Manual Antibioticos UNIMED Out 2011

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ANTIBIOTICOTERAPIA E
PREVENO DE INFECES
HOSPITALARES
Protocolos e Diretrizes
Londrina
2011
CATALOGAO ELABORADA PELA DIVISO DE PROCESSOS TCNICOS DA
BIBLIOTECA CENTRAL DA UNIVERSIDADE ESTADUAL DE LONDRINA.
DADOS INTERNACIONAIS DE CATALOGAO-NA-PUBLICAO (CIP)
A629 Antibioticoterapia e preveno de infeces hospitalares / Coordenadora:
Claudia Maria Dantas de Maio Carrilho; Autores: Jaqueline Dario
Capobiango...[et al.]. Londrina : Unimed, 2011.
114 p. : il.
Acima do ttulo: Protocolos e diretrizes.
Inclui bibliografia.
1. Antibiticos - Manuais, guias, etc. 2. Infeco hospitalar - Preveno.
3. Farmacologia. I. Carrilho, Claudia Maria Dantas de Maio. II. Capobiango,
Jaqueline Dario. III. Unimed Londrina Cooperativa de Trabalho Mdico.
CDU 615.33
Unimed Londrina Cooperativa de Trabalho Mdico
Rua Souza Naves, 1333. Telefone: 0800 400-6100
www.unimedlondrina.com.br
Diretoria:
Gesto 2010 - 2014
Diretoria Executiva:
Issao Yassuda Udihara, diretor
presidente;Carlos Alberto Almeida Boer,
diretor Administrativo-financeiro; lvaro
Luiz de Oliveira, diretor de Mercado; Edison
Henrique Vannuchi, diretor de Provimento
de Sade; Oziel Torresin de Oliveira, diretor
de Relacionamento com Cooperados.
Conselho Tcnico:
Antonio Carlos Valezi, Edson Correia da
Silva, Ides Miriko Sakassegawa, Rubens
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Executivo de Desenvolvimento
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EXPEDIENTE
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Coordenao Tcnica
Ivan Pozzi
Cludia Carrilho
Produo e Edio
Dayane Santana
Reviso Gramatical
Jackson Liasch
Projeto Grfico
OZLONDRINA
Impresso
Midiograf
Tiragem
2.000
* Este material faz parte do conjunto de aes
da campanha de Controle Infeco Hospitalar
da Unimed Londrina.
AUTORES
Claudia Maria Dantas de Maio Carrilho
- Coordenadora
Mdica Infectologista
Mestre em Medicina e Cincias da
Sade Universidade Estadual de
Londrina (UEL)
Coordenadora das CCIH do Hospital
Universitrio de Londrina e HOFTALON
- Londrina-PR
Prof de Medicina Intensiva do Curso de
Medicina - UEL
Prof
a
do Curso de Especializao em
Infeco Hospitalar - UEL
Intensivista da Unidade de Tratamento
Intensivo Adulto do HU- UEL
Jaqueline Dario Capobiango
Mdica pediatra com rea de atuao
em infectologia
Sade - Universidade Estadual de
Londrina (UEL)
Doutoranda do Curso de Cincias da
Sade - UEL
Prof. de Infectologia da Disciplina de
Molstias Infecciosas - UEL
Prof
a
. do Curso de Especializao em
Infectologista da CCIH do Hospital
Universitrio de Londrina - UEL
Mdica da CCIH do Hospital Infantil
Sagrada Famlia de Londrina
Intensivista da Unidade de Terapia
Intensiva Peditrica do HU - UEL
Joseani Coelho Pascual Garcia
Mdica Infectologista
Sade - Universidade Estadual de
Londrina (UEL)
Coordenadora da CCIH do Hospital
Evanglico de Londrina
Mdica da CCIH do Hospital
Universitrio de Londrina - UEL
Prof do Curso de Especializao em
Marcos Toshiuki Tanita
Mdico infectologista
Especialista em Controle de Infeco
Hospitalar - Universidade Estadual de
Londrina-UEL
Prof. da Ps-Graduao em Preveno
de Infeco Relacionada a Servios de
Sade - Universidade de Santa Cruz do
SUL (UNISC) - Santa Cruz do Sul-RS
Intensivo Adulto do HU - UEL
Mestrando em Medicina e Cincias da
Sade - UEL
Marcelo Carneiro
Mdico Infectologista
Especialista em Infeco Hospitalar -
Universidade Estadual de Londrina (UEL)
Mestre em Microbiologia - UEL
Doutorando em Cincias Mdicas -
Universidade Federal do Rio Grande do
Sul - Porto Alegre - RS
Prof. Assistente de Microbiologia e
Infectologia da Faculdade de Medicina
- Universidade de Santa Cruz do Sul
(UNISC) - Santa Cruz do Sul - RS
Coordenador da CCIH do Hospital Santa
Cruz (HSC) - UNISC - RS
Coordenador e Prof. da Ps-Graduao
em Preveno de Infeco Relacionada
a Servios de Sade - UNISC
Vice-coordenador da Residncia em
Clnica Mdica do Hospital Santa Cruz
(HSC) - UNISC - RS
Intensivo Adulto - HSC - UNISC - RS
Renata Aparecida Belei
Coordenadora de enfermagem da
CCIH do HU-Universidade Estadual de
Londrina - UEL
Prof
a
. do Curso de Especializao em
Controle de Infeco Hospitalar - UEL
Doutora em Educao-Unesp - SP
7
APRESENTAO
Na prtica diria, um dos maiores problemas, tanto no ambiente
hospitalar como na comunidade, o uso abusivo e muitas
vezes incorreto dos antimicrobianos. Esse fato colabora e muito
com o crescente aumento de infeces por microrganismos
multirresistentes, que, aliado ao nmero quase inexistente de novos
antimicrobianos, criou o maior desafio na prtica da infectologia:
saber como, quando, por quanto tempo e com o que tratar as
infeces, buscando o uso racional dessas drogas.
O objetivo desta 2 edio do Guia de Antimicrobianos oferecer
condutas teraputicas atualizadas, adequadas s novas tendncias
mundialmente aceitas, lembrando sempre que os guias teraputicos
so uma ferramenta auxiliar no manuseio das infeces, com o
objetivo de racionalizar o uso de antibiticos, com menores efeitos
adversos, maior eficcia e menor custo.
Esperamos que este guia auxilie os profissionais mdicos na escolha
adequada e bem sucedida dos antimicrobianos para as infeces
comunitrias e hospitalares e profilaxias, em adultos, crianas e
gestantes.
Os autores
8
NDICE
I- NOES IMPORTANTES SOBRE RESISTNCIA ANTIMICROBIANA
1 MICROORGANISMOS MULTIRRESISTENTES (MR)______________________ 12
2 ESTRATGIAS PREVENTIVAS ______________________________________ 12
3 CONDUTA FRENTE A SUSPEITA DE MR _____________________________ 13
3.1 QUANDO COLHER CULTURA PARA IDENTIFICAR MR ________________ 13
3.2 PACIENTES DE RISCO _________________________________________ 14
3.3 COLETA DE SWAB DE VIGILNCIA PARA PESQUISA DE MR __________ 14
3.4 FLUXO DO PACIENTE COM CULTURA POSITIVA PARA MR ___________ 15
3.5 CONDUTAS FRENTE A PACIENTES COLONIZADOS OU
INFECTADOS COM MR ________________________________________ 16
3.6 ROTINA PARA LIMPEZA E DESINFECO TERMINAL
DE ISOLAMENTOS ___________________________________________ 17
3.7 PARAMENTAO PARA CUIDADOS COM PACIENTE SUSPEITO
OU CONFIRMADO DE COLONIZAO/INFECO POR MR __________ 19
3.8 TRANSPORTE DE PACIENTE COM DIAGNSTICO OU
SUSPEITO DE MR ____________________________________________ 19
3.9 PESQUISA DE MR EM PROFISSIONAIS DE SADE __________________ 19
3.10 ROTINA DE DESCOLONIZAO DE MRSA _______________________ 20
4 ROTINA PARA USO DO JALECO BRANCO (PESSOAL) __________________ 20
5 PRECAUES E ISOLAMENTOS ___________________________________ 21
5.1 PRECAUES PADRO _______________________________________ 21
5.2 PRECAUO AREA OU COM AEROSSIS _______________________ 22
5.3 PRECAUO COM GOTCULAS ________________________________ 22
5.4 PRECAUO DE CONTATO____________________________________ 23
5.5 CLASSIFICAO DAS PATOLOGIAS QUANTO AO TIPO E DURAO
DAS PRECAUES ___________________________________________ 24
II- TRATAMENTO E PROFILAXIA DE INFECES EM ADULTOS
1 INFECES DE VIAS AREAS SUPERIORES ___________________________ 30
2 PNEUMONIA NO ADULTO ______________________________________ 32
2.1 FREQNCIA DOS AGENTES ETIOLGICOS NA PNEUMONIA
ADQUIRIDA NA COMUNIDADE (PAC) ____________________________ 32
2.2 PAC SEM NECESSIDADE DE INTERNAO, EM PACIENTE SEM
CO-MORBIDADE _____________________________________________ 33
2.3 PAC SEM NECESSIDADE DE INTERNAO, EM PACIENTE COM
9
CO-MORBIDADE _____________________________________________ 34
2.4 PAC QUE NECESSITE DE INTERNAO OU PNEUMONIA HOSPITALAR
(PH) DE INSTALAO PRECOCE (<4 DIAS), TRATAMENTO HOSPITALAR
FORA DE UTI _______________________________________________ 34
2.5 PAC QUE NECESSITE DE INTERNAO EM UTI OU PNEUMONIA
HOSPITALAR ASSOCIADA VENTILAO MECNICA (PAV)
DE INSTALAO PRECOCE (< 4DIAS) ____________________________ 34
2.6 PNEUMONIA HOSPITALAR GRAVE OU PAV TARDIA
(>4 DIAS DE INTERNAO) ____________________________________ 35
2.7 ABSCESSO PULMONAR E PNEUMONIA ASPIRATIVA _______________ 36
3 ENDOCARDITE _________________________________________________ 36
3.1 ENDOCARDITE DE VLVULA NATIVA ____________________________ 36
3.2 ENDOCARDITE DE VLVULA PROTTICA ________________________ 38
3.3 ANTIBIOTICOPROFILAXIA PARA ENDOCARDITE INFECCIOSA ________ 39
4 INFECES DE PELE E PARTES MOLES ______________________________ 40
5 P DIABTICO __________________________________________________ 42
6 MORDEDURAS _________________________________________________ 43
7 INFECES URINRIAS __________________________________________ 44
8 INFECES INTRA-ABDOMINAIS __________________________________ 46
9 OSTEOMIELITES E ARTRITES _____________________________________ 47
9.1 OSTEOMIELITE HEMATOGNICA ________________________________ 48
9.2 OSTEOMIELITE POR CONTIGIDADE ___________________________ 48
9.3 OSTEOMIELITE POR INOCULAO DIRETA ______________________ 49
9.4 ARTRITES __________________________________________________ 49
10 MENINGITES _________________________________________________ 50
11 INFECO RELACIONADA A CATETER VENOSO CENTRAL (CVC) ________ 51
11.1 PACIENTE COM CVC E FEBRE SEM OUTRA CAUSA _________________ 51
11.2 BACTEREMIA RELACIONADA A CVC ____________________________ 52
11.3 BACTEREMIA RELACIONADA A CATETERES IMPLANTADOS _________ 52
11.4 PROTOCOLO DE TRATAMENTO DE BACTEREMIA POR S. AUREUS ____ 53
12 INFECES EM OFTALMOLOGIA __________________________________ 54
13 GRANDE QUEIMADO ___________________________________________ 58
14 NEUTROPENIA FEBRIL __________________________________________ 59
15 ANTIBIOTICOPROFILAXIA CIRRGICA NO ADULTO __________________ 60
15.1 BUCO-MAXILO-FACIAL _______________________________________ 62
15.2 TRAUMA _________________________________________________ 62
10
15.3 CIRURGIA NEUROLGICA ____________________________________ 63
15.4 CIRURGIA DE CABEA E PESCOO
(INCLUI OTORRINOLARINGOLOGIA) ___________________________ 63
15.5 CIRURGIA CARDACA ________________________________________ 64
15.6 CIRURGIA TORCICA ________________________________________ 65
15.7 CIRURGIA ORTOPDICA ______________________________________ 65
15.8 CIRURGIA GASTROINTESTINAL _______________________________ 66
15.9 CIRURGIA UROLGICA ______________________________________ 68
15.10 CIRURGIA OBSTTRICA/GINECOLGICA _______________________ 69
15.11 CIRURGIA OFTALMOLGICA _________________________________ 69
15.12 CIRURGIA VASCULAR _______________________________________ 70
15.13 CIRURGIA PLSTICA ________________________________________ 70
15.14 DOSE INICIAL E INTERVALO PARA REPIQUE DOS ANTIBITICOS
USADOS EM PROFILAXIAS CIRRGICAS ________________________ 71
16 DOSES DOS ANTIMICROBIANOS EM ADULTOS _____________________ 71
17 CORREO DE DOSE NA INSUFICINCIA RENAL _____________________ 74
18 TERAPIA DE-ESCALONADA (ADULTOS E CRIANAS) __________________ 76
19 USO DE ANTIFNGICOS (ADULTOS E CRIANAS)____________________ 79
19.1 SUSCEPTIBILIDADE DA CANDIDA SPP AOS ANTIFNGICOS _________ 79
19.2 APRESESNTAES E DOSES DA ANFOTERICINA B ________________ 79
19.3 ORIENTAES PARA TRATAMENTO ____________________________ 80
III- TRATAMENTO E PROFILAXIA DE INFECES EM PEDIATRIA
1 INFECES DE VIAS AREAS SUPERIORES ___________________________ 82
2 INFECO DE VIAS AREAS INFERIORES ___________________________ 84
3 BACTEREMIA SEM FOCO APARENTE ________________________________ 85
4 PNEUMONIA COMUNITRIA _____________________________________ 85
5 PNEUMONIA HOSPITALAR _______________________________________ 86
6 MENINGITES ___________________________________________________ 87
7 INFECES CUTNEAS __________________________________________ 89
8 MORDEDURA _________________________________________________ 90
9 INFECES URINRIAS __________________________________________ 90
10 GASTROENTERITES ____________________________________________ 90
11 LINFADENITE __________________________________________________ 91
12 OSTEOMIELITES _______________________________________________ 92
13 ARTRITES _____________________________________________________ 92
14 APENDICITE ___________________________________________________ 93
11
15 ABSCESSO HEPTICO E PERITONITE _______________________________ 93
16 NEUTROPENIA FEBRIL EM CRIANA _______________________________ 94
17 QUEIMADURA EM CRIANA _____________________________________ 94
18 INFECO RELACIONADA A CATETER VASCULAR ___________________ 95
19 INFECO DE STIO CIRRGICO EM CRIANA_______________________ 96
20 OUTRAS INFECES EM NEONATOLOGIA _________________________ 97
21 PROFILAXIA ANTIMICROBIANA EM CIRURGIA PEDITRICA _____________ 97
22 PROFILAXIA ANTIMICROBIANA EM CIRURGIA NEONATAL ____________ 101
23 DOSES DE ANTIMICROBIANOS EM PEDIATRIA _____________________ 102
IV TRATAMENTO E PROFILAXIA DE INFECES EM OBSTETRCIA
1 INFECES RESPIRATRIAS COMUNITRIAS NA GESTANTE ___________ 106
2 INFECES URINRIAS COMUNITRIAS NA GESTANTE _______________ 106
3 RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RPM) _____________________ 107
4 CORIOAMNIONITE ____________________________________________ 108
5 TRATAMENTO EMPRICO DAS PRINCIPAIS INFECES
HOSPITALARES NA GESTANTE ___________________________________ 108
6 PREVENCO DE INFECO NEONATAL POR STREPTOCOCCUS
DO GRUPO B (SGB) ____________________________________________ 111
6.1 RECOMENDAES PARA PREVENO DE INFECO NEONATAL
PRECOCE POR SGB _________________________________________ 111
6.2 ESTRATGIAS DE PREVENO DE DOENA DE INCIO PRECOCE
POR SGB SEM REALIZAO DE CULTURAS NO PR-NATAL ________ 112
6.3 MANEJO EMPRICO DE NEONATO NASCIDO DE ME COM
INDICAO DE ANTIBIOTICOPROFILAXIA INTRA-PARTO (API)
PARA PREVENIR INFECO PRECOCE POR SGB __________________ 112
6.4 PROFILAXIA PARA SGB DURANTE TRABALHO
DE PARTO PREMATURO _____________________________________ 113
6.5 PROFILAXIA PARA SGB PARA GESTANTES COM
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS _______________________ 114
12
I- NOES IMPORTANTES SOBRE RESISTNCIA ANTIMICROBIANA
1 MICROORGANISMOS MULTIRRESISTENTES - MR
O uso indiscriminado de antimicrobianos contribuiu para o surgimento de
microrganismos com mltipla resistncia em ambientes hospitalares e na
comunidade. Pacientes internados por tempo prolongado, submetidos a
procedimentos invasivos e em uso de antimicrobianos tem alto risco de serem
colonizados ou infectados por microrganismos multirresistentes (MR). O controle
de infeces hospitalares por MR um dos grandes desafios das Comisses de
Controle de Infeco Hospitalar. Atualmente, so considerados MR:
GRAM NEGATIVOS ANTIMICROBIANOS RESISTENTES
Enterobactrias
Klebsiella spp., E. coli, Proteus mirabilis
Citrobacter spp., Enterobacter spp., Serratia
spp., Providencia spp., Morganella spp.
- Carbapenens (imipenem ou meropenem),
ou cefalosporinas de 3 ou 4 gerao ou
monobactmicos
- Carbapenem ou cefalosporina
de 4 gerao
Pseudomonas spp. e Acinetobacter spp. MR
Pseudomonas spp. e Acinetobacter spp.
PAN resistentes
Pseudomonas spp. e Acinetobacter spp.
EXTREMA resistncia
- carbapenens (imipenem ou meropenem)
- carbapenens (imipenem ou meropenem),
ceftazidima, cefepime, piperacilina/tazobac-
tam, ciprofloxacine e levofloxacin
- Todos acima + aminoglicosdeos , polimi-
xinas , ampicilina-sulbactam (s Acinetobac-
ter), tigeciclina (s Acinetobacter)
No fermentadores: Burkolderia spp. e
Stenotrophomonas spp.
- Todos so considerandos naturalmente
MR, independente de antibiograma
Salmonella/Shigella - quinolona
GRAM POSITIVO ANTIMICROBIANOS RESISTENTES
Staphylococcus aureus
Oxacilina (MRSA); Glicopeptdeos:
vancomicina (VRSA)
Estafilococos coagulase negativa Oxacilina/glicopeptdeos
Enterococcus spp. Glicopeptdeos (VRE)
Streptococcus pneumoniae
Penicilina/cefotaxima/levofloxacin/
meropenem
Streptococcus no pneumoniae Penicilina/glicopeptdeo/macroldeo
2 ESTRATGIAS PREVENTIVAS
So fundamentais na disseminao de resistncia e devem ser aplicadas em
todos os hospitais e servios de sade. Destacam-se:
a) a vigilncia e isolamento de pacientes com cepas multirresistentes
(identificao de portadores ou infectados);
13
NOES IMPORTANTES SOBRE RESISTNCIA ANTIMICROBIANA
b) o uso de estratgias para diminuir a mutao e a transferncia gentica
(erradicao de reservatrios - limpeza e desinfeco adequadas);
c) o uso de medidas para diminuir a presso seletiva (uso correto de
antimicrobianos);
d) Evitar a disseminao - uso correto das precaues e higienizao correta
e freqente das mas.
Baseando-se na reviso de Harbarth et al. (2003), 20% de todas as IH so
evitveis. Prevenir sempre melhor do que curar! E a melhor estratgia est
em nossas mos!
Fonte: OMS
3 CONDUTA FRENTE A SUSPEITA DE MR
3.1 QUANDO COLHER CULTURA PARA IDENTIFICAR MR:
As culturas devem ser colhidas de rotina quando houver suspeita de
14
infeco ou em populaes de risco, quando h suspeita de infeco/
colonizao por MR;
So stios de pesquisa de colonizao por MR: retal, nasal, orofaringe,
feridas/leses e secreo traqueal.
3.2 PACIENTES DE RISCO:
Pacientes cirrgicos, queimados, traumatizados, com lceras de
presso/leso de pele, traqueostomizados, internados em UTI, em uso
de antibiticos, com internao maior que 7 dias com internao prvia
recente, em tratamento dialtico.
3.3 COLETA DE SWAB DE VIGILNCIA PARA PESQUISA DE MR
PARA AQUELES PACIENTES QUE NO SO SABIDAMENTE COLONIZADOS
OU INFECTADOS DEVE-SE PROCEDER COLETA DE SWABS NAS SEGUINTES
SITUAES:
Na admisso: (swab nasal, oral, axilar, inguinal e retal)
Histria de internao anterior, durante no mnimo 48 horas, nos ltimos
6 meses, quando em situao de surto; e nos ltimos 3 meses, quando a
situao estiver controlada.
