Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jalan Arjuna Utara No. 6 Jakarta Barat 11510 email :
Pendahuluan Penyakit kulit karena infeksi bakteri yang sering diterjadi disebut pioderma. Pioderma disebabkan oleh bakteri gram positif staphyllococcus, terutama S. aureus dan streptococcus atau keduanya. 1 Erisipelas dan Selulitis merupakan penyakit infeksi akut yang disebabkan oleh bakteri,yang menyerang jaringan subkutis dan daerah superficial (epidermis dan dermis). Faktor resiko untuk terjadinya infeksi ini adalah trauma lokal (robekan kulit), luka terbuka di kulit atau gangguan pada pembuluh vena maupun pembuluh getah bening. Angka kejadian infeksi kulit ini kira-kira mencapai 10% pasien yang dirawat di rumah sakit. 2
Daerah predilesi yang sering terkena yaitu wajah, badan, genitalia dan ekstremitas atas dan bawah. Sekitar 85% kasus erysipelas dan selulitis terjadi pada kaki daripada wajah, dan pada individu dari semua ras dan kedua jenis kelamin. 3 Permulaan erysipelas dan selulitis didahului oleh gejala prodormal, seperti demam dan malaise, kemudian diikuti dengan tanda-tanda peradangan yaitu bengkak, nyeri, dan kemerahan. Diagnosis penyakit ini dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, gambaran klinis. Penanganannya perlu memperhatikan faktor predisposisi dan komplikasi yang ada. Anamnesis Anamnesis adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan wawancara. Anamnesis dapat dilakukan langsung kepada pasien, yang disebut autoanamnesis, atau dilakukan terhadap orang tua, wali, orang yang dekat dengan pasien atau sumber lain, disebut sebagai alloanamnesis. Termasuk di dalam alloanamnesis adalah semua keterangan dokter yang merujuk, catatan rekam medik, dan semua keterangan yang diperoleh selain dari pasiennya sendiri. 1 Pertama hal yang perlu ditanyakan dalam anamnesis yaitu identitas yang meliputi nama, usia, jenis kelamin, nama orang tua, alamat, pendidikan/pekerjaan, orang tua, agama, serta suku bangsa.
Pemeriksaan Fisik
2
Berdasarkan skenario di saat dilakukan pemeriksaan fisik secara inspeksi terdapat luka kecil bernanah dikelilingi daerah kemerahan yang luas. Biasanya terdapat effloresensi : eritema yang berwarna merah cerah, berbatas tegas dan pinggirnya meninggi. Sering disertai udem, vesikel dan bulla yang berisi cairan seropurulen. 3 Pemeriksaan Penunjang Bakteri dapat di indentifikasi melalui pemeriksaan biopsi kulit dan kultur. Spesimen untuk kultur bisa diambil dari apusan tenggorokan, darah dan cairan seropurulen pada lesi. Pada pemeriksaan darah rutin menunjukkan adanya polimorfonuklear leukositosis, meningkatnya laju endap darah (LED) dan juga meningkatnya C-reaktif protein. 3
Diagnosa kerja Diagnosis dapat ditegakkan dengan adanya gejala klinis. Terdapat gejala konstitusi yakni demam, malaise. Lapisan kulit yang diserang ialah epidermis dan dermis. Penyakit ini didahului trauma, karena itu biasanya tempat predileksinya di tungkai bawah. Kelainan kulit yang utama ialah eritema yang berwarna merah cerah, berbatas tegas, dan pinggirnya meninggi dengan tanda-tanda radang akut. Dapat disertai edema, vesikel, dan bula. 4
Eritema, panas, bengkak, dan nyeri adalah gejala yang sering timbul pada erisipelas. Lesi klasik penyakit ini adalah lesi yang berbatas tegas pada wajah. Namun begitu kedua tungkai turut bisa menjadi bagian yang sering terkena erisipelas. Kadang-kadang terdapat bula yang timbul di sekitar lesi seiring dengan menyebarnya plak eritema tadi. Kelenjar limfe regional juga dapat mengalami pembesaran. Pada pemeriksaan mikroskop hapusan Gram dari eksudat, nanah, cairan bulla, aspirasi dapat terlihat bakteri. Dimana untuk bakteri Streptococcus Grup A (GAS) berbentuk rantai kokus gram positif. Sedangkan Staphylococcus aureus kokus berbentuk anggur. Sel darah putih (leukosit) dan laju endapan darah (LED) dapat meningkat. 4
Diagnosa Banding
3
Jika terdapat di wajah, erisepelas sukar dibedakan dengan angioderma dan dermatitis kontak alergi, tetapi pada kondisi ini biasanya dapat dibedakan oleh karena adanya tenderness dan keluhan sistemik.
