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Evolucin histrica de la marcapasoterapia

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EVOLUCIN HISTRICA DE LA MARCAPASOTERAPIA

INTRODUCCIN
La historia de los marcapasos se puede enfocar o como la confluencia de dos
conceptos: la electro diagnosis y la electroterapia.
La electroterapia es un concepto que se desarroll a partir de la observacin del ser
humano de las propiedades elctricas de ciertos tejidos animales. As definimos
electroterapia como la ciencia del tratamiento de lesiones y enfermedades por medio de la
electricidad.
En el caso concreto que nos ocupa en las prximas pginas, que es la historia de los
marcapasos, la electroterapia se define como el uso de electricidad para la estimulacin de
tejidos humanos con el propsito de obtener beneficios terapeticos.
Esto que tan brevemente se define, ha sido desarrollado durante aos por filsofos,
cientficos, mdicos e ingenieros.
La electrodiagnosis es el diagnstico de enfermedades a travs de las seales
elctricas emitidas por tejidos humanos.

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HISTORIA DE LOS MARCAPASOS
La Historia de la Electroterapia es muy antigua y se remonta a la aplicacin de las
descargas del pez torpedo en la poca griega y romana.
.
En la Antigedad
Hipocrates de Cos (460 375 BC) (Fig. 1)
"Aquellos que sufren de fuertes y frecuentes desmayos sin causa justificada, mueren
sbitamente

Fig. 1: Hippocrates (460 - 375 BC)
Aristteles (384 322 BC) (Fig. 2)
Aristteles vio el corazn como la fuente de todos los movimientos, aquello que
une el alma con los rganos vitales

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Fig. 2: Aristteles (384 - 322 BC)
El Pulso
En la Antigua (AC) China, Wang Shu escribi el Tratado del Pulso.
Mdicos en la Antigua Roma
Los pacientes eran tratados de gota con dolorosas corrientes elctricas y descargas
de animales martimos (Fig. 3). Estos animales eran peces de estructura cartilaginosa con
dos grandes rganos elctricos en forma de rin u otras formas de sus cabezas. Estos
rganos son capaces de producir fuertes descargas elctricas para ahuyentar a depredadores
o capturar a sus presas.
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Fig. 3: Animales martimos
Siglo XXI
1580: Geronimo Mercuriale (Fig. 4) formula por primera vez el concepto de
Sncope y demostr su relacin con una frecuencia baja del pulso: Ubi pulsus sit rarus
semper expectanda est syncope".

Fig. 4: Geronimo Mercuriale (1530-1606)
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Siglo XVII
1600: William Harvey Fue un mdico a quien se le acredita ser la primera persona
en describir correctamente las propiedades de la sangre al ser distribuida por todo el cuerpo
a travs del bombeo del corazn. Esto confirm las ideas de Ren Descartes que en su libro
"Descripcin del cuerpo humano" dijo que las arterias y las venas eran tubos que
transportaban nutrientes alrededor del cuerpo. Adems restableci el pulso de una paloma
con un golpe seco con su dedo.
Debe apuntarse que el espaol Miguel Servet describi la circulacin pulmonar un
cuarto de siglo antes que Harvey naciera, pero lo escribi en un libro de Teologa
(Christianismi Restitutio, publicado en 1553) el cual fue considerado como hereja. En
consecuencia, casi todas las copias del mismo fueron quemadas excepto tres copias que
fueron descubiertas dcadas ms tarde.

Fig. 5: William Harvey y la circulacin




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Siglo XVIII
1713: Mientras la anatoma y fisiologa del corazn eran estudiadas, otros
cientficos analizaban el pulso perifrico como la expesin mecnica de la actividad del
corazn.
En 1713, Micheal Bernhard Valentini us diagramas de pulso y la teora del pulso
en la prctica habitual de la medicina (Fig.6).

Fig. 6: A pulse diagram by Valentini

Comienzos de la Electroterapia Cardaca
1640: Aparecen las primeras publicaciones sobre la naturaleza bio-elctrica del
sistema cardio vascular.
1774: La primera referencia a la estimulacin elctrica externa del corazn en los
Registros Royal Human Society de Londres. Los mdicos fueron los que patentaron esto y
su paciente una mujer joven.
1775: El medico Dans Nickolev Abildgaard desarroll el primer studio de los
efectos de la energa elctrica aplicada al cuerpo. El coloc electrodes a los lados de la
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cabeza de una gallina y aplic descargas electricas que produjeron la muerte de la gallina.
La aplicacin de electricidad en diferentes partes del cuerpo del ave, no consiguieron
realimar al animal hasta que aplic a travs de su trax. En esta posicin presumiblemente
desfibril el corazn de la gallina y sta comenz a andar de nuevo. (Fig.7).


Fig. 7: Dispositivo de estimulacin (1788)

1791: A partir aproximadamente de 1780, Galvani comenz a incluir en sus
conferencias pequeos experimentos prcticos que demostraban a los estudiantes la
naturaleza y propiedades de la electricidad. En una de estas experiencias, el cientfico
demostr que, aplicando una pequea corriente elctrica a la mdula espinal de una rana, se
producan grandes contracciones musculares en los miembros de la misma. Estas descargas
podan lograr que las patas (incluso separadas del cuerpo) saltaran igual que cuando el
animal estaba vivo.
El mdico haba descubierto este fenmeno mientras disecaba una pata de rana, su
bistur toc accidentalmente un gancho de bronce del que colgaba la pata. Se produjo una
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pequea descarga, y la pata se contrajo espontneamente. Mediante repetidos y
consecuentes experimentos, Galvani se convenci de que lo que se vea eran los resultados
de los que llam "electricidad animal". Galvani identific a la electricidad animal con la
fuerza vital que animaba los msculos de la rana, e invit a sus colegas a que reprodujeran
y confirmaran su descubrimiento.
As lo hizo en la Universidad de Pava el colega de Galvani Alejandro Volta quien
afirm que los resultados eran correctos pero no qued convencido con la explicacin de
Galvani. (Fig. 8)

Fig. 8: Luigi Galvani (1737 - 1798)



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Fig. 9: Estimulador nervioso electrosttico de Galvani


Fig. 10: de Galvani forceps
Siglo XIX
Rudimentary forms of electrical stimulation were used by physicians sporadically to treat
cardiac disease in numerous ways without any standardisation. The crude technology was
however far ahead of the understanding of heart disease and a very wide range of effects
were documented.
1800: The Italian physicist, Alessandro Volta (Fig. 11) showed that current
electricity could be produced by the contact of dissimilar metals and devised the first
electric battery for low-voltage high-current stimulation, the "voltaic pile" (Fig. 12). For the
first time, electricity could be produced by means other than through electrostatic machines.
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He also gave his name to one of the basic physical units of electricity: the Volt, unit of
electromotive force.
En el ao 1785 fue nombrado profesor de fsica de la Escuela Real de Como. Un
ao despus, Volta realiz su primer invento, un aparato relacionado con la electricidad.
Con dos discos metlicos separados por un conductor hmedo, pero unidos con un circuito
exterior logra, por primera vez, producir corriente elctrica continua, se inventa el
electrforo perpetuo, un dispositivo que una vez que se encuentra cargado, puede transferir
electricidad a otros objetos, y que genera electricidad esttica.
Alessandro Volta comunic su descubrimiento de la pila a la Royal Society
londinense el 20 de marzo de 1800. La correspondiente carta fue leda en audiencia el 26 de
junio del mismo ao, y tras varias reproducciones del invento, efectuadas por los miembros
de la sociedad, se le otorg a Volta el correspondiente crdito.

Fig. 11: Alessandro Volta (1745 - 1827)

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Fig. 12: La Pila de Volta

1804: Aldini (1762 - 1834) (Fig.14), describe la mejora del sncope a travs de la
electricidad galvnica usando animles y cadveres para su estudio.

Fig. 13: Aldini (1762 - 1834)
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1882: La oportunidad de oro para la experimentacin clnica y cientfica, lleg en
1882. Una mujer de 46 aos de edad lleg a la clnica de Hugo Von Ziemssen (Fig.15). La
paciente llamada Catharina Serafin vena desde Silesia, Prussia (Fig.16). Un tumor en el
trax haba sido resecado junto con la pared anterior izquierda del torso, ex`poniendo as
su corazn que se vea a tavs de una fina capa de piel.
Von Ziemssen estimul su corazn usando corriente electricica cambiendo la
frecuencia cardaca. Los registros claramente sealaban la actividad ventricular producida
por los estmulos elctricos aplicados en la superficie del msculo cardiaco. Fig.16

Fig. 14: Hugo Von Ziemssen (1829 - 1902)








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Fig. 15: Catharina Serafin


Fig. 16: Actividad cardaca de Catalina

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Ya en el siglo XX aparecen los primeros marcapasos.
Finales de los aos 20, principios de los 30: Ya hay noticias del primer
marcapasos externo cardiaco, desarrollado por dos doctores: el australiano anastesista Mark
Lidwell y el americano physiologist Albert Hyman. Por separado e independientemente
trabajando en las dos zonas opuestas del mundo, crean la primera mquina.
1928: Mark Lidwell. El dispositivo de Lidwell funcionaba mediante la insercin de
una aguja dentro del ventrculo. En 1928 us estimulacin elctrica intermitente del
corazn para salvar la vida de un chico con un bloqueo congnito.El cientfico expuso este
trabajo en el tercer congreso de la Sociedad Australiana de Medicina en 1929.
1932: Albert Hyman. Hyman estaba interesado en revivir corazones parados
mediante terapia intracardaca. Inicialmente esta terapia consista en inyectar drogas dentro
del corazn, como epinefrina, aunque pronto se di cuenta de que no era realmente la droga
la que produca el efecto sino una corriente elctrica pinchada en la superficie de la pared
del msculo.
El dispositivo de Hyman, descrito en 1932 (Fig.40, 41), era puesto en marcha
mediante un motor arrancado mediante manivela. El inventor llam a la mquina
marcapasos artificial, trmino que actualmente se utiliza

Fig. 17: Marcapasos Artificial de Albert Hyman
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Fig. 18: Dispositivo de Hyman en una caja

El marcapasos resultante final fue un dispositivo de DC que lanzaba sus impulses a una
aguja situada en la aurcula derecha a travs del espacio intercostal (Fig. 42, 43). Las
frecuencias de estimulacin eran de 30,60 o 120 lpm.





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Fig. 19: Diagrama del marcapasos artificial de Hyman.
Comienzo de los aos 50: primer marcapasos externo porttil
Los primeros marcapasos como tal, ya utilizados en la prctica habitual de la
medicina, fueron desarrollados en los aos 50.
Eran grandes cajas de tubos de vaco que evidentemente no podan ser implantadas.
Tenan que ser llevados por un carrito hasta una salida de corriente dnde enchufarlo y
obtener la corriente alterna mediante esos tubos de vaco.
John Hopps (Fig. 20), un ingeniero electric contratado por el National Research
Council of Canada, dise lo que puede considerarse el primer dispositivo electrnico
empleado como marcapasos cardaco. Los impulsos elctricos eran conducidos a travs de
un electrodo bipolar hasta la aurcula, evitando asi contracciones torcicas no apropiadas.
21

Fig. 20: John Hopps


Fig. 21: Primer marcapasos cardiaco electrnico


Una vez conseguido el primer marcapasos electrnico, el siguiente paso es
conseguir un dispositivo ms pequeo implantable al individuo y con autonoma elctrica.


22
El Prototipo: Bakken dise un circuito electrnico dnde se incluy una bacteria de
mercurio de 9.4V y un sistema de dos transistores. Fig. 22

Fig. 22: Bakkens circuit

Fig. 23: Marcapasos de Bakken
23

Fig. 24: Pacientes con marcapasos (1958)

1958: Primer Marcapasos Implantable. En Octubre de 1958, se implant el
primer marcapasos implantable en Suiza. El sistema haba sido desarrollado por el cirujano
Ake Senning y el mdico inventor Rune Elmqvist y se implant al ingeniero de 43 aos
llamado Arne Larsson.

Fig. 25: Ake Senning
24
Rune Elmqvist (Fig. 26) Haba diseado ya el ECG porttil en 1931.

Fig. 26: Rune Elmqvist
Estos dos cientficos empezaron a colaborar juntos a finales de los 50 desarrollando
fibriladores y desfibriladores para cirujas abiertas.
El Paciente: Arne Larsson (Fig. 27) fue el primer humano en recibir un marcapasos
cardaco implantable. Fue hospitalizado con un bloqueo completo y frecuentes ataques
durante 6 meses Stokes-Adams. Estaba teniendo entre 20 y 30 ataques diariariemnete y su
pronstico cada vez peor. Como tratamiento reciba nicamente epinefrina, atropine,
isoprenalina, cafea y whisky.

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Fig. 27: Arne Larsson

El Dispositivo: El marcapasos estaba totalmente hecho a mano y consista en un circuito
electronic con batera de Niquel-Cadmio, todo ello encapsulado en una resina de Epoxi de
excelentes propiedades biocompatibles. Las mdidas eran de 55 mm * 16 mm, acordes a lka
popular caja de limpiazapatos vendida en la poca, de la marca Kiwi (Fig. 28).

Fig. 28: Primer Marcapasos implantable

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Fig. 29: Imagen de rayos X de ese primer implante
Dcada de los 60: Se sigue investigando y se modernizan los generadores y se desarrolla
la tcnica de implante de cables bipolares intravenoso.

Fig. 30: Dispositivo desarrollado por Zoll
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Dcada de los 70



Fig.31
1980s

Fig. 32: Devices of the 80s
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1990s: La aparicin del microprocesador hace ya del marcapasos un dispositivo
muy complete capaz de discriminar y almacenar eventos utilizando algoritmos
matemticos. Las terapias entregadas son modificadas de acuerdo a las necesidades del
paciente de manera automticar La respuesta en frecuencia se ajusta automticamente en
funcin del nivel de ejercicio del paciente.


Fig. 33: Dispositivos 90s

2000s: La estimulacin biventricular comienza a desarrollarse fundamentalmente
con la investigacin de nuevas formas de cables para alojar en el ventrculo izquierdo a
travs del seno coronario.
La estimulacin de ventrculo derecho e izquierdo con el fin de sincronizar ambas
cmaras y as incidir en la mejora de sntomas de pacientes con asincrona, es una nueva
terapia.

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Nociones Bsicas de Anatoma Cardiaca

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Anatoma
Aurcula
Derecha
Ventrculo
Derecho
Ventrculo
Izquierdo
pex
Seccin que pasa por D6, se observa el
VI y la AD, aorta y esfago.


El corazn es el rgano central del sistema circulatorio. Est situado en el medio del
trax (mediastino) con alrededor de 2/3 a la izquierda de la lnea media. Se apoya sobre el
diafragma entre las bases pulmonares.
Est ligeramente inclinado hacia delante. Las cmaras izquierdas son ms
posteriores (hacia la columna vertebral), mientras que las cmaras derechas tienen una
localizacin anterior (hacia el esternn). La parte superior del corazn se denomina base; la
parte inferior es el pex.
El tamao y el peso del corazn vara, dependiendo de la edad, del sexo, de la
altura, la grasa corporal y la nutricin. El corazn de un adulto mide desde la base al pex
un promedio de 12 cm (longitud), 8-9 cm de ancho (en la parte ms ancha), 6 cm de
delante a atrs, y pesa alrededor de 330 gramos en los hombres y 250 gramos en las
mujeres. Mantiene un incremento en peso y tamao hasta la edad avanzada. Se podra decir
que el tamao del corazn es como el de un puo.
El corazn est rodeado de un saco fibroso, con una mnima cantidad de lquido en
su interior, denominado pericardio. El fluido lubrica el corazn y le permite moverse
libremente (en un medio casi sin friccin) al contraerse y dilatarse.
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Pared del Corazn
Endocardio
Miocardio
Epicardio


La pared del corazn est formada por tres capas, de fuera a dentro son:
El epicardio, la capa ms externa del corazn, es fina, dura y fibrosa. Entre el
epicardio y el miocardio hay una capa de tejido conectivo y grasa que da al corazn
su apariencia lisa y redondeada. Aqu tambin se encuentran los grandes vasos
sanguneos y nervios.
El miocardio es la capa media, muscular, representa la mayor parte de la masa del
corazn y la potencia contrctil. Formada por distintos haces de fibras musculares.
Para soportar las enormes necesidades metablicas, estas fibras poseen ms
mitocondrias que las clulas de los msculos esquelticos.
El endocardio es la capa ms interna del corazn. Est constituida por clulas
endoteliales, que proporcionan una superficie que previene la formacin de
trombos. Contiene pequeos vasos sanguneos, partes del sistema de conduccin y
unos pocos haces de msculo liso.
Las aurculas tienen dos capas musculares superficial (externa) y profunda
(interna). Los haces musculares de la capa superficial se extienden por ambas aurculas.
Los haces musculares de la capa profunda son independientes para cada aurcula.
En un corazn normal, la contraccin del miocardio ventricular comienza en el pex
(punta) del corazn y se extiende hacia la base del corazn. Las bandas musculares
permiten que el corazn se contraiga de esta forma debido a sus patrones oblicuo, circular y
longitudinal. Las fibras musculares ventriculares se originan en la base del corazn y se
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dirigen de forma espiral hacia el pex, donde algunas se curvan hacia arriba, terminando en
los msculos papilares (msculos de las vlvulas cardiacas). Existen capas superficial y
profunda en un patrn intrincado. Como en las aurculas, la capa superficial se extiende
por ambos ventrculos.



















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Pared del Corazn
2 mm
4-7 mm 8-12 mm


El grosor de la pared del corazn es variable dependiendo de la cmara. Para ambas
aurculas el grosor de la pared vara entre 2 a 5 mm. Respecto a los ventrculos, el
ventrculo izquierdo es ms grueso que el ventrculo derecho debido a las presiones que
deben superar el ventrculo izquierdo para bombear la sangre a travs de la aorta. El grosor
del ventrculo derecho vara entre 4-7 mm. La pared del ventrculo izquierdo es de
aproximadamente 8-12 mm de grosor.

Tamaos:
Aurculas: 2 5 mm.
Ventrculo derecho: 4 -7 mm.
Ventrculo izquierdo: 8 12 mm.



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Anatoma Externa del Corazn
VISTA ANTERIOR VISTA POSTERIOR
VCS Ao
AP
AD
SIA
VD
VD
VD
VI
VI
SC
VP
SIP
VCI
VCS
AI
AD


Anatoma Externa del Corazn
El corazn est formado por cuatro cmaras que son la aurcula izquierda, la
aurcula derecha, el ventrculo izquierdo y el ventrculo derecho. Las aurculas estn
separadas de los ventrculos en la superficie del corazn por el surco coronario. Este surco
rodea el corazn y sobre l se hallan los vasos coronarios. Externamente, las aurculas estn
separadas por el surco interauricular, y los dos ventrculos estn separados por el surco
interventricular anterior y el surco interventricular posterior.

AD = Aurcula Derecha; AI = Aurcula Izquierda; VD = Ventrculo Derecho; VI = Ventrculo Izquierdo; Ao
= Aorta; VCS = Vena Cava Superior; VCI = Vena Cava Inferior; AP = Arteria Pulmonar; VP = Vena
Pulmonar; SC = Seno Coronario; SIA = Surco Interventricular Anterior; SIP = Surco Interventricular
Posterior.



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Anatoma Interna del Corazn
VCS
Aorta
AP
VVPP
VP
VCI
VM
VAo
VT
AD
AI
VI
VD
SIAu
SIV


Anatoma Interna del Corazn
El corazn tiene cuatro cmaras, dos aurculas (aurcula derecha AD- y aurcula
izquierda AI-) y dos ventrculos (ventrculo derecho VD- y ventrculo izquierdo
VI-). Internamente, se extiende un tabique (septo) continuo desde el pex a la base
separando las aurculas y los ventrculos:
El septo interauricular (SIAu) separa las aurculas.
El tabique interventricular (SIV) separa los ventrculos.
Existen cuatro vlvulas que mantienen el flujo sanguneo en una nica direccin a
travs del corazn.
En cada lado del corazn el flujo de sangre entre aurcula y ventrculo est
controlado por las vlvulas auriculoventriculares (AV). La vlvula AV derecha es la
vlvula tricspide (VT) y la vlvula AV izquierda es la vlvula mitral o bicspide (VM).
Las vlvulas artica (VAo) y pulmonar (VP) controlan el paso de sangre que abandona el
corazn hacia los grandes vasos.
Se pueden observar los orificios de: Vena cava superior (VCS), Vena cava inferior
(VCI), Arteria pulmonar (AP), tras la vlvula pulmonar, la Arteria Aorta, tras la vlvula
artica y los orificios de las Venas pulmonares (VVPP).



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Aurcula Derecha


Aurcula Derecha
La aurcula derecha es ms grande que la izquierda, pero sus paredes con algo ms
finas, midiendo alrededor de 2 mm; su capacidad es aproximadamente de unos 57 cc.
Formada por dos partes: una cavidad principal, o sinus venarum, situada posteriormente, y
una parte pequea, anterior, la orejuela.
Sinus Venarum (seno venoso). El sinus venarum es la cavidad cuadrangular
grande situada entre las dos venas cavas. Sus paredes, limitan por debajo con el ventrculo
derecho, y medialmente con la aurcula izquierda, pero estn libres en el resto de su
extensin.
Orejuela (orejuela auricular derecha). La orejuela es un bolsillo muscular
pequeo cnico. Se proyecta desde la parte superior y frontal del seno venoso hacia delante
y hacia el lado izquierdo, cubriendo la raz de la aorta.
La separacin de la orejuela del sinus venarum est marcada externamente por un
surco, el surco terminal (sulcus terminal), que se extiende desde la vena cava superior a
la parte frontal de la vena cava inferior, y representa la lnea de unin del seno venoso del
embrin con la aurcula primitiva. Sobre la pared interna de la aurcula la separacin est
marcada por un pliegue muscular, vertical, liso, la cresta terminal (crista terminalis).
Detrs de la superficie interna de la cresta la aurcula es lisa, mientras que enfrente de ella
las fibras musculares de la pared se originan en pliegues paralelos que recuerdan las pas
de un peine, y se llaman, por tanto, los msculos pectinados (Musculi pectinati).
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La vena cava superior se abre en la parte superior y trasera de la aurcula. Su
desembocadura no tiene vlvula.
La vena cava inferior, ms grande que la superior, desemboca en la parte ms
inferior de la aurcula, cerca del septo auricular, su orificio est protegido por una vlvula
rudimentaria, la vlvula de la vena cava inferior (Vlvula de Eustaquio). La sangre que
entra en la aurcula a travs de la vena cava superior se dirige hacia abajo y hacia delante,
esto es, hacia el orificio auriculoventricular, mientras que la sangre que entra a travs de la
vena cava inferior se dirige hacia arriba y hacia atrs, hacia el tabique auricular. Esta es la
direccin normal de las dos corrientes en la vida fetal.
El seno coronario desemboca en la aurcula derecha, entre el orificio de la vena
cava inferior y el orificio auriculoventricular. Trae sangre del corazn y est protegida por
una vlvula semicircular, la vlvula del seno coronario (vlvula de Tebesio). Evita la
regurgitacin de sangre dentro del seno durante la contraccin auricular.
Los foramina venarum minimarum (formenes de Tebesio) son pequeos
orificios venosos (venae cordis minimae), que traen sangre directamente de la parte
muscular del corazn.
El orificio auriculoventricular (orificio tricspide) es un orificio grande, oval, que
comunica la aurcula y ventrculo derechos; se describir ms tarde.
La fosa oval es una depresin oval de la pared septal de la aurcula, y se
corresponde con la situacin del foramen oval en el feto. Est situado en la parte inferior
del tabique, encima y a la izquierda de la desembocadura de la vena cava inferior.

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Ventrculo Derecho


Ventrculo Derecho
El ventrculo derecho es de forma triangular, y se extiende desde la aurcula hasta
cerca del pex del corazn. Su superficie anterosuperior, convexa, forma la parte ms
grande de la superficie esternocostal del corazn. Su superficie inferior es aplanada,
reposa sobre el diafragma, y forma una pequea parte de la superficie diafragmtica del
corazn. Su pared posterior est formada por el septo interventricular, que sobresale
dentro del ventrculo derecho, de forma que la seccin transversal de la cavidad presenta un
perfil semilunar. Su ngulo superior e izquierdo forma un bolsillo cnico, el conus
arteriosus (tracto de salida del ventrculo derecho), del cual se origina la arteria pulmonar.
Una banda tendinosa, que puede llamarse el tendn del conus arteriosus, se extiende
hacia arriba desde la derecha del anillo fibroso auriculoventricular y conecta la superficie
posterior del conus arteriosus con la aorta. La pared del ventrculo derecho es ms fina que
la del izquierdo, la proporcin entre ellas es de 1 a 3; es ms grueso en la base y
gradualmente se adelgaza hacia el pex. La cavidad es del mismo tamao que la del
ventrculo izquierdo y su capacidad es aproximadamente de 85 cc.
El orificio auriculoventricular derecho es la abertura, oval, de comunicacin entre
la aurcula y el ventrculo derechos. Situada en la base del ventrculo, mide 4 cm de
dimetro y est rodeada por un anillo fibroso, cubierto por la membrana de revestimiento
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del corazn; es considerablemente ms grande que la abertura correspondiente del lado
izquierdo. Cubierto por la vlvula tricspide.
La abertura de la vlvula pulmonar es de forma circular, y est situada en la cima
del conus arteriosus, prxima al septo ventricular. Est situada encima y a la izquierda de la
abertura auriculoventricular, y est protegida por la vlvula pulmonar.
La vlvula tricspide, se describir posteriormente.
Las trabeculae carnae (trabeculaciones) son columnas musculares redondeadas o
irregulares que se proyectan en toda la superficie interna del ventrculo, a excepcin del
conus arteriosus. Son de tres clases: algunas estn pegadas a lo largo de toda la longitud de
un lado y forman meramente pliegues prominentes, otras fijas en sus extremos, pero libres
en medio, mientras que un tercer grupo (msculos papilares) se continan en sus bases con
la pared ventricular, mientras que sus puntas dan origen alas cuerdas tendinosas (chordae
tendinae), que se insertan en los velos valvulares de la vlvula tricspide. Hay dos
msculos papilares, anterior y posterior: de estos, el anterior es ms grande, y sus cuerdas
tendinosas estn conectadas con las valvas anterior y posterior de la vlvula; el msculo
papilar posterior consta de dos partes; sus cuerdas tendinosas estn conectadas con las
valvas posterior y medial. Frecuentemente se extiende una banda muscular desde la base
del msculo papilar anterior al tabique ventricular. A partir de sus inserciones puede ayudar
a evitar la sobre-distensin del ventrculo, y por eso se ha llamado la banda moderadora.


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Vlvula Tricspide


Vlvula Tricspide
La vlvula tricspide (vlvula AV derecha) se halla entre la aurcula derecha y el
ventrculo derecho. Tiene tres valvas, y es similar a la vlvula mitral en estructura y
funcin.
El anillo fibroso tricuspdeo est en la base de la vlvula. Durante la contraccin y
relajacin, el anillo funciona como un esfnter. El rea valvular cambia alrededor del 33%
durante el ciclo cardiaco.
La vlvula tricspide tiene tres valvas casi triangulares: anterior, posterior, y septal
o medial. La valva anterior es habitualmente la ms grande y puede estar suspendida a
travs del tracto de salida del ventrculo derecho. Comparadas con las valvas de la vlvula
mitral, las valvas de la vlvula tricspide son finas y delicadas con comisuras poco
profundas. Las valvas de la vlvula tricspide estn adheridas a las cuerdas tendinosas y los
msculos papilares.

