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AVALIAODACULTURADESEGURANADODOENTE
NUMAAMOSTRADE
HOSPITAISPORTUGUESES
RESULTADOSDOESTUDOPILOTO
DEZEMBRO2011






Departamento da
Qualidade na Sade

1
INSTITUIES
DireoGeraldaSade,MinistriodaSade
AssociaoPortuguesaparaoDesenvolvimentoHospitalar.
DIREODOESTUDOEEQUIPATCNICA
AlexandreDiniz,DepartamentodaQualidadenaSade,DireoGeraldaSade
AnaEscoval,AssociaoPortuguesaparaoDesenvolvimentoHospitalar
AnaCristinaCosta,DepartamentodaQualidadenaSade,DireoGeraldaSade
MargaridaEiras(CoordenadoraTcnica)
AntnioFernandes,DepartamentodaQualidadenaSade,DireoGeraldaSade
PaulaBruno,AssociaoPortuguesaparaoDesenvolvimentoHospitalar
MariaJooGaspar,DepartamentodaQualidadenaSade,DireoGeraldaSade

Este trabalho contou com a colaborao na componente estatstica do Prof. Doutor


PauloNogueira.

ESTUDOPILOTODAAVALIAODECULTURADESEGURANADODOENTENUMAAMOSTRADEHOSPITAISPORTUGUESES
RELATRIO

2

NDICE

pgs.
RESUMO 3
1. INTRODUO 5
2. METODOLOGIADOESTUDO 9
3. RESULTADOS 14
4. CONCLUSES 34
5. RECOMENDAES 36
6. ANEXOS 38

ESTUDOPILOTODAAVALIAODECULTURADESEGURANADODOENTENUMAAMOSTRADEHOSPITAISPORTUGUESES
RELATRIO

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RESUMO
ObjetivodoEstudo
Num contexto de preocupao global sobre a segurana dos doentes, considerado
mundialmente um grave problema de sade pblica, os avanos na investigao e
mtodosdeestudodestaproblemticarevelamsedeextremaimportncia.
As organizaes cientficas e internacionais (Organizao Mundial da Sade, Unio
Europeia) recomendam aos Estados membros a avaliao da cultura de segurana,
como condio essencial para se introduzir mudanas nos comportamentos dos
profissionais e organizaes prestadoras de cuidados de sade, e alcanar melhores
nveisdeseguranaedequalidadenoscuidadosdesadeprestadosaosdoentes.
A Segurana do Doente uma prioridade da Estratgia Nacional para a Qualidade na
Sade, dai que as organizaes responsveis pela poltica nacional paraa qualidadee
segurana no sistema de sade portugus promovam, a nvel nacional, esta
investigao,eaconsideremimprescindvelparadirecionarintervenesdemelhoria
naculturadeseguranaemonitorizaraevoluodasmesmas.
O presente relatrio visa apresentar e analisar os resultados do estudo piloto da
avaliao de cultura de segurana realizado em sete Unidades Hospitalares em
Portugal.
Metodologia
O estudo foi realizado a partir da aplicao do Hospital Survey on Patient Safety
Culture (HSPCS), da Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), dos Estados
Unidos da Amrica, traduzido e adaptado ao contexto portugus por Margarida Eiras
(dezembrode2008).
Tratase de um questionrio autopreenchido, com uma distribuio multidimensional
(12dimenses),compostopor42itens,incluindo,ainda,duasvariveisdeitemnico:
GraudeSeguranadoDoenteeNmerodeEventosNotificadosnosltimos12meses.
Apresentase sob a forma de Escala de Likert, graduada em cinco nveis para os 42
itens, desde discordo fortemente ou nunca (1) at concordo fortemente ou
sempre(5).
Para a anlise e interpretao dos resultados, seguindo a metodologia proposta pela
Agency for Healthcare Research and Quality (Sorra e Nieva, 2004), procedemos
recodificao da escala, sendo o percentual de respostas positivas especficas na
dimensoouitemoprincipalindicadordeanlise.
Os dados so descritos e analisados por dimenso da escala (domnio de
funcionalidade) e por itens (indicadores de funcionalidade). Para o tratamento
estatstico,recorremosaoprogramainformticodeestatsticaSPSS18.0forWindows.
O questionrio foi aplicado a sete hospitais portugueses, distribudos por diferentes
localizaesgeoadministrativas,desdeonorteaosuldePortugalcontinental.Aopo
de preenchimento recaiu sobre um survey online. Foram enviados 21.985 links aos
respetivosprofissionaisviaemail.
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Para maximizar a taxa de respostas, foram enviados lembretes com regularidade
(periodicidade de 10 dias) e as pessoas de referncia foram sendo contactadas no
sentidodesedisponibilizarajudaporpartedaequipadoprojeto.
Resultados
Dos links enviados, para resposta ao questionrio, obtiveramse 2.449 questionrios
preenchidos,oquerepresentaumataxadeadesode11,13%.
Os resultados demonstram que existem vrios aspetos importantes da cultura de
segurana do doente que necessitam de melhoria nos hospitais objeto do presente
estudo, que teremos oportunidade de constatar pelos resultados obtidos nas vrias
dimensesdoestudo.

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1INTRODUO

O relatrio do Institute of Medicine americano To err is human foi o primeiro e


grande impulsionador do movimento em torno da segurana do doente, que deu a
conheceraomundoqueamedicinaumaatividadecomplexa,quecomportamuitos
riscos e causa sofrimento, danos, incapacidades e mortes (Kohn; Corrigan; Molla,
2000).
Atualmente, merc dos vrios estudos internacionais, sabemos que uma insuficiente
segurana dos doentes constitui um grave problema de sade pblica, alm de que
representaumpesadonuseconmicoparaosrecursosdesadelimitados.(Conselho
daEuropa,2009).
Segundo o relatrio elaborado pela RAND Corporation (2008) para a Comisso
Europeia, estimase que 8% a 12% dos doentes internados em hospitais so afetados
por eventos adversos resultantes dos cuidados de sade recebidos, e no da doena.
(Conselho,2009).
Queraevidnciacientfica,querasorganizaessupranacionaiscomoaOMSeUnio
Europeia, vm recomendando aos Estados Membros que avaliem e monitorizem a
culturadeseguranadosdoentesnasunidadesprestadoresdecuidadosdesade.
Merc dos vrios estudos internacionais, temos conscincia que o contexto
organizacional,osfatoresculturaisnasprticasdegestoemgeraleemparticularnos
cuidados de sade prestados, assumem um papel preponderante, constituindo
elementosdiferenciadoresnasorganizaesdesade.
A cultura organizacional deve ser abordada sob varias perspetivas: sociolgicas,
antropolgicas, psicolgicas, de comportamento organizacional, umas mais centradas
na descrio e explicitao do funcionamento organizacional e outras no
comportamentoorganizacional.
Segundo a OMS (2009), a cultura de segurana de uma organizao o produto de
valores individuais e de grupo, atitudes, percees, competncias e padres de
comportamento que determinam o compromisso com a segurana, e o estilo e
competnciadagestodaseguranadeumaorganizaodesade.
As organizaes contm, assim, ambiente prprio, recebem influncias e influenciam
as vrias pessoas que nelas atuam, sendo estes mesmos agentes os que contribuem
paraaformaodaculturadaorganizao.
Reason (2000), refere que uma dascaractersticas mais importantes das organizaes
de elevada fiabilidade a preocupao comum da organizao na possibilidade de
falhar, ou seja deve estabelecerse como assente que se cometem erros, da a
necessidade de formar os profissionais para saberem reconhecer e recuperar esses
erros.
Na rea da sade em Portugal, estse a caminhar para uma cultura de segurana
eficaz,quedeverpassarpelaimplementaodesistemasdegestoderiscoclnicoe
no clnico, de melhoria da qualidade e da segurana dos doentes, pela mudana de
atitudes na forma como os profissionais vm o seu trabalho, pela promoo do
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trabalhoemequipa,procurandoemtodasasfasesdaprestaodecuidados,envolver
maisosdoentesnatomadadedecises.
AOMSrealaaimportnciadaliderana(emrelaoculturadesegurana,gesto
e comunicao), do trabalho em equipa (em relao estrutura, dinmica e
superviso), do trabalho individual ( tomada de deciso, stress, fadiga e situation
awareness) e do ambiente de trabalho. Todos estes fatores concorrem para uma
seguranadosdoentesmaiseficaz.
Singer et al. (2003), identificaram sete componentes da cultura de segurana, em
organizaesdeelevadafiabilidade,dasquaissedestacam:
i. Compromisso com a segurana ao mais elevado nvel da organizao, traduzido em
valores,crenasenormasdecomportamento,partilhadosatodososnveis;
ii.Recursosnecessrios,incentivoserecompensascasoessecompromissoocorra;
iii.Aseguranaumaprioridade,mesmocustada"produo"ouda"eficincia";
iv. Comunicao frequente e sincera entre profissionais, a todos os nveis da
organizao;
v.Atosinsegurossorarosapesardoselevadosnveisdeproduo;
vi.Falarsobreoserroseincidentes,osquaisdevemsernotificadosquandoocorreme
vii. So valorizadas a aprendizagem organizacional para a conceo de sistemas
seguros.

