(1) Klien laki-laki berusia 48 tahun dirawat dengan diagnosis fraktur klavikula dan akan menjalani operasi. (2) Klien mengeluh nyeri di bahu kiri dan kesulitan tidur di rumah sakit. (3) Pengkajian keperawatan meliputi riwayat medis, pemeriksaan fisik, dan tata laksana keperawatan sebelum dan sesudah operasi.
(1) Klien laki-laki berusia 48 tahun dirawat dengan diagnosis fraktur klavikula dan akan menjalani operasi. (2) Klien mengeluh nyeri di bahu kiri dan kesulitan tidur di rumah sakit. (3) Pengkajian keperawatan meliputi riwayat medis, pemeriksaan fisik, dan tata laksana keperawatan sebelum dan sesudah operasi.
(1) Klien laki-laki berusia 48 tahun dirawat dengan diagnosis fraktur klavikula dan akan menjalani operasi. (2) Klien mengeluh nyeri di bahu kiri dan kesulitan tidur di rumah sakit. (3) Pengkajian keperawatan meliputi riwayat medis, pemeriksaan fisik, dan tata laksana keperawatan sebelum dan sesudah operasi.
OPERASI FRAKTUR KLAFIKULA DI RUANG MELATI III RSUP Dr. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN
Disusun Oleh : Catur Singgih Mahardika, S. Kep 3213036
PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN V SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA 2014
LEMBAR PENGESAHAN
STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. M DENGAN PRE DAN POST OPERASI FRAKTUR KLAFIKULA DI RUANG MELATI III RSUP Dr. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN
Disusun Oleh : Catur Singgih Mahardika, S. Kep 3213036
Telah disetujui pada Hari : Tanggal :
Pembimbing Akademik,
(Novita N, S.Kep.,Ns) Pembimbing Klinik,
(Kusnan, S.Kep.,Ns) Mahasiswa,
(Mahardika)
2
PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PROGRAM STUDI NERS STIKES A. YANI YOGYAKARTA
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. M DENGAN PRE DAN POST OPERASI FRAKTUR KLAFIKULA DI RUANG MELATI III RSUP Dr. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN
Nama Mahasiswa : Mahardika Tempat Praktik : RSST Tanggal Pengkajian : 30 Juni 2014 Sumber data : Keluarga, Pasien, Rekam Medis
1. DATA UMUM KLIEN No. RM : 822456 Nama Klien : Tn. M Umur : 48 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Klaten Pendidikan : SMP Pekerjaan : Swasta Agama : Islam Tanggal masuk : 08-6-2014 Ruang : Melati 3 Diagnosa Medis : Fraktur Klavikula
2. RIWAYAT KESEHATAN a. Alasan masuk RS : Klien merupakan rujukan dari RSI Klaten dengan suspect fraktur klafikula setelah 1 hari menjalani rawat jalan. Saat di IGD (28 Juni 2014) klien mengatakan nyeri di area clavikula. Klien sudah menjalani pengobatan di RSI Klaten dan dilakukan imobilisasi pada tangan kirinya, selanjutnya di rujuk ke RSST. Dari hasil pemeriksaan di IGD didapatkan
3
hasil tekanan darah: 110/70 mmHg, Nadi: 80 x/menit, RR: 22 x/menit. Terapi yang diperoleh dari IGD yaitu infus RL 16 tpm. Kemudian klien di rawat di bangsal Melati III. b. Keluhan utama saat ini : Klien mengatakan nyeri pada area bahu kirinya. c. Riwayat kesehatan masa lalu : Klien mengatakan sebelumnya belum pernah di rawat di rumah sakit karena TBC pada tahun 1991 dan sudah tuntas pengobatan TBC dan BTA terakhir pada tahun 2013 dinyatakan negativ. d. Riwayat kesehatan keluarga : Sebelumnya anggota keluarga tidak ada yang mengalami masalah kesehatan yang sama dengan pasien dan pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan dalam keluarga seperti hipertensi, diabetes maupun penyakit lain yang tidak menular atapun menular. e. Riwayat penyakit yang pernah dialami : 1) Kecelakaan : Klien sebelumnya belum pernah mengalami kecelakaan. 2) Pernah dirawat : Klien pernah dirawat sebelumnya dengan penyakit TBC. 3) Operasi : Belum pernah dilakukan tindakan operasi sebelumnya. f. Riwayat Alergi dan pengobatan yang pernah di peroleh : Klien mengatakan tidak ada alergi dengan makan dan obat-obatan.