Vlvula Pulmonar
En la cima del ventrculo derecho, la abertura que conecta con el tronco pulmonar
rodea la vlvula pulmonar.
Tiene tres valvas con aspecto de nido de golondrina (bolsillo) enganchadas a la
pared el tronco pulmonar. Se denominan valva derecha, valva izquierda y valva anterior,
42
nombradas as por su relacin con la vlvula artica. En comparacin con las valvas
articas con ms pequeas, ms finas y sujetas a menor presin.
Los tres bordes libres de las valvas se mueven hacia la luz del tronco pulmonar.
Entre las valvas y la pared del tronco pulmonar estn los senos pulmonares.








43
Corazn Izquierdo
AI
VI
pex
OI
MP
VAo
Ao
AP
API
APD
VP
VP
SC


Aurcula Izquierda
La aurcula izquierda es algo ms pequea que la derecha, pero sus paredes son ms
gruesas, midiendo alrededor de 3 mm; consta, como la derecha, de dos partes, una cavidad
principal y una orejuela.
La cavidad principal es cbica, y escondida, por delante por la arteria pulmonar y
la aorta; est separada de la aurcula derecha por el septo interauricular; abrindose en
ambos lados dos venas pulmonares (en total son cuatro).
Orejuela (orejuela izquierda). La orejuela est algo estrechada en su unin con la
cavidad principal. Se dirige hacia delante y hacia la derecha y se superpone a la raz de la
arteria pulmonar.
Las venas pulmonares se describirn posteriormente.
La abertura auriculoventricular izquierda entre la aurcula izquierda y el
ventrculo izquierdo, es ms pequea que la abertura correspondiente en el lado derecho.
Los msculos pectinados, menos y ms pequeos que los de la aurcula derecha,
estn confinados a la superficie interna de la orejuela.
En el septo auricular pueden verse unas huellas en forma de luna. La depresin est justo
por encima de la fosa oval de la aurcula derecha.


Ventrculo Izquierdo
44
El ventrculo izquierdo es ms largo y con perfil ms cnico que el derecho, y en la
seccin transversal presenta una forma oval o casi circular. Forma una pequea parte de la
superficie esternocostal y una parte considerable de la superficie diafragmtica del
corazn; forma, asimismo, el pex del corazn. Sus paredes son aproximadamente tres
veces ms gruesas que las del ventrculo derecho.
La abertura auriculoventricular izquierda (orificio mitral) est situada por
debajo y a la izquierda del orificio artico. Es un poco ms pequea que la abertura
correspondiente del lado opuesto. Est rodeada de un anillo fibroso denso, recubierto por la
membrana de revestimiento del corazn, y protegido por la vlvula mitral.
La abertura artica es una abertura circular, en frente y a la derecha de la
auriculoventricular, de la cual est separada por la valva anterior de la vlvula mitral. Su
orifico est protegido por la vlvula artica. La porcin del ventrculo inmediatamente por
debajo del orifico artico se denomina vestbulo artico, y posee paredes fibrosas en vez
de musculares.
Las trabeculae carnae (trabeculaciones) son de tres clases, como las del lado
derecho, pero son ms numerosas, y presentan un entrelazamiento denso, especialmente en
el pex y la pared posterior del ventrculo. Los msculos papilares son dos, estando uno
conectado con la pared anterior y otro con la posterior; son de gran tamao, y terminan en
extremos redondeados de los cuales se originan la cuerdas tendinosas. Las cuerdas
tendinosas de cada msculo papilar estn conectadas con ambas valvas de la vlvula mitral.
Septo Ventricular. El septo ventricular est dirigido oblicuamente hacia atrs y hacia la
derecha, y est curvado con la parte convexa hacia el ventrculo derecho: sus bordes se
corresponden con los surcos longitudinales anterior y posterior. La mayor parte es grueso y
muscular y constituye el septo ventricular muscular, pero su parte superior y posterior,
que separa los ventrculos es fina y fibrosa, y se denomina septo ventricular
membranoso. Puede existir una comunicacin anormal entre los ventrculos en esta zona
debido a un desarrollo defectuoso del septo membranoso.

VA = Vlvula Artica; AI = Aurcula Izquierda; VI = Ventrculo Izquierdo; Ao = Aorta; AP = Arteria
Pulmonar; API = Arteria Pulmonar Izquierda; APD = Arteria Pulmonar Derecha; SC = Seno Coronario; VP =
Vena Pulmonar; MP = Msculo Papilar. La vlvula mitral ha sido extirpada y no aparece en la figura.
45
Venas Pulmonares


Hay cuatro venas pulmonares que desembocan en la parte superior de la pared
posterior de la aurcula izquierda, dos a cada lado de la lnea media: no tienen vlvulas. Las
dos venas izquierdas frecuentemente terminan en una desembocadura comn.
Se identifican por su posicin anatmica como sigue: Vena Pulmonar Superior
Izquierda (LSPV); Vena Pulmonar Inferior Izquierda (LIPV); Vena Pulmonar Superior
Derecha (RSPV); y Vena Pulmonar Inferior Derecha (RIPV).
Estos vasos llevan sangre oxigenada desde los pulmones a la aurcula izquierda.
Actualmente, tienen una importancia creciente debido a los procedimientos de ablacin
para tratar la fibrilacin auricular, en la cual se aslan los ostia de las venas pulmonares para
evitar la conduccin de impulsos elctricos localizados en el interior de la capa media de
estos vasos, que se considera responsable de la iniciacin de la fibrilacin auricular.



46
Vlvulas del Corazn Izquierdo
Vlvula Mitral
Vlvula Artica


Vlvula Mitral
Consta de anillo, valvas, cuerdas tendinosas y msculos papilares.
La vlvula mitral tiene dos valvas de tamao desigual llamadas valva anterior y
valva posterior. La valva anterior ocupa alrededor del 65% de la circunferencia anular. La
valva posterior ocupa alrededor del 35%, pero posee ms tejido funcional. El rea
combinada de las dos valvas es casi el doble que el orifico mitral. Ambas valvas estn
constituidas por colgeno, tejido conectivo y elastina. El tejido conectivo y la elastina se
estiran para acomodarse a los cambios normales en la forma y funcin de la valva.
Las valvas se extienden hacia abajo dentro del ventrculo y se enganchan a las
cuerdas tendinosas y dos msculos papilares. Juntos, las cuerdas tendinosas y los msculos
papilares evitan la regurgitacin en la aurcula, evitan el prolapso de la valvas, y ayudan a
la sstole ventricular.
El anillo mitral exhibe una funcin como de esfnter, que le permite cambiar d e
forma durante el ciclo cardiaco. Durante la sstole, el anillo mitral reduce su rea en un
25%.

Vlvula Artica
Las vlvulas artica y pulmonar son estructuralmente muy similares. Se llaman
vlvulas semilunares a causa de la forma de media luna con bordes ondulados de las valvas.
47
La vlvula artica normal tiene tres valvas del mismo tamao. Los senos articos
(de Valsalva) con bolsillos dilatados de la raz artica por encima de la base de insercin de
cada valva. Las valvas se designan coronaria derecha (r), coronaria izquierda (l), y no
coronaria (n), de acuerdo con la arteria coronaria que se origina o no en cada seno artico.




48
Sstole Ventricular


LAS VLVULAS CARDIACAS
Cuatro vlvulas hacen que la sangre fluya en un direccin a travs del corazn.
El flujo de sangre entre la aurcula y el ventrculo est controlado por la vlvula
tricspide en el lado derecho y la vlvula mitral en el lado izquierdo.
Las vlvulas artica y pulmonar controlan el paso de sangre que abandona el
corazn.
Las vlvulas cardiacas tienen velos valvulares o valvas- que se abren y se cierran
para regular el flujo sanguneo. Los velos valvulares estn insertados en un borde de tejido
fibroso llamado anulus o anillo (parte del esqueleto fibroso). En la posicin cerrada, la
lnea en la cual los velos valvulares se encuentran se denomina comisura. La accin de
encontrarse se llama coaptacin.

Cmo Funcionan las Vlvulas Cardiacas
Los cambios de presin dentro del corazn causados por contraccin y relajacin
abren y cierran las vlvulas cardiacas. Cuando se contraen los ventrculos (sstole), el
aumento de presin fuerza a que se cierren las vlvulas mitral y tricspide, para evitar el
reflujo.
La presin en los ventrculos contina creciendo hasta que supera la de la aorta y
la arteria pulmonar. Entonces las vlvulas artica y pulmonar se abren y la sangre se
expulsa desde los ventrculos.
49
Cuando los ventrculos estn casi vacos, la presin cae por debajo de la aorta y la
arteria pulmonar, permitiendo que las vlvulas artica y pulmonar se cierren.
Segn cae la presin ventricular por debajo de la presin auricular, las
vlvulas mitral y tricspide se abren y los ventrculos comienzan a llenarse.
La presin en el ventrculo derecho, la aurcula derecha, y la arteria pulmonar son
menores que las del lado izquierdo del corazn.


50
Distole Ventricular


El anillo fibroso rodea los orificios auriculoventricular y arteriales, y es ms fuerte
en el lado izquierdo que en el derecho del corazn. Los anillos auriculoventriculares
sirven para la insercin de las fibras musculares de las aurculas y los ventrculos, y
para la insercin de las vlvulas mitral y tricspide. El anillo auriculoventricular
izquierdo est ntimamente conectado, por su borde derecho, con el anillo arterial artico;
entre stos y el anillo auriculoventricular derecho hay una masa triangular de tejido fibroso,
el trgono fibroso. Por ltimo, hay una banda tendinosa, ya comentada, en la superficie
posterior del conus arteriosus.
Los anillos fibrosos que rodean los orificios arteriales sirven de insercin para
los grandes vasos y las vlvulas semilunares. Cada anillo recibe, por su borde ventricular,
la insercin de algunas fibras musculares de los ventrculos; en su borde opuesto presenta
tres muescas semicirculares profundas, a las cuales est fijada firmemente la capa media de
la arteria. La insercin de la arteria a su anillo fibroso est reforzada por una capa externa y
una membrana serosa externamente, y por el endocardio internamente. Desde los bordes de
las muescas semicirculares de la estructura fibrosa del anillo se contina en los segmentos
de la vlvula. La capa media de la arteria en esta situacin es fina, y el vaso se dilata para
formar los senos de la aorta y la vlvula pulmonar.
El esqueleto fibroso:
Proporciona una estructura firme para las vlvulas y la musculatura cardiaca
51
Separa las aurculas y los ventrculos fsica y elctricamente (excepto por el tejido
de conduccin)






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Sistema de Conduccin


Nodo Sino-auricular o sinusal
El nodo sinusal es un estructura subepicrdica localizada en la unin de la aurcula
derecha y la vena cava superior. Tiene una abundante inervacin autonmica y un aporte
de sangre copioso; irrigado por la arteria del nodo SA, una rama proximal de la arteria
coronaria derecha (55%) o de la arteria coronaria circunfleja izquierda.
Histolgicamente, el nodo SA consta de una estructura densa de colgeno que contiene una
variedad de clulas, entre las cuales estn las clula P, que son grandes, y localizadas
centralmente, que se cree que inician los impulsos; clulas de transicin; y tractos de fibras
semejantes a las de Purkinje, que se extienden a travs del rea perinodal y dentro de la
aurcula.

Nodo Auriculoventricular
El nodo auriculoventricular (AV) es una estructura subendocrdica (capa ms
interna) dentro del septo interauricular localizado en la convergencia de los tractos
especializados de conduccin que recorren las aurculas. Como el nodo SA, el nodo AV
tiene una inervacin autonmica extensa un aporte sanguneo abundante a partir de la
arteria del nodo AV, rama de la arteria coronaria derecha en el 90% de los casos, y
tambin desde ramas septales de la arteria coronaria descendente anterior. El examen
histolgico del nodo AV revela una variedad de clulas embebidas en una red de colgeno
53
holgada, incluyendo clulas P (aunque no tantas como en el nodo SA), clulas de transicin
auriculares, clulas miocrdicas ordinarias y clulas de Purkinje.

Haz de His
Las fibras de Purkinje emergen del rea distal del nodo AV y convergen
gradualmente para formar el haz de His, una estructura tubular estrecha que corre a travs
del septo membranoso hasta la cresta del septo muscular, donde se divide en dos
ramas. El haz de His tiene una inervacin autonmica relativamente escasa, si bien el
aporte sanguneo es amplio, proveniente tanto de la arteria del nodo AV como de las ramas
septales de la arteria coronaria izquierda descendente anterior. Pueden discernirse en el
examen histolgico del haz de His bandas longitudinales de fibras de Purkinje, que se
dividen en compartimientos paralelos separados mediante un esqueleto de colgeno.
Pueden identificarse clulas P relativamente escasas, embebidas dentro del colgeno.

FISIOLOGA
El nodo SA tiene la frecuencia ms alta de despolarizacin espontnea
(automatismo) del sistema especializado de conduccin y en circunstancias normales es el
mayor generador de impulsos. Su localizacin nica sobre la arteria nodal le proporciona
un medio ideal para la monitorizacin continua y el ajuste instantneo de la frecuencia
cardiaca para satisfacer las demandas metablicas cambiantes del cuerpo. El nodo SA est
conectado al nodo AV por varios tractos de fibras especializadas, la funcin de las
cuales no ha sido totalmente puesta de manifiesto. El nodo AV parece tener tres funciones:
Retrasa el paso del impulso durante un periodo de aproximadamente 0,04 segundos en
circunstancias normales, permitiendo finalizar el vaciado auricular con la carga apropiada
del ventrculo; sirve como generador de impulsos subsidiario, ya que su concentracin de
clulas P es la segunda detrs solamente del nodo SA; y acta como filtro, limitando las
frecuencias ventriculares en el caso de una taquiarritmia auricular.




54
Sistema de Conduccin Sistema de Conduccin


Ramas del Haz de His
El sistema de ramas del haz de His es una red enormemente compleja de fibras de
Purkinje entrelazadas, que vara muchsimo de una persona a otra. Generalmente comienza
con una o ms bandas de fibras anchas que se dividen y se abren en abanico a lo largo de
los ventrculos hasta terminar finalmente en la red de Purkinje que se interconecta con el
miocardio. En algunos casos, las ramas conforman claramente un sistema trifascicular o
cuadrifascicular. En otros casos, sin embargo, la diseccin detallada del sistema de
conduccin ha fracasado en hallar fascculos separados. La rama derecha habitualmente
es una estructura discreta, nica, que se extiende hacia abajo por el lado derecho del
septo interventricular hasta la base del msculo papilar anterior, donde se divide en
tres o ms ramas. La rama izquierda se origina ms comnmente como una banda ancha
de fibras entrelazadas que se diseminan por el ventrculo izquierdo, algunas veces en
dos o tres tractos de fibras distintos. Hay una inervacin autonmica relativamente
pequea del sistema de las ramas, pero el aporte sanguneo es grande, recibiendo la mayora
de las zonas ramas tanto de la arteria coronaria derecha como izquierda.

FISIOLOGA
El haz de His se origina de la convergencia de fibras de Purkinje desde el nodo AV,
aunque el punto exacto en el cual termina el nodo AV y empieza el haz de His no se ha
hallado ni anatmicamente ni elctricamente. La separacin del haz de His en
55
compartimentos longitudinalmente distintos por la estructura de colgeno permite una
disociacin longitudinal de los impulsos elctricos. De este modo, una lesin localizada por
debajo de la bifurcacin del haz de His (en las ramas) puede causar un defecto de
conduccin especfico (Ej. Bloqueo fascicular anterior izquierdo). Las ramas del haz se
origina como una continuacin directa de las fibras del haz de His. Las enfermedades de
cualquier tipo en el sistema del haz de His pueden causar defectos de conduccin que
pueden afectar a la sincrona AV o evitar la activacin ventricular simultnea. Las
consecuencias hemodinmicas acompaantes tienen relevancia clnica considerable.




56
Circulacin Coronaria


Los msculos del corazn no toman el oxgeno de la sangre que est en el interior
de las cmaras. Ms bien al msculo cardiaco le aporta la sangre un sistema arterial que
sale de la aorta cuando abandona el ventrculo izquierdo. Son las arterias coronarias que
rodean el corazn como una corona. Las arterias coronarias son parte del sistema
circulatorio, y, de hecho, son ramas arteriales principales de la aorta.

Arterias Coronarias
Hay dos arterias coronarias: la arteria coronaria derecha y la arteria coronaria
izquierda. Los vasos coronarios rodean de forma circular el corazn como una corona.
Penetran el miocardio y el endocardio irrigando estos tejidos. Cada persona tiene un patrn
nico de vasos coronarios con un nmero variable de vasos y ramas.
El corazn extrae aproximadamente el 85% del contenido arterial de oxgeno del
flujo sanguneo coronario durante la distole ventricular.
Arteria Coronaria Derecha (35% del flujo sanguneo coronario)
Aporta sangre a una porcin de la superficie inferior y posterior del ventrculo
izquierdo en el 80-90% de las personas y todo el ventrculo derecho.
Se origina de la parte anterior de la aorta y recorre el surco auriculoventricular
alrededor del borde del ventrculo derecho (llamada arteria marginal).
57
Normalmente acaba en una rama importante que corre a lo largo de la pared
posterior del corazn entre el ventrculo derecho y el ventrculo izquierdo en el surco
interventricular posterior (llamada arteria descendente posterior)






58
Circulacin Coronaria


Riego sanguneo de la arteria coronaria derecha:
Porcin anterior del ventrculo derecho
Porcin diafragmtica del ventrculo derecho
Nodo Sinusal en 60 a 70% de los pacientes
Nodo AV en 90% de los pacientes
Haz de His
1/3 o ms de la porcin posterior del tabique ventricular
Aurcula derecha
Pared inferior del ventrculo izquierdo
1/3 superior de la pared posterior del ventrculo izquierdo

Arteria Coronaria Izquierda (65% del flujo sanguneo coronario)
Fuente mayor de aporte sanguneo al ventrculo izquierdo
Se origina de la porcin posterior de la raz artica y (tras 1-2 cm) se ramifica en
dos arterias
Una rama (la arteria descendente anterior izquierda LAD) corre a lo largo del
surco interventricular anterior (parte frontal del corazn) y proporciona sangre al septo
ventricular y la pared anterior del ventrculo izquierdo
59
La segunda rama (la arteria circunfleja) corre entre la aurcula izquierda y el
ventrculo izquierdo. Irriga la pared posterior y lateral del ventrculo izquierdo y la aurcula
izquierda.

Riego sanguneo de la arteria coronaria izquierda:
Porcin anterior de la porcin medial del ventrculo derecho
1/3 inferior de la pared posterior del ventrculo derecho
2/3 de la porcin anterior del ventrculo izquierdo
Porcin apical del septo
Septo medio, incluyendo a veces el haz de His
Msculo papilar anterior del ventrculo derecho

Riego sanguneo de la arteria circunfleja (C X):
Pared lateral y mitad inferior de la pared posterior del ventrculo izquierdo
Nodo sinusal en 30-40% de los pacientes
Aurcula izquierda
Puede irrigar el septo ventricular y la pared inferior del ventrculo derecho






60
Anatoma Radiolgica


Vamos a repasar algunos puntos con esta placa de trax normal.
Est bien inspirada, pues se ven bien y en pico los ngulos costodiafragmticos.
Podemos contar de 10 a 11 arcos costales posteriores (color rojo mate), lo que indica que
esta bien inspirada. Los arcos posteriores costales, al estar mas prximos al rayo son los
ms visibles en la placa.
La trquea y los bronquios estn centrados respecto al conjunto. Adems las
cabezas claviculares estn centradas respecto a las apfisis espinosas. La placa por ello es
buena y no esta rotada.
Se ven algunos discos y cuerpos vertebrales detrs del corazn, lo que indica que la
placa tiene una exposicin correcta (no es dura ni blanda)
Se ve el abdomen superior y los hombros, lo que es tcnicamente correcto

Puntos especficos a observar en la radiografa de trax:
Lneas pleurales
Pared izquierda de la aorta descendente
Cayado artico
Tronco de la pulmonar/arteria pulmonar izquierda
Trquea
Bronquio principal derecho
Bronquio principal izquierdo
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Orejuela de la aurcula izquierda
Ventrculo izquierdo
Aurcula derecha
Clavculas
Borde lateral derecho del manubrio esternal
Apfisis espinosa de T1
Escpulas
Cpula del hemidiafragma derecho (y ngulos costodiafragmticos y
cardiofrnicos)
Cpula del hemidiafragma izquierdo
Cmara gstrica
Gas en el ngulo esplnico del colon
Espacio discal intervertebral T9-T10
Artefacto mamario en pacientes femeninos

Referencias:
- Grays Anatomy of Human Body
- CSD Educational Supplement For Core Training
- Ellebogen K A et al. Cardiac Pacing and ICDs. 3rd Ed. Blackwell science. 2002
- Introduction to Cardiovascular Anatomy, Physiology and Catheterization (CVA Education)








62



63




Nociones Bsicas de Fisiologa Cardiaca

64

65

Ciclo Cardiaco
Distole Sstole
Auricular
Sstole
Ventricular


CICLO CARDIACO
El ciclo cardiaco es un latido del corazn completo el periodo desde el comienzo
de un latido cardiaco hasta el comienzo del siguiente latido. A 70 latidos por minuto (lpm),
el ciclo cardiaco dura alrededor de 8/10 de segundo. Durante el ciclo cardiaco, los eventos
elctricos y mecnicos deben ocurrir en la secuencia apropiada durante el tiempo suficiente
para bombear adecuadamente la sangre.
El ciclo cardiaco tiene dos fases: sstole y distole.

Sstole
La sstole es le periodo de contraccin del ciclo cardiaco, generalmente refirindose
a la contraccin ventricular.
La contraccin isovolumtrica es la primera fase de la sstole, cuando los
ventrculos se contraen, aumentando la presin dentro de los ventrculos.
La presin ventricular aumentada y el volumen de sangre empuja la cara ventricular
de las valvas de las vlvulas AV (mitral y tricspide), forzando el cierre valvular.
Al mismo tiempo, las cuerdas tendinosas tiran de los bordes de las valvas para
evitar que protruyan hacia las aurculas. El cierre de las vlvulas AV evita el reflujo de
sangre en las aurculas y se asocia con el primer ruido cardiaco, S1.
66
Segn se contraen los ventrculos, la presin ventricular crece hasta superar la de la
arteria pulmonar y la aorta. Entonces las vlvulas semilunares artica y pulmonar se abren,
empujando las valvas hacia las paredes arteriales. Esto permite a los ventrculos expulsar la
sangre dentro de la aorta y la arteria pulmonar.

Distole
La distole es la dilatacin del corazn, especficamente de los ventrculos, que
ocurre durante la relajacin. La distole constituye alrededor de 2/3 del ciclo cardiaco. Es,
asimismo, el periodo durante el cual tiene lugar aproximadamente el 85% del flujo
sanguneo coronario al miocardio.
Segn cae el volumen de eyeccin en los ventrculos, la presin disminuye,
hacindose menor en los ventrculos que en las arterias. La sangre con una presin mayor
en las arterias presiona las valvas de las vlvulas semilunares (artica y pulmonar) hacia
abajo, y las vlvulas se cierran. Esto produce el segundo ruido cardiaco S2 y evita el reflujo
de sangre en los ventrculos. El segundo ruido cardiaco tiene normalmente dos
componentes: el primero debido al cierre de la vlvula artica y el segundo al cierre de la
vlvula pulmonar. S2 es de tono ms alto que S1.
La presin en los ventrculos contina cayendo durante la relajacin isovolumtrica
hasta que sea menor que la presin en las aurculas, que se han llenado de sangre desde las
venas cavas y las venas pulmonares. La mayor presin en las aurculas causan que se abran
las vlvulas AV, y se llenen los ventrculos.
Segn entra la sangre en los ventrculos, las paredes ventrculares se expanden
sbitamente. El tercer ruido cardiaco, S3, es debido a llenado rpido ventricular.
Segn continua el llenado diastlico, la presin intra-auricular sube hasta que tiene lugar la
sstole auricular, que provoca una mayor eyeccin de sangre desde las aurculas hacia los
ventrculos. A esto se denomina patada auricular, y puede ser tan alta como el 30% del
volumen.

From: CSD Educational Supplement For Core Training


67


Los eventos del ciclo cardiaco
De arriba a abajo, se muestran las presiones artica, ventricular izquierda (VI) y
auricular izquierda, seguidas por la seal de flujo artico, curva de volumen VI, curva de
grosor de la pared VI, ruidos cardiacos, pulso venoso y electrocardiograma.
Con la activacin elctrica hay un aumento abrupto en la presin isovolumtrica VI,
seguido de una eyeccin rpida y una elevacin sostenida de la presin. Sigue una eyeccin
reducida hasta que se cierra la vlvula artica, consiguiendo flujo cero, volumen mnimo, y
grosor mximo de la pared VI, en ese momento se inician los eventos diastlicos. El evento
diastlico inicial, disminucin activa de la presin VI, seguida de llenado rpido, que se
manifiesta como un aumento rpido del volumen VI y adelgazamiento de la pared VI,
seguida por distasis. La distole se completa con la contraccin auricular. (Adaptado de
Berne y Levy).
Referencias: Berne RM, Levy MN, In Cardiovascular Physiology, edn 3. St Louis: CV Mosby; 1977



68
Presiones Normales
2,8 mm Hg
0-8 mm Hg
7,9 mm Hg
2-12 mm Hg
130/8,7 mm Hg
90-140 mm Hg (sis)
5-12 mm Hg (dias)
25/4 mm Hg
15-30 mm Hg (sis)
0-8 mm Hg (dias)
130 mm Hg
90-140 mm Hg
15 mm Hg
9-16 mm Hg


En la figura de arriba se muestran las presiones normales en el corazn y los
grandes vasos. Esta presiones pueden medirse utilizando un catter introducido en las
aurculas, los ventrculos, y las arterias pulmonar y perifricas. El gradiente de presin a
travs de una vlvula o dos cmaras adyacentes es le medio ms preciso de evaluar la
funcin valvular.
Las presiones en cavidades derechas son menores que en cavidades izquierdas.




Hemodinmica Definicin

69

Hemodinmica se refiere a las fuerzas implicadas en la circulacin de la sangre a travs
del cuerpo.
El corazn adapta su funcionamiento hemodinmico a las necesidades de oxgeno y
nutrientes del organismo. Aumenta la expulsin de sangre cuando los msculos estn
trabajando y disminuye la expulsin cuando el cuerpo est en reposo. El corazn se adapta
tambin a los cambios que ocurren segn envejece el sistema cardiovascular y en presencia
de enfermedad.



70
Regulacin de la Actividad Cardiaca
Precarga
Contractilidad
poscarga
Vol. Eyeccin
Frec. Cardiaca
Gasto Cardiaco
Presin
Arterial Resistencia
Perifrica
Baro-receptores
Cartida y Aorta
Centros
Medulares
y Cardiacos
Vasomotores
Centros
Nerviosos
Ms Altos
Retorno
Venoso


Regulacin de la actividad cardiaca.
En la circulacin intacta, la interaccin de la precarga, la contractilidad y la
poscarga en producir el volumen de eyeccin es compleja. El volumen de eyeccin en
combinacin con la frecuencia cardiaca determina el gasto cardiaco, el cual, a su vez, en
combinacin con las resistencia vascular perifrica, determina la presin arterial para la
perfusin tisular. Las caractersticas del sistema arterial contribuyen tambin a la poscarga.
La interaccin de estos componentes con los baro-receptores carotdeos y articos
proporcionan un mecanismo de retroalimentacin en centros medulares y centros
vasomotores cardiacos y en niveles ms altos del sistema nervioso central para efectuar una
modulacin sobre la frecuencia cardiaca, la resistencia perifrica, el retorno venoso y la
contractilidad [2]. Los cambios de frecuencia cardiaca pueden influir, asimismo, sobre la
contractilidad. El gasto cardiaco y la resistencia vascular perifrica pueden modular el
retorno venoso. Esta interaccin compleja se afina intrnsecamente para regular los cambios
latido a latido y, por tanto, adaptan el sistema en respuesta a la demanda. (Adaptado de
Badke y O'Rourke [1].)

