Bases fisiopatolgicas y biomecnicas del enclavado endomedular

Autores

Dr. Enrique Queipo de Llano J.

Consejero de Honor de la Fundacin AO Internacional.
Ex-Jefe del Departamento de Ciruga Ortopdica y Traumatologa del Hospital Clnico
Universitario de Mlaga.

Ex-Profesor Asociado de Patologa Quirrgica de la Facultad de Medicina de Mlaga.


Dr. Alfonso Queipo de Llano T.

Adjunto del Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa del Hospital Clnico
Universitario de Mlaga.

Presidente de la Asociacin AOAA (AO Alumni) de Espaa.

















Introduccin
En la actualidad, prcticamente todos los autores, coinciden en apuntar al
enclavado intramedular a cielo cerrado como el tratamiento de eleccin para las
fracturas diafisarias y especialmente las del fmur y de la tibia, por sus ventajas
biolgicas y biomecnicas.

Biomecnica general en fmur y tibia
Considerando los aspectos biomecnicos, el enclavado intramedular es el
tratamiento de eleccin en las fracturas diafisarias del fmur y tibia. Los principios
biomecnicos del enclavado intramedular fresado fueron bien establecidos por Kuntcher

en 1940 y 1967. Es un mtodo de ferulizacin que produce solo una estabilidad relativa
sin compresin interfragmentaria (1). El enclavado convencional de Kuntcher, con su
clavo ranurado longitudinalmente estaba indicado solo en fracturas relativamente
simples del tercio medio diafisario porque la estabilizacin dependa del contacto, en
tres puntos, entre el clavo elstico y las paredes del canal medular seo rgido. El
fresado de la cavidad medular aumenta la zona de contacto entre el clavo y el hueso
permitiendo extender las indicaciones del enclavado a las fracturas diafisarias ms
proximales y distales
El fresado de la cavidad medular permite el uso de clavos ms gruesos y por
tanto ms estables y una mejor adaptacin del mismo en longitud al canal medular.
Debido a la elasticidad del clavo es clsico sealar que la friccin con compresin en
tres puntos, de los clavos con seccin en forma de hoja de trbol, a lo largo por lo
menos de cinco centmetros en cada uno de los fragmentos adyacentes al foco de
fractura, da la estabilidad necesaria en flexin y torsin en las fracturas estables. As
pues, el enclavado intramedular fresado convencional estara indicado solamente en las
fracturas del tercio medio diafisario transversales u oblicuas cortas. Este principio se ve
comprometido en las fracturas proximales o distales en que los fragmentos pueden
campanear, si como en los enfermos de edad avanzada, el esponjoso no es lo
suficientemente slido.
Las limitaciones del enclavado intramedular como las fracturas inestables o en
aquellas en que no se pueda mantener la estabilidad ideal llevaron a la aparicin del
clavo bloqueado como originalmente introdujeron Grosse y Kempf que aumentaron la
estabilidad mecnica del clavo intramedular. El enclavado intramedular bloqueado ha
aumentado considerablemente las indicaciones del enclavado, amplindolo a fracturas
simples distales, proximales y a todo tipo de fracturas polifragmentarias.
El clavo bloqueado acta biomecnicamente como una osteosntesis en puente
con buena estabilidad en flexin y rotacin. En las fracturas ms proximales y distales o
ms complejas, su fijacin depende de los pernos de bloqueo y mucho menos de la
friccin hueso-clavo. La longitud del montaje hueso-clavo se mantiene porque los
pernos de bloqueo impiden el acortamiento. Sin embargo, la ranura longitudinal de los
clavos tubulares provoca una disminucin de su rigidez torsional que ocasiona
