardaca. Dicha estimulacin produ-
ce una disminucin significativa en las dimensiones de fin
de sstole y de fin de distole del ventrculo izquierdo,
adems de una disminucin significativa en el rea de
regurgitacin mitral y en la masa ventricular izquierda,
todos los cuales son signos de remodelamiento reverso.
Al igual que los efectos en la funcin contrctil ya descri-
tos, estos cambios son independientes del uso de
betabloqueadores y son ms marcados en miocar-
diopata no isqumica. El remodelamiento reverso tam-
bin se observ en los estudios CONTAK CD, PATH-
CHF, VIGOR CHF. En el estudio PATH-CHF los volme-
nes de fin de distole basales fueron significativamente
ms pequeos en aquellos que exhibieron remodela-
miento reverso con la estimulacin biventricular, en
comparacin con aquellos que no tuvieron una reduc-
cin en el volumen ventricular izquierdo. La ecocardio-
grafa tisular Doppler, sugiere que el mayor mecanismo
benfico es la mejora en la sincrona mecnica.
Estudios clnicos
Los estudios iniciales que llevaron a la aprobacin de
la terapia de resincronizacin cardaca en Europa y
Canad, utilizaron electrodos epicrdicos, los cuales
tienen un gran riesgo de falla en la captura con la
estimulacin crnica y adems requieren toracotoma y
anestesia general. Esto se asocia con un riesgo operatorio
ms grande que un sistema transvenoso que canaliza el
seno coronario, para de esta forma estimular el ventrculo
izquierdo a travs de una vena coronaria; idealmente, la
que se encuentra en la pared lateral alta de dicho ven-
trculo. El desarrollo de un electrodo transvenoso disea-
do para el seno coronario para estimulacin crnica del
ventrculo izquierdo, ha simplificado el procedimiento,
disminuyendo el riesgo operatorio, aunque puede tener
complicaciones como la perforacin o diseccin del
seno coronario y siempre deben realizarlo slo opera-
dores experimentados.
Estudios controlados de terapia de resincronizacin
cardaca sola o en combinacin con cardiodesfibrilador
implantable automtico
La tabla 9 resume el diseo, los criterios de inclusin
y los resultados de los mayores estudios controlados de
terapia de resincronizacin cardaca y TRC-D en falla
cardaca. En general, muchos de estos estudios tienen
criterios de inclusin similares: falla cardaca sintomtica
en clase III a IV de la NYHA, fraccin de eyeccin menor
a 35%, duracin de QRS prolongado (> 130 a > 150
mseg), exclusin de pacientes que tienen indicacin de
marcapasos de otro tipo y estabilidad de la falla
cardaca con tratamiento farmacolgico ptimo al mo-
mento de la inclusin. La mayora de estos estudios
fueron diseados para evaluar la seguridad y/o eficacia
de la terapia de resincronizacin cardaca o TRC-D. A
excepcin del PAVE (Post AV Nodal Ablation Evaluation)
y el MUSTIC AF (Multisite in Cardiomyopathy-Atrial
Fibrillation), los estudios que se enumeran en la tabla 9
excluyeron fibrilacin auricular crnica. Slo los estudios
CARE HF (Cardiac Resynchronization in HF) y
COMPANION (Comparison of Medical Therapy Pacing
and Defibrillation in HF) delinearon morbilidad y morta-
lidad como puntos finales primarios. Los dems tuvieron
como punto final de eficacia primaria, la calidad de
vida, la mejora en la capacidad de ejercicio y la dis-
minucin del nmero de hospitalizaciones. (Figura 7).
