Exame Físico Completo

Anamnese e Exame Fsico Marcelo Braganceiro, 2012
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1. EXAME FSICO
1.1. INTRODUO
Terminada a anamnese, passa-se ao exame fsico.
O medico, cuja percepo foi aguada pela experincia, comea, consciente ou
inconscientemente, o exame fsico to logo avista o paciente (obesidade,
grandes deformidades, aspecto incomum da pele, movimentos involuntrios e
posio anormal no leito so notados num relance).
O exame fsico pode ser dividido em duas partes: 1) constitui o que se costuma
designar de exame fsico geral, somatoscpio ou ectoscpio. 2) corresponde
ao exame dos diferentes sistemas e aparelhos que tem metodologia prpria.
Constituem preliminares para um adequado exame fsico geral os seguintes
elementos:
- Local adequado
- Iluminao adequada
- Posio do paciente, o qual poder estar deitado, sentado ou mesmo de p,
dependendo de suas condies e do que se ira investigar.
- A parte a ser examinada deve ser descoberto, o que ser feito sem ofender o
pudor do paciente.
- Dispor de instrumentos e aparelhos rotineiros.
1.2. SEMIOTCNICA
O exame fsico geral e realizado pela inspeo e palpao, havendo varias
manobras baseadas nestes procedimentos fundamentais que iro sendo
descritas nos momentos oportunos.
1.3 SISTEMATIZAO
Sugerimos que seja obedecida esta seqncia:
- Avaliao do estado geral
- Fcies
- Atitude e decbito preferido no leito
- Atitude na posio de p ou postura
- Movimentos involuntrios
- Bitipo ou tipo morfolgico
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- Altura e outras medidas antropomtricos
- Peso
- Desenvolvimento fsico
- Temperatura corporal
- Febre
- Pele
- Mucosas
- Tecido celular subcutneo e panculo adiposo
- Musculatura
- Veias superficiais
- Circulao colateral
- Edema
- Enfisema subcutneo
- Avaliao do estado de nutrio
- Avaliao do estado de hidratao
- Fala e linguagem
- Marcha
- Avaliao do nvel de conscincia.

1. MTODOS DE AVALIAO:

INSPEO

O profissional inspeciona ou examina visualmente o paciente para detectar
sinais fsicos. Em primeiro lugar ele aprende a reconhecer as caractersticas
fsicas normais, para ento passar a distinguir aquilo que foge da normalidade.
E necessria muita experincia para reconhecer as variaes normais entre os
pacientes, assim como as variaes de normalidade de um paciente em
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particular. A extenso dos achados dependera de o profissional utilizar uma
abordagem metdica, certificando-se de que todas as reas sejam
inspecionadas completamente. A qualidade dessa inspeo dependera da
disposio do profissional em gastar o tempo necessrio a um exame
completo.

Iluminao adequada a exposio total da parte do corpo para exame so
fatores essenciais para uma boa inspeo. Cada rea deve ser inspecionada
quanto ao tamanho, aparncia, colorao, simetria, posio e anormalidades.
Se possvel, cada rea inspecionada deve ser comparada com a mesma rea
no lado oposto do corpo. Para inspecionar as cavidades do corpo, uma fonte
adicional de iluminao e necessria. O profissional que faz uma investigao
minuciosa durante uma inspeo obter muitas informaes sobre o paciente.
Os achados resultantes de uma inspeo assim realizada, podero levantar
questes que exijam um exame mais profundo. A palpao e frequentemente
utilizada durante ou apos a inspeo.

PALPAO

A avaliao adicional das partes do corpo e realizada pelo sentido do tato. As
mos podem medir delicada e sensitivamente sinais fsicos especficos; assim
sendo, a palpao e utilizada para o exame de todas as partes acessveis do
corpo. O profissional utiliza diferentes partes da mo para detectar
caractersticas como textura, temperatura e percepo de movimentos.

Para o paciente e importante estar relaxado e em posio confortvel. A tenso
muscular de um paciente durante a palpao impede que o examinador utilize
habilidade de modo eficiente. As reas mais delicadas so examinadas por
ultimo.

O profissional coloca sua mo sobre a rea a ser examinada e aprofunda cerca
de um cm.

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Quaisquer reas sensveis localizadas sero, posteriormente, examinadas mais
detalhadamente. Apos a aplicao da palpao suave, intensifica-se a presso
para examinar as condies dos rgos, tais como os do abdmen.O
examinador pressiona a regio aproximadamente 2,5 cm e neste trabalho o
cuidado e regra geral. A palpao profunda pode
ser executadas com uma das mos ou ambas (bimanualmente). Neste ultimo
caso, uma das mos (chamada a mo sensitiva) fica relaxada e colocada sobre
a pele do paciente, enquanto a outra mo (mo ativa) aplica a presso para a
mo sensitiva. A mo que fica por baixo nao exerce presso diretamente e
assim retem a sensibilidade necessria para detectar as caractersticas do
rgo que esta sendo examinado. O profissional no deve utilizar a palpao
sem ter antes considerado cuidadosamente o paciente e suas condies.Ele
deve considerar a rea do corpo a ser examinada e o motivo do uso da
palpao, alem de ser realmente hbil para discriminar e interpretar o
significado do que esta sendo percebido no exame.

PERCUSSO

Esta habilidade requer maior percia. A localizao, tamanho e densidade de
uma estrutura subjacente so determinados atravs da percusso. Este
mtodo tambm ajuda a verificar anormalidades avaliadas atravs da palpao
e da auscultao. Quando o examinador golpeia a superfcie do corpo com um
dos dedos, produzira uma vibrao e um som. Essa vibrao e transmitida
atravs dos tecidos do corpo e a natureza do som vai depender da densidade
do tecido subjacente. Atravs do conhecimento de como as varias densidades
influem nos sons, o profissional ser capaz de localizar rgos ou massas, de
mapear seus limites e de determinar seu tamanho. Um som anormal sugere a
presena de massa ou substancia, tais como liquido dentro de um rgo ou
cavidade do corpo.

A percusso direta envolve um processo de golpe amento da superfcie do
corpo diretamente com os dedos. Utilizam-se, tipicamente, um ou dois dedos. A
percusso indireta e executada colocando-se o dedo mdio da mo no
dominante do examinador (chamado de plessometro) firmemente contra a
superfcie do corpo. Mantendo a palma e/ou outros dedos afastados da pele, a
ponta do dedo mdio da mo dominante (chamado de plissar) golpeia a base
da articulao distal do plessometro. O examinador utiliza um golpe rpido e
curto com o dedo plissar, mantendo o antebrao estacionrio. O punho deve
estar relaxado para conduzir adequadamente o golpe. Se o golpe no for curto,
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se o plessometro estiver folgado ou se a palma da mo estiver em contato com
a superfcie do corpo, o som ser abafado ou suavizado, impedindo a
transmisso para as estruturas subjacentes. A mesma forca deve ser aplicada
a cada regio a ser examinada de modo a permitir uma comparao precisa de
sons. Um golpe rpido e suave normalmente produz o som mais claro.

A percusso produz cinco tipos de som: timpnico, ressonncia, hiper-
ressonancia, surdo e grave. Cada som e tipicamente produzido por certos tipos
de tecidos subjacentes. Cada um desses sons e avaliado por sua intensidade,
altura, durao e qualidade.

AUSCULTAO

A auscultao e o processo de ouvir os sons gerados nos vrios rgos do
corpo para identificar variaes do normal. Alguns sons podem ser percebidos
com a orelha sem equipamento, embora a maioria deles s possa ser
detectada atravs de um estetoscpio.

Em primeiro lugar, o estudante precisa se familiarizar com os sons normais
gerados pelos rgos internos (por exemplo, as bulhas cardacas ou o
murmurio vesicular nos pulmes). Os sons anormais podero ser reconhecidos
depois que o estudante aprender as variaes sonoras normais. O profissional
ter mais sucesso na execuo da auscultao, se conhecer os tipos de sons
provenientes de cada estrutura do corpo e localizao das reas onde esses
sons podem ser mais facilmente percebidos.

Para se tornar suficientemente hbil em auscultao, o profissional precisa Ter
boa acuidade auditiva, um bom estetoscpio e o conhecimento sobre como
utilizar esse equipamento adequadamente.

Um profissional precisa ficar familiarizado com o estetoscpio antes de tentar
utiliza-lo em um paciente. Ser muito til praticar esse mtodo utilizando o
equipamento em um colega. Um grande numero de sons estranhos gerados
pelo movimento do tubo de borracha ou do conjunto receptor do trax vo
interferir na auscultao dos sons dos rgos. Ao produzir deliberadamente
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esses sons, o profissional pode reconhece-los e desconsidera-los durante um
exame real.

As quatro caractersticas de um som so a freqncia ou altura, intensidade ou
sonoridade, qualidade e durao. A freqncia de uma vibrao e o numero de
ciclos de ondas gerados por segundo pelo objeto em vibrao. Quanto maior a
freqncia, maior ser a altura de um som e vice-versa. A sonoridade e a
amplitude da onda sonora produzida por um objeto em vibrao. Uma onda de
energia sonora elevada produzira altas amplitudes, resultando em um rudo
intenso. Os sons auscultados so geralmente descritos como altos ou suaves.
A qualidade e utilizada para distinguir sons de freqncia e sonoridade
semelhantes, resultantes de fontes diferentes. Termos como sopro, assovio ou
crepitaes descrevem a qualidade do som. Um som tambm varia quanto a
durao ou extenso de acordo com o numero de vibraes continuas. Essas
vibraes podem ser diminudas ou abafadas pela resistncia do atrito.
Camadas de tecidos moles abafam a durao de sons provenientes dos rgos
internos profundos. A durao de um som pode ser curta, media ou longa.

Enquanto realiza a avaliao fsica, e tambm importante que o profissional
esteja familiarizado com a natureza e significado dos odores do corpo

Preparo para o exame:

O paciente devera estar devidamente preparado tanto fsica quanto
psicologicamente, de modo que o profissional possa conduzir sem dificuldades
e com o mnimo possvel de interrupes.

Preparo do ambiente:

O ambiente devera ser adequado p/ o exame em local privado e com todo
equipamento necessrio e disponvel. O profissional devera eliminar todas as
fontes de rudos estranhos e tomar os devidos cuidados para evitar
interrupes por parte da equipe de sade durante o exame. Durante partes do
exame, quando o paciente esta em posio de superao, a cabeceira da
mesma poder ser levantada cerca de 30 grau. Pode-se tambm fornecer ao
paciente um pequeno travesseiro, ao examinador o paciente no leito, o
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profissional poder eleva-lo, de modo a facilitar o acesso as partes do corpo
que esto sendo examinadas.

