CANCER DE CUELLO UTERINO

Tambin llamado carcinoma del cuello uterino incluye las neoplasias malignas que
se desarrollan en la porcin fibromuscular inferior del tero que se proyecta dentro de la
vagina.
Cada ao se detectan en el pas tres mil nuevos casos de cncer de cuello uterino en
mujeres en edades comprendidas entre 25 y 64 aos, segn lo revela un estudio realizado
por las especialistas en biologa celular, Mara Correnti y Mara Eugenia Cavaza.
Segn las especialistas, esta afeccin, adems de ser la ms frecuente, es la primera
causa de muerte oncolgica en las mujeres venezolanas, por lo que consideran a este tipo de
cncer como un problema de salud pblica.
Las estadsticas que indican una incidencia del 25,54% en este tipo de cncer,
seguida de cncer de mama 16,42% y cncer de colon y recto 7,03%.
La investigacin refiere estudios epidemiolgicos realizados en pases desarrollados
y en vas de desarrollo que presentan indicios de que los virus como el de Papiloma
Humano (PH), est asociado a lesiones escamosas del cuello uterino. No todas las pacientes
infectadas por el VPH desarrollan cncer cervical, an cuando se encuentran infectadas.
Uno de los factores importantes que propician la progresin es la persistencia de la
infeccin y la habilidad que posee el virus de expresar determinados genes por tiempo
prolongado, independientemente de que la infeccin tenga manifestaciones clnicas.
El mtodo convencional para la pesquisa de cncer cervicouterina ha sido la
citologa cervico-vaginal y su interpretacin se realiza sobre la base de la clasificacin de
Papanicolaou.
Una evaluacin anual de manera ptima permitira prevenir hasta un 70% de las
neoplasias cervicales. Sin embargo, el mtodo tiene limitaciones importantes, entre las
cuales se encuentra el impedimento de una automatizacin completa de la tcnica y
variaciones constantes para mejorar su sensibilidad.

EPIDEMIOLOGIA
A nivel mundial, el cncer de crvix sigue siendo el tumor ms frecuente del tracto genital
femenino (11,6% del total de cnceres de la mujer). Cada ao se diagnostican 437000
nuevos casos. En Espaa, ocupa el lugar 3 en los cnceres genitales femeninos (4,5 % del
total). Al ao se diagnostican alrededor de 2500 nuevos casos, cifrndose el nmero total de
casos prevalentes en 50.000. La incidencia vara, segn las distintas comunidades, entre 5 y
13 por 100.000 mujeres/ao.
El cncer cervicouterino es una causa importante de defuncin por cncer en mujeres de
pases en desarrollo de Amrica Latina.
El una de las causas ms importantes de mortalidad en mujeres, no slo en nuestro pas sino
a nivel mundial, primordialmente en pases en vas de desarrollo.
En Venezuela ocupa el primer lugar en incidencia y mortalidad en la poblacin femenina
del pas desde hace ms de cuatro dcadas produciendo 2.500 muertes anualmente.
Constituye un grave problema de salud pblica en el pais, ya que tiene una incidencia de 27
casos por 100.000 habitantes y es la primera causa de muerte por cncer en las mujeres
Venezolanas, especialmente en los estratos ms pobres y con menor acceso a la
informacin, educacin sanitaria y a la asistencia, como son las reas rurales. La pesquisa y
diagnstico precoz mediante la citologa vaginal ha sido una estrategia valiosa en la
prevencin en los ltimos 50 aos. Desafortunadamente en la regin latinoamericana y
particularmente en Venezuela estas estrategias no han sido efectivas por poca organizacin,
consistencia, continuidad y control en los programas de pesquisa, principalmente
localizados en zonas urbanas y falta de informacin sanitaria y educacin en nuestra
poblacin.
CAUSAS:
El mayor riesgo lo presentan las mujeres con:
Relaciones sexuales tempranas y frecuentes.
Primer embarazo temprano.
Mltiples parejas sexuales.
Nmero excesivo de partos.
Frecuentes infecciones vaginales transmitidas por relaciones sexuales (tales como los
originados por el papiloma y el virus herpes tipo II).
Mujeres con antecedentes familiares de cncer de cervical.
Mujeres cuyas parejas mantiene relaciones extramatrimoniales.
Fumar aumenta el riesgo de cncer cervical, aunque no es claro
exactamente cmo o porqu. (El riesgo parece que aumenta con el nmero de cigarrillos
que fuma una mujer cada da y con el nmero de aos que ella ha fumado)
FACTORES DE RIESGO
Algunos investigadores piensan que hay un riesgo mayor de cncer cervical en las mujeres
que usan anticonceptivos orales (la pldora). Sin embargo, los cientficos no han
encontrado que la pldora cause directamente el cncer cervical. No obstante, las
etiquetas de los anticonceptivos orales advierten de este posible riesgo y aconsejan a las
mujeres que los usan hacerse pruebas de PAP cada ao. Actualmente, la
deteccin temprana y el tratamiento del tejido precanceroso siguen siendo las formas ms
efectivas de prevenir el cncer cervical. Las mujeres deben hablar con su mdico sobre un
programa apropiado de exmenes. La recomendacin del mdico se basar en tales
factores como la edad de la mujer, el historial mdico y los factores de riesgo.
Tambin se consideran: no recibir beneficios de programas de deteccin temprana,
condicin socioeconmica baja, el tabaquismo y el nmero de compaeras sexuales de la
pareja de las pacientes mongamas. Otros factores son la nutricin inadecuada, pobre en
vitaminas C, D y el uso prolongado de anticonceptivos orales.

