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Diagnstico

De laboratorio
Para intentar paliar la falta de guas clnico-diagnsticas en Materia de
feocromocitoma, en 2005 tuvo lugar en Nueva York el primer simposio
internacional sobre feocromocitoma.
En l se lleg a la conclusin de que elmtodo de eleccin para confirmar o excluir
la presencia de un feocromocitoma es la determinacin plasmtica o en orina de
24 horas de metanefrinas, bien totales o, si se puede, fraccionadas (metanefrinas
y normetanefrinas).
Esto no excluye que, de entrada, tambin se puedan medir catecolaminas totales
o fraccionadas en plasma u orina de 24 horas.
Pruebas de imagen
Una vez hecho el diagnstico bioqumico se procede a la localizacin del
feocromocitoma. Tambin nos sirve la imagen para el seguimiento de
incidentalomas y para orientar si ese tumor puede depender de la corteza
suprarrenal o de la mdula por sus diferentes intensidades. Por otra parte, tal y
como se ha comentado antes, en el feocromocitoma familiar no es infrecuente
diagnosticar el tumor antes por la imagen que por la alteracin bioqumica.
Excepto para nios, embarazadas o personas con alergia a contrastes, hay un
consenso en utilizar la TAC como mtodo de inicio; la resonancia magntica
(RM) quedara para los pacientes en los que la TAC est contraindicada.
Tomografa axial computarizada
La TAC tiene una contrastada sensibilidad de un 90-95% para la localizacin del
tumor. Feocromocitomas adrenales de 1 cm o metstasis de 1 a 2 cm son
fcilmente detectados.
Adems permite distinguir por densitometra, usando unidades Hounsfiel (HU),
Tambin la TAC permite encontrar lesiones de hemorragia o necrosis
intratumorales, frecuentes en el feocromocitoma
Resonancia magntica
Esta ltima es igualmente til para el estudio de imagen del feocromocitoma,
presentando similar sensibilidad que la TAC. La RM es de eleccin cuando se
sospecha que El feocromocitoma puede localizarse en cavidades del corazn o
junto al corazn o a vasos principales. Tambin ser de eleccin en nios,
embarazadas o personas alrgicas al contraste.

Gammagrafa con MIBG
La escintigrafa con MIBG marcada con 123I I nos permite la exploracin
funcional y localizacin del tumor y, sobre todo, la localizacin de metstasis
cuando el feocromocitoma es maligno. Su indicacin principal es cuando existe un
diagnstico clnico-bioqumico muy importante y la TAC/RM son negativas.
Tambin se puede utilizar ante un incidentaloma. Antes de su realizacin se ha de
bloquear el tiroides con yodo, accin que se inicia uno o dos das antes de dar la
MIBG y se mantiene hasta 7 das despus.

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Tomografa por emisin de positrones
La tomografa por emisin de positrones (PET) tambin es til. La ms
frecuentemente utilizada para detectar el feocromocitoma es la [F]-
fluordeoxiglucosa, pero no es un agente especfico de este tipo de tumor, sino que
puede compartir diagnstico con cualquier otro tumor que tambin tenga un alto
gasto metablico. Ms especfico es el uso de otras molculas, como: 6-[F]-
fluorodopamina, [F]- dihidroxifenilalanina,[C]-hidroxiefedrina o [C]-epinefrina.
Octreoscan
El feocromocitoma tambin expresa receptores de somatostatina (SST) hasta en
un 75% de los tumores, y en ese sentido la escintigrafa con octreoscan es til
para la localizacin de
feocromocitomas malignos y, sobre todo, de sus metstasis.
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Tratamiento
Por definicin el tratamiento es quirrgico, pero ante el riesgo de liberacin masiva
de catecolaminas durante el acto quirrgico el paciente debe ser preparado para la
ciruga con bloqueo -adrenrgico, que restablezca el volumen circulante y evite los
picos hipertensivos. La liberacin de catecolaminas puede realizarse en la
induccin de la anestesia, durante la incisin abdominal o en el neumoperitoneo
de la ciruga laparoscpica, o ms frecuentemente en la manipulacin del tumor
antes de ligar la vena suprarrenal.
Preparacin para la ciruga
El tratamiento con fenoxibenzamina, quiz el ms comn, induce un bloqueo _-
adrenrgico.
Se administra durante al menos 10-15 das antes de la ciruga a dosis de 10-20
mg (3 veces da) hasta que se controle la tensin arterial. Este frmaco es un
bloqueador _-adrenrgico postsinptico y _-adrenrgico
presinptico, por lo que puede producir hipotensin ortosttica y prolongar la
hipotensin postoperatoria. Otro bloqueador es: prazosn selectivo _-1, de accin
ms corta; se utiliza a dosis de 2-5 mg cada 12 horas y se puede aumentar hasta
20 mg. Los calcioantagonistas tambin se usan en el manejo de la HTA.
Si aparecen taquicardias o arritmias se deben utilizar bloqueadores beta, pero
nunca antes de instaurar el bloqueo. El frmaco de eleccin es propanolol a dosis
de 10 mg/6-8 horas por va oral los 3-5 das previos a la ciruga
De existir hiperglucemia se puede necesitar tratamiento
insulnico preoperatorio.

