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RESENHAS / REVIEWS

R. Dir. sanit., So Paulo, v. 14, n. 3, p. 292-298, nov. 2013/ fev. 2014


Polticas de Sade no Brasil, continuidades e mudanas
Cristiani Vieira Machado, Tatiana Wargas de Faria Baptista
e Luciana Dias de Lima (Orgs.), Editoria Fiocruz, 2012
Resenha por: Lucas Hernandes Corra*
Introduo
O livro traz a proposta de retratar um perodo poltico, apesar de sua natureza
intrinsecamente dinmica e interdependente, atravs da anlise de polticas
pblicas implementadas na rea da sade. O perodo corresponde aos dois
mandatos do presidente Luiz Incio Lula da Silva (2003 a 2006 e 2007 a 2010)
e se justifica pela promessa que esse governo trouxe de incluso social e
aperfeioamento democrtico, ambos muito caros ao Sistema nico de Sade
(SUS) e aos seus idealizadores.
A obra est estruturada em trs partes. A primeira, Contexto, de forma geral, trata
da relao entre sade e economia, sob trs aspectos: polticas sociais (no)
implementadas dentro de modelos econmicos diversos (captulo 1), a sade
como setor produtivo (captulo 2) e a sade como bem, consumvel no mercado
privado (captulo 3). A segunda, Caminhos, faz referncia s estratgias para
efetivao do SUS: a forma de interveno do Estado (captulo 4), a agenda
federal (captulo 5), a ateno primria (captulo 6) e o trabalho e a educao
em sade (captulo 7). A terceira e ltima, Processos, apresenta propostas de
estruturao do SUS, dentre elas a descentralizao e a regionalizao (captulo
8), a gesto estratgica e participativa (captulo 9) e a atuao do legislativo
(captulo 10).
A anlise do livro foi dividida de acordo com as ideias gerais depreendidas
de cada uma de suas partes, obedecendo a ordem estabelecida na obra e a
sequncia dos captulos.
*

Mestre em Direito da Sade, Universit Paris X - Nanterre; Mestre em Polticas de Sade, London School
of Hygiene and Tropical Medicine and London School of Economics. Consultor na rea de sade e cincias
da vida na Prospectiva Consultoria. Advogado. So Paulo/SP Brasil. E-mail: lcorrea@prospectiva.com
Resenha recebida em: 16/12/2013. Aprovada em: 23/12/2013.
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I. Sade e mercado
O tema relevante, pois o prprio artigo 196, da Constituio Federal, condiciona
a garantia e a efetivao do direito sade implementao de polticas nas reas
social e econmica. Os textos da primeira parte do livro sugerem que a forma ou
a intensidade com que isso buscado pelos governos estaria relacionada aos
modelos de desenvolvimento adotados, refletindo na forma de atuao do Estado.
No captulo 1, o primeiro mandato do presidente Lula identificado como um
perodo de transio entre o modelo neoliberal (governos Fernando Collor,
Itamar Franco e Fernando Henrique Cardoso) e o modelo novo desenvolvi-
mentista, j caracterizado no segundo mandato. Ter-se-ia, assim, caminhado
do contexto de Estado mnimo, que privilegiou o livre comrcio e valorizou as
liberdades individuais, no qual a poltica social se resumiu ao assistencialismo
queles incapazes de satisfazer as suas necessidades mais bsicas, para um
contexto de Estado robusto, atuante na gerao de emprego e renda, e focado
na reduo das desigualdades sociais.
Na prtica, sob a vigncia do modelo neoliberal, o oramento da seguridade
social (OSS) foi desmontado, comprometendo o financiamento da sade; a
participao de atores privados na prestao de servios de sade foi tambm
estimulada atravs de figuras jurdicas do terceiro setor, como as Organiza-
es Sociais (OSs) e as Organizaes da Sociedade Civil de Interesse Pblico
(OSCIPs). Nele tambm comearam a ser implementados os programas de
transferncia de renda (bolsa escola, alimentao e auxlio gs) e a estratgia
de sade da famlia (ESF); foram criadas a Agncia Nacional de Vigilncia Sa-
nitria (Anvisa) e a Agncia Nacional de Sade (ANS), deu-se incio poltica
de produo domstica de medicamentos genricos e foi iniciado o processo
de descentralizao dos servios de sade para Estados e municpios.