3. PEMERIKSAAN FISIK a. Sistem Persepsi Sensori Penglihatan
Pendengaran
Pengecapan
Penciuman :
:
:
: Baik, pupil kanan dan kiri isokor, reflek cahaya positif, tidak menggunakan alat bantu kacamata. Baik, dapat mendengar dengan jelas, tidak menggunakan alat bantu dengar. Pasien masih dapat merasakan rasa asin, manis, pedas atau pahit. Pasien masih mampu mencium bau-bauan seperti bau
4
Perabaan
: minyak kayu putih dll. Kulit pasien sensitive terhadap sentuhan dan pasien masih bisa merasakan rasa panas dan dingin. b. Sistem Pernafasan Respirasi : 20 x/menit. Kualitas : reguler Penggunaan O 2 : tidak terpasang O 2 Pemeriksaan Thorax - Inspeksi : Tidak ada jejas atau luka, simetris, pergerakan dada simetris - Palpasi : Tidak ada massa dan ada krepitasi pada aerea klavicula, Taktil fremitus ka/ki teraba sama. - Perkusi : Terdengar suara paru sonor, dalam batas normal - Auskultasi : Suara nafas vesikuler, reguler c. Sistem Kardiovaskular TD : 110/70 mmHg Nadi : 88 x/menit. CRT : < 2 detik. Pemeriksaan Kardiovaskuler. - Inspeksi : Tidak ada jejas atau luka, tidak ada hematom, iktus cordis tidak tampak - Palpasi : Tidak terdapat massa, tidak ada krepitasi, tidak teraba pulsasi iktus cordis - Perkusi : Redup pada jantung, dalam batas normal. - Auskultasi : Lup dup, tidak ada suara tambahan, reguler S1 dan S2 d. Sistem Saraf Pusat Tingkat kesadaran : Compos Mentis GCS : E4 M6 V5
5
e. Sistem Gastrointestinal dan Nutrisi 1) Antropometri BB : 46 kg TB : 160 cm IMT : 19,48 Gizi kurang Gizi cukup Gizi lebih 2) Biokimia Hb : 13,7 gr/dl Hmt : 38,7 % 3) Clinical sign Klien mempunyai rambut hitam beruban, konjungtiva tidak anemis, kulit lembab, mukosa bibir lembab. 4) Diet Pola makan a. Sebelum dirawat : Sehari 3x (Pagi, Siang, dan Malam) b. Selama dirawat : Sehari 3x (Pagi, Siang dan Malam) Nafsu makan a. Sebelum di rawat : Pasien mengatakan nafsu makan cukup baik b Selama dirawat : Pasien mengatakan nafsu makan baik dan habis lebih dari porsi. Pemeriksaan Abdomen - Inspeksi : Tampak simetris, tidak ada luka atau jejas - Auskultasi : Bising usus 5x/ menit - Perkusi : Terdengar tympani di lambung, redup di hepar. - Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada acites, dan tidak ada pembengkakan
6
f. Sistem Muskuloskeletal Rentang gerak : Bebas Kekuatan otot : 5 4 5 5 Kemampuan ADLs (Menggunakan kode 1 = independen, 2 = butuh bantuan, 3 = dependen) 1 2 3 Mandi Berpakaian Makan Eliminasi
Ket : Kemampuan klien dalam melakukan ADLs dibantu oleh keluarganya, kecuali eliminasi BAK klien terpasang kateter.