Preparo do Equipamento:

O profissional deve ter todo o equipamento necessrio pronto e disponvel
antes de iniciar o procedimento. Se possvel, tanto o equipamento a ser
utilizado como as mos do examinador devero estar aquecidos. Todo o
equipamento deve ser verificado quanto ao funcionamento adequado.

Preparo fsico do paciente:

O conforto fsico do paciente e vital para o xito do exame. Antes de dar inicio
ao processo, o examinador deve perguntar se o paciente que utilizar o
banheiro. A bexiga e os intestinos vazios facilitaro o exame do abdmen, da
genitlia e do reto. Esta e tambm uma boa ocasio para a coleta de urina e
fezes.

O preparo fsico tambm inclui verificar se o paciente esta adequadamente
vestido e coberto.

Deve-se proporcionar o ele privacidade e tempo suficiente para se despir. Apos
o paciente ter tirado a roupa e vestido a camisola, ele devera sentar-se ou
deitar-se na mesa de exames com o lenol sobre o colo ou tronco inferior. O
examinador deve se certificar de que o paciente permanece aquecido, para isto
evitando correntes de ar, controlando a temperatura da sala e providenciar
cobertores adequados. O examinador deve se certificar de que o paciente esta
confortavelmente acomodado.

Preparo para o Exame:

Em nenhum momento deve se conduzir qualquer parte de um exame fsico ao
acaso. O preparo inadequado pode facilmente resultar em achados
incompletos e incorretos. O ambiente devera ser adequado para o exame e
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todo o equipamento necessrio devera estar disponvel. O paciente devera
estar devidamente preparado tanto fsica quanto psicologicamente, de modo
que o profissional possa conduzir o exame sem dificuldades e com o mnimo
possvel de interrupes.

Preparo do Ambiente:

Os pacientes podem ser examinados em uma sala especial ou no
quarto.Independentemente do local, a rea deve ter:

- Fcil acesso a um banheiro;
- Uma porta ou uma cortina para garantir privacidade, ou ate mesmo o uso de
divisrias;
- Calor adequado ao conforto do paciente;
- Eliminar todas as fontes de rudos estranhos e tomar os devidos cuidados
para evitar interrupes por parte da equipe de sade durante o exame;
- Uma mesa ou uma cama forrada e confortvel;
- Espao suficiente para a movimentao de cada lado do paciente;
- Iluminao apropriada;
- Instalaes para lavagem das mos;
- Balco ou superfcie limpa para colocar o equipamento;
- Um container para receber itens sujos.

Preparo do Equipamento:

Nenhum paciente gosta que o exame se prolongue alem do tempo necessrio.
Alem sendo, o profissional deve ter todo o equipamento necessrio pronto e
disponvel antes de iniciar o procedimento. Se possvel tanto o equipamento a
ser utilizado como as mos do examinador devero estar aquecidos. Todo o
equipamento deve ser verificado quanto ao funcionamento adequado.
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Para um exame bsico, ha. necessidade dos seguintes materiais:

- Luvas;
- Avental para o paciente;
- Lenol de papel ou de tecido;
- Balana;
- Termmetro;
- Estetoscpio;
- Esfigmomanmetro;
- Instrumento para exame de garganta;
- Abaixador de lingua;
- Diapaso e relogio de pulso com marcador de segundos;
- Formulrio e caneta.
EXAME FSICO CABEA E PESCOO
Cabea e pescoo

Um exame da cabea e do pescoo funciona como reviso da integridade das
estruturas anatmicas, que inclui a cabea, olhos, orelhas, nariz, boca, faringe
e pescoo (linfonodos, artrias cartidas, glndula tireide e traquia). As
artrias cartidas tambm podem ser avaliadas durante o exame das artrias.
O profissional precisa ter boa compreenso de cada rea anatmica e de sua
respectiva funo fisiolgica normal. Para a avaliao da cabea e pescoo
utilizam-se os mtodos de inspeo, palpao e auscultao, sendo que
inspeo e palpao so, com freqncia, executadas simultaneamente.

Cabea

O profissional deve inspecionar a cabea do paciente observando tamanho,
forma e contornos. O crnio e geralmente arredondado, com proeminncias na
regio frontal anteriormente na rea occipital posteriormente. As deformidades
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cranianas locais so tipicamente provocadas por traumas. Em crianas, uma
cabea muito grande pode ser resultado de anomalias congnitas ou acumulo
de liquido cerebroespinhal nos ventrculos (hidrocefalia). Os adultos podem
apresentar cabea com dimenses maiores devido a secreo excessiva do
hormnio de crescimento (acromegalia).
Olhos

Um bom programa preventivo de sade exige que os pacientes com menos de
40 anos de idade faam um exame completo de viso a cada trs ou cinco
anos. Apos essa idade, o exame devera ser feito a cada dois anos
particularmente com o objetivo de pesquisa para a existencia de glaucoma. E
importante que o profissional ensine ao paciente os sintomas mais comuns de
disturbios oculares, incluindo dor, fotofobia (sensibilidade a luz), queimacao,
prurido, lacrimejamento em excesso, oscilaes, diplopia (viso dupla),
embasamento de viso e aureolas ao redor de focos de luz. A constelao
prematura de doenas oculares e de vital importncia.

O exame de olho inclui a avaliao da acuidade visual, do campo de viso, dos
movimentos extra-oculares e de suas estruturas interna e externa.

Acuidade visual.

A forma mais fcil de iniciar a avaliao da acuidade visual de um paciente e
pedir a ele que leia qualquer material impresso disponvel. Deve haver
iluminao adequada. Se o paciente normalmente usa culos, estes devem ser
mantidos durante a leitura. O profissional deve saber se o paciente e
alfabetizado e pode ler.

Um paciente com qualquer prejuzo da viso necessitara da ajuda do
profissional na execuo de atividades cotidianas.

Para uma avaliao mais exata da acuidade visual, utiliza-se a tabela ocular de
Selem. O paciente devera usar o culos, a menos que estes tenham sido
prescritos para leitura.

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Posiciona-se o paciente a uma distancia de 6m da tabela e pede-se a ele que
tente a menor linha impressa possvel por trs vezes: uma com ambos os
olhos, depois com cada olho em separado, enquanto o olho oposto e coberto
com um carto opaco.

A tabela de Selem tem nmeros padronizados ao final de cada linha impressa.
O numerador e o numero 20 ou a distancia padro do paciente em relao a
tabela. O denominador e a distancia a partir da qual o olho normal pode ler a
tabela. A viso normal e 20/20. Quanto maior o denominador, menor ser a
acuidade visual desse paciente. Por exemplo, um valor de 20/200 significa que
o paciente, permanecendo a uma distancia de 20 ps (aproximadamente 6m),
poder ler uma linha que uma pessoa com viso normal pode ler a 200 ps de
distancia (aproximadamente 60m).

Campo visual.

Quando uma pessoa olha para frente, todos os objetos na periferia podem
normalmente ser visualizados. Para a avaliao dos campos visuais, o
profissional coloca o paciente em p ou sentado a uma distancia de 60cm, ao
nvel dos olhos do examinador. O paciente fecha ou cobre suavemente o olho e
olha nos olhos do profissional que esta em posio diretamente oposta. Ele
fecha seu olho oposto de modo que o campo de viso fique sobreposto ao
campo de viso do paciente. O enfermeiro move um dedo para fora do campo
de viso e o traz de volta vagarosamente, e ento pergunta ao paciente
quando ele v o dedo se aproximar. Se o profissional perceber o dedo antes do
paciente, isso revela que uma parte do campo de viso do paciente esta
reduzida. O procedimento e repetido para cada campo visual.

Movimentos extra-oculares.

O movimento de cada olho e dirigido por um conjunto de seis pequenos
msculos. Os olhos se movem em paralelo um ao outro, em cada direo do
olhar. Quando o paciente olha para frente diretamente para o profissional, ele
segue o movimento do dedo do examinador atravs dos oito olhares cardeais.
O dedo e mantido a uma distancia confortvel (15 a 30 cm) do paciente. Este
olha para a direita, para a esquerda, para cima, para baixo e diagonalmente
para cima e para baixo, para esquerda e para direita. O dedo do examinador
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fica dentro do campo normal de viso. O paciente no devera mover ou virar a
cabea. A medida que ele olha em cada uma dessas direes, o examinador
move o dedo vagarosamente e suavemente.

O profissional observa ento o movimento paralelo do olho, a posio da
plpebra superior em relao a ris e a presena de movimentos anormais
como, por exemplo, nistagmo, que e uma pequena oscilao rtmica dos olhos.
O profissional pode provocar esta oscilao em um paciente com movimentos
normais dos olhos, simplesmente fazendo com que ele olhe o mais longe
possvel a esquerda ou a direita. Quando os olhos se movem em cada direo
do olhar, a plpebra superior s cobre discretamente a ris.

Distrbios no movimento ocular refletem leses locais nos msculos e
estruturas de suporte do olho ou, ainda, a existencia de um distrbio dos
nervos cranianos que inervam estes msculos.

Avaliao das estruturas externas.

Para inspecionar a posio e o alinhamento dos olhos, o profissional fica de
PE, diretamente em frente ao paciente, ao nvel dos olhos e pede a ele que
olhe para seu rosto. Em primeiro lugar, ele observa a posio e o alinhamento
dos olhos. Estes so normalmente paralelo um ao outro. A salincia dos olhos,
a exoftalmia, e normalmente provocada por um distrbio da tireide. Se os
olhos assumem posies cruzadas ou dirigidos para diferentes direes, e
estrabismo, uma condio que envolve alteraes neuromusculares ou um
defeito hereditrio na posio do olho.

As sobrancelhas so inspecionadas quanto a quantidade de pelos e
movimentos. Elas so normalmente simtricas. A perda ou ausncia de pelos
indica disturbios hormonais. Se for observada a presena de pele descamativa
ao redor das sobrancelhas, pergunta-se ao paciente se ele apresenta irritao
crnica do olho. As sobrancelhas so frequentemente afetadas por uma forma
de seborria, cujas partculas penetram nas plpebras, provocando irritao.
Se o paciente no for capaz de mover as sobrancelhas, deve-se suspeitar da
ocorrncia de paralisia do nervo facial.