Referencias:
[1]. Badke FR, O'Rourke RA, Cardiovascular physiology. In Internal Medicine, edn 1.. Edited by Stein JH.. Boston: Little, Brown and
Co.; 1983 407-423
[2]. Potts JT, McKeown KP, Shoukas AA, Reduction in arterial compliance alters carotid baroreflex control of cardiac output in a
model of hypertension. Am J Physiol 1998 274(suppl H) 1121-1131

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Hemodinmica Gasto Cardiaco


Gasto cardiaco es el volumen de sangre eyectada por el corazn en un minuto.
Gasto cardiaco = frecuencia cardiaca x volumen de eyeccin.
La frecuencia cardiaca es el nmero de latidos por minuto. El volumen de eyeccin
es la cantidad de sangre expulsada por los ventrculos por latido cardiaco. El volumen de
eyeccin est influido por la precarga, la poscarga y la contractilidad .
Si la frecuencia cardiaca es de 60 lpm y el volumen de eyeccin es de 75 mililitros
(ml), el gasto cardiaco es de 4.500 ml (4,5 litros) por minuto.

60 lpm x 75 ml = 4.500 ml (4,5 litros) por minuto

El gasto cardiaco normal en un adulto en reposo es de 4 a 6 litros por minuto,
dependiendo del tamao del individuo. Cada ventrculo expulsa alrededor del 65% de su
volumen por sstole, pero esta cantidad vara con los cambios en las necesidades
metablicas.



72
Hemodinmica Precarga


Precarga es el grado al cual el msculo cardiaco se estira en distole.
Cuantas ms fibras musculares se estiren (dentro de unos lmites) al comienzo de la
contraccin, ms fuerza entregarn las fibras al final de la contraccin. De acuerdo con la
ley de Frank-Starling: Precargando el ventrculo con sangre hasta el punto al cual las
fibras musculares estn estiradas, ayuda al ventrculo a bombear ms eficientemente.
La precarga est influenciada por el volumen de sangre que entra en el ventrculo
durante la distole. Varios factores mejoran el llenado ventricular: una tasa adecuada de
retorno venoso, tiempo de llenado suficiente, la patada auricular, y las vlvulas AV
funcionando correctamente.



73
Hemodinmica Postcarga


Poscarga es la resistencia que debe vencer el ventrculo izquierdo para expulsar la sangre.
Un corazn sano equilibra las fuerzas de precarga y poscarga para mantener un gasto
cardiaco adecuado.
La presin en las arterias sistmicas es bastante alta de forma que pueda ser
transportada a las partes distantes del cuerpo. El ventrculo izquierdo trabaja contra esta
presin arterial (artica) cuando bombea su volumen de sangre. La poscarga es la fuerza
que se opone a la eyeccin de sangre, por eso un aumento de la poscarga conduce a una
disminucin del volumen de eyeccin.
La poscarga se mantiene en un nivel sano por medio de una vlvula artica que
funciona apropiadamente, una aorta flexible (se expande fcilmente), una resistencia
vascular perifrica baja, un volumen de sangre normal, y una viscosidad sangunea baja
(fluye fcilmente).



74
Hemodinmica Contractilidad


Contractilidad es la capacidad inherente de las miofibrillas para contraerse y relajarse.
Una contractilidad aumentada conduce a un volumen de eyeccin incrementado
independientemente de la precarga y la poscarga.
La contractilidad est controlada por las fuerzas generadas por las miofibrillas. La
contraccin eficiente (acortamiento) y relajacin completa de las miofibrillas tiene como
resultado un tiempo de llenado diastlico ms largo y menor resistencia la llenado.
El estado contrctil del miocardio se expresa en clnica como la fraccin de
eyeccin el cociente entre el volumen de eyeccin y el volumen al final de la distole del
ventrculo izquierdo (VI). La fraccin de eyeccin VI normal es aproximadamente del 65%.
Fraccin eyeccin = volumen eyeccin / volumen telediastlico




75
Hemodinmica frecuencia cardiaca


La frecuencia cardiaca se ajusta rpidamente al aumento de actividad fsica, esto es, al
incremento de las necesidades metablicas.
El gasto cardiaco aumenta proporcionalmente al incremento de frecuencia cardiaca,
pero est limitado por la frecuencia mxima que un individuo puede alcanzar. Segn
aumenta la frecuencia cardiaca, la fase diastlica del ciclo cardiaco se va haciendo
progresivamente ms corta, disminuyendo el tiempo de llenado ventricular. Cuando la
frecuencia cardiaca alcanza su lmite superior, el llenado diastlico se hace insuficiente
para un incremento mayor del gasto cardiaco.
La frecuencia mxima alcanzable vara con el edad y el entrenamiento. Un adulto
joven, entrenado, puede alcanzar una frecuencia cardiaca mxima de 180 a 200 lpm. Una
persona sana de 70 aos, tpicamente tiene una frecuencia mxima de alrededor de 145 lpm.
En una persona sana, el aumento de frecuencia cardiaca puede duplicar o triplicar el
gasto cardiaco. Los atletas pueden incrementar en cuatro y cinco veces su gasto cardiaco,
debido a que su frecuencia de reposo es menor y su volumen telediastlico ventricular
mayor.
La capacidad del corazn para aumentar su frecuencia en respuesta al aumento de
las necesidades metablicas se conoce como competencia cronotrpica.



76

Hemodinmica Nervios
Simpticos
Corazn Arterias Receptor adrenrgico


El sistema nervioso autnomo (SNA) regula el funcionamiento de todos los rganos y
sistemas orgnicos. El SNA tiene dos divisiones: simptico y parasimptico. Cada divisin
tiene funciones opuestas y secreta sus propios neurotransmisores.
La estimulacin simptica aumenta la actividad cardiaca. Los nervios simpticos
(ganglios) liberan norepinefrina (noradrenalina), el neurotransmisor que activa los
receptores celulares adrenrgicos 1 y 1 (llamados botones sinpticos), que producen
una respuesta excitatoria a nivel celular.
La activacin de los receptores cardiacos 1 aumenta la frecuencia sinusal, mejora
la conduccin del nodo AV, y acelera la conduccin auricular y ventricular. Los receptores
1 activados tambin dilatan las arterias coronarias, lo cual aumenta la liberacin de
oxgeno al miocardio y lo capacita para contraerse con ms fuerza.
La activacin de los receptores arteriales 1 constrie las arterias sistmicas,
aumentando el flujo sanguneo y la presin sangunea en todo el cuerpo.
La activacin de los receptores 1 puede incrementar la irritabilidad de focos
automticos auriculares o de la unin. Por eso, un exceso de noradrenalina
circulante puede suprimir el automatismo del nodo SA.
La Epinefrina (Adrenalina) es secretada por las glndulas adrenales y es un
estimulador potente de los receptores cardiacos 1.

77

Hemodinmica Nervios
Parasimpticos


Los nervios parasimpticos inhiben la actividad cardiaca.
La estimulacin del nervio vago la va parasimptica en el corazn libera
acetilcolina (ACh), el neurotransmisor que activa los receptores celulares cardiacos
colinrgicos.
La activacin de los receptores cardiacos colinrgicos (botones) ralentiza la
frecuencia sinusal, deprime la conduccin en el nodo AV, y disminuye la velocidad de
conduccin miocrdica. Los receptores celulares cardiacos colinrgicos tambin constrien
las arterias coronarias, disminuyendo el aporte de oxgeno al miocardio y reducen su
capacidad para contraerse con fuerza.
La activacin de los receptores arteriales colinrgicos dilata la arterias sistmicas,
disminuyendo la presin sangunea y el flujo sanguneo en todo el organismo.
La capacidad del SNA para mantener el equilibrio entre los sistemas simptico y
parasimptico se denomina homeostasis.


78
Componentes del Sistema Elctrico
Aurculas
Nodo
Sinoauricular (SA)
Ventrculos
Nodo
Auriculoventricular
(AV)
Haz de HIS
Fibras de Purkinje


El nodo SA tiene la frecuencia ms alta de despolarizacin espontnea
(automatismo) del sistema especializado de conduccin y en circunstancias normales es el
mayor generador de impulsos. Su localizacin sobre la arteria nodal le proporciona un
medio ideal para la monitorizacin continua y el ajuste instantneo de la frecuencia
cardiaca para satisfacer las demandas metablicas cambiantes del cuerpo. El nodo SA est
conectado al nodo AV por varios tractos de fibras especializadas, la funcin de las cuales
no ha sido totalmente puesta de manifiesto.
El nodo AV parece tener tres funciones: Retrasa el paso del impulso durante un
periodo de aproximadamente 0,04 segundos en circunstancias normales, permitiendo
finalizar el vaciado auricular con la carga apropiada del ventrculo; sirve como generador
de impulsos subsidiario, ya que su concentracin de clulas P es la segunda detrs
solamente del nodo SA; y acta como filtro, limitando las frecuencias ventriculares en el
caso de una taquiarritmia auricular.
El haz de His se origina de la convergencia de fibras de Purkinje desde el nodo
AV, aunque el punto exacto en el cual termina el nodo AV y empieza el haz de His no se ha
hallado ni anatmicamente ni elctricamente. La separacin del haz de His en
compartimentos longitudinalmente distintos por la estructura de colgeno permite una
disociacin longitudinal de los impulsos elctricos. De este modo, una lesin localizada por
debajo de la bifurcacin del haz de His (en las ramas) puede causar un defecto de
conduccin especfico (ej. Bloqueo fascicular anterior izquierdo). Las ramas del haz se
79
origina como una continuacin directa de las fibras del haz de His. Las enfermedades de
cualquier tipo en el sistema del haz de His pueden causar defectos de conduccin que
pueden afectar a la sincrona AV o evitar la activacin ventricular simultnea. Las
consecuencias hemodinmicas acompaantes tienen relevancia clnica considerable.

From: Ellebogen K A et al. Cardiac Pacing and ICDs. 3rd Ed. Blackwell science. 2002



Propiedades del tejido cardiaco:
Permeabilidad selectiva
Excitabilidad
Conductividad
Automatismo
Componentes del Sistema Elctrico





80
Permeabilidad Selectiva
Una caracterstica de todas las clulas vivas
Sustancias
Admitidas
Agua
Nutrientes
Minerales
Hormonas
Sustancias
No
Admitidas
cido rico
Otros Desechos
Metablicos
Exceso Agua
Exceso Minerales


Permeabilidad Selectiva es la capacidad de las clulas para permitir el paso solamente a
ciertas sustancias a travs de la membrana celular.
Es una caracterstica de todas las clulas vivas.
Hay sustancias admitidas tales como el agua, nutrientes, minerales y hormonas que
pueden entrar y salir a travs de la membrana celular. Otras sustancias no son admitidas,
esto es, solamente pueden salir del clula, ejemplos de estas sustancias son: los desechos
metablicos, el exceso de agua y el exceso de minerales.




81
Permeabilidad Selectiva
Una caracterstica de
todas las clulas vivas
Na
+
Polarizada (Estado de
Reposo)
Na
+
Na
+
Na
+
K
+
K
+
K
+
K
+
-
- -
-
-
-90 mV


Potencial Transmembrana
Concepto que implica el nivel de excitabilidad de una clula cardiaca.
Se relaciona con la rapidez con la que pueden moverse hacia dentro o hacia fuera
los iones a travs de los canales inicos.
Si se introduce un electrodo muy fino dentro de una clula cardiaca en reposo, el
interior de la clula se ver que tiene una carga negativa comparado con el exterior celular.
La carga dentro y fuera de la clula forma un dipolo. La clula se dice que est polarizada.
La diferencia de potencial normalmente es de aproximadamente - 90 mV.
A nivel de la qumica celular, encontraremos una diferencia en la concentracin de
iones dentro y fuera de la clula. Este gradiente de concentracin es la causa de la
diferencia de voltaje mencionada anteriormente. Hay ms iones Na
+
(sodio) fuera de la
clula y ms iones K
+
(potasio) dentro de la clula. La concentracin de iones Na
+
es
alrededor de 30 veces mayor fuera de la clula que dentro. Lo contrario ocurre con los
iones K
+
. Por tanto, se desarrolla presin osmtica a travs de la membrana celular.
El gradiente entre las concentraciones de iones se mantiene por lo siguiente:
La permeabilidad al Na
+
y K
+
es muy pequea cuando la clula est en reposo
Una bomba inica bombea continuamente iones Na
+
fuera de la clula por medio
de transporte activo.


82

Mecanismos de Transporte
ATP ADP + Pi
EXTRACELULAR
INTRACELULAR
DIFUSIN
CANAL INICO
TRANSPORTE PASIVO
BOMBA INICA
TRANSPORTE ACTIVO
CARRIER
Canal
Protena
Protena
Transportadora


La presin osmtica, que es aquella que se desarrolla debido a la diferencia de
concentracin de iones a cada la do de la membrana celular, intenta transportar iones de un
rea con mayor concentracin a otra con dficit hasta que desaparece el gradiente
(diferencia). Esto justifica el transporte sbito de iones cuando la permeabilidad de la
membrana celular para determinados iones cambia. Un transporte activo, que consume
energa, es necesario si tiene lugar el transporte a la inversa. En el caso de la clula, el
trabajo de la bomba inica proporciona este transporte activo.

Canales rpidos y lentos
Los cambios de permeabilidad a los iones Na
+
suceden mediante la apertura o cierre
de canales rpidos y lentos de iones Na
+
. Enormes cantidades de iones Na
+
pueden
transportarse por unidad de tiempo a travs de los canales rpidos. Aunque el Na
+
se
transporta tambin a travs de canales lentos, son el K
+
y el Ca
++
(calcio) los que
principalmente se transportan por estos canales lentos.
Hay tres tipos principales de canales inicos a travs de la membrana celular:
Canales rpidos de sodio
Canales lentos calcio-sodio
Canales lentos de potasio

83

El concepto de canal inico
Definicin: Las puertas en la clula que controlan el movimiento inico a travs de
la pared celular.
Los iones son molculas hidrfilas que deben pasar a travs de la bicapa lipdica
(hidrfoba) por medio de:
a) Canales inicos, son protenas oligomricas membrana-especficas, que pueden
formar un poro hidrfilo que comunica el espacio intra y extracelular. La difusin de iones
a travs del canal depende de su concentracin relativa a ambos lados de la membrana, as
como su permeabilidad inica;
b) protenas transportadoras; y
c) bombas inicas, que facilitan el transporte inico contra gradiente de
concentracin. Los dos primeros mecanismos son pasivos y no gastan energa, mientras que
el transporte activo requiere consumo de energa.
Los canales inicos no son solamente poros, sino que tienen tres funciones
principales: a) permitir el flujo de aproximadamente 10
8
iones/seg.; b) en respuesta a los
cambios en el potencial de membrana son capaces de adoptar configuraciones
mltiples, una conductora (estado abierto o activo) y otra no conductora (inactiva y estado
de reposo). En el estado de reposo, el canal est disponible para activarse en respuesta a un
estmulo apropiado, por el contrario, cuando el canal est activo, no es capaz de abrirse
hasta volver al estado de reposo. Por tanto, la permeabilidad de la membrana para los iones
depende del nmero de canales abiertos; c) son capaces de discriminar que iones pasan a
travs de ellos (selectividad inica), esto es, los canales de potasio son al menos 10.000
veces ms permeables al potasio que al sodio.



84
Activacin de la clula muscular causa contraccin
Excitabilidad
Los iones cruzan la membrana celular en
respuesta a un estmulo
El movimiento inico causa contraccin
El movimiento inico causa tambin cambios
potencial elctrico que pueden medirse


Excitabilidad es la propiedad de los tejidos biolgicos, tales como los nervios y los
msculos, para responder a un estmulo con una respuesta desproporcionada a la fuerza
del estmulo. Los tejidos excitables se caracterizan por una separacin de carga a travs de
la membrana celular que produce un potencial elctrico transmembrana de reposo. Para
los miocitos cardiacos, la concentracin de iones sodio (Na
+
) fuera de la clula supera la
concentracin en el interior celular. En contraste, en el interior de la clula hay una
concentracin 35 veces mayor de iones potasio (K
+
) que en el exterior celular. El potencial
transmembrana de reposo se mantiene por la alta resistencia al flujo inico, que es una
propiedad intrnseca de la bicapa lipdica de la membrana celular.
Debido a que hay una fuga pasiva de iones a travs de los canales inicos ligados a
la membrana, el potencial de reposo se mantiene por dos mecanismos de transporte activo
que intercambian iones Na
+
por K
+
e iones calcio (Ca
++
). La bomba de Na
+
- K
+
expulsa
tres iones Na
+
por un in K
+
que se introduce dentro de la clula. El mecanismo de
transporte Na
+
-Ca
++
intercambia tres iones Na
+
hacia el exterior celular por cada in Ca
++

que mueve dentro de la clula. Puesto que ambos mecanismos de transporte producen un
movimiento neto de tres cargas positivas fuera de la clula en intercambio por dos cargas
positivas que entran, se produce una polarizacin neta de la membrana celular de tal forma
que el interior celular se mantiene elctricamente negativo respecto al exterior. Estos
mecanismos de transporte dependen de gasto de energa en forma de fosfatos de alta
85
energa (ATP) y son susceptibles a alteraciones del metabolismo celular aerobio durante
la isquemia miocrdica.

From: Ellebogen K A et al. Cardiac Pacing and ICDs. 3rd Ed. Blackwell science. 2002


















86
Fases del Potencial de Accin Cardiaco


Potencial de accin:
Cuando las clulas cardacas son estimuladas se produce un rpido cambio en la
polaridad de la membrana que se conoce como potencial de accin que se divide en
distintas fases.
Fase 0 de despolarizacin o activacin.
Fase 1 repolarizacin o recuperacin rpida.
Fase 2 de meseta o plateau.
Fase 3 terminacin de la repolarizacin.
Fase 4 diastlica.
Se muestra el potencial de accin de una fibra de Purkinje. El potencial transmembrana
de reposo es de aproximadamente -90 mV. Al despolarizarse la membrana a un potencial
umbral de -70 a -60 mV, se activa la curva ascendente del potencial de accin (fase 0),
producida predominantemente por una entrada de iones Na
+
dentro de la clula. El
potencial transmembrana alcanza aproximadamente +20 mV y se repolariza
aproximadamente hasta 0 mV durante la fase 1. la fase de meseta del potencial de accin
(fase 2) se produce por una interaccin compleja de corrientes de entrada de Ca
++
y Na
+
y
salida de K
+
. La repolarizacin de la clula tiene lugar durante la fase 3, durante la cual la
clula recupera la capacidad de responder a un estmulo elctrico polarizante con otro
potencial de accin. La fase 4 del potencial de accin se caracteriza por un desplazamiento
lento hacia arriba en el, potencial transmembrana.
87


Potencial de Accin Cardiaco
Fase 0


Fase 0 - Despolarizacin
Los canales rpidos se sodio se abren
Los iones sodio entran en la clula
El potencial transmembrana cambia en una direccin positiva rpida
La espiga de voltaje positivo es la despolarizacin
La fase de despolarizacin (fase 0) es donde tiene lugar la accin del potencial de
accin. La despolarizacin ocurre cuando los canales rpidos de sodio en la membrana
celular son estimulados para abrirse. Cuando sucede esto, iones sodio cargados
positivamente entran en la clula, causando un cambio rpido en el potencial
transmembrana de direccin positiva. La espiga de voltaje resultante se llama
despolarizacin. Cuando hablamos de impulso elctrico del corazn, estamos hablando de
esta despolarizacin.
La despolarizacin de un clula tiende a provocar que las clulas cardiacas
adyacentes se despolaricen (conductividad), puesto que la espiga de voltaje de la
despolarizacin de una clula provoca que los canales de sodio de las clulas cercanas se
abran. De este modo, una vez que una clula cardiaca es estimulada para despolarizarse, la
onda de despolarizacin (el impulso elctrico) se propaga a travs del corazn. Clula a
clula.
88
La velocidad de despolarizacin de una clula (reflejada por la pendiente de la fase
0) determina con que rapidez se despolarizar la clula siguiente, y as determina la
velocidad a la cual se propaga el impulso elctrico a travs del corazn.


From: Fogoros RN. Electrophysiologic Testing. 3rd. Edition. Blackwell Science. 1999
















89
Potencial de Accin Cardiaco
Fase 1 - 3


Fases 1 - 3 - Repolarizacin
Este es el proceso de vuelta de los iones a su estado original
La clula no puede despolarizarse hasta que la repolarizacin finalice
(refractaria)
El final de la Fase 0 hasta la Fase 3 es el periodo refractario.
Una vez la clula est despolarizada, no puede despolarizarse de nuevo hasta que los
flujos inicos que tienen lugar durante la despolarizacin se inviertan. El proceso de vuelta
de los iones hasta donde comenzaron se llama repolarizacin. La repolarizacin de las
clulas cardiacas se corresponde aproximadamente con las fases 1 a 3 del potencial de
accin. Puesto que no puede ocurrir una segunda despolarizacin hasta que sucede la
repolarizacin, el tiempo se llama periodo refractario del tejido cardiaco.

From: Fogoros RN. Electrophysiologic Testing. 3rd. Edition. Blackwell Science. 1999





90
Potencial de Accin Cardiaco
Fase 4


Fase 4 Fase de reposo
Poco movimiento de iones a travs de la membrana celular
Algunas clulas tienen fugas a travs de la membrana celular, pero la bomba
Na+/K+ trabaja para mantener el equilibrio.
Para la mayora de las clulas cardiacas, la fase de reposo (el periodo de tiempo entre
potenciales de accin, se corresponde con la fase 4) es inactivo, y no hay movimiento neto
de iones a travs de la membrana celular.
Para algunas clulas, sin embargo, la llamada fase de reposo no es inactiva. En estas
clulas, hay una fuga de iones dentro y fuera a travs de la membrana celular durante la
fase 4 de tal modo que provoca un aumento gradual del potencial transmembrana. Cuando
el potencial transmembrana alcanza el voltaje umbral, se activan los canales apropiados
para causar la despolarizacin de la clula. Puesto que esta despolarizacin, como cualquier
despolarizacin, puede estimular a las clulas vecinas a despolarizarse, el impulso elctrico
generado espontneamente puede propagarse a travs del corazn (conductividad). Esta
fase 4 activa, que conduce a despolarizacin espontnea se denomina automatismo.

From: Fogoros RN. Electrophysiologic Testing. 3rd. Edition. Blackwell Science. 1999



91



El potencial de accin cardiaco no tiene la misma apariencia en todas las clulas del
sistema elctrico del corazn.
El potencial de accin en el nodo SA y AV tiene unas fases de despolarizacin
(fase0) lentas en vez de rpidas. Esta despolarizacin lenta ocurre porque los tejidos de los
nodos SA y AV no tienen canales rpidos de sodio, responsables de la fase de
despolarizacin rpida en otros tejidos cardiacos. De hecho, los nodos SA y AV se cree que
dependen por completo de los canales lentos de calcio para la despolarizacin. Puesto que
la velocidad de despolarizacin determina la velocidad de conduccin, los nodos SA y AV
conducen los impulsos elctricos lentamente. La conduccin lenta en el nodo AV se refleja
en el intervalo PR en el ECG de superficie.

From: Fogoros RN. Electrophysiologic Testing. 3rd. Edition. Blackwell Science. 1999



92
Concepto Bsico Potencial de Accin


Si observamos atentamente el esquema de la pgina anterior, comprenderemos
porque el Ndulo Sinusal es el que genera y comanda la actividad elctrica del corazn. Por
lo tanto, esa pequea estructura, resulta ser la responsable de que estemos vivos.
Su Potencial de Reposo es menor.
Est mas cercano al Potencial Umbral.
Posee la mayor pendiente de Despolarizacin Diastlica Espontnea.
Por lo tanto, alcanza rpidamente la posibilidad de generar un impulso y transmitirlo.
Le siguen en orden de importancia en la capacidad de generar impulsos:
La Unin Aurculo-Ventricular
Haz de His
Ramas del Haz de His
Fibras de Purkinje
Desde el Ndulo Sinusal, la conduccin elctrica se transmite en primer lugar hacia
ambas aurculas.
Alcanzan la Unin A-V y al Ndulo auriculo-ventricular, que se encuentra
localizado en la porcin alta del tabique interventricular. La conduccin elctrica, por tanto,
ha de atravesar esta estructura antes de llegar al miocardio ventricular. En el Ndulo A-V,
sufre un retraso fisiolgico de unos 80-100 mseg, antes de continuar su conduccin por el
Haz de His.
93
Una vez que el estmulo elctrico consigue pasar a travs de la Unin A-V, su
conduccin es ms rpida. sta se lleva a cabo primeramente por el haz de His, que a su
vez se divide en dos ramas:
La rama derecha, que permite la transmisin de los impulsos elctricos hacia el
ventrculo derecho y la rama izquierda, que, tras dividirse en dos fascculos (anterior y
posterior), transmite la electricidad al ventrculo izquierdo.
Las ramas derecha e izquierda del haz de His se dividen finalmente en ramificaciones
distales, que constituyen el sistema de Purkinke, y que transmiten los impulsos elctricos
hacia todas las clulas musculares cardacas.



94
Conductividad


La despolarizacin de un clula tiende a provocar que las clulas cardiacas
adyacentes se despolaricen (conductividad), puesto que la espiga de voltaje de la
despolarizacin de una clula provoca que los canales de sodio de las clulas cercanas se
abran. De este modo, una vez que una clula cardiaca es estimulada para despolarizarse, la
onda de despolarizacin (el impulso elctrico) se propaga a travs del corazn. Clula a
clula.
Ms an, la velocidad de despolarizacin de una clula (reflejada por la
pendiente de la fase 0) determina con que rapidez se despolarizar la clula siguiente,
y as determina la velocidad a la cual se propaga el impulso elctrico a travs del
corazn. Si hacemos algo para cambiar la pendiente de la fase 0, cambiamos la velocidad
de conduccin del tejido cardiaco.
La respuesta de las membranas excitables a un estmulo elctrico es un proceso
activo que tiene por resultado una respuesta que supera la de la simple conduccin pasiva a
lo largo de la membrana. Las gap junctions que proporcionan conexiones intercelulares
de baja resistencia conducen el potencial de accin entre los miocitos. El potencial de
accin en el lugar de estimulacin produce la despolarizacin de las reas vecinas de la
membrana del miocito al voltaje umbral, que produce la apertura de los canales de Na
+
y
tiene como consecuencia la regeneracin del potencial de accin. El potencial de accin no
solo se conduce pasivamente, sino tambin se regenera activamente en cada segmento de la
membrana. Sin embargo, la propagacin del potencial de accin ms all del lugar de
95
estimulacin depende tambin de la orientacin de las fibras miocrdicas y la
geometra de las conexiones entre las fibras. Por ejemplo, un frente de despolarizacin se
conduce con una velocidad de conduccin que es de tres a cinco veces mayor a lo largo del
eje longitudinal de una fibra miocrdica que a lo largo del eje transversal. Estas
propiedades anisotrpicas de la conduccin pueden exagerarse ms an en presencia de
fibrosis miocrdica en la cual la matriz de colgeno intercelular aumentada con
comunicacin clula-a-clula disminuida. Tal fibrosis est a menudo presente en pacientes
con trastornos del sistema de conduccin cardiaca. Adems, el factor seguridad para la
propagacin con xito es mayor en los lugares donde capas de miocardio de tamao similar
se unen donde un istmo estrecho se une a una masa mayor de tejido. Por eso, al igual que la
estructura del tejido cardiaco se afecta por condiciones patolgicas tales como la fibrosis o
el infarto, las propiedades fisiolgicas de la conduccin y la excitabilidad pueden alterarse
significativamente.

