El tercio medio facial

La fractura de tercio medio es la de complicaciones ms graves.

Etiologa del tercio medio:
Accidentes vehculos motorizados
Peleas
Cadas
Deportes
Industriales o del trabajo
(cambia con edad y condiciones sociales)
Es parte de nuestro parachoque, as que dependiendo de la edad, de la sociedad donde viva son
ms o menos los porcentajes de causas de accidentes vehculos motorizados, peleas, cadas,
deportes, etc. En nuestro pas es bastante frecuente los accidentes vehculos motorizados y ahora
tambin las peleas. Las cadas son ms frecuentes en los pequeos y las personas de ms edad, en
las edades ms extremas de la vida. En la Juventud los deportes, y cada vez ms los deportes de
contacto, un pelotazo en el ojo por ejemplo con fractura malar.
Los accidentes del trabajo, aqu est el tema de los hospitales de trabajador. Trabajadores de la
construccin, etc.
Tercio medio facial: dado por Orbitas, tenemos elementos muy nobles ah, piso del crneo, las dos
orbitas, las fosas nasales y sistema olfatorio y el maxilar superior. Es una zona muy noble en
cuanto a esttica, sensorial y sensitiva.
De perfil va a ir hacia el conducto auditivo externo y forma un tringulo desde el nasion hasta el
conducto auditivo externo y desde el conducto auditivo externo hasta el borde del incisivo
superior.
Por arriba tenemos el tercio superior y por abajo tenemos la mandbula.
Del punto de vista seo tenemos todos los huesos: malar, unguis, etmoides, esfenoides, huesos
propios de la nariz, maxilar superior, palatino y vmer que son los huesos fundamentalmente del
tercio superior intercados con el hueso frontal, occipital y la pterigoides por abajo. Es una zona
bastante completa del punto de vista seo, de tejidos blandos y del punto de vista de los rganos
que contiene.
La arcada dentaria que va a ser el lmite inferior, la bveda palatina con el hueso palatino, las
pterigoides, lgicamente significa que son el piso de la fosa nasal y el piso del seno maxilar.

El tercio medio de la cara tiene ciertos pilares de resistencia:
Pilar anterior: dado por la apfisis ascendente del maxilar
Pilar medio: dado por la apfisis piramidal
Pilar posterior: dado por la pterigoides.
Son pilares de resistencia verticales del tercio medio.
Esto produce una cierta mquina de automvil moderno, que cuando uno los ve chocados los
ve achurruscados enteros pero la parte central donde est el piloto se ve ms o menos entera,
y tiene lo que se llama la deformacin programada, es decir que hay partes que son ms
blandas y otras que son ms duras para proteger a la parte noble que es donde va el
conductor adentro. En los tercios de la cara pasa lo mismo que hay partes que son ms
blandas y otras que son ms duras para proteger las zonas ms nobles.
Estn entonces los pilares verticales y transversales, estos pilares son los que vamos a
reconstruir cuando hay fracturas con minutas y cuando hay fracturas generales donde hay
muchos fragmentos son los pilares que nos van a ir guiando a nosotros para la reconstruccin
del maxilar superior.
Fracturas del tercio medio:
Caractersticas:
Hay mltiples huesos
Fragilidad del tejido seo: es decir hay hueso muy papilaceo y solamente hay zonas de
reborde en los pilares de 8.45 que son ms gruesos
Plano inclinado fronto esfenoidal: dado por este tringulo que se formaba del
conducto auditivo externo hasta el nasion y desde el conducto auditivo externo hasta
el borde anterior del central superior, ese tringulo que se forma da un plano
inclinado que tiene importancia en la parte semiolgica.
Dao a nervios: Hay una serie de nervios que se pueden daar, especialmente
suborbitario, infraorbitario y nervio ptico raramente.
Conminucin etmoidal: El etmoides es un hueso muy frgil, prcticamente hay que
romper el crneo entero para obtener un etmoides entero, es un hueso que por lo
general siempre se conminuta.
compromiso orbitario, los globos oculares cambian de posicin
cambio de posicin mandibular por desplazamiento del tercio medio.
Dificultad de apertura bucal: ya que muchas veces usted entraba a la coronoides bajo
el arco cigomtico.
Bloqueo va area
Compromiso sinusal
Epifora O epistaxis: lagrimeo o sangramiento de la nariz.
Poca o nula influencia muscular: a diferencia de la mandbula donde la traccin de los
msculos van a mover los biseles de un lado para otro los fragmentos, mientras que
aqu es la fuerza del impacto la que mueve los fragmentos.
Conducto del nervio ptico poco comprometido: ya que como es una zona noble, por
eso de la deformacin programada (10: 35) del tercio medio es lo ltimo que se
compromete.
Generalidades:
Compromiso de varios huesos
Generalmente mas de dos fragmentos
Importante compromiso de zonas sensoriales
Poca accin muscular
Gran compromiso esttico
Usualmente cerradas
TEC frecuente
Entonces esto va a hacer que vayamos fijando la estrategia de tratamiento.
Los tipos de fractura que nosotros definimos clsicamente en el tercio de la cara son las tipo le
fort. Le fort es un maxilofacial francs que en 1910-11 ms o menos agarra una serie de crneos y
los cuelga y tira frente a distintos elementos y va viendo donde se fractura, ac define tres tipos de
fracturas principalmente:
Un nivel bajo un poquito por encima de los pices dentarios en forma horizontal (Le fort
1)
Un nivel medio involucra el arco dentario y apfisis nasal (le fort 2)
Nivel superior que produce prcticamente una disyuncin de los huesos de la cara del
crneo (Le fort 3)
Esto es bastante clsico y tradicional, nos sirve todava y aun usamos ese lenguaje. Ahora todo ha
cambiado desde la poca le fort donde la gente se caa a caballo, en carreta o bicicleta a chocar en
moto contra un poste, entonces las fracturas hoy en da son de alta velocidad, alto impacto por lo
que la mayor cantidad de fracturas son de hueso .. 1245 por lo tanto puede haber una le fort pero
generalmente va con.