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Tabla 9
ESTUDIOS CONTROLADOS DE TRC SOLA O EN COMBINACIN CON CARDIODESFIBRILADOR IMPLANTABLE AUTOMTICO
Estudi o Ti po Fi nal Criterios de inclusin Puntos finales n Resultados
Pacing Therapies Longitudinal, TRC con la 2 fase 1998 Clase III-IV NYHA QRS >120 ms VO
2
pico, VO
2
41 Mejora en la capa-
in Congestive de placebo control; 1 y 3 Ritmo sinusal con pico a 6, clase cidad de ejercicio
Heart Failure periodos son cruzados entre FC > 55 lpm PR > 150 ms NYHA, QOL estado funcional
(PATH-CHF ) estimulacin izquierda y biventricular y QOL
PATH-CHF II Estudio cruzado aleatorizado 2001 Clase II-IV NYHA VO
2
pico, VO
2
89 Actualmente
de TRC vs. no TRC en VI solamente; FE < 30%QRS >120 ms pico a 6,
2 grupos: QRS 120-150 ms Terapia ptima para FC clase NYHA, QOL,
y QRS > 150 ms No incluy pacientes con CDAI hospitalizaciones
Multisite Prospectivo, aleatorizado, 2000 Clase III NYHA Caminata de 6, 67 Mejora en la
Stimulation in doble ciego, cruzado FE < 35% VO
2
pico, VO
2
pico a 6, caminata de 6,
Cardiomyopathy DDFVI >60 mm QRS >150, clase NYHA, QOL, VO
2
pico, clase
Sinus Rhythm caminata de 6 < 450 m preferencias de tratamiento NYHA, QOL,
(MUSTIC SR) del paciente, mortalidad pacientes prefirieron
por todas las causas, TRC, hospitaliza-
ndices ecocardiogrficos, ciones
hospitalizaciones
Multisite Aleatorizado, prospectivo, 2000 Clase III NYHA FE < 35% Caminata de 6, 64 Mejora en la
Stimulation in doble ciego, cruzado en pacientes DDFVI >60 mmQRS >200 ms VO
2
pico, VO
2
pico a 6, caminata de 6,
Cardiomyopathy con FA crnica durante estimulacin ventricular, clase NYHA, QOL, VO
2
pico,
Atrial Fibrillation caminata de 6 < 450 m preferencias de tratamiento clase NYHA, QOL,
(MUSTIC AF) del paciente, mortalidad pacientes prefirieron
por todas las causas, TRC, hospitaliza-
ndices ecocardiogrficos, ciones
hospitalizaciones
Multicenter InSync Prospectivo, aleatorizado, doble 2001 Clase II-IV NYHA FE < 35% Clase NYHA, caminata 453 Mejora en la clase
Randomized ciego, paralelo, controlado. DDFVI >55 mm QRS >130 ms. de 6 , ndices NYHA, caminata de
Clinical Evaluation Seis meses de duracin Excluy pacientes con indicacin ecocardiogrficos, VO
2
pico, 6, QOL, FEVI,
(MIRACLE) para estimulacin. Terapia mortalidad, hospitalizaciones, volmenes ventri-
mdica ptima estable. duracin del QRS y neuro- culares, regurgitacin
hormonas mitral, VO
2
pico,
hospitalizaciones
Cardiac Aleatorizado, controlado. Terapia 2002 Clase III-IV NYHA FE < 35% Mortalidad por todas 800 Actualmente
Resynchronization mdica ptima ms TRC vs. terapia DDFVI >30 mm/m (talla) las causas u hospitalizacin
in Heart Failure mdica ptima sola QRS >50 o >120 ms ms cardiovascular no planeada,
(CARE-HF) criterios ecocardiogrficos Clase NYHA, QOL, funcin
de disincrona. Terapia mdica ventricular izquierda por
ptima estable. ecocardiografa, niveles
de neurohormonas
e impacto econmico
Post AV Nodal Aleatorizado que compar No disponible Clase I-III NYHA, post-ablacin Caminata de 6, QOL 652 Actualmente
Ablation estimulacin biventricular, nodal AV, 3 meses de terapia (beneficio de TRC - estimu-
Evaluation (PAVE) izquierda y derecha (3 grupos) mdica estable, capacidad lacin biventricular ventri-
en pacientes con FA crnica de caminar 6, pero no una cular o izquierda sobre dere-
distancia >450 m cha), ndices ecocardiogrficos
Multicenter InSync Prospectivo, aleatorizado, 2002 Clase III-IV NYHA QOL, Clase NYHA, 364 Mejora en la
Randomized doble ciego, paralelo, controlado. FE < 35%DDFVI > 55 mm caminata 6 VO
2
pico, calidad de vida,
Clinical Evaluation- Evalu seguridad y eficacia de TRC mm QRS >130 ms duracin del ejercicio, FC en clase NYHA y
Implantable en pacientes con FC e indicacin Indicacin para CDAI. compuesta (muerte, puntos finales
Cardioverter para CDAI hospitalizacin por FC, compuestos clnicos;
Defibrillator clase NYHA, autoevaluacin TRC-D segura en su
(MIRACLE ICD) global del paciente), uso.