necessrio que as instituies de sade e todos os profissionais de sade tenham


perfeito conhecimento de todos os aspetos da cultura de segurana organizacional,
imprescindveisparaaimplementaodemedidaseficazesquevisemevitareprevenir
erroseincidentesqueocorremnaprestaodecuidadosdesadeaosdoentes.
Seguindo as recomendaes da OMS e da Unio Europeia, a primeira fase de
desenvolvimento da cultura de segurana, passa pela avaliao da atual cultura de
seguranadodoentedasorganizaesdesade,queoobjetivodopresenteestudo.
Os hospitais, atravs deste instrumento para a avaliao da cultura de segurana do
doenteeperanteosresultadosobtidos,tmapossibilidadede:
1)Diagnosticarasuaculturadesegurana,paraidentificarreasdemelhoria;
2) Avaliar o impacto, na segurana dos doentes, de intervenes e programas e
monitorizarmudanasaolongodotempo;
3)Efetuarbenchmarkinginternoeexterno;
4) Elaborar e/ou complementar relatrios, com vista aos processos de certificao e
acreditaonosdomniosdaqualidadeeseguranadosserviosdesade;
5)Cumprirrequisitosregulamentaresoudiretivas,nomeadamente,asrecomendaes
daUnioEuropeia;
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6) Identificar indicadores que ajudem a implementar, no hospital, projetos centrados
naseguranadosdoentes;
7) Identificar problemas na cultura de segurana dos doentes, a partir dos quais se
possam determinar abordagens e mtodos de melhoria contnua da qualidade dos
cuidadosprestados;
8) Identificar e aperfeioar formas de cruzar e combinar os dados sobre a cultura de
seguranacomoutrasfontesdedadossobreaseguranadosdoentesequalidadedos
servios
O presente estudo foi realizado ao abrigo de um protocolo de cooperao firmado
entre a DireoGeral da Sade (DGS) e a Associao Portuguesa para o
Desenvolvimento Hospitalar (APDH), contribuindo, assim, para a misso da Estratgia
NacionalparaaQualidadenaSade,designadamenteapromooedisseminao,nas
instituies prestadoras de cuidados de sade, de uma cultura de melhoria contnua
daqualidade.
O Protocolo de cooperao acimareferido visa, de entre outros objetivos especficos,
nareadaSeguranadoDoente,aavaliaoemonitorizaodaculturadesegurana
do doente nos servios prestadores de cuidados do Sistema de Sade. Inicialmente
ser avaliada a cultura de segurana nos hospitais e, posteriormente, esta avaliao
seralargadaaosoutrosnveisdecuidados.
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2.METODOLOGIADOESTUDO
Existem vrios instrumentos internacionais disponveis para avaliar a cultura de
segurana de um hospital. O Questionrio de Avaliao da Cultura de Segurana do
Doente nos Hospitais Portugueses utilizado no presente estudo foi um dos
questionrios recomendados no mbito da Avaliao da Cultura de Segurana do
projeto European Network for Patient Safety (EuNetPas), no qual Portugal participou.
Para alm disso este questionrio j se encontra traduzido e validado para Portugal
porMargaridaEiras(dezembro,2008).
No presente estudo participaram sete hospitais pblicos (de Norte a Sul do Pais) do
ServioNacionaldeSade.
Os questionrios estiveram disponveis para preenchimento durante os meses de
junho,julho,agostoesetembrode2011.
O questionrio foi distribudo a todos os profissionais de sade que exercem as suas
funes nas instituies hospitalares objeto do presente estudo piloto, com contacto
direto ou indireto com os doentes e independentemente do vnculo contratual que
mantmcomainstituio.
Para a distribuio dos questionrios pelos profissionais, foi privilegiada a via
eletrnica, tendo sido enviado pela equipa tcnica o questionrio para o endereo
eletrnico de cada profissional, com um pequeno texto elucidativo do objetivo do
estudo, apelando ao preenchimento do questionrio e que o mesmo se fizesse
medianteaentradadeumlink.
A fim de relembrar e incentivar os profissionais a colaborarem no estudo, foram
enviados cinco lembretes, remetendoos para o respetivo link, com espao temporal
decercade10dias.
Arecolhaeanlisedosquestionriosfoifeitapelaequipatcnica,atravsdolink,no
permitindoqualqueracessoouligaoidentificaodosparticipantes,ousejatodos
osquestionriosforamanalisadosdeformaannima.
Na anlise dos resultados, seguimos as recomendaes dos autores (Sorra e Nieva,
2004), excluindo os questionrios que apresentem: todos os itens da mesma seco,
excetuando a seco (d), com a mesma resposta; seco (a), (c) ou (f) em branco;
seco(b)e(d)simultaneamenteembranco;maisdemetadedositensporresponder,
aolongodetodooinqurito,emdiferentesseces.
Para a leitura e interpretao dos dados, procedemos recodificao combinando as
frequnciasdasrespostas(Sorra,2004),querdositensquerdasdimenses.Assimem
cada item as duas categorias menos positivas (1 e 2) foram combinadas numa s
(discordo fortemente/concordo fortemente ou nunca/raramente) e considerada
negativa, o mesmo acontecendo com as duas respostas mais positivas (4 e 5),
resultando numa s categoria (concordo/concordo fortemente ou maioria das
vezes/sempre) considerada positiva, sendo o resultado final a soma das frequncias.
Ospontosmdiosdasescalasrepresentamumaterceiracategoria(neutral).
O percentual de respostas positivas especficas na dimenso ou item passa a ser o
principalindicadordeanlise.
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Foram comparados os scores relativos de cada dimenso, testando a igualdade dos
seusnveismdiosedelocalizaesporhospital/centrohospitalarrecorrendoaoteste
de ANOVA a um fator e ao teste no paramtrico de KruskalWallis, respetivamente.
Quando existiram evidncias de diferenas entre grupos, foram usados os testes de
comparaes mltiplas (posthoc tests) de Dunett T3 (quando no existiu
homogeneidade de varincias) e o teste StudentNewmanKeuls (quando no se
rejeitouahomogeneidadedasvarinciasdadimensoporhospital/centrohospitalar).
Para a anlise dos dados, recorremos ao programa informtico de estatstica SPSS
verso18.0forWindows.

2.1.DIMENSESDACULTURADESEGURANA
Asquestesdoquestionriosoapresentadaseagrupadaspordimensoeitens:
Item Dimenso
1.Trabalhoemequipa
A1 Nesteservio/unidadeosprofissionaisentreajudamse
A3 Quando necessrio efetuar uma grande quantidade de trabalho muito rapidamente, trabalhamos
juntoscomoumaequipa,paraoconseguirfazer
A4 Nesteservio/unidadeosprofissionaistratamsecomrespeito
A11 Quandoumareaficacomexcessodetrabalho,asoutrasdolheapoio
2.expectativasdosupervisor/gestoreaesquepromovamaseguranadodoente
B1 Omeusupervisor/diretortemumapalavraagradvelquandovumbomdesempenhonoquerespeita
aosprocedimentosdeseguranaestabelecidos
B2 O meu supervisor/diretor leva seriamente em considerao as sugestes dos profissionais para
melhoraraseguranadodoente
B3
R
Semprequeexistepresso,omeusupervisor/diretorquerquetrabalhemosmaisrapidamente,mesmo
queissoponhaemcausaaseguranadodoente
B4
R
Omeusupervisor/diretorrevosproblemasqueacontecemrelacionadoscomaseguranadodoente,
repetidamente
3.Apoioseguranadodoentepelagesto
F1 ADireodoHospitalproporcionaumambientedetrabalhoquepromoveaseguranadodoente
F8 AsaesdaDireodoHospitalmostramqueaseguranadodoenteumaprioridade
F9
R
A Direo do Hospital parece apenas interessada na segurana do doente, quando acontece alguma
adversidade

4.Aprendizagemorganizacionalmelhoriacontnua
A6 Estamosatrabalharativamenteparaumamelhoriadaseguranadodoente
A9 Aqui,oserrosproporcionammudanaspositivas
A13 Avaliamosaeficciadasalteraesquefazemos,nosentidodemelhoraraseguranadodoente

