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MANEJO DE PACIENTES COM DENGUE

Elaborao:
Dra. Maria Paula Mouro
Dr. Marcelo Cordeiro
Dr. Antnio Magela Tavares
Dra. Lcia Alves
Dr. Bernardino Albuquerque
I. C UL L UM CASC SUSLI1C DL DLNGUL?
ueve-se conslderar suspe|to Lodo paclenLe que apresenLar quadro febr|| agudo, com durao mxlma
de 7 d|as e, pelo menos, do|s dos segulnLes slnLomas, assoclados ou no a hemorraglas: cefalela, dor reLro-
orblLrla, mlalgla, arLralgla, prosLrao e exanLema.
II. LVCLUC DA DCLNA
Iase Iebr||: do 1 ao 3 dla de doena, podendo lr, as vezes, aLe o 7 dla de doena. Cuando aconLece
a defervescncla lnlcla a fase crlLlca da doena.
Iase cr|t|ca: val do 3 ao 7 dla de doena. nesLa fase podem ocorrer hlpoLenso, derrames cavlLrlos
e hemorraglas lmporLanLes.
Iase de conva|escnc|a: depols do 7 e aLe o 10 dla de doena. nesLa fase podem ocorrem a hlper-
hldraLao (dlspnela, Losse, edema de membros) e as lnfeces bacLerlanas secundrlas (prlnclpalmenLe em
LraLo resplraLrlo superlor e lnferlor).
III. CCMC kLCCNnLCLk UM UADkC DL DLNGUL GkAVL?
A gravldade no dengue se Lraduz essenclalmenLe pela presena de um ou ma|s dos s|na|s de
ALAkML. Lsses slnals lndlcam a posslbllldade de o paclenLe evolulr para C8AvluAuL.
So eles:
a) uor abdomlnal lnLensa e conLlnua,
b) vmlLos perslsLenLes,
c) PlpoLenso posLural e/ou llpoLlmla,
d) PepaLomegalla dolorosa,
e) Pemorraglas lmporLanLes (hemaLmese, melena, meLrorragla),
f) SangramenLo de mucosa
g) Sonolncla e/ou lrrlLabllldade,
h) ulmlnulo da dlurese,
l) ulmlnulo repenLlna da LemperaLura ou hlpoLermla (<33C),
[) AumenLo repenLlno do hemaLcrlLo,
k) Cueda abrupLa das plaqueLas,
l) uesconforLo resplraLrlo,
m) ManlfesLaes neurolglcas (convulso, paresla, alLerao da consclncla).

Cs paclenLes com suspelLa cllnlca de dengue sem man|festaes hemorrg|cas e sem s|na|s de a|arme
devem ser aLendldos pela un|dade bs|ca de sade mals prxlma da sua resldncla.
1odos os paclenLes com suspelLa de dengue e sem manlfesLaes hemorrglcas esponLneas devem
ser submeLldos a prova do lao. na presena de man|festaes hemorrg|cas (esponLneas ou prova do lao
poslLlva), os paclenLes devem ser referenclados a rede de urgnc|a]emergnc|a onde possam reallzar
hemograma e contagem de p|aquetas em carter de urgnc|a e, quando posslvel, a dosagem de albumlna.
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C ronLo-ALendlmenLo da lM1-Pvu e a unldade de referncla para o aLendlmenLo dos casos graves e
poLenclalmenLe graves em adulLos, avallados prevlamenLe pela rede e devldamenLe encamlnhados. ua
mesma forma, os rontos Socorros da Cr|ana (2ona Su|, 2ona Leste e 2ona Ceste) so as unldades de
referncla para crlanas graves e poLenclalmenLe graves.
Lembrar sempre que o dengue uma doena s|stm|ca e mu|to d|nm|ca e que paclenLes
lnlclalmenLe classlflcados como no-graves podem rapldamenLe evolulr para gravldade e blLo,
prlnclpalmenLe as crlanas. A ateno md|ca cont|nuada e a or|entao cu|dadosa do pac|ente e de seus
fam|||ares a respelLo dos slnals de alarme so declslvas para a ldenLlflcao precoce das formas graves.
Alguns grupos de paclenLes parecem Ler ma|or r|sco de desenvo|ver doena grave e, porLanLo,
merecem uma aLeno mals culdadosa, com reavallao a cada 24 ou 48 horas, dependendo em que fase da
doena o paclenLe se enconLra. So eles: crlanas menores de 2 anos, gesLanLes, adulLos aclma de 63 anos,
hlperLensos ou cardlopaLas graves, dlabeLlcos, paclenLes com uCC, com doenas hemaLolglcas crnlcas,
com doena renal crnlca, com doena acldopepLlca e com doenas auLo-lmunes.
IV. CCMC MANLIAk UM ACILN1L CCM DLNGUL?