seguridad de la TRC-D
VENTAK Inici cruzado a 3 meses entre 2001 Clase II-IV NYHA ndice compuesto: mortalidad 490 Punto primario no
CHF/CONTAK TRC y no TRC; se modific a los FE < 35%QRS >120 ms por todas las causas, hospita- logrado. Efectividad y
CD 6 meses a doble ciego, paralelo Indicacin para CDAI. lizacin por falla cardaca, seguridad del sistema
entre TRC y no TRC. Comenz Terapia mdica ptima estable TV o FV que necesitara punto final
un mes despus del implante dispositivos, clase NYHA, logrado. Mejora
VO
2
pico, QOL, caminata en clase NYHA, VO
2
6 , ndices ecocardiogrficos, pico, QOL,
niveles de neurohormonas caminata de 6.
Comparison of Aleatorizado, abierto, de 3 brazos 2002 Clase III-IV de NYHA. Mortalidad combinada por 1120 Terminado prematura-
Medical Therapy para determinar si la terapia ptima FE < 35%QRS >120 ms todas las causas, hospitaliza- mente debido a la
Pacing and con medicacin + TRC o medicacin PR > 150 ms. No indicacin cin, QOL, capacidad de mortalidad por
Defibrillation in + TRC-D es superior a la medicacin para marcapasos o CDAI funcional,desempeo del todas las causas y
Heart Failure sola ejercicio pico y morbilidad hospitalizaciones con
(COMPANION) cardaca TRC. de todas las
causas de mortalidad
con TRC-D
QOL: calidad de vida, FA: fibrilacin auricular.
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En resumen, se ha demostrado claramente que la
terapia de resincronizacin cardaca confiere una reduc-
cin del riesgo relativo del 20% en todas las causas de
mortalidad (principalmente por falla cardaca) y una
reduccin del 35% en el nmero de hospitalizaciones de
los pacientes por falla cardaca con clase funcional III -
IV de NYHA que estn con manejo farmacolgico
ptimo y QRS prolongado. Mientras datos preliminares
sugieren beneficios similares en pacientes sintomticos
con clase funcional II de la NYHA, esta conclusin se
basa en resultados de pocos estudios, por lo cual son
necesarios datos de estudios adicionales para hacer esta
recomendacin de forma rutinaria, pero podra utilizar-
se en casos especficos. En la tabla 10 se dan las reco-
mendaciones ms aceptadas y su nivel de evidencia
para la terapia de resincronizacin cardaca.
Los marcapasos se han usado para tratar la bra-
dicardia cuando existen indicaciones convencionales. El
marcapasos slo en el ventrculo derecho, en pacientes
con disfuncin sistlica, podra inducir disincrona ventri-
cular e incrementar los sntomas (III-A).
Estudio electrofisiolgico y evaluacin del sncope
En pacientes con falla cardaca que se presentan con
sncope, se recomienda la evaluacin inmediata, y en
ausencia de una clara causa no cardaca identificable,
su remisin a evaluacin electrofisiolgica (Evidencia C).