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10
Item Dimenso
5.Perceesgeraissobreaseguranadodoente
A10
R
apenasporsortequeoserrosmaisgravesnoocorremnesteservio/unidade
A15 Nuncasesacrificaaseguranadodoente,mesmoquandohmuitotrabalho
A17
R
Nesteservio/unidade,temosproblemascomaseguranadodoente
A18 Osnossosprocedimentosesistemassoeficazesnaprevenodoserros/ocorrncias
6.FeedbackeComunicaoacercadoerro
C1 nosfornecidofeedbackacercadasmudanasaefetuar,baseadasnosrelatriosdeocorrncias
C3 Somosinformadosacercadeerros/ocorrnciasqueaconteamnesteServio/unidade
C5 NesteServio/unidadediscutimosmodosdeprevenoderepetiodeerros/ocorrncias
7.Aberturanacomunicao
C2 Osprofissionaisfalamlivrementeseverificaremquealgoafetanegativamenteoscuidadosparacomo
doente
C4 Osprofissionaissentemsevontadeparaquestionarasdeciseseaesdossuperioreshierrquicos
C6
R
Osprofissionaistmmedodecolocarquestesquandoalgoparecenoestarcerto
8.Frequnciadanotificaodeeventos
D1 Quandoumerro/ocorrnciacometido,masdetetadoecorrigidoantesdeafetarodoente,comque
frequnciareportado?
D2 Quando um erro/ocorrncia cometido, mas no tem perigo potencial para o doente, com que
frequnciareportado?
D3 Quando um erro/ocorrncia cometido, que poderia causar dano ao doente mas isso no acontece,
comquefrequnciareportado?
9.Trabalhoentreasunidades
F2
R
Osservios/unidadesdoHospitalnosecoordenammuitobemunscomosoutros
F4 Existe boa colaborao entre os servios/unidades do Hospital que necessitam de trabalhar
conjuntamente
F6
R
frequentementedesagradveltrabalharcomprofissionaisdeoutrosservios/unidadesdoHospital
F10 Os servios/unidades do Hospital funcionam bem em conjunto para prestarem os melhores cuidados
aodoente
10.Profissionais
A2 Existemmeioshumanosparacorresponderaotrabalhoqueexigido
A5
R
Osprofissionaistrabalhammaishorasporturno,oquepodepremcausaaseguranadodoente
A7
R
Dispomosdeprofissionaistemporriosnaprestaodecuidados,oquepodepremcausaasegurana
dodoente
A14
R
Trabalhamosem"modocrise",tentandofazermuito,demasiadodepressa
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11
Item Dimenso
11.Transies
F3
R
Asituaoficacaticaquandosetransferemdoentesdeumservio/unidadeparaoutro
F5
R
frequentementeperdidainformaoimportantesobreoscuidadosdodoente,duranteasmudanas
deturno
F7
R
Ocorremfrequentementeproblemasnaseguranadodoenteaquandodatrocadeinformaoentreos
vriosservios/unidadesdoHospital
F11
R
Asmudanasdeturnonestehospitalsoproblemticasparaodoente
12.Respostaaoerronopunitiva
A8
R
Osprofissionaissentemqueosseuserrossoutilizadoscontraeles
A12
R
Quando uma ocorrncia reportada, parece que a pessoa que est a ser alvo de ateno e no o
problemaemsi
A16
R
Osprofissionaisinterrogamseseosseuserrossoregistadosnoseuprocessopessoal

3.
Fora
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RELATRIO

14
profissionaisinquiridosapresentammenosque30anosdeidadee18,61%entre30a
34anosdeidade.

Fig5distribuiopelafaixaetria

O grupo profissional mais representado o dos enfermeiros (39,76%), seguido de


21,32%demdicos(cfr.fig6).

Fig6distribuioporgrupoprofissional

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Aparentemente a classificao dos servios/unidades usada no questionrio parece
noteridoaoencontrodarealidadeexistentenoshospitaisdaamostra,umavezque
os respondentes optaram sobretudo por selecionar a opo de resposta, outros
(38,57%).Colocaseaquiumaquesto:serqueosprofissionaisinquiridos,porreceio
de identificar o seu servio/unidade, optaram por no o identificar, escolhendo
outros(cfr.Fig.7)?

Fig7distribuioporservio/unidade

2.Av
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Refir
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onde

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Pode
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favor atribu
ranadodo
Fig1
ESTUDOPILO
2 meses,
oG)
Fig9
lsobrease
ua ao seu se
oente(se
10distribui
OTODAAVALIAO
quantos re
9distribui
eguranado
ervio/unid
oE)
iopelaava

DECULTURADESEG
17
elatrios d
opeloseve
odoente
dade de trab
aliaogeral
GURANADODOENT
de eventos/
entosnotific
balho neste
sobreasegu
TENUMAAMOSTRA
/ocorrncia
cados
e hospital, u
uranadodo
DEHOSPITAISPORT
R
as preench

um grau so

oente
TUGUESES
ELATRIO
eu e
obre a
ESTUDOPILOTODAAVALIAODECULTURADESEGURANADODOENTENUMAAMOSTRADEHOSPITAISPORTUGUESES
RELATRIO

18
IIANLISEPORHOSPITAL
Apresentamos uma breve anlise realizada por hospital bem como recomendaes
paraimplementaodemelhoriasaonvelnacionalelocal.Todaaanlisefoifeitacom
base no pressuposto de que diferenas superiores a 5%, so consideradas diferenas
significativas(SorraeNieva,2004).
1.Caratersticasdaamostra
Como j foi referido, tendo em conta o total de profissionais de cada hospital (figura
2), podemos verificar que o Hospital 6 detm a taxa de adeso mais elevada ao
questionrioporpartedosseusprofissionais(50%),seguidodosHospitais5,2e1.De
notar que no Hospital 4, apenas 4% dos seus profissionais responderam ao
questionriodeavaliaodaculturadeseguranadodoente.
2.Avaliaodasdimenses
A letra e nmero referemse ao nmero da questo conforme apresentada no
questionrio,porex:A15.AletraRindicaquestescolocadaspelanegativa.
Consideramos que existem diferenas observadas quando a variao superior a 5%.
Na tabela 1 apresentamos as mdias de percentual positivo das 12 dimenses por
hospital.
Tabela1percentagemderespostasdoshospitaisparticipantespordimenso
DIMENSES
Resultados(%depositivos)
H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 Geral
1 Trabalhoemequipa 71 71 69 71 71 74 86 73
2 Expetativasdosupervisor/gestoreaesquepromovemaSD 63 62 58 60 64 62 66 62
3 ApoioSDpelagesto 36 55 38 53 38 62 55 48
4 Aprendizagemorganizacionalmelhoriacontnua 64 71 63 68 69 70 74 68
5 PercepesgeraissobreaSD 55 67 54 58 52 63 66 59
6 Comunicaoefeedbackacercadoerro 53 54 44 48 56 56 63 54
7 Aberturanacomunicao 52 52 48 50 51 52 56 52
8 Frequnciadanotificao 41 46 37 47 43 50 43 44
9 Trabalhoentreunidades 42 51 49 50 49 58 56 51
10 Dotaodeprofissionais 35 48 50 49 53 42 50 47
11 Transies 57 62 52 51 59 62 68 59
12 Respostaaoerronopunitiva 22 40 46 44 44 40 49 41

1.Tra
Itens
A1.N
A3. Q
traba
A4.N
A11.
Quan
basta
Hosp
(cfr.
supe
Nest
Os te
valor
hosp
Asre
Reco

Reco

abalhoem
squecomp
NesteServi
Quando n
alhamosjun
NesteServi
Quandoum
ntoaoTrab
ante homog
pital 7 se ve
fig 11). O
erioremrela
Fig11p
a dimenso
estes de co
r mdio ma
pitais(p<0,0
ecomenda
omendaes
Desenvo
equipae
omendaes
Apoiar o
reas da
gesto/d
ESTUDOPILO
equipa
emadime
o/unidade
necessrio
ntoscomoe
o/unidade
mareafica
balhoemeq
gnea, vari
erifica uma
Hospital 7
aomd
percentagem
o observou
omparaes
ais elevado
001).
esdeinter
anvelnaci
lver uma po
nquantocom
anvelloca
desenvolvim
a comunica
desempenho
OTODAAVALIAO
enso:
osprofissio
efetuar um
equipa,para
aspessoas
acomexces
quipaverific
ando entre
a percentag
destacase
iadadimen
mderespost
se evidnc
s mltiplas
da dimens
rvenones
onal:
oltica para a
mpetnciaba
l:
mento de co
o e do t
deequipas
DECULTURADESEG
19
onaisentrea
ma grande q
aoconsegu
tratamsec
ssodetraba
casequea
e 69 e 74%,
gem de res
do grupo
nso(73%).
taspositivas
cia de difer
revelaram
so, se dist
staDimens
a segurana
asilardetod
ompetncias
trabalho em
emsituao
GURANADODOENT
ajudamse.
quantidade
uirfazer.
comrespeit
alho,asout
percentage
, para os h
postas posi
ao obter u

dadimenso
renas de d
que o Hos
tinguiu esta
osoasse
do doente q
ososprofiss
dos profissi
m equipa; d
decrise,etc
TENUMAAMOSTRA
e de trabalh
to
rasdolhe
emderesp
ospitais 1 a
itivas mais
um resultad
oTrabalhoe
distribuio
spital 7, qu
atisticament
eguintes:
que preconiz
sionaisepes
onais e pess
a liderana
c.
DEHOSPITAISPORT
R
ho rapidam
eapoio
ostaspositi
a 6 e apena
elevadas (8
do notoriam

mequipa
entre hosp
ue apresent
te dos rest
ze o trabalh
ssoaldasad
soal da sad
de equipa
TUGUESES
ELATRIO
mente,
ivas
as no
86%).
mente
pitais.
tou o
antes
o em
de.
e nas
s, da