ulanLe de um paclenLe com suspelLa de dengue, deve-se segulr o segulnLe algorlLmo de culdado:
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V. CCMC MANLIAk UM ACILN1L CCM DLNGUL GkAVL?
CaracLerlza-se por dengue grave Lodos os casos suspelLos de dengue que apresenLarem pelo menos
um s|na| de a|arme, ou alnda aqueles casos apenas com man|festaes hemorrg|cas que no respondem
h|dratao venosa |n|c|a|. nessas slLuaes deve-se lnlclar lmedlaLamenLe:
1. NC ADUL1C:
! PldraLao venosa (Pv) com soro flslolglco (Sl) a 0,9 e Laxa de lnfuso de 23mL/kg por 4
horas,
! Lncamlnhar o paclenLe ao ronLo-ALendlmenLo da lM1-Pvu.
A admlsso do paclenLe, deve-se sollclLar pesqulsa de plasmdlo (para descarLar lnfeco malrlca),
hemograma, dosagem de albumlna e exame especlflco para dengue. nos casos em que o exame flslco
lndlcar presena de derrames cavlLrlos (derrame pleural, derrame perlcrdlco ou asclLe), deve-se sollclLar
uSC para conflrmar o achado.
uma vez lnlclada a reposlo volmlca, o hemaLcrlLo dever ser repeLldo a cada 4 horas, para a
reavallao da hldraLao venosa, conforme abalxo:









Se a qualquer momenLo o paclenLe evolulr com s|na|s de choque (hlpoLenso arLerlal, Laqulsflgmla,
exLremldades frlas, clanose ou enchlmenLo capllar > 2 segundos), deve-se aumenLar a Laxa de lnfuso de Sl a
0,9 para 20mL]kg]h, com reava||ao c||n|ca a cada 1S-30 m|nutos e dosagem do hematcr|to a cada 2
horas. nesse caso, a hldraLao venosa pode ser repeLlda aLe 3 vezes e, se no houver resposLa, deve-se
Lransferlr o paclenLe para a unldade de Lerapla lnLenslva e conslderar o uso de expansores plasmLlcos ou
amlnas vasoaLlvas.
vale ressalLar que paclenLes com suspelLa de dengue grave devem permanecer no ronLo-
ALendlmenLo, ou na unldade de 1erapla lnLenslva em caso de choque, devldo a necessldade de
monlLoramenLo e reavallao cllnlca e laboraLorlal conLlnua.
uma vez que se observe a melhora cllnlca do paclenLe, pode-se lndlcar a a|ta hosp|ta|ar com a
observao dos segulnLes cr|tr|os: ausncla de febre por 48h (sem uso de anLlLermlco), hemaLcrlLo esLvel
por 24h, plaqueLas em elevao e aclma de 30.000/mm
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, esLablllzao hemodlnmlca e derrames cavlLrlos
em regresso e sem repercusso cllnlca.