g. Sistem Integumen Turgor kulit : Normal/ elastis, kembali dalam 2-3 detik, terdapat vulnus laseratum yang sudah kering di punggung kaki kiri, bahu kiri dan tangan kiri. Pressure Ulcer : Tidak terdapat luka tekan, tidak ada risiko dekubitus Edema : Tidak terdapat edema. Personal hygiene : Klien tampak bersih, personal hygiene cukup, terpasang infus di tangan kanan sejak tanggal 28 Juni 2014.. h. Sistem Reproduksi Keluhan sistem reproduksi : Tidak ada keluhan. Akseptor KB : Klien tidak menggunakan KB. Kegiatan sexual : Rutin. Lain lain : - i. Sistem Eliminasi a. Fecal a) Frekuensi BAB : 1 kali/hari Konstipasi Diare
7
b) Karakteristik feses Konsistensi : lunak Warna : kuning Bau : khas, tidak ada bau tambahan b. Bladder a) Inkotinensia : tidak ada b) Frekuensi BAK : Klien terpasang kateter. c) Karakteristik Urin : kuning jernih d) Volume urin : 200 cc/ 6 jam e) Nyeri/kesulitan terbakar/kesulitan BAK : klien mengatakan tidak nyeri saat BAK. f) Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : tidak ada riwayat
4. POLA KEBIASAAN SEHARI HARI a. Kebutuhan cairan dan elektrolit Klien terpasang infus Ringer Laktat 20 tpm. Balance cairan selama 24 jam Intake Output Balance cairan Parenteral: 1200 cc Makan: 200 cc Minum: 800 cc
b. Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman Nyeri : Ya - P : Provokatif Klien merasakan nyeri ketika bahu di gerakan. Paliatif Nyeri hilang jika bahu tidak di gerakkan. - Q : Nyeri seperti tertusuk - R : Pada area bahu depan/klavikula - S : 6 (0-10) - T : hilang timbul, jika muncul durasi sekitar 3 menit.
8
c. Istirahat/ Tidur - Kesulitan tidur di RS : Ya, karena terasa nyeri dan lingkungan baru di rs. - Lama tidur : 4-5 jam/hari - Merasa segar setelah bangun : Klien mengatakan saat dirawat kurang merasa segar setelah bangun. - Kebiasaan tidur sebelum sakit : 6-7 jam/hari, jarang terbangun dimalam hari, jarang tidur siang. - Selama dirawat : Klien kurang bisa tidur seperti saat dirumah, sering terbangun di malam hari karena nyeri. d. Psikososial dan spiritual 1. Nilai / Kepercayaan - Kegiatan keagamaan yang di jalani : Pasien mengatakan menjalankan kegiatan ibadah sesuai keyakinan yang dianut oleh pasien seperti shalat dan berdoa. - Nilai / kepercayaan yang bertentangan dengan kesehatan : Tidak ada. 2. Koping / stress - Mempunyai tekanan dalam hidup : Tidak ada tekanan dalam hidup baik dengan keluarga, tetangga, maupun dengan anak. - Pernah merasa kehilangan : Klien pernah merasakan kehilangan orang tua. - Cara mengatasi permasalahan : Jika ada permasalahan klien berdiskusi dengan keluarga dan berdoa kepada Allah. - Status emosional : Klien mengatakan merasa cemas karena akan dilakukan operasi untuk pertama kalinya, namun karena niat klien ke RS adalah ingin sembuh sehingga klien melawan rasa cemas tersebut dengan bayak berdoa. 3. Hubungan - Orang yang mendukung : Istri, anak, dan keluarga. - Penyakit mempengaruhi hubungan keluarga/orang lain: Tidak. - Kegiatan di masyarakat : Klien mengikuti kegiatan di masyarakat seperti pengajian dan arisan. - Teman serumah : Istri, anak, dan keluarga lainya.