En los estudios epidemiolgicos se ha identificado la relacin entre el cncer de
cuello uterino y la infeccin por el virus del papiloma humano. La infeccin por el virus del
papiloma humano (VPH) es hoy da la enfermedad detransmisin sexual ms prevalente a
nivel mundial, con un estimado de 5,5 millones de nuevas infecciones por ao en EE.UU.
Se ha establecido que la probabilidad de presentar infeccin por VPH durante el tiempo de
vida, en personas sexualmente activas es de alrededor del 80 %(2).
Se han identificado ms de 100 tipos de VPH, de los cuales ms de 30 se conocen
que afectan el rea genital; sin embargo, estos nmeros aumentan da a da con la
identificacin de nuevos tipos. El VPH se clasifica en relacincon su asociacin con cncer
cervical y lesiones precursoras y se dividen en tipos de bajo riesgo: 6, 11, 42, 43, y 44. Y
los tipos de alto riesgo: 16, 18, 31, 33, 34, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68 y 70, 73 y
82(3).
Los estudios de la secuela ms severa de la infeccin por VPH, el cncer cervical,
han identificado estos tipos oncognicos. Un metaanlisis reciente de 85 estudios examin
los tipos de VPH que estn asociados con cncercervical, incluyendo carcinoma
epidermoide, adenocarcinoma y carcinoma adenoescamoso. El VPH 16 fue identificado en
aproximadamente la mitad de los casos, mientras que el 18 fue identificado en 10 % a 14 %
de los tumores(4). Se ha encontrado DNA viral en las clulas de cncer de cuello uterino en
99,7 % de los casos, en NIC II y III en 75 % a 95 % de los casos y en NIC I en 25 % a 40
%.
La infeccin por VPH se divide en infeccin incidental e infeccin persistente. La
incidental es aquella que se detecta por cambios citolgicos tipo coilocitosis, tiene un
tiempo de duracin entre 3 y 6 meses y el 85 % de lasinfecciones se eliminan por el sistema
inmune del husped. La infeccin persistente dura ms de 12 meses, no se elimina, y es la
que est relacionada con mayor riesgo de desarrollar lesin intraepitelial cervical(5).
La historia natural de la infeccin incluye el contacto piel a piel, un perodo de
incubacin de duracin variable entre semanas a aos, la infeccin viral productiva, la
manifestacin clnica, siendo la gran mayora de los casosasintomticas, el desarrollo de
inmunidad celular y en este punto toma dos vas o resolucin de la infeccin, lo cual, es lo
ms comn o persistencia de la infeccin.
Se ha identificado el DNA de VPH en 10 % a 50 % de pacientes con citologas
normales; estn por definir los cofactores que expliquen el por qu del paso de algunas
pacientes a cncer y por qu la mayora no lo desarrollan. Se han asociado como parte de
estos cofactores, el estado inmunolgico del husped, el tipo de VPH y, ms an, el tiempo
de persistencia de esta infeccin(6).
Otros factores identificados incluyen la paridad, el uso de anticonceptivos orales
durante ms de 5 aos, el fumar, la edad de sexarquia y el nmero de parejas sexuales;
de esto ltimo, se ha intentado establecer tambinla conducta sexual de la pareja (7).
Todo esto toma mayor importancia con el pronto advenimiento de las vacunas
profilcticas contra el VPH tipos 6, 11, 16 y 18. Los estudios epidemiolgicos que asocian
el 70 % a 75 % del cncer de cuello uterino con los VPH 16 y 18, sustentan el que el
implemento de la vacuna disminuir sensiblemente la incidencia de estaenfermedad(8,9).