Histria de internao anterior em UTI, durante no mnimo 48 horas, nos
ltimos 6 meses.
Paciente transferido de outro servio, com histria de mais de 48 horas
de internao.
Tratamento prolongado com antibiticos de amplo espectro nos ltimos
6 meses, principalmente cefalosporinas de 3 gerao e carbapenems.
Contactantes de pacientes MR.
RN cuja me tenha passagem pela UTI durante a gestao e/ou tenha
utilizado antibitico de amplo espectro durante a gestao.
Durante a internao: (swab nasal, orofaringe e retal):
Semanal de pacientes nas UTIs que ainda no sejam MR positivo e
enquanto houver pacientes MR na unidade;
Quinzenal de pacientes em uso de antibitico de amplo espectro e
com internao prolongada, conforme orientao da CCIH;
Semanal de RN cuja me tenha diagnstico de infeco ou colonizao
15
com MR durante a gestao;
Quinzenal de RN cuja me tenha passagem pela UTI durante a
gestao ou tenha utilizado antibitico de amplo espectro durante a
gestao e no tenha coletado o swab de vigilncia;
Em casos de surtos, conforme orientao da CCIH.
Durante a internao: (swab retal):
A cada 48 horas, para contatos com paciente KPC (colher swab retal);
A cada 5 a 7 dias, para pacientes com MR (NO KPC), para investigao
de descolonizao (colher do stio inicial onde o MR foi identificado).
IMPORTANTE:
Todos os pacientes devem permanecer em precauo de contato at a
definio das culturas.
Quando no for possvel a coleta de swabs, os pacientes suspeitos de
MR devem permanecer sob precauo de contato (avental de mangas
longas e luvas) at a alta.
Pacientes MR positivo devem permanecer em precauo de contato
at que tenham 3 swabs negativos (coletados com intervalo de 5 a 7 dias
entre eles), coorte de profissionais e equipamentos individuais.
Pacientes contactantes de MR (KPC) devem permanecer em precauo
de contato at que tenham 2 swabs negativos (colhidos com intervalo
mnimo de 48 horas entre eles) aps retirada a exposio ao caso
positivo.
Culturas de vigilncia podem ser utilizadas em situaes especficas
com a finalidade de conhecimento epidemiolgico e preveno de
transmisso. Quando a endemicidade baixa ou ausente podem
ser realizadas em reas de risco. Cada hospital deve estabelecer a
freqncia de coleta de swab de vigilncia conforme o tamanho da
populao de risco e das unidades de internao.
3.4 FLUXO DO PACIENTE COM CULTURA POSITIVA PARA MR
Avaliar os resultados de cultura diariamente;
Identificar os casos de MR no leito e pronturio;
Registrar em impresso e anotar no sistema (para visualizao na etiqueta
16
do paciente, se disponvel);
Comunicar chefia de enfermagem da unidade onde se encontra o
paciente;
Colocar placa de identificao de MR na cabeceira do leito;
Entregar folder explicativo sobre MR ao paciente/famlia;
Orientar o paciente e os profissionais sobre as precaues necessrias;
Escalar profissional da equipe de enfermagem exclusivo para atender
especificamente este paciente quando possvel.

3.5 CONDUTAS FRENTE A PACIENTES COLONIZADOS OU INFECTADOS COM MR
Manter o paciente em quarto privativo quando possvel. Quando no,
a coorte permitida, ou seja, deve-se agrupar pacientes com mesmo
MR. Quando no possvel este agrupamento, agrupar os pacientes
secretantes;
Lavar as mos com anti-sptico antes e aps qualquer tipo de contato
com o paciente;
Usar luvas no estreis para qualquer tipo de contato com paciente.
Aps o contato, retirar as luvas o mais rpido possvel e lavar as mos;
Ao sair da enfermaria de MR, aplicar anti-sptico nas mos (lcool gel ou
similar);
Usar avental limpo, no estril, se contato com paciente
significativamente contaminado: diarria, incontinncia urinria,
incapacidade de higienizao, colostomia/ileostomia, feridas com
secreo abundante ou no contida por curativos. O avental deve ser
retirado antes de se deixar o quarto/leito;
Equipamento de cuidados com pacientes (termmetros, estetoscpio,
esfigmomanmetro) devem ser de uso nico; se no for possvel, a
desinfeco com lcool a 70%; encaminhar esfigmomanmetro de
tecido para a lavanderia, aps o uso entre cada paciente;
Os tens que o paciente tem contato e as superfcies ambientais devem
ser submetidas desinfeces a cada turno (leito, mesa de cabeceira/
refeio, mveis e utenslios peri-leito) com o desinfetante padronizado
pela instituio;
Reduzir o mximo possvel o transporte destes pacientes, inclusive
17
mudanas de leito. As precaues devem ser mantidas quando o
paciente for transportado. O local para onde o paciente com MR for
encaminhado dever ser previamente notificado sobre seu diagnstico e
da necessidade de cuidados especficos;
Ao trocar fraldas, usar luvas duplas. Retirar o primeiro par aps retirar
a fralda usada e limpar o paciente. Terminar o cuidado com o segundo
par de luvas, evitando a disseminao de microrganismos pelo leito e
ambiente.
3.6 ROTINA PARA LIMPEZA E DESINFECO TERMINAL DE ISOLAMENTOS
Para uma limpeza e desinfeco adequada de quartos/locais com paciente
portador ou com suspeita de bactria produtora de carbapenemase (KPC),
bactria multirresistente (MR) ou doena transmissvel, seguir a sequncia:
A- Preparar todo o material e deixar na entrada do quarto: sabo lquido,
hipoclorito de sdio a 0,5% a 1%, lcool a 70%, panos descartveis para
limpeza de superfcies, rodo, panos de cho, luvas, baldes especficos para
MR, etc;
B- Colocar paramentao completa para maior proteo: gorro, culos,
mscara de carvo ou duas mscaras cirrgicas ou uma cirrgica por cima
de um respirador N95 (para reduzir a inalao do hipoclorito), avental de
tecido de mangas longas, 2 pares de luvas descartveis e botas/ou sapato de
segurana;
Remover cartazes, papel toalha, esparadrapo colado, sacos de lixo;
Observar todo o local para ver se h matria orgnica visvel (sangue,
vmito, etc). Caso exista, remover com pano e limpar o local com gua e
sabo. importante fazer isto antes da aplicao do desinfetante, que
neutralizado pela matria orgnica;
Aplicar lcool a 70% nas superfcies horizontais e materiais/
equipamentos (respiradores, bombas de infuso, bicos de ar/oxignio/
vcuo, suportes de soro, portas, maaneta, armrios, mesinha de
cabeceira, porta-papel toalha, escadinha, travesseiros, cama e colcho).
Aplicar nas bancadas, telefone, pranchetas, etc. Ao aplicar o lcool,
manter o frasco sempre fechado, umedecer bem o pano, passar o pano
3 vezes em cada parte do local a ser desinfetado, friccionando bem;
18
Aplicar hipoclorito de sdio em tudo que no for de metal (no aplicar
nos respiradores, camas, equipamentos): aplicar nas paredes, pias (cuba
de loua) saboneteiras (se acrlico - material incompatvel com lcool),
dispensadores de lcool gel e lixeiras (por ltimo). Deixar o produto em
contato por 30 minutos;
Aplicar por ltimo o hipoclorito de sdio em todo o banheiro do
paciente, no vaso sanitrio e no piso. Aplicar lcool a 70% na vlvula de
descarga, torneiras e maaneta. Depois aplicar o desinfetante nas lixeiras
(hipoclorito na parte plstica);
Descartar as luvas, retirar e pendurar o avental pelo avesso e lavar as
mos;
Aps os 30 minutos de permanncia do hipoclorito de sdio, colocar
novas luvas e vestir o avental, jogar gua e remover, descartando toda
a gua no ralo. Pode ser colocado ventilador para auxiliar a remover o
cheiro do hipoclorito;
Depois de remover a gua, lavar tudo com sabo lquido (portas,
paredes, peitoril das janelas, vidros, bancadas, pias, armrios, bicos de ar/
oxignio/vcuo, suportes de soro, maaneta, cama e colcho). Enxaguar,
removendo toda a gua para o ralo. Com gua limpa, lavar o piso com
gua e sabo, enxaguar e SECAR.
Repetir a desinfeco com lcool em bancadas e superfcies.
Importante:
o lcool mata quando seca. Por isto, sempre aplique o lcool e espere
secar, realizando esta tcnica por 3 vezes. NUNCA DESPEJAR/JOGAR
LCOOL: alto risco de incndio!!
Retirar as luvas ao sair do quarto, lavar as mos, calar novas luvas, lavar
todos os materiais e desinfetar com hipoclorito de sdio (panos de cho,
baldes, escovas) ou lcool (rodinho de alumnio, carrinho, etc). Descartar
os panos de limpeza. Retirar o restante da paramentao e lavar as mos.
Importante:
ao limpar locais com trnsito de pessoas, sinalizar a rea com placas
amarelas, alertando sobre o risco de quedas - local mido.
ao limpar um local, iniciar do fundo para a frente, do limpo para o
local mais sujo, usar mais de um pano, trocando-o a cada parte (um para
19
parede, outro para maanetas, outro para equipamentos, etc.)
aps concluda a desinfeco terminal, secar tudo, repor sacos de lixo e
papel toalha, etc.
se possvel, utilizar panos pequenos e descartveis.
3.7 PARAMENTAO PARA CUIDADOS COM PACIENTE SUSPEITO OU
CONFIRMADO DE COLONIZAO/INFECO POR MR
obrigatrio o uso de avental de mangas longas e luvas descartveis
(Precauo de contato). Retirar o jaleco branco (particular) antes de vestir
a paramentao;
No permitido realizar a assistncia a paciente com o uso de anis,
pulseiras, sapatos abertos, cabelos soltos ou unhas compridas;
Isolar sempre que possvel o paciente na incubadora, no bero ou leito.
Evitar retirar paciente com MR da incubadora, realizando procedimentos
invasivos na mesma ou no bero / cama, quando possvel;
Orientar pais e mes sobre obrigatoriedade do uso de avental de
mangas longas e luvas ao manipular crianas, assim como a lavagem das
mos antes e aps o contato com o mesmo.
3.8 TRANSPORTE DE PACIENTE COM DIAGNSTICO OU SUSPEITO DE MR
Transportar preferencialmente o paciente isolado. Caso no seja possvel,
seguir as seguintes orientaes:
Conversar com o enfermeiro do setor para conhecer qual o
microrganismo MR que o paciente possui;
Transportar juntos os pacientes com o mesmo MR;
Transportar isoladamente pacientes com KPC e/ou VRE;
Pacientes peditricos devem ser transportados com o seu acompanhante;
Pacientes peditricos devem ser transportados somente com outras
crianas, nunca com adultos em ambulncias;
Acompanhantes devem se paramentar da seguinte forma: trocar o
avental e as luvas ao sair do quarto.
3.9 PESQUISA DE MR EM PROFISSIONAIS DE SADE
A pesquisa de S. aureus (MRSA OU MSSA) s deve ser realizada na existncia
20
de surto. Em torno de 1 a 2% destes profissionais podem estar colonizados,
temporria ou permanentemente. Aqueles que apresentam sinais de infeco
recorrente de pele e so permanentemente colonizados, ou seja, apresentam
culturas positivas sucessivas, devem ser descolonizados com mupirocina
nasal, banho e xampu com clorexidina. O acompanhamento dever ser
realizado, e nova cultura de controle (swab de fossas nasais e leses de pele)
colhida aps dois meses para determinar se houve erradicao do estado de
portador.
3.10 ROTINA DE DESCOLONIZAO DE S. aureus
No caso de paciente portador de S. aureus resistente a oxacilina, h a
possibilidade de descolonizar este paciente, em casos de cirurgias eletivas de
grande porte. A descolonizao deve ser preferencialmente ambulatorial nos
pacientes de alto risco (pr-operatrio, dilise, portadores de cateteres).
Situao 1: Paciente com cultura de swab nasal positiva para S. aureus:
aplique mupirocin (Bactroban) pomada em mucosa nasal, 3 vezes por
dia, por 7 dias;
utilize clorexidina a 2% para banho completo por 5 a 7 dias.
Situao 2: Paciente com cultura de swab nasal e presena de leso de
pele:
aplique mupirocin pomada em mucosa nasal e na leso, 3 vezes por
dia, por 7 dias:
utilize clorexidina a 2% para banho completo por 5 a 7 dias.
Aps 7 dias de descolonizao, aguarde 48 horas e faa novo swab nasal ou
da leso. So necessrias trs culturas negativas consecutivas para confirmar
a descolonizao e suspender ou interromper o isolamento e a vigilncia.
A descolonizao quando corretamente realizada pode minimizar os casos
de infeco em 30 a 60%. O mupirocin deve ser um dos antimicrobianos
controlados pela CCIH.
4 ROTINA PARA USO DO JALECO BRANCO (PESSOAL)
Vista-o ao iniciar as suas atividades laborais e use-o fechado;
Mantenha as mangas com duas dobras, evitando cobrir o punho. Isto
facilitar a lavagem das mos e evitar que os punhos se molhem;
21
Retire o jaleco ao trmino das atividades e guarde-o em uma sacola
plstica.
Evite entrar em locais que no so destinados assistncia a pacientes
com o jaleco como banco, cantina, refeitrio, biblioteca, etc.
Lave o jaleco a cada dois dias, no mximo, e passe a ferro.
5 PRECAUES E ISOLAMENTOS
5.1 PRECAUES PADRO
So indicadas no cuidado de todo e qualquer paciente independente de
seu diagnstico quando esto previstos contato com sangue ou secrees,
fludos corpreos, excrees, pele no ntegra e mucosas. Os equipamentos
utilizados dependem da ao a ser realizada. Precaues padro incluem:
A) Higienizao das mos com gua e sabo ou lcool 70% (mos
sem sujidades) antes e aps contato com pacientes, aps contato com
sangue, secrees, fludos corpreos, pele no ntegra, mucosas, objetos
no entorno do paciente (ver 5 momentos), aps retirar luvas
B) Equipamentos de Proteo Individual (EPIs)
Luvas: utilizar ao contato com sangue e fludos corpreos,
secrees, excrees, membranas e pele no ntegra, artigos e
superfcies contaminadas com material biolgico. Trocar as luvas entre
diferentes procedimentos no mesmo paciente (ex: banho, curativos,
medicaes...) e entre diferentes pacientes. Retirar as luvas, descartar
em lixo hospitalar e higienizar imediatamente as mos.
Avental: utilizar quando houver risco de respingo de materiais
biolgicos. O objetivo a proteo da roupa e pele do profissional
de sade e visitantes. Deve ser de manga longa e desprezado
imediatamente aps o trmino do contato no ambiente onde foi
utilizado, em hamper (se tecido) ou no lixo hospitalar se descartvel.
Higienizar as mos aps retira-lo.
Mscara, culos, protetor facial: utilizar quando houver risco de
respingos de material biolgico em mucosas. Aps o uso, descartar
as mscaras em lixo hospitalar e lavar os culos com gua e sabo e
desinfetar com lcool 70%.
22
C) Limpeza de superfcies e ambiente
Limpeza concorrente diria e sempre que houver sujidades
Desinfeco concorrente nos trs turnos com lcool 70%
(superfcies, camas, aparelhos, bancadas, equipamentos, etc)
Limpeza terminal aps alta, bito ou transferncia e se possvel, em
casos de longa permanncia, no mximo a cada 15 dias.
D) Descarte de perfuro cortante
No reencapar agulhas, no desconectar agulha da seringa,
descarte em recipiente rgido (caixas adequadas, latas), respeitando
no mximo 2/3 da capacidade total do recipiente, no manusear esta
caixa.
5.2 PRECAUO AREA OU COM AEROSSIS
Indicaes: tuberculose pulmonar ou larngea, sarampo, varicela, herpes
zoster disseminado ou localizado em indivduos imunossuprimidos
Utilizar:
quarto privativo, portas fechadas com sistema de ventilao com
presso negativa e 6 trocas de ar/h. Exausto do ar para ambiente
externo distante de circulao de pessoas e animais. Se houver
recirculao de ar, utilizar filtro HEPA;
respirador tipo N95 ou PFF2 (mscara bico de pato ou em
concha). Colocar corretamente antes de entar no quarto e s retira-
la aps a sada. No deve haver extravazamento de ar. Esta mscara
no precisa ser descartvel aps o uso, pode ser utilizada vrias vezes
individualmente. Descartar quando estiver suja, mida ou com haste
quebrada ou se utilizada ininterruptamente por 6 horas.
Transporte do paciente: evitar, mas se necessrio, o paciente deve
usar mscara comum e o transportador mscara N-95
5.3 PRECAUO COM GOTCULAS
Indicaes: para pacientes com suspeita ou confirmao de doenas
com transmisso por via respiratria, dentre elas: Influenza, coqueluche;
difteria farngea, estreptococcias em crianas, meningite por Haemophilus
influenzae e Neisseria meningitidis, parvovrus, adenovrus, Mycoplasma
23
pneumoniae, rubola e caxumba.
Utilizar:
Quarto privativo ou coorte, portas fechadas.
Mscara cirrgica comum, durante o perodo de transmissibilidade,
desprezada sada do quarto.
Transporte do paciente: evitar, mas se necessrio, paciente e
transportador devem usar mscaras comum descartveis.
5.4 PRECAUO DE CONTATO
Indicaes: para contato com pacientes ou por meio de objetos cuja
transmisso ocorra por contato direto ou indireto, atravs das mos.
Exemplos: grandes abscessos no contidos, patgenos multirresistentes,
Clostridium difficille, clera, conjuntivite viral aguda, difteria cutnea,
escabiose, estafilococcia e estreptococcia com secreo no contida,
gastroenterites (ver lista), Herpes simples neonatal e mucocutneo,
Herpes zoster disseminado ou localizado em imunossuprimido, HIV
com sangramento no contido, impetigo, vrus sincicial respiratrio,
parainfluenza, pediculose, rubloa congnita, varicela, SARS, raiva.
Utilizar:
Quarto privativo ou coorte com mesmo patgeno
Luvas: ao contato com paciente ou entorno, lavar as mos antes e
aps, descartar em lixo hospitalar.
Avental manga longa: ao contato com pacientes ou entorno,
amarrado corretamente (cordes superior e inferior), descarte
imediato em hamper, se tecido ou lixo hospitalar se descartvel e
higienizar as mos.
Transporte do paciente: evitar, mas se necessrio, conter o material
infectante com curativo, cobri-lo com avental e/ou lenol; proteger
maca ou cadeira com lenol; transportador com avental de manga
longa e luvas. Realizar desinfeco do local, maca ou cadeira com
lcool 70%.