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Quando os olhos esto em posio normal, as plpebras no cobrem a pupila
e a esclertica no pode ser visualizada acima da ris. A queda anormal da
plpebra sobre a pupila e chamada de etos; esta anomalia e provocada por
edema ou leso do terceiro nervo craniano. Pode-se tambm observar a
existencia de posicionamento irregular das plpebras e uma leso neste local
pode provocar uma irritao na membrana conjuntiva.

As plpebras tambm devero ser inspecionadas quanto a colorao, edemas
e a eventual presena de leses. Normalmente, as plpebras tem a mesma cor
da pele do paciente.

Deprimia palpebral indica inflamao ou infeco da regio. Insuficincia renal
e cardaca ou alergias podem provocar a formao de edema das plpebras,
impedindo-as de se fecharem.

Caso existam leses, estas devem ser inspecionadas quanto a suas
caractersticas tpicas, alem da presena de desconforto ou drenagem.

A superfcie anterior do olho, composta da crnea sensitiva e da conjuntiva, e
umedecida ou lubrificada pelas lagrimas produzidas pela glndula lacrimal.
Esta glndula esta localizada na parede superior externa da regio anterior da
rbita. As lagrimas escorrem da glndula pela superfcie do olho ate o ducto
lacrimal, localizado no canto nasal ou canto interno do olho. Essa glndula
pode ser num local de aparecimento de tumores ou infeces. Assim a regio
da glndula deve ser inspecionada quanto a presena de edema ou deprimia e
palpada suavemente para a verificao da sensibilidade. Em condies
normais essa glndula no e percebida. O ducto nasolacrimal pode ficar
obstrudo, bloqueando o fluxo lacrimal. O profissional deve verificar a existencia
de lacrimejamento excessivo ou edema no canto interno. Uma leve palpao
desse ducto na plpebra inferior, por dentro da borda orbital, poder provocar a
regurgitao das lagrimas.

A conjuntiva bulbar cobre a superfcie exposta do globo ocular ate o limite
superior da crnea.

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A conjuntiva da plpebra e a membrana delicada que contorna as plpebras.
Essa conjuntiva e normalmente transparente permitindo que o examinador
observe os delgados vasos sanguneas subjacentes que lhe do uma
colorao rosada. A esclertica pode ser vista sob a conjuntiva bulbar e
apresenta uma colorao de porcelana branca.

Para que a exposio seja adequada as plpebras devero estar retradas sem
que se faca presso sobre o globo ocular. A plpebra inferior e pressionada
suavemente com o polegar colocado contra a rbita e o paciente e solicitado a
olhar para cima. Muitos pacientes comeam a piscar, dificultando o exame.
Geralmente o prprio paciente pode pressionar a plpebra para facilitar o
trabalho do examinador. A colorao da conjuntiva e a presena de edema
devem ser observadas. Uma conjuntiva plida e resultado de anemia, enquanto
uma aparncia bastante avermelhada e sinal de inflamao.

Utiliza-se uma tcnica especial para a inspeo da conjuntiva da plpebra
superior. Pede-se ao paciente para olhar para baixo e relaxar os olhos e evitar
qualquer movimento sbito. A plpebra superior e suavemente segura e os
clios so puxados para baixo e para frente.

Coloca-se um cotonete com a extremidade a 1cm acima da plpebra. O
profissional puxa a plpebra superior para baixo fazendo a reverso.
Apreenso suave dos clios superiores manchem a plpebra invertida. Apos a
inspeo, os clios so suavemente puxados para frente e pede-se ao paciente
que olhe para cima. A plpebra voltara a sua posio normal.

Ao se direcionar um foco de luz atravs da pupila e na retina, estimula-se o
terceiro nervo craniano que enerva os msculos da ris provocando uma
constrio. Qualquer anormalidade que exista no caminho desde a retina, e
atravs dos nervos ate a ris provocara alterao na habilidade das pupilas em
reagir a luz.

O profissional deve observar as pupilas quanto ao formato, tamanho,
uniformidade, acomodao e reao a luz. Estas so geralmente arredondadas
e iguais em tamanho.

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Pupilas dilatadas ou contradas podem ser o resultado de disturbios
neurolgicos ou efeitos de medicamentos oculares. A ris ao redor da pupila
deve ser inspecionada para verificar a existencia de defeitos ao longo de suas
margens. Os reflexos papilares incluem reaes a luz e acomodao e devero
ser testados em uma sala suavemente escurecida. Quando o paciente estiver
olhando diretamente para frente o examinador trar a lanterna a partir do
campo lateral ao rosto do paciente, dirigindo o foco de luz diretamente para a
pupila. Se o paciente olhar para a luz, haver uma falsa reao a acomodao.
A pupila iluminada diretamente se contrai, provocando uma contrao
consensual da pupila oposta. O profissional deve observar a rapidez do reflexo.

Para testar a acomodao, o examinador manchem um dedo
aproximadamente 10 a 15cm afastado do nariz do paciente. Este e solicitado a
olhar para o dedo e em seguida para a parede mais distante. As pupilas
normalmente se contraem ao olhar para o dedo do examinador e se dilatam ao
olhar para a parede.

Exame oftalmoscpico.

Visando a inspeo completa das estruturas internas do olho, o profissional
deve aprender a utilizar um oftalmoscpico. Esta habilidade exige muita pratica
e geralmente s e desenvolvida por especialistas em enfermagem ou clnicos.
O oftalmoscpico composse de um tubo movido a pilha provido de uma fonte
de luz, dois discos ou mostradores e um orifcio de observao.

Os mostradores controlam a quantidade de emisso de luz, enquanto os discos
ajustam as lentes do equipamento. Em uma sala levemente escurecida, com o
paciente e o examinador sentados, esse focaliza a luz na pupila do paciente. A
luz passa atravs da pupila para iluminar o fundo do olho que inclui a retina, a
coride, o disco do nervo ptico, a macula, a fvea central e os vasos da retina.
Para o sucesso do exame e muito importante que o profissional esteja relaxado
e com os olhos abertos ao olhar atravs do aparelho. Girando as lentes, as
estruturas internas sero melhor focalizadas. O examinador inspeciona a
regio quanto ao tamanho, colorao e claridade do disco ptico, integridade
dos vasos, presena de leses da retina e aparncia da macula e da fvea. Em
condies normais, observam-se os seguintes aspectos: um disco do nervo
ptico claro e amarelado; retina roseo-avermelhada; artrias em verme lho e
veias em vermelho-escuro; uma razo de 3:2 de veias para artrias, em
relao ao tamanho; a macula avascular.
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Orelhas

O profissional deve inspecionar as estruturas da orelha media e externa, palpar
as estruturas externas e avaliar a acuidade auditiva do paciente. Durante a
avaliao, o profissional deve perguntar ao paciente se ele tem sentido dor,
prurido, secreo, tinido (zumbido) ou alteraes na capacidade de audio.
Cada sintoma ajuda a determinar a natureza do problema do paciente.

Pavilho auricular.

O profissional examina a localizao dos pavilhes, seu tamanho e simetria.
Normalmente ficam nivelados um em relao ao outro. O ponto superior de
ligao com a cabea fica em uma linha reta com o canto lateral do olho.
Orelhas de implantao baixa so um sinal de anormalidade congnita. O
pavilho auricular deve ser suavemente palpado para verificar a presena de
leses. Se o paciente manifestar dor ou se o ouvido tiver o aspecto de
inflamao, o pavilho e tracionado e pressiona-se o trago. Se a dor aumentar
com a palpao, provavelmente esta presente uma infeco no ouvido externo.
O profissional deve examinar mais cuidadosamente a presena de secreo na
orelha e o tamanho do meato auditivo externo tambm deve ser observado.
Uma secreo amarelada ou esverdeada e um sinal de infeco. O meato no
deve estar edemaciado ou obstrudo.

Conduto auditivo e membrana timpnica.

As estruturas mais profundas da orelha media e externa s pode ser
observadas com o uso de um otoscopio. Um especulo auditivo especial e
acoplado ao tubo de bateria do oftalmoscpio.

Os especulas esto disponveis em diferentes tamanhos para se adaptarem ao
tamanho do conduto auditivo dos pacientes. Para melhor visualizao, deve ser
usado o maior especulo que puder ser confortavelmente adaptado ao conduto
auditivo.

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Antes de inserir o especulo, o examinador devera verificar a existencia de
corpos estranhos na abertura do conduto auditivo. E muito importante que o
paciente evite movimentos de cabea durante o exame, para prevenir
quaisquer leses do conduto auditivo e da membrana timpnica. Crianas e
bebes precisam ser controlados. Os bebes devem ficar em posio de
superao, com a cabea voltada para um lado, com os braos seguros
firmemente nas laterais do corpo. Crianas maiores podero ficar sentadas no
colo dos pais, com as pernas seguras entre os joelhos dos pais.

Para a insero correta do especulo, o profissional pede ao paciente que
incline a cabea suavemente sobre o ombro oposto. Nos adultos, o trabalho e
facilitado acionado o pavilho para cima ou para trs, para retificar o conduto
auditivo. Nos bebes, o pavilho auricular e tracionado para trs e para baixo e
em crianas maiores, pra trs e para cima. O profissional insere o especulo,
cuidando para no lesar o revestimento do conduto. A pele nesse revestimento
e muito fina e sensvel a qualquer pequeno trauma.

O profissional identifica a presena de cerume (cera do ouvido) e verifica a
existencia de leses, corpos estranhos ou secreo no conduto. Um conduto
avermelhado indica inflamao.

Durante o processo o examinador pergunta ao paciente sobre o modo como o
conduto auditivo e normalmente limpo, prevenindo-o sobre o perigo da insero
de objetos pontiagudos nessa regio. Deve-se evitar o uso de cotonete para a
limpeza dos ouvidos, pois estes dispositivos provocam a sedimentao do
cerume no fundo do conduto auditivo.

A luz do otoscopio permite a visualizao da membrana timpnica. O
profissional precisa estar familiarizado com as referencias anatmicas mais
comuns e sua respectiva aparncia. Move-se o otoscopio vagarosamente para
a visualizao total da membrana timpnica e da sua periferia. Em condies
normais, a membrana timpnica e translcida ou cinza-perolado. Em virtude do
seu posicionamento que fica em angulo afastado ao conduto auditivo, a luz do
otoscopio aparece mais em forma de cone do que de circulo. O ombro fica
prximo ao centro da membrana timpnica, atrs da qual se encontra a
insero do martelo. Na posio superior da membrana timpnica encontra-se
uma estrutura semelhante a uma salincia arredondada, formada por uma
pequena protuberncia subjacente do martelo. O examinador deve proceder
18

cuidadosamente para assegurar-se da existencia de rupturas ou laceraes na
membrana timpnica.