Esa es la pirmide de la cara en general, la
pirmide del tercio medio en vez de ir
hacia el borde del mentn ira hacia el
borde del incisivo central.
Que pasa cuando esto se rompe?, sobre todo a nivel superior, ya sea en la fractura le fort dos que
involucra la pirmide nasal o la fractura le fort tres, es que la lmina cribosa del etmoides por lo
general se rompe y hay salida de lquido cefalorraqudeo, y por eso que SIEMPRE en la fractura le
fort 2 o 3 en cualquier medida que ustedes estn lo primero que se le da al paciente es un
antibitico teraputico, ya que aunque uno aunque no vea los signos claros de que hay ruptura de
esa membrana, puede que la flora microbiana de la zona nasal est en contacto con la fosa
cerebral anterior, por lo que lo que primero se hace es una terapia antibitica.
Ah estn los parachoques de la cara: frontal, nasal, malar, dentario anterior y mentn. Las
distintas cosas de la cara usan distintos parachoques, si yo tengo un paciente clase dos que se cae
de frente va a aterrizar en la pirmide nasal y en los dientes anterosuperiores, si tengo un paciente
clase tres va aterrizar por el mentn. O sea la forma de la cara y la forma de caerse van a residir de
alguna manera en el tipo de fractura que se va a tener.
Lo primero que hacemos nosotros en un paciente fracturado es ver dnde estn las soluciones de
continuidad para poder guiar el tratamiento. En un paciente con un trauma grave lo primero que
se hace es una radiografa de la columna cervical y ver la parte general del punto de vista
neurolgico, si no hay eso , uno va a la parte de topografa, un TAC de cara y crneo y se ve
dnde est la fractura y se palpan los rebordes y contornos seos para ver cuntas son las
soluciones de continuidades que hay. A veces puede haber dificultad en la palpacin por dolor y
edema.
La otra cosa que tenemos que ver es que haya movilidades normales. Si a un paciente le llego un
codazo jugando futbol hay que ver si los dientes se mueven completamente o estn slidos y se ve
que elementos se desplazan.
Cuando hay una fractura le fort uno donde prcticamente todo el arco superior 16:28
Hay un signo como el signo de bataille que est definido sobretodo en la le fort dos donde se toca
en los dientes superiores y pone el dedito en el nasion y se siente que se mueve ac arriba.
Hay compromiso de la va area y eso es muy importante ya que lo primero que se debe ver en un
paciente traumatizado es controlar la va area (generalmente el tratamiento del traumatizado
maxilofacial nosotros lo vemos despus de que paso la urgencia, paciente llega chocado a la posta
lo estabilizan, se pide radiografas y a unjo lo llaman despus, salvo que haya una hemorragia seria
de la zona que este comprometiendo la va area).
Hay hematoma, hay lquido cefalorraqudeo que est saliendo de arriba, hay ulceraciones que
aparecen tardamente, afuera cuando hay ruptura de base de crneo, que se llama signo de ???
17:40
Hay movimiento anormal de la zona posterior pero toca la zona de unin del hueso palatino con la
pterigoides se mueve y hay dolor y a eso se le llama signo de
Cules son las fracturas del tercio medio?
Clasificacin:
Dentoalveolares: son las ms imple, ya sea de un diente, luxaciones, subluxaciones o una
fractura que involucre diente y hueso alveolar.
Del complejo cigomtico-orbitario: ac no hablamos de fractura malar si no que hablamos
de cigomaorbitario ya que fjense que cada vez que se fractura el malar fjense que la
rbita se destruye.
Fractura del complejo naso-etmoidal
Fractura intermaxilar
Horizontal (le fort 1)
Piramidal (le fort 2)
Disyuncin crneo facial (le fort 3)
Cuando hay un paciente con un choque o trauma de alto impacto estas fracturas estn bastante
combinadas.