24
5.5 CLASSIFICAO DAS PATOLOGIAS QUANTO AO TIPO E DURAO DAS
PRECAUES
INFECO/CONDIO TIPO DURAO
Abscesso com grande drenagem,
no contido
Contato Trmino da drenagem
Abscesso limitado ou pequena drenagem Padro
Aids Padro
Actinomicose Padro
Adenovirus (em crianas)
Gotcula,
contato
Trmino da drenagem
Amebase Padro
Antraz Padro
Ascaridase Padro
Aspergilose Padro
Babesiose Padro
Blastomicose (PCM) Padro
Botulismo Padro
Bronquiolite Padro
Brucelose Padro
Campylobacter (gastroenterite) Padro
Candidase (todas as formas) Padro
Caxumba Gotcula 9 dias Aps incio edema
Celulite com grande drenagem Contato Trmino da drenagem
25
Clostridium difficile (colite) Contato Durante diarria
Clamdia (conjuntivite, genital, respiratria) Padro
Clera Padro
Conjuntivite (bacteriana, clamdea e
gonoccica)
Padro
Conjuntivite aguda viral (hemorrgica) Contato Trmino da drenagem
Coxsackie vrus Padro
Creutzfeldt-Jakob Padro*
Criptococose Padro
Criptosporidase Padro
Cisticercose Padro
Citomegalovrus (neonatal ou imunode-
primido)
Padro
Coqueluche Gotcula 5 dias antibitico especfico
Dengue Padro
Diarria aguda (ver gastroenterites)
Difteria cutnea Contato 2 culturas negativas
Difteria farngea Gotcula 2 culturas negativas
Ebola (febre hemorrgica) Contato*
Echovirus em adultos Padro
Echovirus em crianas Contato Trmino da diarria
Endometrite Padro
26
Enterobase Padro
Enterocolite necrotizante Padro
Enteroinfeco viral em crianas Contato Trmino da diarria
Epiglotite (H. influenzae) Gotcula 24 h antibitico especfico
Epstein-Barr Padro
Eritema infeccioso (Parvovrus B19) Padro
Escabiose Contato 24h tratamento especfico
Escarlatina - crianas Gotcula 24h antibitco especfico
E. coli (gastroenterite) Padro
Esquistossomose Padro
Estrongiloidase Padro
Febre tifide Padro
Febre Q Padro
Furunculose estafiloccica em crianas Contato Trmino da drenagem
Gangrena gasosa Padro
Gastroenterites Padro
Giardase Padro
Gonorria Padro
Granuloma venreo Padro
Guillain-Barr Padro
27
Hansenase Padro
Hantavirus Padro
Helicobacter pylori Padro
Hepatite viral A, B, C, E Padro
Hepatite A em pacientes incontinentes Contato 2 sem aps incio sintomas
Herpangina Padro
Herpes simples encefalite e recorrente
oral, genital
Padro
Herpes simples neonatal, mucocutneo
disseminado
Contato
Enquanto houver leses vesi-
culares
Herpes Zoster localizada paciente no
imunodeprimido
Padro*
Herpes Zoster disseminado ou localizado
em imunodeprimido
Contato e
area
Enquanto houver leses vesi-
culares
Hidatidose Padro
Histoplasmose Padro
HIV - Aids Padro
Impetigo Contato 24h antibitico especfico
Influenza Gotcula
Kawasaki, Sindrome Padro
Legionelose Padro
Leptospirose Padro
Listeriose Padro
Lyme, Doena Padro
28
Linfogranuloma venreo Padro
Malria Padro
Meningite viral (no bacteriana) Padro
Meningite fngica Padro
Meningite por Haemophilus influenzae Gotcula 24h antibitico especfico
Meningite por Listeria monocytogenes Padro
Meningite por Neisseria meningitidis Gotculas 24h antibitico especfico
Meningite por Pneumococo Padro
Meningite tuberculosa (sem acometimen-
to dos pulmes)
Padro
Meningites bacterianas (outras) Padro
Meningococcemia Gotcula 24h antibitico especfico
Micobacteriose atpica (no tuberculosa) Padro
Microrganismos multirresistentes Contato 3 culturas negativas
Molusco contagioso Padro
Mononucleose infecciosa Padro
Mucormicose Padro
Mycoplasma pneumoniae (pneumonia) Gotcula Durante internao
Nocardiose Padro
Parvovirose (Parvovrus B19) Gotcula
7dias ou durante internao se
imunodeprimido
Pediculose Contato 24h tratamento especfico
Pneumonia viral
Contato e
gotcula
Durante internao
Pneumonia bacteriana Padro
Pneumocistose Padro
SARS
Gotcula e
contato
Staphylococcus aureus oxacilina sensvel Padro
Streptococcus grupo A em adultos Padro
29
Streptococcus grupo A em crianas Gotcula 24h antibitico especfico
Poliomielite Padro
Psitacose-ornitose Padro
Raiva Padro
Reye, sndrome. Padro
Ricketisiose Padro
Rubola Gotcula 7 dias Aps rash
Rubola congnita Contato
1 ano ou 3meses se cultura de uri-
na e nasofaringe forem negativas
Salmonelose (gastroenterite) Padro Contato se incontinente
Sarampo Area 5 Aps exantema
Shiguelose Padro Contato se incontinente
Sfilis Padro
Ttano Padro
Toxoplasmose Padro
Tracoma Padro
Triquinose Padro
Tricomonase Padro
Tuberculose extrapulmonar Padro
Tuberculose pulmonar ou larngea Area
3 baciloscopias negativas aps
incio tratamento
Tularemia Padro
Varicela
Area com
contato e com
leses
At fase de crostas
BIBLIOGRAFIA
Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in
Healthcare Settings, CDC, 2007
Management of multidrug-resistant organisms in helthcare settings, HICPAC- CDC, 2006
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TRATAMENTO E PROFILAXIA DE INFECES EM ADULTOS
32
2 PNEUMONIA NO ADULTO
2.1 FREQNCIA DOS AGENTES ETIOLGICOS NA PNEUMONIA ADQUIRIDA NA
COMUNIDADE (PAC)
Microrganismo Freqncia
Desconhecido 30 a 60%
Streptococcus pneumoniae 25 a 50%
Haemophilus influenzae 6 a 38%
Staphylococcus aureus < 5%
Enterobactrias 5%
Pseudomonas aeruginosa 1%
Fungos < 1%
Anaerbios < 1%
Chlamydia psitacci < 1%
Chlamydia pneumoniae 5 a 22%
Legionella pneumophilla 6 a 18%
Mycoplasma pneumoniae 2 a 6%
Vrus 2 a 20%
Colher hemocultura (anaerbia e aerbia), antes de iniciar
antibioticoterapia.
Colher escarro com pesquisa de BAAR e fungos (3 amostras), se suspeita
de tuberculose/fungos.
Colher cultura de secreo traqueal quantitativa,ou lavado
broncoalveolar ou escovado brnquico protegido para pacientes em
ventilao mecnica ou traqueostomizados.
A terapia antimicrobiana dever ser iniciada no mximo at 4 horas
depois do diagnstico em pacientes que necessitam internao por PAC.
Durao do tratamento: Pneumonia adquirida na Comunidade (PAC), o
mnimo de 5 dias (Nvel evidencia I). A maioria dos pacientes estabilizam
em 3 a 7 dias, portanto, manter terapia por mais tempo no necessrio
(IDSA/ATS Guidelines for CAP; CID2007:44(suppl2) .
33
S. pneumoniae: sem bacteremia: aps 3 dias afebril;
com bacteremia: 10 a 14 dias
M. pneumoniae: no est estabelecido (mdia 14d);
C. pneumoniae: 7-14 dias (A-I);
Legionella: 10-21 dias (B-II);
S. aureus, P. aeruginosa, Klebsiella spp. ou anaerbios (pneumonia
necrotizante) 14 ou mais dias (B-II) (CID, v.37, 2003).
Devido a alta freqncia de tuberculose no Brasil a suspeita da infeco
pelo Mycobacterium sempre relevante (NEJM, v.347, 2002; Clin Infect
Dis, v.31, 2000;).
2.2 PAC SEM NECESSIDADE DE INTERNAO, EM PACIENTE SEM CO-
MORBIDADE
*Sem uso de antimicrobianos. Se uso prvio de antimicrobianos, optar pela coluna da 2
escolha.
Agente
etiolgico.
Tratamento
(1 escolha)
Tratamento
(2 escolha)
Notas
S. pneumo-
niae
H. influenzae
Moraxella
catarrhalis
Chlamydia
pneumoniae
Mycoplasma
pneumoniae
1 Macroldeo
(Azitromicina ou
Claritromicina ou
eritromicina)
2 Amoxicilina ou
Amoxicilina/clavu-
lanato
3 Doxiciclina
1 Macroldeo
(Azitromicina ou
Claritromicina) +
Amoxicilina ou amo-
xicilina/clavulanato
2 Fluoroquinolona
(Levofloxacina ou
Moxifloxacina)
Azitro/Claritro: R Pneumo
in vitro 20 a 30% (Chest
131:1205,2007). Se R penicilina,
at 50% R azitro/claritro. (CID
40:1288,2005).
Amoxacilina: ativa p/ pneumo
90 a 95% com doses de 3
a 4 g/d. Sem atividade para
atpicos e produtores de
betalactamases
Fluorquinolona: ativa para
Pneumo R e S a penicilina.
Macroldeos e doxiciclina
como drogas nicas so
escolhas naqueles pacientes
previamente saudveis (A-I)
(Intern J Antim Agents, v.18,
2001; Intern J Antim Agents, v.
18, 2001).
O uso abusivo das fluoroqui-
nolonas levou ao aumento de
cepas de
pneumococo resistente. Reco-
mendada para terapia inicial
em pacientes selecionados.
34
2.3 PAC SEM NECESSIDADE DE INTERNAO, EM PACIENTE COM CO-
MORBIDADE [DPOC, DM, INSUFICINCIA RENAL, ICC, MALIGNIDADE, ETILISMO
(COMPENSADOS)]
*Se uso prvio de antimicrobianos, optar pela coluna da 2 escolha
Agente
etiolgico.
Tratamento
(1 escolha)
Tratamento
(2 escolha)
Notas
Streptococcus
pneumoniae
Haemophilus
influenzae
Chlamydia pneu-
moniae
Mycoplasma
pneumoniae
Bacilos gram-
-negativos
Staphylococcus
aureus
Fluoroquinolona
(NO CIPROFLOXA-
CINA) Levofloxacina
ou Moxifloxacina
Macroldeo + Amo-
xicilina ou Amoxicili-
na/clavulanato
Ceftriaxona, Cefpo-
doxima ou Ertape-
nem + Macroldeo
Se houver suspeita de aspira-
o: Amoxicilina-clavulanato
ou Clindamicina (Clin Infect
Dis, v.37, 2003).
No associar clindamicina ou
metronidazol com ampicilina/
sulbactam, meropenem,
imipenem, Piperacilina/
tazobactam.
Tabagismo fator de risco
para Legionella (Clin Infect
Dis, v.37, 2003).
2.4 PAC QUE NECESSITE DE INTERNAO OU PNEUMONIA HOSPITALAR (PH)
DE INSTALAO PRECOCE (<4 DIAS), TRATAMENTO HOSPITALAR FORA DE UTI.
*Se uso prvio de antimicrobianos, optar pela coluna da 2 escolha.
Agente
etiolgico.
Tratamento
(1 escolha)
Tratamento
(2 escolha)
Notas
Streptococcus
pneumoniae
Haemophilus
influenzae
Bacilos gram-
-negativos
Chlamydia
pneumoniae
Legionella spp.
-Fluoroquinolona
(Levofloxacina ou
Moxifloxacina)
-Macroldeo
(Azitromicina ou
Claritromicina)
+ Cefalosporina
de 3 gerao
(Ceftriaxona ou
Cefotaxima)
- Ampicilina-sulbac-
tam ou amoxacilina
ou amoxacilina/
clavulanato +
macroldeo
- Cefepime com ou
sem macroldeo
- Ertapenem (com
ou sem macroldeo)
Levofloxacina em paciente
internado pode ser usada na
dosagem de 750 mg EV 1 x dia
(Clin Infect Dis, v.37, 2003).
Em paciente hospitalizado no
usar macroldeo sozinho (Arch
Intern n, v.159, 1999)
No h benefcio documentado
em associar fluoroquinolona com
cefalosporina se comparado com
fluoroquinolona sozinha (Clin
Infect Dis, v.37, 2003)
Se MRSA da comunidade,
possvel tratar c/ sulfa+trim ou
levofloxacina.
35
2.5 PAC QUE NECESSITE DE INTERNAO EM UTI OU PNEUMONIA HOSPITALAR
ASSOCIADA VENTILAO MECNICA (PAV) DE INSTALAO PRECOCE (< 4DIAS).
*Se PAV precoce, optar pela coluna da 2 escolha.
Agente
etiolgico.
Tratamento
(1 escolha)
Tratamento
(2 escolha)
Notas
Streptococcus
pneumoniae
Haemophilus
influenzae
Bacilos gram-
-negativos
(Pseudomonas
spp., Acineto-
bacter spp.)
Chlamydia
pneumoniae
Legionella spp.
- Macrol-
deo +
Ceftriaxona ou
Cefotaxima ou
Ampicilina-
-sulbactam
- Fluoroquino-
lona
(Levofloxacina
ou Moxifloxa-
cina)
- Cefepime ou
Piperacilina-
-tazobactam
+ /- Amicacina
ou
Ciprofloxacina
+/- ou Macro-
ldeo
- Ertapenem
Se grave ou piora clnica em 24 horas
acrescentar Vancomicina, Linezolida ou
teicoplanina.
Amicacina ou ciprofloxacina poder ser
associada apenas se fator de risco para
Pseudomonas aeruginosa estiver presente.
Metronidazol ou Clindamicina se broncoas-
pirao MACIA presenciada.
Ertapenem no atua sobre P. aeruginosa e
Acinetobacter. indicado para bactrias do
grupo CESP e ESBL quando sensvel.
O seqenciamento para antibitico oral
dever ocorrer quando houver boa inges-
to oral, estabilidade hemodinmica e bom
funcionamento trato gastro-intestinal (A-I).
2.6 PNEUMONIA HOSPITALAR GRAVE OU PAV TARDIA (>4 DIAS DE
INTERNAO)
Agente
etiolgico.
Tratamento
(1 escolha)
Tratamento
(2 escolha)
Notas
Staphylococcus
aureus
Pseudomonas
aeruginosa
Acinetobacter
baumanii
Klebsiella spp.
(***)
Stenotro-
phomonas
maltophylia
Legionella spp.
Piperacilina-
-tazobactam
ou Cefepime
+/-
Vancomicina
ou Linezolida
ou teicoplanina
+/-
Amicacina ou
Ciprofloxacina*
ou
Levofloxacina
1 Imipenem
ou Merope-
nem
+/-
amicacina ou
ciprofloxacina*
+/-
Vancomicina
ou Linezolida**
ou teicoplanina
+/-
Polimixina
B ou E***
Ampicilina-sulbactam deve ser preser-
vado para cobertura de Acinetobacter
baumannii.
*Amicacina, ciprofloxacina ou levofloxa-
cin poder ser associada apenas se fator
de risco para Pseudomonas aeruginosa
**Vancomicina, Linezolida ou teicopla-
nina deve ser associada se fator de risco
para S. aureus (TCE, Ps-operatrio) ou se
a prevalncia de MRSA for alta.
*** Se risco de MR ou Pan-resistente ou
KPC, associar polimixina. Nessa situao,
tratar com polimixina + amicacina +/-
meropenem. Anfotericina B ou caspofun-
gina se infeco fngica
Cloranfenicol ou Sulfametoxazol + trime-
troprin se S. maltophylia. Fluorquinolona
se Legionella. Antimicrobianos como
vancomicina, teicoplanina, linezolida,
imipenem ou meropenem, polimixinas
devem ser indicados somente pelo infec-
tologista ou pelo mdico da CCIH.
36
Causas de falncia no tratamento:
Presena de microorganismo MR, Pan - Resistentes
Patgenos incomuns: Tb, vrus, Leptospirose, Nocardia, Pneumocistose,
Histoplasmose, paracoccidioidomicose
Empiema
Antibioticoterapia inadequada
Superinfeco: cateter, ITU, pneumonia hospitalar
Causas extrapulmonares
Vasculites, ICC, Embolia pulmonar
Endocardite, Meningite, Artrites,Neoplasias
SARA, IAM, hemorragia alveolar
Febre medicamentosa
2.7 ABSCESSO PULMONAR E PNEUMONIA ASPIRATIVA
Agente etiolgico.
Tratamento
(1 escolha)
Tratamento
(2 escolha)
Bacterides spp. (15% B. fragilis)
Peptostreptococcos spp.
Fusobacterium spp. Nocardia. S.
aureus, Klebsiella pneumoniae
1 Clindamicina ou Metronidazol
+ Cefalosporina de 3 gerao
(Ceftriaxona ou Cefotaxima).
2Ampilicilina/sulbactam
Piperacilina/tazobactam
3 ENDOCARDITE
3.1 ENDOCARDITE DE VLVULA NATIVA
*Se a alternativa teraputica contemplar Vancomicina a monitorizao dos nves plasmticos
til e custo efetivo. Nves de pelo menos 15-20 g/ml so indicados (Int J Infect Dis, v. 14, 2010)
Agente
etiolgico.
Tratamento
(1 escolha)
Tratamento
(2 escolha)
Notas
Sem agente identi-
ficado
Penicilina G +
Oxacilina (4-6
semanas) +
Gentamicina
(1-2 semanas)
Vancomicina
(4-6 semanas)
+ Gentamicina
(1-2 semanas)
Adequar esquema conforme as
culturas (Emerg Infect Dis, v.10,
2004) S. viridans: 30-40%; outros
Estreptococos: 15-25%; Enterococos:
5-18%; Estafilococos 20-35%;
S. viridans e S. bo-
vis (MIC penicilina
< 0,1 g/ml)
Penicilina G
(4-6 semanas)
Ceftriaxona
(2 g 12/12h)
(4-6 semanas)
Na ausncia de abscesso miocrdi-
co, foco infeccioso extracardaco ou
prtese pode ser realizado tratamen-
to com Penicilina G (4-6 semanas) +
Gentamicina (1-4 semanas) (NEJM,
v.345, 2001);
37
vis (MIC penicilina
> 0,1 g/ml e <
0,5 g/ml)
Penicilina G (4-6
semanas)
+ Gentamicina
(1-2 semanas)
Vancomicina
(4-6 semanas)
O uso de Vancomicina seria
recomendado naqueles pacientes
alrgicos a penicilinas (Lancet, v.363,
2004); Teicoplanina equivalente a
Vancominina para o tratamento de
endocardite e vlvulas direitas, mas
inferior a Vancomicina em doses
baixas (Int J Infec dis v. 14, 2010)
vis (MIC penicilina
> 0,5 g/ml)
Enterococos
(sensvel a Ampi-
cilina, Penicilina
G, Vancomicina e
Gentamicina)
Penicilina G
ou Ampicilina
(12 g/dia) (4-6
semanas) +
Gentamicina
(1-2 semanas)
Vancomicina
(4-6 semanas)
+ Gentamicina
(1-2 semanas)
Curr Opin Infect Dis, v.23, 2010.
Quinuspristin/Dalfopristin em casos
selecionados para VRE (Int J Infect
Dis, v. 14, 2010)
Estafilococos
(sensvel a oxa-
cilina)
Oxacilina
(4-6 semanas) +
Gentamicina
(opcional 1-2
semanas)
Cefazolina (4-6
semanas) +
Gentamicina (1-2
semanas) OU
Vancomicina
(4-6 semanas)
Curr Opin Infect Dis, v.23, 2010.
Teicoplanina e Vancomicina so
inferiores a penicilina com ao para
MSSA (Int J Infect Dis, v. 14, 2010).
Estafilococos em
endocardite de
vlvula tricspide
(oxacilina sensvel)
Oxacilina (4-6
semanas) +
Gentamicina
(opcional 1-2
semanas)
Esto excludos desta terapia redu-
zida os pacientes que apresentarem
complicaes cardacas ou extra car-
dacas, febre persistente por 7 dias
ou mais, HEV+ e que apresentarem
vegetaes > que 1-2cm.
Estafilococos (oxa-
cilina resistente)
Vancomicina
(4-6 semanas)
+ Gentamicina
(opcional 1-2
semanas)
Linezolida
(4-6 semanas)
Daptomicina
(4-6 semanas
para endocar-
dite de vlvula
direita)
As evidncias quanto ao uso de
Gentamicina em associao
limitado, mas est claro o aumento
da toxicidade em mais de 65 anos.
(Int J Infect Dis, v. 14, 2010 braz I
Infect Dis, v. 363, 2004); O uso de
daptomicina ainda necessita de esta-
belecimento de doses, mas escolha
nos casos de MRSA (MIC de 2 g/
mL ou hVISA e GISA. (Int J Antimicrob
Agents, in press, 2011)
HACEK
(H.parainfluenzae,
H. aphrophilus,
H.paraphrophilus,
Actinobacillus
ctinomycete-
mcomitans,
Cardiobacterium
hominis, Eikenella
corrodens e
Kingella kingae)
Ceftriaxona
(4-6 semanas)
Ampicilina
(8g/dia 4-6
semanas)
+
Gentamicina
(1-2 semanas)
Algumas cepas podem produzir
beta-lactamases e reduzir a sensibi-
lidade a Ampicilina (Infect Dis Clin
North Am, v.23, 2009)
Agente
etiolgico.
Tratamento
(1 escolha)
Tratamento
(2 escolha)
Notas
38
3.2 ENDOCARDITE DE VLVULA PROTTICA
Agente etiolgico.
Tratamento
(1 escolha)
Notas
Sem agente identificado
Vancomicina (4-6 semanas)
+ Gentamicina (1-2 sema-
nas) + Rifampicina
(4-6 semanas)
Adequar esquema conforme as cul-
turas; Se precoce (< 2 meses aps
cirurgia): S. epidermidis e S. aureus;
Se tardia (> 2 meses aps cirurgia):
S. epidermidis, S. aureus, S. viridans
e enterococos; (Mayo Clin Proc, v.85,
2010)
S. viridans e S. bovis
(MIC penicilina < 0,1 g/ml)
Penicilina G (4-6 semanas)
+ Gentamicina
(1-2 semanas)
Na ausncia de abscesso miocr-
dico, foco infeccioso extracardaco
ou prtese pode ser realizado
tratamento com Penicilina G +
Gentamicina por 2 semanas (NEJM,
v.345, 2001); (Expert Opin Pharma-
cother, v.11, 2010)
S. viridans e S. bovis (MIC
penicilina > 0,1 g/ml e <
0,5 g/ml)
+ Gentamicina
(1-2 semanas)
S. viridans e S. bovis (MIC
penicilina > 0,5 g/ml);
Enterococos (sensvel a Am-
picilina, Penicilina G, Vanco-
micina e Gentamicina)
+ Gentamicina
(1-2 semanas)
Estafilococos
(sensvel a oxacilina)
Oxacilina (12g/dias 4-6
semanas) + Gentamicina
(1-2 semanas) + Rifampicina
(4-6 semanas)
Estafilococos em endocar-
dite de vlvula tricspide
(oxacilina sensvel)
Oxacilina (12g/dia 4-6 sema-
nas) + Gentamicina
(opcional 1-2 semanas)
Estafilococos (oxacilina
resistente)
Vancomicina (4-6 sema-
nas) + Gentamicina (1-2
semanas) + Rifampicina ou
Daptomicina (4-6 semanas)
O uso de Gentamicina em asso-
ciao ainda indicado. Se houver
resistncia a Gentamicina associar
uma terceira droga conforme anti-
biograma. O uso de Linezolida um
alternativa para casos selecionados
(Int J Infect Dis, v. 14, 2010).