From: Ellebogen K A et al. Cardiac Pacing and ICDs. 3rd Ed. Blackwell science. 2002







96
Automatismo


Definicin:
propiedad inherente de las clulas conductoras miocrdicas que las permite
despolarizarse espontneamente
A veces algunas clulas pierden iones a travs de la membrana durante la fase 4
para provocar un cambio suficiente en el potencial de membrana para causar
despolarizacin
Automatismo es el mecanismo por el cual se genera el ritmo cardiaco normal. Las
clulas en el nodo sinusal (el marcapasos del corazn) tienen normalmente la fase 4
con actividad ms rpida del corazn. Los potenciales de accin que suceden
espontneamente en el nodo sinusal se propagan como se describi anteriormente,
producindose el ritmo sinusal normal. Si, por laguna razn, el automatismo del nodo
sinusal falla, hay habitualmente clulas marcapasos secundarios (localizadas a menudo en
la unin AV) que toman la funcin de marcapasos del corazn, pero a una frecuencia ms
lenta.
From: Ellebogen K A et al. Cardiac Pacing and ICDs. 3rd Ed. Blackwell science. 2002

En general, un aumento del tono simptico causa un automatismo incrementado (las
clulas marcapaso disparan ms rpidamente), una velocidad de conduccin aumentada (los
impulsos elctricos se propagan ms rpidamente), y una duracin del potencial de accin
disminuida y, por tanto, una disminucin de los periodos refractarios (las clulas estn
97
listas para despolarizaciones repetidas ms rpidamente). El tono parasimptico tiene el
efecto opuesto (es decir, automatismo deprimido, velocidad de conduccin disminuida e
incremento de los periodos refractarios).
Las fibras simpticas y parasimpticas inervan ricamente tanto el nodo SA (sinusal)
como el nodo AV. En el resto del sistema elctrico del corazn, en tanto que la inervacin
simptica es abundante, la inervacin parasimptica es relativamente escasa. Por eso,
cambios en el tono parasimptico tienen relativamente mayor efecto sobre los tejidos de los
nodos SA y AV que en otros tejidos del corazn.
From: Fogoros RN. Electrophysiologic Testing. 3rd. Edition. Blackwell Science. 1999



98
99




Nociones Bsicas sobre Trastornos del Ritmo
Cardiaco

100

101
Arritmias Ms Comunes
& Su Tratamiento
Bloqueo
SA
Bloqueo
AV
Bradicardia
Supraventricular
TV Fibrilacin
Ventricular
Taquicardia
Clasificaci Clasificaci n Arritmia n Arritmia
Drogas
Ablacin
Marcapasos
Desfibrilador
Auricular
Drogas
Ablacin
Desfibrilador Ventricular


Puede desarrollarse dao o enfermedad en el sistema de conduccin cardiaco (as
como en el resto del corazn) que conduce a varios defectos funcionales. Estos defectos
funcionales se denominan en conjunto arritmias.
Las arritmias pueden dividirse en dos categoras:
Bradiarritmias (del griego bradys, lento)
Taquiarritmias (del Griego tachys, rpido)
Bradiarritmia significa que la funcin/trabajo cardiaco es ms lento de lo normal
(menos de 60 latidos por minuto). La condicin opuesta, esto es, cuando el corazn
funciona ms rpidamente de lo normal, se llama taquicardia (ms de 100 latidos/min.).

Bradiarritmia puede dividirse en dos grandes grupos:
Disfuncin del nodo sinusal (bloqueo SA, sndrome bradi-taqui, etc.)
Bloqueos auriculoventriculares

Taquiarritmia puede subdividirse en:
Arritmias supraventriculares
Arritmias ventriculares

Las arritmias pueden dividirse en supraventriculares y ventriculares, dependiendo
de su localizacin en el sistema de conduccin.
102
Un fenmeno que tenga lugar en la aurcula o el nodo AV se denomina como
supraventricular.
De forma anloga, un fenmeno que tenga lugar en los ventrculos se denomina
como ventricular.
Una arritmia supraventricular conducida habitualmente tiene un complejo QRS de
anchura normal. Las arritmias ventriculares habitualmente producen complejos QRS
anchos, debido al hecho de que la despolarizacin ventricular tarda ms, ya que se origina
desde un foco ectpico y se propaga al resto del miocardio ventricular por una va anmala,
que normalmente tiene una conduccin ms lenta que el sistema His-Purkinje normal.











Parada sinusal
Bradicardia sinusal
Enfermedad del Nodo Sinusal


103
DISFUNCIN DEL NODO SINUSAL
La disfuncin del nodo sinusal, o sndrome del seno enfermo y sus variantes, es un
sndrome clnico heterogneo de etiologas diversas. Este trastorno incluye:
la bradicardia sinusal
la parada sinusal
el bloqueo sino-auricular
varias taquicardias supraventriculares (auriculares o de la unin) que se
alternan con periodos de bradicardia o asistolia.

La disfuncin del nodo sinusal es muy comn y su incidencia aumenta con la edad
avanzada. En pacientes con disfuncin del nodo sinusal, la correlacin de los sntomas
con la bradicardia es de importancia crtica. Esto se debe a que hay gran desacuerdo
sobre la frecuencia cardiaca absoluta o la longitud de la pausa necesaria antes de indicar la
estimulacin. Si los sntomas de la enfermedad del nodo sinusal son dramticas (por
ejemplo, sncope, mareos recurrentes, crisis epilpticas, o insuficiencia cardiaca severa),
entonces el diagnstico puede ser relativamente fcil. A menudo, sin embargo, los sntomas
son enormemente inespecficos (por ejemplo, fatiga fcil, depresin, apata, signos precoces
de demencia) y en el anciano pueden ser fcilmente malinterpretados. En cambio, muchos
de estos pacientes tienen sntomas como resultados de un cambio brusco de la frecuencia
cardiaca (ej,, terminacin de taquicardia con pausa sinusal o bradicardia sinusal). Es
importante darse cuenta de que el grado de bradicardia que puede producir sntomas variar
dependiendo del estado fisiolgico del paciente, la edad y la actividad en el momento de la
bradicardia (ej., comiendo, durmiendo o caminando). En los pacientes con disfuncin del
nodo sinusal, cuyos sntomas no han mostrado correlacin con anomalas
electrocardiogrficas, una simple prueba de esfuerzo puede ser muy til (para evaluar el
grado de incompetencia cronotrpica, especialmente en el individuo con sntomas vagos) o
considerar la realizacin de un estudio electrofisiolgico.
En los Estados Unidos se implantan ms marcapasos permanentes por enfermedad del
seno que por cualquier otra indicacin. Los pacientes con periodos alternantes de
bradicardia y taquicardia (esto es, sndrome bradi-taqui) son especialmente proclives a
necesitar estimulacin permanente, porque el tratamiento mdico de la taquicardia a
104
menudo empeora la bradicardia o viceversa. Hasta el 30% de los pacientes con enfermedad
del nodo sinusal tendrn tambin una enfermedad del sistema de la conduccin distal. As,
la fibrilacin auricular, que es una complicacin comn de la enfermedad del nodo sinusal,
puede acompaarse por respuesta ventricular lenta, incluso en ausencia de medicaciones
que depriman la conduccin AV. Otras complicaciones importantes de la enfermedad del
nodo sinusal incluyen la embolia sistmica, especialmente en el seno de periodos
alternantes de bradicardia y taquicardia, e insuficiencia cardiaca congestiva, habitualmente
relacionada con frecuencia cardiaca lenta. Adems, muchas medicaciones utilizadas
comnmente pueden exacerbar la disfuncin del nodo sinusal. Para muchos pacientes, no
puede hallarse una alternativa aceptable, y es necesaria la estimulacin, de forma que el
paciente pueda continuar con esas medicaciones.
Se ha identificado un grupo de pacientes que tiene una frecuencia cardiaca
relativamente fija durante el ejercicio, esta condicin se denomina incompetencia
cronotrpica. Estos pacientes frecuentemente tienen otros sntomas de disfuncin del nodo
sinusal. Algunos de estos pacientes pueden tener sntomas en reposo, pero la mayora
notar los sntomas como fatiga o falta de respiracin con el ejercicio.




Bloqueos...


105
Se dice que existe un bloqueo cuando un impulso es incapaz de pasar una parte
del sistema de conduccin o su paso es ms lento de lo normal. Un boqueo se puede
originar a cualquier nivel del sistema de conduccin y puede ser de naturaleza temporal
o permanente. Existen diferentes grados de boqueo, esto es, de primer grado, de segundo
grado y de tercer grado. Un bloqueo puede ser unidireccional o bidireccional. Bloqueo
unidireccional significa que el bloqueo ocurre en una direccin. Un impulso que comienza
en el otro lado del bloqueo puede conducirse a travs del rea de bloqueo unidireccional.
En el bloqueo bidireccional no hay conduccin en ninguna direccin.
Aunque los bloqueos pueden ocurrir en cualquier tejido del corazn, es ms comn
en el nodo AV y Haz de His.



Bloqueo SA de Primer Grado
Tiempo conduccin a travs:
Nodo Sinusal
Msculo auricular
Nodo AV
Msculo ventricular


En el bloqueo sino-auricular (SA) de primer grado hay un retraso en la conduccin
de un impulso desde el nodo auricular hasta el tejido auricular que lo rodea. Esta
condicin no puede diagnosticarse con la ayuda del ECG convencional. El diagnstico
solamente puede hacerse con certeza introduciendo un microelectrodo en el nodo sinusal.
Un segundo electrodo se coloca en contacto directo con el msculo auricular en la vecindad
inmediata del nodo sinusal. De esta manera, se puede registrar la despolarizacin del nodo
sinusal y el tiempo de conduccin. Tiempo de conduccin es el tiempo que transcurre
106
desde el momento en que el microelectrodo en el nodo sinusal detecta la despolarizacin
hasta que el impulso alcanza (es detectado por) el electrodo fuera del nodo sinusal. La
duracin del tiempo de conduccin demuestra o no si hay algn bloqueo presente.
Debe tenerse en cuenta que el registro de seales recogidas mediante un electrodo
introducido en el nodo sinusal no puede emplearse en el contexto clnico, ya que el nodo
sinusal puede daarse de forma permanente por la accin mecnica del electrodo..



Bloqueo SA de Segundo Grado


Bloqueo SA de segundo grado
Tipo I
Este tipo de bloqueo puede diagnosticarse con ECG convencional, debido a la
prolongacin progresiva caracterstica de la distancia entre dos ondas P, seguidas por
una pausa sucesivamente ms larga, que se ve fcilmente.



107
Bloqueo SA de Segundo Grado


Bloqueo SA de segundo grado
Tipo II
La pausa entre ondas P sucesivas es un mltiplo exacto de la longitud de ciclo sinusal.


108
Bloqueo SA de Tercer Grado
Bloqueo SA de tercer grado con ritmo nodal de sustitucin Parada sinusal con ritmo nodal de sustitucin


Bloqueo SA de tercer grado
En el bloqueo de tercer grado, la despolarizacin desde el nodo sinusal no se conduce al
tejido cardiaco de los alrededores. Por razones obvias, no puede utilizarse el ECG
convencional para diferenciar este tipo de bloqueo de una parada sinusal.
Parada sinusal
En la parada sinusal, no hay despolarizacin espontnea del nodo sinusal.




Bloqueo A-V de Primer Grado
>210 ms

109

Bloqueo AV de primer grado
El intervalo P-R vara desde 0,12 a 0,21 segundos (120 210 ms). En los ancianos
el tiempo de conduccin AV est comnmente algo prolongada debido a los cambios en la
conduccin AV debido a la edad avanzada. A frecuencia cardiaca ms rpida, tiempo PQ
ms corto.
Un bloqueo AV de primer grado est presente si todos los impulsos auriculares se
conducen y el intervalo P-R supera 0,21 seg. (0,22 seg para pacientes mayores de 60
aos).
Se puede inducir por drogas que afectan el tiempo de conduccin AV, por ejemplo,
digital y betabloqueantes. Puede estar, asimismo, presente durante trastornos de los
electrolitos.



Bloqueo A-V de Segundo Grado
Tipo I Wenckebach


Bloqueo AV de segundo grado, Mobitz Tipo I
En el bloqueo AV de segundo grado, Mobitz tipo I, el intervalo P-R aumenta
progresivamente hasta que un impulso no se conduce. Despus el ciclo se repite una y
otra vez. Cada vez que comienza el ciclo, el primer intervalo P-R est habitualmente dentro
110
de los lmites normales. Este tipo de bloqueo de segundo grado se llama tambin bloqueo
Wenckebach o Mobitz tipo I.
El bloqueo, puede contemplarse como un fenmeno de agotamiento, habitualmente
tiene lugar dentro del propio nodo AV. La intoxicacin moderada (digital o agentes
betabloqueantes) o la isquemia temporal son dos causas comunes de bloqueo.



111
Bloqueo A-V de Segundo Grado
Tipo II (Mobitz II)


Bloqueo de segundo grado, Mobitz Tipo II
En un bloqueo AV de segundo grado, Mobitz tipo II, la longitud del intervalo P-R
es estable normalmente, mientras que el patrn de bloqueo puede ser regular o
irregular. El bloqueo habitualmente se localiza por debajo del nodo AV, sea en el haz de
His, o bilateralmente en las ramas. Dependiendo de donde se localice el bloqueo, los
complejos ventriculares conducidos pueden ser frecuentemente anchos.
Generalmente, cuanto ms alto se localice el bloqueo en la conduccin AV, mayor
es la probabilidad de que se establezca un foco de soporte vital por debajo del bloqueo. (Un
bloqueo AV de segundo grado, Mobitz tipo II se considera, por tanto, ms serio que el
Mobitz tipo I. En un Mobitz tipo I puede establecerse un foco nuevo dentro de la
conduccin AV, asegurando una funcin del corazn normal).
El Mobitz tipo II es menos comn que el Mobitz tipo I.


112
Bloqueo A-V de Tercer Grado


Bloqueo AV de tercer grado
El bloqueo AV de tercer grado (bloqueo completo) est presente cuando no existe
conduccin entre las aurculas y los ventrculos. Cuando tiene lugar un bloqueo AV
completo, la aurculas continan funcionando, pero el impulso no se conduce a los
ventrculos, no producindose despolarizacin ventricular. Normalmente, en unos
segundos, se establece un nuevo foco marcapasos por debajo del bloqueo, que asegura que
contine el bombeo en el corazn, y salva la vida del paciente. Como se mencion
previamente, sin embargo, el nuevo foco trabajar a menor frecuencia.
Un ritmo ventricular que se origine de un foco localizado en el nodo AV, se
denomina como ritmo nodal, y un ritmo ventricular que se origine de un foco localizado en
el miocardio ventricular, se denomina como ritmo idioventricular. La apariencia
(morfologa) de los complejos ventriculares vara dependiendo de la localizacin del nuevo
foco.
Ataques de Stokes-Adams. El flujo cerebral cesa cuando los ventrculos dejan de
trabajar. Si pasan ms de 10-20 segundos antes de que se desarrolle un ritmo de escape
estable, el paciente se desmayar y posiblemente sufra convulsiones severas. Esto de
denomina ataque de Stokes-Adams. La diferenciacin de un ataque de Stokes-Adams de un
episodio epilptico puede ser difcil cuando no hay un ECG disponible. Luego, el registro
del ritmo del episodio es esencial para el diagnstico.

113
Electrograma His
Bloqueo del Haz de His


Bloqueo del haz de His
La propagacin de la despolarizacin a travs del Haz de His no puede registrarse
con el ECG de superficie. Por tanto, debe utilizarse un electrodo dentro del corazn en
contacto directo con el Haz de His. Cuando el frente de despolarizacin atraviesa el Haz de
His, ste se representa por una espcula distintiva en el registro intracardiaco. Esta espcula
se marca como H. El mismo electrodo frecuentemente registra la despolarizacin auricular
baja precedente a la deflexin del His. Se marca como A. El intervalo A-H refleja la
conduccin nodal AV. El tiempo para la conduccin entre la espcula H y el comienzo de la
despolarizacin ventricular se llama intervalo H-V. El intervalo H-V normal es de 35-55
ms.
Un bloqueo en el haz de His, como en los nodos SA y AV, puede variar en grado.
Se registrarn dos potenciales de His distintos llamado His dividido (fragmentado). Un
bloqueo A-H de primer grado no se contempla como indicacin primaria de marcapasos, ya
que todos los impulsos pasan a travs del nodo AV.
La prolongacin del intervalo H-V significativamente por encima de 100 ms es
considerada por muchos mdicos como indicacin de marcapasos definitivo. La
situacin en el caso del bloqueo H-V es ms seria que despus de bloqueo A-H, ya que el
nodo AV no puede intervenir como foco de reserva.
114
En el bloqueo H-V, el nodo AV est aislado elctricamente de los ventrculos. En
circunstancias favorables, pueden desarrollarse focos de escape ventricular. Sin embargo,
estos focos operan a mucha menor frecuencia. Tambin tardan ms en ponerse en marcha.



Bloqueo de Rama, BR


Bloqueos de Rama
El bloqueo de rama puede ocurrir ya sea en el lado derecho o el lado izquierdo, esto
es, bloqueo de rama derecha o bloqueo de rama izquierda. En la rama izquierda el
bloqueo puede ocurrir en el fascculo anterior o posterior (en este caso hablaremos de
hemibloqueo).
Un bloqueo de rama causa complejos QRS ensanchados por la misma razn que un
foco ectpico a nivel ventricular (fuera del nodo AV o el haz de His) causa un complejo
ancho.



115
Sncope Neurocardiognico
Masaje Seno Carotdeo


Sncope Neurocardiognico
Este es el sncope recurrente, que ocurre habitualmente en individuos jvenes con
corazones estructuralmente normales. Se debe a una respuesta parasimptica (vagal)
masiva de forma refleja a la respuesta simptica en el marco de hipovolemia relativa. El
sncope puede estar causado por vasodilatacin primaria, denominada vasodepresin, o
bradicardia, denominada cardio-inhibicin. Habitualmente, es una combinacin de
ambas. El diagnstico se establece utilizando la prueba de la mesa basculante (tilt test).
La terapia primaria para esta entidad es farmacolgica, recurriendo a la estimulacin
solamente cuando la terapia farmacolgica falla o no es tolerada y hay un componente
importante de bradicardia en el sndrome.
Las manifestaciones electrofisiolgicas mayores del sncope neurocardiognico
incluyen parada sinusal y bloqueo AV. La parada sinusal es dramtica y parece ser el
nico problema; hasta que uno intenta la estimulacin auricular monocameral. En ese
punto, la aurcula estar soportada, pero de desenmascara el bloqueo AV. Adems, hay una
supresin de los focos de escape de la unin, por lo que el paciente puede estar en
asistolia durante 5, 10, 15 segundos o incluso ms.
Algunas veces, este sndrome se precipita en el periodo post-ejercicio inmediato, momento
en el cual se manifiesta primariamente por bloqueo AV.
La manifestacin menos frecuente es una parada sinusal pura con conduccin nodal
AV intacta.
116

Hipovolemia Relativa
Reflejo Simptico
Contractilidad aumentada
Frec. cardiaca aumentada
Vasoconstriccin perifrica
Obliteracin Cavidad
Ventricular Sistlica
Activacin de Baro-receptores
Tono vagal incrementado
activado centralmente e
interrupcin del tono
simptico
Vasodilatacin;
CardioInhibicin
Sncope
Nausea
Diaforesis
Mareo
Sncope Neurocardiognico
Fisiopatologa Hipottica


Mecanismo propuesto para el Sncope Neurocardiognico
El evento iniciador es una hipovolemia absoluta o relativa. Por tanto, es ms comn
tras un periodo de prolongado estando de pie (el fundamento de la prueba de la mesa
basculante) en un clima caluroso, donde el individuo transpira mucho, perdiendo sal y agua
que no repone. La hipovolemia activa una descarga refleja simptica, que provoca un
aumento de la frecuencia cardiaca (respuesta cronotrpica positiva), aumenta la
contractilidad (respuesta inotrpica positiva) y la vasoconstriccin perifrica en un esfuerzo
para mantener la presin sangunea y la perfusin de los rganos crticos tales como el
cerebro.
La contractilidad incrementada en el ventrculo normal, que ya est menos lleno de
sangre, produce la obliteracin de la cavidad ventricular (demostrada con ecocardiografa
durante la prueba de la mesa basculante). Se genera una onda de presin en las paredes
ventriculares cuando las dos paredes entran en contacto, y sta es detectada por las fibras
Mecano-C (barorreceptores). La informacin concerniente a la presin ventricular masiva
se transmite al cerebro, que activa tanto la estimulacin parasimptica (tono vagal
aumentado) en combinacin la suspensin del tono simptico. En el paciente que ya tiene
una presin sangunea baja asociada con la hipovolemia, se produce una mayor
vasodilatacin y ralentizacin de la frecuencia cardiaca. Si es suficiente, el resultado es el
sncope. Antes de ste hay sntomas de aviso de mareo, nausea y diaforesis (sudoracin).
117
Opciones teraputicas para el sncope neurocardiognico
Si los episodios son muy infrecuentes, y consisten principalmente de mareos con o
sin otros sntomas de aviso, pero sin sncope y proporcionan suficiente advertencia, de
forma que el paciente pueda protegerse, se podra considerar el asesoramiento y la
formacin como la nica terapia. Si existen suficientes sntomas de aviso, incluso si ocurre
el sncope, el asesoramiento puede ser suficiente para tratar al paciente.
El sncope recurrente se trata habitualmente con terapia farmacolgica. Puesto que
la hipovolemia es un componente, se intenta mantener el volumen intravascular con sal y
agua, posiblemente con el empleo de mineralocorticoides (Flurinef) es la terapia de
primera lnea. Si eso fracasa, se pueden usar otros frmacos tales como agentes
bloqueantes beta-adrenrgicos, agentes vagolticos, agentes inotrpicos negativos,
vasoconstrictores perifricos e inhibidores de la recaptacin de serotonina, puesto que
el reflejo vagal est mediado por la serotonina en el cerebro. Hay informes anecdticos,
pero pocos ensayos prospectivos aleatorizados evaluando los distintos agentes
farmacolgicos.
Cuando estos frmacos prueban ser ineficaces o no tolerados y hay un componente
bradicrdico importante, entonces debe considerarse la estimulacin. Si se utiliza la
estimulacin, se requiere estimulacin doble cmara y a menudo a frecuencias
relativamente altas (90 - 100). En stos la necesidad es muy intermitente, y debe usarse
estimulacin doble cmara con histresis.

From: Paul A. Levine, M.D. Neurocardiogenic Syncope Role of Pacing Therapy. May 2003




118
Taquiarritmias






Tres causas principales de Taquiarritmias:
Automatismo
Automatismo Disparado
Reentrada




119
Automatismo


Automatismo
Cuando sucede una aceleracin anormal de la actividad de la fase 4 en algn
lugar del corazn, se dice que se produce una taquicardia automtica. Un foco
automtico anormal puede ocurrir en las aurculas, en la unin AV, o en los ventrculos
(conduciendo a una taquicardia automtica auricular, de la unin o ventricular).
El automatismo no es una causa comn de taquiarritmias, explicando, probablemente,
menos del 10% de todas las taquiarritmias anormales.
Es til considerar las caractersticas de la taquicardia sinusal, que es un
taquicardia automtica normal. La taquicardia sinusal ocurre habitualmente como
consecuencia del aumento apropiado del tono simptico. Cuando se desarrolla una
taquicardia sinusal, la frecuencia cardiaca aumenta gradualmente desde la frecuencia
sinusal de reposo; cuando la taquicardia sinusal acaba, la frecuencia disminuye
gradualmente, del mismo modo.
De forma similar, las taquiarritmias automticas a menudo muestran un
calentamiento tanto para subir como bajar la frecuencia cuando la arritmia comienza y
termina. Asimismo, de forma anloga a la taquicardia sinusal, las taquiarritmias
automticas a menudo son de causa metablica, tales como la isquemia cardiaca aguda,
a hipoxemia, la hipokalemia, la hipomagnesemia, alteraciones cido-base, tono
simptico alto y el empleo de agentes simpaticomimticos. Por tanto, las arritmias
automticas se ven a menudo en pacientes con enfermedades agudas, frecuentemente en la
120
unidad de cuidados intensivos. El infarto de miocardio se acompaa a menudo de arritmias
ventriculares precoces, que son muy probablemente de mecanismo automtico.
Las taquiarritmias automticas no pueden inducirse mediante tcnicas de estimulacin
programada, de forma que estas arritmias generalmente no son susceptibles a la pruebas
provocadoras en el laboratorio de electrofisiologa. La desfibrilacin habitualmente es
ineficaz.
Arritmias supraventriculares debidas a automatismo
Taquicardia auricular ectpica
Taquicardia auricular catica (multifocal). Rara, habitualmente debida a
trastornos metablicos, toxicidad por digital, enfermedad pulmonar (uso de teofilina) en
ingestin aguda de alcohol.











121
Actividad Disparada
A
B


Actividad Disparada
La actividad disparada tiene algunas caractersticas tanto de automatismo como de
reentrada y puede ser difcil diagnosticarla en la laboratorio de electrofisiologa. Como el
automatismo, la actividad disparada implica la prdida de iones positivos dentro de la
clula cardiaca conduciendo a disparar el potencial de accin la final de la fase 3 o el
principio de la fase 4 (observa la figura A). Esta disparo se llama post-despolarizacin. Si
estas post-despolarizaciones son de suficiente magnitud para activar los canales rpidos
de sodio, puede generarse otro potencial de accin (B). Por eso, la actividad disparada
recuerda al automatismo, en que se pueden generar nuevos potenciales de accin por la
fuga de iones positivos dentro de la clula. Sin embargo, al contrario que el automatismo (y
como la reentrada), la actividad disparada no es siempre espontnea (y, por tanto, no
verdaderamente automtica). La actividad disparada puede provocarse por latidos
prematuros (extrasstoles). Por eso la actividad disparada, como la reentrada, puede
inducirse mediante tcnicas de estimulacin programada.

Arritmias ventriculares debidas a automatismo
Sndrome del QT largo. Puede ser heredado o adquirido. Involucra a la fase de
repolarizacin del potencial de accin. Es ms lenta de lo normal, dejando al
paciente vulnerable a ritmos rpidos anormales (torsades de pointes).
122
Sndrome de Brugada: Caracterizado por cambios especficos en el ECG
(morfologa de bloqueo de rama derecha en V1 y elevacin del segmento S-T).
Causado por mutaciones genticas, similar al sndrome del QT largo heredado
(imgenes en espejo uno de otro). El tratamiento es un DAI.
Displasia Arritmognica Ventricular Derecha. Es una enfermedad gentica que
causa cambios celulares en el ventrculo derecho. Conduce a disfuncin ventricular
y arritmias.