Nuestro pas se esfuerza para fortalecer los Servicios de Citologa, identificar estrategias de
pesquisas sencillas y de bajo costo, capaces de mejorar la deteccin oportuna de la lesin
Intraepitelial y de coordinar el tratamiento eficaz de las pacientes portadoras de enfermedad
preinvasora.
La Citologa ginecolgica es el mtodo ideal para detectar las lesiones precursoras o
invasoras de Cncer Cervicouterino y la Biopsia es el procedimiento para confirmar los
hallazgos citolgicos.
La Citologa debe ser tomada por personal mdico o para-mdico, debidamente entrenado
para disminuir al mximo los diversos aspectos que interfieren con la interpretacin
morfolgica.
Progresin de la enfermedad.
El cncer de cuello se desarrolla en un perodo promedio de 10 aos y la deteccin de las
lesiones precursoras permite su prevencin. Revisiones epidemiolgicas han demostrado
una fuerte asociacin entre el cncer de cuello y el Virus del Papiloma Humano (VPH).
La infeccin por ciertos VPH, de cepas del tipo 16 y 18, los cuales son de alto riesgo,
precede la aparicin de Neoplasias Intraepiteliales Cervicales tipo II y III (NIC II y NIC
III). Estas cepas son de alto riesgo porque tienen gran potencial carcinognico. Respaldados
por los estudios de casos-controles el 90% de los tumores se pueden atribuir a este virus.
El hecho que una pequea proporcin de infecciones crnicas por VPH evolucionan a
malignidad, indica que otros factores propios de la mujer la promueven, tales como:
factores genticos, estados de inmunosupresin y alteraciones hormonales.
La infeccin precede por tiempos prolongados las lesiones, es imposible predecir si
progresar y vara mucho su capacidad de progresin de una Lesin de Bajo Grado (LBG).
Los factores asociados a progresin maligna son el tipo de VPH de alto riesgo, la carga
viral y persistencia de infeccin por VPH.

Factores de Riesgo.


HPV son las siglas en ingls de Virus del Papiloma Humano.

La mayora de las personas que estn infectadas por este virus no presentan anormalidades
clnicamente detectables en el exmen mdico y por lo tanto desconocen su condicin de
infectados.

Sin embargo, la infeccin por HPV puede llevar a desarrollar lesiones severas en el tracto
genital tanto en hombres como en mujeres.

Existen muchas variedades de este virus de las cuales cerca de 30 son capaces de infectar el
tracto genital.

Los tipos de HPV se clasifican de acuerdo con el riesgo especfico de desarrollar lesiones
detectables en un exmen mdico. Existen tipos capaces de generar cncer (oncognicos) y
otros que raramente desarrollan cncer (no-oncognicos).

Los tipos ms frecuentes de HPV no oncognicos son capaces de desarrollar verrugas
genitales (vulvares o peneanas) y anales. Estas lesiones producen diversos inconvenientes a
los pacientes como: dolor y sangrado.

En las mujeres, los tipos de HPV ms peligrosos por su potencial oncognico son el 16 y el
18 ya que son capaces de producir lesiones en el cuello del tero luego de varios aos de
infeccin persistente.

Es por esto que las mujeres sexualmente activas deben realizarse un exmen ginecolgico
anual que incluya una colposcopa y un Papanicolaou. Estos exmenes permiten al
gineclogo detectar tempranamente las lesiones del cuello del tero producidas por HPV y
tratarlas, ya que de no mediar atencin mdica, estas lesiones pueden devenir en un cncer
invasivo de cuello de tero, a largo plazo.

En el mundo cerca del 99.7% de los casos de cncer de cuello de tero son debidos a
infeccin por HPV.*

El cncer de cuello de tero es la segunda causa ms frecuente de muertes por cncer en
mujeres, siendo la principal el cncer de mama.