Durante a transio foi dada continuidade maioria das polticas do modelo
anterior, mas sem a preocupao de reverter as mudanas ruins que foram
introduzidas. A descentralizao foi aprimorada atravs da pactuao entre
os entes federados, bem como a transferncia de recursos com a criao dos
blocos de financiamento do SUS e a criao de programas pontuais. J no
perodo novo desenvolvimentista, o Estado consolidou seu protagonismo com
relao ao crescimento econmico do pas, sendo as polticas industriais seu
principal instrumento, ao lado do investimento em infraestrutura e o foco em
cincia e inovao tecnolgica.
A sade foi sem dvida colocada como um setor estratgico de atuao estatal,
tal como revela o captulo 2. Essa integrao entre o aspecto econmico e social
na estratgia de desenvolvimento do pas atravs do setor de sade vista como
um grande progresso. No entanto, os autores sugerem a equiparao do SUS
a um grande mercado (de trabalho, de produtos e de inovaes tecnolgicas),
pautado pelas demandas de sade da populao e que se relaciona com uma
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diversidade de setores produtivos. Tem-se a ideia de que o Estado consegue
direcionar o lado da oferta, com base nas necessidades do SUS e do prprio
pas (lado da demanda).
Seria possvel, assim, lidar com o problema do dficit tecnolgico do pas, que o
obriga a importar produtos complexos e caros, o que impacta negativamente a
balana comercial e o oramento do Ministrio da Sade. Segundo os autores,
essa situao gera dependncia com relao a empresas estrangeiras, o que
fragiliza a cobertura do sistema de sade na medida em que variaes cambiais
e descontinuidades de produo, que so imprevisveis, podem inviabilizar o
acesso da populao a esses produtos.
dentro dessa lgica que lanado o Programa Mais Sade (PAC da Sade),
em 2007, que define o Complexo Econmico e Industrial da Sade (CEIS),
com o objetivo de solucionar esses problemas de forma integrada, garantindo
a universalizao do direito social sade e incluindo o Brasil na nova fronteira
tecnolgica, a da biotecnologia.
No entanto, ao analisar a questo sob o prisma do prprio conceito do direito
sade, parece existir uma contradio nos argumentos utilizados em defesa do
CEIS, no texto: fala-se na necessidade de superao do modelo medicalizante da
sade brasileira e dos problemas de financiamento e gesto do sistema. Por outro
lado, a estratgia foca a produo nacional de produtos estratgicos como forma
de viabilizar o seu acesso pela populao. Alm do custo, o foco na produo
de bens ganha vida prpria e se distancia do processo de produo da sade.
Quando o texto fala sobre a necessidade de promoo do consumo de massa,
ele assume o risco de confundir o direito sade como algo capaz de ser efe-
tivado pelo mero acesso a bens de consumo, ainda que de importncia para a
recuperao da sade. O direito sade antes um direito de cidadania e a sua
efetivao se d primordialmente atravs do acesso ao cuidado adequado, que
tem por foco o indivduo compreendido na sua realidade particular e coletiva,
e no como consumidor.
nesse contexto que o captulo 3 revela a existncia de um aparato burocrtico
que possibilita aos principais atores da sade suplementar brasileira consoli-
dar seus negcios sem necessariamente ampliar a oferta de seus servios,
apesar da demanda crescente da populao que, elevada a um status social
virtualmente superior, no consegue encontrar no SUS a satisfao de suas
demandas. A autora denuncia a complacncia do governo com relao a esses
atores econmicos e os incentivos diretos e indiretos colocados sua disposio
e mascarados pela atuao virtual da ANS.
II. Estratgias para a efetivao do SUS
Ao se voltar o olhar para a atuao do Ministrio da Sade durante o governo
Lula (captulo 4), constata-se a existncia de um modelo hbrido, que manteve
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caractersticas gerencialistas, prprias do modelo neoliberal, com maior foco na re-
gulao do mercado; mas tambm foram introduzidas caractersticas de incluso de-
mocrtica e de produo de insumos, prprias do modelo novo desenvolvimentista.
Isso indica que, apesar das promessas de ruptura com o modelo anterior, houve
continuidades importantes dentro das polticas de sade ao mesmo tempo em
que no se propugnou por mudanas estruturais importantes para o aperfeio-
amento do SUS. Mesmo com a propositura de atuao unificada e coordenada,
atravs de novos instrumentos de planejamento, no se conseguiu superar a
fragmentao existente dentro da prpria estrutura do Ministrio da Sade.