2.Ex
Itens
B1.
dese
B2. O
profi
B3R.
mais
B4R.
segu
A dim
doen
66%,
com
Fig1
Nest
hosp
Asre
Reco

Reco

xpetativasd
squecomp
O seu sup
mpenhono
O seu supe
issionaispa
Sempre qu
rapidamen
O meu su
ranadodo
menso exp
nte foi avali
, no Hospita
64%,ehos
12percent
a dimens
pitais/centro
ecomenda
mendaes
Desenvol
gesto d
implemen
mendaes
Impleme
Nome
Consti
Nome
Unida
Eleio
ESTUDOPILO
dosuperviso
emadime
perior hier
oquerespe
erior hierr
ramelhora
ue existe p
nte,mesmo
perior hier
oente,que
pectativas d
iada com re
al 7. Os val
pitais2e6
agemderes
ae
so no
oshospitala
esdeinter
anvelnacio
lver uma po
do risco e s
ntaodepl
anvellocal
ntarumplan
eaodofoca
ituiodees
eao de foc
de/Servios
o mensal d
OTODAAVALIAO
or/gestorea
enso:
rquico tem
itaaosproc
rquico leva
raseguran
presso, o m
queissosig
rquico no
ocorremre
do superviso
espostas po
ores mais e
com62%.
spostasposit
esqueprom
foram o
ares(p=0,7
rvenones
onal:
oltica para
segurana d
anosdeao
l:
nodeaop
alpointdain
struturadeg
cal points (
dainstitui
do Campe
DECULTURADESEG
20
aesquep
m uma pal
cedimentos
seriament
adodoen
meu superi
gnifiqueusa
o d aten
petidament
or/gestore
ositivas que
elevados re
tivasdadime
ovemasegu
bservadas
755).
staDimens
a segurana
o doente e
onombito
paraasegura
nstituiopa
gestodorisc
lderes snio
o;
o da Segur
GURANADODOENT
promovema
avra agrad
sdeseguran
e em cons
te.
or hierrqu
aratalhos.
o aos prob
te.
aesque
e variaram e
gistamse n
ensoexpect
uranadodo
evidncia
osoasse
a do doente
em todas as
daSeguran
anadodoen
raaSeguran
co;
ores) para a
rana do Do
TENUMAAMOSTRA
asegurana
dvel quand
naestabele
iderao as
uico quer q
blemas rela
promovem
entre 57%,
nos Hospita
tativasdosu
oente
s de dif
eguintes:
e que institu
s instituie
adoDoente
nte,queinclu
nadoDoent
a segurana
oente por
DEHOSPITAISPORT
R
adodoente
do v um
ecidos.
s sugestes
que trabalh
acionados c
ma seguran
no Hospita
ais 7 com 66

upervisor/ges
ferenas
ua estrutura
es de sade
e.
uaa:
te;
a do doente
Unidade/Se
TUGUESES
ELATRIO
e
bom
s dos
emos
com a
a do
al 1 e
6%, 5
store
entre
as de
e a
e nas
ervio

3.Ap
Itens
F1. A
segu
F8. A
suas
F9R.
acon
Na d
difer
noH
Fig
Nest
pelo
teste
mais
sua
Glob
baixo
Hosp
OsH
(48%
(mens
Realiz
profiss
riscos
Implem
presta
poiosegur
squecomp
A direo d
ranadodo
As aes da
prioridades
Adireod
ntecealgum
dimenso A
rentesentre
ospital1,e
13percent
a dimenso
menos um
es de comp
baixodest
vez, o Hos
almente, d
os; 2) os Ho
pitalarescom
ospitais2e
%)eoHospi
ESTUDOPILO
sal);
ao de vis
sionais e pe
existentes;
mentaode
aodecuida
ranadodo
emadime
do Hospita
oente.
a direo do
s.
dohospital
maadversida
poio segu
eosHospita
62%noHo
tagemderes
o observou
m hospital t
paraes m
adimenso
spital 6 ap
efiniramse
ospitais 2 e
mvaloresm
e7registam
tal1regista
OTODAAVALIAO
sitas aos S
essoal da sa
eestratgias
ados.
oentepelag
enso:
al proporcio
o hospital m
pareceape
ade.
urana do d
aisdaamos
ospital6.
spostasposi
se evidnc
em uma di
ltiplas reve
osedistingu
resentou o
e trs grupo
e 6 no outr
maisoumen
mvaloresde
aumvalora
DECULTURADESEG
21
ervios/Unid
ade sobre s
slocaispara
gesto
ona um am
mostram q
enasinteres
doente pela
stra,queva
tivasdadim
gesto
cia de difer
istribuio
elaram que
uiuestatist
o valor ext
os: 1) os H
ro extremo
nossobrepo
e55%,cons
abaixo(37%
GURANADODOENT
dades para
segurana d
colocarod
mbiente de
ue a segura
ssadanase
a gesto re
ariamentre
ensoApoio
renas de d
distinta do
e o Hospita
icamented
remo mais
ospitais 1,
; e, 3) os r
onveis.
ideradosac
%).
TENUMAAMOSTRA
falar direta
do doente e
oente efam
e trabalho
ana do do
guranado
egistamse v
32%deres
osegurana
distribuio
s restantes
l 1 que apr
osHospitai
elevado d
5 e 3 com
restantes H
cimadam
DEHOSPITAISPORT
R
amente com
e para ident
mlianocentr
que promo
oente um
odoentequ
valores bas
spostaspos

adodoente
entre hosp
s (p < 0,001
resentou o
is4,2,6e7
desta dime
os valores
ospitais/Ce
diadadime
TUGUESES
ELATRIO
m os
tificar
roda
ove a
a das
uando
tante
sitivas
pela
pitais,
1). Os
valor
7.Por
nso.
mais
entros
enso
ESTUDOPILOTODAAVALIAODECULTURADESEGURANADODOENTENUMAAMOSTRADEHOSPITAISPORTUGUESES
RELATRIO

22
AsrecomendaesparaasintervenesnestaDimensosoasseguintes:
Recomendaesanvelnacional:
Desenvolverumapolticaparaaseguranadodoentequepreconizeo/a:
Reforodaarticulaoentreosnveisnacional,regionalelocaleacriaode
estruturasregionais/locaisondenoexistam;
Formaodascompetnciasbasilaresparaaseguranadodoente(Gestodorisco,
ComunicaoeTrabalhoemequipa,Transies,etc);
Implementao/desenvolvimentodesistemadenotificaoparafomentara
aprendizagem;
Adoodeindicadoresassociadosaocontratoprogramadainstituio;
Elaboraoe/ouatualizaodeOrientaeseNormasnacionais;
Avaliaoefeedbacksinstituies,atravsderelatrioanual.
Recomendaesanvellocal:
Implementarumplanodeaoparaaseguranadodoente,queincluaa:
NomeaodofocalpointdainstituioparaaSeguranadoDoente;
Constituiodeestruturadegestodorisco;
Nomeaodefocalpoints(lderessniores)paraaSDnasUnidade/Serviosda
instituio;
EleiomensaldoCampeodaSeguranadoDoenteporUnidade/Servio
(mensal);
RealizaodevisitasaosServios/Unidadesparafalardiretamentecomos
profissionaisepessoaldasadesobreseguranadodoenteeparaidentificar
riscosexistentes;
Implementaodeestratgiaslocaisparacolocarodoenteefamlianocentroda
prestaodecuidados.
Darformaosobreseguranadodoenteegestodoriscoatodososprofissionais
epessoaldainstituiodesade;
Divulgar/implementarasOrientaese/ouNormasnacionaisrelativassegurana
dodoente.
4.Aprendizagemorganizacionalmelhoriacontnua
Itensquecompemadimenso:
A6.Estamosatrabalharativamenteparaumamelhoriadaseguranadodoente.
A9.Aqui,oserrosconduzemamudanaspositivas.
A13. Avaliamos a eficcia das alteraes que fazemos no sentido de melhorar a
seguranadodoente.
Na dimenso Aprendizagem organizacional melhoria contnua registamse valores
que variam entre 63% de respostas positivas no Hospital 3 e 74% no Hospital 7,
apresentando uma oscilao superior a 5% face mdia geral obtida (68%). Os
Hospitais 7, 2, 6 e 5 so os que registam as percentagens de valores positivos mais
elevados.