Se ha demostrado que este tipo de cncer es infeccioso donde ciertas cepas de Virus
Papiloma Humano (VPH) causan el desarrollo de la neoplasia cervical. La biologa
molecular aplicadas al diagnostico del VPH, han permitido detectar y tipificar el genoma
viral en material de citologa y biopsia provenientes de distintas regiones del pas. En los
ltimos aos se han desarrollado dos vacunas preventivas, no curativas de esta enfermedad.
La Vacuna Bivalente y la Vacuna Tetravalente la primera es efectiva para los VPH 16 y 18,
y la segunda incluye adems los 6 y 11, que no son oncognicos pero productores de
verrugas y papilomas genitales y orofarngeos. Ambas vacunas no estn compuestas por
virus sino por partculas similares a virus y su efectividad ha sido demostrada en
mltiples pases del mundo. Aunque estas vacunas cubren el 70% de los agentes causales
han demostrado producir inmunidad cruzada para otros virus, cubriendo de esta forma un
90% de efectividad en la prevencin de las lesiones NIC precursoras del mismo. En
Venezuela todava no se dispone de estas vacunas.
El epitelio metaplsico incipiente puede evolucionar de dos modos. En la gran mayora de
las mujeres, se convierte en epitelio metaplsico escamoso maduro, similar, para todos los
efectos prcticos, al epitelio escamoso original normal que contiene glucgeno. En una
minora muy pequea de las mujeres, puede evolucionar a epitelio atpico displsico.
Algunos tipos de papilomavirus humanos (VPH) oncgenos pueden infectar
persistentemente las clulas metaplsicas escamosas basales inmaduras y transformarlas en
clulas atpicas con anomalas nucleares y citoplasmticas. La proliferacin y la expansin
no controladas de estas clulas atpicas pueden conducir a la formacin de un epitelio
displsico anormal que puede volver a su estado normal, persistir como displasia o
evolucionar a cncer invasor al cabo de varios aos. Tambin se piensa que alguna
metaplasia puede surgir por endocrecimiento a partir del epitelio escamoso del exocrvix.
Las de menor incidencia son Navarra y Zaragoza con 4-5 casos por
100000 habitantes y la provincia con mayor incidencia es Baleares (Mallorca),
con 13,6 casos por 100000 habitantes. Esta variabilidad podra explicarse por
las diferencias socioculturales de la poblacin (hbitos sexuales, mayor nmero
de parejas, dificultades para desarrollar los programas de screening, etc.).
NI C:Es la transformacin potencialmente pre cancerosa por el crecimiento anormal de
clulas escamosas en la superficie del cuello uterino.
La Neoplasia intraepitelial cervical no es un cncer como tal y suele ser curable, en
la mayora de los casos no se evidencia progresin si es diagnosticada y tratada y son
eliminados por el sistema autoinmune del husped sin necesidad de intervencin, solo un
pequeo porcentaje progresa a cncer de cuello uterino.
La edad de aparicin es 10 aos menos que la del cncer de cuello uterino que se
ubica entre los 45 y 50 aos. El 60% de las pacientes son asintomticas y el examen fsico
no es de mucha utilidad para el diagnstico, ya que no existen signos y sntomas
caractersticas a la inspeccin y palpacin del cuello.
Factores de riesgos
Inicio temprano de las relaciones sexuales
Mltiples parejas sexuales
Infeccin por VPH
Antecedentes de enfermedades de transmisin sexual
Tabaquismo
No se hayan sometido a citologas cervicovaginales
Clasificacin de la Neoplasia I ntraepitelial Cervical
Tienen tres grados distintivos, basados en el espesor de la invasin por las clulas
escamosas:
NIC 1
Es el de menor riesgo
Displasia leve o crecimiento celular anormal
Considerado una lesin escamosa intraepitelial de bajo grado
Abarca 1/3 basal del epitelio cervical
NIC 2
Lesin escamosa intraepitelial del alto grado
Displasia moderada
Confinada a 2/3 basales del epitelio cervical
NIC 3
Considerada tambin lesin de alto grado
Displasia severa
Cubre mas del 2/3 del epitelio cervical, en algunos casos abarca todo el
revestimiento cervical
Es considerada Carcinoma in situ


Surgimiento de carcinoma invasivo con origen de Neoplasia I ntraepitelial
Cervical
Las lesiones predecesoras del cncer cervical forman un continuo sin subconjuntos
claramente definidos. Es frecuente que se identifiquen lesiones de grados diferentes una
junto a otra; adems, una etapa de la enfermedad parece fusionarse con la siguiente. La
evolucin del NIC individualmente es impredecible, pero se estima que la progresin del
NIC 3 al carcinoma in situ es mayor que en etapas previas.
Microcarcinoma invasivo: Se caracteriza porque presenta una profundidad
menor de 3mm de membrana basal sin afeccin vascular ni linftica y sin
lenguas confluentes del cncer invasivo que impliquen enfermedad masiva.
La histerectoma simple y la conizacin en la mayora de las pacientes,
resulta el tratamiento adecuado. Segn la clasificacin de la FIGO limita
estas lesiones a profundidad menor de 5mm desde la base del epitelio
(superficial o glandular) con diseminacin horizontal hasta 7mm.

Fase Invasiva: La invasin inicial ocurre ante todo con el carcinoma in situ
de la porcin externa del crvix o las glndulas endocervicales. Los cordones
largos de las clulas tumorales suelen extenderse a distanciaabarcando vasos
linfticos y vnulas. En la etapa in situ el crecimiento es rpido y la
diferenciacin es mnima.