Acuidade auditiva.

Existem trs tipos de perda auditiva: conduo, neurossensorial e mista. Uma
perda auditiva por conduo envolve a interrupo das ondas sonoras
enquanto so transmitidas da orelha externa para a cclea da orelha interna,
uma vez que essas ondas no so transmitidas atravs das estruturas das
orelhas externas e medias. Uma perda neurossensorial envolve a orelha
interna, o nervo auditivo ou o centro auditivo do crebro. O som e conduzido
atravs das estruturas das orelhas externa e media, mas a continuidade da
transmisso sonora e interrompida em algum ponto alem dos ossculos. Uma
perda mista envolve a combinao dos dois tipos de perda auditiva j
discutidos (conduo e neurossensorial). Os pacientes sob maior risco de
perda auditiva so aqueles que trabalham em ambientes nos quais os rudos
so muito intensos.

Um teste simples de avaliao de perda auditiva, consiste em solicitar ao
paciente que tape uma das orelhas durante certo tempo com um dos dedos. O
profissional deve permanecer a uma distancia de aproximadamente 30 cm,
expirar totalmente e murmurar suavemente alguns nmeros no ouvido livre. Ele
deve cobrir a boca ou pedir ao paciente para fechar os olhos, impedindo a
leitura labial. Se necessrio o profissional pode elevar gradualmente a
intensidade da voz ate que o paciente possa repetir corretamente os nmeros
murmurados.

O uso de um diapasao e um teste mais refinado para a determinao da
natureza de uma perda auditiva. Batendo-se o diapasao contra a palma da
mo, o examinador cria uma coluna vibratria que emite ondas sonoras. Para
testar a acuidade auditiva do paciente nos ouvidos, o profissional coloca o
diapasao em vibrao firmemente contra a rea central da testa do paciente
pedindo a ele que indique onde o som e percebido. Em condies normais o
som pode ser percebido igualmente pelas orelhas. Um segundo teste, envolve
a colocao do diapasao em vibrao primeiro sobre o osso mastide. Quando
o paciente deixa de ouvir o som, o examinador coloca o diapasao em frente ao
pavilho auricular. Em condies normais o paciente voltara a ouvir o som, pois
a conduo pelo ar e mais duradoura que aquela efetuada atravs da estrutura
ssea.
19

Caso a acuidade auditiva esteja alterada, o profissional devera encaminhar o
paciente a um medico. Ele devera tomar todo o cuidado para assegurar uma
comunicao efetiva com o paciente. Permanecer em PE, no mesmo lado em
que a audio esta intacta, falar com ele em um tom de voz normal e claro e
olhar para ele de frente de modo que ele possa ver os lbios e o rosto, so
mtodos simples aplicados para ajudar o paciente ao ouvir melhor a conversa.

Nariz e Seios Nasais

Avalia-se a integridade do nariz e dos seios nasais pela inspeo e palpao.
Ser til saber se a historia de enfermagem do paciente indica alergias,
obstruo nasal, estase (sangramentos nasais), secrees, resfriados
freqentes ou corrimentos pos-nasal.

Nariz.

Enquanto inspeciona o nariz do paciente, o profissional observa a existencia de
assimetrias, inflamacoes ou deformidades. Traumas recentes podem provocar
edema e descoloracao. Se existirem edema ou deformidades, o nariz deve ser
palpado suavemente para verificao de sensibilidade, edema e desvios
subjacente. A mucosa nasal e o septo devem ser posteriormente examinados.
Estas regioes podem ser superficialmente examinadas iluminando-se cada
narina com uma lanterna em forma de caneta. Um especulo nasal e utilizado
para uma inspeo mais delicada e para a visualizao das conchas nasais
mais profundas.

A extremidade anterior do nariz e examinada em primeiro lugar. O exame da
mucosa verifica sua colorao, presena de leses, secrecoes, edema e
evidencia de sangramento. A mucosa normal e rosea. A secreo resultante de
irritacoes nos seios e geralmente transparente e aquoso. Uma infeco nos
seios provoca uma secreo amarelada ou esverdeada. Mucosa plida com
secreo transparente e sinal de processo alergico. Quando o paciente esta
com a sonda nasogastrica, o profissional deve verificar rotineiramente o local
para detectar a existencia de escoriacoes das narinas, caracterizadas por
deprimia e crostas na pele.
20

O paciente deve inclinar a cabea suavemente para trs oferecendo ao
examinador uma viso mais adequada do septo e das conchas nasais. O septo
e inspecionado quanto a desvios, leses e vasos sanguneas superficiais. Um
desvio de septo pode obstruir a respiracao e interferir a passagem de uma
sonda nasogastrica.

Seios nasais.

O exame dos seios nasais e limitado a palpao. Nos casos de alergias ou
infeco, o interior dos seios nasais se torna inflamado e edemaciado. O
metodo mais efetivo para avaliao da sensibilidade e a palpao externa das
areas frontal e maxilar da face. Uma suave presso para cima detecta
facilmente a sensibilidade e revela a gravidade da irritao. A presso no
deve ser aplicada aos olhos.

Boca e faringe

Para proceder a avaliao da cavidade oral, o profissional se utiliza de uma
lanterna em forma de caneta e um afastador de lingua ou uma simples atadura
de gaze. De vez em quando, utiliza-se uma luva para a palpao das leses. O
examinador deve se posicionar sentado em frente ao paciente, ao nvel dos
olhos.

Boca.

Solicita-se ao paciente que remova proteses, se for o caso. Esta e uma boa
ocasiao para perguntar se ele sente dor na boca ou gengivas.

Deve-se inspecionar os labios quanto a colorao, textura, hidratacao, contorno
e presena ou no de leses. Quando o paciente abre a boca, o profissional
visualiza os labios de uma extremidade a outra. Em condies normais, os
labios so rosados, umidos, simetricos e lisos.

21

Para examinar a mucosa oral interna, o profissional pede ao paciente para abrir
a boca levemente e colocar o labio inferior afastado dos dentes. Repete-se o
processo com labio superior. Inspeciona-se a mucosa quanto a colorao,
hidratacao, textura e presena de leses, tais como ulcera, escoriacoes e
cistos.

Para a visualizao da mucosa oral, utiliza-se um afastador, ou atadura de
gaze para retrair os labios. A lanterna ilumina a porcao mais profunda da
mucosa. O paciente devera abrir a boca o maximo possvel, de modo a permitir
que o profissional observe a colorao da mucosa, sua textura e hidratacao.
Em condies normais a mucosa tem uma cor rosa brilhante. Para pacientes
com pigmentacao normal, a mucosa oral e um bom local para a verificao de
ictericia ou palidez. Em fumantes cronicos e alcoolatras pode-se verificar a
presena de manchas densas e esbranquiadas.

As gengivas devem ser examinadas quanto a colorao, edema, retracao,
sangramento e leses. Se o paciente usa proteses qualquer irregularidade ou
leso das gengivas pode provocar desconforto e prejudicar significativamente a
mastigacao.

A lingua deve ser observada cuidadosamente em todos os lados e assoalho da
boca deve ser verificado. O paciente deve relaxar a boca e colocar a lingua
para fora, no completamente.

Utilizando a lanterna para iluminao da regio, o profissional examina a lngua
quanto a colorao, tamanho, posio, textura, existncia de massas ou
leses. Em condies normais a lngua deve possuir colorao um pouco
avermelhada com margens laterais lisas e moveis. Quando e projetada para
fora, deve permanecer na linha media. O dorso da lngua no deve ser
excessivamente liso.

Este orgao e altamente vascular. Assim, deve-se tomar um cuidado extra ao se
examinar esta rea que constitui um local comum de origem de leses
cancerosas orais. O paciente deve erguer a lingua para permitir a inspeo
adequada. Observada a presena de nodulos ou cistos o profissional devera
palpa-los para verificar o tamanho, sensibilidade, consistencia e mobilidade. A
regio sobre a lingua e tambm um local onde aparecem leses cancerosas.
22

Varicosidades podem ser observadas. Estas varicosidades, raramente causam
problemas.

O paciente devera estender a cabea para trs, mantendo a boca aberta para
que o profissional possa examinar os palatos duro e mole. O palato duro ou
ceu da boca localiza-se na parte anterior e o palato mole fica na parte posterior,
estendendo-se ate a faringe. Os palatos so examinados quanto a colorao,
formato e existencia de proeminncias osseas ou defeitos adicionais. E comum
observar-se uma protuberncia ossea ou exostose entre os dois palatos.

Faringe.

O exame das estruturas da faringe e executado inicialmente com o objetivo de
detectar infeces, inflamacoes ou leses. O paciente abaixa a cabea
suavemente para trs, abre bem a boca e diz a. O profissional coloca a ponta
do afastador de lingua no terco medio da lingua, com cuidado para no
pressionar o labio inferior contra os dentes. Se o afastador for colocado muito
para o terco anterior, a parte posterior da lingua se eleva formando uma
protuberncia que impede a viso. Se o afastador de lingua for colocado na
porcao posterior, o reflexo de vomito ser estimulado.

Com a ajuda de uma lanterna, o profissional examina primeiramente a uvula e
o palato mole.

Ambas as estruturas, inervadas pelo decimo nervo craniano (vago), devero
surgir na rea central quando o paciente disser a. Examinam-se os pilares,
anterior e posterior, verificando-se a existencia de tecido tonsilar (amigdalas). A
faringe posterior e a ultima estrutura a ser examinada. Em condies normais,
as estruturas da faringe so roseas e bem hidratadas.

Qualquer edema, petequias (pequenas hemorragias), leses ou exsudacao
devero ser registrados. Pacientes com problemas cronicos nos seios nasais
geralmente apresentam uma exsudacao transparente que escorre pela parede
posterior da faringe. Qualquer exsudacao amarelada ou esverdeada indica a
presena de infeco. Um paciente com uma garganta tipicamente inflamada
23

apresenta a uvula avermelhada e edematosa, e os pilares das amigdalas com
a possvel presena de exsudacao amarelada.

Pescoco

Os nodulos linfaticos da cabea, as artrias cartidas, veias jugulares, glndula
tiroide e traquia esto localizados no pescoo. As diferentes estruturas do
pescoo devem ser inspecionadas e palpadas. Utiliza-se tambm, para o
exame, o metodo de ausculta.