Fig
Nest
pelo
teste
OHo
mais
daqu
Asre
Reco

Reco

g14perce
a dimenso
menos um
es de comp
ospital3com
elevados;
uelesoutros
ecomenda
mendaes
Desenvol
cultura d
contnua
gestode
mendaes
Impleme
medidas
identifica
Impleme
Desenvol
promove
Adotart
ESTUDOPILO
ntagemder
o observou
m hospital t
araes m
movalorm
3) Todos o
s.
esdeinter
anvelnacio
lver uma po
de segurana
dosprofissi
esituaesq
anvellocal
ntar plano
/ avaliao
adasanvello
ntare/ouDe
lver compet
rumacultur
cnicaspara
OTODAAVALIAO
respostaspo
me
se evidnc
em uma di
ltiplas per
maisbaixod
os restantes
rvenones
onal:
ltica para a
a das institui
onaisdefor
queponham
l:
de ao pa
o), que inc
ocal;
esenvolverS
tncias em
ranopuniti
evitaraocor
DECULTURADESEG
23
sitivasdadim
elhoriacontn
cia de difer
istribuio
mitiram est
dadimenso
s hospitais
staDimens
segurana
ies de sa
maapotenc
emriscoas
ara a SD (q
clua plano
istemasdeN
gesto de r
iva;
rrnciadeev
GURANADODOENT
mensoApre
nua
renas de d
distinta do
tabelecer, n
o;2)osHos
com valore
osoasse
do doente q
de (e respe
ciaraantecip
eguranado
que inclua a
de melhoria
Notificao;
risco (fatore
ventosadver
TENUMAAMOSTRA
endizagemo
distribuio
s restantes
no essencia
spitais6e7
es que no
eguintes:
que preconiz
etivo feedbac
pao,orec
odoente.
avaliao/im
a para rea
es humanos
rsos.
DEHOSPITAISPORT
R

organizaciona
entre hosp
s (p = 0,002
al trs grupo
7comosva
se distingu
ze a avalia
ck) e a form
onheciment
mplementa
as problem
e sistmico
TUGUESES
ELATRIO
al
pitais,
2). Os
os. 1)
alores
uiram
o da
mao
oea
o de
ticas
os) e

5.Pe
Itens
A10R
A15.
A17R
A18.
poss

Na d
varia
Hosp

Fig1
Mais
enqu
Asre
Reco

Reco

erceesger
squecomp
R.apenas
Nuncases
R.NesteSer
Os nossos
amocorrer
dimenso Pe
am entre 5
pitais2,7e
15percent
sumavezo
uantoqueo
ecomenda
mendaes
Desenvol
cultura d
sensibiliz
doente.
mendaes
Impleme
melhoria
Sensibiliz
seguran
ESTUDOPILO
raissobrea
emadime
porsorteq
sacrificaase
rvio/unida
s procedime
r
ercees ge
52% de res
6registam
agemderes
osHospitais
oHospital5
esdeinter
anvelnacio
lver uma po
de seguran
ao e form
anvellocal
ntar plano d
parareasp
ar/dar form
adodoente
OTODAAVALIAO
asegurana
enso:
queerrosm
eguranado
de,temosp
entos e sist
erais sobre
spostas pos
aspercenta
spostasposit
s2e7regis
abaixo(52%
rvenones
onal:
ltica para a
a das ins
mao dos p
l:
de ao par
problemtica
mao a tod
eaculturad
DECULTURADESEG
24
dodoente
aisgravesn
odoente,p
problemasc
temas so
a seguran
sitivas no H
agensdeva
tivasdadime
dodoente
stamvalore
%).
staDimens
segurana
stituies de
profissionais
ra a segura
asidentificad
dos os prof
desegurana
GURANADODOENT
noocorrem
orhaverm
comasegu
eficazes na
a do doen
Hospital 5
alorespositi
ensoPerce
esacimada
osoasse
do doente q
e sade (e
e pessoal
na do doe
dasnainstitu
fissionais e
adeumains
TENUMAAMOSTRA
mnesteSer
aistrabalho
ranadodo
a preveno
nte registam
e 67% no
ivosmaisel
esgeraisso
mdiadad
eguintes:
que preconiz
e respetivo
da sade e
nte, que inc
uio;
pessoal da
stituio.
DEHOSPITAISPORT
R
vio/unidad
o
oente
o dos erros
mse valores
o Hospital 2
levados.

obreasegur
dimenso(5
ze a avalia
feedback)
m seguran
clua medida
sade sob
TUGUESES
ELATRIO
de
s que
s que
2. Os
rana
59%),
o da
e a
a do
as de
bre a

6.Co
C1.
relat
C2.S
C5.N
volte
Na d
entre
dista
com
regis
respe
Fig1
Nest
pelo
teste
quas
hosp
dime
opos
Asre
Reco



omunicao
nos forn
riosdeev
Somosinfor
NesteServi
emaocorre
dimenso Co
e 44% de
anciasebas
56% de p
stam perce
etivamente
16percent
a dimenso
menos um
es de comp
se complet
pitais/Centro
enso e dis
stodestadim
ecomenda
mendaes
Desenvolve
cultura ins
profissiona
Emitir dipl
denotifica
Elaborare
medidasde
ESTUDOPILO
oefeedback
ecida infor
entos/ocor
rmadosacer
o/unidade
er.
omunicao
respostas
stantedosr
percentagem
entagens d
e.
tagemderes
o observou
m hospital t
paraes m
tamente so
oshospitala
stinguiuse
menso.
esdeinter
anvelnacio
erumapolt
stitucional d
aisepessoal
oma legal q
o;
divulgarrela
einterven
OTODAAVALIAO
kacercado
rmao ace
rncias.
rcadeerros
discutimos
o e feedbac
positivas n
restantesH
m de respo
de respost
spostasposit
se evidnc
em uma di
mltiplas pe
obreponve
ares7e3.
estatisticam
rvenones
onal:
tica paraase
de seguran
dasadeem
ue proteja o
atrioanual
opreconizad
DECULTURADESEG
25
erro
erca das m
squeacont
ssobreform
ck acerca do
no Hospital
ospitais(>
ostas positi
tas positiva
tivasdadime
erro
cia de difer
istribuio
ermitiram e
is. Os doi
Ohospital
mente do H
staDimens
eguranado
a do doen
msegurana
os notificado
comoseve
das.
GURANADODOENT
mudanas e
teamneste
masdeprev
o erro regis
3 e 63%
5pontos),s
ivas. Os Ho
as mais b
ensoComun
renas de d
distinta do
estabelecer
is grupos
7teveosv
Hospital 3
osoasse
odoenteque
te e a sen
dodoente;
ores, para fo
entosadvers
TENUMAAMOSTRA
efetuadas,
eServio/un
veniroserr
stamse val
no Hospit
seguidodos
ospitais 3 e
baixas, com
nicaoefee
distribuio
s restantes
dois grup
foram dis
valoresmais
que se situ
eguintes:
epreconizea
nsibilizao
omentar a ad
osmaisnoti
DEHOSPITAISPORT
R
em funo
nidade.
rosparaque
ores que va
al 7. Este
sHospitais
e 4 so os
m 44% e

edbackacerc
entre hosp
s (p < 0,001
os homog
stinguidos
selevados
uou no ext
acriaode
e formao
deso ao sist
ificadoseco
TUGUESES
ELATRIO
o dos
eno
ariam
valor
5e6
s que
48%
cado
pitais,
1). Os
neos
pelos
desta
remo
uma
dos
tema
omas