2. NA CkIANA
2.1 1oda crlana denLro da deflnlo de caso suspelLo que apresente a|gum t|po de man|festao
hemorrg|ca, deve-se lnlclar lmedlaLamenLe:
! Lxpanso com Sl a 0,9 - 20 mL/kg - correr em 2 horas,
! SollclLar hemograma com conLagem de plaqueLas e dosagem de albumlna (a crlana aguarda o
resulLado do exame [ sendo hldraLada),
! PldraLao de manuLeno (nPu, segundo a regra de Polllday-Segar):
" ALe 10 kg: 100 mL/kg/dla
" 10 a 20 kg: 1.000 mL + 30 mL/kg/dla para cada kg aclma de 10kg
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" 20 a 30 kg: 1.300 mL + 20 mL/kg/dla para cada kg aclma de 20 kg
" Aclma de 30 kg: 40 a 60 mL/kg/dla
" Sdlo: 3 mLq em 100mL de soluo ou 2 a 3 mLq/kg/dla
" oLsslo: 2 mLq em 100mL de soluo ou 2 a 4 mLq/kg/dla.
2.2 1oda crlana denLro da deflnlo de suspelLo de dengue que apresenLe pelo menos um dos SINAIS
DL ALAkML, deve-se lnlclar lmedlaLamenLe:
! Iase de expanso:
Soro flslolglco: 20 mL/kg/h ou 8lnger LacLaLo (podendo ser repeLlda aLe 3 vezes),
8eavallao cllnlca e laboraLorlal,
Com melhora cllnlca passar para Pv de manuLeno.
! Iase de manuteno: necessldade hldrlca basal (regra de Polllday-Segar),
! Iase de repos|o de perdas est|madas : Sl 0,9 ou 8lnger lacLaLo - 30 das necessldades
hldrlcas basals, em equlpo com dupla vla ou em dols dlferenLes acessos venosos.
2.3 1oda crlana com s|na|s de grav|dade (s|na|s de choque, hemorrag|a mac|a, derrames cav|tr|os,
com desconforto resp|ratr|o e compromet|mento grave de rgos) devem ser obrlgaLorlamenLe
monlLoradas em unldade de 1erapla lnLenslva:
! Iase de expanso
Sl a 0,9 ou 8lnger lacLaLo - 20 mL/kg em aLe 20 mlnuLos, em bolus (podendo repeLlr aLe 3x).
Sem melhora cllnlca aps a fase de expanso, avallar o grau de hemoconcenLrao:
nematcr|to em ascenso e choque aps h|dratao adequada:
uLlllzar expansores plasmLlcos: albumlna 0,3 -1 g/kg
reparar uma soluo de albumlna a 3: 23 mL de albumlna 20 + 73 mL de Sl 0,9 = 100mL
na falLa de albumlna humana, usar colldes slnLeLlcos (dexLran) - 10 mL/kg/ hora.
nematcr|to em queda e choque
!" $%&'&()" *& +&,-%%"./"' /,$-%0"(0&':
# ConcenLrado de hemclas - 10 a 13 mL/kg/dla
!" $%&'&()" *& 1-".23-$"0/"
# Avallar necessldade de uso de plasma fresco congelado - 10 mL/kg,
# vlLamlna k (doses hablLuals),
# CrlopreclplLado - 1u para cada 3 a 10 kg.
VI. CCMC IA2Lk C DIAGNCS1ICC LSLCIIICC DL DLNGUL?
ara paclenLes que se enconLram at o S
o
d|a de doena sollclLar o teste ant|-NS1 e]ou o |so|amento
v|ra| e]ou a k1-Ck para dengue, de acordo com a dlsponlbllldade da rede. ara paclenLes com ma|s de 7
d|as de doena deve ser sollclLada a sorologla (LLlSA lgM). Sempre que posslvel, recomenda-se que se faa
uma coleLa para exames especlflcos anLes de 7 dlas de doena e ouLra aps 7 dlas de doena.
nos casos de blLo, recomenda-se a coleLa de sangue lmedlaLamenLe aps o blLo para a reallzao
dos exames especlflcos e a sollclLao de necropsla, onde devero ser coleLadas amosLras de flgado, corao
e cerebro, conservadas em soro flslolglco e LransporLadas lmedlaLamenLe para freezer -70C para a
reallzao de 81-C8.
VII. 1LkAIAS ADIUVAN1LS
C LraLamenLo slnLomLlco deve ser felLo com dlplrona ou paraceLamol nas doses hablLuals. C prur|do
lnLenso desencadeado pelo exanLema em paclenLes com malor senslbllldade, pode ser allvlado por solues
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caselras a base de amldo (papa de malsena"), pasLa d' gua ou, em ulLlmo caso, por anLl-hlsLamlnlcos
(preferenclalmenLe loraLadlna, ceLlrlzlna ou fexofenadlna). na crlana recomenda-se apenas o banho frlo
para allvlo do prurldo.
A plaqueLopenla observada no dengue deve-se predomlnanLemenLe a mecanlsmos lmunolglcos. A
transfuso de concentrado de p|aquetas deve ser rea||zada somente em caso de sangramento que
comprometa a hemod|nm|ca, devendo-se uLlllzar 1 unldade de concenLrado de plaqueLas para cada 10kg,
a cada 8 ou 12 horas. SangramenLos leves de mucosa ou de pele Lem conduLa conservadora como uso de
compressas frlas, drogas proLeLoras da mucosa gsLrlca e repouso. Cs paclenLes com plaqueLlmeLrla abalxo
de 30.000/mm
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no devero fazer uso de qualsquer medlcaes de admlnlsLrao lnLramuscular. C uso de
concenLrado de hemclas esL lndlcado em caso de hemorraglas lmporLanLes, com descompensao
hemodlnmlca, na dose de 10mL/kg, podendo ser repeLldo a crlLerlo medlco.
C uso de ouLros hemocomponenLes (plasma fresco, crlopreclplLado) e de expansores plasmLlcos
(albumlna humana, dexLran) devem ser restr|tos aos casos de choque refratr|o a reposlo volmlca com
crlsLalldes.
ulanLe da suspelLa de dengue, os derrames cav|tr|os (asclLe, derrame pleural e derrame perlcrdlco)
no devem ser punc|onados devldo ao grande rlsco de preclplLar hemorraglas, asslm como o espessamenLo
da parede da veslcula blllar (co|ec|st|te a||t|s|ca) deve Lambem Ler conduLa expecLanLe.
aclenLes cardlopaLas em uso profllLlco de derlvados do cldo aceLll-sallclllco ou ouLros anLl-
agreganLes plaqueLrlos devem ser orlenLados a suspender suas medlcaes apenas se apresenLarem
p|aquetopen|a acentuada (<30.000 cels/mm
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) ou fenmenos hemorrg|cos de grande magn|tude. A
relnLroduo dos mesmos poder ser efeLuada quando da normallzao das plaqueLas.

