INSTITUTO PROFESIONAL LA ARAUCANA

ESCUELA PROFESIONAL CIENCIAS SOCIALES

CARRERA DE PSICOPEDAGOGA

ANAMNESIS
Fecha
I. Antecedentes Personales:
Apellido paterno

Fecha de Nac.
/
/
Domicilio

Apellido Materno

Edad y Mes Sexo

Comuna

N de Hermanos

Telfono Contacto

Datos son proporcionados por:

Nombre

Nombres

Lugar entre Hermanos

Telfono Celular

Parentesco

Motivo de Consulta

II.

Antecedentes Familiares:
Grupo Familiar:
Normalmente constituido

Unin libre

Padres separados

Vive con otros familiares

Personas con quienes vive el nio

Nombre Madre

Edad

Estudios

Fono

Nombre Padre

Edad

Estudios

Fono

Ocupacin

Ocupacin

Nombre

Edad

Sexo

Estudios

Ocupacin

Tuvo abortos o nacidos

muertos?

Observaciones:
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III.-Antecedentes Mrbidos:
A. Pre Natal.
Embarazo
Deseado
Sntomas
Fuertes
Ingesta de Alcohol,
Drogas, Cigarrillos
Convulsiones
Enfermedades
Venreas
Test
Cardiaco
Reposo en el
Embarazo
Embarazo Durante
Vigilancia Mdica

Medios
Anticonceptivos
Vmitos
Fuertes
Expuesta a Rayos X

Cadas,
Traumatismos
Ingestin de
Frmacos
Intento de Aborto

Desnutricin
Materna
Maltrato Familiar
Fsico / Psicolgico
Anemia, Diabetes

Pestes Durante el
Embarazo
Hipertensin

Asfixias

Depresin
Gestacional
Infecciones
Urinarias

Observaciones:
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B. Peri Natal.
Parto:
Horas Transcurridas desde las Primeras Contracciones hasta el Parto
De trmino
Espontneo

Prematuro
Inducido

Atendida Oportunamente

Posmaturo
Cesrea

Rpido
Frceps

Lento
Plac. previa

Normal
Seco

Lugar de Parto

Estuvo Anestesiada durante el Parto

Gemelo

Naci primero

Control del Recin Nacido:

Naci con el cordn
alrededor del cuello
Test de Apgar

Peso

Problemas
Llor
Respiratorios
Enseguida
Talla
Incubadora
Luminoterapia

Us
Oxigeno
Enfermedades

Observaciones:
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C. Post Natal.
Desarrollo del Nio:
Duracin
Lactancia Materna
Cundo afirm
la Cabeza
Cundo Gate
Problemas
para Caminar
Cundo aprendi a
vestirse solo, etc.
Edad Comienzo
del Habla
Diestro
Zurdo
Desde Cundo

Us
Chupete
Cundo Pudo darse la
vuelta por s Mismo
Cundo se Levant y
se Sostuvo de Pie
Cules

Se Chupaba el
Dedo
Cundo se sent
sin Ayuda
Cuando
Camin Solo
Cundo
comi solo
Edad de Control de Esfnteres
Diurno
Nocturno

Se entenda lo
que el Nio Deca
Se Nota Hiperactividad

Hablaba
Espontneamente
Se Nota Hipoactividad

Observaciones:
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D. Situacin Actual.
Con quin pasa el da el nio/a normalmente?

Cules son sus actividades

normales?

Cmo se porta el nio/a en la

casa?

Qu hacen cundo se porta mal?

Cmo es la relacin en la
familia?

Cules son sus mayores defectos?

Egosta

Constipacin

Impulsivo

Vmitos

Hace pataletas
Quejumbroso

Cada de pelo
Inapetencia

Inseguro
Aprensivo
Sensible
Inquieto
Cree que le tienen mala
barra
Tiene miedos especficos
Aptico

Glotonera
Urticaria
Se queja sin tener nada

CONDUCTAS DE AUTOVALIA

Nunca

Diarreas

Nunca

Intruso

A veces

Mareos

A veces

Exigente

Siempre

Dolor de cabeza

Siempre

Nunca

A veces

Siempre

SE QUEJA O PRESENTA

Desafiante

Obsesivo
Olvidadizo

Tiene amigos?

Qu hacen cundo se porta bien?

Cules son sus mayores virtudes?

PERSONALIDAD

Es activo o tranquilo?

Respeta turnos
Cuida y ordena sus cosas
Come solo
5

Impaciente
Melanclico
Porfiado
Interrumpe
Malos modales

Trabaja solo
Obedece fcilmente
Se viste solo
Duerme solo
Resuelve sus problemas solo

Dependiente
Se desanima fcilmente
Teme al castigo
Nervioso
Excesivamente meticuloso
No quiere ir al colegio
Distrado
Irresponsable
Poco sociable
Tmido
Acepta crticas
Destructivo

HBITOS

Nunca

Llorn

A veces
Siempre

Conducta frentica
Agresivo
Vergonzoso

Terror nocturno
Insomnio
Hipersomnia (duerme mucho)
Sonambulismo
Sueo normal
Sueo intranquilo
Onicofagia (se come las uas)
Bruxismo (hace sonar los
dientes)
Enuresis
D
Encopresis D

N
N

Observaciones:
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Hermanos /as:

Tuvo abortos o hijos

nacidos muertos?
Observaciones:
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III.

Antecedentes Patolgicos:

Ha padecido:
Peste cristal

Sarampin

Rubola

Varicela

Tos convulsiva

Paperas

Difteria

Intoxicaciones

Fiebres altas

Convulsiones

Meningitis

Encefalitis

Epilepsia

Ausencias

Otitis crnica

Problemas en
los ojos
T.E.C

Audicin
normal
Radiografas

Problemas de
equilibrio
Hospitalizaciones

Intervenciones
quirrgicas

Otros

Patolgicos Familiares:
Familiar

Gravedad

Duracin

Epilepsia
Alcoholismo
Enfermedades neuropsquicas
Dificultad para hablar
Dificultad para aprender
a leer
Torpeza motora

Tuberculosis
Otros

Observaciones:
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IV.

Antecedentes Escolares:

Asisti a sala
cuna

Present
dificultad

Asisti al jardn
infantil

Tuvo
problemas de
adaptacin
Se integr a la
Ha cambiado
Tuvo dificultades para
escolaridad bsica
de escuelas
incorporar los procesos de
lectura y escritura
Tuvo dificultades para
Como fue la relacin con sus compaeros de
incorporar las matemticas
curso y con sus profesores
Antecedentes de repitencia
Como ha sido y es actualmente Promedio
su rendimiento acadmico
Notas

Va a gusto a la
escuela

Iniciacin de las dificultades

Tuvo la necesidad de realizar interconsulta de:

Psicopedagogo
Neurlogo
Psiclogo

Fonoaudilogo

Existencia de antecedentes de diagnstico de algn trastorno

Fecha:
Otros
Actualmente est en tratamiento
con algn especialista

Cul?

Actitud de la familia frente al problema del nio o nia

Padre

Madre

Hermanos

Otros

Sobreproteccin
Indiferencia
Rechazo
Actitud normal
Actitud del nio/a frente a la familia
Padre

Madre

Hermanos

Otros

Sobreproteccin
Indiferencia
Rechazo
Actitud normal
Observaciones:
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V.

Actividades Recreativas:

Juega en la casa

Que tipo de entretencin desarrolla

Practica algn deporte

Juega con nios de su edad

Es capaz de entretenerse solo o

sola

Comparte actividades con la familia

Observaciones:
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Nombre del Psicopedagogo

Firma

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