9
4. Persepsi Diri - Yang dirasakan terkait hospitalisasi : Klien mengatakan ingin segera sembuh dan pulih dari penyakitnya. - Perilaku klien sesuai dengan situasi : Ya, klien tampak cemas, kadang melamun dan tegang karena akan dilakukan tindakan operasi untuk pertama kalinya.
Defisit pengetahuan/ Pendidikan Kesehatan Klien Daftar kebutuhan pendidikan selama di rawat : Klien sudah memahami tentang penyakit yang diderita dan tahu tindakan yang akan dilakukan dari penjelasan dokter dan perawat.
Data Penunjang Hasil Lab (28 Juni 2014) Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil Unit Nilai normal dlm satuan Interpretasi 26 Mei 2014
WBC RBC HGB HCT MCV MCH MCHC PLT RDW PDW MPV P-LCR 14.8 4.46 13.7 38.7 86.8 30.7 35.4 383 41.6 9.6 8.3 12.3 103/uL 103/uL g/dl % fL fL pg 103/uL fL fL fL % 4,5 10,3 4 5,2 11,5 15,5 34 - 40 80 - 99 27 31 33 37 150 450 35 47 9 - 13 7,2 11,2 15 25 Tinggi Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Rendah
Format hasil lab darah ( kimia/urien ) Tanggal Chemistry Results Units Ref range 26 Mei 2014 BUN Urea AST Na K CL 32.11 0.64 107.9 137 4.0 102 mg/dL mg/dL IU/L Mmol Mmol Mmol 7,0 18,0 0,60-1,30 7,0 24,0 135-145 3.8-5.5 80-105
Pemeriksaan Rontgen Hasil Rontgen thorax: Frakture klavicula sinistra
10
Terapi Yang Diberikan Pre Operasi (30 Juni 2014) Jenis Terapi Rute Dosis Indikasi Infus RL
IV
16 tpm
Pengganti cairan plasma isotonik yang hilang, dehidrasi (syok hipovolemik dan asidosis) pada kondisi: gastroenteritis akut, demam berdarah dengue (DHF), luka bakar. Ranitidin
IV
20 mg/12 jam
- Pengobatan jangka pendek tukak usus 12 jari aktif, tukak lambung aktif, mengurangi gejala refluks esofagitis. - Terapi pemeliharaan setelah penyembuhan tukak usus 12 jari, tukak lambung. - Ranitidine injeksi diindikasikan untuk pasien rawat inap di rumah sakit dengan keadaan hipersekresi patologis atau ulkus 12 jari yang sulit diatasi atau sebagai pengobatan alternatif jangka pendek pemberian oral pada pasien yang tidak bisa diberi Ranitidine oral. Ketorolac IV 30 mg Untuk mengurangi nyeri
11
ANALISIS DATA
NO DATA MASALAH KEMUNGKINAN PENYEBAB 1 DS: - Klien mengatakan nyeri saat bahu kirinya digerakkan. - P : Provokatif Klien merasakan nyeri ketika bahu di gerakan. Paliatif Nyeri hilang jika bahu tidak digerakkan. - Q : Nyeri seperti tertusuk - R : Pada area bahu depan/klavikula - S : 6 (0-10) - T : hilang timbul, jika muncul durasi sekitar 3 menit.
Nyeri akut Agen injury biologis 2 DS: - klien mengatakan merasa cemas karena akan di operasi, karena baru pertama kali akan dilakukan operasi. - Klien mengatakan qualitas tidur menurun.