inestabilidad en rotacin sobre todo en clavos de pequeo dimetro.
El enclavado no fresado y no bloqueado fue utilizado en el tratamiento de las
fracturas con graves lesiones de los tejidos blandos con clavos intramedulares insertados
sin fresar (clavos de Ender, Lotte, Rush) que podan bloquearse ni proximal ni
distalmente por lo que se produca una inestabilidad rotatoria y longitudinal sobre todo
en fracturas complejas. A pesar de conseguirse un bajo porcentaje de infeccin dicha
inestabilidad hacan necesaria una inmovilizacin externa suplementaria, como el yeso,
que plante otros problemas.
Para evitar estos aparecieron los clavos slidos no fresados y bloqueados que
aumentan considerablemente la rigidez torsional, pero presentan una menor capacidad
de adaptacin a la forma del hueso por lo que su tcnica de insercin ha de ser mucho
ms precisa y se realizaron en Titanio para conseguir una baja rigidez con una alta
resistencia a la fatiga aun en el caso de utilizar clavos ms finos. El que el clavo sea
slido tiene sobre todo ventajas biolgicas y en la experimentacin animal se ha
demostrado que la tasa de infeccin es ms baja que en los clavos tubulares con un
espacio muerto interior (2).
Recientemente y para conseguir la colocacin de clavos slidos mas gruesos y
facilitar su tcnica de insercin se han desarrollado clavos slidos canulados de Titanio
que permiten la insercin con una aguja gua tras el fresado.
Lo que es claro es que las condiciones biomecnicas del clavo tipo Kuntcher
tubular fresado no bloqueado o bloqueado son totalmente diferentes a las de los clavos
slidos fresados o no fresados, concepto que, a pesar de su importancia, actualmente
muchas veces se desconoce y no se tiene en cuenta.
En el primer caso, con el clavo tubular fresado no bloqueado la fijacin se
consigue por el efecto de friccin en tres puntos entre el clavo y la cortical interna rgida
del canal medular del hueso. Con esta tcnica solo se puede, por tanto, tratar fracturas
simples estables con contacto seo entre los fragmentos principales pues la friccin no
es suficiente para evitar el acortamiento en fracturas complejas (Fig.1). Aun as, la
estabilidad rotacional que procura no es siempre suficiente, lo que ha hecho que
recientemente, se recomiende el bloqueo en todos los enclavados fresados con clavo
tubular de Kuntcher aun en fracturas simples (3, 4, 5). Con el clavo tubular fresado
bloqueado se aumentaron las indicaciones a fracturas ms complejas, adems de las
fracturas ms proximales o distales, pero en algunos casos la estabilidad torsional es
escasa.
Con los clavos slidos se trataba de aumentar esta estabilidad torsional aun con
la utilizacin de clavos ms finos. El principio biomecnico de la fijacin con este tipo
de clavos fresados o no fresados no descansa en el ajuste y la friccin elstica entre
implante y hueso, sino que se trata de una ferulizacin interna en puente clavo puente
entre los fragmentos principales y en la que es imprescindible el bloqueado pues todos
los esfuerzos son transmitidos y soportados por los pernos de bloqueo, distales y
proximales, igual que en un fijador externo o en una placa puente el sistema se mantiene
por los tornillos de Schanz o los tornillos proximales y distales de la placa. Solo en las
fracturas simples transversales u oblicuas cortas, siempre que los fragmentos seos
contacten y no exista la ms mnima distasis, las cargas se transmitirn a travs del
hueso y el trabajo de los pernos se limita a controlar los esfuerzos rotacionales.