Deve-se proceder ao exame com o paciente sentado. Ele ergue o queixo e
inclina a cabea para trs. O pescoo e inspecionado quanto a assimetria,
edema massas ou cicatrizes.

Observada a existencia de massas, estas devem ser palpadas para determinar
tamanho, forma, sensibilidade, consistencia e mobilidade.

Nodulos Linfaticos

Um extenso sistema de nodulos linfaticos recebe a linfa da cabea, orelhas,
nariz, bochechas e labios. Utiliza-se uma abordagem metodica para o exame
dos nodulos linfaticos, para evitar que um simples nodulo ou cadeia passem
despercebidos. Ambos os lados do pescoo devem ser inspecionados e
comparados. Durante a palpao, o examinador fica em PE, atrs ou ao lado
do paciente, para facilitar o acesso a todos os nodulos. Com a ponta dos trs
dedos medios de cada mao, o profissional palpa suavemente os nodulos, em
movimentos circulares.

Se houver presso excessiva, os nodulos menores escapam ao exame e os
palpaveis so obliterados.

Os nodulos linfaticos, como locais de coleta de drenagem do liquido linfatico e
aumentam de tamanho devido a infeces sistemicas e localizadas.
Normalmente, um nodulo linfatico fica permanentemente aumentado apos uma
24

infeco grave; tais nodulos aumentados so geralmente indolores. Os nodulos
linfaticos podem se transformar em locais de formao de tumores malignos.
Essa malignidade pode ser caracterizada por um nodulo endurecido, imovel de
formao irregular e geralmente indolor.

Glndula Tireoide

A glndula tireide fica na porcao inferior frontal do pescoo, na frente e em
ambos os lados da traquia, na qual e conectada atravs do istmo da traquia
e une os dois lobulos irregulares, em forma de cone. A avaliao desta
glndula e feita pela inspeo e palpao.

O examinador fica em p, na frente do paciente, e inspeciona a rea inferior do
pescoo que recobre a glndula tireide, verificando a existencia de massas
visiveis e a simetria. O paciente devera estender o pescoo e engolir, enquanto
o profissional observa se essas manobras provocam um abaulamento da
glndula. Em condies normais, a glndula no e visualizada.

Para palpar a glndula, o examinador permanece na frente ou atrs do
paciente. Para uma abordagem da regio posterior, o paciente deve abaixar o
queixo e relaxar. EXAME FSICO TEGUMENTO
TEGUMENTO

A pele ou tegumento fornece a proteo externa do corpo, regula sua
temperatura e agem como rgo sensorial para a dor, temperatura e toque. A
avaliao do sistema tegumentar inclui a pele, cabelos, couro cabeludo e
unhas. O profissional deve inicialmente observar todas as superfcies da pele e
avalia-la gradualmente enquanto so examinados outros sistemas do corpo.
Ele utiliza os achados da avaliao para determinar os tipos de medidas de
higiene necessrios para a manuteno da integridade do tegumento. Dois
mtodos de avaliao fsica, a inspeo e a palpao, so utilizados para medir
a funo e integridade do tegumento.

Pele, Cabelo e Couro Cabeludo.

25

E fundamental que a regio da pele em exame esteja absolutamente iluminada
durante o processo.O exame comea com a inspeo da colorao da pele,
umidade, temperatura, textura e torpor.Deve-se observar cuidadosamente a
presena de edemas ou quaisquer leses.

A colorao da pele varia de pessoa para pessoa e tambm conforme a regio
do corpo. A pigmentao da pele normal varia, quanto tonalidade, do marfim
ao marrom escuro. O profissional deve aprender a direcionar a inspeo para
as regies de pigmentao anormal e para os locais onde as anormalidades
so mais facilmente identificadas.

A hidratao da pele e das membranas mucosas ajuda a revelar a
concentrao liquida do corpo, alteraes no tegumento e a regulagem da
temperatura corprea. Pele excessivamente seca pode indicar desidratao ou
uso de quantidades excessivas de sabo durante o banho.A transpirao
revela a tentativa do organismo em promover a perda de calor.As pontas dos
dedos so utilizadas para sentir a umidade da pele. Aquilo que parece estar
fino e mido pode ser na realidade espesso e oleoso. Se houver quaisquer
leses com drenagem liquida, deve-se, observar a colorao, odor, quantidade
e consistncia.

A temperatura da pele e mais corretamente avaliada palpando-se a pele com o
dorso da mo; ela pode ser a mesma em todo o corpo ou pode variar em uma
regio especifica. A avaliao da temperatura da pele e bsica, sempre que o
paciente tiver risco de apresentar interrupo de circulao. O profissional deve
determinar se a pele do paciente e lisa ou enrugada por meio de suaves
batidas aplicadas com as pontas dos dedos. A textura normalmente no e
uniforme em todo o corpo. Alteraes localizadas podem ser encontradas como
resultado de traumas ou leses.

Para avaliao do Tudor (elasticidade da pele) da pele o examinador devera,
com a ponta dos dedos segurar e soltar uma dobra de pele do dorso da mo ou
antebrao do paciente. Em condies normais, a pele se eleva facilmente e ao
ser liberada volta imediatamente posio de repouso. O paciente com torpor
insatisfatrio no apresenta capacidade rpida de recuperao ao desgaste
normal da pele. Uma diminuio no Tudor predispe o paciente a fissuras
cutneas.

26

Ha. dois tipos de pelos cobrindo o corpo: o terminal (cabelo longo, grosso e
abundante facilmente visvel no couro cabeludo, axilas e regias pbica) e a
penugem (pelos pequenos, delicados e suaves que cobrem todo o corpo, com
exceo da palma das mos e dos ps). O profissional deve se preocupar,
inicialmente, em avaliar a distribuio, espessura, textura e lubrificao das
peles. Alem disso, devera inspeciona-los para verificar a presena de pedculos
(piolhos) e outros parasitas. Para uma avaliao correta, o profissional devera
estar familiarizado com a distribuio normal dos pelos em homens e mulheres.
Podem ocorrer alteraes na textura, espessura e lubrificao do couro
cabeludo. Alguns distrbios nas funes do corpo como, por exemplo, febre,
podem resultar em perda de cabelo. O cabelo e normalmente lubrificado pelo
leo das glndulas sebceas, localizadas no folculo capilar. O couro cabeludo
e inspecionado quanto ao contorno e a presena de leses. A separao
cuidadosa dos fios de cabelo em vrios locais permite que o profissional tenha
uma viso completa do couro cabeludo. Qualquer leso deve ser avaliada
utilizando-se as mesmas diretrizes j descritas na parte relativa s leses de
pele. Caso sejam encontradas massas ou escoriaes pergunta-se ao paciente
se ele sofreu algum trauma na cabea.Verrugas no couro cabeludo podem
indicar caspa ou psoriase.

Unhas

As unhas tambm refletem o estado geral de sade de um
individuo.Normalmente, as unhas so transparentes, lisas, convexas, com a
base rosada e as pontas claras e translcidas.Em pacientes de raa negra,
uma pigmentao negra ou marrom existe normalmente entre a unha e a
raiz.Em condies normais, as unhas crescem em ritmo constante, esse
crescimento, porem, pode ser alterado por doena sistmica ou leses
diretas.As unhas devem ser inspecionadas quanto a colorao, espessura,
formato e curvatura.A colorao das unhas e um bom indicador da oxigenao
sangunea do corpo.A cianose provoca uma aparncia azulada na base da
unha; palidez transparente e resultado de anemia.Unhas finas podem ser
indicativas de doenas nutricionais.alteraes no formato e curvatura das
unhas so indicativas de doena sistmica.A palpao das unhas avalia a
adequao da circulao ou do suprimento capilar. Para a palpao, o
profissional aperta suavemente o dedo do paciente e observa a colorao da
base da unha. A seguir, com o polegar, aplica uma presso firme e moderada
na base da unha, de modo rpido, logo liberada.Enquanto existe a presso, a
base da unha fica esbranquiada ou plida; a colorao rosada, entretanto
deve voltar imediatamente apos a liberao da presso.Falha nesse
27

mecanismo de retorno indica de imediato ocorrncia de insuficincia
circulatria.
EXAME FSICO TRAX E PULMO
Trax e Pulmo

A avaliao fsica do trax e dos pulmes deve considerar as funes vitais de
ventilao e respirao desempenhadas pelos pulmes. Se estes rgos
estiverem afetados por qualquer doena, outros sistemas do organismo
refletiro alteraes de funo. Por exemplo, a oxigenao reduzida pode
provocar alteraes na agilidade mental de uma pessoa devido a sensibilidade
do crebro a baixos nveis de oxignio. Um profissional bem preparado utiliza
os dados de todos os sistemas para determinar a natureza das alteraes
pulmonares.

Os pulmes e o trax so avaliados nas regies anterior, bilateral e posterior.
Na regio anterior, o examinador examina as linhas medias do esterno, da
clavcula e axilar anterior, para registrar os laudos localizados. Nas reas
laterais, os sinais mais importantes so as linhas anterior, posterior e media da
axila. A linha vertebral, que e delimitada ao longo dos processos espinhosos e
a linha escapular que se estende verticalmente ao longo da ponta da escapula,
so os sinais mais importantes.

Durante o exame, o examinador devera ter em mente uma imagem da
localizao dos lbulos do pulmo. A localizao do posicionamento de cada
costela e muito importante para a identificao de qual lbulo pulmonar esta
sendo avaliado. O angulo de Louis, na juno entre o manbrio e o corpo do
esterno, e o ponto de partida para a localizao anterior das costelas.

O conhecimento da segunda costela a partir desse angulo facilita a localizao
e palpao dos espaos intercostais em sequencia. O processo espinhoso da
3a vertebra torcica e 4a, 5a e 6a costelas servem, para localizar lateralmente
os lbulos pulmonares. Os lbulos inferiores projetam-se lateral e
anteriormente. Na regio posterior, a ponta ou margem inferior da escapula fica
aproximadamente ao nvel da 7a costela. Uma vez identificada esta costela, o
examinador pode contar para cima para localizar a 3a vertebra torcica e
alinha-la com as bordas internas da escapula, para poder localizar os lbulos
posteriores.
28

Trax Posterior

O exame comea com a inspeo do trax posterior. O paciente de estar
sentado e com o trax descoberto. Ambos os lados do trax devem ser
comparados durante a avaliao.
Observa-se o formato do trax do paciente. Normalmente o contorno do trax e
simtrico e ele e duas vezes mais largo que profundo. Uma criana pequena
tem a poro de 1:1, com o trax apresentando um formato quase redondo.
Contornos anormais so causados por alteraes congnitas e posturais.
Doenas pulmonares crnicas tambm so caracterizadas por um trax em
forma de tonel.