No se recomiendan estudios electrofisiolgicos de
rutina en pacientes con disfuncin sistlica ventricular
izquierda, quienes tienen taquicardia ventricular no sos-
tenida, en ausencia de previo infarto del miocardio (Evi-
dencia B).
Cardiodesfibriladores implantables
La implantacin de un cardiodesfibrilador implantable
(CDI), en combinacin con un marcapasos biventricular
podra considerarse en pacientes que permanecen sinto-
mticos, con falla cardaca severa clase funcional III-IV
de la NYHA, con fraccin de eyeccin menor del 35% y
duracin del QRS mayor de 120 mseg, a fin de mejorar
la morbilidad y la mortalidad (IIa-B).
El cardiodesfibrilador implantable se recomienda
como terapia a fin de mejorar la sobrevida en pacientes
que han sobrevivido a un paro cardaco o tienen ta-
quicardia ventricular sostenida, ya sea poco tolerada o
asociada con fraccin de eyeccin disminuida (I-A).
Figura 7. Hospitalizaciones por falla cardiaca con terapia de resincronizacin cardaca vs. controles.
Tabla 10
RECOMENDACIONES PARA IMPLANTE
DE RESINCRONIZADOR CARDACO
Tipo de pacientes Nivel de evidencia
y grado de recomendacin
Pacientes con falla cardaca, con FE I A
< 35%y duracin del QRS > 120 mseg
que permanecen sintomticos en clase
funcional III y IV an despus de un cuidadoso
manejo de lquidos con dieta y diurticos
y adherencia a dosis apropiadas de inhibidores
de la enzima convertidora de angiotensina
y betabloqueadores.
No disponible. II
Pacientes con indicacin para marcapasos III B
convencional o con fibrilacin auricular
y clase funcional III y IV.
Pacientes sintomticos por sndrome de falla
cardaca en clase funcional de NYHA II.
Pacientes con falla cardaca compensados IV E
con manejo mdico ptimo.
Pacientes sintomticos por sndrome de falla
cardaca sin adherencia a un manejo mdico ptimo.
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EL cardiodesfibrilador implantable es razonable en
pacientes seleccionados con fraccin de eyeccin menor
del 30% al 35%, no dentro de 40 das de un infarto
agudo del miocardio, en ptima terapia que incluye
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o
bloqueadores del receptor de angiotensina II, betablo-
queadores y bloqueadores de los receptores de la
aldosterona, para reducir la muerte sbita (I-A).
Dispositivos de asistencia ventricular
Indicaciones
1. Como puente para trasplante cardaco (IIa-C).
2. Miocarditis aguda severa (IIa-C).
3. Algunos pacientes seleccionados como soporte
hemodinmico permanente (IIa-C) tales como pacientes
con severa falla cardaca refractaria, no candidatos a
trasplante cardaco, particularmente aquellos que no
pueden ser liberados del soporte inotrpico (Evidencia B).
4. Si bien es cierto que los dispositivos de asistencia
ventricular vienen siendo aplicados para uso a largo
plazo, no se recomienda su uso rutinario (a largo plazo)
(IIb-B).
Ciruga en falla cardaca
Si los sntomas clnicos de falla cardaca estn presen-
tes, deberan considerarse patologas quirrgicas corre-
gibles (I-C).
La revascularizacin miocrdica podra llevar a la
mejora sintomtica de la falla cardaca de origen isqu-
mico (IIb-C).
Hasta que se disponga de nueva evidencia, la revas-
cularizacin quirrgica o percutnea, no se recomienda
en ausencia de angina o isquemia como manejo rutina-
rio de pacientes con falla cardaca y enfermedad
coronaria (III-C). Ante la consideracin de revas-
cularizacin, en un caso especfico, es necesario evaluar
la viabilidad miocrdica dado que el beneficio est en
relacin con el tamao de la zona potencialmente recu-
perable o de miocardio hibernante. En la figura 8 se
propone un algoritmo del enfoque prctico para ciruga
de pacientes con falla cardaca y enfermedad coronaria.
