HOSPITAL REGIONAL

GENERAL IGNACIO ZARAGOZA

FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNAM

Historia Clnica Acadmica
Mxico D.F. A 17 de junio de 2014
Elaborada por: Briseo Torres Diego Ivn
INTERROGATORIO
De tipo Directo

FICHA DE IDENTIFICACIN
Nombre: EOCG
Sexo: Femenino
Edad: 22 aos
Fecha de Nacimiento: 25/08/1991
Religin: Catlica
Estado civil: Casada
Escolaridad: Bachillerato
Ocupacin: Ama de casa
Lugar de nacimiento: Cuernavaca, Morelos
Lugar de residencia: Antiguo Camino Diligencias 66,
Xicalco

ANTECEDENTES

ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES
Madre: 43 aos, sana
Padre: 51 aos, HTA
Hermanos: 4, sanos

ANTECEENTES PRSONALES NO PATOLOGICOS

Vivi en Cuernavaca hasta los 14 aos, refiere no haber realizado actividades laborales previas. Habita en medio
semiurbano, en casa propia de Adobe, convivencia con animales negativa, con todos los servicios pblicos, bien
ventilado y con buena iluminacin, 1 bao intradomiciliario. Aseo cada semana con grado de conservacin aceptable,
lavado de manos ocasional, aseo dental ocacional. Lleva a cabo 2 comidas al dia, malas en cantidad y calidad.
Alcoholismo y Tabaquismo negados, de igual forma saber si cuenta con sus vacunas completas.
Prenatales: Normal Natales: Nacida de parto eutcico a los 9 meses sin ninguna complicacin. Post-Natales:
Desarrollo motor normal durante la infancia y niez. Menarquia:12 aos Fecha de ltima regla: 07/03/2014 Gestas: 1
Paridad: 0 A trmino: 0 Pre trmino: 0 Abortos: 1 Vivos: 0 cuenta con un Desarrollo psquico, normaldesenvolvimiento
en el Medio escolar y familiar, sociable


ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Niega enfermedades eruptivas solo se sabe con Inmunizaciones Propias de la infancia, Paciente con ICC
diagnosticada hace 5 aos, HTA (Captopril/12 h).Rin derecho con disminucin de tamao
Actualmente la Paciente se sabe con ERC grado V, HTA, ICC, con Medicacin habitual Furosemida EV, 2 amp./8h,
Losartn 1tab./12h, Enalapril 10mg tab. VO/12h, AAS 100mg VO/24h, Niega Infeccioines de trasmisin sexual, al
igual que Transfusiones sanguneas, Intervenciones quirrgicas, En cuanto a Hospitalizaciones previas, refiere que en
el ao 2007 ingreso a una institucin por Aborto, en 2007 y 2009, debido a cuadros relacionados con su ICC, niega
Alergias.



PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente femenina de 22 aos de edad que Inicia desde el mes de febrero de 2014 percibe cansancio ante esfuerzos
moderados (lavar ropa, barrer, limpiar, etc), malestar general y dolor leve de articulaciones en miembros inferiores
(principalmente talones, pero tambin rodillas). A mediados del mes de marzo comienza a despertarse de manera
repentina por una fuerte sensacin de ahogo en posicin de decbito, por lo que comienza a usar varias almohadas
para conciliar el sueo.
En el mes de abril presenta edema que se localiza en los pies pero que va progresando con el correr de los das a las
piernas, muslos y hemiabdomen inferior, debido a esto, acude a clnica particular en Junio donde se le realiza una
ecografa que muestra cardiomegalia y se le diagnstica clnicamente de Hipertensin arterial. Su sintomatologa se
agrava y se aade cianosis perifrica y dolor punzante de la regin lateral derecha del trax por lo cual es trada a
urgencias a este hospital, se da el diagnstico de insuficiencia cardiaca congestiva que cursaba con derrame pleural y
edema agudo de pulmn. A lo largo de dos semanas estos problemas son revertidos y su sintomatologa se ve
bastante mejorada con la terapia farmacolgica por lo que es dada de alta.