O profissional deve inspecionar tambm o trax posterior para determinar a
frequncia e o ritmo respiratrios. observa-se o trax como um todo. Em
condies normais, ele se expande e relaxa regularmente com simetria de
movimentos.

A palpao do trax posterior avalia caractersticas adicionais e conforma ou
completa os laudos da avaliao. O trax e palpado para detectar edemas ou
massas, para a identificao de reas de sensibilidade, para medir a expanso
torcica e provocar a frmito ttil.

A expanso torcica e utilizada para determinar a profundidade da respirao
de um paciente.

O examinador permanece atrs do mesmo e coloca as mos na parte mais
baixa da caixa torcica. As mos ficam e m paralelo, com os polegares
aproximadamente 5 cm afastados apontando no sentido da coluna e os dedos
apontados lateralmente. Pressionando-se os dedos na direo da coluna,
forma-se uma pequena dobra de pele entre os polegares. apos a expirao, o
paciente respira fundo e o movimento dos polegares do examinador e
observado.

29

Normalmente os polegares ficam separados de 3 a 5 cm durante a expanso.
Os dois lados do trax devem se expandir de forma simtrica.

Durante a fala, o som criado pelas cordas vocais e transmitido atravs dos
pulmes para as paredes torcica. As ondas sonoras criam vibraes que
podem ser palpadas externamente.

Estas vibraes so chamadas de frmitos ttil ou vocal. O acumulo de
secrees mucosas, colapsos de tecidos pulmonares ou a presena de leses
pulmonares podem impedir que as vibraes atinjam a parede torcica.

A percusso da parede torcica determina se o tecido subjacente esta cheio de
ar , liquido ou solido. O paciente dobra o brao para frente, cruzando-os sobre
o peito. Esta posio permite a separao da escapula, facilitando a melhor
exposio dos pulmes ao exame. A presena de massa pulmonar produzira
um som grave. Um examinador poder percutir sobre uma regio ssea para
comparar os sons e certificar-se de estar identificando uma ressonncia.

A auscultao avalia o movimento do ar atravs da arvore formada pela
traqueia e brnquios.

O ar normalmente flui pelas vias areas em um padro sem obstruo. O
reconhecimento dos sons criados pelo fluxo normal de ar permite ao
profissional identificar os sons causados pela obstruo das vias respiratrias.

O profissional ausculta os sons respiratrios normais e anormais ou sons
adventcios. Os sons normais diferem quanto a natureza, dependendo da
regio pulmonar que esta sendo auscultada. Os murmrios normalmente
percebidos no trax posterior incluem os bronco vesiculares e os vesiculares.
Esses sons so suaves, moderados e baixos e a fase de inspirao e
aproximadamente 3 vezes mais prolongada que a de expirao. A localizao
dos sons, assim como suas caractersticas especificas, devero ser
observadas, assim como a ausncia de sons respiratrios.

Trax Lateral
30

O paciente deve permanecer sentado durante o exame desta regio.
Normalmente, o examinador simplesmente estende a avaliao do trax
posterior para as laterais do trax.

Solicita-se ao paciente para erguer o brao em linha reta. Esta posio facilita o
acesso as estruturas torcicas laterais. O profissional utiliza todos os quatro
mtodos de avaliao durante o exame do trax lateral. A expanso no pode
ser avaliada lateralmente.

Normalmente, sons de percusso so, claro-pulmonares e sons respiratrios,
murmrios vesiculares.

Trax Anterior

Esta regio e inspecionada observando-se as mesmas caractersticas da
avaliao do trax posterior. O paciente permanece sentado para garantir a
expanso completa do pulmo.

Observa-se anteriormente, a amplitude do angulo costal; geralmente, essa
largura e maior que 90%.

A frequncia respiratria e o respectivo ritmo so mais facilmente avaliados na
regio anterior.

A respirao de um paciente do sexo masculino e geralmente diafragmtica,
enquanto do feminino e mais costal. O examinador deve palpar antes a procura
de reas com anormalidades, sensibilidades, expanso torcica e frmito ttil.

O frmito ttil e novamente notado na parede torcica. Os resultados obtidos
na regio anterior so diferentes daqueles encontrados na regio posterior,
devido a presena do corao e dos tecidos mamrios na mulher.
31

A percusso do trax anterior novamente segue um padro sistemtico. E
importante que o examinador imagine a localizao de todos os rgos
internos acessveis ao exame na regio anterior. O fgado subjacente, corao
e estomago criam tons de percusso caracteristicamente diferentes daqueles
criados no pulmo. O examinador inicia a avaliao acima das clavculas e
prossegue transversalmente para baixo. As mamas da paciente so
deslocadas, quando necessrio. O pulmo normal apresenta som claro
pulmonar. A medida que o examinador prossegue o exame, obtm sons
macios das regies do corao e do fgado e um som timpnico. Da bolha
gstrica.

A auscultao do trax anterior segue o mesmo padro da percusso. O
paciente se possvel, deve ficar sentado para permitir a expanso total do
trax. Alm dos murmrios broncos vesiculares e vesiculares, um outro som
respiratrio normal pode ser percebido nesta regio.

O som dos brnquios e alto e intenso, cavernoso, com a expirao de maior
durao que a inspirao. Este som e normalmente percebido somente sobre a
traqueia.

Ao se executar a auscultao a procura de sons adventcios, o profissional
devera dedicar especial ateno aos lbulos inferiores. Os alvolos tendem a
colapsar mais em reas de pendentes do pulmo, de modo que os lbulos
inferiores so normalmente o primeiro local de ausculta de estertores
crepitantes.
EXAME FSICO CORAO
O profissional no poder avaliar a funo cardaca sem antes examinar a
integridade do sistema vascular. Os dois sistemas funcionam conjuntamente
para enviar o sangue aos diversos rgos, tecidos e clulas do corpo. Uma
alterao na funo cardaca manifesta-se por alteraes ocorridas no sistema
vascular perifrico. O profissional devera avaliar tambm os fatores de risco
associado a doena cardaca incluindo fumo, consumo de lcool, desnutrio e
padres de exerccio fsico

32

O profissional poder iniciar o exame pela regio cardaca e depois examinar o
sistema vascular perifrico, ou vice-versa. De qualquer modo, o mtodo
escolhido devera ser organizado. Quando se realiza um exame completo, e
mais fcil ir de uma avaliao do trax para o corao. O paciente devera estar
em uma posio confortvel, com o trax devidamente exposto para exame.

Corao

A avaliao das funes cardacas e realizada pela regio anterior do trax O
examinador elabora mentalmente a imagem de localizao exata do corao.
No adulto, o rgo esta localizado no centro do trax (precordial), atrs e a
esquerda do esterno, com uma pequena parte do trio direito estendendo-se a
direita do esterno. A base do corao e a poro superior e o pice e a ponta
inferior. A superfcie do ventrculo direito compreende a maior parte da
superfcie anterior do rgo.

Uma parte do ventrculo esquerdo forma o lado esquerdo anterior do pice. O
pice do corao realmente toca a parede anterior do trax, aproximadamente
na altura do quarto para o quinto espao intercostal, ao longo da linha
hemiclavicular, conhecido como o ictus cordis (choque da ponta).

Para a melhor compreenso o profissional precisa conhecer a sincronia em
relao do ciclo
cardaco. O corao em condies normais, bombeia o sangue atravs
dessuas quatro camars.

Durante o fluxo sanguneo em cada cmara alguns eventos ocorrem: vlvulas
abrem e fecham as presses internas das cmaras aumentam e diminuem as
camars se contraem. Cada evento cria sinal fisiolgico perfeitamente
detectvel pelo examinador.

33

O exame deve ser iniciado com o paciente em posio de supina co ou com a
parte superior do corpo levemente elevada, pois pacientes com doenas
cardacas frequentemente sofrem de falta de ar se ficarem deitados em posio
horizontal. O examinador se posiciona em p, ao lado direito do paciente, que
deve se abster de falar, especialmente durante a auscultao das bulhas
cardacas.

Inspeo e palpao

Estes dois mtodos so aplicados simultaneamente. O angulo de Louis se
localiza entre o manbrio e o corpo do esterno e pode ser percebido como uma
protuberncia no esterno. O profissional poder correr os dedos para baixo em
cada lado desse angulo ate sentir o segundo espao intercostal. O segundo
espao intercostal no lado direito do corpo do paciente e o foco artico e o
mesmo espao do lado esquerdo e o foco pulmonar. A palpao profunda e
necessria na percepo desses espaos em pacientes obesos ou naquele
que apresentem os msculos peitorais muito desenvolvidos. Utiliza-se a palma
da mo para a palpao das vibraes. As pulsaes so percebidas de modo
mais eficiente com as pontas dos dedos. Ao se palpar uma vibrao ou
pulsao esta ocorrncia deve ser avaliada em relao a sstole ao a distole
atravs da auscultao das bulhas cardacas.

Percusso

Este mtodo e raramente utilizado durante a avaliao de um corao adulto.
Os estudos de raios X do trax so muito mais eficientes na determinao do
tamanho do corao. Nas crianas, a percusso pode detectar mais facilmente
os limites dos rgo, devido a proximidade do mesmo em relao a parede
torcica.

Auscultao

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A auscultao cardaca e executada para detectar as bulhas cardacas
normais, os sons extra cardacos e os sopros. Ao dar inicio a exame de um
paciente, o profissional devera explicar-lhe o procedimento a ser seguido, para
diminuir a ansiedade do mesmo. Em paciente do sexo feminino ser
necessrio erguer a mama esquerda para melhorar a audio da parede
torcica.

O objetivo do profissional e de identificar a primeira e segunda bulhas
cardacas. ( B1 e B2 ).

Apos ter avaliado a frequncia e ritmo cardacos, o profissional devera especial
ateno a natureza das bulhas cardacas, atravs da comparao de B1 e B2.
A intensidade, timbre e durao devem ser observados e os resultados normais
so:

Foco artico: B2 a mais intensa possvel, mais alta que B1.

Foco pulmonar: B2 mais intensa que B1.

Foco tricspide: B2 mais suave que B1.

Foco mitral: B2 mais suave que B1.