La reparacin aislada de la vlvula mitral por insufi-
ciencia secundaria a dilatacin del ventrculo izquierdo,
en presencia de disminucin de la funcin ventricular
izquierda, generalmente no est recomendada (Eviden-
cia B).
La reseccin parcial ventricular izquierda (procedi-
miento de Batista), no se indica en miocardiopata no
isqumica (I-C). Adicionalmente, este procedimiento no
debera considerarse como una alternativa al trasplante
cardaco (III-C).
La aneurismectoma ventricular izquierda, se indica
en pacientes con aneurisma ventricular quienes desarro-
llan falla cardaca (I-C).
La reconstruccin ventricular izquierda con tcnica de
parche endoventricular (procedimiento de DOR), podra
facilitar el retorno del tamao y la forma del ventrculo
hacia lo normal. No hay evidencia suficiente para darle
algn grado de recomendacin.
Figura 8. Enfoque prctico del paciente con falla cardaca debida
a enfermedad coronaria.
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Trasplante cardaco
La evaluacin para trasplante cardaco se recomien-
da en pacientes con falla cardaca severa, angina
refractaria no revascularizable o arritmias ventriculares
que pongan en peligro la vida y que no puedan con-
trolarse a pesar de una terapia mdica ptima, aparatos
o terapia quirrgica alternativa (Evidencia B).
El trasplante cardaco es un modo de tratamiento
aceptado para la falla cardaca severa refractaria (I-C).
Criterios de seleccin del candidato a trasplante cardaco
1. Falla cardaca severa en manejo mdico ptimo.
2. Riesgo sustancial de muerte dentro de un ao.
3. Ninguna otra opcin de tratamiento alternativo.
4. Edad usualmente menor de 65 aos.
5. Adecuada adherencia a los tratamientos y sopor-
te psicosocial.
Criterios de exclusin
1. Enfermedad heptica o renal irreversible (relativa).
2. Enfermedad severa del parnquima pulmonar
(absoluta).
3. Resistencias vasculares pulmonares irreversibles
mayores a 6 unidades Word (absoluta).
4. Diabetes con importante dao de rgano blanco
(relativa).
5. Enfermedad vascular perifrica o cerebral (relativa).
6. Infeccin orgnica o sistmica activa (absoluta).
7. Compromiso cardaco como parte de enferme-
dad sistmica; por ejemplo, amiloidosis, sarcoidosis
(relativa).
8. Infeccin viral crnica; ejemplo: hepatitis B, SIDA
(absoluta).
9. Altos ttulos de anticuerpos citotxicos a mltiples
antgenos HLA (relativa).
10. No adherencia mdica o uso de sustancias psico-
trpicas (absoluta).
Indicacin para estar en lista de trasplantes
1. Choque cardiognico o estado de bajo gasto,
con disfuncin de rgano terminal reversible, que re-
quiere soporte mecnico.
2. Bajo gasto cardaco por falla severa, que requie-
re soporte inotrpico continuo.
3. Falla cardaca avanzada y pobre pronstico a 12
meses a pesar de terapia mdica ptima.
4. Sntomas de falla cardaca recurrentes o rpida-
mente progresivos, que no responden a la terapia m-
dica ptima.
5. Falla cardaca severa causada por cardiopata
hipertrfica o restrictiva.
6. Angina o arritmias severas refractarias.
Indicaciones inadecuadas para estar en lista de trasplante
1. Fraccin de eyeccin menor del 30% con signos
y sntomas moderados de falla cardaca.
2. Clase funcional IV de la NYHA, con inadecuado
manejo mdico.
3. Episodio previo de descompensacin, con o sin
soporte, con sntomas mal controlados en terapia mdica.
4. Fraccin de eyeccin menor al 20% pero consu-
mo de oxgeno pico mayor de 16 mL/kg/min, a menos
que est clnicamente inestable o tenga otras indicacio-
nes para trasplante (Ej.: angina refractaria no revascula-
rizable).