Recientemente en el mes de mayo, la paciente descuida notablemente su tratamiento debido a problemas personales.
Al cabo de unos das presenta dolor de rodillas y plantas de los pies y nuevamente comienza a cansarse ante
esfuerzos mnimos (luego de barrer unos minutos, al recorrer su casa, etc).
El 25 de mayo presenta dolor muy marcado e hinchazn de los talones y para el 27 de mayo el edema haba
progresado hasta las rodillas, donde tambin hay un aumento del dolor ya presente.
Para el 3 de junio se automedica con LASIX (Furosemida), notando una apreciable disminucin de la hinchazn. Los
siguientes das presenta un mayor cansancio, sensacin de ahogo mientras duerme lo que la obliga a colocar varias
almohadas para conciliar el sueo, ingurgitacin yugular. Ya para el da 11 de junio reaparece el edema de progresin
bastante rpida (hasta cuadrante inferior del abdomen), se aade cianosis perifrica (dedos de las manos) y labial,
dolor precordial tipo opresivo y punzante que se irradia hacia el cuello con posterior cefalea, cansancio que la obliga a
estar sentada la mayor parte del da. A la maana siguiente, 12 de junio a las 9 am acude junto a su padre al hospital,
siendo llevada a emergencia, donde le administran oxgeno por medio de una mscara.
En los siguientes das disminuyen el edema generalizado y la disnea por la terapia farmacolgica, presenta dolor
precordial opresivo acompaado de palpitaciones varias veces al da (entre 5-6 veces).
Al da 17 de junio, da de hoy, la paciente se muestra colaboradora, se encuentra en posicin decbito dorsa, activo, en
estado de vigilia y orientada en tiempo, espacio y persona. La hinchazn haba desaparecido, el cansancio haba
disminuido notablemente (aunque despus de media hora de interrogatorio se le dej reposar unos minutos), persista
el dolor precordial de carcter opresivo y las palpitaciones (de presentacin nocturna), mantena la ingurgitacin
yugular y continuaba el dolor a nivel de articulaciones como los talones y rodillas.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
APARATO RESPIRATORIO
Disnea de esfuerzos mnimos

APARATO CARDIOVASCULAR
Dolor precordial

rganos de los sentidos: sin datos patolgicos
Sistema endocrino: sin datos patolgicos
Sistema hematopoytico y linftico: sin datos patolgicos
Piel y anexos: sin datos patolgicos
Msculo esqueltico: sin datos patolgicos
Sistema nervioso: sin datos patolgicos
Aparato digestivo: sin datos patolgicos
Aparato renal y urinario: sin datos patolgicos
Esfera psquica: sin datos patolgicos
Sntomas generales: sin datos patolgicos




EXPLORACION FISICA

SIGNOS VITALES Y SOMATOMETRIA
Peso: 70 kg
Talla: 1.58 metros
Presin arterial: 130/70
Frecuencia Cardiaca: 59 PULS./MNTO
Frecuencia Respiratoria: 23 RESPIRACIONES /MNTO
Saturacin de O2: 98 %
Temperatura: 36C


INSPECCION GENERAL
Paciente femenina en vigilia, de edad aparente mayor a la cronolgica, con gaslgow de 15, orientada en las 3 esferas,
sin facies caracterstica, normolineo, con actitud decbito dorsal activo, ectomorfica, sin movimientos anormale, piel en
buen de estado, pelo bien implantado.

CABEZA Y CUELLO
Crneo:
Mesocraneo, Normocefalo sin exostosis ni endostosis. No doloroso a la palpacin. Nevos, eflides y cicatrices
negativas
Cara:
Frente con pliegues simtricos y bilaterales. Pabellones auriculares bien implantados y simtricos. Conductos auditivos
permeables, sin secrecin, membranas timpnicas ntegras, se observa mango y proceso corto de martillo, mvil a la
maniobra de VALSALVA. Surcos nasogenianos simtricos y bilaterales. Nevos, eflides y cicatrices negativas.
Regin oculopalpebral: Cejas simtricas, gruesas, bien pobladas. Pestaas preservadas en prpado superior e inferior,
delgadas. Prpados superiores sin signo de edema, sin hiperpigmentacin con respecto al resto de la regin. Prpados
inferiores sin signo de edema, con presencia de ojeras. Esclerticas normales. Conjuntivas deshidratadas. Pupilas
isocricas. En iris lneas definidas con claridad, bilateral. Nariz: Recta, mesorrina y permeable. Pirmide nasal central,
con dorso regular, base y puntas medianas, ngulo nasolabial recto. Mucosa alar y del septum nasal plida. Vibrisas
abundantes, sin alteraciones. Mucosa de color rosado.