Reco

7.Ab
C2. O
cuida
C4.O
tm
C6R.
certo
Na d
respo
F
Nest
evid
foivi
se in
osHo

mendaes
Darform
pessoald
Desenvol
osdoente
Fomenta
eventose
berturanac
Os profissio
adosparac
Osprofissio
maiorauto
Os profiss
o.
dimenso Ab
ostaspositi
Fig17perc
a dimenso
ncias de d
islumbrada
nconclusivos
ospitais3e
ESTUDOPILO
anvellocal
aosobres
dainstituio
lvercompet
esefamiliar
ranotifica
eofeedback
comunica
onais falam
omodoent
naissentem
ridade.
ionais tm
bertura na
vasnoHosp
centagemde
o observou
diferenas d
diferenad
s, no evide
7sesituara
OTODAAVALIAO
l:
seguranado
odesade;
ncias/tcnic
es;
o,tantosdo
kdotratame
o
livremente
te.
msevont
medo de
comunica
pital3e56%
erespostasp
se que o t
de distribui
demdias.
enciando gr
amemposi
DECULTURADESEG
26
odoenteeg
casdecomu
osprofission
ntodoscaso
e se verifica
tadeparaq
colocar que
o registam
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positivasdad

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o entre h
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GURANADODOENT
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ais,comodo
osnotificado
rem que al
uestionara
estes qua
mse valores
tal7.(cfr.fi
dimensoAb
paramtrico
hospitais (p
decompara
ntos. Apena
masoposta
TENUMAAMOSTRA
coatodosos
reosprofissi
osdoentes,d
s.
lgo afeta ne
asdecises
ndo algo p
s que varia
ig.17)
berturanac
o de Kruska
= 0,029). N
aesmlti
as se poden
sdestadim
DEHOSPITAISPORT
R
sprofissiona
ionaisdesa
detodootip
egativamen
eaesdo
parece no
m entre 48

comunica
alWallis rev
No entanto
plasmostra
ndo aponta
menso.
TUGUESES
ELATRIO
ise
dee
pode
nte os
sque
estar
8% de
o
velou
o, no
aram
r que

Asre
Reco

Reco

8.Fre
D1.Q
com
D2. Q
quef
D3. Q
acon
Na d
respo
posit
e50%
ecomenda
mendaes
Desenvol
cultura i
profission
mendaes
Impleme
avaliao
pararea
Impleme
Fomenta
eventose
Dar form
institui
Desenvol
promove
Desenvol
importn
Desenvol
osdoente
Adotart
equnciada
Quandoum
quefrequ
Quando um
frequncia
Quando um
ntece,comq
dimenso Fr
ostas positi
tivasdoHos
%.Estadim
Fig18per
ESTUDOPILO
esparaas
anvelnacio
verumapol
nstitucional
naisepessoa
anvellocal
ntar plano
o/implement
asproblemt
ntare/oude
ranotifica
eofeedback
mao sobre
odesade;
lver compet
rumacultur
lver compe
nciadotraba
lvercompet
esefamiliar
cnicaspara
anotifica
merrocom
nciarepo
m erro co
reportado
m erro co
quefrequn
requncia d
ivas no Hos
spital3dist
ensoassu
rcentagemd
OTODAAVALIAO
interven
onal:
ticaparaas
de seguran
aldasadee
l:
de ao
tao de me
ticasidentific
esenvolverSi
o,tantosdo
kdotratame
e segurana
tncias em
ranopuniti
etncias/tcn
lhoemequi
ncias/tcnic
es;
evitaraocor
o
metido,mas
ortado?
metido, ma
o?
ometido, qu
nciarepor
da notifica
spital 3 e 5
tanciasedo
mevalores
erespostas
DECULTURADESEG
27
esnestaDi
seguranado
na do doen
emseguran
para a
edidas / ava
cadasanve
istemadeNo
osprofission
ntodoscaso
do doente
gesto de r
iva;
nicas de c
pa,dalidera
casdecomu
rrnciadeev
sdetetado
as no tem
ue poderia
rtado?
o registam
50% no Hos
osrestantes
baixos.
positivasda
GURANADODOENT
mensoso
odoentequ
nte e a sen
adodoente
segurana
aliao), qu
llocal;
otificao;
nais,comodo
osnotificado
a todos os
risco (fatore
comunicao
anaedacom
nicaoentr
ventosadver
oecorrigid
perigo pot
causar dan
mse valores
spital 6. A
s,jquereg
dimensoFr
TENUMAAMOSTRA
oasseguint
epreconize
nsibilizao
.
do doent
ue inclua pla
osdoentes,d
s;
s profissiona
es humanos
o e sensib
municao.
reosprofissi
rsos.
oantesde
tencial para
no ao doen
s que varia
percentage
gistamvalor

requnciada
DEHOSPITAISPORT
R
tes:
acriaode
e formao
te (que in
ano de mel
detodootip
ais e pessoa
e sistmico
bilizar sobr
ionaisdesa
afetarodo
a o doente,
te mas isso
m entre 37
em de resp
resentreos
anotificao
TUGUESES
ELATRIO
uma
o dos
nclua
horia
pode
al da
os) e
re a
dee
oente,
, com
o no
7% de
postas
s41%
o

Nest
pelo
teste
quas
hosp
e dis
dime
As r
segu
Reco

Reco
Para

9.Tra
F2R.
F4. E
traba
F6R.
Servi
F10.
melh
Na d
respo
a dimenso
menos um
es de comp
se complet
pitais/Centro
stinguiuse e
enso.
ecomenda
intes:
mendaes
Desenvol
cultura i
profission
Emitirdip
denotific
Elaborar
deinterv
mendaes
almdasrec
Fomenta
abalhoentr
OsServio/
Existe boa c
alharconjun
freque
ios/unidad
OsServios
horescuidad
dimenso Tr
ostaspositi
Fig19pe
ESTUDOPILO
o observou
m hospital t
paraes m
tamente so
oshospitala
estatisticam
es de in
anvelnacio
lverumapol
nstitucional
naisepessoa
plomalegalq
cao;
edivulgarre
enopreco
anvellocal
comendae
rofeedback
reunidades
/unidadesd
colaborao
ntamente.
entemente
desdohosp
s/unidades
dosaodoen
Trabalho en
vasnoHosp
ercentagemd
OTODAAVALIAO
se evidnc
em uma di
mltiplas pe
obreponve
ares6e3.O
mente do H
terveno
onal:
ticaparaas
de seguran
aldasadee
queprotejao
elatrioanua
onizadas.
l:
esdasDimen
kdeumeven
s
dohospital
o entre os S
desagrad
pital.
dohospita
nte.
tre unidade
pital1e58%
derespostas
DECULTURADESEG
28
cia de difer
istribuio
ermitiram e
is. Os doi
OHospital6
ospital 3 qu
que se pr
seguranado
na do doen
emseguran
osnotificado
alcomoseve
nses4e6:
ntoounotific
nosecoor
Servios/un
vel traba
lfuncionam
es registam
%noHospit
spositivasda
GURANADODOENT
renas de d
distinta do
estabelecer
is grupos
6apresento
ue se situou
ropem pa
odoentequ
nte e a sen
adodoente
ores,parafo
entosmaisn
cao.
rdenambem
idades do h
alhar com
mbememc
mse valores
tal6.
adimensoT
TENUMAAMOSTRA
distribuio
s restantes
dois grup
foram dis
ouosvalore
u no extrem
ara esta Di
epreconize
nsibilizao
e;
mentaraad
otificadose
munscom
hospital qu
profission
conjuntopa
s que variam
Trabalhoent
DEHOSPITAISPORT
R
entre hosp
s (p = 0,002
os homog
stinguidos
esmaiselev
mo oposto
imenso s
acriaode
e formao
esoaosiste
comasmed
osoutros.
e necessita
nais de o
araprestare
m entre 42

treunidades
TUGUESES
ELATRIO
pitais,
2). Os
neos
pelos
vados
desta
o as
uma
o dos
ema
didas
am de
outros
emos
2% de