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Qualquer falha do corao quanto ao ritmo de batimento em intervalos
sucessivos e regulares constitui uma arritmia. O profissional poder avaliar o
dficit de pulso por meio de um dos procedimentos a seguir: (1) mede-se um
pulso radial por 1 minuto e imediatamente depois verifica-se o pulso ictal, pelo
mesmo perodo. Comparam-se os dados. (2) Um colega poder avaliar o pulso
ictal enquanto o examinador simultaneamente avalia o pulso radial do paciente.
Qualquer diferena nas frequncias devera ser comunicada ao medico
imediatamente.

Sopros

Sopros so rudos com caractersticas acsticas semelhantes aos rudos de um
fole provocados por alteraes no fluxo sanguneo atravs do corao ou por
anormalidade no fechamento das vlvulas.

Os sopros podem indicar uma dificuldade do corao em bombear o sangue de
modo eficiente.

Sopros so relativamente comuns em crianas.
EXAME FSICO SISTEMA VASCULAR
Sistema Vascular

Uma analise inicial sobre a capacidade do corao em bombear o sangue
atravs do sistema vascular envolve a medio da presso sangunea do
paciente. As condies dessa presso tambm refletem a integridade total do
sistema arterial. Arterolas inelsticas e estreitas provocam uma elevao
anormal da presso sangunea.

O profissional pode elaborar uma avaliao mais detalhada do sistema
vascular atravs do exame da integridade das artrias e veias mais acessveis.
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Alm disso, deve observar as condies dos membros supridos pelo sistema
vascular.

Um profissional experiente integra a avaliao do sistema vascular com outras
partes do exame (tais como cabea, pescoo ou pele). Para o exame do
sistema vascular, o profissional utiliza a inspirao, palpao e auscultao.

Artrias Cartidas

Para o exame das artrias cartidas, o examinador deve manter o paciente
sentado.

Examinar-se uma artria cartidas de cada vez. Se ambas as artrias forem
ocludas durante a palpao, o paciente perdera a conscincia em virtude da
insuficincia sangunea cerebral.

As cartidas no devem ser palpadas ou massageadas com vigor excessivo. O
seio carotdeo fica localizado no tero superior do pescoo. Sua estimulao
poder provocar uma queda reflexa na frequncia cardaca e na presso
sangunea.

Para palpar o pulso, o profissional desliza os dedos indicador e mdio ao redor
da borda medial do musculo esternocleidonastoide. O paciente devera girar
suavemente a cabea para o lado sob exame. Esta manobra facilita o acesso
artria. O profissional palpa gentilmente para evitar a ocluso da circulao.

O pulso da cartida e o nico com possibilidade de ser auscultado. Um
problema relativamente comum na populao mais idosa e o desenvolvimento
de um estreitamento do lmen da artria cartida.

Veias Jugulares

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As veias mais acessveis ao exame so as jugulares interna e externa
localizado no pescoo.

As jugulares ficam na superfcie e podem ser facilmente visualmente quando
esto distendidas.

Inspecionam-se as veias jugulares para a medida da presso venosa. Essa
presso e influenciada pelo volume sanguneo, pela capacidade do trio direito
em receber o sangue e ejeta-lo ao ventrculo direito e pela capacidade do
ventrculo direito em se contrair e ejetar o sangue para dentro da artria
pulmonar. Qualquer fator que resulte num volume sanguneo aumentado no
sistema venoso provocara uma elevao da presso sangunea venosa.

O profissional poder visualizar a presso venosa atravs da inspeo das
veias jugulares.

Exame de Veias e Arteiras Perifricas

Ao inspecionar o sistema vascular perifericamente, o profissional avalia a
adequao do fluxo sanguneo para os membros. Alteraes na integridade
dos vasos sanguneos e qualquer constrio subjacente nas paredes dos
vasos reduzem a perfuso dos tecidos perifricos.

Observa-se atentamente a condio das extremidades. A cor da pele e da raiz
das unhas
indica o grau de perfuso. A temperatura das extremidades revela a presena
de insuficincia arterial ou venosa. Alteraes de pele especificas so uma
caracterstica de alteraes venosa e arteriais. Suor nas mos e os ps pode
ser um sinal de distrbios vasculares.

A parede de uma artria e normalmente elstica, tornando-a facilmente
palpvel. Apos sua depresso para exame, a artria volta rapidamente forma
original quando presso e liberada. Uma artria anormal pode ser descrita
como enrijecida ou calcificada.
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A frequncia de pulso perifrico e medida durante um minuto. Durante a
verificao dos sinais
vitais, normalmente s a artria radial e escolhida como o local para a
determinao da frequncia de pulsao. Na palpao, o profissional
percebera normalmente a onda de pulsao em intervalos regulares. Quando
um intervalo for interrompido por batimento cardaco prematuro, tardio ou
mesmo ausente, diz-se que esse ritmo e irregular.

A intensidade de um pulso e a medida da forca com a qual o sangue e ejetado
contra a parede arterial. Alguns examinadores utilizam uma escala cariando de
0 (zero) a 4+ para a intensidade de uma pulsao.

0 - Ausncia de pulso palpvel.

1+ - Pulso difcil de palpar, fraco e fino quando a natureza, sendo facilmente
ocludo.

2+ - Pulso difcil de palpar, uma presso suave pode determinar sua
localizao. Toques discriminativos podem indicar que este pulso e mais forte
que 1+.

3+ - Este e um pulso normal, fcil de palpar e difcil de ser ocludo.

4+ - Pulso forte facilmente palpvel, parecendo ricochetear contra as pontas
dos dedos, sem possibilidades de ser ocludo.

Nos membros superiores, a principal artria e a braquial, que canaliza o
sangue para as artrias radial e ulnar do antebrao e da mo. Caso a
circulao destas artrias seja bloqueada, as mos no recebero fluxo
sanguneo adequado. Casa exista comprometimento da circulao nas artrias
radial ou ulnar, ainda assim a mo recebera perfuso adequada. O pulso radial
e encontrado ao longo do lado radial do antebrao, na altura do punho. Em
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indivduos magros, forma- se um sulco lateral ao tendo flexor do punho. O
pulso radial pode ser sentido com uma palpao nesse sulco.

O pulso lunar e encontrado no lado oposto do punho e tende a ser menos
evidente que o pulso radial.

Para palpar o pulso braquial, o profissional deve localizar o sulco entre os
msculos bceps e trceps acima do cotovelo na fossa ante cubital.

A artria femoral e a principal artria da perna, enviando sangue as artrias
popltea, tibial posterior e artria dorsal do p. Uma interconexo entre as
artrias tibial posterior e dorsal do p previne contra qualquer ocluso arterial
local.

O pulso femoral e melhor percebido com o paciente deitado, com a regio
inguinal exposta. A artria femoral passa abaixo do ligamento inguinal, a meio
caminho entre a snfise publica e a espinha ilaca anterossuperior.

O pulso poplteo e localizado atrs do joelho. O paciente devera flexionar
suavemente o joelho com o p em repouso na mesa de exames. Ele tambm
poder assumir uma posio de pronao com o joelho levemente flexionado.
Pede-se ao paciente para relaxar os msculos. O profissional ento palpa com
os dedos das mos profundamente na fossa popltea, lateralmente a linha
media. Este e um dos pulsos mais difceis de serem localizados.

O profissional localiza o pulso dorsal do p com o p do paciente devidamente
relaxado. A artria passa ao longo da ponta do p, alinhada no sulco entre os
tendes extensores do hall e do segundo dedo. O examinador frequentemente
localizado o pulso colocando as pontas dos dedos entre o hallux e o segundo
dedo, e movimentando lentamente o p Este pulso pode estar ausente
congenitamente.

O pulso tibial posterior e localizado na face medial de cada tornozelo. O
profissional coloca os dedos atrs e abaixo do malolo medial do paciente
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(osso do tornozelo). A artria e facilmente localizvel com o p do paciente
relaxado e ligeiramente estendido.

EXAME FSICO DA MAMA
Mamas

O exame de mamas de um paciente tanto do sexo feminino quanto do
masculino e muito importante. Uma pequena quantidade de tecido glandular,
um local em potencial para o crescimento de clulas cancergenas esta
localizado na mama masculina. Em contraste, a maior parte da mama feminina
e constituda de tecido glandular.

Mamas femininas

O cncer de mama e a principal causa de morte, entre todas as formas de
cncer, nas mulheres em todas as idades. O diagnostico precoce da doena e
a chave para obteno da cura. A maioria das massas na mama e localizada
pelas prprias pacientes. Todas as mulheres deveriam executar o auto-exame
das mamas todos os meses.

O auto-exame da mama e rpido e facilmente executado. Ele utiliza a inspeo
e a palpao melhor ocasio para o auto-exame e o ultimo dia do perodo
menstrual, quando a mama no apresenta ou sensibilidade devido as
elevaes hormonais.

Inspeo

Pede-se que a paciente remova a parte superior da camisola para permitir a
visualizao simultnea de ambas as mamas. A paciente poder ficar em p ou
sentada com os braos lateralmente posicionados. Se possvel o profissional
deve colocar um espelho na frente da paciente durante a inspeo, de modo
que ela possa ver o que devera procurar quando estiver executando o auto-
exame. O profissional descreve as observaes ou os achados em relao s
41

linhas imaginarias que dividem a mama em quatro quadrantes e uma cauda. A
linha cruza o centro do mamilo. Cada cauda se estende para fora, a partir do
quadrante supero-lateral. As mamas so inspecionadas quanto ao tamanho e
simetria. O profissional deve observar o contorno ou forma das mamas e notar
quaisquer massas, retrao ou abaulamentos. A retrao ou depresses
puntiformes resultam da invaso dos ligamentos subjacentes por tumores. A
pele da superfcie e cuidadosamente inspecionada quanto colorao e
padro venoso.

Durante a inspeo das mamas, o profissional explica ao paciente o que esta
examinando. A paciente deve ser ensinada sobre o significado de sintomas ou
sinais anormais.

Palpao

Esta atividade permite ao profissional determinar as condies do tecido
mamrio subjacente e dos ndulos linfticos. O profissional deve conhecer a
localizao dos ndulos supra claviculares, infra claviculares e axilares. Um
tumor localizado em uma das mamas pode envolver ndulos do lado oposto,
assim como aqueles do mesmo lado onde ocorre a doena.

Os ndulos linfticos devem ser palpados com a paciente sentada. Consegue-
se um acesso mais fcil aos ndulos axilares se os braos da paciente
estiverem lateralmente posicionados e os msculos relaxados. Para se obter o
relaxamento necessrio, o profissional executa uma abduo e suporte do
brao direito do paciente com a mo esquerda. A palpao do tecido mamrio
e mais eficientemente executada com a paciente deitada em posio de
supinacao.