Clasificacin histolgica
El carcinoma de clulas escamosas del crvix abarca un 85 a 90% de los cnceres
cervicales y se clasifica en:
Grado I
Carcinoma de clulas escamosas bien diferenciado
Presencia de cordones y lminas
Citoplasma acidfilo abundante
Puentes intercelulares (claramente visibles)
Presencia de queratina
Formacin de perla epidermoide*
Grado I I
Masas y cordones de clulas planas ahusadas
Ncleos alargados
Citoplasma escaso
No hay formacin de puentes intercelulares ni queratina
Grado I I I
Tumores indiferenciados con crecimiento rpido
Clulas con ncleos hacinados
Citoplasma escaso
Sistema Bethesda
Es una nomenclatura creada para incorporar nuevos conceptos histolgicos y
unificar la terminologa, con la finalidad de comunicar al mdico solicitante, la mayor
informacin posible para ser utilizada en el manejo de la paciente a travs de un informe
descriptivo que incluyan los aspectos citolgicos.
Origen
Se origin en la ciudad de Bethesda Estado de Maryland en Estados Unidos en 1988
en un servicio organizado por el Instituto Nacional de Cncer de los Estados Unidos, donde
concluyeron que el Papanicolau no se considera aceptable en la practica moderna de la
citologa, por lo que no corresponde a los conocimientos actuales sobre lesiones
cervicovaginales
Clasificacin
Clulas del epitelio escamoso sin cambios inflamatorios ni sugestivos a
malignidad
Con alteraciones de inflamacin leve
Con alteraciones de inflamacin moderada
Con alteraciones de inflamacin severa
Atipias
Este trmino se emplea exclusivamente cuando los hallazgos citolgicos son de
importancia determinada.
ASCUS (Atipias epiteliales de significado indeterminado)
ASGUS (Atipias glandulares de significado indeterminado)
Lesiones I ntraepiteliales Escamosas
Lesiones escamosas intraepitelial de bajo grado (LI E)
Incluye los cambios celulares asociados al VPH y a la displasia leve NIC I
Lesiones escamosas intraepitelial de alto grado (LI E)
Incluye los cambios celulares que sugieren displasia moderada o grave as
como Cncer in situ.




Diagnstico
Papanicolau
El objetivo de esta prueba es encontrar cambios de las clulas del cuello uterino que
son precursoras al cncer.
Es una prueba sencilla, con fcil obtencin de muestras por el mdico y molestias
mnimas para la paciente. Aplicable en mujeres asintomticas como medida diagnostica
profilctica, ya que no requiere lesiones para el muestreo.
Dado que es un estudio previo a la biopsia, ha permitido la comprobacin
histolgica de las fases iniciales de las neoplasias cervicales. Su alta eficacia de deteccin
permite el tratamiento de una etapa en la curacin casi cierta.
Las muestras deben obtenerse antes del tacto vaginal bimanual, se procede a la
colocacin del espculo y se obtiene muestra del exocrvix con la esptula de Ayre y de la
zona de transicin y endocrvix con escobilln con punta de algodn humedecido con
solucin salina.
Clasificacin de Richart
Estado normal o lesin benigna atpica
NIC I (displasia leve)
NIC II (displasia moderada)
NIC III (displasia severa)
Carcinoma invasivo de clulas planas
Adenocarcinoma
Presencia de clulas atpicas: repetir la prueba para confirmar el
diagnstico
Espcimen insuficiente para el diagnstico
Si el resultado es positivo, se debe repetir la toma a los seis meses o proceder a
realizar la colposcopia que permite observar la lesin in situ y realizar biopsia.

Colposcopia
Es un procedimiento ginecolgico que se realiza para evaluar resultados anormales
en la prueba de Papanicolau.

El colposcopio es un instrumento que posee enfoque prximo, permitiendo observar
con detalles las regiones anormales del cuello uterino.

Para visualizar las paredes vaginales y el cuello uterino se debe introducir primero
el espculo y se limpia la mucosa del cuello con cido actico o lugol al 2%.

Cuando se coloca el lugol en el cuello del tero y existe una lesin a este nivel, este
no se colorea en su totalidad sin las partes sanas, con la finalidad de orientar a elegir la
regin de donde se extraer la muestra para la biopsia.