Nest
evid
vislu
incon
Hosp
Asre
Reco

Reco

10.D
A2.E
A5R.
A7R.
seria
A14R
Na d
respo
Esta
Nest
Hosp
a dimenso
nciadedif
mbrada dif
nclusivos, n
pital3eoH
ecomenda
mendaes
Desenvol
equipaen
mendaes
Apoiar o
reas da
gesto/de
Dotaode
Existemmei
Osprofissi
Dispomos
adesejvel.
R.Trabalham
dimenso D
ostaspositi
dimensoa
Fig20pe
a dimens
pitais/centro
ESTUDOPILO
o observou
ferenasde
ferena de
no evidenc
ospital6se
esparaas
anvelnacio
lver uma po
nquantocom
anvellocal
desenvolvim
a comunica
esempenho
Profissiona
ioshumano
onaistraba
de mais p
mosem"m
Dotao de
vasnoHosp
assumevalo
ercentagemd
so no
oshospitala
OTODAAVALIAO
se que o t
edistribui
mdias. Os
ciando grup
esituarame
interven
onal:
ltica para a
mpetnciaba
l:
mento de co
o e do tr
deequipase
is
osparacorr
lhammais
rofissionais
ododecris
Profissiona
pital6e53%
oresbaixos
derespostas
foram o
ares(p=0,3
DECULTURADESEG
29
teste no p
oentrehos
s testes de
pos distinto
emposies
esnestaDi
segurana
asilardetodo
mpetncias
rabalho em
emsituao
respondera
horasport
s temporri
e",tentand
ais registam
%noHospit
emtodoso
positivasda
bservadas
327).
GURANADODOENT
paramtrico
spitais(p=
compara
os. Apenas
sextremas
mensoso
do doente q
ososprofiss
dos profissio
equipa; da
decrise,etc
aotrabalho
urnodoque
os na prest
dofazermu
mse valores
tal5.
osHospitais
adimensoD
evidncia
TENUMAAMOSTRA
o de Kruska
0,009).No
es mltipla
se podend
opostasdes
oasseguint
que preconiz
ionaisepess
onais e pess
a liderana
c.
queexigid
eseriadese
tao de cu
ito,demasia
s que variam
s.
DotaodeP
s de dif
DEHOSPITAISPORT
R
alWallis rev
entanto,n
as mostrara
do indicar q
stadimens
tes:
ze o trabalho
soaldasad
oal da sade
de equipas
do.
ejvel.
uidados, do
adodepres
m entre 42

Profissionais
ferenas
TUGUESES
ELATRIO
velou
ofoi
amse
que o
o.
o em
e.
e nas
s, da
o que
sa.
2% de
entre

Asre
Reco
Reco
11.T
F3R.
Servi
F5R.
dura
F7R.
vrio
F11R
Na d
posit
Nest
pelo
de co
sobre
estat
Asre
ecomenda
omendaes
Acontra
relativas
omendaes
Gerirad
ateno
Apoiaro
reasda
gesto/d
Transies
A inform
io/unidade
frequent
nteasmud
Ocorrem f
osServios/
R.Asmudan
dimenso T
tivasnoHos
Fig2
a dimenso
menos um
omparae
eponveis e
tisticamente
ecomenda
ESTUDOPILO
esparaas
sanvelnac
ataodepro
ssegurana
sanvelloca
dotaodep
ooslimitesm
odesenvolvim
acomunica
desempenho
mao dos
eparaoutro
temente pe
anasdetu
frequentem
/unidadesd
nasdeturn
Transies
spital4e68
21percent
o observou
m hospital te
s mltiplas
em que o H
edosHospi
esdeinter
OTODAAVALIAO
interven
cional:
ofissionaise
adodoente
al:
profissionais
mnimosque
mentodeco
oedotrab
odeequipas
s doentes
o.
erdida infor
urno.
mente probl
ohospital.
nonesteho
registamse
8%noHosp
tagemderes
se evidnc
em distribu
s permitiram
Hospital 3 a
itais1,2e6
rvenones
DECULTURADESEG
30
esnestaDi
pessoaldas
(mnimode
porservio
contribuam
ompetncias
alhoemequ
semsituao
perdese
mao imp
emas aqua
spitalsop
e valores q
pital7.
spostasposit
cia de difer
io distint
m perceber
apresentou
6.
staDimens
GURANADODOENT
mensoso
sadedevec
profissionai
eelaborare
paraasegu
dosprofissio
uipa;dalider
odecrise,et
quando
portante sob
ndo da tro
problemtic
que variam
tivasdadime
renas de d
ta dos resta
r a existnc
o valor m
osoasse
TENUMAAMOSTRA
oasseguint
contemplara
s/servio).
scalasdaseq
ranadodoe
onaisepesso
ranadeequ
tc.
so transf
bre os cuida
oca de infor
asparaod
m entre 51
ensoTransi
distribuio
antes (p < 0
cia de dois
ais elevado
eguintes:
DEHOSPITAISPORT
R
tes:
asnecessida
quipastendo
ente;
oaldasade
ipas,da
feridos de
ados do do
rmao ent
oente.
% de resp

ies
entre hosp
0,001). Os t
grupos bas
o e se disti
TUGUESES
ELATRIO
des
oem
enas
um
oente,
tre os
postas
pitais,
testes
tante
nguiu

Reco

Reco

12.R
A8R.
A12R
sera
A16R
proc
Nad
dere
muit
posit
Fi
Nest
pelo
de c
basta
distin
resta
As re
segu
mendaes
Desenvol
seguran
mendaes
Apoiar o
reas da
gesto/d
estrat
estrat
terap
estrat
Respostaao
Osprofissi
R. Quando
alvodeaten
R.Osprofis
essopessoa
imensoRe
espostaspo
o baixo, ex
tivosregista
ig22perce
a dimenso
menos um
omparae
ante sobre
nguiu estat
anteshospit
ecomenda
intes:
ESTUDOPILO
anvelnacio
lver uma po
adodoente
anvellocal
desenvolvim
a comunica
esempenho
giasdecom
gias de co
uticanaalta
gias/ferram
oerronop
onaissente
um evento/
noenoo
sionaispreo
al.
espostaao
ositivasnoH
xiste uma
adosnoHos
entagemde
o observou
m hospital te
es mltiplas
eponveis e
tisticamente
taisnoper
es que s
OTODAAVALIAO
onal:
ltica para a
atodososp
l:
mento de co
o e do tr
deequipase
municaopa
municao
a;aspetosda
mentasparaa
unitiva
emqueoss
/ocorrncia
oproblema
ocupamse,
erronopu
Hospital1e
diferena m
spital1em
respostaspo
se evidnc
em distribu
s permitiram
m que o
e dos Hosp
rmitiudistin
e propem
DECULTURADESEG
31
segurana d
profissionais
mpetncias
rabalho em
emsituao
araastransi
em momen
amedicao
apoiarastra
euserross
a notificad
emsi.
,seoserro
unitivaregis
e49%noH
muito eleva
relaoato
ositivasdadi
cia de difer
io distint
m perceber
Hospital 6
pitais 1, 3,
nguilosdet
m para as i
GURANADODOENT
do doente q
epessoalda
dos profissio
equipa; da
decrise,etc
es(turnos
tos crticos
oaconsidera
ansies.
outilizado
do, parece
osquecome
stamseval
ospital7.A
ada entre
odososout
mensoRes
renas de d
ta dos resta
r a existnc
com o va
4 e 5, e
todosaque
intervene
TENUMAAMOSTRA
ue preconize
asade.
onais epess
a liderana
c.,incluindoe
eservios)e
de transi
rnastransi
oscontraele
que a pe
etemsore
loresqueva
Apesardov
a percenta
troshospita
postaaoerr
distribuio
antes (p < 0
cia de dois
alor mdio
a variao
les.
es nesta D
DEHOSPITAISPORT
R
e a formao
oal da sade
de equipas
especificame
eparaasalta
es: reconcili
ese
es.
essoa que e
egistadosn
ariamentre
valormxim
gem de va
ais.

ronopuniti
entre hosp
0,001). Os t
s ou trs gr
o mais baix
o observada
imenso s
TUGUESES
ELATRIO
o em
e nas
s, da
ente:
as;
iao
est a
oseu
e22%
moser
alores
va
pitais,
testes
rupos
xo se
a nos
o as

Rec
Rec
Para
G. N
entre
Pode
notif

Fig 2
pree
comendae
Desenvo
umacu
profissio
Emitir d
sistema
comendae
Implem
avalia
parare
Implem
Foment
deeven
Dar for
institui
Desenvo
promov
Desenvo
import
Desenvo
sadee
Adotart
almdas1
Nos ltimos
egou?
emos verific
ficaonos
Nen
23 percen
nchidos
ESTUDOPILO
esanvelnac
olver uma p
lturainstituc
onaisepesso
diploma leg
adenotifica
esanvelloca
entar plan
o/implemen
easproblem
entare/ouD
taranotifica
ntoseofeed
rmao sobr
odesade
olver compe
verumacultu
olver comp
nciadotrab
olver comp
eosdoentes
tcnicaspar
12dimense
s 12 meses
car que as
ltimos12
nhum1
ntagem de
OTODAAVALIAO
cional:
poltica para
cionaldeseg
oaldasade
al que prot
o.
al:
o de ao
ntao de m
ticasidenti
Desenvolver
ao,tantos
dbackdotrat
re segurana
e;
etncias em
uranopuni
petncias/tc
balhoemequ
etncias/tc
efamiliares;
aevitaraoc
esavaliadas
s, quantos
percentage
meses,ses
1a23
respostas d
DECULTURADESEG
32
a segurana
guranadod
eemseguran
teja os notif
o para a
medidas / ava
ficadasanv
SistemadeN
dosprofissio
tamentodos
a do doente
gesto de
itiva;
cnicas de
uipa,dalider
cnicas de co
;
orrnciade
speloquest
relatrios
ens dos inq
situaentre5
a56a
e nmero d
GURANADODOENT
a do doente
doenteease
nadodoent
ficadores, p
segurana
aliao), qu
vellocal;
Notificao;
onais,como
casosnotific
e a todos os
risco (fatore
comunica
ranaedaco
omunicao
eventosadv
tionrio,so
de eventos
quiridos que
53%nohos
1011
de relatrio
TENUMAAMOSTRA
que precon
ensibilizao
te;
para foment
do doent
ue inclua pla
dosdoentes
cados;
s profissiona
es humanos
o e sensib
omunicao.
entre os
ersos.
ocolocadas
s/ocorrnci
e no efetu
spital7e78
1a2021o
os de even
DEHOSPITAISPORT
R
nize a criao
oeformao
ar a adeso
te (que in
ano de melh
s,detodoo
ais e pessoa
e sistmico
bilizar sobr
.
profissionais
sduasques
as preench
uaram nenh
8%nohospi

umais
ntos/ocorr
TUGUESES
ELATRIO
o de
odos
o ao
nclua
horia
tipo
al da
os) e
e a
s de
stes:
heu e
huma
tal6.
ncias