123
Reentrada


Reentrada
La reentrada es el mecanismo ms comn de las taquiarritmias; es tambin la
ms importante porque las arritmias por reentrada causan la muerte de cientos de
personas cada ao. Afortunadamente, las arritmias por reentrada se prestan muy bien para
el estudio en el laboratorio de electrofisiologa.
La reentrada requiere que se cumplan los criterios siguientes: Primero, dos vas
conductoras paralelas (A y B) que deben estar conectadas proximal y distalmente por
tejido conductor, formando, as, un circuito elctrico potencial. Segundo, una de las vas
(B) debe tener un periodo refractario que sea sustancialmente ms largo que el periodo
refractario de la otra va. Tercero, la va (A) con periodo refractario ms corto debe
conducir los impulsos elctricos ms lentamente que la otra va.

periodo refractario corto periodo refractario largo
conduccin lenta conduccin rpida


Si se cumplen todos estos pre-requisitos inverosmiles, la reentrada puede iniciarse
cuando un impulso apropiadamente prematuro entre en el circuito. El impulso prematuro
debe de entrar en el circuito cuando la va con periodo refractario largo est todava
refractaria por la despolarizacin previa y en el momento en que la va con periodo
124
refractario corto se haya recuperado y sea capaz de aceptar el impulso prematuro. En
tanto que la ltima conduce lentamente, la otra va tiene la oportunidad de recuperarse. En
el momento en que el impulso alcanza la va B ya no est refractaria y es capaz de
conducir el impulso en direccin retrgrada (hacia arriba en la figura). Si este impulso
retrgrado reentra en la va A y se conduce antergradamente, se establece un
impulso que circula continuamente, girando una y otra vez en el circuito de reentrada.
Todo lo que queda para este circuito de reentrada es usurpar el ritmo del corazn para el
impulso que sale del circuito en algn punto durante cada vuelta y por eso despolariza el
miocardio fuera del circuito.
Como la reentrada puede iniciarse por medio de latidos prematuros, puede
terminarse mediante latidos prematuros. Un impulso acoplado apropiadamente puede
entrar en el circuito durante la reentrada y colisionar con el impulso reentrante, aboliendo
as la arritmia reentrante.









125
Taquiarritmias
Supraventriculares














126
Arritmias Supraventriculares debidas a
Reentrada
Reentrada intra-auricular
Reentrada nodo sino-auricular
Taquicardia reentrada nodo AV
Flter auricular/fibrilacin auricular
Taquicardia reciprocante AV (WPW) usando
un tracto de bypass


Taquicardias supraventriculares por reentrada
La inmensa mayora de las taquiarritmias supraventriculares (TSV) vistas en
pacientes ambulatorios se deben a reentrada. En contraste con los pacientes con
taquiarritmias ventriculares, las taquicardias supraventriculares por reentrada se ven
habitualmente en pacientes que no tienen enfermedad cardiaca crnica. Por eso, el
paciente tpico con taquicardia supraventricular por reentrada es joven y sano.
Hay cinco categoras de taquiarritmias supraventriculares por reentrada: la reentrada
nodal AV, la macro-reentrada mediada por tracto de bypass (va accesoria), la reentrada
intra-auricular, la reentrada del nodo SA, y el flter auricular/fibrilacin auricular.

Reentrada intra-auricular
La reentrada intra-auricular explica solamente un pequeo porcentaje de los
pacientes que se presentan con taquicardia auricular paroxstica (TAP). En la reentrada
intra-auricular, el circuito de reentrada est totalmente dentro del miocardio auricular
y no implica al sistema de conduccin AV. Recuerda a una taquicardia auricular
automtica en que ondas P discretas, que habitualmente difieren de las ondas P normales,
preceden a cada complejo QRS, y puede ocurrir bloqueo AV sin afectar a la arritmia en si
misma. Difiere de las arritmias automticas por su inicio y terminacin paroxstica, y
el hecho de que puede inducirse y terminarse mediante estimulacin.

127
Reentrada del nodo SA
La reentrada del nodo SA es una arritmia muy rara en la cual el circuito de
reentrada se cree que est encerrado dentro del nodo SA. Ondas P idnticas a las
sinusales preceden a cada complejo QRS. La taquicardia del nodo SA por reentrada es
distinguible de la taquicardia sinusal normal por su comienzo y terminacin, que es
paroxstica y no muestra calentamiento, y por su inducibilidad y finalizacin con
estimulacin. Puesto que el circuito de reentrada est encerrado dentro del nodo SA, las
maniobras autonmicas y los frmacos tales como el digital, los bloqueantes del calcio
y los betabloqueantes tienden a mejorar esta arritmia.


128
Arritmias Supraventriculares debidas a Reentrada
El Flter Auricular es
un tipo de reentrada
intra-auricular
Ritmo sinusal normal Flter Auricular


Flter Auricular
El flter auricular es una condicin en la cual las aurculas se despolarizan a una
frecuencia regular de 250-350 lpm. Se cree que se debe a una va de macro-reentrada en
las aurculas. El flter auricular se ve claramente en un ECG. Gracias a la funcin de
barrera del nodo AV, la transmisin de las ondas de flter se bloquea, evitando el desarrollo
de flter auricular conducido. Como el bloqueo tiene lugar frecuentemente de modo
regular, la despolarizacin ventricular es habitualmente regular. La frecuencia rpida de
despolarizacin compromete la capacidad de las aurculas para contribuir a la funcin de
bomba del corazn.

Sntomas y consecuencias del flter auricular:
Palpitaciones si paroxstica
Prdida de la competencia cronotrpica
Tromboembolismo
Insuficiencia Cardiaca (taquimiocardiopata)





129
Flter Auricular


Criterios basados en:
Sustrato anatmico
Caractersticas entraamiento
Mapeo de activacin

Clasificacin del Flter Auricular
1
:
FLA Tpico, antihorario (CCW)
FLA Tpico Inverso, horario (CW)
Otros

Morfologa onda P:
Patrn en dientes de sierra
FLA tpico: onda P negativa en II, III, y aVF, positiva en V1
FLA tpico inverso: onda P positiva en II, III, y aVF, negativa en V1

1 Saoudi, N. et. al. Classification of Atrial Flutter and Regular Tachycardia According to Electrophysiologic Mechanism and
Anatomic Bases: A Statement from a Joint Expert Group from the Working Group of Arrhythmias of the European Society of
Cardiology and the North American Society of Electrophysiology. JCE, volume 12, No. 7, pp. 852-866. July 2001.



130
Bloqueo AV 3:1
Patrn en dientes de sierra
Flter Auricular


La respuesta ventricular muestra a menudo si el ritmo anormal es flter auricular o
fibrilacin auricular. Como resultado de su regularidad, las ondas de flter se conducen a
menudo a una ratio dada (2:1, 3:1, 5:2, etc.). La frecuencia tpica debida a bloqueo 2:1 es
150 lpm.

Tratamiento del Flter Auricular
El flter auricular puede terminarse con estimulacin.
El tratamiento curativo del flter tpico se consigue mediante ablacin por
radiofrecuencia del istmo cavo-tricuspdeo (90% de los pacientes que tienen flter auricular
tpico).




131
Fibrilacin Auricular


Fibrilacin Auricular
La fibrilacin auricular (FA) es la arritmia ms comn. Su prevalencia en la
poblacin general adulta es aproximadamente del 0,4% (12 millones de persona en todo el
mundo), siendo en hombre el doble que en mujeres, pero debido a la longevidad, las
mujeres explican la mayora de los pacientes ancianos con FA. La incidencia de FA en
Estados Unidos es de 300.000 a 400.000 casos nuevos por ao.
La FA es una taquicardia supraventricular caracterizada por activacin auricular
descoordinada con el deterioro consecuente de la funcin auricular. En el
electrocardiograma (ECG), la FA se muestra por al sustitucin de las ondas P por
oscilaciones rpidas u ondas fibrilatorias que varan en tamao, forma y frecuencia de
aparicin, asociadas con una respuesta ventricular irregular, frecuentemente rpida
cuando la conduccin auriculoventricular (AV) est intacta. La respuesta ventricular a la
FA depende de las propiedades electrofisiolgicas del nodo AV, el nivel de tono vagal y
simptico, y la accin de los frmacos. Son posibles intervalos RR regulares en presencia
de bloqueo AV o por interferencia de taquicardia ventricular o de la unin. Una
taquicardia con complejos QRS anchos sostenidos, rpidos, irregulares, sugiere
fuertemente FA con conduccin en una va accesoria o FA con bloqueo de rama
subyacente. Las frecuencia extremadamente rpidas (ms de 200 lpm) sugieren la
presencia de una va accesoria
1
.
132
La FA es una condicin en la cual las aurculas se despolarizan de una manera
aleatoria a una frecuencia incluso ms rpida que en el flter, esto es, 350-600 impulsos
por minuto. Se sospechan dos mecanismos, automatismo aumentado en uno o varios
focos que disparan rpidamente y circuitos mltiples de reentrada (teora de las
wavelets). Factores adicionales incluyen: remodelado elctrico auricular (FA engendra FA);
latidos prematuros; actividad del sistema nervioso autnomo (tono vagal); isquemia
auricular; estiramiento auricular; masa auricular; conduccin anisotrpica; y
envejecimiento (la prevalencia en pacientes mayores de 60 aos es del 5%, y en pacientes,
aumenta por encima del 9% en aquellos mayores de 80 aos).

Tipos de FA:
No valvular: FA que ocurre en ausencia de estenosis mitral reumtica o prtesis
valvular protsica.
FA secundaria: FA debida a condicin precipitante tal como infarto agudo de
miocardio, ciruga cardiaca, miocarditis, hipertiroidismo, o enfermedad pulmonar
aguda el tratamiento del trastorno subyacente con el tratamiento concurrente del
episodio de FA habitualmente elimina la arritmia
1
.
FA primaria: significa ausencia de una causa identificable. Es responsable hasta
del 30% de los pacientes con FA. Generalmente ocurre en individuos jvenes (<60
aos) sin evidencia clnica ni ecocardiogrfica de enfermedad cardiopulmonar.
Estos pacientes tienen un pronstico favorable con respecto al tromboembolismo y
la mortalidad. La FA solitaria se distingue de otras formas de FA idioptica porque
los criterios de edad y la ausencia de patologa cardiovascular identificada.
Detectada por primera vez: El clnico debe diferenciar el primer episodio
detectado de FA, sea o no sintomtica o autolimitada, reconociendo que puede
haber incertidumbre sobre la duracin del episodio y sobre episodios previos.

(1) Fuster V, Ryden LE, Asinger RW, Cannom DS, Crijins HJ, Frye RL,Halperin JL, Kay GN, KleinWW, Levy S, McNamaraRL,
Prystowsky EN, Wqarin LS, WyseDG. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: executive
summary: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the
European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines and Policy Conferences (Committee to Develop Guidelines for the
Management of Patients with Atrial Fibrillation), Circulation, 2001;104;2118-2150

133

Fibrilacin Auricular


La fibrilacin auricular se bloquea tambin en el nodo AV, aunque
irregularmente con irregularidad, como consecuencia puede producirse actividad
ventricular muy rpida ocasionalmente.
En general la respuesta ventricular a la fibrilacin auricular se controla mejor (ms
lenta) que la respuesta al flter auricular debido a fenmeno de conduccin oculta.

Conduccin oculta
Si una onda de despolarizacin penetra una va de conduccin ligeramente, antes de
ser bloqueada por el tejido refractario, la conduccin de la onda siguiente puede retrasarse
en cierta medida. A esto se le denomina conduccin oculta. Por ejemplo, la onda de
despolarizacin de una PVC podra parar en su paso retrgrado a travs del nodo AV. El
siguiente latido activado por el nodo sinusal podra conducirse entonces con un intervalo
PR prolongado (interpolado) o bloquearse por completo, produciendo una pausa
compensadora.




134
Fibrilacin Auricular


Hay fibrilacin auricular gruesa, en la cual las ondas fibrilatorias son grandes, y
fibrilacin auricular fina, en la cual las ondas fibrilatorias son finas y pequeas.









135
Va Accesoria (WPW)
Va
Accesoria
Ritmo normal con WPW
Taquicardia


Vas Accesorias
Una va accesoria (VA) es una conduccin extra entre las aurculas y los
ventrculos, que viaja a travs del anillo valvular saltndose el nodo AV.
Las vas accesorias puede dividirse en:
Manifiesta: puede verse en el ECG de 12 derivaciones, debido a la presencia de una
onda delta (es la expresin morfolgica en el ECG de superficie de la conduccin
del impulso a travs de la va accesoria = pre-excitacin). La va accesoria tiene
tambin la capacidad de conducir en direccin antergrada, lo cual es ms
peligroso para el paciente (ejemplo, fibrilacin auricular conducida a travs de la
va accesoria a los ventrculos).
Oculta: no puede verse en el ECG de 12 derivaciones. La presencia de la va
accesoria solo se conoce cuando la taquicardia est presente. La va nunca conduce
en direccin antergrada.

Dependiendo de la direccin de la conduccin hay dos tipos de taquicardias:
Ortodrmica: utiliza la va accesoria como va rpida retrgrada y el nodo AV
como va lenta antergrada. Es el tipo ms comn. Durante la TSV
ortodrmica, la conduccin antergrada tiene lugar a travs del nodo AV a los
ventrculos y vuelve retrgradamente por la va accesoria para excitar las
aurculas, producindose una onda P que sigue inmediatamente al complejo
136
QRS. En la mayora de los pacientes con TSV ortodrmica, la VA est en el lado
izquierdo. Consecuentemente, durante TSV, la activacin auricular va de izquierda
a derecha y la onda P es generalmente negativa en derivacin I. La secuencia de
activacin ventricular es normal, a menos que tenga lugar aberrancia en una de las
ramas del Haz de His.
Antidrmica: utiliza la va accesoria como va rpida antergrada y el nodo AV
como va lenta retrgrada. Es rara. La conduccin antergrada tiene lugar a travs
de la VA hacia los ventrculos y vuelve retrgradamente a travs del nodo AV a las
aurculas. La onda P resultante sigue inmediatamente al complejo QRS, pero puede
ser difcil de detectar a causa de la anomala de la repolarizacin. Durante TSV
antidrmica, el ventrculo se activa exclusivamente por la VA, por eso la onda
delta pronunciada y el QRS ensanchado que recuerda a una taquicardia
ventricular.









137
Localizacin Vas Accesorias
Anterior
Izquierda Derecha
Posterior


Las vas accesorias o tractos de bypass pueden aparecer virtualmente en cualquier
lugar a lo largo del surco auriculoventricular (excepto en el espacio entre la vlvula
artica y la vlvula mitral) y pueden ser ms o menos paralelas al sistema de conduccin
AV en el rea septal.
Actualmente, los tractos de bypass AV se cree que aparecen en una de cinco
localizaciones generales:
Pared libre izquierda
Pared libre derecha
Septo posterior
Septo anterior
Septo medio

La definicin de la localizacin de un tracto de bypass se logra estudiando el ECG de
12 derivaciones y el mapeo intracardiaco en el laboratorio de electrofisiologa.



138
Haz de Kent
Fibras de
Mahaim
Va de
James
Vas Accesorias


Va de James llamada tambin va accesoria medioseptal. Corre cerca del nodo
AV, saltndoselo y conectndose con el haz de His o sus ramas. Se halla comnmente en
nios. El intervalo A-H es menor de 55 ms y la secuencia de activacin es normal. El ECG
de superficie puede ser normal o aparecer una onda delta. En los registros intracardiacos el
intervalo A-H es corto (Sndrome de Low-Ganong-Levine). Para hacer el diagnstico
diferencial se administra adenosina, porque la adenosina bloquea el nodo AV, si la
conduccin persiste es que hay una va accesoria.
Haz de Kent conexin internodal con el msculo ventricular. El haz de Kent
puede estar en cualquier lugar alrededor del anillo..
Fibras de Mamhaim los tractos de bypass de Mamhaim, segn se describieron
originalmente, supuestamente conectaban el nodo AV con la rama derecha (fibras nodo-
fasciculares) o el msculo ventricular (fibras nodo-ventriculares). Recientemente, se ha
demostrado que los tractos de Mamhaim no se originan en el nodo AV mismo, sino que se
originan en el msculo auricular. As, estos tractos de bypass forman realmente conexiones
entre el msculo auricular y la rama derecha (fibras auriculo-fasciculares) o el msculo
ventricular (fibras auriculo-ventriculares). Las caractersticas electrofisiolgicas de estos
tractos de bypass con las siguientes:
Siempre utiliza el tracto de bypass en direccin antergrada.
Estos tractos muestran conduccin decremental y responden a la adenosina (de
forma similar al tejido nodal AV).
139

Propagacin de la Despolarizacin en
un Corazn Normal

Propagacin de la despolarizacin a travs del corazn
Como se mencion previamente, el bombeo realizado por las aurculas y los
ventrculos se basa en dos principios diferentes.
Las aurculas, que no tienen vlvulas en su entrada, bombean de acuerdo con el
principio de mbolo de presin. Puesto que la despolarizacin comienza en el nodo
sinusal y se propaga hacia abajo dentro de los ventrculos, se consigue una contraccin
mecnica equivalente, que empuja la sangre hacia los ventrculos. Sin embargo, los
ventrculos tienen vlvulas y salidas. La despolarizacin ventricular viene desde el pex
y se propaga hacia los vasos de salida (la aorta y la arteria pulmonar). Esto sirve para dos
propsitos principales:
La contraccin ventricular va en una direccin que bombea la sangre hacia las
arterias de salida.
La estabilizacin de las vlvulas tricspide y mitral a travs de los msculos
papilares y sus inserciones.
Las vlvulas auriculoventriculares tienen cuerdas estabilizadoras (las cuerdas
tendinosas), que evitan que las valvas prolapsen hacia las aurculas por el reflujo de sangre.

140
Propagacin de la Despolarizacin,
Sndrome WPW


Despolarizacin del msculo cardiaco en presencia de una va accesoria ente las
aurculas y los ventrculos.
La despolarizacin a travs de una va accesoria es ms rpida que a travs del
nodo AV, y se produce la onda delta en el registro del ECG.







141
Onda Delta
Ritmo Sinusal Taquicardia
WPW


Sndrome de Wolf-Parkinson-White (WPW)
El WPW es la segunda forma ms comn de TSV y explica el 25% de los casos.
El circuito de reentrada implica a las aurculas, el nodo AV, el sistema His-Purkinje, el
msculo ventricular y una va accesoria (VA). Las TSV por reentrada que utilizan una
VA no pueden ocurrir en presencia de bloqueo AV.


142
WPW y AF


Fibrilacin auricular conducida antergradamente a travs de la va accesoria a los
ventrculos.


143
Reentrada nodo AV
Ritmo sinusal normal
Taquicardia


Reentrada nodo AV
La reentrada del nodo AV es la causa ms comn de taquicardia
supraventricular (TSV), explicando el 60% de los casos. El circuito de reentrada est
localizado en el nodo AV y se debe a la disociacin longitudinal del nodo AV en dos vas
funcionalmente distintas. Durante la TSV, ocurre conduccin antergrada sobre una va
y conduccin retrgrada en la otra, produciendo una activacin ventricular y
auricular casi simultnea. Como consecuencia, las ondas P retrgradas (negativas en
derivaciones II, III, y aVF) estn enterradas dentro de los complejos QRS y no son
visibles en el ECG de superficie o aparecen inmediatamente despus del complejo
QRS (intervalo R-P <50% del intervalo R-R). La reentrada del nodo AV no puede existir
en presencia de bloqueo del nodo AV, pero puede persistir si el bloqueo AV es intra o
infra-His. Puesto que el bloqueo intra e infra-His son raros, especialmente en pacientes
jvenes, la presencia de bloqueo AV durante TSV reduce marcadamente la
posibilidad de que la reentrada en el nodo AV sea el mecanismo responsable.



144
Taquiarritmias Ventriculares


Taquicardia Ventricular
Monomrfica (todos los complejos QRS son similares)
Polimrfica (morfologas cambian constantemente)
Sostenida (duracin > 30 seg)
No Sostenida (duracin < 30 seg)
Fibrilacin Ventricular





145
Taquiarritmias Ventriculares


Taquicardia Ventricular (TV)
Ocurre ms a menudo en el marco de la cardiopata isqumica, incluyendo la
angina clsica o variante, el infarto agudo de miocardio, y siguiendo a la recuperacin del
infarto, particularmente aquellos complicados por el desarrollo de un aneurisma ventricular.
Otras causas comunes incluyen la miocardiopata, el sndrome del QT largo, el prolapso de
la vlvula mitral, la toxicidad por frmacos y los trastornos metablicos. Adems la TV
puede ocurrir ocasionalmente en individuos, por otra parte, sanos. En la mayora de los
casos, la TV se debe a mecanismo de reentrada, aunque algunas veces puede ser
responsable trastornos del automatismo.

Reconocimiento en el ECG
La TV se define como una serie de 3 o ms complejos QRS anchos (duracin >
120 ms) de morfologa anormal, a una frecuencia de 100-250 latidos/minuto y
acompaados de cambios en el ST y la onda T en direccin opuesta a la deflexin
mayor del QRS. La TV se clasifica como sostenida o no sostenida. Aunque
arbitrariamente, la TV sostenida se define como aquella que dura ms de 30 segundos o se
asocia con colapso hemodinmico inmediato. La forma del QRS puede ser uniforme o
multiforme o variar de una forma ms o menos repetitiva (ej., torsades de pointes). Puede
ser aparente la activacin auricular retrgrada, o las aurculas pueden ser
independientes y exhibir disociacin AV y VA. La diferenciacin de TV con TSV con
146
aberrancia basada en el anlisis del ECG de superficie puede ser difcil y a veces
imposible. Caractersticas que favorecen la TV incluyen:
La duracin del QRS es mayor o igual a 140 ms.
Desviacin del eje a la izquierda
Disociacin AV
Bloqueo de rama monofsico o bifsico del complejo QRS, con desviacin
izquierda del eje y cociente R/S de menos de 1 en V6. Estos criterios no son
vlidos cuando la desviacin del eje a la izquierda est presente durante el ritmo
sinusal.













147
Fibrilacin Ventricular


Fibrilacin Ventricular (FV)
Frecuencia de 200-300 lpm o ms rpida.
Es un ritmo completamente desorganizado sin complejos QRS discretos
Produce colapso hemodinmico instantneo
Sin gasto cardiaco
Los ventrculos slo tiemblan
Conduce a asistolia y muerte
Requiere desfibrilacin inmediata

148







Estimulacin elctrica cardiaca. Visin general.
Qu es un marcapasos?
Indicaciones. Modos de estimulacin
Parmetros bsicos: umbral, impedancia,
sensibilidad, deteccin.
149
150
CONCEPTOS BASICOS DE ESTIMULACION CARDIACA

INTRODUCCIN: Qu es un marcapasos?

Es un dispositivo electrnico que genera impulsos elctricos sincronizados que son
transmitidos a travs de uno, dos o tres cables situados en el interior o exterior del corazn
para restaurar el ritmo cardiaco cuando ste no es el adecuado.
Las principales funciones de un marcapasos son: detectar o sensar las seales
intrnsecas del corazn y estimularlo elctricamente provocando la contraccin del
miocardio.

Componentes de un marcapasos

Un marcapasos se compone del propio generador formado por una batera y
circuitera y de uno o varios cables.
El cable es un conductor recubierto de un aislante compuesto por uno o dos
electrodos. A travs del cable se enva el impulso elctrico desde el marcapasos y adems
se transmite la informacin de las seales intracardiacas sensadas al marcapasos.

El electrodo de la punta corresponde al
polo negativo llamado ctodo y el electrodo del
anillo corresponde al polo positivo llamado
nodo. Entre ambos electrodos circula la
corriente (medida en miliamperios) generada a
partir del voltaje proporcionado por la batera
(medida en voltios). Adems, la oposicin del
paso de esta corriente a travs del cable se llama
resistencia (medida en ohmios).


La ley de Ohm relaciona estas tres medidas elctricas
(resistencia, voltaje y corriente) mediante la siguiente frmula:


151

Tipos de marcapasos

Los marcapasos se dividen en tres tipos si tenemos en cuenta el nmero de cmaras
cardiacas tratadas, lo cual suele coincidir con el nmero de cables.

Monocameral: Marcapasos con un solo cable situado en la aurcula derecha o el
ventrculo derecho.
Bicameral: Marcapasos con dos cables situados en la aurcula y el ventrculo
derechos o un cable VDD situado en el ventrculo derecho con un dipolo (2
electrodos) flotante en la aurcula.
Tricameral: Marcapasos con tres cables; dos de ellos en aurcula y ventrculo
derechos y otro situado en una vena cardiaca (idealmente la vena postero-lateral) a
travs del seno coronario (entrada por el ostium del SC situado en la aurcula
derecha) para estimular el ventrculo izquierdo.

















El generador:
Contiene una batera que proporciona la energa para enviar los pulsos elctricos al
corazn y los circuitos que controlan las operaciones del marcapasos (deteccin, salida de
estimulacin, telemetra, funcin imn, diagnsticos). El bloque conector permite la
conexin de los cables al generador mediante uno o dos tornillos que se aprietan con un
152
pequeo destornillador. Todos estos componentes se mantienen
de forma hermtica dentro de la carcasa de titanio.
Cuando la batera se agota, el generador se cambia por
otro, manteniendo los cables si se mantienen en perfecto estado,
lo que se conoce como recambio del marcapasos.




Tipos de cables

Los cables se pueden clasificar en funcin de:
El nmero de electrodos en bipolar (2 electrodos: punta y anillo) o
unipolar/monopolar (1 slo electrodo: punta; el otro electrodo sera la carcasa del
generador).
El tipo de fijacin al miocardio en fijacin pasiva (patillas de silicona en la punta
que se quedan ancladas en las trabculas del apex del ventrculo derecho o la
orejuela de la aurcula derecha) o fijacin activa (espiral retrctil en la punta que
permite atornillarla en la zona del miocardio deseada).
La ubicacin en el interior o exterior del corazn en endocrdica (el cable queda
ubicado dentro del corazn y se implanta a travs de la vena subclavia o ceflica) o
epicrdica (el cable queda ubicado en el epicrdio mediante una hlice y suturas).
La forma de la parte distal del cable en rectos (la curva se obtiene curvando los
estiletes) o en J (utilizado nicamente en la aurcula).
El tipo de conector en IS-1 (3,2 mm; International Standard; ahora todos se
fabrican con este tipo de conexin) o 5/6 mm (conexin antigua que an se puede
encontrar en recambios).

N de electrodos Bipolar Unipolar
Fijacin Pasiva Activa
Ubicacin Endocrdica Epicrdica
Forma Recta En J

Tipo de conector IS-1 5/6 mm
153
Configuraciones de polaridad:

Monopolar/Unipolar: La principal ventaja de
esta configuracin es que la espcula del impulso
de estimulacin se ve muy bien en el ECG de
superficie. Tambin es un cable algo ms fino que
el bipolar por tener un solo conductor. Sin
embargo, al utilizar la carcasa como polo
positivo, el camino utilizado tanto para la
deteccin como para la estimulacin es muy
grande. Esto puede hacer que la estimulacin provoque estimulacin del nervio
frnico o diafragmtico y que se sensen miopotenciales o interferencias externas.

Bipolar: La principal ventaja de esta
configuracin es que el camino para la
estimulacin como para la deteccin queda
dentro de la cavidad cardiaca. Por lo tanto es
prcticamente imposible la estimulacin y el
sensado de seales extracardacas. Sin embargo,
la espcula en el ECG se ve muy pequea,
incluso en ocasiones ni se ve. Aunque, esto no
debera ser un problema puesto que un complejo estimulado suele distinguirse
fcilmente de un complejo propio.

Estimulacin / Deteccin

Umbral de deteccin: es el mnimo valor de la onda intracavitaria (onda P en la aurcula y
onda R en el ventrculo) que el marcapasos puede detectar.