HACEK
(Haemophilus parainfluen-
zae, H. aphrophilus,
H.paraphrophilus, Actino-
bacillus actinomycetemco-
mitans, Cardiobacterium
hominis, Eikenella corro-
dens e Kingella kingae)
1 Ceftriaxona (4-6 semanas)
2 Ampicilina (8g/dia 4-6
semanas) + Gentamicina
(1-2 semanas)
Algumas cepas podem produzir
beta-lactamases e reduzir a sensi-
bilidade a Ampicilina (Lancet, v.363,
2004; NEJM, v.345, 2001); Expert
Ver Anti Infect Ther, v.8, 2010);
39
3.3 ANTIBIOTICOPROFILAXIA PARA ENDOCARDITE INFECCIOSA
PROFILAXIA INDICADA SOMENTE (Clin Cardiol, v.32, 2009; Heart, v. 95, 2009):
- Prtese valvar;
- Encodardite infecciosa prvia;
- Cardiopatia prvia: cardiopatia congnita ciantica, incluindo shunts
paliativos, ps operatrio menor que 6 meses de correo de cardiopatia
congnita com prtese ou reparada com defeitos residuais;
- Transplante cardaco que desenvolve valvulopatia;
- Procedimenos que envolvam manipulao do tecido gengival, regio
periapical dos dentes ou perfurao da mucosa oral (exceto: sangramento
por trauma, ajuste de dispositivos ortodnticos, anestesia de rotina em tecido
no infectado) em pacientes sob risco de endocardite;
Situao Antimicrobiano
Regime: dose nica 30 a 60
minutos antes do procedimento
Notas
Adulto Criana
Oral
Amoxicilina;
Ampicilina;
2 g
(ou 2 g IM ou EV)
50 mg/kg
(ou 50mg/kg IM
ou EV)
Em crianas o uso
de cefalosporinas
orais de 1 ou 2 ge-
rao em dosagem
equivalente para
adulto e criana.
Endove-
nosa
Ceftriaxona;
Cefazolina;
1 g IM ou EV 50 mg/kg IM ou EV
As bacteremias
resultantes de
atividades dirias
so muito mais
freqentes do que
aquelas associadas
a procedimentos
dentrios. (Circula-
tion, v.116, 2007);
Alrgicos
Penicilina
(oral)
Cefalexina;
Clindamicina;
Azitromicina;
Claritromicina;
2 g
600 mg
500 mg
500 mg
50 mg/kg
20 mg/kg
15 mg/kg
15 mg/kg
Cefalosporinas so
contraindicadas nos
casos de anafilaxia
com penicilinas.
Alrgicos
Penicilina
(parenteral)
Cefazolina;
Ceftriaxone;
Clindamicina;
1 g IM ou EV
1 g IM ou EV
600 mg IM ou EV
50 mg/kg IM ou EV
50 mg/kg IM ou EV
20 mg/kg IM ou EV
Pacientes em uso
de anticoagulantes
no devem receber
medicamentos
intramuscular.
40
4 INFECES DE PELE E PARTES MOLES
Diagnstico
Agente
etiolgico
Tratamento Notas
Celulites/
erisipela - ex-
tremidades
Streptococcus
do grupo A
H. influenzae
S. aureus
Oxacilina
Cefalotina
Amoxicilina
Eritromicina
Levofloxacina
Moxifloxacina
A cobertura de bacilos gram-ne-
gativos no obrigatria, deve-se
avaliar a extenso e fatores de risco.
A antibiotico terapira parenteral
pode ser mantida por 3 a 4 dias, o
restante do tratamento por via oral
at completar 7 a 14 dias (Am Fam
Phys, mai, 1998; Am Fam Phys, v.66,
2002);
Para infeces causadas por MRSA
ou CA-MRSA, daptomicina, tige-
ciclina e linezolida tem resultados
comparveis a vancomicina (Curr
Opin Infect Dis, 20:118123, 2007).
Celulites/
erisipela
periorbital e
bucal
O H. influen-
zae tem maior
importn-
cia nesta
sndrome,
especialmente
em crianas
Ceftriaxona
Amoxicilina
Considerar avaliao tomogrfica
de seios da face e rbita para
descartar sinusopatia e abscesso
orbital sobperiostal. Na existncia de
abscesso recomenda-se avaliao
do oftalmologista ou otorrilaringolo-
gista (Can Fam Phys, mar, 2004)
Am Fam Phys, mai, 1998.
Am Fam Phys, v.66, 2002.
NEJM, v.350, 2004.
Celulites/
erisipela
Diabetes
Bacilos gram-
-negativos
aerbios,
anaerbios
Clindamicina ou
metronidazol+
Fluoroquinolona
OU
Ampicilina-sulbactam
Idealmente, a ciprofloxacina no a
primeira escolha para o tratamento
de infeces por Streptococcus.
Sendo a levofloxacina, moxifloxa-
cina os antimicrobianos recomen-
dados.
NEJM, v.350, 2004.
Flebites ps-
-puno
S. aureus
Oxacilina
Cefalotina
A troca do acesso venoso
essencial.
Mastite puer-
peral
S. aureus
S. epidermidis
Oxacilina
Cefalotina
RBGO, v.22, 2000.
41
Impetigo
S. aureus,
Streptococcus
spp.
Cefalexina
Eritromicina
Amoxicilina
O uso de fluoroquinolonas tambm
permitido, entretanto a maior
incidncia desta doena ocorre em
crianas nos quais esta classe de
droga no recomendada (Am Fam
Phys, v.66, 2002).
Varicela
Vrus Varicela
Zoster
Aciclovir
Para crianas <12
anos: 20mg/kg, VO,
5xdia, ou 500mg/
m2, EV, 8/8h, por 5 a
7 dias. Para adultos:
800mg, VO, 5xdia,
ou 10mg/kg, EV,
8/8h por 5 a 7 dias.
Famciclovir
500mg, VO, 8/8h,
por 5 a 7 dias
Valaciclovir 1g, VO,
8/8h, por 5 a 7 dias
O tratamento da varicela reduz o
perodo de estado. Em adolescentes
e adultos tende a ser mais grave
que em crianas (Ann Intern Med,
jun, 1999; NEJM, ago, 2002).
Em neonatos a via endovenosa
obrigatria, na dose de 500mg/
m2 8/8hs.
Imunodeprimidos (corticosterides,
doena maligna, transplantado, HIV)
o tratamento mandatrio.
HIV, doena maligna: tratamento
endovenoso.
Herpes Zoster
Vrus Varicela
Zoster
Aciclovir
Famciclovir
Valaciclovir
Foscarnet
O tratamento geralmente reco-
mendado por 7 a 10 dias.
Em imunodeprimidos, a via reco-
mendada endovenosa.
O foscarnet est recomendado
apenas para leses persistentes com
tratamento com aciclovir.
Ann Intern Med, jun, 1999; NEJM,
ago, 2002
Fascete
necrotizante
Clostridium
Streptococcus
grupo A
Enterococcus
Staphylococ-
cus coagulase
negativo
S. aureus
E. coli
Enterobacter
Pseudomonas
Proteus
Serratia
Bacteroides
Ampicilina/penicilina+
Gentamicina +
Clindamicina/Metro-
nidazol
OU
Aztreonan + Vanco-
micina
Opo para pacientes
alrgicos a
Beta-lactmicos
15 a 29% dos casos ocorre por um
nico patgeno, o restante devido
a flora mista aerbia ou anaerbia
em igual proporo.
O debridamento cirrgico essen-
cial para o sucesso do tratamento.
A rapidez da interveno cirrgica
est associada reduo da
mortalidade (Curr Opin Infect Dis,
20:118123, 2007).
O uso de Imunoglobulina EV no
tem aprovao do FDA e permane-
ce controverso.
No existe recomendao para o
uso da terapia hiperbrica, exceto
como terapia adjuvante associada
ao debridamento cirrgico (J Am
Coll Surg, Fev, 2009)
Mount Sinai J Med, v.68, 2001
NEJM, ago, 2002
42
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48
9.1 OSTEOMIELITE HEMATOGNICA
Diagnstico Agente etiolgico
Tratamento
(1 escolha)
Tratamento
(2 escolha)
Notas
Crianas > 5 a
S. aureus
Streptococcus spp.
Oxacilina
Cefalotina
Clindamicina
Se suspeita de
MRSA
Vancomicina /
Teicoplanina
Se sensibilidade
aceitvel associar
Rifampicina ao
esquema.
BMC Infec Dis v. 2,
2002
Vertebral
S. aureus
Streptococcus spp.
P. aeruginosa
Candida spp.
Vancomicina
ou Teicoplani-
na + Ciproflo-
xacina
Vancomicina ou
Teicoplanina +
Amicacina ou
Aztreonan
Vertebral
(Idosos, em
hemodilise)
Bacilos gram-
-negativos aerbios
(E. coli)
S. aureus
S. epidermidis
P. aeruginosa
M. tuberculosis
Fungos causado-
res de micoses
profundas
Oxacilina +
Ceftriaxona
Oxacilina +
Ciprofloxacina ou
cefuroxima
9.2 OSTEOMIELITE POR CONTIGIDADE
P diabtico Ver sesso correspondente
Diagnstico
Agente
etiolgico
Tratamento
(1 escolha)
Tratamento
(2 escolha)
Mandbula, ba-
cia, mastide,
ouvido
S. aureus
Enterobactrias
Anaerbios (raro
B. fragilis)
Amoxicilina-
-clavulanato
Clindamicina + Ceftriaxona ou
Fluoroquinolona ou
Metronidazol + Oxacilina +
Ceftriaxona
49
9.3 OSTEOMIELITE POR INOCULAO DIRETA
Diagnstico
Agente
etiolgico
Tratamento
(1 escolha)
Tratamento
(2 escolha)
Notas
Ps-cirurgia e
trauma
Polimicro-
biano
S. aureus
Streptococ-
cus spp.
Vancomicina
ou teicoplani-
na + Ciproflo-
xacina
Vancomicina ou
teicoplanina +
Ceftazidima ou
Aztreonan
Tigeciclina (se
sensvel)
Em cirurgias ortopdicas
spticas a obteno de
secreo para cultura ,
clinicamente, importante.
Apresenta sensibilidade
de 81% com especifici-
dade de 96%.
Um valor preditivo posi-
tivo de 87% e negativo
de 94% (Clin Infect Dis,
v.34, 2002).
Ps-ferimento
penetrante
puntiforme
em p
P. aeruginosa
S. aureus
Ceftazidima
ou
Piperacilina-
-tazobactam
Imipenem
9.4 ARTRITES
Diagnstico
Agente
etiolgico
Tratamento
(1 escolha)
Tratamento
(2 escolha)
Notas
Artrite
Piognica no
gonoccica
S. aureus
S. pneumoniae
H. influenzae
P. aeruginosa
Serratia spp.
Oxacilina +
Ceftriaxona ou
ceftazidima
Cefepime ou
Aztreonan +
Oxacilina ou
Ciprofloxacina
+ Oxacilina ou
Imipenem
Uma alternativa para Oxa-
cilina a Cefalotina.
Diagnstico
Agente
etiolgico
Tratamento
(1 escolha)
Tratamento
(2 escolha)
Artrite Gonoccica N. gonorrhoeae
Penicilina cristalina
+ Oxacilina
Ceftriaxona + Oxacilina
Ampicilina + Oxacilina
Penicilina Cristalina + Ceftriaxona
Infeco em
Prtese Articular
S. epidermidis
S. aureus
Eenterobactrias
Vancomicina ou
Teicoplanina +
Ceftriaxona ou
Ceftazidima
Vancomicina ou Teicoplanina +
Aztreonam ou Cefepime
50
10 MENINGITES
*O uso da dexametasona tem sido recomendado nas diversas meningites,
est associada a tendncia de reduo de mortalidade, reduo de perda
auditiva e reduo de seqelas neurolgicas (Cochrane Database of
Systematic Reviews 2010, Issue 9). A dose recomenda tem sido de 4mg EV
6/6 h por 4 dias e deve ser iniciada em mdia 30 minutos antes da primeira
dose de antibitico.
*Meningite bacteriana uma emergncia mdica, e o prognstico parece
estar associado rapidez do incio da terapia antimicrobiana (Lancet, mar,
2007)
Circunstncia
Clnica
Microrganismo Tratamento Notas
Adulto sem
co-morbidade
Pneumococo
Meningococo
Cefotaxima 2 g EV
4/4 h
Ceftriaxona 2 g EV
12/12 h
Por 7 a 14 dias
A penicilina pode estar indi-
cada se houver confirmao
em cultura (meningococo),
com teste de sensibilidade
(pneumococo).
Se a penicilina for utilizada,
recomenda-se descoloniza-
o com rifampicina na alta
hospitalar.
Vancomicina no est indica-
da em nossa regio.
Clin Microbiol Rev, Jul 2010
Trauma crnio-
-enceflico
penetrante,
neurocirurgia,
dispositivo
de derivao
liqurica
S. aureus
Estafilococo coa-
gulase negativo
Pseudomonas
aeruginosa
Acinetobacter
baumannii
Vancomicina 500 mg
EV 6/6 h +
Ceftazidima 2 g EV 8/8
h ou Cefepime 2 g EV
8/8 h
Por 10 a 14 dias
O meropenem est indicado
se houver comprovao
microbiolgica de microrga-
nismo multirresistente.
A terapia emprica inicial deve
ser orientada pelo perfil de
sensibilidade local para as
meningites nosocomiais. Se
possvel, vancocinemia
(concentrao ideal no vale
> 15 mcg/mL)
Idoso, alcoolis-
mo ou imunos-
supresso
Considerar Listeria
monocytogenes
Bacilo gram-
-negativo
Ampicilina 2 g EV
4/4 h +Cefotaxima 2g
EV 4/4 h ou Ceftriaxona
2 g EV 12/12 h
Para Listeria considere maior
tempo de tratamento, at
21 dias
Fstula liqurica Pneumococo
Cefotaxima 2g EV 4/4h
ou Ceftriaxona 2 g EV
12/12 h por 7 a 14 dias
51
11 INFECO RELACIONADA A CATETER VENOSO CENTRAL (CVC)
11.1 PACIENTE COM CVC E FEBRE SEM OUTRA CAUSA
ATM: considerar ou iniciar
HMC (-) e
Ponta CVC > 15 ufc
Colonizao do
CVC Monitorar:
Valvulopatas
Neutropnicos
S. aureus, Candida
spp.. Repetir HMC s/n
HMC (+) e
Ponta CVC > 15 ufc
Tratar bacteremia
relacionada a CVC*
HMC () e
Ponta CVC (-)
Investigar
outros focos
HMC () e
CVC no cultivado
Febre mantida,
sem outro foco:
remover e cultivar
CVC
Paciente com CVC
(I. cath/flebo/PICC) e
febre sem outra
causa
Remover CVC
com assepsia
Encaminhar a ponta
para cultivo em tubo
seco estril
Doena grave
(hipotenso,
hipoperfuso,
falncia de orgo)
Iniciar ATM
Inserir outro CVC por
outra puno ou troca
com fio guia se no
houver sinais de
infeco local
Colher HMC
(2 pares, 15 a 20
minutos intervalo),
sangue perifrico 20ml
em cada frasco
Doena pouco ou
no grave (sem
hipotenso ou
falncia de orgo)
Considerar ATM
52
11.2 BACTEREMIA RELACIONADA A CVC
Bacteremia Relacionada
a CVC (curta permanncia)
No complicada Complicada
Trombo sptico,
Endocardite,
Osteomielite,
etc
Remover CVC
Tratar com
ATM ev
4-6 sem;
Se osteomielite:
6 -8 sem
S. aureus
Remover CVC
Tratar com
ATM iv 7 dias
Se eco trans
esof +:
ATM iv 4-6 sem
ECN
(S. epidermidis)
Excluir
contaminao
Remover CVC e
tratar com ATM
iv 5-7 dias
Se manter CVC:
ATM ev + selo
ATM
10-14 dias
Bacilos
gram (-)
Remover CVC
Tratar com ATM
iv 7 dias
(paciente
afebril)
Candida spp.
Remover CVC
Tratar com
antifngico iv
por 7 dias
(paciente
afebril)
11.3 BACTEREMIA RELACIONADA A CATETERES IMPLANTADOS
No complicada*
Trombose sptica,
Endocardite,
Osteomielite, etc
Remover CVC
Tratar com ATM iv
por 4-6 sem ou 6-8 sem se
osteomielite
Complicada
Infeco do tnel
ou bolsa
Remover CVC e tratar
com ATM iv
por 10-14 dias
Paciente com Bacteremia
Relacionada a CVC implantados (Port)
* Ver fluxograma pgina 53.
53
No complicada*
Bacilos gram (-)
Remover CVC, tratar
com ATM iv 7 dias
(af) Pode tentar salvar
CVC com ATM iv +
selo de ATM por 14
dias Sem resposta:
remover, tratar com
ATM iv 7 dias
(afebril)
Candida spp..
Remover CVC
Tratar com
antifngicos iv por
7 dias (afebril)
S. aureus
Remover CVC, tratar
com ATM iv 14 dias se
eco transesof (-)
Tentar salvar se eco
(-): 14 dias ATM + selo
Remover se piora
clnica, bacteremia
persistente ou
recidiva
ECN
Excluir contaminao
Manter CVC e tratar
com ATM iv 7 dias +
selo de ATM no CVC
Remover se piora
clnica, bacteremia
persistente ou
recidiva
Fonte: HCFMUSP. Guia de utilizao de anti-infecciosos e recomendaes para a preveno
de infeces hospitalares. 2009-2011
11.4 PROTOCOLO DE TRATAMENTO DE BACTEREMIA POR S. AUREUS

Bacteremia por
S. aureus: Iniciar daptomicina 6mg/kg iv 1x/d
Isolado Estafilococo resistente oxacilina
Avaliar MIC de vancomicina
MIC vancomicina > 1 e/ou
funo renal alterada
MIC vancomicina 1
e funo renal normal
Manter daptomicina 6mg/kg iv
1x/d
Vancomicina 15mg/kg iv 12/12h .
Se possvel dosar vancocinemia
aps 4 dose, no vale
Isolado Estafilococos sensvel oxacilina
Oxacilina 2g iv 4/4h
Fonte: Infeco Comunitria em Adultos, Antibiticos e Antifngicos Unimed/Curitiba, 2010
54
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13 GRANDE QUEIMADO
Critrios para teraputica emprica sistmica. Iniciar antimicrobiano sistmico se observarem
dois dos critrios abaixo:
1- Leucopenia < 2500/mm
2- Aprofundamento do grau da queimadura (exceto em queimadura eltrica) ou febre (>
38,5C) ou hipotermia (< 36C)
3- Instabilidade hemodinmica aps correo hidroeletroltica
4- Celulite
5- Confuso mental sem outra causa ou hiperglicemia (> 150mg/dl sem diabetes)
Na internao, colher culturas da leso e nasofaringe
(pesquisa de Streptococcus do grupo A)
Leso com sinais de infeco:
Celulite ou aprofundamento do grau de
queimadura ou febre ou hipotermia ou instabilidade
hemodinmica ou leucopenia
Colher hemocultura e ver critrios para teraputica
emprica*
Culturas negativas: rediscutir
tratamento
Culturas positivas:
antibioticoterapia direcionada
Leso sem sinais de infeco
Colher swabs da ferida
Se cultura +, considerar
colonizao e observar
Terapia emprica no grande queimado com sinais de infeco
Tabela 1
At 72 horas
de internao
1 escolha 2 escolha Comentrios

Oxacilina+
ciprofloxacin
Ampicilina-
-sulbactam
Observar por 48-72 horas. Se piora
importante antes ou ausncia de
melhora, seguir tabela 2
Tabela 2
Aps 72 horas de internao ou
uso prvio de antimicrobianos
1 escolha 2 escolha
Vancomicina + ciprofloxacin tigeciclina
Reavaliar aps 48horas: se ausncia de melhora ou piora importante antes, trocar ciprofloxa-
cin por imipenem ou piperacilina-tazobactam, aguardar culturas. Sem melhora em 48 horas,
associar antifngico emprico (anfotericina B ou fluconazol). Colher culturas de leso, sangue,
urina, traqueal.
59
14 NEUTROPENIA FEBRIL
definida como a presena de Febre (T axilar > 38,3 C em uma medio ou > 37,8 C
mantida por uma hora e neutropenia (granulcitos < 500/mm3 ou entre 500 e 1000/
mm3 com tendncia a queda). A terapia deve ser imediata, iniciada empiricamente, de
amplo espectro, com culturas colhidas previamente. Conhecer o padro de sensibilidade e
epidemiologia local.