PRIORITAS DIAGNOSA 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologis. 2. Anxietas berhubungan dengan rencana pembedahan/operasi (krisis situasional)
12
INTERVENSI KEPERAWATAN No Diagnosa Keperawatan NOC NIC 1 Nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologis. 1. Pain Level (2102) 2. Pain control (1605) 3. Comfort status (2008) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 8 jam, nyeri klien berkurang dengan kriteria hasil : a. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri) b. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri (skala 5,5 cm menjadi 4 cm) c. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) d. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang e. Tanda vital dalam rentang normal (TD: Sistole 90-120 mmHg, Diastole 70-90 mmHg), (N:60- 80 x/mnt), (RR:14-24 x/mnt)
Pain Management (1400) 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan 3. Kurangi faktor presipitasi nyeri 4. Ajarkan tentang teknik non farmakologi (relaksasi genggam jari dan nafas dalam) 5. Kolaborasi dalam pemberian analgetik untuk mengurangi nyeri 6. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri 7. Tingkatkan istirahat Analgesic Administration (2210) 1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat 2. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi 3. Cek riwayat alergi 4. Berikan analgesik 5. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping) 2 Anxietas berhubungan dengan rencana pembedahan/operasi (krisis situasional)
Anxiety Control Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x 8 jam, kecemasan klien dapat teratasi, dengan kriteria hasil : 1. Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas 2. Mengidentifikasi, mengungkapkan, dan menunjukkan teknik untuk mengontrol cemas 3. Vital sign (TD, nadi, respirasi) dalam batas normal/ KU baik. 4. Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh, dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan.
Anxiety reduction Coping enhancement 1. kaji tingkat kecemasan klien dan reaksi fisik terhadap cemas, seperti takikardi, takipnea, ekspresi non verbal kecemasan. Validasi hasil observasi dengan menanyakan pada klien. 2. Gunakan teknik komunikasi terapeutik 3. Jelaskan semua kegiatan, prosedur, dan masalah yang melibatkan klien, gunakan istilah umum dan tenang, bicara pelan. 4. Observasi KU dan Vital Sign klien
13
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA HARI/ TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF 1 Nyeri akut Senin, 30/6/2014 08.30
09.35
09.50
10.00
10.10
10.15
13:30 13:35
1. Mengobservasi keadaan umum dan keluhan pasien. 2. Mengkaji karakteristik nyeri (P, Q, R, S, T) 3. Mengobservasi respon klien terhadap nyeri 4. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam untuk mengurangi nyeri saat muncul nyeri 5. Memberikan analgesik injeksi ketorolac 30 mg (IV). 6. Mengukur tanda-tanda vital 7. Menganjurkan klien untuk relaksasi nafas dalam. 8. Mengevaluasi respon nyeri klien 9. Menganjurkan klien untuk istirahat dan menyiapkan diri untuk tindakan operasi Evaluasi pukul 13.30 WIB S: - Klien mengatakan nyeri saat bahu kirinya digerakkan, namun nyeri berkurang setelah dilakukan nafas dalam dan mendapatkan obat anti nyeri. - P : Provokatif Klien merasakan nyeri ketika bahu di gerakan. Paliatif Nyeri hilang jika bahu tidak digerakkan. - Q : Nyeri seperti tertusuk - R : Pada area bahu depan/klavikula - S : 4 (0-10) - T : hilang timbul, jika muncul durasi sekitar 3 menit. O: 1. Ekspresi wajah tampak meringis saat muncul nyeri 2. TD: 120/ 70 mmHg, N: 80x/ mnt, RR: 22x/mnt. 3. Klien tampak melakukan nafas dalam saat muncul nyeri.