Falla cardaca crnica en poblaciones especiales
Ancianos
La prevalencia de la falla cardaca se incrementa de
manera progresiva con la edad, lo cual permite obser-
var, en mayores de 65 aos, prevalencias entre 6% a
10%. As, del total de la poblacin que se hospitaliza con
diagnstico de falla cardaca crnica, el 80% son
mayores de 65 aos, y en stos la edad promedio de
hospitalizacin es de 75 aos. Ms de la mitad de estos
pacientes cursa con funcin sistlica conservada (frac-
cin de eyeccin del ventrculo izquierdo mayor del
40%), asociado con alta prevalencia de hipertensin
arterial, enfermedad coronaria, diabetes y fibrilacin
auricular los cuales se asocian de forma independiente
con deterioro de la funcin diastlica del ventrculo
izquierdo.
De manera tradicional, los ancianos reciben trata-
miento menos agresivo para el control de los factores de
riesgo cardiovascular. La falla cardaca diastlica en
este grupo de edad, es difcil de establecer puesto que
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a menudo los sntomas se atribuyen a cambios en el
ventrculo izquierdo relacionados con la edad, lo cual
conlleva tratamientos no adecuados. Adicionalmente,
algunos estudios sugieren menor respuesta de medica-
mentos como diurticos, inhibidores de la enzima conver-
tidora de angiotensina e inotrpicos en este grupo.
En caso de disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo
(fraccin de eyeccin menor al 40%), mltiples estudios,
con distinto nivel de evidencia, han logrado establecer la
reduccin, en forma significativa, en la progresin de la
insuficiencia cardaca y la disminucin de la mortalidad.
Entre estos estn:
a. Inhibidores de la enzima convertidora de angio-
tensina I en angiotensina II (A).
b. Betabloqueadores (metoprolol, carvedilol,
bisoprolol y recientemente nevibolol) (A).
c. Ms recientemente, los bloqueadores de los re-
ceptores AT1 de la angiotensina II (C)
1
.
d. Bloqueadores de la aldosterona (espironolactona,
eplerenone) (B)
2
.
A pesar de la evidencia, la utilizacin de estos resul-
tados por los mdicos sigue siendo baja y la conducta
teraputica se asocia, en mayor medida, al uso de
diurticos. Esto probablemente se debe a que los diur-
ticos de asa y los tiazdicos, a pesar de no tener impacto
en la mortalidad, producen mejora rpida de los
sntomas asociados con hipervolemia y contribuyen a
mejorar la eficacia de otros medicamentos indepen-
diente del gnero, la raza y la edad.
En cuanto al manejo de la insuficiencia cardaca con
funcin sistlica normal, ste es esencialmente emprico
y se relaciona con el manejo de la fisiopatologa, debi-
do a la ausencia de ensayos clnicos especficos. De esta
manera, el tratamiento de la falla cardaca con funcin
sistlica normal, ha utilizado betabloqueadores, anti-
clcicos, inhibidores de la enzima convertidora de angio-
tensina, bloqueadores de los receptores AT1 de la angioten-
sina II, diurticos y nitratos (C). Sin embargo, el estudio
CHARM con candesartn, mostr reduccin en las hos-
pitalizaciones por progresin de la falla cardaca sin
tener impacto en la mortalidad (C).
Mujeres
La mayor prevalencia de factores de riesgo en hom-
bres de mediana edad y gran cantidad de estudios con
escasa poblacin de mujeres, han llevado a pensar que
la falla cardaca es una enfermedad poco frecuente en
este gnero, lo cual dista de ser cierto. La falla cardaca
tiene alta prevalencia en mujeres, especialmente aquella
que se asocia con funcin sistlica del ventrculo izquier-
do conservada. La falla cardaca se presenta a mayor
edad en mujeres y se asocia con alta prevalencia de
hipertensin arterial, diabetes, fibrilacin auricular y obesi-
dad, lo cual las convierte en una poblacin de alto riesgo.