Tipos de enclavado
Durante muchos aos el fresado ha sido la tcnica esencial para la colocacin de
un clavo intramedular no solo porque mejoraba la estabilidad de la fijacin sino porque,
y lo ms importante, permita al cirujano la utilizacin de clavos ms gruesos lo que
evitaba las complicaciones de inflexin y rotura del clavo y segn ciertos autores esta
mayor estabilidad produca un mayor ndice de curaciones y en menor tiempo que el
enclavado sin fresado (6).
Asimismo la utilizacin de clavos ms gruesos con pernos tambin mas gruesos
permitira la carga inmediata o precoz, con lo beneficios que ello conllevara para los
enfermos polifracturados y politraumatizados.
Existen actualmente dos tipos fundamentales de clavos bloqueados: El primero
clsico ranurado con seccin en hoja de trbol para introduccin con fresado de la
cavidad medular y un segundo tipo, desarrollado ms recientemente, de clavos de
Titanion macizos ms rgidos para su utilizacin con o sin fresado. Los macizos para el
fmur disponen de ciertos aditamentos para el tratamiento de fracturas complejas
diafisarias, fracturas subtrocantreas, o estas asociadas a fracturas de la extremidad
proximal del fmur (de la regin trocantrea y del cuello), lo que ha extendido la
posibilidad de indicacin del enclavado a la mayora de las fracturas de la difisis
femoral. Los clavos macizos para la tibia se fabrican en acero y titanio con bloqueo
distal con tres pernos en dos planos perpendiculares para dar mas estabilidad, sobre todo
en las fracturas ms distales.
Efectos locales del fresado
Rhinelander 1973 (7) mostr que el enclavado fresado destrua la
vascularizacin endostal del hueso produciendo una extensa isquemia de una gran parte
de la cortical. El fresado es capaz de obstruir los canaliculos corticales (8, 9) hasta el
punto de infartar un 70% del hueso cortical, mientras con el enclavado no fresado la
zona de cortical isqumica se reduce (10) al 33%, y en su traduccin clnica permitira
una consolidacin ms rpida de las fracturas de la tibia (11). En cuanto al fmur, en el
que se podra esperar lo mismo, pocos estudios comparativos existen en la literatura. En
el 64 congreso de la AAOS en San Francisco, Febrero 1997 hubo estudios
contradictorios.
Trueta (12) sugiri que se produce tras una fractura una inversin del flujo
sanguneo de centrfugo a centrpeto, lo que fue confirmado por Strachan et al. 1990
(13) que demostr que la ligadura de la arteria nutricia no reduca el flujo sanguneo al
callo tras una osteotoma diafisaria de la tibia. La inversin de la circulacin se produce
a las dos semanas aproximadamente, lo que demuestra que la circulacin intramedular y
extramedular se suplementan mutuamente para la revascularizacin de la cortical.
Efectos generales del fresado
Ya Kntcher observ en 1967, al realizar el enclavado, la embolizacin grasa
aguda al sistema venoso con obstruccin pulmonar especialmente en presencia de shock
con presin arterial disminuida y taquicardia. El mismo Kntcher recomendaba detener
el proceso de fresado en el momento en que se observara algn tipo de fallo circulatorio.
An as la mayora de los casos se haban atribuido a la fractura ms que al fresado (14).
Zucman, Maurer y Berbesson en 1968 (15) al destruir la medular en huesos de
conejo, sin quitar hueso de la superficie endostal, detectaron la presencia de fragmentos
de mdula sea bajo el periostio. Otros autores tambin observaron, despus del
fresado, la embolizacin de los canales intracorticales por mdula sea y grasa. En un
reciente trabajo Hughes et al. 1993 (16) han mostrado que en modelos experimentales la
presin intramedular a menudo sube a mas de 750 mm/Hg muy por encima de los
valores fisiolgicos.
Con la ecocardiografia transesofgica Wenda et al. 1988 (17) observaron la
presencia de numerosos mbolos que pasaban de la cavidad medular, durante el fresado,
al sistema venoso hasta la aurcula derecha.
Las embolias de mdula sea (18) en las fracturas del fmur, y sobre todo en el
politraumatizado, se producen por el aumento de la presin intramedular del fmur
durante la traccin preoperatoria por la movilidad del foco, la tensin del hematoma y
durante la operacin. Este paso de grasa medular a la circulacin que puede alcanzar el
pulmn se ha demostrado por ecografa transesofgica observndose en la aurcula
derecha grasa en forma dispersa y mbolos grasos configurados. Los mbolos
configurados estn formados por un ncleo de mdula sea rodeado de agregados
trombocticos que se producen con presiones intramedulares mayores de 200 mm/Hg.
La intravasacin de mdula sea hematopoytica provoca la activacin de los leucocitos
PMN por mediadores medulares causando la lesin pulmonar y el SDRA. Orthner et al.
en 1986 (19) observaron insuficiencia pulmonar en el 12% de los politraumatizados y
Shuller y Gaudenark (20) en 1986, tambin la observaron en el 26% de dichos enfermos
y en el 50% si presentaban un traumatismo torcico aadido (Fig. 2).
Al aplicar el principio de estabilizacin primaria mediante enclavado
intramedular, algunos autores comenzaron a informar del incremento en la frecuencia de
aparicin del SDRA en los politraumatizados tratados con enclavado fresado primario.
Varios estudios (21, 22, 18) clnicos y experimentales han contribuido a la comprensin
de la fisiopatologa del sndrome, que ha dado en llamarse sndrome de embolismo de
mdula sea (18)