Biopsia
Es un procedimiento que se realiza para extraer tejido del cuello uterino con el fin
de detectar condiciones anormales o precancerosas, o cncer de cuello uterino.
Tipos de biopsia de cuello uterino:
Existen varios tipos de biopsias de cuello uterino, adems de extraer tejido para su
anlisis, algunos de estos procedimientos pueden utilizarse para extirpar por completo
zonas de tejido anormal y tambin se pueden utilizar para el tratamiento de lesiones
precancerosas.Los tipos de biopsia de cuello uterino incluyen:
Biopsia por sacabocados: procedimiento quirrgico para extraer una pequea
cantidad de tejido del cuello uterino. Se pueden realizar una o ms biopsias por
sacabocados en diferentes zonas del cuello uterino.
Biopsia en cono o conizacin : procedimiento quirrgico que utiliza un lser o
bistur para extraer una gran porcin de tejido en forma de cono del cuello uterino
Curetajeendocervical (ECC) : procedimiento quirrgico en el que se utiliza un
instrumento estrecho llamado cureta, para raspar el revestimiento del canal
endocervical, una zona que no puede verse desde afuera del cuello uterino
Otros procedimientos relacionados que se pueden utilizar para el diagnstico y el
tratamiento de clulas cancerosas del cuello uterino incluyen: procedimiento de escisin
electroquirrgica con asa, colposcopia y prueba de Papanicolaou.
Variedades Histolgicas del Carcinoma de Cuello Uterino
Existen dos tipos histolgicos fundamentales de carcinomas cervicales derivados de
las dos variedades de epitelio que revisten el cuello:
a) Carcinoma epidermoide o de clulas escamosas, derivado del epitelio escamoso,
que reviste el ectocervix.
b) Adenocarcinoma, derivado del epitelio cilndrico, que reviste el endocervix.
El carcinoma escamoso constituye la forma histolgica ms frecuente de tumor
maligno de cuello uterino, representa aproximadamente el 80%. El segundo lugar en orden
de frecuencia lo ocupa el adenocarcinoma con una frecuencia de 15%, siendo el carcinoma
adenoescamoso o mixto el menos frecuente, con un 5% de frecuencia aproximadamente.

Carcinoma epidermoide.
Caractersticas Histolgicas: El lmite entre el epitelio escamoso y la estroma es muy
irregular, existe una reaccin inflamatoria acentuada en la estroma. El epitelio de superficie
puede estar destruido por necrosis y observarse solo clulas neoplsicas. La estructura
histolgica del carcinoma epidermoide puede variar de unos casos a otros. En la actualidad
se diferencian dos variedades: la queratinizante y la no queratinizante.

Adenocarcinoma.
Caractersticas Histolgicas: Las clulas que revisten las glndulas pierden su aspecto
cilndrico, los ncleos son grandes e hipercromticos, hay prdida de la relacin
ncleo/citoplasma, y frecuentemente hay mitosis. Hay un amento en la proliferacin de
clulas glandulares y la estroma est infiltrada de leucocitos y clulas plasmticas.

Carcinoma Mixto o adenoescamoso.
La histognesis de esta neoplasia se realiza a partir de las clulas de reserva. Estas
clulas tienen la capacidad de diferenciarse en ambas direcciones hacia el epitelio escamoso
y el cilndrico. En estos casos se alterara la maduracin normal, producindose un
carcinoma epidermoide y un adenocarcinoma. Histolgicamente se observan zonas
carcinomatosas de epitelio plano y reas de carcinoma glandular en fases ms o menos
maduras.
Aspecto Microscpico.
El aspecto clnico microscpico del cncer de cuello uterino vara de modo
considerable y depende de la forma de compromiso regional y de la naturaleza del patrn
de crecimiento de la lesin en particular. Se describen tres categoras:
Lesin Exoftica: Surge del exocervix y a menudo crece formando una gran masa
polipoidea friable, que puede sangrar profusamente. Por ser tan friable, puede
esfacelarse, infectarse y ser muy ftida.
Lesin Infiltrante: Tiende a crecer debajo de la mucosa; el cuello se aprecia de
consistencia ptrea y de superficie lisa.
Lesin Ulcerosa: Suele erosionar el epitelio del cuello uterino, mostrando en
ocasiones una lcera limpia pero la mayora de las veces es crateriforme de base
necrtica, a veces asociada con infeccin local y flujo seropurulento.
Manifestaciones Clnicas del Cncer de Cuello Uterino.
El cncer de cuello uterino es oligosintomtico e incluso puede ser completamente
asintomtico. En lneas generales los sntomas incluyen:
Hemorragia genital: En forma de menorragia, metrorragia, sinusorragia o sangrado
postmenopusico.
Leucorrea: Generalmente profusa y ftida especialmente en estadios avanzados.
Dolor: Puede verse acompaado de sntomas vesicales y renales, sensacin de
ocupacin baja de la pelvis.