Fracturas horizontales Lefort 1, 2 y 3 corresponden a fracturas del 1/3 medio
Lefort I o de Guerin o transversal de maxilar superior:
Este tipo de fracturas se simulan en ciertas operaciones realizando
osteotoma que abarca la pared externa del maxilar superior, pared
interna de la fosa nasal, vmer y todo hacia atrs de forma ms limpia
que cuando se produce por trauma. Esto separa completamente el
maxilar superior de la pterigoides atrs, el vmer y el piso de la fosa
nasal, dejndolo con movilidad. Por lo tanto encontramos ciertos
signos caractersticos como una movilidad completa dentoalveolar
(desplazamiento del maxilar), equimosis del fondo de vestbulo y alteraciones de la oclusin
(adaquia = mordida abierta. Paciente no puede cerrar la boca porque los molares tocan atrs). Los
pacientes suelen tener un olor caracterstico a fractura el cual no se a podido explicar porque,
pero se piensa que es debido a la falta de higiene y la proliferacin bacteriana anaerobia en la
cavidad bucal traumatizada, que genera este olor a fractura
Muestra paciente con accidente automovilstico, que llega suturado desde la posta al hospital.
Tto: primero que nada hay que reducir; llevar maxilar a posicin a travs de la oclusin (arco de
Erich) y los contornos seos, que son nuestras guas. Esto se puede hacer manualmente o a travs
de los frceps de rowe (diseados por norman rowe, aporto mucho en la 2 guerra mundial). Este
frceps se introduce por la fosa nasal y el otro extremo queda en contacto con el paladar,
permitiendo mover el max superior a la posicin deseada, para luego poner placas en los
arbotantes.






Se deja al paciente con analgsicos y antibiticos.
Se podra considerar como un tratamiento simple el de fracturas lefort I
Lefort II o piramidal:
Edema facial y hematoma periorbitario, por compromiso de la pared
interna de la orbita, hematoma, dolor nasal, signo
de battle o batalla positivo (hematoma
retroauricular), aplanamiento facial, alargamiento
de la cara y adaquia. Retrusin de dientes
anteriores, Enoftalmo, diplopia y trastornos de los
motores oculares, principalmente el recto inferior
que se atrapa y no permite movimientos verticales, y en ocasiones los msculos
laterales se ven afectados, impidiendo los movimientos en el sentido horizontal.
Tto: Intubacin, arco de erich y placas superiores.
Lefort III o disyuncin crneo facial:

Rasgo que separa todos los huesos de la cara y el malar, del crneo
(raz nasal, hueso lacrimal, apfisis frontal del hueso malar, pared
lateral y posterior del maxilar hasta apfisis pterigoides).
Rinorrea de lquido cefalo raquideo por la cavidad nasal, el cual es claro
igual que el mucus, pero no es mucoide, por lo que al tocarlo con una
gasa este se absorbe, ya que no tiene la misma consistencia que el
mucus, el cual al tocarlo no se absorbe y se elonga. Hay obstruccin de
las vas aeras, movilidad completa de los huesos de la cara,
aplanamiento y alargamiento de la cara, equimosis orbitaria, diplopia y enoftalmo, anestesia
fundamentalmente de las ramas orbitarias (un qlo tose y no escucho bien)
Tto: paciente llega suturado desde la posta, con fractura lefort III y fractura mandibular, hay que
hacer de inmediato la reduccin de las fracturas con forceps de rowe o con arcos para llevar a
posicin, donde muchas veces a travs de las mismas suturas se hace osteosntesis. El paciente
llego con todos los huesos de la nariz fracturados, por lo que se le pusieron injertos para
reconstruir la zona de las fosas nasales.

En general en este tipo de fracturas se hace reduccin manual o con forceps de rowe, se realiza
fijacin externa mediante alambre o placa, se puede algunas veces ocupar tambin una
suspensin ya sea craneal o frontal, la cual siempre debe estar mas arriba del rasgo de fractura (ej:
lefort III, sujecin en apfisis frontal)
Fractura orbitomalar
Tpica del deporte de contacto
El malar en si es difcil que se fracture, lo que se fractura son el arco zigomtico, la unin apfisis
ascendente del malar con la apfisis frontal externa y el piso de la rbita (el hueso malar es muy
duro por lo que se fracturan los pilares que lo unen).
Estas fracturas pueden encontrarse en conjunto o asiladas.
El signo ms importante es la equimosis subconjuntival, que es siempre roja, porque la sangre se
va a oxigenar a travs de la conjuntiva (se mantiene as hasta que se reabsorbe)
Hay hundimiento del malar (esttica)
Limitacin de movimientos oculares (enoftalmo, diplopia) causa de intervencin quirrgica, ya que
la fractura del piso de la rbita provoca la caida del contenido de la cavidad ocular hacia el seno.
Anestesia o parestesia del infraorbitario y hematoma
Los signos y sntomas son los que determinan la necesidad de intervencin quirrgica, ya que hay
fracturas orbitomalares que se deciden dejar y mantener en control (hundimiento antiesttico de
la cara, anestesia del infraorbitario, movimientos oculares alterados, son signos que determinan
que hay que intervenir, ya que estn generando un problema)
Cuando la fractura no est desplazada, puede no requerir tratamiento quirrgico, por lo que se
debe realizar un seguimiento para controlar disfunciones de msculos extraoculares y enoftalmos
tras la resolucin de la inflamacin.
En fracturas poco desplazadas o en tallo verde, puede estar indicada la reduccin cerrada
mediante la tcnica de Gillies o gancho de Ginestet (el profe la explica como reduccin sin fijacin
va temporal, que es como la tcnica de gilliest pero que va por arriba, muy til en fracturas de
arco zigomtico).

Reduccin sin fijacin va vestibular o cutnea (se usa poco) ,Toma el malar con un gancho por piel
y lo tracciona hasta que lo reduce.
Reduccin con fijacin abierta con placas y alambres (lo que mas se usa hoy en da)
Reduccin va sinusal (en casos de fractura malar con mucho compromiso del seno maxilar)
*en este tipo de fracturas es muy importante a la hora de hacer la reduccin de fracturas del piso
de orbita o reconstruir, que los ojos queden en el mismo plano horizontal*
*hoy en da por un tema de esttica se prefiere el abordaje supraorbitario para la reduccin y
fijacin de estas fracturas*
El abordaje de Gilliest, que se hace principalmente para
arco zigomtico, consiste en hacer una incisin en la fosa
temporal para pasar por detrs de la aponeurosis y llegar
directamente debajo del arco zigomtico para reducirlo.
Otra indicacin de realizar la intervencin quirrgica de
una fractura orbitomalar, es cuando se limita el
movimiento mandibular por atrapamiento de la
coronoides debido al hundimiento del arco zigomtico
(paciente no puede abrir la boca)