Cuello: cilndrico, movimientos de flexin, extensin, lateralizacin y circunduccin normales. Trquea central y mvil.
Sin adenomegalias. Sin alteraciones de volumen de la glndula tiroides. Pulsos carotideos de buena intensidad,
amplitud y frecuencia, homocrotos y sincrnicos con el radial, presencia de regurgitacin yugular

TRAX Y PULMONES
Inspeccin: Trax simtrico, con frecuencia respiratoria 22 resp/min., amplitud conservada, no presencia de tiraje, se
observa circulacin colateral.Color normal, mamas atrficas.
Palpacin: Vibraciones vocales conservadas en ambos hemitrax y amplexacin conservada
Percusin:Sonoridad conservadas en ambos hemitrax
Auscultacin: Murmullo vesicular audible en ambos hemitrax. No ruidos agregados

CARDIOVASCULAR
Regin del cuello: regurgitacin yugular
Regin precordial
A la Inspeccin No se observa choque de punta. Se palpa latido apexiano en 5
to
espacio intercostal y lnea medio
axilar. Matidez cardiaca conservada. A la Auscultacin, Ruidos cardiacos normales y rtmicos, con frecuencia cardiaca
de 59 latidos por minuto, con intensidad y frecuencia conservadas. No soplos cardiacos.

ABDOMEN
A la Inspeccin abdomen abombado, se moviliza con la respiracin, circulacin colateral, ni ictericia. No movimientos
peristlticos, no pulsaciones en regin epigstrica. Ausencia de cicatrices y tumoraciones, En la auscultacin, Ruidos
Hidroareos presentes. Con la Percusin se hace el hallazgo de Sonoridad conservada, matidez heptica conservada,
a la palpacin Superficial si halla Abdomen blando, depresible, sin dolor a la palpacin.

GENITOURINARIO
Punto reno-ureterales: No se realizo
Puo-percusin-lumbar: No se realizo

SISTEMA NERVIOSO
Conciencia: conservada
Funcin Motora
Tono muscular: Normal
Trofismo muscular: Normal
Fuerza muscular: disminuida
Pares Craneales
I PAR: conservado
II PAR:No se realizo
III PAR:conservado
IV PAR:conservado
V PAR:conservado
VI PAR:conservado
VII PAR:conservado
VIII PAR:conservado
IX PAR:conservado
X PAR: No se realizo
XI PAR: No se realizo
XII PAR:conservado

PIEL Y FANERAS
Piel: Color triguea, elstica, consistencia delgada, no cianosis, no ictrica.
Uas:Blancas, de consistencia dura. De buen llenado capilar
Sistema piloso:Cabello color negro, delgado, lasio, de regular consistencia, implantacin y distribucin de acuerdo a la
edad y al sexo. No alopecia.

Tejido celular subcutneo: edema ligero en miembros inferiores , superiores y hemicara derecha
Sistema linftico: No se detectan masas ni tumoraciones al palpar cadenas ganglionares.

APARATO LOCOMOTOR
Columna vertebral:
Inspeccin: Curvaturas normales de la columna sin desviaciones, No doloroso a la percusin en cada apfisis
espinosa. Rangos de movilidad normal de la columna cervical con la paciente sentada. Movimientos con leve debilidad
localizada en miembros superiores.
Articulaciones:
Refiere dolor poliarticular simtrico en rodillas y articulaciones pequeas como las metacarpofalngicas e
interfalngicas, no presenta rigidez matinal.
1- A la inspeccin no se observa eritema local, aumento de volumen, ni deformacin de articulaciones.
2- A la palpacin no se presencia derrame articular ni crpitos, no calor, solo ligero dolor a la palpacin.
3-Movimientos: Ligero dolor solo ante movimientos activos y no pasivos
Msculos: Tonicidad muscular conservada.

LABORATORIOS Y ESTUDIOS CLINICOS

Globulos blancos: 65000
Hto: 38%
Hb:
Segmentados: 80%
Eosinofilos 00%
Neutrfilos: 80%
Basfilos: 00%
Monocitos: 2%
Linfocitos: 18%
Glucosa: 63 mg/dl
Urea: 42 mg/dl
Creatinina: 1.3 mg/dl
Recuento de plaquetas: 348000
VCM: 76 HbCM:21.7 CHbCM: 28.7 (microctica e hipocrmica)
Radiografa torax: cuadro congestivo pulmonar, cardiomegalia
EKG: crecimiento AI y VI, sobrecarga sistlica de VI
Ecografa: hipotrofia renal derecha
Anticuerpos Antinucleares (negativo)
No derrame intraarticular


IMPRESIN DIAGNOSTICA

Hipertensin arterial secundaria
Insuficiencia cardiaca descompensada