Clasificacin de los carcinomas de crvix segn su grado de extensin (FIGO)
Estado 0: Carcinoma in situ o intraepitelial. El carcinoma est limitado al epitelio
escamoso. La membrana basal esta integra.
Estado I: Carcinoma limitado al crvix.
Estado Ia: Carcinoma slo diagnosticado microscpicamente. La invasin en el
estroma es de no superior a 5mm de profundidad y extensin horizontal menor de
7mm.
o Estado Ia1: Invasin microscpicamente evidente y mnima del estroma.
Invasion del estroma no superior a 3 mm, extensin horizontal no superior a
7 mm.
o Estado Ia2: Lesin microscpicamente detectada y medible. Invasin del
estroma superior a 3 mm e inferior a 5mm, La dimensin horizontal no debe
ser superior a 7 mm.
Estadio Ib: Lesin clnicas confinadas en el cuello uterino y con dimensiones
superiores al estadio Ia.
o Estadio Ib1: Lesiones clnicas de tamao no superior a 4cm.
o Estadio Ib2: Lesiones superiores a 4cm.
Estadio II: Comprende los carcinomas que se extienden fuera del tero, pero sin llegar a la
pared plvica, ni al tercio inferior de la vagina.
Estadio IIa. Afecta a la vagina, pero no llega al tercio inferior. No est afectado el
parametrio.
Estadio IIb. Se extiende al parametrio.
Estadio III: Extensin hasta la pared plvica (al tacto rectal no hay espacio libre entre el
tumor y la pared plvica). El tumor se extiende al tercio inferior de la vagina.
Estadio IIIa: Se extiende al tercio inferior de la vagina, pero no llega a la pared
plvica.
Estadio IIIb: Se extiende hasta la pared plvica.
Estadio IV: EL carcinoma se ha extendido fuera de la pelvis o afecta a la mucosa del recto
o de la vejiga.
Estadio IVa: Se extiende a rganos plvicos vecinos.
Estadio IVb: Se extiende a rganos distantes.
PRONOSTICO
ESTADIO SOBREVIDA A LOS 5 AOS
I 92%
IIA 84%
IIB 65% - 75%
IIIA 45%
IIIB 35% - 40%
IVA 15% - 20%

DIAGNOSTICO:
Colposcopia, citologia,
Biopsia.
La conizacin. Constituye, sin duda, el mtodo ms seguro en que basar el
diagnstico del cncer in situ y descartar la existencia de invasin.
Biopsia: - lesin sospechosa
BX Directa: Sacabocados dermatolgico o pinza.
Conizacin crvical: (NIC II, NIC III, CIS) y/o
- Colposcopia insatisfactoria ms citologa (+)
- Curetaje endocervical (+).
- Sospecha de invasin en la BX.
- Sospecha de ADC in situ
Diagnstico del carcinoma cervical en fase avanzada
Hemorragias genitales espontneas o provocado flujo hemtico que puede
ser de olor ftido, o conjuntamente.
La inspeccin del cuello uterino descubre un crvix anormal.
El diagnstico diferencial con otros procesos que pueden originar un cuadro
semejante (tuberculosis cervical, plipos adenomatosos, sarcomas, sfilis cervical, etc.) se
realiza fundamentalmente con la biopsia.