Solic
servi
E.Po
aseg
Conf
segu
itouse qu
o/hospital
orfavoratri
guranado
forme se p
ranadodo
Fig24
ESTUDOPILO
ue os pro
l,atribuindo
ibuaaoseu
doente
pode verific
oentedose
4percentag
OTODAAVALIAO
fissionais
oumgrauq
uServio/un
car na figu
euservio/u
gemderespo
DECULTURADESEG
33
avaliassem
quepodiav
nidadedet
ura 24, a m
unidadecom

ostasdogra
GURANADODOENT
a segura
ariarentre
rabalhones
maioria do
momuitob
usobreaseg
TENUMAAMOSTRA
ana do d
muitofraco
stehospita
os profissio
boaouac
guranadod
DEHOSPITAISPORT
R
doente do
oeexcelent
l,umgraus
nais classif
ceitvel.

doente
TUGUESES
ELATRIO
seu
te.
sobre
fica a
ESTUDOPILOTODAAVALIAODECULTURADESEGURANADODOENTENUMAAMOSTRADEHOSPITAISPORTUGUESES
RELATRIO

34
4.CONCLUSES
Apesar do presente estudo constituir uma experincia piloto da aplicao do
questionrio Hospital Survey on Patient Safety Culture (HSPCS) em 7 instituies
hospitalares portuguesas, no pode deixar de ser referida a baixa taxa de adeso
verificada (11,13%), consequncia, ou no, do fraco envolvimento dos profissionais e
das organizaes face s questes da segurana do doente e do perodo em que o
questionrio foi aplicado (junho a setembro). De salientar que, se observarmos as
taxas de adeso por instituio, verificase que quatro hospitais obtiveram taxas de
adesosuperioresa25%,eumhospitalatingiuumataxadeadesode50%.
Refirase que a variao dos resultados das diferentes dimenses obtidos constitui
umaoportunidadedeaprendizagementreinstituieseosresultadosobtidossoum
pontodepartidaparaasintervenesnasinstituiesparticipantes.
Se verificarmos os resultados obtidos pelo grupo de hospitais da amostra piloto nas
dimenses propostas, resumidos na tabela 1 (pag. 18), e considerarmos que as
dimenses que atingem percentuais abaixo dos 60% apontam para oportunidades de
melhoria com interveno a curto/mdio prazo, e que as dimenses com percentuais
acimados60%indicamoportunidadesdemelhoriacomintervenoalongoprazo,em
Portugal,osresultadospodemseranalisadosdaseguinteforma:
a) Dimensescomintervenoacurto/mdioprazo:
Dimenso 12 Resposta ao erro no punitiva (41%), Dimenso 8 Frequncia da
notificao(44%),Dimenso10Dotaodeprofissionais(47%),Dimenso3Apoio
Segurana do Doente pela gesto (48%), Dimenso 9 Trabalho entre unidades
(51%), Dimenso 7 Abertura na Comunicao (52%), Dimenso 6 Comunicao e
feedbackacercadoerro(54%),Dimenso5PerceesgeraissobreaSeguranado
Doente(59%),Dimenso11Transies(59%).
b) Dimensescomintervenoalongoprazo:
Dimenso1TrabalhoemEquipa(73%),Dimenso4AprendizagemOrganizacional
melhoriacontnua(68%)eDimenso2Expectativasdosupervisor/gestoreaes
quepromovemaSeguranadoDoente(62%).
Aoutilizarmosaregradopolegarsugeridapelosautoresdoquestionrio(2004,Sorra
eNieva),queindicaquediferenassuperioresa5%soconsideradassignificativas,
verificamosqueso9asdimensesqueseenquadramnestacategoria:Dimenso1
Trabalhoemequipa;Dimenso3,ApoioSDpelagesto;Dimenses5Percees
geraissobreaseguranadodoente;Dimenso6Comunicaoefeedbackacercado
erro;Dimenso8,Frequnciadanotificao;Dimenso9,Trabalhoentreunidades,
Dimenso10,Dotaodeprofissionais;Dimenso11TransieseDimenso12,
Respostaaoerronopunitiva.
Por ltimo, refirase, que os resultados do estudo piloto nas 12 dimenses da cultura
de segurana propostas no so muito dspares daqueles obtidos, em 2004, nos
ESTUDOPILOTODAAVALIAODECULTURADESEGURANADODOENTENUMAAMOSTRADEHOSPITAISPORTUGUESES
RELATRIO

35
EstadosUnidosdaAmrica,em2008,emEspanha,e,em2010,noReinoUnido,como
sepodeverificarnaTabela2,queaseguirseapresenta:
Tabela2Benchmarkinginternacional
Dimenses definidas com base no documento da
AHRQHospitalSurveyonPatientSafetyCulture(AHRQ
PublicationNo.040041,September2004)
Resultados(%depositivos)
EUA
(2004)
ES
(2008)
RUnido
(2010)
PT
(2011)
1. Trabalhoemequipa 74 72 75 73
2. Expetativasdosupervisor/gestoreaesque
promovemaseguranadodoente
71 62 68 62
3. Apoioseguranadodoentepelagesto 60 25 45 48
4. Aprendizagemorganizacionalmelhoriacontnua 71 54 66 68
5. Perceesgeraissobreaseguranadodoente 56 48 59 59
6. Comunicaoefeedbackacercadoerro 52 44 56 54
7. Aberturanacomunicao 61 48 60 52
8. Frequnciadanotificao 52 47 71 44
9. Trabalhoentreunidades 53 42 41 51
10. Dotaodeprofissionais 50 28 34 47
11. Transies 45 54 43 59
12. Respostaaoerronopunitiva 43 53 31 41

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5.RECOMENDAES
Recomendase, por um lado, a implementao sistemtica da avaliao da cultura de
segurana do doente nos hospitais, para se obter uma viso nacional e, por outro, os
resultadosobtidosapontamparaasseguintesrecomendaesanvelnacionalelocal:
RecomendaesNacionais:
Incrementarumapolticaparaaseguranadodoentequepermita:
1) Reforar a articulao entre os nveis nacional, regional e local e criar
estruturasregionais/locaisondenoexistam;
2) Aperfeioarcompetnciasbasilaresparaaseguranadodoenteegestodo
risco (Cultura de segurana, Gesto do risco, Comunicao e Trabalho em
equipa,Transies,etc);
3) Implementar/desenvolver o sistema de notificao para estimular a
aprendizagem;
4) Adotar indicadores associados ao contratoprograma da instituio, que
permitamacompanharodesenvolvimentodaseguranadodoenteaonvel
nacional, regional e local, e facilitem a identificao das intervenes
necessrias;
5) Envolvereinformarodoente/familiarsobreaseguranadodoente;
6) Criarepromoverredesdeconhecimentosobreaseguranadodoente;
7) Motivarainvestigaonareadaseguranadodoente(potenciandolinhas
definanciamento).
RecomendaesLocais:
1) Nomear focal point da instituio/servios para a segurana do doente e
constituiraestruturadegestodorisco;
2) Implementar plano deao paraa segurana do doente (que inclua asaes
da poltica nacional, as reas problemticas identificadas a nvel local e
estratgiasparaenvolvereinformarodoente/famlia);
3) Implementare/oudesenvolveroSistemadeNotificao;
4) Promover a formao interna para sensibilizar e desenvolver competncias
emseguranadodoenteegestoderisco;
5) Criarmecanismosdecomunicaoorganizacionaleficazes.


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6.ANEXOS

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