Classificao quanto ao risco de infeco:
Febre ( 38,3 C) e neutropenia ( 500/mm3)
ALTO RISCO
Neutropenia h mais de 7 dias ou
clinicamente instvel ou presena
de comorbidades
BAIXO RISCO
Neutropenia h menos de 7
dias e clinicamente estvel e
sem comorbidades
Ciprofloxacin vo +
amoxacilina/clavulanato
Observar 4-24h
a tolerncia
dos atb e
se paciente
se mantem
estvel
Observar 4-24h
a tolerncia
dos atb e
se paciente
se mantem
estvel
Se boa resposta e
critrio para alta
Ajuste atb baseado
em dados clnicos, RX
e culturas. Exemplo:
Vancomicina ou
linezolida se celulite
ou PN Adicionar
aminoglicosdeo
e trocar para
carbapenem se
PN ou bacteremia
por Gram negativo
Metronidazol se
sintomas abdominais
ou suspeita de
C.difficile
Paciente no
internado: Atb oral
se tolerar e absorver
Disponibilidade
de cuidador e
transporte. Deciso
mdica e do
paciente
Paciente internado:
Infeco presente
com atb iv
Intolerncia TGI
Deciso mdica e
do paciente
Paciente internado:
Infeco presente
com atb iv
Intolerncia TGI
Deciso mdica e
do paciente
60
15 ANTIBIOTICOPROFILAXIA CIRRGICA NO ADULTO
A profilaxia antimicrobiana em cirurgia um instrumento importante
na preveno da infeco da ferida operatria. No entanto sua ao
limitada, razo pela qual no substitui as demais medidas de preveno.
Adicionalmente, a profilaxia cirrgica est diretamente ligada ao
desenvolvimento de flora resistente, razo pela qual seu uso deve ser racional
e justificado tecnicamente.
Princpios bsicos da profilaxia:
A eficcia da profilaxia depende diretamente do modo de sua administrao:
o momento de incio, a repetio intra-operatria e a sua durao.
Incio da profilaxia: na induo anestsica ou 1 hora antes da 1 inciso
cirrgica, momento em que h exposio aos microorganismos, o que
garante o pico da concentrao do antimicrobiano no momento em que h
exposio dos tecidos.
A dose do antimicrobiano a ser utilizada a habitual, independente da
funo renal. Na grande maioria das cirurgias apenas uma dose na induo
suficiente, visto que fornece cobertura para 3h, no caso da cefazolina, 2h
se cefalotina. Repiques devem ser feitos a cada 2 a 2,5 vezes a meia vida
da droga. Fazer repiques a cada 2h (cefalotina), 3h (cefazolina) ou se perda
sangunea superior a 1000mL em adulto.
Durao da profilaxia: Aps o encerramento da cirurgia, a contaminao
do stio operatrio rara, embora no impossvel. Portanto, doses adicionais
de antimicrobianos no seriam indicadas. Algumas excees so dignas de
nota:
Cirurgias onde baixos inculos bacterianos so suficientes para o desenvolvimento de
Infeco de Stio Cirrgico (ISC), merecem administrao de antimicrobianos por um
perodo total de 24-48 horas. o caso do implante de prteses de grande porte.
Cirurgias onde estudos clnicos ainda no respaldam a administrao por tempo curto,
como por exemplo, cirurgia cardaca e a cirurgia de clon, profilaxia por 24 horas pode
estar indicado.
Em cirurgias arteriais de membros inferiores a literatura ainda no mostra segurana
quanto segurana da profilaxia restrita ao intra-operatrio, prolongando por 24 horas.
61
Durao prolongada no recomendada quando o paciente persiste com drenos,
sonda vesical, cateter venoso ou cnula orotraqueal, uma vez que a profilaxia no
eficaz nesta situao.
Escolha do antimicrobiano:
O antibitico deve ter apresentao parenteral, possuir mnima toxicidade e custo, ser
fraco indutor de resistncia e ter farmacocintica adequada, alm de possuir atividade
contra a maior parte dos patgenos causadores de ISC na instituio.
No esquecer um critrio fundamental: a partir do momento que estamos expondo
uma grande quantidade de pacientes a um antimicrobiano especfico, possvel
o desenvolvimento de resistncia a este antibitico na instituio; portanto, o
antimicrobiano escolhido no deve ser aquele mesmo indicado para o tratamento de
infeces nosocomiais graves.
As cefalosporinas so os antimicrobianos com o perfil mais prximo do descrito. A
cefazolina, a cefuroxima so os antimicrobianos mais estudados.
Para as demais situaes, anlise de custo-benefcio recomendada. Embora muito
utilizada em nosso meio, fora do Brasil a cefalotina quase no usada em profilaxia. A
principal razo so suas caractersticas farmacolgicas, que exigem repetio a cada
duas horas no intra-operatrio.
O sulfametoxazol-trimetoprim (SMX-TMP), a clindamicina isoladamente, os
aminoglicosdeos associados clindamicina ou ao metronidazol so alternativas.
A vancomicina deve ser restrita para situaes excepcionais. Embora possuam eficcia,
as quinolonas, cefalosporinas de terceira e quarta gerao e os carbapenmicos no
so superiores aos esquemas propostos, e devido ao potencial desenvolvimento de
resistncia e tambm devido aos custos no devem ser utilizados para esta finalidade.
Critrios de indicao da profilaxia:
O risco de desenvolvimento de ISC alto, como nas cirurgias de clon;
O risco de desenvolvimento de ISC baixo, mas se a infeco ocorre, suas
conseqncias so potencialmente desastrosas. o caso de implante de prteses e
cirurgia cardaca;
Embora o risco de ISC seja baixo, o paciente tem uma grande propenso infeco. Os
critrios para se determinar a propenso no esto bem definidos, embora possam ser
citados o diabetes descompensado, a desnutrio ou a obesidade mrbida.
Alm da antibiticoprofilaxia adequada, na preveno de infeco de stio cirrgico so
fundamentais:
No remover pelos, s/n tricotomia at 2 horas antes do incio da cirurgia
Controle glicmico no Peri-operatrio
Manter normotermia no intra-operatrio.

62
Recomendaes para as mais diversas situaes cirrgicas
15.1 BUCO-MAXILO-FACIAL
CIRURGIA
ANTIBITICO
1 escolha
ANTIBITICO
2 escolha
DURAO
Pequenas cirurgias
bucais (exodontias,
bipsias, etc)
Sem indicao
Cirurgias complexas
(osteotomia, dentes
inclusos)
Amoxacilina
1-2g vo
Cefazolina
Clindamicina Intra-operatrio
Fraturas fechadas
sem uso de fios,
placas e parafusos
Sem indicao
Implantes dentrios Amoxacilina Cefazolina Intra-operatrio
Fixao de fratura
fechada
Cefazolina Cefalotina Intra-operatrio
Fixao fraturas
expostas
Cefazolina
Clindamicina ou ampicilina-
-sulbactam
24 horas
Enxertos sseos Cefazolina
Clindamicina ou ampicilina-
-sulbactam
24 horas
15.2 TRAUMA
De preferncia iniciar o antibitico na sala de emergncia. Lembrar da
profilaxia para o ttano.
CIRURGIA
ANTIBITICO
1 escolha
ANTIBITICO
2 escolha
DURAO
Fratura com exposi-
o para o interior
da boca
Clindamicina
Ampicilina-
-sulbactam
24 horas
Fratura exposta tipo I:
Menos de 6 horas:
Mais de 6 horas:
Cefazolina ou
Cefalotina
Cefalotina
Oxacilina
Oxacilina
24 horas
7 dias
Fratura exposta tipo II
e III: (TRATAMENTO)
Clindamicina +
Gentamicina
Cloranfenicol
+ Gentamicina
7-14 dias
63
Trauma abdominal
Clindamicina +
Gentamicina
Ampicilina +
Gentamicina +
Metronidazol
48 horas
Se houver contaminao de
cavidade com fezes recomenda-
-se a lavagem da cavidade, mais
eficaz do que antibioticoterapia
Aps a ltima dose, avaliar a
necessidade de tratamento
Trauma torcico que
necessita de drena-
gem torcica
15.3 CIRURGIA NEUROLGICA
CIRURGIA
ANTIBITICO
1 escolha
ANTIBITICO
2 escolha
DURAO
Craniotomia sem prtese
Cefuroxima ou
cefazolina
Vancomicina
(se suspeita de MRSA)
Intra-operatrio
Craniotomia com prtese
Cefuroxima ou
cefazolina
Vancomicina
(se suspeita de MRSA)
24 horas
Cirurgia com acesso
trans-esfenoidal
Clindamicina Intra-operatrio
Fstula liqurica e pneumo-
encfalo ps trauma
Eficcia
na estabelecida
Derivao
ventrculo-peritoneal
Cefuroxima
Sulfametoxazol
+ trimetoprim
24 horas
Hrnia discal e
laminectomia
Cefazolina Cefuroxima Intra-operatrio
Cirurgia de coluna com
fixao instrumental
Cefazolina Cefuroxima 24 horas
15.4 CIRURGIA DE CABEA E PESCOO (INCLUI OTORRINOLARINGOLOGIA)
PROFILAXIA apenas para pacientes no infectados
CIRURGIA
ANTIBITICO
1 escolha
ANTIBITICO
2 escolha
DURAO
Amigdalectomia, adenoi-
dectomia
Sem indicao
Estapedotomia Cefazolina Cefalotina 24 horas
CIRURGIA
ANTIBITICO
1 escolha
ANTIBITICO
2 escolha
DURAO
64
Timpanoplastia Cefazolina Cefalotina Intra-operatrio
Rinosseptoplastia Cefazolina Cefalotina Intra-operatrio
Mastoidectomia Ampicilina-sulbactam cloranfenicol Intra-operatrio
Cirurgia endoscpica (sinusite
crnica, polipose, tumores)
Ampicilina-sulbactam cloranfenicol Intra-operatrio
Cirurga esttica facial
ritidoplastia, blefaroplastia,
frontoplastia, otoplastia
Microcirurgias de laringe
(plipos, cistos e ndulos)
Sem indicao
Tireoidectomia Sem indicao
Cirurgia que atravessa muco-
sa orofarngea
Cefazolina Cloranfenicol Intra-operatrio
15.5 CIRURGIA CARDACA
Considerar banhos prvios com clorexidina e descolonizao nasal com
mupirocina, 7 dias antes da cirurgia, se colonizado por S. aureus.
CIRURGIA
ANTIBITICO
1 escolha
ANTIBITICO
2 escolha
DURAO
Prtese valvar Cefazolina
Cefuroxima
Vancomicina (se MRSA)
24-48 horas
Revascularizao do
miocrdio
Cefazolina
Cefuroxima
Vancomicina (se MRSA) 24-48 horas
Implante de marcapasso Cefazolina Cefalotina Intra-operatrio
Cateterismos Sem indicao
Transplante cardaco Cefazolina Cefuroxima 48 horas
65
15.6 CIRURGIA TORCICA
CIRURGIA
ANTIBITICO
1 escolha
ANTIBITICO
2 escolha
DURAO
Toracotomia, pneumecto-
mia, cirurgia do mediastino
Cefazolina
Vancomicina (se suspeita
de MRSA) cefuroxima
24 horas
Toracoscopia, mediasti-
noscopia
Sem indicao
Drenagens (no empiema/
no hemotrax, bipsias
Sem indicao
Hemotrax Cefazolina Cefalotina Intra-operatrio
Empiema
Tratamento con-
forme cultura
Transplante pulmonar Cefazolina Cefuroxima 48 horas
15.7 CIRURGIA ORTOPDICA
Ao usar torniquete, administrar antibitico antes da insuflao.
CIRURGIA
ANTIBITICO
1 escolha
ANTIBITICO
2 escolha
DURAO
Fixao de fraturas
fechadas, fratura de
quadril com pinos
Cefazolina
Cefalotina
Clindamicina
Vancomicina (se MRSA*)
Intra-operatrio
Artroplastias
Cirurgias com
prteses
Cefazolina
Cefalotina
Cefuroxima
Vancomicina (se MRSA*)
24 horas
Artroscopia Sem-indicao
Reviso
de artroplastia
vancomicina
Vancomicina +
ceftazidima (se risco
para gram negativo)
Manter at 5 dias,
at resultado da
cultura do stio cirrgico.
Se cultura negativa ou
intraoperatrio sem
nenhuma evidncia de
infeco, suspender
antibioticoterapia NEJM,
v. 350, 2004
Amputao de
membro sem
infeco
cefazolina cefalotina Intra-operatrio
Amputao de
membro com infec-
o ou gangrena
Tratar de acordo
com cultura, flo-
ra polimicrobiana
Obs: colher e checar urocultura no pr-operatrio
*MRSA: Estafilococo auresu resistente a oxacilina.
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15.9 CIRURGIA UROLGICA
CIRURGIA
ANTIBITICO
1 escolha
ANTIBITICO
2 escolha
DURAO
Bipsia prosttica
transretal
Ciprofloxacina Intra-operatrio
Bipsia prosttica
transperineal
Sem indicao
Cistoscopia, orquiec-
tomia, postectomia,
varicocele, hidrocele,
vasectomia
Sem indicao, exce-
to se alto risco*
Prostatectomia (RTU,
PTV)
Ciprofloxacin Ceftriaxone 48 horas
Prostatectomia radical cefazolina Cefalotina 48 horas
Nefrolilotripsia percut-
nea (coraliforme)
ciprofloxacin Ceftriaxone 48 horas
Ureterolitotripsia ciprofloxacin Ceftriaxone Intra-operatrio
Estudos urodinmicos -
* alto risco
Norfloxacin 24 horas
Esfincter artificial Ciprofloxacina 48 horas
Uretrotomia interna Ciprofloxacin Ceftriaxone 48 horas
Uretrotomia aberta Cefazolina Cefalotina Intra-operatrio
Sling sinttico Cefazolina Cefalotina 24 horas
Cirurgias com manipula-
o intestinal
Ampicilina + gentami-
cina + metronidazol
Cirurgias com manipula-
o intestinal
Ampicilina+gentamicina
+metronidazol
24 horas
Nefrectomia sem infec-
o/doador
Cirurgias por vdeos
Transplante de rim Cefazolina Cefalotina 24 horas
Prteses penianas Ciprofloxacina ceftriaxone 48 horas vo
Implante de stent
(duplo J)
Ciprofloxacin Ceftriaxone Intra-operatrio
69
* Alto risco: transplantados; granulocitopnico; gravidez; pr-operatrio de cirurgias
urolgicas e colocao de prteses, bexihga neurognica
** preparo intestinal: preparo mecnico (manitol + descontaminao oral com neomicina e
eritromicina vo s 13h, 14h e 23 horas da vspera).
# Pacientes assintomticos, sem piria, com candidria ou bacteriria e de alto risco*: trocar
SVD, repetir urocultura. Se persistir com cultura positiva, tratar.
Pacientes de baixo risco: no tratar. Baixo risco com piria: discutir tratamento.
15.10 - CIRURGIA OBSTTRICA/GINECOLGICA
CIRURGIA
ANTIBITICO
1 escolha
ANTIBITICO
2 escolha
DURAO
Parto vaginal (com ou sem
episiotomia), Cesariana sem
fatores de risco; bolsa rota <
6 horas.
Sem indicao
Parto vaginal com dequitao
manual de placenta ou mani-
pulao intra-uterina
Cefazolina Cefalotina
Dose nica ps
clampear cordo
cesareana Cefazolina Cefalotina
Dose nica ps
clampear cordo
Aborto espontneo,
Aborto eletivo
No
recomendado
Aborto sptico, aminionite,
endometrite
Tratar com ampicili-
na+ gentamicina +
metronidazol
Histerectomia vaginal ou
abdominal
cefazolina cefalotina Intra-operatrio
Retocele, cistocele
Cefazolina +
metronidazol
Ampicilina-
-sulbactam
Intra-operatrio
Mastectomia ou esttica cefazolina cefalotina Intra-operatrio
15.11 CIRURGIA OFTALMOLGICA
Condio 1 escolha
Facectomia, facomulsificao, vitrectomia,
introflexo escleral, trabeculotomia, trabecu-
lectomia, implante de tubo, correo de es-
trabismo, sutura de perfurantes, eviscerao,
enucleao, dacriocistorinostomia, glaucoma
No est indicado antimicrobianos endove-
nosos, apenas tpicos no intra-operatrio.
Pode utilizar moxifloxacin, pingar 1 hora antes
do incio do procedimento. Usar colrio de
PVPI a 5% (tpico) ao iniciar o procedimento
Cirurgia lacrimal e plpebras Cefazolina intra-operatrio
70
15.12 CIRURGIA VASCULAR
CIRURGIA
ANTIBITICO
1 escolha
ANTIBITICO
2 escolha
DURAO
Varizes- Baixo risco (ligaduras
de perfurantes e colaterais)
Sem indicao
Varizes safenectomias,
tromboflebite, lceras de
estase, dermatofitose, varizes
exuberantes
Embolectomia Cefazolina Cefalotina Intra-operatrio
Enxertos
sem prtese
Enxertos com protese Cefazolina
Vancomicina se
MRSA)
24 horas
Implantes de cateter longa
permanncia
Opcional Cefa-
zolina
Cefalotina Intra-operatrio
Fstula arterio-venosa sem
prtese
Sem indicao
Amputao por gangrena seca
Ampicilina-sul-
bactam
Cefazolina +
clindamicina
Intra-operatrio
Amputao por gangrena
mida
Clindamicina +
ciprofloxacin
tratamento
15.13 CIRURGIA PLSTICA
CIRURGIA
ANTIBITICO
1 escolha
ANTIBITICO
2 escolha
DURAO
Cirurgias plsticas com colocao de
prteses ou com grande resseco
de pele e subcutneo
71
15.14 DOSE INICIAL E INTERVALO PARA REPIQUE DOS ANTIBITICOS USADOS
EM PROFILAXIAS CIRRGICAS
Antibitico
Meia-vida (funo
renal normal)
Dose
padro*
Intervalo para dose
adicional intra-operatria
(repique) em horas
Ampicilina-sulbactam 1 hora 1,5 -3g 2
Cefazolina 1,2-2,2 horas 1-2g 3
Cefalotina 35 min 1-2g 1,5-2
Cefuroxima 1-2 horas 1,5g 3-4
Cefoxitina 0,5-1,1horas 1-2g 2-3
Clindamicina 2-5,1horas 600-900mg 3-6
Ciprofloxacin 3,5-5 horas 400mg 4-10
Gentamicina 2-3 horas 1,5 mg/kg/dose 3-6
Metronidazol 6-14 horas 0,5-1g 6-8
Vancomicina 4-6 horas 1g 6-12
*Considerar dose maior se indivduo > 80 kg
16 DOSES DOS ANTIMICROBIANOS EM ADULTOS
ANTIMICROBIANO DOSE ADULTO INTERVALO
Acido nalidxico 500mg a 1g 6h
Amicacina 15 mg/kg/d 24h
Amoxacilina 500mg a 1g 8h
Amoxacilina-clavulanato 25 a 50mg/kg/d (500mg a 1g) 8h
Ampicilina 1 a 4g 4-6h
Ampicilina-sulbactam 1,5 a 3g 6h
Anfotericina B* 0,5 a 1,5mg/kg 24h
Anfotericina B coloidal 3-5mg/kg 24h
Anfotericina B lipossomal 3-5 mg/kg 24h
Azitromicina 250-500mg 24h
Aztreonam 1 a 2g 8h
Caspofungina 70mg (1 dia), depois 50mg/d 24h
Cefaclor 250 a 500mg 8h
Cefadroxil 500mg a 1g 12h
72
Cefalexina 500mg a 2g 6h
Cefalotina 1 a 3g 6h
Cefazolina 1 a 2g 8h
Cefepime 1 a 2g 8-12h
Cefotaxima 1 a 4g 6-8h
Cefoxitina 1 a 3g 6-8h
Cefpodoxima (3 ger) 100-200mg 12h
Cefprozila 250 a 500mg 12-24h
Ceftazidima 1 a 2g 8h
Ceftriaxona** 1-2g 12-24h
Cefuroxima (iv)
750mg a 1,5g
Profilaxia: 1,5g na induo
8h
Cefuroxima axetil (vo) 250 a 500mg 12h
Cetoconazol 200-400mg 12-24h
Ciprofloxacin (iv) 200 a 400mg 8-12h
Ciprofloxacin (vo) 250 a 500mg 12h
Claritromicina 500mg 12h
Clindamicina (iv) 600 a 900mg 6-8h
Clindamicina (vo) 300 a 600mg
6-8h (mx
1800mg/d)
Cloranfenicol 500mg a 1g 6h
Daptomicina 4 a 6mg/kg 24h
Doxiciclina 100mg 12h
Eritromicina 500mg a 1g 6h
Ertapenem 1g 24h
Fluconazol (iv) 200-800mg 24h
Fluconazol (vo) 150mg 24h
Gentamicina 5mg/kg/dia 24h
Imipenem** 500mg a 1g 6-8h
Itraconazol 200-400mg 12-24h
Levofloxacin 500-750mg 24h
Linezolida 600mg 12h
Meropenem** 500mg a 2g 8h
73
Metronidazol 30mg/kg/dia 6h
Micafungina 100mg 24h
Moxafloxacin 400mg 24h
Nitrofurantona (macrodantina) 100mg 6h
Norfloxacin 400mg 12h
Oxacilina 2 a 4g 4-6h
Penicilina G benzatina 1.200.000UI Dose nica
Penicilina G cristalina 1 a 5 milhoes UI 4-6h
Penicilina G procana 0,6-2,4milhoes UI 12-24h
Piperacilina-tazobactam 4,5g 6h
Polimixina B# 15.000 30.000UI/kg 6-12h
Polimixina E (colistina)# 4-8mg/kg/dia 6-8h
Rifampicina 300-600mg 24h
Sulfametoxazol+trimetoprim 400-800mg 8-12h
Teicoplanina
6mg/kg/d 12/12h por 3 dias,
depois 6mg/kg/dia 1x/d
24h
Tetraciclina 500mg a 1g 6h
Tigeciclina 100mg ataque, depois 50mg 12h
Vancomicina*** 500mg a 1g 6-12h
Voriconazol 6mg/kg (1dia), 4mg/kg 12h
Obs: *anfotericina B-diluir 1mg/10ml SG5%, infundir em 2-4h; No diluir em SF 0,9%; em
caso de hipersensibilidade: fazer 50 mg iv de meperidina antes da infuso, acrescentar 2ml
de dipirona e 1000 U de heparina na diluio. Se no houver sucesso, fazer 100 mg iv de
hidrocortisona antes da administrao.