para diferenciarse del clsico sndrome de embolia grasa, ya que el
primero se presenta de forma aguda y se caracteriza por la aparicin de un distress
respiratorio refractario que presenta, an en la actualidad, cifras de mortalidad en torno
al 50% e incluso del 90% si se acompaa de sobreinfeccin.

Etiopatogenia del Embolismo de mdula sea y del SDRA
Est absolutamente demostrado que la traccin no estabiliza el foco de fractura
en el fmur. Desde el punto de vista de la intravasacin de mdula sea, los aumentos
de presin intramedular de hasta 90 mm/Hg que se producen durante los movimientos
del foco de fracturas no estabilizadas, pueden explicar la lesin pulmonar a causa de la
continua intravasacin de pequeas cantidades de mdula sea. La experiencia clnica
nos dice que las fracturas no estabilizadas del fmur representan un riesgo especial. En
experimentos en animales, el umbral para el paso de mdula sea a la circulacin est
en una presin de 50 mm/Hg. La presin intramedular en una fractura del fmur
inmovilizada en traccin, sobrepasa considerablemente este valor y la presin producida
por la sangre y los hematomas puede, tambin, contribuir a la intravasacin.
En los traumatismos graves se ha observado SDRA postraumtico en adultos sin
enclavado intramedular del fmur y sin fresado (Fig. 2). Patognicamente el SDRA se
produce por una liberacin lenta y continua de grasa desde un foco no estabilizado. El
enclavado intramedular primario del fmur se indic para evitar el sndrome (23 ,24,
25).
Estudios experimentales han demostrado que el fresado provoca picos de presin
intramedular muy elevados (9, 18)

que, debido a la riqueza de drenaje venoso
metafisario, son capaces de intravasar cierta cantidad de mdula sea y sangre activada
en cuanto a coagulacin se refiere (21), lo que provoca a nivel pulmonar una lesin que
desemboca en un edema intersticial y alveolar responsables del distress. Aunque con
ecografa transesofgica intraoperatoria,

Wenda et al.

en 1993 (18) demostraron la
presencia en las cavidades derechas del corazn de gran cantidad de mbolos grasos y
mbolos configurados compuestos de un ncleo graso y material trombtico
circundante, no parece que el mecanismo del dao pulmonar sea la obstruccin
mecnica de las arterias pulmonares, sino ms bien el disparo de mecanismos en
cascada desencadenados por la activacin de los neutrfilos (21) y la intravasacin de
mediadores prostaglandnicos del tipo del tromboxano (22)

una elevacin de la elastasa
srica.
Pape et al. 2000 (26) en un trabajo con el objetivo de cuantificar las
alteraciones de la inflamacin, coagulacin y fibrinolisis en pacientes con traumatismos
cerrados con fracturas de las extremidades inferiores tratados con diferentes tcnicas
quirrgicas concluye que la ciruga mayor de dichas extremidades inferiores altera las
cascadas inflamatoria, fibrinoltica y de la coagulacin en pacientes con funcin
cardiopulmonar estable. La respuesta inflamatoria inducida por el enclavado femoral es
comparable a la que se produce en las artroplastias totales de cadera no cementadas. La
estabilizacin femoral primaria definitiva por enclavado intramedular impone al
politraumatizado una sobrecarga adicional por lo que es necesario un cuidadoso estudio
preoperatorio para valorar si dicho enclavado intramedular primario definitivo puede
realizarse sin riesgos.
Christie et al. 1995 (27) mediante ecocardiografa transesofgica en 111
operaciones (110 enfermos) con fresado de la cavidad medular en fracturas del fmur y
tibia, lesiones patolgicas del fmur y artroplastias parciales de la cadera, detecta 97
embolizaciones y la gravedad de los problemas pulmonares se relacionaban con la
gravedad de los fenmenos emblicos.
Influencia de factores adicionales
El SDRA se produce slo, sin embargo, si existen adems factores
predisponentes como shock hipovolmico, contusin pulmonar o restriccin pulmonar
previa (18, 21, 28). Esto lleva a desaconsejar a algunos autores (18, 21, 22)

el enclavado
primario en los pacientes politraumatizados, sobre todo con traumatismo torcico, y en
aquellos en los que exista un dficit de volumen. En los traumatismos graves se ha
observado SDRA postraumtico en adultos sin enclavado intramedular del fmur y sin
fresado.