Sensibilidad programable (milivoltios): el marcapasos est ciego (no va a tener en
cuenta) todas las seales que estn por debajo del valor de este parmetro. Cuanto mayor
sea el valor del parmetro sensibilidad, menos sensible ser el marcapasos ya que ser
154
ciego a muchas seales. Sin embargo, cuanto menor sea el valor del parmetro sensibilidad,
ms sensible ser el marcapasos ya que ser menos ciego y tendr en cuenta muchas ms
seales.
En la figura de la izquierda, el valor de la sensibilidad es demasiado bajo (1.25 mV)
pues est sensando la onda T adems de la onda R. Sin embargo, en la figura de la derecha,
el valor de la sensibilidad es el adecuado (2.5 mV) pues solo est sensando la otra R.

Umbral de estimulacin: Es el mnimo estmulo elctrico (amplitud y duracin del
impulso) que produce la contraccin del miocardio (el impulso es eficaz, captura). Si el
contrario el impulso no es suficiente para contraer el miocardio, se dice que no ha
capturado.
Para hacer la prueba hay que seguir los siguientes pasos:
Programar una frecuencia superior a la propia del paciente para que el marcapasos
estimule.
Normalmente la duracin se deja fija (por ejemplo 0,4 milisegundos) y se va
decrementando la amplitud (voltaje) del impulso hasta que el impulso deja de
capturar, es decir, hasta que detrs de una espcula no hay un complejo estimulado.
El valor del umbral de estimulacin ser el valor anterior a la prdida de captura.
155



Salida de estimulacin: Valor programable que
corresponde a la amplitud de voltaje (voltios) y a la
duracin (milisegundos) del impulso de estimulacin.
Normalmente se deja fijo el valor de la duracin (0,4 ms)
y se recomienda programar el voltaje al menos al doble
del valor del umbral de estimulacin para tener un
margen de seguridad ya que los umbrales pueden variar.



Modos de estimulacin

Cdigo de las cinco letras (NBG):

Se trata de un cdigo universal para diferenciar los distintos tipos de marcapasos y
los distintos modos de estimulacin:
La primera letra indica en que cmara estimula el marcapasos.
La segunda letra indica en que cmara detecta.
La tercera letra indica que acciones va a realizar a consecuencia de la deteccin (I:
indica que inhibe la estimulacin en la cmara correspondiente al producirse una
deteccin en dicha cmara; T: indica que se produce un disparo de la estimulacin
al producirse una deteccin; D: indica que se inhibe al detectar pero tambin se
sincroniza).
156
La cuarta letra indica si es R que dispone de un sensor (normalmente sensor de
actividad).
La quinta letra indica las capacidades multicamerales.




Modos de estimulacin:

El siguiente cuadro muestra el funcionamiento de los principales modos de
estimulacin:
VVI: Cable en ventrculo derecho. Se inhibe cuando hay ritmo propio (onda R) a
frecuencia superior a la programada y estimula el ventrculo derecho en caso
contrario. En el ECG del cuadro el marcapasos se ha inhibido con la extrasstole
ventricular (PVC). No se tiene en cuenta el ritmo sinusal (ondas P).
VOO: Cable en ventrculo derecho. Estimula el ventrculo derecho a la frecuencia
programada sin tener en cuenta el ritmo propio (ondas R). Funciona igual que si se
pusiera un imn encima del marcapasos. No se utiliza de forma permanente porque
podra inducir arritmias ventriculares si cae la espcula en la zona vulnerable de la
onda T.
VDD: 2 cables en aurcula y ventrculo derechos o un cable en ventrculo derecho
con dipolo flotante en la aurcula derecha. Sensa el ritmo sinusal (ondas P) y se
sincroniza con el ventrculo. Enva un estmulo ventricular si no aparece actividad
ventricular (onda R) antes que finalice el retardo AV programado o se inhibe el
estmulo ventricular en caso contrario. Si no aparece actividad auricular funciona
como en VVI.
157
DDD: Es el modo ms completo. 2 cables en aurcula y ventrculo derechos. Una
deteccin auricular hace que se inhiba el estmulo en la aurcula y tambin que se
sincronice un disparo en el ventrculo, aunque con un retardo (retardo AV).




Indicaciones:

El siguiente cuadro resume de forma simple cul es el modo de estimulacin ms
adecuado en funcin de la patologa del paciente:
















158
Marcapasos frente al imn:

Si se sita un imn encima del marcapasos, ste va a funcionar en modo VOO a la
frecuencia de imn. Esta frecuencia de imn va a variar en funcin del estado de la batera.
Si la batera est en ERI/RRT (Tiempo de reemplazo electivo/Tiempo de reemplazo
recomendado) la frecuencia de imn ser menor (85 lpm 65 lpm; estas cifras pueden
variar unos modelos de marcapasos a otros).


Parmetros y funciones programables

Anteriormente ya vimos dos de los principales parmetros programables:
sensibilidad y salida del impulso de estimulacin (amplitud/voltaje y duracin del impulso).

Frecuencia mnima:
Parmetro que corresponde a la frecuencia ms baja a la que el marcapasos
estimula. A mayor frecuencia menor intervalo de estimulacin (tiempo en ms entre ondas
R), como muestra la siguiente figura:




Histresis:
Funcin que permite una frecuencia sinusal menor que la frecuencia mnima de
estimulacin programada para poder aprovechar al mximo la frecuencia propia del
paciente. Despus de un sensado ventricular, alarga el intervalo de estimulacin hasta la
frecuencia de histresis programada y lo mantiene hasta que tiene que estimular el
ventrculo volviendo a la frecuencia mnima programada.


159



Frecuencia nocturna:
Funcin que disminuye la frecuencia mnima de estimulacin durante las horas de
sueo, lo cual es ms fisiolgico. Se programa la frecuencia de sueo y las horas del
mismo.

Cambio de modo:
Funcin que cambia de un modo de seguimiento auricular (VDD, DDD) a otro sin
seguimiento auricular (VDI, DDI) durante arritmias auriculares. Evita que el ventrculo se
ponga demasiado rpido. Cuando finaliza la arritmia auricular vuelve de nuevo al modo con
seguimiento auricular.

Respuesta en frecuencia (sensor de movimiento):
Los marcapasos con sensores proporcionan a los pacientes la capacidad de variar la
frecuencia cardiaca cuando el nodo sinusal no es capaz de alcanzar las frecuencias
necesarias para cubrir sus necesidades metablicas. El sensor de actividad, que es el ms
utilizado, detecta el movimiento fsico e incrementa la frecuencia en funcin del nivel de
actividad.
Indicado para pacientes con incompetencia cronotrpica o pacientes con fibrilacin
auricular crnica y respuesta ventricular lenta

160



161

162















































Implante. Tcnica de implante. Analgesia
163
164
Clase I. Evidencia y/o acuerdo general de que un determinado procedimiento
diagnstico/tratamiento es beneficioso, til y efectivo
Clase II. Evidencia conflictiva y/o divergencia de opinin acerca de la utilidad/eficacia
del procedimiento diagnstico/tratamiento
Clase IIa. El peso de la evidencia/opinin est a favor de la utilidad/eficacia
Clase IIb. La utilidad/eficacia est menos establecida por la evidencia/opinin
Clase III. Evidencia o acuerdo general de que el tratamiento no es til/efectivo y en
algunos casos puede ser perjudicial

IMPLANTE DE MARCAPASOS DEFINITIVO

INTRODUCCIN

El implante de dispositivos de estimulacin cardiaca definitivos es una tcnica en la
que participa personal especializado mdico y de Enfermera. Siendo un procedimiento
muy desarrollado en la actualidad, el conocimiento y entrenamiento en el mismo
incrementa el xito del implante y disminuye las complicaciones asociadas, as como el
disconfort para el paciente que conlleva de forma inherente.
Este captulo realiza una introduccin a la tcnica de implante de marcapasos
cardiaco, cuyo conocimiento es indispensable para actuar como personal de apoyo al
mdico implantador, as como para la colaboracin en la sedacin y confortabilidad del
paciente y en la resolucin de problemas que pudieran surgir durante el procedimiento.

INDICACIONES

La indicacin de un determinado tratamiento o tcnica teraputica requiere de la
definicin de grados de recomendacin y evidencia para el establecimiento de criterios con
el mximo consenso posible. La European Society of Cardiology public en 2007 una
actualizacin para las Guas de Recomendacin para el Implante de Marcapasos y Tcnicas
de Resincronizacin Cardiaca, basados en clases de recomendaciones (Tabla 1) y grados de
evidencia (Tabla 2).

Tabla 1. Clases de recomendaciones
165





Tabla 2. Grados de evidencia
En este captulo revisaremos las indicaciones ms importantes, pudiendo
consultarse el resto en la referencia bibilogrfica sobre estas guas, indicada al final del
mismo.
Como norma general, los sntomas asociados a frecuencias cardiacas menores de 60
latidos/minuto o a incompetencia cronotrpica (incapacidad de aumentar la frecuencia
cardiaca en situaciones que requieren aumento del consumo de oxgeno) van a orientar
hacia la necesidad de implantar un marcapasos definitivo. De la misma forma, los bloqueos
asintomticos o de causa reversible (p.ej., alteraciones inicas) no son indicacin de
marcapasos definitivo.

Enfermedad del nodo sinusal
Tambin conocida como sndrome del seno enfermo, comprende problemas de
conduccin originados en el nodo sinusal, asociados en ocasiones a taquicardia en el
denominado sndrome bradicardia-taquicardia, que puede requerir de la administracin de
antiarrtmicos y del implante de marcapasos simultneamente.
Los pacientes con enfermedad sintomtica del nodo sinusal, espontnea o inducida
por frmacos bradicardizantes necesitarn del implante de marcapasos definitivo
(indicacin clase I, grado de videncia C). Puede considerarse el implante de marcapasos
definitivo cuando existan sntomas (mareo, sncope) sin clara correlacin con la frecuencia
cardiaca, cuando sta es menor de 40 latidos/minuto en reposo (indicacin clase IIa, grado
de evidencia C).


Grado de evidencia A. Datos procedentes de mltiples ensayos clnicos aleatorizados
o metaanlisis
Grado de evidencia B. Datos procedentes de un nico ensayo clnico aleatorizado o
de grandes estudios no aleatorizados
Grado de evidencia C. Consenso de opinin de expertos y/o pequeos estudios,
estudios retrospectivos y registros
166
Bloqueo aurculoventricular (AV) adquirido
La existencia de sntomas en presencia de bloqueo AV de cualquier grado supone
un alto grado de recomendacin para el implante de marcapasos, especialmente con
bloqueos de tercer grado y de segundo grado Mobitz II.
Algunas enfermedades neuromusculares (distrofia miotnica, sndrome de Kearns-
Sayre) se asocian con frecuencia a bloqueos AV. En estos pacientes, incluso la aparicin de
un bloqueo AV de primer grado debe orientar hacia el implante de marcapasos, ya que es
habitual que progresen hasta hacerse sintomticos.

Bloqueo bifascicular y trifascicular
Referido a la aparicin de trastornos de conducciones en las ramas o fascculos
derecho, anterior izquierdo y posterior izquierdo del haz de His.
La existencia de bloqueo de rama alternante o de bloqueo bi o trifascicular asociado
a bloqueo AV de segundo grado Mobitz II o completo tiene un alto grado de
recomendacin de marcapasos definitivo.
Cualquier bloqueo de rama con o sin sntomas presente en las enfermedades
neuromusculares mencionadas con anterioridad, es indicacin de implante de marcapasos
definitivo, ya que la progresin de bloqueo AV en estos pacientes es impredecible.

Infarto de miocardio reciente
Debido a la distinta etiologa de los trastornos de conduccin en la patologa
coronaria, y dado que muchos de ellos son reversibles, se establece como norma general un
perodo de 14 das de persistencias de estos trastornos antes de implantar un marcapasos
definitivo tras el infarto agudo de miocardio.
La aparicin de bloqueo AV de tercer grado y de bloqueo AV de segundo grado
Mobitz II asociado a bloqueo de rama, en el seno de infarto de miocardio reciente, tienen
un alto grado de recomendacin para el implante de marcapasos definitivo.

Hipersensibilidad del seno carotdeo
La presin sobre la bifurcacin carotdea produce de forma refleja bradicardia e
hipotensin que, en algunos pacientes, puede precipitar un sncope. Una pausa ventricular
167
3 segundos y una cada de la presin sistlica 50 mmHg se considera que son anormales y
son diagnsticas de hipersensibilidad del seno carotdeo.
La indicacin fundamental de marcapasos en estos pacientes la establece la
aparicin de sntomas tras masaje inadvertido o intencionado del seno carotdeo, asociados
a pausas de asistolia 3 segundos.

Sncope vasovagal
Es una causa muy frecuente de sncope (50% de todos los pacientes ingresados por
sncope).
El grado de recomendacin de marcapasos en estos pacientes es IIa, tras demostrar
la presencia de asistolia prolongada durante episodios sincpales frecuentes, e informando
al paciente de las dudas en cuanto a la eficacia demostrada para prevenir los sncopes en los
estudios publicados.

IMPLANTE

Preparativos
Las funciones del personal de Enfermera en el implante de marcapasos definitivo
comienzan con el ingreso del paciente que va a ser sometido a dicho procedimiento, con la
informacin a la familia del paciente de los procesos a seguir y la confirmacin y recogida
del consentimiento informado para su incorporacin a la historia clnica.
Previamente al implante se realizan una radiografa de trax, un electrocardiograma
(E.C.G.). y una analtica bsica que incluya hemograma, iones, pruebas de funcin renal y
coagulacin (es muy frecuente la toma de anticoagulantes en estos pacientes).
Interrogar acerca de historia de alergias (yodo, anestsicos locales, antibiticos,
ltex, etc.) antes del procedimiento siempre es una insistencia til.
La preparacin para pasar al paciente al quirfano incluye el lavado y la
desinfeccin del trax, la colocacin de dos vas perifricas con alargaderas (por si es
necesario cambiar el lado de implante y para que la administracin de medicacin no
interfiera con el campo quirrgico) y la colocacin de los electrodos de marcapasos
transcutneo.

168
Paso a quirfano
El paciente es trasladado a la mesa de quirfano. Tras su colocacin es
monitorizado, se administra oxgeno, se comprueba el correcto funcionamiento del
marcapasos temporal transcutneo, se prepara el bistur elctrico (no olvidar la placa) y se
inicia la sedoanalgesia protocolizada.
La escopia debe ser preparada con antelacin suficiente, colocndola en posicin
correcta para evitar dificultades en su movilidad o tener que corregir su posicin cuando se
va iniciar el procedimiento.

Monitorizacin
La monitorizacin completa del enfermo es mltiple: monitor de E.C.G., presin no
invasiva, pulsioximetra, monitor de E.C.G. a travs de marcapasos desfibrilador y
monitorizacin de E.C.G. mediante programador de marcapasos. La informacin recibida
por todos estos medios es interpretada y transmitida al mdico implantador por el personal
de Enfermera, que debe conocer su manejo y los datos que deben ser comunicados para la
toma de decisiones.


Figura 1. Monitorizacin completa durante el implante de marcapasos
ECG
ECG marcapasos temporal/desfibrilador
ECG programador
Presin arterial no invasiva
Pulsioximetra
169
Algunos dispositivos, como el marcapasos desfibrilador, exigen un perfecto
conocimiento del mismo y la puesta en funcionamiento por el personal de Enfermera,
siendo imprescindible esta labor para un procedimiento seguro.

Tcnica de implante
La figura 2 muestra las vas posible de acceso de los electrodos a implantar. De
eleccin ser la vena subclavia del lado contralateral al dominante del paciente, con el fin
de disminuir la movilidad en la zona quirrgica en los das inmediatamente posteriores al
implante.

Figura 2. Vas de acceso para los electrodos







Yugular int.
Yugular ext.
Axilar
Subclavia
Ceflica
170
Los pasos a seguir para el implante son los siguientes:
a. Canalizacin de la vena por la tcnica de Seldinger.

b. Realizacin de la bolsa para alojar el generador del marcapasos, mediante diseccin
roma.

c. Colocacin de introductor para electrodos.



171
d. Paso de electrodos a travs de los introductores.

e. Colocacin intracavitaria de electrodos
La siguiente imagen muestra la colocacin correcta de los electrodos en la escopia. El
electrodo auricular quedar alojado en la orejuela de la aurcula derecha (AD), realizando el
caracterstico movimiento en limpiaparabrisas. El electrodo ventricular se aloja en el
pex del ventrculo derecho (VD), tras atravesar la vlvula tricspide (VT), dibujando una
curva en taln (figura 3).


Figura 3. Posicin correcta de los electrodos
172
f. Comprobacin de los parmetros de implantacin con la ayuda del programador:
umbrales, impedancia, ondas P y R, deflexin intrnseca.
g. Fijacin de electrodos al tejido subcutneo profundo

h. Conexin de electrodos al generador

i. Introduccin del generador en el bolsillo



173
j. Cierre del bolsillo


COMPLICACIONES DEL IMPLANTE

Durante el implante de marcapasos pueden producirse incidencias y
complicaciones, de distinta importancia, y que deben ser conocidas por todo el personal
participante del implante para un reconocimiento y respuesta inmediatos ante los mismos.

Asistolia
La aparicin de asistolia durante la manipulacin con electrodos en las cavidades
cardiacas es un problema ms frecuente cuando el paciente tiene trastornos de conduccin
en el sistema His-Purkinje. Hasta la correcta colocacin de los electrodos, la forma de
resolver esta eventualidad es la inmediata conexin del marcapasos transitorio,
transcutneo o endovenoso, que se ha colocado y comprobado previamente, con
estimulacin temporal hasta conseguir la permanente. El conocimiento funcionamiento y
puesta en marcha de estos dispositivos por parte de la Enfermera es indispensable.

Arritmias ventriculares
Producidas generalmente por la manipulacin de los electrodos intracavitarios, son
generalmente autolimitadas y resolubles con la retirada parcial de los mismos. Son
frecuentes al contacto de los electrodos contra el anillo tricuspdeo. El conocimiento del
funcionamiento del marcapasos-desfibrilador es imprescindible para resolver este
problema.

174
Neumotrax
La aparicin de neumotrax se debe a la puncin accidental de la pleura durante la
canalizacin de la vena subclavia. Generalmente de escasa entidad inicialmente, no suelen
ser apreciable en la radiologa hasta transcurridas 12 a 24 horas del implante. El tratamiento
es la colocacin de un tubo de drenaje pleural. La aparicin de hipotensin brusca y
acentuada, con disnea y desaturacin durante la puncin de la vena subclavia debe hacer
pensar en que se haya producido un neumotrax a tensin, que requiere la colocacin de un
drenaje pleural de forma urgente.

Depresin respiratoria
Consecuencia de bolos repetidos de sedoanalgesia o del paso inadvertido de estos
frmacos en perfusin, arrastrados por otra medicacin administrada por la misma va. Esta
complicacin puede ser detectada por el personal de Enfermera de forma inmediata. Puede
requerir ventilacin con amb o incluso intubacin pero se resuelve frecuentemente con la
administracin de antagonistas de los frmacos administrados, flumazenilo en el caso de las
benzodiacepinas o naloxona para los opiceos. El remifentanilo, opiceo de accin
ultracorta, revierte sus efectos adversos en 2-3 minutos tras haber interrumpido su
administracin.

Taponamiento cardaco
Es una complicacin infrecuente pero grave ya que supone la rotura de la pared de
las cavidades derechas. Se produce debido a la perforacin de la pared auricular o
ventricular por alguno de los electrodos introducidos. El diseo de los electrodos actuales
hace baja la frecuencia de este problema, que es ms frecuente cuando la pared miocrdica
est adelgazada, como puede ocurrir en personas muy ancianas o ante la presencia de
algunas miocardiopatas. Tambin es ms frecuente con la retirada de electrodos
implantados con anterioridad.
Los signos que nos hacen sospechar la existencia de taponamiento cardiaco son la
hipotensin brusca y pronunciada y la ingurgitacin yugular. El tratamiento consiste en la
administracin de abundante volumen intravascular, en ocasiones tambin de aminas
175
vasoactivas, la inmediata colocacin de un drenaje pericrdico (si es posible tras
confirmacin mediante ecocardiografa) y la realizacin de ciruga cardiaca urgente.

SEDOANALGESIA PARA EL IMPLANTE

El implante de marcapasos definitivo es un procedimiento en el que, como en otros
actos quirrgicos, una duracin corta y la inmovilidad del paciente disminuyen la tasa de
complicaciones y aumenta la de implantes exitosos. Debemos tener en cuenta que se realiza
frecuentemente en pacientes de edad avanzada, con morbilidad asociada, sin anestesia
general, y sobre una superficie, la mesa de quirfano, que supone una incomodidad
importante para el paciente. Por lo tanto, una adecuada sedacin y analgesia son un apoyo
importante al implante.
El personal de Enfermera evala durante el procedimiento el nivel de
confortabilidad del paciente (simplemente, preguntndole), el grado de analgesia (con
signos como la sudoracin, la presin arterial y la frecuencia cardiaca) y la aparicin de
efectos indeseables (a travs de la monitorizacin neurolgica, hemodinmica y
respiratoria).
Es deseable reservar un acceso venoso, fcilmente accesible, para la administracin
de sedoanalgesia, evitando arrastrar medicacin con bolos de distintos frmacos que
puedan requerirse.
Debemos tener en cuenta que sedacin y analgesia no son lo mismo y que los
frmacos empleados con estos fines tienen distintos efectos. As, los opiceos (meperidina,
cloruro mrfico o remifentanilo) producen sedacin y analgesia, mientras que las
benzodiacepinas (midazolam) y el propofol slo tienen efecto sedante.
La administracin de bolos repetidos de sedoanalgesia obliga a una intervencin
repetida sobre el paciente por parte de la Enfermera, y se asocia a un mayor riesgo de
depresin respiratoria e hipotensin. El protocolo de implante de nuestra Unidad incluye la
utilizacin de remifentanilo en perfusin continua, a dosis de 2 a 6 mcg/min. El
remifentanilo es un potente opiceo de accin ultracorta, lo que ofrece un perfil de
seguridad elevado y una accin sedante y analgsica ptima para este procedimiento.


176
BIBLIOGRAFIA

1. Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) sobre marcapasos y
terapia de resincronizacin cardiaca. Gua de prctica clnica sobre marcapasos y
terapia de resincronizacin cardiaca. Rev Esp Cardiol. 2007; 60:e1-e51.
2. Blancas Gmez-Casero R, Martn Delgado C, Nevado Losada E, et al.
Sedoanalgesia con remifentanilo en el implante de marcapasos definitivo. Med
Intensiva. 2006; 30: 370-373.
3. Carmona Simarro JV, Martnez Marcos N. Implantacin de un marcapasos
definitivo en el Hospital de la Ribera, Valencia, Espaa. Rol de Enfermera.En:
http://www.fac.org.ar/scvc/llave/PDF/t1034e.PFD. 16/8/08.



177



178





Protocolo de Actuacin de Enfermera
179
180
Introduccin:


El implante de marcapasos es un procedimiento teraputico muy habitual en los
hospitales, que precisa de unos medios tcnicos muy desarrollados y por tanto, de un
equipo humano altamente cualificado, en el cual la enfermera tiene un decisivo nivel de
participacin.
Desde que en 1958 se implantase el primer marcapasos definitivo, la estimulacin
cardiaca permanente ha experimentado un amplio crecimiento a lo largo de los aos
estimndose que en la actualidad se implantan ms de 400.000 marcapasos al ao en todo el
mundo.
Pocos campos de la medicina se han visto tan enormemente influenciados en su
crecimiento por los avances de la ingeniera como en el mundo de la estimulacin cardiaca.
Inicialmente, los marcapasos fueron utilizados para prevenir la muerte y prolongar
la vida de pacientes con bradiarritmias. Antes del uso clnico de los marcapasos, la mitad de
los pacientes con bloqueo aurculo-ventricular fallecan en el primer ao y cerca del 90% lo
hacan antes de los 5 aos de haberse establecido el diagnstico. Actualmente, la
proliferacin de nuevos marcapasos ha permitido que adems de prolongar la supervivencia
se consiga mejorar la calidad de vida de los pacientes.
En la actividad clnica de enfermera, el uso de planes de cuidados supone un
trabajo previo de elaboracin, que obliga a plantearse la fundamentacin cientfica de las
actuaciones de enfermera y la idoneidad de unas acciones para tratar un problema
determinado. Este plan de cuidados supondr una mejora en la comunicacin al dar a
conocer a otros profesionales la aportacin especfica de la enfermera al paciente con
relacin al implante de marcapasos.
Paciente y familia se vern beneficiados por la realizacin de un plan estandarizado
de cuidados, al verse ellos mismos implicados junto al equipo de salud que los atiende, en
el proceso de curacin y adaptacin al nuevo estilo de vida que implica la colocacin de un
dispositivo electrnico permanente.
181
Protocolo de Actuacin de Enfermera antes del implante del Marcapasos

Si el paciente ingresa de forma programada en la Unidad de Hospitalizacin ser
recibido con tranquilidad por el personal de enfermera que se presentar con nombre,
apellidos y categora profesional.
Se orientar al paciente y acompaantes en el espacio fsico dando la informacin
imprescindible (bao, armario, timbre de llamada, luces, nmero de habitacin y formas de
comunicacin con el exterior). Se le facilitarn los enseres de uso personal (toallas,
almohadas, sbanas, mantas, tiles de higiene personal, etc.).
Se pondr en conocimiento del paciente y la familia los horarios de informacin
mdica, normativa de visitas y forma de acceso a los servicios del hospital (religiosos,
trabajador social, biblioteca, reclamaciones, etc.).
Se realizar entrevista de enfermera, utilizando un lenguaje asequible y
permitiendo la expresin de dudas y preocupaciones. Se averiguar los conocimientos que
tiene el paciente sobre su patologa y sobre el marcapasos. Se explicar al paciente y su
familia porqu se le ha de implantar, cual es la misin del dispositivo y como la va a
cumplir. Esta explicacin se puede reforzar con literatura creada al efecto (Gua del
paciente portador de marcapasos. Sociedad Espaola de Cardiologa.
http://www.enfermeriaencardiologia.com/grupos/electrofisiologia/enlaces/pacientes.htm). Se responder a
sus preguntas de la forma ms completa sin entrar en contradiccin con la informacin que
le ha dado el mdico.
Es conveniente mostrarle un marcapasos, que l lo sostenga en sus manos y
explicarle cada componente del dispositivo.
Uno de los problemas que plantea la mayora de los pacientes es el confusionismo
psicolgico. Tienen sentimientos confusos sobre la dependencia del marcapasos (estn
molestos por tener que llevar ese aparato para el resto de su vida), temen que el
marcapasos pueda fallar, etc. Y el temor puede convertirse en una fijacin obsesiva hacia el
marcapasos. Esto se puede aliviar animndoles a expresar sus sentimientos y ofrecindoles
una informacin especfica al respecto. El grado de aceptacin del marcapasos depender
de la confianza que haya depositado en l y esto lo conseguir a travs de los cuidados y
apoyo emocional que se le haya transmitido.
182
Se informar tambin sobre la hora prevista de inicio del procedimiento, la duracin
aproximada y el tiempo probable de convalecencia.
Se tomarn constantes vitales (frecuencia cardiaca, tensin arterial y temperatura),
se pesar y se tallar quedando todo perfectamente registrado en su historia clnica.
Se realizar electrocardiograma de 12 derivaciones y se pondr monitorizacin
cardiaca mediante telemetra.
Se realizar radiografa de trax en antero-posterior y lateral.
Se canalizar va endovenosa perifrica y se extraer una muestra de sangre para
analtica completa.
A partir de las 24:00 h. se dejar al paciente en ayunas y se podr administrar,
previa prescripcin mdica, un sedante suave por va oral.
A primera hora de la maana se deber realizar la preparacin del paciente para el
marcapasos que incluir:
1. Retirada de prtesis (dentadura, gafas, lentillas, etc.), esmalte de uas,
maquillaje y objetos metlicos de tipo ornamental.
2. Ducha con agua y jabn bactericida.
3. Rasurado de trax y zona femoral derecha e izquierda. El rasurado ha de hacerse
teniendo en cuenta que los cortes y excoriaciones aumentan el riesgo de
infeccin al favorecer la proliferacin de grmenes. El propio paciente puede
realizar la depilacin si sabe las precauciones que ha de tomar para no
producirse lesiones y siempre que el personal de enfermera revise la zona
posteriormente.
4. Aplicacin de solucin antisptica.
5. Cobertura con paos estriles.
6. Colocacin de camisn quirrgico.
7. Cobertura de cabello con gorro quirrgico.