Selulitis Selulitis merupakan peradangan akut jaringan subkutis dapat disebabkan oleh Streptokokus betahemolitikus, Stapilokokus aureus dan pada anak oleh Hemophilus influenza. Faktor predisposisi untuk terjadi selulitis ini merupakan keadaan yang dapat menurunkan daya tahan tubuh terutama bila disertai higiene yang jelek; diabetes mellitus, alkoholisme, dan malnutrisi. Selain itu umumnya terjadi akibat komplikasi suatu luka/ulkus atau lesi kulit yang lain, namun dapat terjadi secara mendadak pada kulit yang normal.Gambaran klinis selulitis menyerupai gambaran klinis yang dimiliki oleh erisipelas. Selulitis tidak mempunyai batas yang jelas seperti erisipelas. Kelainan kulit berupa infiltrat yang difus di subkutan dengan tanda-tanda radang akut, juga terdapat pembengkakan, merah dan nyeri lokal disertai gejala sistemik dan demam. Lebih sering didapatkan pada tungkai. 4 Dermatitis kontak alergi Dermatitis kontak alergi merupakan presentasi dari respon hipersensitivitas type IV terhadap lebih 3700 jenis zat kimia eksogen. Gejala gejala klinis akan muncul segera setelah terekspos oleh alergen. Fase akut ditandai dengan eritema, permukaan menonjol dan plak bersisik. Penderita dermatitis kontak alergi biasanya dalam keadaan normal dan tidak ditemukan tanda-tanda patologis pada pemeriksaan lab. Penderita umumnya mengeluh gatal. Pada fasa akut, lesi dimulai dengan bercak eritematosa yang berbatas tegas kemudian diikuti dengan edema, papulovesikel, vesikel atau bula. Vesikel atau bula dapat pecah dan menimbulkan erosi dan eksudasi (basah). 4
Angioedema Angioedema merupakan lesi yang udem dan ekstensif sampai ke dalam lapisan dermis dan/atau subkutan dan submukosa. Sebagian pasien mengalami pembengkakan yang masif pada wajah termasuk lidah dan leher yang dapat menyebabkan obstruksi jalan nafas. Keluhan gatal tidak didapatkan, beberapa hanya mengeluh rasa panas. 4
Definisi
4
Erisipelas adalah suatu jenis selulitis kutaneus superfisial yang ditandai dengan keterlibatan pembuluh limfatik pada kulit. Ia disebabkan oleh bakteri Streptococcus b-hemolytic grup A dan jarang disebabkan oleh S. aureus. Pada bayi yang baru lahir, bakteri Streptococcus b-hemolytic grup B bisa menyebabkan erisipelas. Limfaedema, vena stasis, dan obesitas merupakan faktor resiko pada pasien dewasa. 5
Kata erisipelas berasal dari bahasa latin kuno, dan diperkirakan merupakan gabungan dari dua kata, yaitu dari bahasa yunani erythros yang berarti kemerahan dan dari bahasa latin pella yang berarti kulit. Erisipelas dapat terjadi pada semua usia, bangsa dan ras, namun paling sering ditemukan pada bayi, anak dan usia lanjut. Erisipelas biasanya terjadi pada wajah dan kaki. Gejala utamanya ialah eritema berwarna merah cerah dan berbatas tegas serta disertai gejala konstitusi. Pada zaman dahulu, erisipelas dikenali dengan nama St. Antonys fire dan ignis sacer. Ia ditandai dengan eritema lokal, panas, bengkak dan memiliki batas tepi yang sedikit meninggi dan berbatas tegas. Pada mulanya disertai dengan gejala prodromal seperti malaise, menggigil, demam tinggi, sakit kepala, muntah dan sakit sendi. 4,5 Pada waktu itu, beberapa penyakit yang gambarannya hampir sama dikelompokkan sebagai erisipelas seperti ergotism dan herpes zoster. Ergotism adalah keracunan makanan apabila seseorang itu makan gandum hitam yang terinfeksi oleh jamur ergot, yang menghasilkan zat kimia seperti ergotamin dan ergometrin. 5
Etiologi Penyebab utama yang paling sering adalah -hemolitik streptokokus grup A dan jarang karena S.aureus. Pada anak-anak yakni H. Influenzae tipe b (Hib) dan S.aureus Infeksi Streptococcus mengakibatkan tingginya angka kesakitan. 4,5 Faktor resiko dapat disebabkan oleh penggunaan alkohol dan obat-obatan, kanker dan sedang menjalani kemoterapi kanker, limpedema kronik (post mastectomy,postcoronary artery grafting, episode lanjut dari selulitis/erisepelas), sirosis hepatis, diabetes melitus, sindrom nefritik, neutropenia, sindrom immunodefisiensi, malnutrisi, gagal ginjal, aterosklerosis. 4,5 Faktor Prediposisi Erysipelas terjadi oleh penyebaran infeksi yang diawali dengan berbagai kondisi yang berpotensi timbulnya kolonisasi bekteri, misalnya: luka, koreng, infeksi penyakit kulit lain, luka operasi dan sejenisnya, serta kurang bagusnya hygiene. Selain itu, Erisipelas dapat terjadi pada seseorang yang mengalami penurunan daya tahan tubuh, misalnya: diabetes millitus, malnutrisi (kurang gizi), dan lain- lain. 4
Patogenesis
5
Pada umumnya kuman akan masuk melalui portalt of entry. Sumber bakteri erisipelas yang terdapat pada wajah sering kali yang menjadi host-nya adalah nasofaring dan adanya riwayat infeksi streptokokkus sebelumnya berupa faringitis yang dilaporkan terjadi pada sepertiga kasus. Masuknya bakteri dari kulit yang mengalami trauma adalah peristiwa awal terjadinya erisipelas.