Varios autores observaron que el enclavado intramedular fresado en presencia de
shock y trauma torcico produca lesiones pulmonares graves y que estas eran mas
frecuentes si existan cofactores favorecedores como dficit volumtrico, shock,
politraumatismo o EPOC previa. En el SDRA tras el enclavado intramedular influye el
mtodo de estabilizacin con la liberacin de mediadores humorales y activacin de los
leucocitos PMN.
Con las actuales tcnicas de ventilacin asistida las complicaciones
peroperatorias del enclavado intramedular fresado son muy raras pero pueden
presentarse en el postoperatorio como un SDRA que puede ser letal. En los
politraumatismos el pulmn puede deteriorarse aunque no exista lesin pulmonar
traumtica. El grado de inflamacin del organismo no se puede juzgar de inmediato y
por tanto, se puede producir un deterioro pulmonar progresivo hasta el 3 o 4 das
producidos por mecanismos en cascada y lesin microvascular.
Para Pape et al. 1993 (21) el enclavado intramedular primario en un enfermo sin
trauma torcico sera aceptable. Si existe trauma torcico observ que el enclavado
intramedular primario aumentaba sensiblemente la aparicin del SDRA, mientras que
un enclavado secundario lo disminua. La contusin pulmonar es un importante factor
pronstico que aumenta la mortalidad en los enfermos fracturados del fmur (29, 30).
Boulanger et al. 1997 (31) no han observado, sin embargo, aumento de la
morbilidad ni mortalidad asociadas al enclavado intramedular en los enfermos con
traumatismo torcico.
El SDRA es una complicacin muy grave con una mortalidad muy alta entre el
50% al 75%. Dicha mortalidad sube a un 90% en los enfermos con sepsis asociada (32).
La incidencia del SDRA fue para Ruedi y Wolff 1975 (33) del 8,4% (7 de 83
enfermos) con una mortalidad del 2,4%, pero para Bone et al. en 1989 (34) fue del 19%
(25 de 132 enfermos. Esta diferencia, con seguridad se debe, a que la serie de Ruedi y
Wolf

estaba formada en su mayor parte de fracturas de esqu y por lo tanto no de alta
energa y en enfermos generalmente no politraumatizados.
Se pueden evitar los efectos indeseables del enclavado?
Se ha demostrado que el grado de lesin pulmonar despus de una embolizacin
de medulla sea es un efecto dependiente de la dosis. Parece, pues, lgico investigar si
la lesin pulmonar puede reducirse limitando la cantidad de intravasacin de grasa.
Puesto que el procedimiento del enclavado con fresado produjo una elevacin
importante del nivel de triglicridos en el estudio en animales, una tcnica sin fresado
debera causar una embolizacin menor. Pape et al.

en 1993 (21) y 1995 (35) sealan un
aumento en la frecuencia de SDRA en los pacientes con traumatismo torcico y
enclavado primario, en un estudio clnico prospectivo demuestran que el enclavado no
fresado es menos agresivo para el pulmn y recomienda su uso en los politraumatizados
y en aquellos pacientes de riesgo para el desarrollo de un SDRA. Sin embargo, Bone et
al. 1995 (36) y 1997 (37) no encuentran al enclavado, sino al propio traumatismo
pulmonar, como el responsable del distress y siguen recomendando la estabilizacin con
enclavado fresado de urgencia.
Otros investigadores han ensayado con resultados dudosos muchos mtodos para
intentar reducir la presin intramedular en el momento del fresado. Slo la utilizacin
de un clavo introducido sin fresado previo se ha mostrado eficaz en la reduccin,
aunque no consiguen eliminar, los picos de presin, sobre todo si se introduce un clavo
no muy grueso cuidadosamente a mano o con suaves golpes de martillo disminuye la
intravasacin de mdula sea y mediadores.
Giannoudis et al. 1999 (38) no encuentra diferencias significativas en la
repercusin entre los casos tratados con clavos fresados o no fresados sugiriendo que la
patognesis de estos graves problemas se deben a una excesiva reaccin inflamatoria.
Norris et al. 2001 (39), seala que el enclavado intramedular (con clavos fresados o no
fresados) de las fracturas del fmur no aumentan significativamente el espacio muerto
alveolar y que la magnitud de dicho espacio muerto puede predecir que pacientes
cursarn con disfuncin pulmonar postoperatoria.