A: Masalah teratasi sebagian. 1. Klien mengatakan nyeri saat bahu kirinya digerakkan, namun nyeri berkurang setelah dilakukan nafas dalam dan mendapatkan obat anti nyeri 2. TD: 120/ 70 mmHg, N: 80x/ mnt, RR: 22x/mnt. 3. Klien tampak melakukan nafas dalam saat muncul nyeri. 4. Skala nyeri berkurang dari 6-4 (0-10) P: Lanjutkan intervensi - Monitor TTV - Anjurkan klien melakukan relaksasi nafas dalam - Kolaborasi pemberian analgetik jika muncul nyeri - Informasikan klien untuk puasa 8 jam sebelem dilakukaan tindakan operasi
DIKA
14
2 Anxietas Senin, 30/6/2014 11:00
11:20
13:35
1. mengkaji tingkat kecemasan klien dan reaksi fisik terhadap cemas, seperti takikardi, takipnea, ekspresi non verbal kecemasan. Validasi hasil observasi dengan menanyakan pada klien. 2. mengunakan teknik komunikasi terapeutik 3. menjelaskan semua kegiatan, prosedur, dan masalah yang melibatkan klien, gunakan istilah umum dan tenang, bicara pelan. 4. mengobservasi KU dan vital sign klien
Evaluasi pukul 13.45 WIB
S : - Klien mengatakan, rasa cemas berkurang setelah dijelaskan lagi prosedur operasi.
O : - KU klien baik - TD: 120/ 70 mmHg, N: 80x/ mnt, RR: 22x/mnt - Klien menunjukkan pemahaman akan prosedur pembedahan. - Klien terlihat lebih relaxs
A : Masalah teratasi, dengan kriteria hasil : - Klien menunjukkan pemahaman akan prosedur pembedahan - Klien terlihat lebih relaxs - Klien mengatakan cemas berkurang. - Vital sign dalam batas normal, TD: 120/ 70 mmHg, N: 80x/ mnt, RR: 22x/mnt P : - evaluasi lagi tingkat kecemasan klien sebelum dilakukan tindakan operasi sesuai jadwal.
15
Pengkajian Post Operasi Hari ke 0 (Tanggal 1-7-2014) 1. Pengkajian Nyeri - P : Provokatif Klien merasakan nyeri luka post op sudah berkurang. Paliatif Nyeri berkurang jika relaksasi nafas dalam dan di beri anti nyeri. - Q : Nyeri seperti tersayat - R : Di bahu kiri depan - S : 5 (0-10) - T : hilang timbul 2. Pengkajian Luka hari 1 (Tanggal 02-7-2014) - Redness : Tidak tampak tanda-tanda kemerahan di daerah sekitar balutan luka. - Echimosis : Tidak tampak sianosis. - Edema : Tidak tampak edema pada daerah sekitar luka. - Discharge : tidak tampak ada rembesan darah di kassa. - Approximately : Penutupan jaringan belum sempurna, luka masih tampak basah. 3. Tanda-Tanda Vital - TD: 110/70 mmHg - N: 80 x/menit - RR: 20 x/menit - S: 36,5 o C 4. Terapi Post Op Hari ke 0 - 1 Tgl Jenis Terapi Rute Dosis Indikasi 1-2/7 2014 Keterolac IV 30 mg Untuk mengurangi nyeri Cefotaxime IV 1gr/12 jam Untuk mencegah infeksi. Infus RL IV 20 tpm Mengganti cairan tubuh
16
ANALISIS DATA
NO DATA MASALAH KEMUNGKINAN PENYEBAB 1 DS: - P : Provokatif Klien merasakan nyeri luka post op sudah berkurang. Paliatif Nyeri berkurang jika relaksasi nafas dalam dan di beri anti nyeri. - Q : Nyeri seperti tersayat - R : Di bahu kiri depan - S : 5 (0-10) - T : hilang timbul
DO: - TD: 110/70 mmHg, N: 80 x/mnt, RR: 20 x/mnt. - Tampak balutan luka post operasi area klavikula sinistra - Klien tampak berbaring di tempat tidur.
Nyeri akut Agen injury fisik 2 DS:- DO: - Tampak balutan luka post op hari ke 0 di klavikula/bahu depan sinistra - WBC pre op 14.8 g/dl - R: Tidak tampak tanda-tanda kemerahan di daerah sekitar balutan luka. - E: Tidak tampak sianosis. - E: Tidak tampak edema pada daerah sekitar luka. - D: Tidak tampak ada rembesan darah di kassa.. - A: Penutupan jaringan belum sempurna, luka masih tam pak basah.