**Ceftriaxone: 1g tem 3,6 mEq Na; **Imipenem: 1g 3,2 mEq de Na; **Meropenem: 1g tem
3,9mEq de Na
***vancomicina: controle com vancocinemia, colher no vale da 4 dose (deve estar > 15mg/mL)
#Polimixina B: 1mg=10000UI; Polimixina E: 1mg=12500UI
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18- Terapia de-escalonada
O de-escalonamento uma das ferramentas usadas para o uso apropriado
dos antibiticos, pois pode diminuir a induo de resistncia microbiana,
reduzir super-infeco, reduzir o tempo de tratamento, reduzir os efeitos
colaterais e o consumo de antimicrobianos, portanto reduzir os custos do
tratamento.
possvel classificar os diferentes tipos de de-escalonamento:
1) do medicamento - estreitar o espectro de uma terapia emprica
inicial aps recebimento das culturas, para um espectro mais estreito
direcionado para o patgeno isolado;
2) de dose reduzir a dose, aps a estabilizao do quadro;
3) de freqncia reduzir o nmero de doses;
4) de via de administrao trocar a terapia parenteral para a via oral;
5) de associao de antimicrobianos mudar a prescrio de terapia
combinada para monoterapia.
De-escalonamento no tratamento das bactrias gram positivas:
Suspender outros esquemas que sejam discordantes das orientaes abaixo:
Isolamento de Streptococcus pyogenes Penicilina
Isolamento de S. pneumoniae em infeces no-menngeas:
Pneumococo sensvel penicilina - Penicilina
Sensibilidade intermediria a penicilina = utilizar a dose mxima
(250.000 - 400.000 U/Kg/dia de 4/4 hs), considerar a evoluo clnica
(s/hipxia e/ou hipotenso) e topografia da infeco
Pneumococo resistente a penicilina - Antibiograma
Opes de tratamento (conforme antibiograma): Clindamicina,
Cefotaxima, Ceftriaxona, Cloranfenicol, Vancomicina
Isolamento de S. pneumoniae em infeces de sistema nervoso central:
Pneumococo sensvel penicilina - Penicilina
Pneumococo intermedirio ou resistente a penicilina e sensvel a cefotaxima
- Cefotaxima ou ceftriaxona
Isolamento de S. aureus:
77
Oxacilina se S. aureus sensvel a oxacilina
S. aureus resistente a oxacilina e sensvel a Sulfa-trim (SMT) e/ou
Clindamicina Trocar para SMT e/ou Clindamicina
Isolamento de Enterococcus spp.:
Ampicilina para enterococo sensvel a ampicilina
De-escalonamento no tratamento das bactrias gram negativas:
Isolamento de Haemophilus influenza tipo B em infeces no-
menngeas:
Ampicilina ou amoxicilina para H. influenza sensvel a ampicilina
Isolamento de Haemophilus influenza tipo B em infeces do sistema
nervoso central:
Ampicilina se sensvel a ampicilina
Ceftriaxona ou Cefotaxima se resistente a ampicilina
Cloranfenicol se alrgicos a beta-lactmicos
Isolamento de enterobactrias (E. coli, Enterobacter spp., klebsiella spp.,
Serratia spp...)
Sensvel a gentamicina e amicacina prescrever gentamicina
Sensvel a amicaina e ceftriaxona prescrever amicacina
Sensvel a cefalotina e ceftriaxona prescrever cefalotina
Sensvel a ceftriaxona e cefepima prescrever ceftriaxona
Sensvel a piperacilina-tazobactam e carbapenem prescrever
piperacilina-tazobactam
Sensvel a cefepima e carbapenem prescrever cefepima
Sensvel somente a carbapenem, ou seja, sensvel a ertapenem e
imipenem prescrever ertapenem
Isolamento de Pseudomonas spp.:
Sensvel a amicacina - prescrever amicacina
Sensvel a ciprofloxacina e cefepima prescrever cefepima
Sensvel a piperacilina-tazobactam e carbapenem prescrever
piperacilina-tazobactam
78
Isolamento de Acinetobacter spp.:
Sensvel a ampicilina-sulbactam prescrever ampicilina-sulbactam
Sensvel a amicacina e cefepima prescrever amicacina
Sensvel a imipenem e meropenem prescrever imipenem
Isolamento de anaerbios:
Paciente em uso de metronidazol = suspender clindamicina
Paciente em uso de penicilina + inibidor de beta-lactamase = suspender
metronidazol / clindamicina
Isolamento de fungos:
Infeces por Candida albicans em paciente estvel hemodinamicamente
Fluconazol ou Anfotericina B (desoxicolato ou coloidal ou lipossomal)
Infeces por Candida spp. em paciente estvel Anfotericina B
(desoxicolato ou coloidal ou lipossomal) ou Fluconazol
Infeces por Candida spp. em paciente instvel Equinocandina
(Micafungina ou Caspofungina) ou Anfotericina (lipossomal ou coloidal)
Paciente em uso de Equinocandina com estabilizao do quadro e
isolamento de Candida albicans Fluconazol
Paciente em uso de Equinocandina com estabilizao do quadro e
isolamento de Candida spp. Voriconazol ou Fluconazol
Paciente em uso de Anfotericina lipossomal com estabilizao do quadro
Anfotericina B desoxicolato
REFERNCIAS
BAL, A. M.; GOULD, I. M. Antibiotic stewardship: overcoming implementation barriers. Current
Opinion in Infectious Diseases, London, v. 24, n. 4, p.357-362, 2011.
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KAKI, R., et al. Impact of antimicrobial stewardship in critical care: a systematic review. Journal
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79
19- Uso de antifngicos
19.1 Susceptibilidade da Candida spp aos antifngicos
Espcie de
Candida da
Fluconazol Itraconazol Voriconazol Anfotericina
Caspofun-
gina
Micafungina
Albicans S S S S S S
Tropicalis S S S S S S
Parapsilosis S S S S S S - R
Glabrata S - R S - R S - R S - I S S
Kruseii R S - R S S S - I S
lusitaniae S S S S - R S S
S- sensvel; S- sensibilidade reduzida; I- sensibilidade intermediria; R- resistente
19.2 Apresentaes e doses da Anfotericina B:
Deoxicolato 0,5 a 1,5mg/kg/dia, infundir em 2-6 horas, diluir em SG5%
(1mg/10mL)
Formulaes lipdicas
Disperso coloidal 3 a 4 mg/kg/dia, infundir 1 mg/kg/hora, diluir em SG
5% (1mg/2ml)
Lipossomal - 3 5 mg/kg/dia, infundir em 1 a 2 horas, diluir em SG 5% (1
mg/1ml)
Complexo lipdico 5 mg/kg/dia , infundir em 2 horas, diluir em SG 5% (1
mg/1ml)
Fluconazol 6 a 12 mg/kg/dia, EV ou VO 1 x/dia (max. 800 mg/dia). Dose de
ataque para Candidemia: 12mg/kg
Voriconazol crianas: 7 mg/Kg/dose EV ou VO de 12/12 horas. No 1. dia 10 mg/
Kg/dose VO de 12/12 horas
Voriconazol adultos: 6 mg/Kg/dose EV de 12/12 horas no 1. dia, aps 4 mg/
kg/dose EV de 12/12 horas. Peso < 40 kg: 200 mg VO de 12/12 horas no 1. dia,
aps 100 mg de 12/12 horas. Peso > 40 Kg: 400 mg VO de 12/12 horas no 1.
dia, aps 200 mg VO de 12/12 horas.
Caspofungina 70 mg/m2 de ataque ( mx. 70 mg) e aps 50 mg/m2 (Max 50
mg), EV 1 x/dia. Se estiver em uso de anticonvulsivante, manter 70 mg/d (adulto)
Micafungina 2 4 mg/kg/dia EV 1x/dia (max. 150 mg/dia)
Anidulafungina 200mg 1x/d (1 dia), seguido de 100mg/dia (adultos)
80
Flucitosina 50 150 mg/kg/dia VO de 6/6 horas
19.3 Orientaes para tratamento
Candidria assintomtica: no tratar, exceto pr-operatrio, neutropnico e
transplantado
Candidria em paciente com SVD: retirar ou trocar a SVD, repetir urina I e
urocultura e aps decidir a necessidade de tratamento
Candidria por Candida sensvel: Fluconazol a primeira opo teraputica.
Voriconazol no tem boa concentrao urinria
Candidemia em neutropnico, sem exposio prvia e sem instabilidade
hemodinmica, em hospitais com baixa prevalncia de C. glabrata e C. kruseii:
Fluconazol
Candidemia: tratamento com doses mximas , no mnimo 14 dias e com
hemocultura negativa h 14 dias
Candidemia em paciente grave e instvel hemodinamicamente e/ou piorando com
fluconazol e/ou anfotericina B micafungina ou caspofungina ou anidulafungina
( a que apresentar menor custo)
Candidemia em insuficincia renal grave: fluconazol, micafungina ou
caspofungina
Candidemia em insuficincia renal leve ou moderada: fluconazol, formulaes
lipdicas da anfotericina B
Candidemia/Candidase invasiva sem nenhum fator de risco para insuficincia
renal: anfotericina B deoxicolato ou fluconazol (se sensvel)
Praticar de-escalonamento, tanto para drogas de primeira linha (fluconazol e
anfotericina B) como para via oral sempre que possvel (fluconazol, voriconazol)
REFERNCIAS
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TRATAMENTO E PROFILAXIA DE INFECES EM PEDIATRIA
84
Durante a internao, quando a opo de prescrio for um inibidor de beta
lactamase parenteral a 1. escolha a Ampicilina-sulbactam. Para seqenciar
a terapia para via oral: amoxicilina-clavulanato ou sultamicilina (apresentao
oral da ampicilina-sulbactam).
Pacientes com boa evoluo, seqenciar a terapia para via oral aps 24- 48 hs
afebril.
Fatores de risco para Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina:
Uso recente de antibitico (ltimos 30 dias)
Uso freqente de antibitico
Uso profiltico de antibitico
Baixa idade (< 2 anos)
Hospitalizao recente
Freqncia a creches, escolas e berrios
Imunodeprimidos
Pacientes com algum dos fatores acima citados tm indicao de dose
dobrada de amoxicilina e dose mxima de penicilina cristalina.
2 INFECO DE VIAS AREAS INFERIORES
DIAGNSTICO
Agentes
etiolgicos
ANTIBITICO
1 escolha
ANTIBITICO
2 escolha
Escolha
para falha
teraputica
com esquemas
anteriores
Laringites
Parainfluenza,
Vrus Sincicial Respi-
ratrio, Adenovrus,
Influenza A e B
Sintomtico
Traqueobronqui-
te viral
Adenovrus, V.S.R.,
Parainfluenza, In-
fluenza, enterovrus
Sintomtico
Oseltamivir
para Influenza
A e B
Traqueobronqui-
te bacteriana
(> 1 sem. evolu-
o, c/ sinusite
associada)
S. pneumoniae, H.
influenzae,
Moraxella catarrhalis,
S. pyogenes,
Mycoplasma pneu-
moniae, Clamydia
pneumoniae.
Pacientes entre 1 e 6
meses tambm
C. trachomatis
Amoxicilina
(7 -10 dias)
Azitromicina ou
Claritromicina
Amoxicilina
clavulanato
ou
Cefuroxima-
-axetil
ou
Macroldeos
85
Nota: Mycoplasma pneumoniae, Clamydia pneumoniae e Clamydia trachomatis =
Azitromicina ou claritromicina
3 BACTEREMIA SEM FOCO APARENTE
Diagnstico Etiologia Terapia 1. escolha Terapia 2. escolha
Bacteremia sem
localizao de
foco infeccioso
Streptococcus pneumo-
niae, Neisseria meningiti-
dis, E. coli, Salmonella spp.
Penicilina + gentami-
cina (7 -10 dias)
Ceftriaxona ou Cefo-
taxima ou Ampicilina
sulbactam (7 -10 dias)
4 PNEUMONIA COMUNITRIA
A maioria das pneumonias em pediatria so de etiologia viral: adenovrus,
vrus sincicial respiratrio, influenza A e B, parainfluenza, metapneumovrus,
enterovrus.
Idade Etiologia
< 21 dias
E. coli, Estreptococo do grupo B, Listeria monocytogenes, H.
influenzae, S. pneumoniae, S. aureus, Clamydia trachomatis,
Ureaplasma urealiticum, CMV, Herpes simples
21 dias - 3 meses
S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, Moraxella catarrhalis,
Estreptococo grupo B, Enterobactrias, Clamydia trachomatis,
Ureaplasma, vrus respiratrios, CMV
4 meses a 5 anos
Clamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae,
S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, Moraxella catarrhalis,
vrus respiratrios
> 5 anos
Clamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae,
S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus
Internamento:
Idade Antibitico (1 escolha) Antibitico (2 escolha)
< 21 dias
Ampicilina + Gentamicina
(10 - 21 dias)
Ampicilina + Cefotaxima (10 -14 dias)
21 dias
3 meses
Ampicilina-sulbactam*
(10 - 14 dias)
Oxacilina + Amicacina (10 -14 dias)
> 3
meses
Penicilina cristalina ou
Ampicilina ou Amoxicilina
(7 10 dias)
Ampicilina-sulbactam* (7 14 dias) ou Oxacilina
+ Cloranfenicol (10 14 dias) 3 escolha = Oxaci-
lina + Cefotaxima (10 14 dias)
86
Em > 28 dias seqenciar para terapia oral aps 48 horas afebril.
* Para seqenciar para via oral: sultamicilina ou amoxicilina- clavulanato.
Nota: Em todas as idades associar macroldeo na evoluo s/n para cobertura dos
microrganimos atpicos.
Ambulatorial:
Idade
Antibitico
1 escolha
Antibitico
2 escolha
Antibitico
3 escolha
> 3 meses
Amoxicilina ou
Penicilina G procana
(7 10 dias)
ou Macroldeo*
Amoxicilina-clavulanato
(7 10 dias)
Cefuroxima ou
Cloranfenicol (7 10 dias)
* Eritromicina (14 dias) ou Azitromicina (5 dias) ou Claritromicina (10 - 14 dias)
Pneumonia por Influenza A e B:
Iniciar oseltamivir dentro dos 2 primeiros dias dos sintomas ou em qualquer momento se o
paciente apresentar quadro grave.
5 PNEUMONIA HOSPITALAR
A pneumonia nosocomial dividida em precoce (ocorre nos primeiros 5 - 7dias de
hospitalizao) e tardia (ocorre depois de 5 7 dias de hopitalizao):
Precoce predomina a microbiota comunitria - S. pneumoniae, H. influenzae, M.
catharralis, anaerbios e S. aureus sensvel a oxacilina.
Tardia P. aeruginosa, Enterobacter spp., K. pneumoniae, Acinetobacter spp. e S.
aureus resistente oxacilina.
Tratamento emprico:
Tempo de internao e/ou
ventilao mecnica
Antibitico
(1 escolha)
Antibitico
(2 escolha)
< 7 dias
(8 10 dias)
Ceftriaxona c/ ou s/
Amicacina (8 10 dias)
> 7 dias
Piperacilina-tazobactam
c/ ou s/ Amicacina (10 14
dias) Na evoluo associar
vancomicina s/n.
Cefepime c/ ou s/
Amicacina (10 14 dias)
Na evoluo associar
vancomicina s/n.
87
6 MENINGITES
Iniciar dexametasona (0,3 mg/kg) 20 minutos antes da primeira dose de
antibitico e manter durante 2 a 4 dias (0,15 mg/kg/dose de 6/6h), pois como
terapia adjuvante diminui as seqelas.
Idade Agente etiolgico
Rn e < 3 meses E. coli, Streptococcus agalactiae, Streptococcus pneumoniae, Neis-
seria meningitidis, H. influenzae tipo B e Listeria monocytogenes
3 meses a 10 anos
Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae tipo B
> 10 anos
Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus
influenzae tipo B
Tratamento emprico:
Idade Antibitico (1 escolha)
Antibitico
(2 escolha)
< 4 semanas Cefotaxima + Ampicilina Cefepime + Ampicilina
5 a 12 semanas
Cefotaxima + Ampicilina ou
Ceftriaxona + Ampicilina
Cefepime +Ampicilina
13 semanas a 5 anos Cefotaxima ou Ceftriaxona
Penicilina ou Cloranfe-
nicol
> 5 anos Cefotaxima ou Ceftriaxona
Penicilina ou Cloranfe-
nicol
Penicilina cristalina se bacterioscopia e Ltex positivos para meningococo.
Para pneumococo sensvel a penicilina administrar penicilina cristalina
em dose mxima. Pneumococo com resistncia intermediria penicilina
administrar cefalosporina de 3. gerao.
A vancomicina est indicada para pneumococo com resistncia plena
penicilina (associar cefotaxima) ou estafilococo resistente oxacilina (associar
rifampicina VO).
88
Doses dos antibiticos para meningite:
Antibitico Dose Tempo
Penicilina Cristalina 250 400.000U/kg/dia 4/4h ou 6/6h 7 14 dias
Cefotaxima 250 300 mg/kg/dia 6/6h 7 21 dias
Ceftriaxona 100 mg/kg/dia 12/12h ou 24/24h 7 21 dias
Cloranfenicol 75 100 mg/kg/dia 6/6h 7 14 dias
Cefepime 150 mg/kg/dia 8/8h 7 21 dias
Vancomicina 60 mg/kg/dia 6/6h 14 21 dias
Durao do tratamento conforme a etiologia:
N. meningitididis 5 a 7 dias; se Menigococcemia 10 a 14 dias
S. pneumoniae 10 a 14 dias
Haemophylus influenzae tipo B 10 a 14 dias
S. aureus 14 a 21 dias
Bacilos gram negativos 21 dias
S. agalactiae - 14 a 21 dias
Listeria monocytogenes - 14 a 21 dias
Perodo neonatal:
Antibitico Idade e peso Posologia
Ampicilina
> 7 dias e < 2 kg
> 7 dias e > 2 kg
< 7 dias e < 2 kg
< 7 dias e > 2 kg
100 150 mg/kg/dia 8/8h
100 200 mg/kg/dia 6/6h
100 mg/kg/dia 12/12h
150mg/kg/dia 8/8h
Cefepime e Cefotaxima
> 7 dias e < 2 kg
> 7 dias e > 2 kg
< 7 dias e < 2 kg
< 7 dias e > 2 kg
50 mg/kg/dose 12/12h
50 mg/kg/dose 8/8h
89
Situaes especiais:
Diagnstico Etiologia Terapia 1 escolha Terapia 2 escolha
Meningite
com Shunt
S. epidermidis, S. aureus,
enterobactrias
Vancomicina + cefota-
xima ou vancomicina +
ceftriaxona (21 dias)
Vancomicina+
Cefepima
Meningite
aps TCE
S. pneumoniae,
Staphylococcus spp.,
enterobactrias
Cefotaxima ou Ceftria-
xona (14-21 dias)
Cefepima
7 INFECES CUTNEAS
Diagnstico Etiologia Terapia 1. escolha
Terapia 2.
escolha
Impetigo S. pyogenes, S. aureus
Tpico (2-3 X/dia, 5-14
dias) Mupirocina ou
cido fusdico ou Neo-
micina + bacitracina
Sistmico Penicilina G
benzatina (dose nica)
ou Penicilina V (10 dias)
Cefalexina (7-10
dias)
ou Macroldeo ou
Sulfametoxazol-
trimetoprim
Celulite aps
trauma de pele
Staphylococcus aureus,
Streptococcus do grupo A
Oxacilina aps
cefalexina. (7 14 dias)
Pacientes alrgi-
cos a penicilina:
Clindamicina
ou Cefalotina
Celulite peri-
-orbitria e face
Streptococcus do grupo A,
Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae
tipo B, Haemophilus
influenza a f no tipveis,
Moraxella catarrhalis.
(10-14 dias)
Ceftriaxona (c/ ou
s/ Clindamicina)
ou Cefalosporina
2
a
.gerao
ou Cefalotina +
Cloranfenicol
Celulite aps
feridas contami-
nadas com solo
ou gua
Polimicrobiana: S. aureus,
S. pyogenes, bacilos gram
neg. entricos, Pseudomo-
nas spp., anaerbios,
Oxacilina + amicacina
(ou gentamicina) +
clindamicina (ou metro-
nidazol) (10-14 dias)
Ceftriaxona +
Metronidazol
Celulite < 3 me-
ses de idade
Streptococcus do grupo B,
S. pyogenes, S. aureus, E.coli
Penicilina Cristalina +
gentamicina ou
(10-14 dias)
Ceftriaxona
Nota: Pacientes com celulite associada a asplenia, imunodepresso e/ou LES podem
apresentar infeco por Streptococcus pneumoniae.