Momento de la operacin
Una vez que se ha establecido la indicacin quirrgica la decisin ms
importante a tomar es el momento de realizacin de la intervencin. La decisin de
cuando operar debe tener en consideracin un gran nmero de factores, el ms
importante de los cuales es la presencia o no de lesiones asociadas.
Riska en 1976 (23)

mantena que el retraso en la fijacin era muy importante en
la frecuencia de presentacin del sndrome. La lesin pulmonar causada por la fractura
pareca ser acumulativa y poda aumentar y producirse una lesin sobreaadida si se
realizaba el fresado y enclavado despus de varios das de espera.
Una gran mayora de los autores defienden la estabilizacin de urgencia para
evitar el llamado sndrome de embolia de mdula sea, ya que se ha demostrado que la
traccin no evita la intravasacin continua, por movilidad del foco y consiguiente
aumento de presin intramedular (18), de pequeas cantidades de contenido medular
responsables de las alteraciones de la coagulacin y los sntomas neurolgicos y
pulmonares caractersticos de este sndrome. Bone et al. en 1989 (34), en un estudio
prospectivo aleatorizado de 178 fracturas de fmur encontr una menor incidencia de
complicaciones pulmonares, menos das de estancia en la unidad de cuidados intensivos
y menor estancia y coste hospitalario en el grupo estabilizado de urgencias en pacientes
politraumatizados graves (ISS!18), no hubo una morbi-mortalidad mayor en pacientes
con fracturas aisladas, pero s un menor coste hospitalario. Sin embargo, para Nast-Kolb
et al. 1996 (40) la fijacin externa sera el mtodo de eleccin de estabilizacin primaria
en pacientes politraumatizados graves. El tratamiento definitivo se realiza en un
segundo tiempo, una vez el paciente se ha estabilizado. El uso del fijador externo nos
permite la estabilizacin de varias fracturas en un mismo paciente con el mnimo tiempo
quirrgico, complicaciones y sin la necesidad de cambios posturales permitiendo as un
mejor manejo del politraumatizado.
Rogers et al. 1994 (41) revisan tres series de enfermos con fractura aislada del
fmur tratados, el primero en las primeras 24 horas, el segundo despus de las 24 horas
pero antes de las 72 horas y el tercero despus de las 72 horas observando menores
complicaciones pulmonares e infecciosas en los dos primeros grupos, en que se haba
realizado el enclavado en las primeras 72 horas, en relacin a los enclavados mas
tardamente, concluyendo que el enclavado realizado despus de las 24 horas pero antes
de las 72 horas, tiene una morbilidad similar al realizado precozmente pero permite una
utilizacin de los recursos hospitalarios mas eficiente.
Como se ha visto, en varios estudios se ha demostrado que la estabilizacin
primaria de las fracturas diafisarias y especialmente las del fmur, preferiblemente
mediante el enclavado intramedular, reduca la incidencia de neumona y del SDRA, y
por tanto, era un procedimiento a recomendar. Algunos autores indican, de forma
general, el enclavado intramedular primario del fmur en pacientes politraumatizados.
Contrariamente, otros autores han enumerado una diversidad de problemas asociados a
dicho procedimiento quirrgico. De estos ltimos trabajos se desprende que el
enclavado sobre todo el femoral intramedular primario parece provocar mas que reducir
la incidencia del SDRA.

Politraumatizados (Lesiones sistmicas mltiples)
El desarrollo de complicaciones pulmonares en pacientes politraumatizados,
neumona, SDRA, representa un grave problema que puede afectar de forma importante
a la duracin de la estancia en la UCI, as como al resultado final del caso.
La experiencia en los Centros Traumatolgicos ms importantes indica que la
fijacin inmediata de las fracturas de los huesos largos, y particularmente del fmur, es
importante para prevenir o invertir el proceso del fallo respiratorio. Estos estudios han
demostrado adems que no se observ un aumento en los embolismos grasos como
resultado del enclavado intramedular primario fresado de las fracturas diafisarias del
fmur (23, 24, 42, 43, 44). Por enclavado inmediato se entiende, tan pronto como sea
posible, generalmente en las primeras 24 horas, despus que las prioridades generales de
tratamiento (ATLS A, B y C) mantenimiento de la va area, control de la hemorragia,
reemplazamiento del volumen de fluidos y el tratamiento de urgencia de un traumatismo
craneal, torcico o abdominal en un paciente con lesiones mltiples, se han cumplido.
Reynolds et al. 1995 (45) estudiaron 424 enfermos, 101 con un ISS! 18. Las
complicaciones pulmonares aumentaron ligeramente en el grupo con lesiones mas
graves (ISS ! 18) pero no influenciadas por el momento de la intervencin. Para estos
autores dilaciones moderadas en la realizacin del enclavado no tienen un efecto
adverso en la evolucin de estos enfermos y sostienen que las complicaciones
pulmonares estn mas en relacin con la gravedad de las lesiones que con el momento
de la fijacin de la fractura. El juicio clnico sobre el estado del enfermo para elegir el
momento mas adecuado para realizar el enclavado sera para ellos el factor ms
importante para asegurar una mejor evolucin. Las dilaciones en la fijacin para
estabilizar al enfermo, tratar las lesiones asociadas y planificar la intervencin a realizar,
no afectan a los resultados.
Bone 1995 (36)