Setelah masuk, infeksi menyebar diantara ruang jaringan dan terjadi perpecahan polisakarida oleh hialuronidase yang dapat membantu dalam penyebaran kuman, fibrinolisin yang berperan dalan penghancuran fibrin, lesitin yang dapat merusak membran sel. 5 Pada erisepelas, infeksi dengan cepat menyerang dan berkembang di dalam pembuluh limfatik. Hal ini dapat menyebabkan kulit menjadi streaking dan pembesaran kelenjar limfe regional serta adanya tenderness. 6 Gejala Klinis Erisipelas pada umumnya diawali dengan gejala-gejala prodormal, yaitu panas, menggigil, sakit kepala, nyeri sendi, muntah dan rasa lemah. Pada kulit nampak kemerahan, berbatas tegas dengan bagian tepi meninggi, nyeri dan teraba panas pada area tersebut. Di permukaan kulit ada kalanya dijumpai gelembung kulit (bula) yang berisi cairan kekuningan (seropurulen). Pada keadaan yang berat, kulit nampak melepuh dan kadang timbul erosi (kulit mengelupas). 6 Biasanya menyerang wajah, ekstremitas atas atau bawah, badan dan genitalia. Kelenjar getah bening di sekitar daerah yang terinfeksi, sering membesar dan terasa nyeri. Lesi pada kulit bervariasi dari permukaan yang bersisik halus sampai ke inflamasi berat yang disertai vesikel dan bulla. Erupsi lesi berawal dari satu titik dan dapat menyebar ke area sekitarnya. Pada tahap awal, kulit tampak kemerahan, panas, terasa sakit dan bengkak. Kemudian kemerahan berbatas tegas dengan bagian tepi meninggi yang dapat dirasakan saat di palpasi dengan jari. Pada beberapa kasus, vesikel dan bulla berisi cairan seropurulen. Pembengkakan nodus limfe di sekitar infeksi sering ditemukan. Bagian yang paling sering terkena adalah kaki dan wajah.. Pada kaki, sering ditemukan edema dan lesi bulla.
Biasanya inflamasi pada wajah bermula dari pipi dekat hidung atau di depan cuping telinga dan kemudian menyebar ke kulit kepala. Infeksi biasanya terjadi bilateral dan ia jarang disebabkan oleh trauma.