VIII. CCMLICALS
aclenLes com dengue podem experlmenLar compllcaes de naLurezas dlversas no curso da doena.
Lm algumas slLuaes o vlrus pode apresenLar malor Lroplsmo para deLermlnado slsLema, orlglnando o que
se chama de dengue vlsceral". nesses casos, a presena de um dos achados a segulr caracLerlza o quadro:
alLeraes graves do slsLema nervoso, dlsfuno cardlorresplraLrla, lnsuflclncla hepLlca, purpura
LromboclLopnlca, hemorragla dlgesLlva, rabdomlllse, mlocardlLe. ManlfesLaes cllnlcas do slsLema
nervoso lncluem: dellrlo, sonolncla, coma, depresso, lrrlLabllldade, pslcose, demncla, amnesla, slnals
menlngeos, pareslas, parallslas, pollneuropaLlas, slndrome de 8eye, slndrome de Culllaln-8arre e encefallLe.
Lm ouLros casos, lnfeces bacLerlanas podem aparecer ao flnal da fase de vlremla, orlglnando
perslsLncla da febre alem de 7 dlas. So relaLlvamenLe comuns quadros de oLlLe, slnuslLe, farlnglLe e
pneumonla aps lnfeco por dengue, e devem ser conduzldos da manelra hablLual.

Cualquer lnLercorrncla ou slLuao no conLemplada nesLa roLlna em relao aos paclenLes com
dengue pode ser dlscuLlda com os proflsslonals da lM1-Pvu, nos segulnLes Lelefones:

Dr. Marcus Guerra: $ (92) 9983-4796
Dr. Antn|o Mage|a: $ (92) 8844-1448
Dr. S||v|o Iragoso: $ (92) 9902-7048
Dra. Lc|a A|ves kocha: $ (92) 9272-6898
Dra. Mar|a au|a Mouro: $ (92) 9142-2474
Dr. Marce|o Corde|ro: $ (92) 9119-9199
Dr. V|ctor C||ve|ra: $ (92) 81S1-7989