Se registrarn constantes vitales (frecuencia cardiaca, tensin arterial y temperatura)
antes de trasladarse al quirfano.
Se administrar tratamiento antibitico por va intravenosa si estuviese prescrito.

183
El traslado del paciente junto con su historia clnica al quirfano deber realizarse
cuando as lo comuniquen empleando una cama limpia y con barandillas, colocando el
cuerpo del paciente bien alineado evitando que las extremidades sobresalgan.
184
Protocolo de Actuacin de Enfermera durante el implante del Marcapasos

Cuando el paciente llegue al quirfano el personal de enfermera del mismo lo
recibir y se presentar con nombre, apellidos y categora profesional.
Se deber verificar la identidad del paciente y el tipo de procedimiento al que ser
sometido as como la firma del consentimiento informado. Se verificar tambin que el
paciente llegue en perfectas condiciones de vestuario, higiene corporal, rasurado, ausencia
de prtesis dentales, joyas u otros objetos de uso personal. El personal de enfermera deber
ir tambin correctamente vestido con ropa limpia, gorro quirrgico, mascarilla quirrgica y
proteccin en el calzado.
Se efectuar el traslado de la cama a la mesa quirrgica accionando los frenos de
ambas y movilizando al paciente con mecnica corporal adecuada para evitar traumatismos
y lesiones. Se colocar al paciente en posicin decbito supino almohadillando los puntos
de presin. Se verificar que la va venosa est permeable.
Se introducirn los datos del paciente en el monitor de constantes y se proceder a
la monitorizacin cardiaca del electrocardiograma de superficie. Se realizar tambin
monitorizacin cardiaca con los parches adhesivos para estimulacin / cardioversin /
desfibrilacin externa, tensin arterial no invasiva y pulsioximetra.
Se colocar la placa de tierra del bistur elctrico de forma que est en contacto con
la piel del paciente, evitando reas de mucho vello, erosionadas o excesivamente adiposas.
Es conveniente evitar prominencias seas y zonas donde puedan concentrarse lquidos.
Generalmente, la placa suele colocarse debajo del muslo, una vez el paciente est en
posicin quirrgica.
La enfermera instrumentista se colocar traje plomado, protector tiroideo y gafas
plomadas y proceder al lavado quirrgico de las manos con solucin antisptica.
Posteriormente se pondr bata estril y guantes estriles y proceder a preparar la mesa
quirrgica y el campo estril en el paciente.
La mesa quirrgica deber incluir: Pao cubremesa plastificado, toallas de celulosa
para el secado de manos, bata quirrgica, sbana plastificada con fenestro, bolsa de
aislamiento para el intensificador de imagen del aparato de radioscopia, gasas, compresas,
batea con suero heparinizado, batea con anestsico local, agujas, jeringas, bistur, mango
185
para movilizacin de lmpara quirrgica, introductor venoso purgado con suero fisiolgico
heparinizado junto con su dilatador y gua metlica, cables / electrodos del marcapasos,
generador de marcapasos, terminal de bistur elctrico y suturas quirrgicas. El
instrumental quirrgico incluir: Tijeras, pinzas de diseccin, pinzas hemostticas, pinzas
para campo, separadores, porta-agujas, pinzas vasculares, contenedores, etc.
Se preparar la piel con solucin antisptica procurando cuidar la intimidad del
paciente en todo momento.
La enfermera circulante junto con el personal auxiliar comprobarn que el
instrumental quirrgico y todo el material necesario estn en un lugar de fcil acceso, en
cantidad suficiente y en condiciones de uso. Verificarn que la temperatura ambiental del
quirfano se mantenga entre 18 y 22 y la humedad entre 60% y 70%. Mantendrn las
condiciones de esterilidad y asepsia durante la intervencin e informarn sobre cualquier
trasgresin de las mismas.
Una vez preparado el campo estril el mdico proceder al lavado quirrgico de
manos, colocacin de bata estril y guantes estriles. ste infiltrar anestesia local y
proceder a la puncin percutnea de la vena subclavia mediante la tcnica de Seldinger. La
vena subclavia atraviesa la parte inferior de la clavcula, aproximadamente en la unin del
tercio proximal de sta con el tercio medio. El espacio que existe entre la primera costilla y
la clavcula, por fuera del ligamento costo-clavicular o incluso atravesando ste, es el lugar
idneo para realizar la puncin de la vena mediante el acceso infraclavicular. La cabeza del
paciente debe girarse hacia el lado opuesto al que se realiza la puncin, mientras que el
brazo homolateral se mantendr en aduccin. Posteriormente se proceder a la insercin y
colocacin de los electrodos mediante control radiolgico. La enfermera circulante
proceder entonces a la medida del umbral de estimulacin, medida de las ondas P/R e
impedancias de estimulacin, quedando todos estos datos perfectamente registrados en la
historia clnica.
Una vez colocados los electrodos y comprobadas las mediciones, se fijan stos
mediante sutura, se conectan los electrodos al generador de marcapasos y se procede a
insertar este ltimo en zona subcutnea. Antes de que el mdico proceda al cierre de la
incisin se realizar el recuento de compresas, gasas, agujas y dems instrumental, para
comprobar que no faltan piezas.
186
Finalizada la intervencin, se limpiar la incisin protegindola despus con apsito
estril.
Se informar a los familiares de que el procedimiento ha terminado y de cundo y
dnde podrn visitar al paciente.
Se efectuar el traslado de la mesa quirrgica a la cama movilizando al paciente de
forma cuidadosa para evitar tensin sobre los bordes de la herida y traccin de los
electrodos. Se vigilar que los frenos de las camas estn accionados. Antes de trasladar al
paciente a la unidad de hospitalizacin se debern cumplimentar todos los registros de
enfermera detallando el estado del paciente, la medicacin administrada y la situacin y
fijacin de las vas venosas, catteres y apsitos. Se comprobar tambin que la historia
clnica est completa.
Se acompaar al paciente durante el traslado a la unidad de hospitalizacin siempre
que el estado del paciente lo requiera.


187
Protocolo de Actuacin de Enfermera despus del implante del Marcapasos

Cuando el paciente llegue a la unidad de hospitalizacin la enfermera encargada del
paciente recibir al mismo y verificar que la historia clnica corresponde con el paciente y
que sta trae el informe mdico y de enfermera.
Se tomarn constantes vitales (frecuencia cardiaca, tensin arterial y temperatura) y
se anotar en los registros de enfermera.
Se har entrevista de enfermera e inspeccin visual para ver coloracin de piel y
mucosas, existencia de apsitos, vas venosas perifricas, etc. Se explicar al paciente que
debe permanecer en reposo absoluto y con inmovilizacin del brazo afectado durante las 6
primeras horas. Se le explicar la posibilidad de tener ligeras molestias de carcter
funcional (dolor en la articulacin del hombro y molestias en la zona de la herida) que
pueden ser normales y que desaparecern varias semanas despus del implante. Se le
administrarn analgsicos prescritos si as lo requiriese.
Se realizar electrocardiograma de 12 derivaciones y monitorizacin cardiaca
mediante telemetra.
Se cambiar ropa de cama con el paciente encamado y se pondr camisn limpio,
abierto por detrs.
Se dejar al paciente en ayunas durante 2 horas y posteriormente se reanudar su
dieta. Esa noche se podr administrar, previa prescripcin mdica, un sedante suave por va
oral.
A la maana siguiente el paciente podr ser dado de alta. Previamente se realizar
electrocardiograma y radiografa de trax de control. Se retirar la telemetra, la va venosa
perifrica y se entregar al paciente junto con el informe mdico, la tarjeta europea de
paciente portador de marcapasos y un informe de alta de enfermera donde se informar
sobre:

1. Una vez dado de alta usted deber lavar la herida quirrgica durante el aseo diario
con agua y jabn. Evite la exposicin al sol hasta que haya cicatrizado del todo la
piel. A partir de la tercera semana podr emplear cremas hidratantes en la zona de
la incisin.
188
2. Si en algn momento tiene fiebre (ms de 38C) o la herida empieza a rezumar, est
enrojecida, dolorida o inflamada deber comunicrselo a su mdico.
3. Durante el primer mes no deber efectuar movimientos bruscos con el brazo ni
apoyar pesos sobre el hombro donde est implantado el marcapasos. No use ropas
que ejerzan presin sobre la zona de la herida (tirantes, cinturones de seguridad,
etc.). Si lleva bolso procure llevarlo en el brazo contrario a la colocacin de su
marcapasos.
4. A partir del primer mes usted estar capacitado para llevar una vida prcticamente
normal, salvo alguna otra enfermedad que se lo impida. En ningn caso debe vivir
atemorizado por ser portador de un marcapasos. Se puede tener relaciones
sexuales con toda normalidad...Las mujeres pueden tener embarazos y partos
normales.
5. Podr realizar ejercicio fsico moderado evitando la prctica de deportes violentos
que puedan provocar traumatismos sobre su marcapasos. Podr practicar, por
ejemplo, natacin despus de que cicatrice la herida. Si practica la caza evite
apoyar el arma sobre la herida para evitar el golpe de la culata sobre el
marcapasos.
6. En su domicilio podr utilizar sin problema televisores, transmisores y mandos de
equipos, hornos microondas, cocinas de induccin, calentadores elctricos, mantas
elctricas, taladros elctricos (siempre que se apoye en el lado contrario al
marcapasos), maquinillas de afeitar elctricas, secadores de pelo, etc. La nica
precaucin que debe tener es con cualquier aparato elctrico antiguo que este mal
instalado. Si tiene telfono mvil utilcelo en el lado contrario de donde est
implantado el marcapasos y procure no llevarlo guardado cerca de su
marcapasos. No hay ningn problema con los telfonos inalmbricos.
7. En su trabajo son tambin pocos los dispositivos capaces de afectar su marcapasos.
ste no se va a ver afectado por arcos de seguridad en los aeropuertos ni
detectores antirrobo en los supermercados,... aunque es posible que haga saltar la
alarma (esto no afectar a su marcapasos) por lo que se recomienda que
comuniquen al personal encargado de que es portador de un marcapasos y no se
queden parados ni apoyados sobre los arcos detectores. No hay ningn problema
189
con el empleo de ordenadores y equipos informticos, sistemas de alarma, telfonos
de bolsillo de cualquier tipo, Walkie-Talkies de bajo alcance, etc. Lo que si deber
evitar son las soldaduras industriales de arco elctrico, manipular sistemas de
encendido de automviles, equipos generadores de potencia (alternadores), equipos
motores de potencia, sistemas de Resonancia Magntica en laboratorios
(dependiendo del tamao y la proximidad), depilacin elctrica y tratamientos
cutneos con corrientes de alta frecuencia (Institutos de Belleza) y Walkie-Talkies
de largo alcance.
8. En el entorno hospitalario es normal que existan ms aparatos capaces de generar
interferencias. El marcapasos no se va a ver afectado por ultrasonidos (equipos de
odontologa, rehabilitacin, ecografa, etc.), tratamientos de onda corta (1 Mhz),
microondas (no aplicar directamente sobre el MP), lser (si no se aplica
directamente sobre el MP). Informe al personal sanitario de que es portador de MP
cuando se vaya a someter a campos magnticos muy intensos (Resonancia
magntica nuclear), radiaciones ionizantes (radioterapia y aceleradores lineales),
Campos electromagnticos intensos, corrientes directamente aplicadas
(desfibriladores, electrobistur, electroterapia, etc.).
9. Deber llevar siempre consigo la tarjeta de portador de Marcapasos. Siga de forma
correcta las indicaciones de su mdico y enfermera/o, no descuide las fechas de sus
revisiones y si tiene alguna pregunta no dude en hacrsela a su mdico o
enfermera/o.



190




Marcapasos temporales intracavitarios y
percutneos

191
192
COLOCACIN DE MARCAPASOS TRANSITORIO

INTRODUCCIN

La colocacin de un marcapasos transitorio es una tcnica frecuente en la Unidad de
Cuidados Intensivos, que requiere un entrenamiento especfico en su manejo por parte del
personal de Enfermera. Durante las horas en las que el paciente va a estar conectado al
marcapasos ser este personal el que lo vigile, por lo que debe tener un amplio
conocimiento de electrocardiografa y de los fundamentos del funcionamiento de los
dispositivos temporales de estimulacin cardiaca.

INDICACIONES

La colocacin de un marcapasos transitorio es dependiente de que el trastorno de
conduccin por el que se indica sea sintomtico y no sea reversible por medios
farmacolgicos. Debemos tener en cuenta que su insercin puede producir complicaciones
no desdeables (infeccin del catter, sangrado, riesgo de perforacin miocrdica) y que
causa molestias al paciente, esto referido especialmente al caso del marcapasos
transcutneo.
Las indicaciones para la colocacin de un marcapasos transitorio urgente en el
paciente sintomtico son las siguientes:
a. Bradicardia
b. Disfuncin sinusal
c. Paro sinusal
d. Bloqueo aurculoventricular (BAV) sintomtico
e. BAV 2 grado Mobitz II
f. BAV 3 grado
g. Intoxicaciones: por digoxina, betabloqueantes, antagonistas de los canales del
calcio, algunos antidepresivos, fenitona, etc.
h. Taquiarritmias: la indicacin se establece para sobre estimular la aurcula en el caso
del flutter auricular y taquicardias de la unin, o para evitar la aparicin de
taquicardia ventricular helicoidal (Torsade de Pointes) en el caso de QT largo.
193
Podemos tambin indicar la colocacin de un marcapasos transitorio de forma
profilctica, en situaciones de alto riesgo de evolucin a trastorno de conduccin
sintomtico:
a. En infarto agudo de miocardio, especialmente anterior, cuando aparecen:
asistolia, bradicardia sintomtica, BAV de 2 grado Mobitz II, nuevo bloqueo de
rama bilateral o alternante o bloqueo bifascicular con BAV de 1 grado.
b. Fallo sintomtico de marcapasos definitivo.

El marcapasos transcutneo es, en general, una medida profilctica cuando no se desea
realizar o est contraindicada la puncin de grandes vasos. Tambin puede ser necesaria su
aplicacin mientras se coloca un marcapasos endovenoso en un paciente muy sintomtico.
Debe recordarse que durante su funcionamiento el paciente debe ser sometido a sedacin,
debido a las intensas molestias que genera al paciente.

INSERCIN DE MARCAPASOS TRANSITORIO ENDOVENOSO

La insercin del marcapasos endovenoso requiere en primer lugar del acceso a una
va central por la tcnica de Seldinger, para la colocacin de un introductor que nos permita
colocar el electrodo de estimulacin. Si es previsible la implantacin posterior de un
marcapasos definitivo elegiremos la vena femoral, dejando libres las subclavias para los
electrodos definitivos y evitando tambin con ello su trombosis. La colocacin de un
marcapasos transitorio por las venas yugulares tambin dificulta el implante definitivo, al
estar ocupadas la vena cava superior del mismo modo. Sin embargo, el acceso por vena
femoral es el que tiene mayor riesgo de movilizacin del electrodo, por los movimientos
inadvertidos de las extremidades inferiores, y es el de mayor dificultad tcnica.
El equipamiento bsico para la insercin de un marcapasos transitorio endovenoso
se compone de introductor (7-8 Fr), electrodo temporal y generador.




194
Generador

Figura 1. Generador de marcapasos transitorio

Existen mltiples modelos de generador, cuyo funcionamiento bsico es similar
(figura 1). Disponen de botones de seleccin de frecuencia cardiaca (A), de energa
suministrada (B), sensibilidad (c) y encendido y apagado (d). Durante la colocacin del
marcapasos transitorio, el mdico solicitar frecuentemente al personal de Enfermera los
cambios de estos parmetros, por lo que debe conocer su funcionamiento.
Junto con el generador se suministra el bloque conector (figura 2) que permite la
conexin del electrodo al generador.

Figura 2. Bloque conector
195

Es necesario conocer tambin la forma de conectarlo al generador y a los electrodos,
teniendo en cuenta hacerlo con la polaridad correcta.

Electrodo
Los electrodos (figura 3) utilizados pueden ser rectos (ventriculares) o preformados
en J (auriculares). Adems, si bien la colocacin puede hacerse dirigida mediante escopia,
existen electrodos con baln de flotacin para su colocacin a ciegas, es decir, guindose
por la relacin que guardan la espiga de estimulacin y los complejos QRS del paciente en
el monitor de electrocardiograma.

Figura 3. Tipos de electrodos de estimulacin cardiaca transitoria

A: electrodo recto con baln
B: electrodo recto sin baln
C: electrodo preformado en J

Insercin
Nos referiremos en este apartado a la insercin del electrodo ventricular ya que la
colocacin de un electrodo auricular es infrecuente. La colocacin de los electrodos puede
hacerse mediante control por escopia, verificando la estimulacin correcta en el monitor (a
ciegas) o conectando la derivacin V1 al electrodo.
La verificacin de la estimulacin correcta en el monitor es la forma ms rpida
pero no permite conocer el lugar en el que se encuentra el electrodo en cada momento.
196
Si conectamos la derivacin V1 al electrodo observaremos la siguiente evolucin en
el electrocardiograma (figura 4): de A a C nos encontramos en aurcula derecha; en D, el
electrodo ha entrado en VD y en E contacta con el endocardio y produce captura. F nos
muestra el electrocardiograma de superficie con el ventrculo estimulado.


Figura 4. Paso del electrodo a travs de las cavidades derechas

Vigilancia y mantenimiento
Tras la colocacin se realiza un electrocardiograma para comprobar el correcto
funcionamiento y una radiografa anteroposterior de trax para conocer la situacin del
electrodo. Ambos se repetirn al menos una vez al da mientras est colocado el
marcapasos transitorio.
Es necesario que el personal de Enfermera observe tambin las siguientes medidas:
197
a. Estabilidad de la va de insercin: fijar correcta y firmemente el tramo de electrodo
que sobresale del introductor y que estar alojado en una camisa protectora por si
fuera necesario su recolocacin.
b. Tranquilidad del paciente: es importante mantener la mxima inmovilidad, sobre
todo si se ha utilizado la va femoral, para evitar salidas accidentales del electrodo.
c. Monitorizacin: permanente, comprobando el correcto funcionamiento del
dispositivo.
d. Estabilidad hemodinmica: la monitorizacin hemodinmica nos permite conocer si
debemos modificar los parmetros establecidos (puede ser necesario aumentar la
frecuencia cardiaca para aumentar el gasto cardiaco) y si se han producido
complicaciones (neumotrax, taponamiento cardiaco) durante o tras la insercin.
e. Parmetros establecidos en el generador: deben recogerse diariamente y cada vez
que sean modificados.
f. Batera de repuesto: es necesario tener siempre disponible una batera de repuesto,
ante la posibilidad de que se agote de forma imprevista.

INTERPRETACIN DEL FUNCIONAMINETO DEL MARCAPASOS
TRANSITORIO

La vigilancia del correcto funcionamiento del marcapasos transitorio o provisional
es parte esencial del manejo de los pacientes a los que se les ha insertado. El
reconocimiento de las alteraciones en la monitorizacin del ritmo de marcapasos es
imprescindible, detectando as de forma precoz cualquier incidencia, especialmente en lo
que se refiere a la falta de captura y sensado. La relacin entre la aparicin de complejos
propios del paciente, complejos estimulados por el marcapasos y las espigas generadas por
el mismo (seales verticales en el electrocardiograma, de muy escasa duracin, visibles en
el registro electrocardiogrfico) nos indica si se producen o no anomalas en el
funcionamiento de este dispositivo.
Exponemos a continuacin algunos ejemplos de funcionamiento normal y anormal
de estos dispositivos.
El funcionamiento normal de un marcapasos transitorio se muestra en la figura 5.
El registro superior corresponde a un electrodo ventricular, en el que observamos
198
complejos QRS anchos precedidos siempre de una espiga de marcapasos. El registro
inferior muestra la estimulacin correcta de un electrodo auricular, por lo que la espiga se
sigue siempre de una onda P.


Figura 5. Marcapasos transitorio con sensado y captura correctos

En el funcionamiento normal de un marcapasos ventricular, dejamos de ver estas
espigas cuando el sensado correcto detecta complejos QRS propios, es decir, generados por
el sistema de conduccin cardiaco (figura 6).


Figura 6. Sensado y captura correctos de un marcapasos transitorio ventricular

Identificaremos la prdida de captura por la aparicin de espigas de marcapasos
que no se siguen de complejo QRS, en el caso del marcapasos ventricular (figura 7), o de
onda P cuando tenemos un electrodo auricular.
Las prdidas de captura se deben a defectos en el cable, en su conexin o en su
contacto con el endocardio. Tambin pueden deberse a agotamiento de la batera. Los
umbrales de captura pueden aumentar por las condiciones variables en el sistema de
conduccin miocrdico (isquemia y medicacin especialmente).
199
Para solucionar el problema debemos revisar el estado de la batera y cable y las
conexiones. Puede ser necesario recolocar el cable o poner al paciente en decbito lateral
izquierdo.
La existencia de voltajes muy bajos en el electrocardiograma puede producir la
apariencia de prdida de captura. El cambio de derivacin o de amplitud en el canal
correspondiente puede ayudar a reconocer una captura correcta.
En ocasiones un QRS se produce tras la coincidencia simultnea de la conduccin
propia del paciente y la captura del marcapasos, produciendo un latido de fusin con
morfologa mixta entre la de los dos anteriores.


Figura 7. Prdida de captura ventricular

La prdida de sensado se reconoce por la presencia de espigas de marcapasos a la
frecuencia prefijada, que pueden aparecer inmediatamente despus de complejos QRS
propios o encima de los mismos (figura 8). Este problema conlleva el riesgo de arritmias
graves al producirse estmulos del marcapasos (espigas) sobre la onda T, pudiendo
desencadenar fibrilacin ventricular.
Las causas son el agotamiento de la batera, la disminucin de los voltajes del QRS
y la descolocacin o fractura del cable. Para resolver esta eventualidad puede ser necesario
cambiar la batera o recolocar o sustituir el cable. En ocasiones, colocar al paciente en
decbito lateral izquierdo basta para conseguir un mejor contacto entre el electrodo y el
endocardio. En caso de disminucin de los voltajes del QRS es necesario aumentar la
sensibilidad del generador.


200

Figura 8. Prdida de sensado ventricular.

Ocasionalmente la deteccin de artefactos conduce al sobresensado, al ser
interpretados por el marcapasos como complejos QRS propios (figura 9). Los artefactos
tienen su origen en miopotenciales, interferencias electromagnticas, ondas T y electrodos
desplazados o fracturados. Este problema acarrea el riesgo de asistolia ya que, en el
paciente dependiente del ritmo de marcapasos, el sobresensado puede conducir a la
ausencia de capturas.
Esta situacin debe resolverse recolocando o sustituyendo el electrodo si es est la
causa, eliminando las interferencias electromagnticas si es posible o disminuyendo la
sensibilidad en el generador de marcapasos transitorio.

Figura 9. Sobresensado ventricular por artefactos.

Debemos tener en cuenta la posibilidad de que el marcapasos se encuentre en modo
asncrono (VOO), es decir, que no se inhiba y produzca capturas al cegar al marcapasos
ante los complejos QRS propios del paciente. En esta situacin veremos en el
electrocardiograma espigas conducidas (se siguen de QRS estimulado por el marcapasos) y
no conducidas (por caer en periodo refractario del sistema de conduccin cardiaco, es decir,
no despolarizable) a una frecuencia fija, la seleccionada para el marcapasos (figura 10).


201

Figura 10. Marcapasos funcionando en modo asncrono

MARCAPASOS TRANSITORIO TRANSCUTNEO

La colocacin de un marcapasos transitorio transcutneo es una medida profilctica
o previa a la colocacin de uno endovenoso. Antes de su aplicacin es preciso informar al
paciente de las molestias que puede ocasionar por las contracciones musculares dolorosas
que produce, siendo necesaria la administracin de sedacin durante su empleo.

Colocacin
Para su correcto funcionamiento es necesario rasurar y limpiar previamente la zona
sobre la que se aplicarn los electrodos.
La colocacin de los electrodos se har tal y como se indica en la figura 11. El
electrodo colocado bajo la escpula izquierda (positivo) puede colocarse tambin bajo la
clavcula derecha. Si la captura no es correcta, el electrodo colocado bajo la mamila
izquierda (negativo) puede ser desplazado lateralmente.


202

Figura 11. Colocacin de los parches/electrodos del marcapasos transcutneo

Funcionamiento
Tras la colocacin de los parches/electrodos stos se conectan al marcapasos-
desfibrilador. El personal de Enfermera debe estar familiarizado con el marcapasos, por lo
que debe conocer dnde se encuentran los mandos para realizar los siguientes pasos:
a. Seleccionar modo marcapasos ya que actualmente los aparatos disponibles
tambin funcionan como desfibriladores.
b. Seleccionar la frecuencia: generalmente 70 a 90 latidos/minuto.
c. Seleccionar energa: comenzar con 30 mAmp e ir subiendo la energa hasta
conseguir captura en el electrocardiograma y pulso (en arteria femoral). La energa
resultante para el funcionamiento correcto est en torno a 1 mAmp/Kg.
d. Elegir modo: a demanda (el marcapasos estimula cuando la frecuencia del paciente
cae por debajo de la seleccionada) o asncrono (estimula con la frecuencia
seleccionada en modo VOO)
e. Iniciar el funcionamiento cuando sea indicado.