Con respecto al tratamiento, algunos estudios han
mostrado que en las mujeres se utilizan menos los
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y
son menos frecuentes los tratamientos intervencionistas
para la enfermedad coronaria y con posterioridad a la
hospitalizacin de un episodio de falla cardaca. Ello
evidencia un problema teraputico en las mujeres que
sufren una falla cardaca.
En relacin a la construccin de evidencias en tera-
pias para la falla cardaca en mujeres, los resultados de
los estudios realizados son limitados, por la poca parti-
cipacin de stas en los mismos. Adems, algunos
ensayos clnicos con inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina y el betabloqueador bucindolol, que no
mostraron cambios en la mortalidad, an se citan sin que
hubiesen sido reproducidos en poblaciones mayores de
mujeres. Estudios ms recientes con inhibidores de la
enzima convertidora de la angiotensina I en angiotensina
II (A), betabloqueadores (metoprolol, carvedilol, biso-
prolol y recientemente nevibolol (A), bloqueadores del
receptor AT1 de la angiotensina II (C) y bloqueadores de
los receptores de la aldosterona (B), han mostrado
reduccin en la progresin de falla cardaca y muerte
independiente del gnero, la raza y la edad.
Negros
La prevalencia de falla cardaca es mayor en negros
que en la poblacin general, al igual que la prevalencia
de factores de riesgo asociada con sta, como
hipertensin arterial, hipertrofia del ventrculo izquierdo,
diabetes, obesidad e insuficiencia renal. En esta pobla-
cin, la falla cardaca aparece a edad ms temprana y
1
Los bloqueadores de los receptores AT1 de la angiotensina II (ARA2) se utilizan en pacientes con contraindicaciones para recibir inhibidores de
la enzima convertidora de angiotensina.
2
Los bloqueadores de la aldosterona (espironolactona, eplerenone) se utilizan en pacientes con clase funcional III - IV (NYHA).
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progresa ms rpido, por lo que se presenta mayor
nmero de hospitalizaciones y muertes.
Algunos estudios sugieren que los negros derivan
menor beneficio de los inhibidores de la enzima con-
vertidora de angiotensina y un estudio con el betablo-
queador bucindolol, produjo un impacto negativo en la
progresin de la falla cardaca y muerte. Estudios ms
recientes han demostrado un impacto significativo en la
reduccin de la progresin en falla cardaca y muerte de
manera similar que en otras poblaciones, con inhibidores
de la enzima convertidora de angiotensina (A),
betabloqueadores (A), bloqueadores de los receptores
de angiotensina (C) y bloqueadores de la aldosterona (B).
Esta discordancia en los hallazgos ha producido con-
fusin en los clnicos con relacin al uso de estos tra-
tamientos, lo que genera una baja utilizacin de estas
terapias en este grupo poblacional.
Taylor y colaboradores, evaluaron si las dosis fijas de
dinitrato de isosorbide e hidralazina aportaban un bene-
ficio adicional en pacientes de raza negra con falla
cardaca avanzada y tratamiento convencional ptimo.
En este estudio (A-HeFT), la adicin de dosis fijas de
dinitrato de isosorbide e hidralazina a la terapia conven-
cional para falla cardaca, que inclua bloqueadores
neurohumorales, es eficaz e incrementa la sobrevida en
pacientes de raza negra con falla cardaca avanzada
con una reduccin de la mortalidad en un 43%.
Papel de la enfermera en una clnica de falla
cardaca basado en la evidencia
La falla cardaca impone una carga financiera muy
alta para el sistema de salud. La creacin de programas
para el manejo ambulatorio de los pacientes, ha logra-
do mejorar la calidad de vida de los mismos y disminuir
los gastos de hospitalizacin. Por lo tanto, la enfermera
no debe ser subestimada como parte de la solucin en
el manejo de quienes padecen de falla cardaca, puesto
que se ha demostrado que ellas trabajan con cierto
grado de pericia en el rea especfica del manejo de la
falla cardaca, coordinan, implementan y monitorean
todos los aspectos del cuidado de los pacientes con este
sndrome.