90
8 MORDEDURA
Diagnstico Etiologia
Terapia
1. escolha
Terapia
2. escolha
Mordedura
humana
Streptococcus spp.,
S. aureus,
S. epidermidis, anaerbios
orais, Eikenella corrodens
Amoxicilina
clavulanato
( 7 10 dias)
Cefotaxima + clindamici-
na ou Sulfametoxazol-tri-
metoprim + clindamicina
Mordedura
animal
Streptococcus spp., S.
aureus, S. epidermidis,
anaerbios orais, Pasteurella
multocida (ces e gatos)
Amoxicilina
clavulanato
( 7 10 dias)
Cefotaxima + clindamici-
na ou Sulfametoxazol-tri-
metoprim + clindamicina
9 INFECES URINRIAS
Terapia
1. escolha
Terapia
2. escolha
Cistite
E. coli, Proteus spp., Kleb-
siella spp., Staphylocccus
saprophyticus, Enterococcus
spp.
Sulfametoxazol-
-trimetoprim ou
Nitrofurantona
ou Cefalexina*
(7-10 dias)
Cefuroxima ou cido
nalidxico ou
Pielonefrite
siella spp., Enterococcus spp.
Ampicilina +
Gentamicina
(ou Amicacina)
(10 -14 dias)
Ceftriaxona
Imunodeprimi-
dos e/ou mal
formao de
trato urinrio
E. coli, Proteus spp.,
Klebsiella spp., Enterococ-
cus spp., Pseudomonas
aeruginosa
Ampicilina +
Amicacina
(14 dias)
Falha teraputica (14
21 dias): Piperacilina-
-tazobactam
Hospitalar
associada a son-
dagem visical
siella spp., Enterococcus,
Pseudomonas aeruginosa,
Acinetobacter spp.
Amicacina
(14 dias)
ou Cefepima
+ Amicacina
* ou cefadroxil
10 GASTROENTERITES
A maioria das gastroenterites so de etiologia viral: rotavrus, norovrus,
enterovrus e adenovrus. Portanto, o tratamento de escolha a reposio de
fluidos e eletrlitos.
O uso de antibiticos desencorajado, pois aumenta o risco de Sndrome
91
Hemoltico Urmica em pacientes com E. coli 0157:H7 e de portador crnico
em pacientes com Salmonella spp.
A terapia antimicrobiana indicada para pacientes < 6 meses, com
bacteremia, toxemiados, com complicao extra-intestinal e/ou
imunodeprimidos.
Terapia
1. escolha
Terapia
2. escolha
Sem confirmao
laboratorial
(emprico)
E. coli, Salmonella
spp., Shigella spp.
Amicacina +
Sulfametoxazol-trime-
tropim (7- 14 dias)
ou Ceftriaxona
Com
confirmao
laboratorial
E. coli Amicacina (7 10 dias)
ou Ceftriaxona
Salmonella spp.
Cefotaxima ou Ceftria-
xona (10-14 dias)
Cloranfenicol ou
Azitromicina (7 dias)
Shigella spp.
Sulfametoxazol-trimeto-
prim (5-7 dias)
Azitromicina (5 - 7 dias)
Yersinia spp.
Sulfametoxazol-trime-
toprim + Amicacina
(7 dias)
Cefotaxima ou
Tetraciclina (> 8 anos)
Campylobacter spp.
Azitromicina
(5-7 dias)
Eritromicina (7 dias)
Nosocomial Clostridium difficile
Metronidazol
(10 -14 dias)
Vancomicina (VO)
Nota: Ciprofloxacina indicado para tratamento de infeco por microrganismo resistente a
demais antimicrobianos.
11 LINFADENITE
Terapia
1. escolha
Terapia
2. escolha
Falha teraputica
Aguda
bacteriana
Streptococ-
cus spp., S.
aureus
Oxacilina ou
(7 10 dias) Foco
dentrio: amoxicilina
* drenar abscesso
Cefalotina
Clindamicina Considerar:
MRSA; Bartonella hen-
selae, Mycobacterium
tuberculosis, Micobacte-
ria atpica, Blastomycose
sul-americana.
92
12 OSTEOMIELITES
O tratamento cirrgico indispensvel e o tempo de tratamento
recomendado no mnimo de 3 semanas.
Terapia
1. escolha
Terapia
2. escolha
Recm-nascido
(RN)
Streptococcus agalactiae,
S. aureus, Enterobactrias
Oxacilina +
Gentamicina
(ou amicacina)
ou Cefepima
1 m a 2 anos
S. aureus, Streptococcus
spp., H. Influenza tipo B
Oxacilina +
Gentamicina
(ou amicacina)
ou Cefuroxima
> 5 anos
S. aureus,
Streptococcus spp.
Oxacilina
Cefalotina ou
Clindamicina
Nota: S. aureus oxacilina-resistente (MRSA) = Clindamicina, Sulfametoxazol-trimetoprim,
Vancomicina, Teicoplamina ou Linezolida.
Situaes especiais Etiologia Terapia
Leso puntiforme em p
Staphylococcus spp.
Oxacilina + Amicacina
ou Cefepima
Anemia falciforme Salmonella spp. Ceftriaxona ou Cefotaxima
13 ARTRITES
Terapia
1. escolha
Terapia
2. escolha
Artrite no
gonoccica
em < 6 meses
S. aureus, Streptococcus
agalactiae, E. coli, Pseu-
domonas aeruginosa,
H. influenzae tipo B
Oxacilina + Aminogli-
cosdeo ou Ampicilina-
-sulbactam (14-21 dias)
Cefotaxima ou
Cefepima
Artrite no
Gonoccica
em > 6 meses
S. aureus,
S. pneumoniae,
H. influenzae tipo B
(no vacinados) E. coli
Oxacilina + Aminogli-
cosdeo ou Ampicilina-
-sulbactam (14-21 dias)
Cefalotina
Artrite Gono-
ccica (RN e
adolescente)
N. gonorrhoae
Ceftriaxona (10 -14 dias)
Alrgicos a beta-lact-
mico: ciprofloxacina
Ceftriaxona +
eritromicina ou
doxiciclina (para > 8
anos) (7 - 10 dias)
93
14 APENDICITE
Terapia
1. escolha
Terapia
2. escolha
Fases: edematosa
e flegmonosa
(sem contamina-
o de cavidade
peritoneal)
E. coli, Klebsiella spp., Entero-
bacter spp., Proteus spp., Citro-
bacter spp., Pseudomonas spp.,
Bacteroides spp., Streptococcus
spp., Peptoestreptococcus spp.,
Enterococcus spp.
Gentamicina +
Metronidazol
(profilaxia somente no
intra-operatrio)
Amicacina +
Clindamicina
Fases:
gangrenosa
e perfurativa
(com contamina-
o de cavidade
peritoneal)
E. coli, Klebsiella spp., Entero-
bacter spp., Proteus spp., Citro-
bacter spp., Pseudomonas spp.,
Bacteroides spp., Streptococcus
spp., Peptoestreptococcus
spp.,Enterococcus spp.
Ampicilina + Gentamici-
na + Metronidazol
(profilaxia no intra-
-operatrio e manter
tratamento durante no
mnimo 7dias)
Clindamicina
+ Amicacina
15 ABSCESSO HEPTICO E PERITONITE
Terapia
1. escolha
Terapia
2. escolha
Abscesso hepti-
co sem leso de
ala intestinal
Staphylococcus aureus, E. coli,
Klebsiella spp., Pseudomonas
spp., Bacteroides spp., Peptoes-
treptococcus spp., Enterococ-
cus spp.; Entamoeba histolytica
(amebase)
Oxacilina + amicaci-
na + metronidazol
(14 - 21 dias)
Ampicilina-
-sulbactam +
gentamicina +
metronidazol
Peritonite
primria
Streptococcus pneumoniae,
E. coli, Klebsiella spp.
Ampicilina-sulbac-
tam (7-14 dias)
Cefotaxima
Peritonite
associada a
CAPD
Staphylococcus coagulase
negativo, E. coli, Klebsiella spp.,
Pseudomonas spp.
Oxacilina +
amicacina
(10 -14 dias)
Cefalotina +
gentamicina ou
Ceftriaxona
94
16 NEUTROPENIA FEBRIL
Pacientes com febre (> 38,5C ou 2 ou mais episdios de 37,8C em 24 hs) e
contagem de neutrfilos < 500/mm3.
Condio Terapia
Terapia seqencial
(persistncia da febre
aps 48-72h)
Paciente estvel
Cefepima + amicacina
(at 24h afebril)
Vancomicina
Paciente com hiperemia e/
ou secreo purulenta em
cateter implantvel
Cefepima + vancomicina
(at 72h afebril).
*infundir os antibiticos no cate-
ter e considerar a sua retirada
Imipenem +
Amicacina +
Vancomicina
Paciente com flebite
ou celulite
Cefepima + vancomicina
(at 72h afebril)
Imipenem +
Amicacina +
Vancomicina
Paciente em mau estado
geral e instvel hemodina-
micamente
Cefepima + amicacina +
vancomicina (at 72h afebril)
Imipenem +
Amicacina +
Vancomicina
Paciente em insuficincia
respiratria
Cefepima + Amicacina +
Macroldeo (10-14 dias)
Imipenem + Vancomicina +
Sulfametoxazol-trimetoprim
Enquanto apresentar febre colher hemocultura diariamente.
Paciente com diarria associada ou mucosite extensa associar metronidazol
(exceto se estiver em uso de carbapenem ou piperacilina-tazobactam)
Se persistir febre no 5. dia de internao iniciar Anfotericina B (mnimo 14
dias de tratamento).
Direcionar o antimicrobiano conforme o resultado das hemoculturas.
17 QUEIMADURA
Terapia
1. escolha
Terapia
2. escolha
Sepse com
< 5 dias de
internao
S. pyogenes, S. aureus,
S. coagulase neg., Pseudomo-
nas aeruginosa
(10 -14 dias)
Clindamicina +
Amicacina
95
Sepse com
> 5 dias de
internao
Acinetobacter spp., E. coli,
Enterobacter spp., Klebsiella
spp., Staphylococcus aureus,
enterococos, Candida spp.
+ Amicacina (10-14 dias)
Associar vancomicina
na evoluo s/n
Cefepima +
Amicacina
Infeco cutnea
com < 5 dias de
internao
S. pyogenes, S. aureus,
S. coagulase neg., Pseudomo-
nas aeruginosa
(10 - 14 dias)
Clindamicina +
Amicacina
Infeco cutnea
com
> 5 dias de
internao
S. aureus, S. coagulase neg.,
Acinetobacter spp.,
E. coli, Enterobacter spp., Kleb-
siella spp., Candida spp.
Vancomicina + Amica-
cina (10-14 dias)
Piperacilina-
tazobactam +
Vancomicina
Pneumonia
com < 5 dias de
internao
Streptococcus pneumoniae, S.
aureus, S. pyogenes
(8 - 14 dias)
Amoxicilina-
-clavulanato
Pneumonia
com > 5 dias de
internao
Acinetobacter spp.,
E. coli, Enterobacter spp.,
Klebsiella spp., Staphylococcus
aureus, Cndida spp.
+ amicacina
Associar vancomicina
na evoluo s/n
Cefepima
Infeco Urinria
Acinetobacter spp.,
E. coli, Enterobacter spp.,
Klebsiella spp., enterococos
Amicacina (10 -14 dias)
Piperacilina-
-tazobactam
ou Cefepima
Nota: Associar anti-fngico (fluconazol ou Anfotericina B) na evoluo s/n.
18 INFECO RELACIONADA A CATETER VASCULAR
Antes do incio do antibitico colher hemoculturas pareadas (sangue do
cateter e sangue perifrico). Quando houver indicao de retirada do cateter
por suspeita de infeco, deve-se colher cultura de ponta do cateter ( 5 cm
de extremidade do cateter).
Terapia
1. escolha
Terapia
2. escolha
96
Tipo de
Cateter
Etiologia
Terapia
1. escolha
Terapia
2. escolha
Cateter perifrico
S. aureus, Staphylococcus
coagulase neg.
Oxacilina (7-10 dias) Cefalotina
Cateter central
coagulase neg, Pseudomo-
nas spp., Enterobacter spp.,
Klebsiella spp., E. coli
Oxacilina + amicacina
(10-14 dias)
Cefepima
Cateter implan-
tvel
Klebsiella spp.
Vancomicina + Amica-
cina (14 21 dias)
Infundir os antibiticos
pelo cateter
Vancomicina
+ Piperacilina-
-tazobactam ou
Cefepima
19 INFECO DE STIO CIRRGICO
Cirurgia Etiologia
Terapia
1. escolha
Terapia
2. escolha
Cirurgia cardaca
coagulase neg, enterococos,
Enterobacter spp., E. coli,
Klebsiella spp.,
Pseudomonas aeruginosa
Oxacilina + Amica-
cina (10 -14 dias)
Piperacilina-tazobac-
tam +
amicacina
Cirurgia torcica
coagulase neg., Streptococcus
pneumoniae, Enterobactrias
Oxacilina + Amica-
cina (7 -14 dias)
Ampicilina-
sulbactam ou
Cefalotina
Neurocirurgia
Com meningite
Klebsiella spp.
Vancomicina +
Cefepima (21 dias)
Vancomicina +
Cefotaxima (21 dias)
Sem meningite
Oxacilina + amica-
cina (7-14 dias)
Cefalotina
Cirurgia
gastrointestinal
Bacilos gram negativos (E. coli,
Klebsiella spp., Pseudomonas
spp.), anaerbios, estreptoco-
cos, estafilococos, entero-
cocos
Oxacilina + Amica-
cina + Metronida-
zol (7-14 dias)
Ampicilina sulbac-
tam (ou Piperacilina-
-tazobactam)+ ami-
cacina ou Cefalotina
+ amicacina
Cirurgia
ortopdica
coagulase neg., Streptococcus
spp., bacilos gram negativos
Oxacilina + Amica-
cina (10-14 dias)
Clindamicina
+ Amicacina
ou Cefalotina
Cirurgia
urolgica
Bacilos gram neg.,
Estafilococos
Amicacina (14dias)
Piperacilina-tazo-
bactam
97
20 OUTRAS INFECES EM NEONATOLOGIA
A terapia emprica inicial depende do perfil de sensibilidade do hospital.
Topografia
da infeco
Etiologia
1
as
48h
de vida
3 7
dias de vida
> 7 dias de vida
Onfalite
S. aureus, S. agalac-
tiae, coliformes
Penicilina +
gentamicina
Oxacilina +
Amicacina
Vancomicina +
Amicacina
Enterocolite
necrotizan
te
E. coli, Klebsiella spp.,
Enterobacter spp.,
anaerbios, entero-
cocos, S. aureus
Ampicilina +
Gentamicina +
Metronidazol
Ampicilina +
Amicacina +
Metronidazol
Piperacilina-tazobac-
tam + amicacina
Associar vancomici-
na na evoluo s/n
21 PROFILAXIA ANTIMICROBIANA EM CIRURGIA PEDITRICA
Cirurgia Recomendao
Regime
alternativo
Torcica
Marcapasso permanente Cefazolina dose nica Vancomicina
Cardaca com esternotomia Cefazolina 24 horas
Vancomicina
(ou Oxacilina) +
Gentamicina
Cardaca com trax aberto Cefazolina at fechar esterno
Drenagem por trauma Cefazolina dose nica Clindamicina
Drenagem sem trauma No indicada
Pneumectomia ou lobectomia Cefazolina dose nica Clindamicina
Mama Cefazolina dose nica Clindamicina
Ortopdica
Limpa* No indicada
Cirurgia de quadril, prtese ou
fixao interna
Cefazolina 24 horas Vancomicina
Vascular
98
Reconstruo de aorta
abdominal, procedimentos na
perna com inciso na virilha,
amputao de extremidade
inferior, implante de prtese ou
corpo estranho
Cefazolina 24 horas Vancomicina
Neurocirrgica
Craniotomia Cefazolina dose nica Vancomicina
Limpa, contaminada (atravs
dos seios, ou naso/orofaringe)
Clindamicina dose nica
Cefuroxima +
Metronidazol
Derivao ventrculoperitoneal Cefuroxima 24 horas
Vancomicina ou
Sulfametoxazol-
-trimetoprim
Cabea e pescoo
Limpa (parotidectomia, tireoi-
dectomia, exciso glndula
submandibular)
No indicada
Limpa-contaminada (tonsi-
lectomia, adenoidectomia,
rinoplastia, tumor farngeo /
larngeo)
Cefazolina dose nica
Clindamicina +
Gentamicina
Urolgica
Urina estril ou sem obstruo No indicada
Pacientes de alto risco** Cefazolina 24 horas
Sufametoxazol-
-trimetoprim - 2
horas antes VO
+ 2 doses aps
Postectomia # No indicada
Gastrointestinal
Implante de cateter peritoneal Cefazolina dose nica Clindamicina
Herniorrafia ## No indicada
Laparotomia por brida No indicada
Cirurgia Recomendao
Regime
alternativo
99
Gastroduodenal Cefazolina dose nica
Clindamicina +
gentamicina
Trato biliar Cefazolina dose nica Cefoxitina
Apndice no supurado Cefazolina + Metronidazol dose nica
Intra-operatrio:
Cefoxitina ou
Metronidazol
+ Gentamicina
ou
Clindamicina
+ Gentamicina
Trauma abdominal penetrante Cefazolina + Metronidazol dose nica
Coloretal
Neomicina + Eritromicina VO 18 e 8
horas antes da cirurgia + Metronidazol +
Gentamicina EV dose nica
Ferida traumtica
Oftlmica
Tpica com neomicina-polimixina ou
tobramicina ou gentamicina 2 gotas
prvia ao procedimento
Ginecolgica
Trauma genital penetrante Cefazolina dose nica
Intra-operatrio:
Cefoxitina
Histerectomia vaginal ou
abdominal
Cesariana
Cefazolina dose nica, aps clampear
o cordo
Aborto
1. Trim. = Penicilina Cristalina
2. Trim. = Cefazolina doses nicas
Transplante
Corao Cefazolina 48 horas
Vancomicina +
Gentamicina
Pulmo Cefazolina 48 horas
Figado Cefotaxima+Ampicilina48 horas
Pncreas Cefazolina dose nica
Rim Cefazolina dose nica
* fratura exposta = Cefazolina dose nica e aps Cefalotina (ou Clindamicina) + Amicacina
durante no mnimo 5 dias. Amputao de membro com infeco = idem e associar
Metronidazol, se o tratamento no incluir Clindamicina.
** urolgica com cateterizao prolongada, bacteriria positiva e/ou urocultura
duvidosa e/ou no realizada no pr-operatrio = considerar o uso de Nitrofurantona ou
Sulfametoxazol-trimetoprim durante 10 dias.
# postectomia em < 2 anos de idade = considerar Cefazolina em dose nica.
100
## herniorrafia em < 2 anos de idade = considerar Cefazolina em dose nica.
apndice supurado ou ruptura de vscera = Ampicilina + Gentamicina + Metronidazol (ou
Clindamicina) durante no mnimo 5 dias.
Ferida traumtica = manter Cefalotina durante 5 dias ou oxacilina + gentamicina.
TX heptico = repetir a dose a cada 6 horas durante o procedimento.
Notas:
Procedimentos laparoscpicos = considerar a necessidade de Cefazolina dose nica.
Iniciar a dose de Cefazolina na induo anestsica, antes da inciso da pele e no mximo 2
horas antes da inciso.
Repetir a dose de Cefazolina a cada 3 horas, se a cirurgia for mais prolongada.
Repetir as doses de antimicrobianos se houver perda sangunea > 20% da volemia (> 1 litro
para adultos). Volemia = 80 ml/Kg.
Doses:
Cefazolina 30 mg/Kg/dose de 8/ 8 horas EV (12/12 h para RN); mximo 2 g/
dose.
Cefalotina 25 mg/kg/dose de 6/ 6 horas EV; mximo 2 g/dose.
Cefoxitina 30 mg/kg/dose de 8/8 horas EV; mximo 2 g/dose.
Cefotaxima 50 mg/Kg/dose de 6/6 horas EV; mximo 2 g/dose.
Cefuroxima 50 mg/kg/dose de 8/8 ou 12/12 horas; mximo 1,5 g/dose.
Ampicilina 50 mg/Kg/dose de 6/6 horas EV; mximo 1 g/dose.
Gentamicina 2 mg/Kg/dose de 8/8 horas EV; mximo 250 mg/dose.
Amicacina 15 mg/Kg/dose 1 vez/dia EV; mximo 1 g/dose.
Metronidazol 10 mg/Kg aps 7,5 mg/Kg/dose de 8/8 horas EV; mximo 500
mg/dose.
Clindamicina 15 mg/Kg aps 10 mg/Kg de 6/6 horas EV; mximo 600 mg/
dose.