Somado dificuldade de se trabalhar dentro da lgica de implementao des-
centralizada das polticas, o planejamento integrado no setor ficou comprometido.
Isso favoreceu o protagonismo do Ministrio em reas aleatrias, nas quais a
atuao de Estados e municpios se d mais em virtude dos condicionantes
financeiros do que em virtude da sua necessidade real.
Os autores atestam que essa forma de atuao se consolida graas importncia
da Unio no arranjo federativo brasileiro, onde a capacidade arrecadatria dos
entes est descolada das suas responsabilidades em relao implementao
dos servios pblicos. O subfinanciamento crnico do SUS e o decrscimo da
participao financeira federal no setor reforam essa relao de dependncia
do nvel central. Aas polticas que acabam ganhando destaque, nesse contex-
to, so as em que o Ministrio decide apostar suas fichas, esquivando-se do
enfrentamento das deficincias estruturais do sistema de sade.
Da anlise da agenda federal da sade (captulo 5), como novidade, est o foco
nas questes de recursos humanos e da produo de insumos. Em linha de
continuidade esto polticas como:
Samu, que em 2010 j abrangia 109 milhes de pessoas, em mais de 1.400
municpios;
Farmcia Popular, que expandiu significativamente o acesso a medicamen-
tos a preos subsidiados pela populao atravs do aumento do nmero de
farmcias conveniadas; e
Brasil Sorridente, que fez com que o nmero de equipes de sade bucal
implantadas aumentassem de 4.261 para 20.424, num perodo de oito anos.
No campo da ateno sade (captulo 6) fica evidente que, apesar da produo
normativa, pouco se avanou no campo da ateno bsica, com um crescimento
apenas marginal da participao desse componente no oramento do Ministrio.
Assim, o aumento do nmero de equipes de sade da famlia no evidencia o
reconhecimento da centralidade da ESF durante o governo Lula, contrariamente
ao que afirmam as autoras.
Isso se justifica pelo fato de que, apesar de a ateno primria ter sido assunto
recorrente na Comisso Intergestores Tripartite (CIT), entre 2003 e 2010, no
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se avanou nas formas de integr-la organizao de redes regionalizadas.
Assim como no se avanou nas discusses sobre a necessidade de formao
de profissionais especializados em sade da famlia, fragilizando, por exemplo,
a ideia de apoio matricial das equipes atravs dos Ncleos de Apoio Sade
da Famlia (NASF), como o prprio texto revela. Ao no lidarem com problemas
estruturais do sistema como um todo, polticas de grande potencial perdem
vitalidade, isso quando no atrapalham a implementao de outras polticas.
Nesse contexto, interessante olhar para as polticas de trabalho e de educao
em sade implementadas pelo Ministrio da Sade (captulo 7), j que o modelo
neoliberal parece ter afetado sobremaneira as relaes de trabalho no SUS,
tal como demonstra o texto. Por um lado, houve a flexibilizao das regras de
atuao no setor pblico, com a possibilidade de coexistncia de servidores
estatutrios, concursados e empregados celetistas dentro do mesmo local de
trabalho. Tambm foi aberta a possibilidade de prestao de servios pblicos
atravs de formatos jurdicos de direito privado, o que contribuiu inclusive para
a precarizao das relaes trabalhistas na sade.
Por outro lado, tambm foram criados limites com relao aos gastos com folha
de salrio por parte dos entes federados, como a Lei de Responsabilidade Fiscal
(LRF). Isso impactou negativamente setores intensivos em mo de obra, como
o da sade. Essa situao, somada falta de estruturas adequadas de trabalho
dificultaram ainda mais a permanncia de profissionais qualificados no SUS.
O texto mostra que Lula tentou de alguma forma reverter esse quadro, mas sem
de fato o fazer. Ele investiu no aumento da capacidade do Estado, realizando
concursos pblicos e substituindo os terceirizados. Mas dada a insuficincia de
investimentos na sade, ele apoiou a criao de fundaes estatais e de uma
empresa de servios hospitalares justamente para driblar os gastos e as obriga-
es geradas pelo modelo de Estado propugnado e continuado por ele prprio.