203
BIBLIOGRAFA
1. Harrigan RA, Chan TC, Moonblatt S. MD, et al. Temporary transvenous
pacemaker placement in the Emergency Department. J Emerg Med 2007;
32: 105-111.
2. Overbay D, Criddle L. Mastering Temporary Invasive Cardiac Pacing. Crit
Care Nurse 2004 Jun; 24: 25-32.
3. Halconero Camarero AR, Cobo Snchez JL, Casus Prez M, et al. El
proceso de enfermera en la implantacin de un marcapasos provisional
transvenoso. Enferm Cardiol 2005; 35: 33-39.
4. Craig K. Cmo utilizar un marcapasos transcutneo. Nursing 2007; 25 (4):
40-41.
204




Disfunciones de los marcapasos y
pseudodisfunciones

205
206
DISFUNCIONES DE LOS MARCAPASOS Y PSEUDODISFUNCIONES

DISFUNCIONES CABLE

El cable puede ser causa de disfunciones del sistema de estimulacin.
Estas disfunciones pueden afectar:
Captura
Sensado
o Infra-sensado
o Sobre-sensado
Prdida de Captura
Fallo para entregar un impulso que supera el umbral de captura
Desplazamiento Cable
Maduracin Cable
Fallo en Aislante
Fractura Conductor
Perforacin

La prdida de captura puede ocurrir tambin por las razones siguientes:
Factores Metablicos/Tisulares
Salida demasiado baja
Depleccin batera



207
Desplazamiento Cable
La causa ms comn de prdida de captura en los das a semanas post-
implante. Puede ocurrir con cable de fijacin activa

Diagnstico:
Cambio en la morfologa del complejo evocado
Ectopia desencadenada por cable inestable
Cambio en la posicin anatmica en radiografa trax
Impedancia de estimulacin normal

Maduracin Cable
Menos comn con cable con elucin esteroides, pero an puede ocurrir. Antes de
cable con elucin esteroides causa ms comn que ocurre semanas a meses post-implante
Hoy habitualmente ocurre tarde y se asocia con drogas y patologa intrnseca
Sin cambios en complejo ECG evocado por marcapasos
Posicin radiogrfica del cable estable
Impedancia de estimulacin normal

Fallo Aislante
Produce un camino alterado para el flujo de corriente produciendo que energa
sub-umbral llegue al corazn
Problema importante en electrodo bipolar
coaxial que tiene lugar meses a aos post-implante

Ms comnmente asociado con
Fijacin funda sutura muy apretada
Aplastamiento costo-clavicular
Aislamiento especfico con poliuretano



208
Diagnstico
Cada marcada en impedancia cable
Puede requerir maniobras provocadoras para desenmascararlo
Radiografa trax con deformidad en bobina conductor

Tratamiento
Configuracin Unipolar (temporal)
Recambiar el cable







Fractura Conductor
Ocurre meses a aos post-implantacin
o Si se observa en horas a das post-implante: fallo para apretar
adecuadamente los tornillos
Visible en radiografa trax, pero puede necesitar mltiples proyecciones
Ms comnmente asociada con rea de estrs y/o flexin repetitiva
o Aplastamiento costo-clavicular
o Lugar de anclaje

Diagnstico
Impedancia estimulacin muy alta
Radiografa trax

Tratamiento
Programar a unipolar (si bipolar)
Recambiar el cable
209
Un ejemplo de fractura del conductor: Aplastamiento Costo-Clavicular



Perforacin
El electrodo se encuentra por fuera de las miofibrillas cardiacas.

Diagnstico
Prdida de captura en configuracin unipolar con captura en configuracin bipolar
Radiografa de trax

Tratamiento
Configuracin unipolar (temporal)
Recolocacin del cable

Manejo General de la Prdida de Captura.
Comprobar pulso confirmar que el ECG no es un artefacto
Aumento inmediato de la salida; salida Unipolar
Establecer el Diagnstico
o ECG 12 derivaciones
o Radiografa de trax
o Test Impedancia + maniobras provocadoras
Decidir la correccin definitive
210
o Recolocar o recambiar el cable
o Programacin a unipolar (de manera temporal si el cable est en bipolar)!

Ejemplo de prdida de captura ventricular:
Cable bipolar con impedancia 1650
Umbral captura ventricular alto 6.5V
En fluoroscopia fractura cable ventricular








Sensado
Sensado : la capacidad de un dispositivo implantado para detectar seales nativas

Infra-sensado : es el fallo para detectar y, por tanto, responder a una
despolarizacin nativa fisiolgicamente apropiada. No se detecta actividad, y como
consecuencia generar impulso.

Sobre-sensado : la deteccin de seales sean fisiolgicas o no. La respuesta de
marcapasos ser inhibirse.



Parmetros Programados
Modo...VVI
Frec. Bsica....... 60
ppm
Sensibilidad V. ....................2.0
mV
Config. Sensado V.
Bipolar
211
Ejemplo:
Cable bipolar con impedancia entre 600-1400
Sobre-sensado e infra-sensado auricular
Captura auricular intermitente 1.5 - 5.5V
En fluoroscopia fractura cable auricular






DISFUNCIONES MARCAPASOS

Las principales disfunciones de los marcapasos son:
Prdida de captura
Alteraciones en sensado
o Infra-sensado
o Sobre-sensado
Anormalidades del Timing
Registro de artefactos
(anormalidades no-elctricas)

Prdida de Captura
Prdida de captura debida a subida intrnseca en umbral de captura
Anomalas metablicas
o Hiperkalemia ( K+ )
Insuficiencia Cardiaca
Parmetros Programadoss
Modo...AAI
Frec. Bsica....... 45 ppm
Sensibilidad A. ....................1.0
mV
Config. Sensado A.
Bipolar
212
Cambios en el tiempo del da
o dormido >> despierto
Ejercicio y frecuencia cardiaca
Agentes farmacolgicos
Flecainida
Haloperidol
Prdida de captura funcional
Entrega de un impulso cuando el miocardio est fisiolgicamente refractario
Causas
Imn
Infra-sensado
Campo lejano

Fusin
La combinacin de un latido intrnseco y un latido estimulado.
La morfologa vara; en otras palabras, un latido de fusin no parece realmente un
latido estimulado ni un latido intrnseco.
El marcapasos y el paciente contribuyen a la despolarizacin en los latidos de
Fusin.







213


Pseudofusin
Un impulso de estimulacin cae sobre un latido intrnseco. El impulso de
estimulacin es ineficaz y el complejo intrnseco no se altera.
El marcapasos NO contribuye a la despolarizacin en los latidos de Pseudofusin.



Alteraciones en el Sensado
Sensado la capacidad de un dispositivo implantado para detectar seales nativas

Infra-sensado: el fallo para detectar y, por tanto, responder a una despolarizacin
nativa fisiolgicamente apropiada tambin llamado sobre-estimulacin
Sobre-sensado: la deteccin de seales sean no fisiolgicas o fisiolgicas
apropiadas tambin llamado infra-estimulacin

Infra-sensado
Causas
214
Cambio en seal intrnseca
Permanente - IAM, MCD
Transintorio - Hiperkalemia
Latidos ectpicos no evaluados previamente
Ajuste demasiado insensible
Modo Ruido
Desplazamiento Cable
Fallo aislante
Circuito abierto
Registro de artefacto

Consecuencias
Taquiarritmias
Fibrilacin
Palpitaciones
Ansiedad en parte de la plantilla clnica

Ejemplos:
Marcapasos VVI
Captura Normal
Infra- sensado
Ventricular





Parmetros Programados
Modo...VVI
Frec. Bsica.......70 ppm
Respuesta Imn...Battery Test
Frec. Histresis Off ppm
215



Marcapasos
DDD
Captura
Normal
Infra-sensado Auricular







Sobre-sensado
Sobre-sensado ventricular
Marcapasos DDD
Captura Normal

Parmetros Programados
Modo.DDD
Frec.Bsica.......60 ppm
Respuesta Imn.....Battery Test
Sensiblidad Auricular 1,0 mV
216


El sobre- sensado
ventricular conduce a infra-
estimulacin,
es peligrosa para los
pacientes marcapasos
dependientes!

Soluciones Posibles:
Poner la configuracin del sensado ventricular en bipolar, si posible
Sensibilidad ventricular ms baja
Comprobar integridad cable


Sobre-sensado auricular
Marcapasos DDD
Captura Normal





Parmetros Programados
Modo.DDD
Frec. Bsica.......70 ppm
Respuesta Imn... Battery Test
Config. Sensado V. .Unipolar
217

Sobre-
sensado auricular conduce
a Cambio Auto Modo inapropiado
Los marcadores extendidos son muy tiles

Soluciones Posibles:
Poner configuracin sensado auricular en bipolar si posible
Sensibilidad auricular ms baja
Realizar umbral sensado auricular



CASOS

Miopotenciales
Inhibicin por Miopotenciales Ventriculares





Parmetros Programados
Modo...VVI
Frec. Bsica.......70 ppm
Respuesta Imn... Battery Test
Config. Sensado VUnipolar
218


Soluciones Posibles:
Poner configuracin sensado ventricular en bipolar si posible
Realizar un umbral de sensado ventricular
Menor sensiblidad ventricular (ej. 2,0 mV 3,0 mV)

Interferencias Externas
Reversin por Ruido




El Ruido causa una
extensin de los periodos
refractarios y pueden conducir
a estimulacin
asncrona a la frecuencia
Parmetros Programados
Modo..DDD
Frec. Bsica.......60 ppm
IAV/IPV..................170/150 ms
Config. Sensado V Bipolar
219
bsica

Soluciones Posibles:
Menor sensibilidad ventricular
Cambiar configuracin sensado ventricular
Comprobar integridad cable

Taquicardia mediada por marcapasos
Taquicardia de asa cerrada
Exclusivo de unidades bicamerales.
Necesario conduccin ventrculo-auricular, a travs del NAV o de vas
accesorias.
Mecanismo similar a las taquicardias por reentrada.
Originada por extrasstole ventricular, que alcanza la aurcula por conduccin
retrgrada originando onda P retrgrada, que es detectada por el canal auricular ,
y posteriormente generar impulso ventricular que ser conducido por va
retrgrada a la aurcula cerrando el asa y repitiendo el proceso.
Alargamiento de PVARP (Periodo Refractario Auricular PostVentricular)




DISFUNCIONES SOFTWARE

Modo de Seguridad VVI
En raros casos el generador de impulsos puede revertir al modo de Seguridad VVI.
Los ajustes del programador en este modo son fijos y no programables.
El programador mostrar un mensaje indicando que el dispositivo est funcionando
en modo de Seguridad VVI.
El modo de Seguridad VVI es un modo de estimulacin del hardware, implementado
para garantizar la seguridad de los pacientes!!
220


COMPLICACIONES CON RELACIN AL BOLSILLO QUE ALOJA AL
GENERADOR Y ELECTRODO
Hematoma.
Dehiscencia de la sutura de la pared.
Migracin del marcapasos.
Erosin-protusin.
Dolor.
Infeccin del bolsillo.
Alergia al marcapasos.
221




Seguimiento del Marcapasos en consulta

222
223
INTRODUCCIN

Los pacientes portadores de marcapasos requieren un seguimiento peridico que
debera realizarse en una unidad integrada por personal adecuadamente formado para la
interrogacin y utilizacin de estos dispositivos.
El seguimiento de los pacientes con marcapasos es ms complejo en los ltimos
aos debido a la mejora en los modos de estimulacin cardiaca, a la aparicin de nuevas
funciones y al aumento en el nmero de implantes.
El control remoto de los dispositivos con telemetra desde el domicilio del paciente,
monitorizacin transtelefnica (va Internet, fax), se va incorporando a los nuevos
dispositivos lo cual es eficaz, necesario e imprescindible para aumentar y mejorar los
controles ms habituales y evitar de esta forma los traslados para llevar a cabo los controles
directos de los pacientes, todo ello llevado a cabo con seguridad y sin interferencias
electromagnticas. En la actualidad esta tecnologa permite recibir toda la informacin
telemtrica completa que ya obtenemos con el paciente en directo de forma automtica;
no obstante, no permite cambios de la programacin del sistema de estimulacin. Esta
tecnologa debera incorporarse a todo tipo de dispositivos ya que esto nos evitara
controles directos innecesarios, y produce un innegable ahorro econmico a los diversos
sistemas sanitarios (disminucin de traslados en ambulancias, etc.) y a la economa
empresarial y familiar, al evitar horas de baja laboral a los familiares que habitualmente
acompaan a los pacientes. Este sistema de seguimiento no debe sustituir la primera visita
tras la implantacin ni debera sustituir los seguimientos sistemticos en pacientes que ya
han presentado problemas con el marcapasos.
Todo ello conlleva la necesidad de prestar la atencin adecuada a esta faceta de la
estimulacin cardiaca tanto del personal sanitario (mdicos, enfermeras, auxiliares de
enfermera, personal administrativo, etc), y adecuar su nmero, especializacin y reciclaje,
como del material necesario para llevar a cabo un correcto seguimiento (monitor,
electrocardigrafo, programadores, informatizacin, lnea telefnica ADSL, desfibrilador,
ecocardigrafo, pulsioxmetro, etc), y el tiempo dedicado al control del paciente que cada
da es mayor.
224
Todo seguimiento conlleva un protocolo basado en tres aspectos fundamentales: a)
periodicidad de control adecuada; b) mtodo adecuado, y c) programacin adecuada.
Las guas internacionales sobre estimulacin cardiaca insisten en la necesidad de
practicar seguimiento clnico de los pacientes con la siguiente periodicidad: antes de dar de
alta a un paciente tras la implantacin; entre las 6 semanas y 3 meses de la implantacin.
Posteriormente y hasta la proximidad prevista del fin de garanta de la vida de la batera; de
forma anual los marcapasos unicamerales; semestralmente los bicamerales o tricamerales.
A partir de la proximidad prevista del fin de garanta de vida de la batera: cada 3-6 meses.
A partir de la indicacin de recambio electivo: recambio del generador, y cable/s si se
precisara.
Los controles sern ms frecuentes en determinadas circunstancias (umbrales de
estimulacin elevados con salidas altas de voltaje, cables deteriorados, avisos de
disfuncin, etc.).

225
SEGUIMIENTO PREVIO AL ALTA

En ausencia de complicaciones el alta mdica del paciente puede realizarse a las 24
horas del implante. Previamente deberemos:
Interrogar al paciente para valorar los sntomas previos al implante o la aparicin de
otros nuevos.
Comprobar radiolgicamente la posicin de los electrodos.
Inspeccionar de la herida quirrgica y de la bolsa del generador.
Valorar el estado de la batera y los cables.
Valorar la eficacia de la captura de la estimulacin auricular / ventricular (umbral de
estimulacin). El umbral de estimulacin es la mnima cantidad de energa necesaria
para estimular la cavidad cardiaca.
Valorar la eficacia de la deteccin auricular / ventricular (umbral de deteccin).
Adecuar los intervalos auriculoventricular (AV) e interventricular (VV).
Analizar la impedancia de estimulacin.

Aprovecharemos tambin esta ocasin para dar las explicaciones pertinentes al
paciente y su familia acerca del funcionamiento del marcapasos, los cuidados que requiere
la herida, as como solucionar las dudas que nos planteen y entregar la Tarjeta Europea del
Paciente Portador de Marcapasos donde constan los datos bsicos del generador y los
electrodos implantados. Remitiremos tambin dicha informacin al Registro Espaol de
Marcapasos, de obligatorio cumplimiento (Decretos reales 634/1993 y 414/1996), que a su
vez son remitidos al Registro Europeo de Marcapasos.

226
SEGUIMIENTOS POSTERIORES AL ALTA

El seguimiento debe iniciarse con una pequea historia clnica con preguntas
relativas a los sntomas. Debera explorarse el lugar en el que se localiza el marcapasos con
el fin de descartar una infeccin o un hematoma tras la implantacin, as como la erosin
durante el seguimiento.
Se realizar un electrocardiograma en cada visita y algunas personas recomiendan
realizar estudios radiolgicos peridicos en los que confirmar que el electrodo no se ha
desplazado y la integridad del mismo.
Despus se procede a la interrogacin del dispositivo. En ella se obtiene
informacin diagnstica de forma sistemtica.
La comprobacin de la integridad del electrodo se realiza mediante la determinacin
de la impedancia, el sensado de la onda y el umbral de estimulacin. Una disminucin en la
impedancia significativa o valores inferiores a 200-250 ohmios indican un defecto del
aislamiento, mientras que valores superiores a 2000 ohmios implican rotura del electrodo.
Una disminucin significativa de la amplitud de la onda R y el aumento del umbral de
estimulacin indican una dislocacin del electrodo en seguimientos precoces, una fibrosis
exagerada en disminuciones ms tardas, roturas del electrodo o, incluso, la presencia de
conectores sueltos.












227
INTERROGACIN DEL DISPOSITIVO

Conexin del programador a los electrodos cutneos
Al principio de la sesin con el paciente, el programador debe conectarse a los
electrodos cutneos del paciente. Las funciones de visualizacin y medicin de ECG no
funcionarn sin la deteccin de la seal de ECG de superficie.
Utilice un cable de electrodos para conectar cada electrodo cutneo al puerto
apropiado del cable de ECG. A continuacin se muestra una colocacin tpica de los
electrodos. Utilice los procedimientos estndar para acoplar los electrodos cutneos
desechables al paciente.



Colocacin y utilizacin del cabezal de programacin
El cabezal de programacin debe colocarse del modo adecuado segn lo descrito a
continuacin. Un cabezal de programacin colocado incorrectamente puede tener como
resultado la prdida de telemetra.

1.- Mantenga sujeto el cabezal de programacin directamente contra la piel del
paciente con la parte frontal del primero paralela al marcapasos.
2. Coloque el cabezal de programacin de modo que la luz mbar de la matriz
luminosa se apague y una o ms de las luces verdes se enciendan. Desplace el
cabezal ligeramente en todas las direcciones para encontrar la posicin que ilumine
el mayor nmero posible de luces verdes. sta ser la posicin ptima.

228







Interrogacin automtica al principio de una sesin
Al principio de una sesin, cuando seleccione [Iniciar] o [Identificacin
Automtica], el programador interrogar automticamente al marcapasos del paciente sobre
los datos existentes dentro del marcapasos. Para este proceso, deber colocar el cabezal de
programacin y mantenerlo fijo en su sitio hasta que se haya completado la interrogacin.
En la parte inferior central de la pantalla, ver un indicador que muestra el progreso
de la interrogacin. Como dicha interrogacin recupera todos los datos almacenados en el
marcapasos, el proceso puede tardar varios segundos.



Consulta rpida
La pantalla Consulta Rpida aparece automticamente al iniciar una sesin con un
paciente o cuando se elige mostrarla. sta proporciona un resumen o descripcin general
del funcionamiento del marcapasos mediante la presentacin de la informacin esencial en
una pantalla. Cada botn Enlace rpido [>>] de la pantalla proporciona un enlace directo
con datos de diagnstico relacionados con la informacin mostrada junto al botn.


229


La pantalla Consulta rpida muestra la siguiente informacin y opciones de acceso a
la informacin:
Vida til restante: Se trata de una estimacin del tiempo en meses que resta para
que sea necesaria la sustitucin del marcapaso. Esta estimacin se basa en los
ajustes de parmetros programados y en los eventos registrados por el marcapaso
desde la ltima sesin con un paciente.
Modo/Frecuencias: Bajo este encabezado se incluye una lista de los valores
programados para el modo de estimulacin, la frecuencia mnima, la frecuencia de
seguimiento mxima y la frecuencia mxima indicada por el sensor.
Estimulacin: En este encabezado se ofrece una lista de las secuencias de eventos
de deteccin y estimulacin aplicables al modo de estimulacin programado. Se
muestra el porcentaje del nmero total de latidos cardacos (registrados desde la
ltima sesin con paciente) producidos en cada categora.


230
AS-VS Deteccin auricular Deteccin ventricular
AS-VP Deteccin auricular - Estimulacin ventricular
AP-VS Estimulacin auricular - Deteccin ventricular
AP-VP Estimulacin auricular - Estimulacin ventricular

TA / FA.: Bajo este encabezado se presenta una lista del promedio de horas diarias
en las que ocurren episodios de arritmias auriculares y el porcentaje total del tiempo
del paciente en el que se producen stas.
Observaciones: La informacin que aparece en el campo de este encabezado
resume los resultados de la recopilacin de datos de diagnstico desde la ltima
sesin con un paciente. En este campo se presenta una lista del nmero de eventos
relevantes registrados por las distintas funciones de monitorizacin de diagnstico.

Mediciones de Batera y Cable
Al seleccionar la pantalla Mediciones de batera y cable, puede ver informacin
sobre la batera del marcapasos y el sistema de cables basada en mediciones y clculos en
tiempo real realizados durante la interrogacin del marcapasos
La informacin de esta pantalla proporciona un estado detallado de la batera del
marcapasos y las condiciones de salida correspondientes al sistema de cables de
estimulacin.

231


La pantalla Mediciones de batera y cable muestra la siguiente informacin:
Estado batera: Muestra un mensaje Correcto o Sustituir estimulador
basndose en las mediciones de tensin e impedancia interna de la batera. Bajo el
mensaje del estado de la batera se incluye la fecha de implantacin del marcapasos.
Vida til restante: Se trata de una estimacin calculada del tiempo (en meses) que
resta hasta que sea necesaria la sustitucin del marcapaso. Esta estimacin se basa
en los ajustes de parmetros programados y en los datos de eventos almacenados en
el marcapaso desde la ltima sesin con un paciente. Para ver una
explicacin en pantalla de las estimaciones de la vida til restante, seleccione el
botn de informacin que aparece al lado del encabezado Vida til restante.

La sustitucin electiva no debe basarse en la vida til restante estimada. Para esta
decisin, utilice solamente los indicadores de sustitucin electiva o el mensaje de estado de
la batera Sustituir estimulador.


Medida cada 3 h
Resumen semanal
232



Voltaje/corriente de la batera: Estos valores muestran el voltaje medido y el
consumo de corriente actual de la batera del marcapasos promediados a lo largo de
un ciclo de estimulacin.

Para actualizar los datos de batera y cable del marcapasos coloque el cabezal de
programacin y mantngalo en posicin. Seleccione el botn [Volver a medir]. Como
indica la ventana emergente, el proceso de interrogacin y medicin tarda unos segundos.

Parmetros
El primer paso para ver los ajustes de parmetros con los que el marcapasos
implantado del paciente est programado actualmente es visualizar la pantalla Parmetros -
Terapia que se muestra a continuacin:

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Para ver los ajustes actuales de los parmetros o programar cambios, seleccione el
icono Parm. Se abre la pantalla Parmetros Terapia. Esta pantalla permite seleccionar y
programar nuevos valores de parmetros que puedan aplicarse al modelo de marcapasos
interrogado.
Los valores de parmetros mostrados en la pantalla son los ajustes de parmetros
con los que el marcapasos del paciente est programado actualmente. Si el campo para un
parmetro u opcin muestra puntos suspensivos (por ejemplo, Respuesta en frecuencia...),
es que existen parmetros subordinados que no aparecen en esta pantalla.
Todos los parmetros de terapia de estimulacin se modifican mediante la eleccin
del campo del valor del parmetro (el recuadro blanco que contiene el valor).
Para programar valores de parmetros seleccione el valor del parmetro deseado
entre los que aparecen en pantalla, por ejemplo, Frecuencia mnima, tal y como se muestra
en la Figura. Si piensa programar un modo, seleccione primero el modo de estimulacin. La
seleccin de un modo hace que aparezcan en pantalla los parmetros correspondientes a ese
modo.
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Seleccione el botn [PROGRAMAR] para programar todos los valores de
parmetros pendientes. Mantenga el cabezal de programacin sobre el marcapasos hasta
que aparezca el mensaje de confirmacin en el registro del ECG.



Ritmo subyacente
Para valorar el ritmo subyacente de un paciente o determinar su frecuencia cardaca
intrnseca, utilice la prueba de ritmo subyacente. El uso de esta funcin tiene una finalidad
de diagnstico y prueba. Slo debe utilizarse en condiciones de monitorizacin y control
meticulosos del paciente.
La pantalla Prueba de ritmo subyacente proporciona dos formas de valorar el ritmo
subyacente del paciente: 1) la prueba de inhibicin y 2) la prueba de reduccin de
frecuencia manual.
En cualquier momento durante la utilizacin de la prueba de ritmo subyacente, al
levantar el cabezal de programacin de la zona del marcapasos durante al menos 2
segundos se restablecer el funcionamiento normal del mismo. En caso de mal
funcionamiento del programador o prdida de alimentacin, levante inmediatamente el
cabezal de programacin.


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Medicin de umbrales de estimulacin
La funcin de prueba de umbral permite medir los umbrales de estimulacin del
paciente para determinar los ajustes apropiados de amplitud y duracin del impulso.
Para iniciar una prueba de umbral, debe seleccionar el tipo de prueba, la cmara
cardaca y los valores de los parmetros de prueba que desee en la pantalla de
configuracin de prueba de umbral.
Durante la ejecucin de una medicin de umbral, al levantar el cabezal de
programacin del marcapasos durante al menos 2 segundos se restablece el estado
programado del dispositivo. Esta accin debe realizarse en caso de mal funcionamiento del
programador, prdida de alimentacin o ausencia de una confirmacin de comando
apropiada.
Seleccione y mantenga pulsado el botn [PRUEBA Mantener pulsado]. El
programador reduce automticamente la amplitud del impulso un valor programable cada 2
a 15 impulsos de estimulacin (segn se haya ajustado durante la configuracin).
En la parte superior del monitor del ritmo dinmico se muestra el valor programado
y el punto en el que entra en vigor. En los casos en los que se inhibe la estimulacin, la
prueba reduce la amplitud del impulso un valor cada ocho segundos. Observe atentamente
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si hay prdida de captura en el ECG del paciente. Cuando vea prdida de captura, suelte el
botn [PRUEBA Mantener pulsado].




Deteccin de onda P y R
La prueba de deteccin (amplitud de onda P/R) permite determinar un ajuste
adecuado para la sensibilidad del marcapaso. Puede seleccionar un mtodo de prueba
automtico o manual para determinar el nivel actual de seales de ondas P o R. La prueba
de deteccin comienza en la pantalla de configuracin de la prueba de deteccin.
La prueba de deteccin requiere que el marcapaso se programe temporalmente en
una frecuencia de estimulacin que produzca una actividad cardaca predominantemente
intrnseca. Esto es necesario para permitir la deteccin durante la ejecucin de la prueba.
Por este motivo, la utilizacin de la prueba de deteccin debe limitarse a los
pacientes cuyo ritmo intrnseco proporcione un apoyo adecuado durante la prueba.
Durante la ejecucin de una medicin, al levantar el cabezal de programacin del
marcapaso durante al menos 2 segundos se restablece el estado programado del marcapaso.
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Esta accin debe realizarse en caso de mal funcionamiento del programador, prdida de
alimentacin o ausencia de una confirmacin de comando apropiada.
Para realizar correctamente la prueba de deteccin, resulta til evaluar primero el
ritmo intrnseco del paciente.
Cuando observe el ritmo intrnseco del paciente, fjese en la frecuencia y en si cada
despolarizacin intrnseca va acompaada de un marcador de deteccin (AS o VS). Si no
aparecen marcadores de deteccin, es posible que el ajuste actual para la sensibilidad del
marcapaso sea demasiado alto. Para ejecutar correctamente la prueba de deteccin se
requiere un valor de sensibilidad de prueba que proporcione una deteccin consecuente.
La prueba de deteccin automtica mide e informa automticamente del nivel actual
de deteccin de ondas R u ondas P e incluye la opcin de programar un valor de
sensibilidad basado en los resultados de la prueba.
Durante la ejecucin de la prueba de deteccin, el marcapasos determina si la
deteccin se pierde o no a medida que desplaza gradualmente la sensibilidad por un rango
de ajustes programables por encima del valor de prueba seleccionado. Si la deteccin se
pierde cuando la sensibilidad de desplaza desde 2,0 mV a 2,8 mV, por ejemplo, se afirma
que la amplitud medida se encuentra entre 2,0 y 2,8 mV.


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Finalizar sesin
El marcapaso no responder a la aplicacin de un imn durante una hora despus
del uso de un programador a menos que se termine la sesin con la opcin de comando para
borrar inmediatamente los datos recopilados en el marcapaso.
El comando por defecto para terminar una sesin permite al marcapaso conservar
los datos recopilados durante una hora, perodo durante el cual el uso de un imn no tendr
efecto.
Como el programador recopila y almacena los datos sesin a sesin, es importante
finalizar correctamente cada una de las sesiones cuando acabe. No debe empezar a usar el
programador con un paciente diferente hasta que haya completado el procedimiento
descrito en esta seccin.
Si el programador detecta un nmero de serie diferente del obtenido durante la
interrogacin inicial, finalizar automticamente la sesin actual.
Una vez que haya finalizado una sesin, todava podr acceder a la ventana Cola de
impresin para imprimir informes de la sesin. Antes de finalizar la sesin, dispone de las
siguientes opciones:
Guardar los datos de la sesin en un disquete.
Cambiar la forma en la que el marcapaso borra los datos recopilados.

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