Neomicina 20 mg/Kg/dose VO; mximo 1g/dose.
Eritromicina 10 mg/Kg/dose VO; mximo 1 g/dose.
Vancomicina 15 mg/Kg aps 20mg/kg/dose de 12/12 horas EV; mximo 1 g/
dose.
Sulfametoxasol-trimetoprim 30 50 mg/kg/dose de sulfa, a cada 12 horas;
mximo 800 mg/dose de sulfa.
101
22 PROFILAXIA ANTIMICROBIANA EM CIRURGIA NEONATAL
As principais afeces cirrgicas no perodo neonatal so: hrnia de hiato,
atresia de esfago, atresia duodenal, hipertrofia de piloro, hrnia inguinal
encarcerada, onfalocele, gastrosquise, vcio de rotao intestinal, megacolon
congnito, nus imperfurado, pncreas anular.
Idade
Cirurgia sem abertura de
ala intestinal
Cirurgia com abertura de ala
intestinal
< 72 h de vida Penicilina + gentamicina Penicilina + gentamicina + metronidazol
> 72 h de vida Cefazolina Cefazolina + metronidazol
A durao mxima da profilaxia 24 horas e o intervalo de doses depende
da idade gestacional (vide tabela de doses)
Definir se o recm-nascido com menos de 72 horas de vida j apresenta
infeco antes da cirurgia, pois nestes casos deve-se repetir a dose dos
antibiticos em uso (penicilina + gentamicina) na induo anestsica. Para
recm-nascidos com mais de 72 horas de vida em tratamento com penicilina
+ gentamicina, deve-se administrar a cefalozina (s/n com metronidazol) na
induo anestsica.
Pacientes com onfalocele e gastrosquise considera-se o antibitico
teraputico, com durao mnima de 7 dias de tratamento.
Doses:
Penicilina 50.000 U/Kg/dose 8/8 ou 12/12h
Ampicilina 50 mg/kg/dose 8/8 ou 12/12h
Gentamicina 5 mg/kg/dose 24/24h
Cefazolina 30 mg/kg/dose 8/8 ou 12/12h
Metronidazol 7,5 mg/kg/dose 8/8 ou 12/12h
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104
Tabela de doses dos demais antimicrobianos de uso ambulatorial:
Antibitico Dose
Amoxicilina
40-50 mg/kg/dia 8/8h ou 12/12h VO ou 8/8 h EV (mx 1g/dose)
(pneumococo de resistncia intermediria: 80-90 mg/kg/dia 8/8h
VO ou EV)
40-50 mg/kg/dia 8/8h ou 12/12h VO, 6/6h ou 8/8h EV (mx 1g/dose)
(s/n associar amoxicilina 40 mg/kg/dia 8/8h VO ou EV)
Azitromicina
10 mg/kg/dia no 1 dia e 5 mg/kg/dia do 2 ao 5 dia VO ou EV
(amigdalite: 12 mg/kg/dia, 1 X ao dia, 5 dias) (mx 500mg/dose)
Axetil-cefuroxima 20 - 30 mg/kg/dia 8/8h VO (mx 500 mg/dose)
Cefalexina 50 100 mg/kg/dia 6/6h VO (mx 1g/dose)
Cefaclor 20 40 mg/kg/dia 6/6h ou 8/8h VO (mx 750 mg/dose)
Cefadroxil 30 mg/kg/dia 12/12h ou 8/8h VO (mx 1g/dose)
Cefprozila 30 mg/kg/dia 12/12h VO (mx 500 mg/dose)
Claritromicina 15 mg/kg/dia 12/12h VO ou EV (mx 500mg/dose)
Penicilina G procana 50.000 U/Kg/dose de 12/12h IM (mx 400.000 U/dose)
Penicilina V 25 a 50 mg/kg/dia 6/6 h VO (mx 500. 000 U/dose)
Sultamicilina 30 - 50 mg/kg/dia de 12/12 VO (mx 500 mg/dose)
Oseltamivir
< 15 kg = 30 mg VO 12/12
>1523 = 45 mg VO 12/12h
>2340 = 60 mg VO 12/12h
>40 (aps 12 anos de idade) = 75 mg VO 12/12h
Durao = 5 dias
REFERNCIAS
BRITISH Thoracic Society of Standards of Care Committee. BTS Guidelines
for the Management of Community Acquired Pneumoniae in Childhood.
Thorax, London, v. 58, p. 470-484, 2003.
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Doenas infecciosas em pediatria Red Book. 25. ed. So Paulo:
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105
Handbook.18th ed. Philadelpia: Elsevier, 2009.
DIRETRIZES brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria
- 2007. Jornal Brasileiro de Pneumologia, Braslia, v. 33 n. (Supll 1),
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MACHADO, A.; BARROS, E. Antimicrobianos em pediatria. Porto Alegre:
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PASQUALOTO, A. C.; SCHWARZBOLD, A. V. Doenas Infecciosas: conduta
diagnstica e teraputica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.
REMINGNTON, J.; KLEIN, J. Infectious Diseases of the fetus and newborn
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prtica clnica peditrica: guia prtico para manejo no ambulatrio, na
emergncia e na enfermaria, 2003.
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Janeiro: Atheneu, 2009.
TAVARES, W. Manual de antibiticos e quimioterpicos antiinfecciosos. 3. ed.
Rio de Janeiro: Atheneu, 2001.

106
IV TRATAMENTO E PROFILAXIA DE INFECES EM OBSTETRCIA
O uso de antimicrobianos durante a gestao tem os seguintes objetivos:
tratamento materno, tratamento do feto e/ou preveno de infeces e
complicaes fetais.
Em funo da menor concentrao plasmtica dos antimicrobianos na
gestao, as doses devem ser calculadas no limite mximo recomendado.
Considerar sempre o trimestre da gestao na escolha dos antimicrobianos
(consultar tabela especfica).
1 INFECES RESPIRATRIAS COMUNITRIAS NA GESTANTE
Terapia
1. escolha
Terapia
2. escolha
Infeces de vias
areas superiores
S. pyogenes,
S.pneumoniae,
Moraxella catarrhalis,
Haemophilus spp.
Amoxicilina
(7 10 dias)
Amoxicilina-
clavulanato ou
sultamicilina
Infeces respira-
trias baixas
sem indicao
de internao
S.pneumoniae,
H. influenzae,
Mycoplasma pneu-
moniae, Clamydia
pneumoniae
Amoxicilina (7-10 dias)
+ Azitromicina (5 dias) ou
Claritromicina (14 dias)
Cefuroxima+
Azitromicina*
Infeces
respiratrias
baixas com
indicao de
internao
S.pneumoniae,
H. influenzae,
Mycoplasma pneu-
moniae, Clamydia
pneumoniae,
Vrus Influenza
(A, B, H1N1)
Penicilina cristalina ou Ampi-
cilina-sulbactam (7 10 dias)
Associar s/n: Azitromicina (5
dias) ou Oseltamivir (5 dias)
Ceftriaxona
* ou Estearato de eritromicina
2 INFECES URINRIAS COMUNITRIAS NA GESTANTE
Terapia
1. escolha
Terapia
2. escolha
Infeces urinrias
baixas (cistite e
bacteriria assinto-
mtica):
Proteus spp., Strep-
tococcus agalactiae,
enterococos
Cefalexina* ou Sulfa-
metoxazol-trimetoprim
Cistite = 7 dias Bacteriria
assintomtica = 3 dias
Amoxicilina ou
Amoxicilina-clavula-
nato ou Nitrofuran-
tona
107
TRATAMENTO E PROFILAXIA DE INFECES EM OBSTETRCIA
Terapia
1. escolha
Terapia
2. escolha
Infeco Urinria
com urocultura
negativa, sem uso
de antimicrobiano
prvio
Ureaplasma urealyti-
cum
Azitromicina
(dose nica)
Amoxicilina**
(7 dias)
Infeces urinrias
altas (pielonefrite)
Proteus spp., Strep-
tococcus agalactiae,
enterococos
Cefalotina ou
Ampicilina + gentamicina
(10 - 14 dias)
Ceftriaxona
Pielonefrite com
falha teraputica
inicial e paciente
grave
Pseudomonas spp.,
Klebsiella spp.,
Enterobacter spp.,
enterococco
(14 dias)
Ampicilina +
Cefepima
* ou cefadroxil
**ou Estearato de eritromicina
Aps 48-72 h afebril seqenciar para VO
Urocultura de controle 2-7 dias aps o tratamento e
mais 2 vezes at o final da gestao
Recidiva ou reinfeco = tratamento supressivo com dose noturna (ampicilina
ou amoxicilina ou nitrofurantona)
3 RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RPM)
A infeco uma das principais causas de RPM, estudos mostram que 32% a
35% dos casos tm cultura de lquido amnitico positiva.
Mulheres colonizadas com Streptococcus do grupo B, tm uma maior
freqncia de RPM. Para que a conduta conservadora seja
estabelecida (em relao interrupo ou no da gestao) deve-se ter
certeza que no existem infeces. Para tanto, solicita-se admisso da
paciente alguns exames, como hemograma, protena C reativa (PCR) e
urocultura, alm de exame fsico minucioso. A taquicardia fetal (> 160 bpm)
sugestiva de infeco intra-amnitica. Nas pacientes longe do termo em
que se opte por tratamento conservador, o uso de antibiticos diminui a
morbidade neonatal e o risco de corioamnionite (RR-0,57; IC 95%:
0,37 - 0,86), e aumenta o perodo de latncia, seja no prolongamento da
gestao em 48 horas (RR-0,71; IC 95%: 0,58 - 0,87) ou em 7 dias (RR-0,80;
IC 95%: 071 - 0,90), embora a mortalidade neonatal no seja alterada.
108
Terapia
1. escolha
Terapia
2. escolha
Gestao
< 37 semanas
Streptococcus do
grupo B, Trichomonas
vaginalis, Clamydia
trachomatis
Ampicilina EV (48h) aps
amoxicilina VO (5 dias) +
Azitromicina EV (48h) aps
azitromicina VO (3 dias)
Clindamicina EV /
VO + Azitromici-
na EV / VO
4 CORIOAMNIONITE
Com o diagnstico de infeco intra-amnitica a interrupo da gestao
indiscutvel, pois trata-se de uma infeco restrita a cavidade uterina e que se
resolve com o esvaziamento da mesma.
Via de parto Etiologia
Terapia
1. escolha
Terapia
2. escolha
Parto normal
Streptococcus grupo B, E.
coli, anaerbios, entero-
coco, Mycoplasma spp.,
Ureaplasma spp.,
Gardnerella vaginalis,
Listeria monocytogenes
Ampicilina +
Gentamicina
(at 24h afebril)
Ampicilina - sulbactam
Cesareana
Streptococcus grupo B, E.
coli, anaerbios, entero-
coco, Mycoplasma spp.,
Ureaplasma spp,
Gardnerella vaginalis,
Listeria monocytogenes
Ampicilina
+ Gentamicina +
Metronidazol (at 24
h afebril)
Clindamicina
+ Amicacina
5 TRATAMENTO EMPRICO DAS PRINCIPAIS INFECES
HOSPITALARES NA GESTANTE:
Topografia da
infeco
Etiologia
Terapia
1. escolha
Terapia
2. escolha
Infeco de stio
cirrgico (aps
cesareana):
localizada na inciso
(hiperemia e
hipertermia)
S. aureus,
Staphylococcus
caogulase negativo
expectante
109
Topografia da
infeco
Etiologia
Terapia
1. escolha
Terapia
2. escolha
Infeco de stio
cirrgico (aps
cesareana): celulite
alm dos limites da
inciso e sem
comprometimento
sistmico
S. aureus,
Staphylococcus coagu-
lase negativo,
coliformes
Cefalotina
(7-14 dias)
Amoxicilina-
-clavulanato
Infeco de stio
cirrgico (aps
cesareana):
celulite com
comprometimento
sistmico (c/ ou s/
drenagem purulenta)
S. aureus,
Staphylococcus coagu-
lase negativo,
coliformes, anaerbios
(peptoestreptococos,
Bacterides spp.)
Oxacilina + Clindami-
cina + Gentamicina
(ou Amicacina)
(10 -14 dias)
Ampicilina-
-sulbactam
(c/ ou s/ amica-
cina)
Infeco de stio
cirrgico (aps
cesareana):
Fascete necrotizante
S pyogenes, S. aureus,
coliformes, anaerbios
(peptoestreptococos,
Bacterides spp.)
Penicilina + Clindami-
cina + Gentamicina +
Cmara hiperbrica +
Drenagem e desbri-
damento (14 dias)
Piperacilina-
-tazobactam
+ Cmara
hiperbrica +
Drenagem e
desbridamento
Infeco leve de
episiotomia
Estreptococos, estafilo-
cocos, enterobactrias e
anaerbios
Banhos de assento
com antissptico +
(7 dias)
Clindamicina +
Gentamicina
ou Cefalexina +
Metronidazol
Infeco moderada
ou
grave de episiotomia
Estreptococos, estafilo-
cocos, enterobactrias e
anaerbios, Clostridium
perfringens (na mione-
crose)
Penicilina em altas
doses + Gentamicina
+ Metronidazol
(10-14 dias) Explora-
o cirrgica s/n
Ampicilina-
-sulbactam
ou Piperacilina-
-tazobactam
Endometrite
Streptococcus grupo
B, enterococos, E. coli,
anaerbios (Bacterides
spp., peptoestreptococ-
cus, Prevotella bivia),
Mycoplasma spp., Ure-
aplasma spp., Clamydia
trachomatis,
Gardnerella vaginalis
Ampicilina
+ Gentamicina +
Metronidazol
(7 10 dias) Aps
48h afebril- amoxi-
cilina-clavulanato ou
sultamicilina VO
Ampicilina
+ Gentamicina
+ Clindamicina
ou Ampicilina-
-sulbactam ou
Piperacilina-
-tazobactam
Mastite
Staphylococcus aureus
Streptococcus do grupo
A e do grupo B, E. coli,
Klebsiella pneumoniae,
enterococo.
Oxacilina
(7 - 10 dias)
Associar clindamicina
se abscesso sub-
-areolar
Cefalotina ou
Clindamicina
Associar amicaci-
na s/n
110
REFERNCIAS
CAMANO L. et al. Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar UNIFESP: Guia de
Obstetrcia. So Paulo: Manole, 2005.
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Federao Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia.
Rotura prematura de membranas. Braslia: AMB, CFM, 2008.
FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SO PAULO. Guia de utilizao de anti-
infecciosos e recomendaes para preveno de infeces hospitalares. 4. ed. So
Paulo: FMUSP, 2009-2011.
GILBERT D.N. et al. The sanford guide to antimicrobial therapy. 40 th ed. Sperryville:
Antimicrobial Therapy, 2010.
MANDELL, D; BENNETT, J. E.; DOLIM, R. Principles and practice of infectious diseases. 7th ed.
Philadelphia: Elsevier, 2010.
PASQUALOTO, A. C., SCHWARZBOLD, A. V. Doenas infecciosas: conduta diagnstica e
teraputica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.
PREVENTION of Perinatal Group B Streptococcal Disease. Disponvel em: www.cdc.gov/
mmwr/preview/mmwrhtml/rr5111a1.htm. Acesso em: 1 Jan. 2010.
RAMOS, J. G. et al. Antimicrobianos em ginecologia e obstetrcia. Porto Alegre: Artmed,
2006.
TAVARES, W. Antibiticos e quimioterpicos para o clnico. 2. ed. Rio de Janeiro: Atheneu,
2009.
TAVARES, W. Manual de antibiticos e quimioterpicos antiinfecciosos. 3. ed. Rio de Janeiro:
Atheneu, 2001.
111
6 PREVENCO DE INFECO NEONATAL POR STREPTOCOCCUS DO
GRUPO B (SGB)
6.1 RECOMENDAES PARA PREVENO DE INFECO NEONATAL PRECOCE
POR SGB
Estratgias de preveno de doena de incio precoce neonatal por SGB com
diagnstico realizado no pr-natal:
Fatores de risco:
Criana de gestao anterior com
doena invasiva por SGB
Bacteriria por SGB nesta gestao
Fatores de risco:
Idade gestacional < 37 semanas
Temperatura intra-parto 38 C
Ruptura de membranas 18 horas
Cesareana eletiva: para gestantes
colonizadas com SGB, sem trabalho
de parto e com membranas
ntegras, no indicada a profilaxia
Penicilina G cristalina = 5 milhes U EV de ataque, aps 2,5 a 3 milhes U EV a cada 4
horas, at o nascimento ou Ampicilina = 2 g EV de ataque, aps 1 g EV a cada 4 horas,
at o nascimento. Alergia a penicilina: Cefazolina = 2 g EV de ataque, aps 1 g EV a cada 8
horas. Alergia a penicilina ou cefalosporina (anafilaxia, angioedema, insuficincia respiratria,
urticria): Testar Clindamicina no antibiograma. Clindamicina = 900 mg EV a cada 8 horas.
ou Vancomicina = 1 g EV a cada 12 horas (para cepas resistentes a clindamicina).
Profilaxia intra-parto no indicada
Cultura para SGB em swab vaginal
e retal com 35 a 37 semanas de
gestao
SGB +
Em trabalho de parto
Penicilina intra-parto
SIM
SIM
NO
NO
NO REALIZADO, INCOMPLETO OU
RESULTADO DESCONHECIDO
SGB -
112
6.2 ESTRATGIAS DE PREVENO DE DOENA DE INCIO PRECOCE POR SGB
SEM REALIZAO DE CULTURAS NO PR-NATAL:
Um ou mais dos seguintes fatores de risco:
Criana de gestao anterior com doena invasiva por
SGB. Bacteriria por SGB nesta gestao
Parto com < 37 semanas de idade gestacional.
Ruptura de membranas 18 horas. Temperatura intra-
parto 38
o
C. Teste de amplificao de cido nuclico
positivo para SGB
Se o teste de amplificao de cido nuclico for negativo para o SGB, porm h qualquer um
dos fatores de risco anteriores, est indicada a penicilina intra-parto
No indicado profilaxia intra-parto
SIM
NO
6.3 MANEJO EMPRICO DE NEONATO NASCIDO DE ME COM INDICAO
DE ANTIBIOTICOPROFILAXIA INTRA-PARTO (API) PARA PREVENIR INFECO
PRECOCE POR SGB
Sinais de sepse?
Idade gestacional,
tempo de ruptura de
membranas (R M) e
nmero de doses de
API realizadas antes
do parto (penicilina
ou ampicilina)
2 DOSES ou
4 HORAS
37 SEM. E
R M < 18 horas
Sinais de sepse ?
Avaliao diagnstica completa
(hemocultura, RX e LCR) e iniciar
terapia emprica (suspender se
exames normais)
No tratar
No realizar
exames
Observar 48
horas
No tratar
Observar 48 horas
Hemograma c/ plaquetas
com 12h de vida
< 37 SEM. OU
R M 18 horas
< 2 DOSES ou < 4
HORAS ou no realizada
Avaliao diagnstica completa (hemograma c/
plaquetas, hemocultura, RX e LCR) e iniciar terapia
emprica (suspender se exames normais)
Avaliao limitada
(hemograma c/ plaquetas e
hemocultura)
Observar 48 horas
(no dar alta antes)
Se suspeita de sepse, completar
avaliao diagnstica e iniciar
terapia emprica
Antibioticoterapia para suspeita de corioamnionite API realizada
SIM
SIM
SIM
NO
113
6.4 PROFILAXIA PARA SGB DURANTE TRABALHO DE PARTO PREMATURO:
Sem crescimento
aps 48 horas
Interromper a
penicilina
Sem cultura para SGB SGB + SGB -
Realizar cultura de swabs
vaginal e retal para SGB
e iniciar penicilina EV
Penicilina EV
por 48 horas
(durante toclise)
Inibio do
trabalho de parto?
Interromper a penicilina,
reiniciar a qualquer momento
se voltar trabalho de parto
(se cultura + ou indisponvel)
A cultura negativa vlida durante 5 semanas. Portanto, aps este periodo, se a paciente
for readmitida em trabalho de parto, deve-se coletar nova amostra e seguir o algortimo.
Em gestao de gemelar sugere-se a 1. coleta de swab com 28 semanas e a 2. coleta
com 34 35 semanas.
Profilaxia com penicilina
at o nascimento
No realizar
profilaxia para SGB
SGB +
ou no
disponvel
Incio do trabalho de parto com 37 semanas de gestao e risco iminente de parto prematuro
SIM NO
114
6.5 PROFILAXIA PARA SGB PARA GESTANTES COM RUPTURA PREMATURA DE
MEMBRANAS:
SGB -
Paciente entrou em
trabalho de parto?
Manter antibitico
at o parto
Manter antibitico para
prolongar a latncia* ou
para SGB** durante 48h
Obter resultado de
culturas
*Ampicilina 2 g EV de ataque e 1 g EV 6/6 horas
**Penicilina cristalina 5.000.000 U EV de ataque e 2,5 a 3 milhes U EV 4/4 horas
***Repetir a cultura dentro de 5 semanas ou com 35 semanas de idade gestacional
SGB + ou no
disponvel
Manter a profilaxia
at o parto
Suspender a
profilaxia***
Ruptura prematura de membranas com risco iminente de parto prematuro
SIM NO

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