Entonces las indicaciones para la intervencin de este tipo de fracturas (orbito-malar) son:
Diplopia
limitacin del movimiento mandibular
para restaurar la posicin del globo ocular
por esttica
En el piso orbitario tambin produce
diplopa, enoftalmos, equimosis
subconjuntival, edema y enfisema
periorbitario y produce anestesia o
parestesia del infraorbitario. Cuando hay
fractura de piso, el globo se cae
notablemente, todo el contenido de grasa
que mantiene el globo ocular en posicin
cae hacia el seno maxilar, entonces hay que
subir desde el seno hacia arriba y muchas
veces hay que meterse con reposicin de injerto o implante y con compresin o reduccin va
seno maxilar (abordaje cadwel luk), tambin se pueden hacer abordajes transconjuntivales para
poner piso a la rbita.
Fractura del arco cigomtico se trata solo si hay problema esttico importante (se ve hundido) o si
hay un trabamiento de la mandbula, el impacto esttico depende de la forma de la cara. Son
sntomas la desviacin lateral y dificultad de la
apertura. El tratamiento es reduccin va temporal o
tambin por va bucal. No se utiliza osteosntesis
normalmente, lo que Dr. hace es al salir de pabelln
poner algo que asle la zona para que no se apoye ah
y eso se deja una semana o diez das y consolida sin
hacer maniobra ms invasiva. Fractura de la zona
anterior del arco es la ms antiesttica, normalmente
se fractura ms atrs. Si hubiera parestesia, pareca
o trabamiento, hay que operar.

Naso-etmoidal, (43:20) epistaxis o rinorrea bilateral, equimosis subconjuntival interna y lateral,
dificultad respiratoria, crepitacin de los huesos propios al moverlos; normalmente la reduccin
de esta fractura cuando es nica basta con hacer (43:50)coloca algo de yeso sobre la nariz para
que se mantenga en posicin. Cuando fractura llega a malar, etmoides y esfeniodes estamos
complicados, hay que hacerlo invasivamente.
Cuando hay perdida de huesos propios queda
nariz con defecto en silla de montar y se puede
reconstruir con injerto de cartlago costal para
recuperar el dorso nasal.


Fracturas mltiples o panfaciales, son por
impacto de alta energa, generalmente
requerir intubacin, la primera Rx es de
columna cervical.







Cuando hay fractura dentoalveolar, la perdida de hueso alveolar es un problema serio porque no
se puede rehabilitar inmediatamente, hay que esperar que se recontruya, que cicatrice y despus
evaluar la colocacin de injerto o implantes.
*Siempre tomar fotos del antes y despus de la intervencin, en respaldo por posibles juicios.
Al sufrir una fractura de las mensionadas, es frecuente que queden signos de lesin a nivel
nervioso pero son transitorias, por ejemplo ante una lefort I lgicamente el conducto nasopalatino
estar cortado o comprimido, si lo reposicionas se regenera, pero pasara por una anestesia o
paresia transitoria.
Los infraorbitariosal romperse el piso orbitario queda presionado entonces hay que ir a liberarlo
para que se pueda recuperar la transmisin del nervio.
*Estereolitografia en trauma generalmente no se usa, se usa mucho en cirugas reconstructivas
donde hay perdida de sustancia, asi se pueden precontornear placas fuera de pabelln, ahorrando
tiempo de pabelln, aunque esta es muy cara, as que finalmente se compensa una por otra.
* Si hay lesin cervical, las prioridades son va area y luego el neurocirujano evala si hay que
hacer la ciruga con fijacin cervical.
* Restos seos muy pequeos, no sujeto a periostio, se elimina.