Assim, no difcil imaginar que a criao de uma Secretaria dentro do Ministrio
para tratar das questes ligadas ao trabalho e educao em sade, a Secretaria
de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade (SGETS), tenha alcanado
resultados insuficientes. A disponibilidade de recursos nesse campo com a
criao do bloco de financiamento da gesto em 2008 acabou pressionando
Estados e municpios a implementar atividades de capacitao, sem qualquer
contrapartida de melhoria nos servios e na dinmica de trabalho, j que elas
no garantem a superao de constrangimentos estruturais e institucionais da
gesto pblica.
III. Estruturao do SUS
Sob a fora do princpio constitucional da integralidade, proposta uma nova
dinmica de organizao dos servios de sade que supera os limites geogr-
ficos dos entes federados, fazendo com que a repartio de competncias e
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responsabilidades se d de forma pactuada e seja mutvel no tempo. O captulo
8, nesse sentido, revela que essa lgica foi colocada em prtica de forma mais
consolidada a partir de 2006 com o Pacto pela Sade, onde ganha destaque a
atuao dos Colegiados de Gesto Regional (CGRs).
A adeso dos entes federados ao Pacto acabou sendo muito desigual no pas,
na medida em que no foi acompanhada de maior atuao do nvel central jus-
tamente para contrabalancear o peso dessas desigualdades. Em muitos locais,
a adeso se deu de forma cartorial e burocrtica, como revelam os autores.
Mesmo nos lugares onde as pactuaes ocorreram, com o suporte dos cole-
giados, elas no alteraram o volume de recursos nem ampliaram a autonomia
dos gastos dos entes, acabando por burocratizar e fragmentar a implementao
das polticas de acesso aos servios assistenciais sade.
Ao se pensar em formas mais efetivas de interveno nas diferentes realida-
des locais, chama a ateno o captulo 9, que trata da Secretaria de Gesto
Estratgica e Participativa do Ministrio, cuja atuao deveria girar em torno
da participao da comunidade na implementao, gesto e controle do SUS,
propugnada pela prpria Constituio. No entanto, conflitos poltico-ideolgicos
e disputas por espao ao lado do ministro fizeram com que a Secretaria
demorasse a se consolidar. Apesar disso, a participao social no SUS foi
institucionalizada, principalmente atravs do ParticipaSUS, mas sem maiores
resultados prticos.
A prpria ideia de participao democrtica coloca em destaque a atuao do
poder Legislativo nas questes concernentes sade. Assim, o captulo 10 se
debrua sobre a forma como as demandas na rea so vocalizadas pelo Con-
gresso. No diferente daquilo que se observou at agora para o Executivo, as
autoras concluem para a falta de clareza quanto ao projeto de sade pblica
entre os congressistas. Como resultado, vm se deixando em aberto questes
de extrema importncia, como o financiamento do SUS e a participao do
setor privado na sade.
O texto demonstra que o modelo constitucional do SUS constantemente
deixado de lado, em privilgio a interesses de grupos especficos, que ficaram
ainda mais fortes na medida em que os setores do SUS e da sade privada
foram se expandindo, gerando tenses entre o modelo de sade pblica e o
projeto privatizante da sade.
No perodo que antecedeu o governo Lula, as autoras identificaram dois subpe-
rodos de atuao, um de expanso de polticas especficas e tcnicas na rea
da sade e outro com maior nfase na regulao do mercado em sade. J
durante o governo Lula, o Executivo conseguiu impor sua agenda atravs de uma
ampla coalizo partidria. Mas trs tendncias foram observadas: segmentao
das demandas em sade, demandas especficas que visam cobrir lacunas e
aprimorar polticas em curso, e a criao de dias nacionais de preveno de
determinadas doenas e agravos.
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Consideraes finais
O livro merece ser lido com senso crtico aguado, pois, dado certo alinhamento
ideolgico com o perodo de governo analisado, alguns aspectos negativos das
polticas consideradas so diminudos e os positivos no so necessariamente
seguidos de dados que os comprovem.
O que chama a ateno, entretanto, que, de modo geral, a obra deixa claro
que no existe um comprometimento com o projeto SUS, tanto pelos governos
anteriores quanto pelo governo Lula, e, nesse sentido, h, infelizmente, uma
grande continuidade. Percebe-se que as polticas implementadas no pertencem
a um contexto maior, no se comunicam entre si dentro de uma linha de plane-
jamento de mdio e longo prazos. As realidades locais so desconsideradas e
o impacto na sade da populao deixado em segundo plano. Os governos
parecem no saber o que querem do SUS.