Komplikasi
6
Bila tidak diobati atau dosis tidak adekuat, maka kuman penyebab erisipelas akan menyebar melalui aliran limfe sehingga terjadi abses subkutan, septikemi dan infeksi ke organ lain (nefritis). Pengobatan dini dan adekuat dapat mencegah terjadinya komplikasi supuratif dan non supuratif. Pada bayi dan penderita usia lanjut yang lemah, serta penderita yang sementara mendapat pengobatan dengan kortikosteroid, erisipelas dapat progresif bahkan bisa terjadi kematian (mortalitas pada bayi bisa mencapai 50%). 6
Erisipelas cenderung rekuren pada lokasi yang sama, mungkin disebabkan oleh kelainan imunologis, tetapi faktor predisposisi yang berperan pada serangan pertama harus dipertimbangkan sebagai penyebab misalnya obstruksi limfatik akibat mastektomi radikal (merupakan faktor predisposisi erisipelas rekuren). 6
Penatalaksanaan Penisilin merupakan obat pilihan untuk erisipelas. Biasanya digunakan Procaine Penicilline G 600.000-1200000 IU IM atau dengan pengobatan secara oral dengan penisilin V 500mg setiap 6 jam, selama 10-14 hari. Pada anak-anak Penisilin G prokain, untuk berat badan <30 kg: 300,000 U/d , sedangkan >30kg: dosis seperti pada orang dewasa . Untuk Penicillin VK: <12 years: 25-50 mg/kg/hr PO dibagi tid / qid; tidak melebihi 3 g /hr, sedangkan >12 tahun: dosis seperti pada orang dewasa. 3 Perbaikan secara umum terjadi dalam 24-48 jam tetapi penyembuhan lesi kulit memerlukan beberapa hari. Pengobatan yang adekuat minimal selama 10 hari. 6 Pada penderita yang alergi terhadap penisilin diberikan eritomisin (dewasa 250-500 gram peroral; anak-anak: 30-50 mg/kgbb/ hari tiap 6 jam) selama 10 hari. Dapat juga digunakan klindamisin (dewasa 300-450 mg/hr PO; anak-anak 16- 20 mg/kgbb/hari setiap 6-8jam). 6
Penderita dianjurkan istirahat (masuk rumah sakit) atau bed rest total dirumah. Bila lokasi lesi pada tungkai bawah dan kaki, maka bagian yang terserang ini ditinggikan. Secara lokal, dapat diberikan kompres terbuka yaitu kompres dingin untuk mengurangi rasa sakit. 6 Bila terdapat vesikula atau bulla dapat dikompres dulu dengan rivanol 1%, setelah cairan mengering dilanjutkan dengan pemberian topikal antibiotika seperti kombinasi basitrasin dan polimiksin B atau framisetin sulfat.
Prognosis
7
Prognosis pasien erisipelas adalah bagus. Komplikasi dari infeksi tidak menyebabkan kematian dan kebanyakan kasus infeksi dapat diatasi dengan terapi antibiotik. Bagaimanapun, infeksi ini masih sering kambuh pada pasien yang memiliki faktor predisposisi.
Jika tidak diobati akan ia menjalar ke sekitarnya terutama ke proksimal. Kalau sering residif di tempat yang sama, dapat terjadi elephantiasis.
Penutup Erisipelas merupakan suatu kelainan kulit akut yang termasuk dalam tipe dari selulitis superfisial. Erisipelas melibatkan sistem limfatik dermal yang prominen. Biasanya disebabkan oleh streptococcus, dengan gejala utamanya ialah eritema berwarna merah cerah dan berbatas tegas serta disertai gejala konstitusi. Gejala konstitusi yakni demam, malaise. Lapisan kulit yang diserang ialah epidermis dan dermis. Penyakit ini didahului trauma, karena itu biasanya temapt predileksinya di tungkai bawah. Kelainan kulit yang utama ialah eritema yang berwarna merah cerah, berbatas tegas, dan pinggirnya meninggi dengan tanda-tanda radang akut. Dapat disertai edema, vesikel, dan bula.Penatalaksanaan untuk pasien ini diberikam antibiotic spectrum luas dan juga bisa dianjurkan istirahat (masuk rumah sakit) atau bed rest total dirumah. Bila lokasi lesi pada tungkai bawah dan kaki, maka bagian yang terserang ini ditinggikan. Secara lokal, dapat diberikan kompres terbuka yaitu kompres dingin untuk mengurangi rasa sakit.
Daftar Pustaka
8
1. Fitzpatrick, Thomas B. Dermatology in General Medicine, Seventh Edition. New York: McGrawHill: 2008. 2. Djuanda A. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi 5 Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2007. Hal 60-1, 135, 169 3. Kelly, A.P., Taylor S.C. Derrmatology for Skin of Color. United Stated of America : The McGraw Hill Compenies; 2009. Hal: 416 4. Sterry, W., Paus, R., Burgdorf, W. Thieme Clinical Companions Dermatology. New York: Thieme; 2006. Hal: 78-9 5. Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C. Rooks textbook of dermatology. Edisi 7. Australia: Blackwell Science; 2004. Hal: Chapter 27 6. Habif, Thomas P. Clinical Dermatology: A Colour Guide to Diagnosis and Therapy. Edisi 4. Hanover : Mosby ; 2003. Hal: 273-5 7. Moschella SL, Hurley HJ Dermatology, Vol. 1, 2nd ed. Philadelphia: Saunders Co, 1985 : 61819. Cermin Dunia Kedokteran No. 117, 2009