Esta posio permite que o tecido mamrio fique uniformemente nivelado
contra a parede torcica da paciente. Esta devera erguer a mo e coloca-la
atrs do pescoo para melhor esticar e posicionar o tecido mamrio de modo
uniforme. Deve-se dedicar especial ateno a palpao do mamilo e da arola.
O exame em toda rea deve ser feito de forma suave. O mamilo deve ser
comprimido entre o polegar e o dedo indicador e o examinador devera observar
se ha sada de secreo. Durante o exame desta regio, o mamilo pode ficar
ereto com o enrugamento da arola. Estas alteraes so normais. Uma vez
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completado o exame, o paciente poder demonstrar seu mtodo de auto
palpao.

Mamas Masculinas

O exame da mama masculina e relativamente fcil, o mamilo e a arola so
inspecionados quanto a existncia de ndulos, edemas e ulceraes. A
obesidade ou aumento glandular podem resultar em mamas masculinas
aumentadas. O tecido adiposo apresenta consistncia amolecida, enquanto o
tecido glandular e firme. Quaisquer massas devem ser palpadas quanto s
mesmas caractersticas das mamas femininas. Em virtude do cncer de mama
masculino ser relativamente raro, os auto-exame rotineiros no so
necessrios.
EXAME FSICO ABDOMINAL
Abdmen

Ao avaliar o abdmen, o profissional utiliza um dos dois sistemas de
referencias anatmicas para mapeamento da regio abdominal. Em ambos os
sistemas, o apndice xifoide (ponta do esterno) delineia o limite superior da
regio abdominal. A snfise pbica delineia limite inferior.

Um sistema divide o abdmen em quadrantes atravs de duas linhas
imaginarias que se cruzam ao nvel da cicatriz umbilical. O segundo sistema
divide o abdmen em nove regies.

Os resultados da avaliao devem ser registrados em relao aos quadrantes
ou regies.

O examinador deve avaliar os rgos abdominais que ficam na regio
posterior. Os rins so protegidos pelas costelas posteriores e pelos grandes
msculos dorsais. O angulo costo-vertebral e referencia utilizada durante a
palpao dos rins.

Inspeo
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O examinador se posiciona em p, ao lado direito do paciente e inspeciona o
abdmen. A seguir, senta-se para examinar a superfcie abdominal. A posio
em p permite a verificao de sombras e movimentos anormais. Quando
sentado, o examinador ter uma viso horizontal que lhe permitira detectar
abaulamentos anormais. A pele da superfcie abdominal deve ser
inspecionada, observando-se a existncia de cicatrizes, padres venosos,
leses, estrias, ou marcas de estiramento. Em condies normais, os padres
venosos so muito pouco visveis, a no ser em paciente muito magro. A forma
e a simetria do abdmen devem ser observadas, assim como a presena de
qualquer massa. Em seguida, o abdmen e inspecionado quanto aos
movimentos. O examinador devera estar ciente de que a respirao no sexo
masculino e mais abdominal, enquanto no sexo feminino e mais costal. Durante
uma inspeo mais minuciosa, o profissional poder observar o movimento
peristltico e a pulsao da aorta. A parte final da inspeo envolve a
observao da cicatriz umbilical, verificando-se sua posio, forma, colorao e
a presena de qualquer secreo ou de qualquer abaulamento.

Auscultao

O profissional ausculta o abdmen para ouvir os sons resultantes da motilidade
intestinal e para detectar rudos vasculares. O diafragma do estetoscpio e
colocado sobre cada um dos quatro quadrantes. Em condies normais, o ar e
os lquidos se movem pelos intestinos, provocando suaves sons de gorgolejo
ou borbulhas em cada quadrante. Tais rudos no ocorrem com regularidade. O
profissional deve fazer a ausculta por um perodo de 3 a 5 minutos, antes de
decidir que os rudos intestinais so ausentes. Rudos ausentes indicam a
paralisao da motilidade gastrointestinal.

Percusso

Este mtodo e utilizado para o mapeamento dos rgos e massas subjacentes
do abdmen.

Alm disso, a percusso revela a presena de ar no estomago e intestinos. O
examinador faz a percusso em cada um dos quatro quadrantes para
discriminar entre os sons macios e timpnicos. Os sons timpnicos
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predominam como resultado do ar existente no estomago e intestinos. A
percusso permite que o profissional identifique os limites do fgado.

Faz-se a percusso renal para excluir a presena de inflamaes. O paciente
deve ficar sentado ou em p O examinador poder fazer percusso direta ou
indireta. Ele toca o paciente firmemente com a superfcie ulnar da mo
parcialmente fechada ao longo da cada angulo costo-vertebral nas linhas da
escapula. Caso os rins estejam inflamados, h dor durante a percusso.

Palpao

O abdmen deve ser palpado suavemente em cada quadrante. A pele deve ser
pressionada em aproximadamente 1,3 cm. O examinador deve evitar os toques
rpidos, utilizando movimentos coordenados e suaves. Ele devera sentir o
tnus muscular, a resistncia da parede abdominal ou massas, e devera
observar o rosto do paciente procura de sinais de desconforto. Caso palpe
uma rea sensvel, poder ocorrer um retesamento voluntrio dos msculos
abdominais subjacentes, em um reflexo de proteo. Um rgo que pode ser
identificado com palpao suave e a bexiga, situada normalmente abaixo da
snfise pbica.
EXAME FSICO GENITLIA E NUS
Genitlia Feminina e Reto

O exame da genitlia feminina e do reto pode ser embaraoso para a paciente,
a menos que o profissional realize uma abordagem calma e relaxada. Cada
parte do exame deve ser explicada a paciente antecipadamente.

A paciente pode estar sendo abordada pelo profissional com o proposito
especifico de execuo de um exame completo dos rgos reprodutores
femininos. Ao praticar as medidas rotineiras de higiene ou durante o preparo da
paciente para a insero de um cateter urinrio, o profissional poder
aproveitar a oportunidade para examinar a genitlia externa.

Preparo do Paciente
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O equipamento listado a seguir ser necessrio se a paciente estiver sendo
submetida a um exame completo:

1- Mesa de exames com estribos

2- Especulo vaginal

3- Fonte de iluminao ajustvel

4- Pia ou vasilha

5- Lubrificante

6- Luvas descartveis transparentes

7- Laminas de vidro para microscpio

8- Pinas com material absorvente ou chumaos de algodo

9- Esptulas de madeira

10- Frascos com soluo fixadora para coleta de amostra

Todo este equipamento devera estar pronto antes do inicio do exame.

Freqentemente, e necessrio que obtenha uma amostra da urina. Caso seja
este o nico exame a ser executado, a paciente devera esvaziar a bexiga antes
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do inicio do exame. Caso seja necessrio um exame vaginal, a paciente e
colocada na posio litotomia. Esta posio e a mais pratica, pois permite a
completa visualizao da regio genital.

Quando o exame se limita a genitlia externa, o profissional ajuda a paciente a
assumir a posio de litotomia na cama ou na mesa de exame. A paciente
deve flexionar os joelhos perpendicularmente a cama e relaxar as coxas,
permitindo que cada perna seja abduzida para o lado respectivo. A cabea
deve ser elevada, para maior conforto. Uma mulher com dor ou apresentando
deformidades articulares pode no conseguir assumir a posio de litotomia.

Nesta situao, poder ser necessrio abduzir uma das pernas, tendo um
auxiliar para separar as coxas da paciente.

O examinador do sexo masculino devera ter sempre uma atendente durante o
exame. Uma examinadora poder preferir trabalhar sozinha, mas devera ter
tambm uma atendente caso a paciente esteja particularmente ansiosa ou
emocionalmente instvel.

Genitlia Externa

A regio do perneo deve estar muito bem iluminada. O profissional deve calcar
as luvas para facilitar a avaliao e prevenir a transmisso de infeces.

O perneo e extremamente sensvel e delicado; no se deve tocar a regio
bruscamente sem antes prevenir a paciente. E melhor tocar primeiro as
vizinhanas da coxa antes de avanar para o perneo.

Deve-se inspecionar a quantidade e distribuio de pelos na regio. Os pelos
crescem em um tringulo prxima a borda superior da pube. Os lados dos
tringulos recobrem as superfcies externas dos grandes lbios.

A pele do perneo e ligeiramente mais escura que a do resto do corpo e as
mucosas se apresentam midas e com uma colorao rosa-escura.
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Os grandes lbios so geralmente carnudos e bem formados em uma mulher
adulta normal.

Aps o parto, esses lbios se apresentam separados, provocando maior
proeminncia dos pequenos lbios. Esses lbios normalmente no apresentam
inflamaes, edema, leses ou laceraes.

O tamanho do clitris varia, exercendo, entretanto, 2 cm de comprimento ou 1
cm de largura.

Quando inflamado, ele se apresenta com uma colorao vermelho brilhante.
Nas mulheres mais jovens, este e um local comum de leses de sfilis ou
cancros, que surgem com as pequenas ulceras abertas que drenam um
material seroso. As mulheres idosas podero apresentar alteraes malignas
que resultaro em leses nodulares secas e declamativas.

Os pequenos lbios so normalmente mais delgados que os grandes lbios. E
comum que um lado seja maior que o outro. Em mulheres virgens, os lbios
normalmente esto juntos enquanto resultado de partos ou relaes sexuais,
eles tendem a se separar e cair para os lados. Ao redor da uretra existem
aberturas minsculas da glndula de Skene. O profissional que suspeite de
qualquer inflamao devera verificar o corrimento uretral.

Ao inspecionar o introito vaginal, o examinador devera observar as condies
do hmen que fica logo dentro da abertura do canal vaginal.

Caso sejam detectadas inflamaes ou edemas prximos rea posterior ao
introito, s glndulas no podem ser palpadas. Para tentar a palpao, o
examinador coloca um polegar e o dedo indicador entre os grandes lbios e o
introito, e palpa um lado de cada vez.

E frequente a ocorrncia de perda de suporte da sada vaginal. Uma poro da
parede vaginal e a bexiga podem sofrer um colapso e cair sobre o introito. A
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paciente e solicitada a fazer forca para baixo, como se estivesse evacuando.
Se no houver um suporte muscular adequado, as paredes da vagina se
abaularo, bloqueando a abertura do introito.

O profissional tambm poder inspecionar o anus nesse momento, verificando
a presena de leses e hemorroidas (dilatao dos vasos sanguneos ao redor
do nus).

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Anamnese e Exame Fsico Marcelo Braganceiro, 2012

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