Resiko infeksi
PRIORITAS DIAGNOSA 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik. 2. Resiko infeksi.
17
INTERVENSI KEPERAWATAN No Diagnosa Keperawatan NOC NIC 1 Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik. 1. Pain Level (2102) 2. Pain control (1605) 3. Comfort status (2008) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 8 jam, nyeri klien berkurang dengan kriteria hasil : a. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri) b. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri (skala 3 menjadi 0) c. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) d. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang e. Tanda vital dalam rentang normal (TD: Sistole 90-120 mmHg, Diastole 70-90 mmHg), (N:60-80 x/mnt), (RR:14-24 x/mnt)
Pain Management (1400) 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan 3. Kurangi faktor presipitasi nyeri 4. Ajarkan tentang teknik non farmakologi (relaksasi genggam jari dan nafas dalam) 5. Kolaborasi dalam pemberian analgetik untuk mengurangi nyeri 6. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri 7. Tingkatkan istirahat Analgesic Administration (2210) 1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat 2. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi 3. Cek riwayat alergi 4. Berikan analgesik 5. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping) 2 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 8 jam, klien terhindar dari infeksi dengan kriteria : 1. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi 2. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi 3. Jumlah leukosit dalam batas normal 4. Menunjukkan perilaku hidup sehat
Kontrol infeksi 1. Tingkatkan intake nutrisi 2. Jaga area sekitar luka untuk mencegah infeksi 3. berkolaborasi terapi antibiotik bila perlu Proteksi terhadap infeksi 1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal 2. Monitor hitung granulosit, WBC jika ada. 3. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase 4. Ispeksi kondisi luka / insisi bedah 5. Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep 6. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi 7. Ajarkan cara menghindari infeksi
18
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA HARI/ TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF 1 Nyeri akut Selasa, 1/7/14
10:20
11:00 1. Mengobservasi keadaan umum dan keluhan pasien. 2. Mengkaji karakteristik nyeri (P, Q, R, S, T) 3. Mengobservasi respon klien terhadap nyeri 4. Memberikan analgesik keterolak 30 mg per IV setelah efek anastesi hilang/saat pasien merasakan nyeri. 5. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam untuk mengurangi nyeri saat muncul nyeri 6. Mengukur tanda-tanda vital 7. Menganjurkan klien untuk relaksasi nafas dalam 8. Mengevaluasi respon nyeri klien 9. Menganjurkan klien untuk istirahat Evaluasi pukul 13.30 WIB S : klien mengatakan, setelah beberapa jam efek anastesi hilang area operasi terasa nyeri seperti tertarik dan tersayat. - P : Provokatif Klien merasakan nyeri luka post op sudah berkurang. Paliatif Nyeri berkurang jika relaksasi nafas dalam dan di beri anti nyeri. - Q : Nyeri seperti tersayat - R : Di bahu kiri depan - S : 4 (0-10) - T : hilang timbul O: 1. Ekspresi wajah tampak meringis saat muncul nyeri 2. Skala nyeri berkurang dari 5 ke 4 (0-10) 3. TD: 110/ 80 mmHg, N: 84x/ mnt, RR: 20x/mnt. 4. Klien tampak melakukan nafas dalam saat muncul nyeri. A: Masalah teratasi sebagian 1. Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang setelah melakukan relaksasi nafas dalam dan semakin berkurang setelah diberi obat. P: Lanjutkan intervensi - Monitor TTV - Anjurkan klien melakukan relaksasi nafas dalam - Kolaborasi pemberian analgetik