Diagnstico de extensin
Tacto vaginoabdominal y rectoabdominal.
Verificar el estado de los parametrios y de los ligamentos tero sacros,
comprobando la movilidad del tero.
La palpacin de ndulos duros e indoloros
Cistoscopia.
Rectoscopia. casos seleccionados de estadio II, cuando la neoplasia se extiende al
tabique rectovaginal.
Urografa intravenosa. Se indica de rutina en todos los casos, ya que interesa
conocer el estado de los urteres y de los riones con vistas al planteamiento del
tratamiento quirrgico o con radiaciones
Linfografa. Permite dibujar las cadenas ganglionares
Tomografa axial computarizada (TAC).
Resonancia magntica.
Exploracin del estado general.
Anlisis completos de sangre y orina, y exploracin cardiopulmonar.
TRATAMIENTO
La decisin de tratar el carcinoma de cuello mediante ciruga o radioterapia
depende, en primer lugar, del estadio clnico y caracteres anatomopatolgicos de la
tumoracin, y en segundo trmino, de la edad y del estado general de la paciente.
El estadio I constituye el arquetipo de lo que en lenguaje clnico coloquial suele
denominarse un buen caso. Su limitada extensin permite un abordaje quirrgico
perfecto. Es precisamente ah donde la operacin de Wertheim- -Meigs o
pancolpohisterectoma con linfadenectoma plvica adquiere todo su valor y cumple en
grado mximo en fin para el q fue concebida. La histerectoma total, sin extirpar
parametrios ni ganglios linfticos, o la conizacin slo est indicada en el estadio IA y en
algunos casos muy seleccionados tras realizar la radiacin completa cuando se suponen
persisten focos neoplsicos, lo que se ha llamado ciruga de rescate.
El estadio II tambin es en principio quirrgico, pero las dificultades operatorias
aumentan en la medida en que lo hace la infiltracin parametrial. Puede decirse, abundando
en estos conceptos, que los lmites de la ciruga vienen en cierto modo sealados por los
propios de la movilidad del cuello uterino.
En muchos centros, la radioterapia constituye el procedimiento de eleccin incluso
en los primeros estadios, singularmente en el IIB.
El carcinoma del cuello uterino puede ser curado, al menos tericamente, mediante
radiaciones. Para ello, y con la finalidad de minimizar las complicaciones, deben
administrarse dosis elevadas al tumor y, en cambio, los tejidos vecinos sanos deben recibir
dosis muy bajas. Este doble objetivo puede conseguirse mediante la radiacin externa y la
radiacin intracavitaria. La radiacin externa comprende toda la pelvis: los parametrios, las
cadenas linfticas plvicas y el cuello uterino. Como abarca una zona muy voluminosa, no
deben sobrepasarse los 5.000 cGy. La braquiterapia consiste en la aplicacin de fuentes de
radiacin prximas al tumor. Para conseguir este objetivo pueden emplearse cavidades
naturales (radiacin intracavitaria) o implantarse en el interior del tumor (intersticial). Esta
tcnica permite administrar dosis elevadas al tumor, mientras que los tejidos vecinos sanos
reciben dosis muy bajas, ya que la radiacin disminuye en forma inversa al cuadrado de la
distancia.
Para los estadios IIB, IIIB y lIlA se comenzar con radiacin externa a toda la
pelvis, con dosis que oscilarn entre 4.500 y 6.000 cGy, segn el tamao del tumor y la
extensin de la afectacin de los parametrios. Esta aplicacin ir seguida de dos
aplicaciones endocavitarias de 4.500-5.000 cGy, separadas por 2 o 3semanas.
Los estadios IIIB con afectacin total de las pelvis se tratarn slo con radioterapia
externa con dosis de hasta 7.000 cGv.
Los estadios IV pertenecen de lleno al dominio de la radioterapia externa con
carcter meramente paliativo, salvo los raros casos en que, por estar el tumor todava
estrictamente limitado en el mbito de la pelvis, puede considerarse indicada la
exenteracin.
En algunos casos, despus de la intervencin quirrgica radical, es aconsejable el
empleo de radioterapia. Esto sucede particularmente en las siguientes situaciones:
1. Ciruga incompleta por dificultades tcnicas o por valoracin incorrecta del caso.
2. Ganglios linfticos positivos.
3. Mrgenes de reseccin afectados por la neoplasia o ausencia de suficiente tejido sano en
los bordes.
4. Invasin profunda del estroma y/o penetracin en los linfticos.
En una serie de estudios se ha valorado la eficacia de la quimioterapia en el cncer
de cuello uterino, en los cuales se han empleado una gran cantidad de frmacos, siendo el
mas utilizado el cisplatino, empleado como agente nico. La quimioterapia puede
emplearse como: a) primer recurso teraputico, seguida de ciruga o radiacin, b) asociada
a otra modalidad de tratamiento, c) como medida complementaria, despus de otro
tratamiento, y d) como recurso paliativo.
La quimioterapia neoadyuvante se emplea como tratamiento primario, antes de la
radioterapia o de la ciruga. La quimioterapia coadyuvante, empleada en casos de cncer
cervical, estadios IB y IIA con metstasis ganglionares, puede producir resultados
esperanzadores.
La radioquimioterapia, el empleo simultneo de quimioterapia y radiacin persigue
incrementar el efecto citotoxico de la radiacin, y por lo tanto, elevar su eficacia. La
toxicidad de la radioquimioterapia no es elevada y, por lo general, esta modalidad de
tratamiento es bien tolerada por las pacientes. Se asocia la quimioterapia a base de
cisplatino asociada con radioterapia en las siguientes indicaciones: a) estadios IB1 y IB2
con ganglios linfticos positivos o con mrgenes de la limpieza quirrgica afectados tras
histerectoma, y b) estadios Ib2 a IVA sometidos a radioterapia como tratamiento primario.
En conclusin, la quimioterapia, tanto en las recidivas como en las metstasis a distancia
del cncer de cuello cervical, es solo un recurso paliativo. El tratamiento de eleccin en los
estadios IIB, III y IVA es la radioterapia externa y braquiterapia asociada a la
quimioterapia.