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FEOCROMOCITOMA
ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (III)
Tratamiento quirrgico
Manejo intraoperatorio
Se precisa una completa monitorizacin del paciente, que incluye va venosa
central y perifrica, catter arterial con monitorizacin de tensin,
electrocardiograma y sonda vesical.
Algunos de los frmacos que pueden utilizarse en el actoanestsico, como los
relajantes musculares, pueden ser peligrosos. Se recomienda vecuronio, ya que
otros relajantes pueden condicionar hipertensin. Para el tratamiento de las crisis
hipertensivas se emplea nitroprusiato sdico intravenoso;
fentolamina, otro potente hipotensor, no cesa tan rpidamente su efecto y esmolol
a pequeas dosis intermitentes puede ser tambin muy eficaz. En caso de
arritmias puede emplearse lidocana o bloqueadores beta, dependiendo del tipo de
arritmia. Se debe evitar droperidol, estimulante de la secrecin de catecolaminas y
de atropina, que induce taquicardia.
Una vez resecado el feocromocitoma el problema es la hipotensin, como
consecuencia de la vasodilatacin y por los efectos residuales de los
bloqueadores alfa preoperatorios.
El tratamiento es reposicin generosa, pero muy vigilada de volumen. Los agentes
vasopresores no son efectivos hastala replecin vascular

Manejo quirrgico
La reseccin quirrgica del feocromocitoma debe ser completa, evitando la ruptura
capsular y la diseminacin celular local. La manipulacin tumoral debe ser mnima,
con cierre precoz de la vena suprarrenal para minimizar las crisis hipertensivas.
La fiabilidad de las exploraciones complementarias preoperatorias permite una
ciruga ms dirigida, tanto abierta como laparoscpica, sin necesidad de grandes
disecciones.
La va de abordaje de eleccin, como en toda patologa suprarrenal, es
laparoscpica, con mejores resultados con respecto a la abierta en relacin con el
dolor, menor incisin, estancia media e incorporacin laboral. Sin embargo, la
laparoscopia no estara indicada ante sospecha de malignidad de la lesin o ante
tumores de gran tamao. Aunque se han resecado as tumores de hasta 12 cm, la
indicacin va a depender de la experiencia del cirujano, considerndose tumores
grandes por encima de 8-10 cm.
La ciruga abierta, cuando se realiza, suele ser por laparotoma media o por
incisin subcostal bilateral. Se indica si el cirujano tiene poca experiencia en
laparoscopia, en pacientes con adherencias por ciruga abdominal previa, en
casos con sospecha de feocromocitoma maligno o en tumores de gran tamao

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Postoperatorio inmediato
Los problemas son fundamentalmente dos:
1. El primero es la hipotensin por hipovolemia, como se ha descrito en las
consideraciones intraoperatorias. El tratamiento es la reposicin hdrica. Es
importante evitar la hemorragia postoperatoria, dada la gran vascularizacin del
feocromocitoma.
2. En segundo lugar tambin pueden producirse hipoglucemias graves por el
hiperinsulinismo de rebote al cesar el efecto inhibitorio de las catecolaminas sobre
la insulina. El bloqueo _-adrenrgico dificulta la recuperacin de la glucemia.
Hay que vigilar la acidosis metablica por cmulo de lactato. En
suprarrenalectoma bilateral es imprescindible la prevencin y el tratamiento de la
insuficiencia suprarrenal.