DIKA
2 Resiko infeksi Selasa, 1/7/14 11:00
11:20
11:30 1. Memotivasi Tingkatkan intake nutrisi 2. berkolaborasi terapi antibiotik bila perlu 3. Melakukan perawatan luka dengan teknik aseptik 4. Mengobservasi tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal S : - - Klien mengatakan, akan menjaga area luka agar tidak terkontaminasi untuk mencegah infeksi dan agar luka cepat sembuh. - Klien mengatakan, ingin makan makanan tinggi protein agar luka
19
5. menginspeksi kondisi luka 6. menginstruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep 7. mengajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi 8. mengajarkan cara menghindari infeksi
setelah operasi cepat sembuh. O : - Panjang luka post op 15 cm - Luka tampak rapat tanpa ada rembesan cairan di area luka post operasi - Tidak ada tanda gejala infesi - Klien menunjukkan pemahaman akan pencegahan infeksi. - Klien mendapatkan terapi cefotaxime A : Masalah teratasi sebagian, dengan kriteria hasil : - tidak ada tanda dan gejala infeksi - menunjukan pemahaman penyembuhan luka post operasi - pemahaman klien mencegah infeksi dan pemenuhan nutrisi tingggi protein. - Luka tampak bersih dan balutan rapi setelah dilakukan perawatan luka. P : - lanjutkan intervensi observasi area luka post operasi dan jaga lingkungan area post operasi tetap bersih untuk mencegah infeksi.
DIKA
20
1 Nyeri akut Rabu, 2/7/14 08.10 09.15
09.20 11.00
11.05 13.00
1. Memonitor KU dan keluhan pasien 2. Mengkaji nyeri (P,Q,R,S,T) 3. Mengobservasi respon klien terhadap nyeri 4. Menganjurkan klien untuk melakukan relaksasi yang sudah diajarkan jika muncul nyeri 5. Mengukur tanda-tanda vital 6. Mengevaluasi respon nyeri klien 7. Menganjurkan klien untuk istirahat
Evaluasi pukul 13.30 WIB S: klien mengatakan, area operasi sudah tidak terasa nyeri, hanya terasa kulit kencang dia area post operasi. - P : - - Q: - - R:- - S:- - T:- O: 1. Ekspresi wajah tampak rileks dan klien tampak tanang 2. TD: 120/ 80 mmHg, N: 80x/ mnt, RR: 18x/mnt. A: Masalah teratasi 1. Klien mengatakan nyeri hilang. 2. TTV dalam batas normal. 3. Klien tampak rileks P: Lanjutkan intervensi - Monitor TTV - Anjurkan klien melakukan relaksasi nafas dalam jika nyeri muncul lagi - Kolaborasi pemberian analgetik jika nyeri terulang.
1. Memotivasi Tingkatkan intake nutrisi 2. berkolaborasi terapi antibiotik bila perlu 3. Melakukan perawatan luka dengan teknik aseptik 4. Mengobservasi tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal 5. menginspeksi kondisi luka 6. menginstruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep 7. mengajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi 8. mengajarkan cara menghindari infeksi
Evaluasi pukul 13.30 WIB
S : - Klien mengatakan, akan menjaga area luka agar tidak terkontaminasi untuk mencegah infeksi dan agar luka cepat sembuh. - Klien mengatakan, ingin makan makanan tinggi protein agar luka setelah operasi cepat sembuh. O : - Panjang luka post op 15 cm - Luka tampak rapat tanpa ada rembesan cairan di area luka post operasi - Tidak ada tanda gejala infesi - Klien menunjukkan pemahaman akan pencegahan infeksi. - Klien mendapatkan terapi cefotaxime
DIKA
21
A : Masalah teratasi sebagian, dengan kriteria hasil : - tidak ada tanda dan gejala infeksi - menunjukan pemahaman penyembuhan luka post operasi - pemahaman klien mencegah infeksi dan pemenuhan nutrisi tingggi protein. - Luka tampak bersih dan balutan rapi setelah dilakukan perawatan luka. P : - lanjutkan intervensi observasi area luka post operasi dan jaga lingkungan area post operasi tetap bersih untuk mencegah infeksi.