Estn capacitadas para monitorear varios parmetros
en el manejo crnico ambulatorio como:
1. Estado clnico-hemodinmico, as como control y
vigilancia del volumen de lquidos, a fin de prevenir
recadas.
2. Medicamentos y su adecuada adherencia.
3. Resultados de laboratorio y parmetros de anti-
coagulacin. Valores de electrolitos y funcin renal.
4. Todos estos seguimientos y soporte de adherencia
han demostrado disminuir las recadas, las rehospita-
lizaciones, el nmero de consultas a servicios de urgen-
cias y la mejora en la calidad de vida de estos pacientes.
Las enfermeras pueden as mismo asistir y hacer parte
del acompaamiento de intervenciones adicionales en
pacientes en estadios avanzados de la enfermedad
como el trasplante cardaco, apoyo, seguimiento, edu-
cacin y vigilancia en pacientes con soporte mecnico
circulatorio.
La literatura est llena de documentacin que mues-
tra los resultados de la intervencin de la enfermera en
el proceso de la falla cardaca.
Mc Alister y colaboradores reportaron que cuando un
equipo multidisciplinario trata los pacientes con falla
cardaca, se reducen la mortalidad y las hospitalizaciones.
En sntesis, el papel de las enfermeras en un progra-
ma de falla cardaca, fue identificado como uno de los
tres elementos cruciales para un programa exitoso.
Objetivos principales para una clnica de falla cardaca
1. Buscar una supervivencia prolongada libre de
eventos (muerte y hospitalizaciones).
2. Reducir el nmero de readmisiones hospitalarias.
3. Mejorar en la calidad de vida.
4. Reducir costos (menos das en la UCC-UCI).
Intervenciones de enfermera en una clnica de falla cardaca
1. Educacin al paciente y la familia: componente
dominante en este proceso.
2. Apoyo a la familia y al paciente, que se traduce
en contacto directo y telefnico, creando un ambiente de
seguridad y confianza.
3. Informacin sobre los sntomas de alarma, los
cuales deben manejarse con los ajustes en el tratamiento
de manera oportuna y adecuada, ya que particular-
mente la mayora de readmisiones son causadas por
factores que los pacientes pueden aprender a reconocer
y evitar.
4. Manejo del autocuidado, manejo de lquidos y
administracin de diurtico, peso ideal, dieta, progra-
ma de ejercicios, adherencia al tratamiento, y pla-
neacin de verificacin del uso de medicamentos, lo
cual se convierte en la llave del xito de la recuperacin
del paciente y para el programa de falla cardaca.
5. La intervencin fsica de un cuidador en el hogar
es el apoyo de enfermera y debe ser educado y entre-
nado por la enfermera del programa.
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Sin el concurso de enfermera, el manejo de los
pacientes ambulatorios sera inexacto, a fin de poder
adecuar el tratamiento y disminuir las barreras para el
cuidado.
La enfermera del programa de falla cardaca, facilita
al paciente el entendimiento para el manejo de la me-
dicacin que suele ser polifarmacia, lo cual es vital para
la adherencia, ya que le simplifica los regmenes de
medicacin.
El contacto con enfermera es un aspecto importante
en los programas de ayuda a los pacientes con falla
cardaca y deben ser componentes primordiales de
cualquier intervencin.
Se debera hacer extensivo el programa de enferme-
ra en las clnicas de falla cardaca, aumentando la
cobertura en la intervencin de estos pacientes con un
mayor impacto en los beneficios de mortalidad y hospi-
talizaciones por falla cardaca.
En un programa de falla cardaca y trasplantes exis-
ten dos aspectos fundamentales, primero el ingreso del
paciente y segundo el seguimiento del mismo (Figura 9).
En estos dos procesos el papel de la enfermera especia-
lizada en falla cardaca es fundamental para el xito del
programa.
Figura 9. Flujograma de enfermera en el programa de falla cardaca.
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