estudia 3 grupos de pacientes politraumatizados con ISS>18 y
con grave traumatismo pulmonar, los del grupo I fueron tratados precozmente con
enclavado IM fresado, los del grupo II con fijacin con placa y los del grupo III no
presentaban fracturas del fmur. El ISS fue similar en los tres grupos observndose un
0% de SDRA en el grupo I, el 33% en el grupo II y un 27% en el grupo III. Estos datos
parecen indicar que el ndice de aparicin del SDRA y de mortalidad est en
relacionado con el traumatismo torcico y no con el tipo de tratamiento de la fractura
del fmur.
Para Brumback el enclavado intramedular fresado precoz del fmur fracturado
en el politraumatizado, sigue siendo actualmente el estndar de tratamiento y para este
autor ningn estudio reciente ha cambiado esta indicacin (6).
Aunque el momento de la estabilizacin de las fracturas de los huesos largos
permanece indiscutido, el enclavado intramedular primario como la mejor forma de
estabilizacin, como antes se ha sealado, ha sido criticada por muchos autores.
Al fresado se le ha reconocido como productor de una lesin importante de la
vascularizacin de la cortical, as como tambin, causar un marcado aumento de la
presin intramedular con la consecuencia de un aumento en la embolizacin pulmonar
asociada de mdula sea. Estas observaciones han llevado al desarrollo del enclavado
intramedular no fresado para la tibia y el fmur.
Aunque los clavos no fresados producen menor lesin de la vascularizacin del
hueso, no han eliminado, segn muchos autores las complicaciones derivadas de la
manipulacin del canal medular y por tanto, creen que tiene poca influencia en el
desencadenamiento de los problemas pulmonares. As el enclavado de las fracturas del
fmur en pacientes politraumatizados con alto ISS, que presentan un estado de shock y
lesiones concomitantes del trax con contusin pulmonar asociada continua siendo para
muchos autores un problema no resuelto y todava controvertido y sostienen que hasta
que este tema no est claramente determinado a estos pacientes muy graves debe
estabilizrseles sus fracturas, y particularmente las del fmur lo mas pronto posible, si
se puede, bien con una placa o un fijador externo. Una vez que su condicin clnica se
estabilice la osteosntesis de la fractura podra revisarse si estuviera indicado (46).

Fracturas abiertas
El enclavado no fresado al disminuir la zona de cortical interna necrosada da una
proteccin mayor contra la infeccin, este problema es menor en el fmur, por la gran
cantidad de partes blandas de las que se halla rodeado, en la tibia, con mucha menor
proteccin de partes blandas, el mtodo no fresado se ha mostrado til para disminuir el
porcentaje de infeccin.
Se dispone todava de poca informacin e informaciones contradictorias sobre el
enclavado intramedular en las fracturas abiertas del fmur.
Para Brumback et al. 1989 (47) se deben evaluar tres factores para poder decidir
el momento y el tipo de estabilizacin a emplear en las fracturas abiertas diafisarias del
fmur: la severidad de la lesin multiorgnica del enfermo (medida habitualmente por el
ISS) el grado de la lesin y contaminacin de los tejidos blandos, y las consideraciones
tcnicas de infraestructura hospitalaria y disponibilidad de los diferentes sistemas de
fijacin.
Muchos estudios han demostrado que la fijacin inmediata o lo ms precoz
posible, de las fracturas de los huesos largos mejora los ndices de supervivencia en el
enfermo politraumatizado. Esta evidencia es la razn principal del inters despertado
por el enclavado intramedular inmediato en las fracturas abiertas de la difisis femoral.
El grado de lesin de los tejidos blandos es de la mayor importancia para decidir
el momento y el mtodo de la fijacin de la fractura.
Las fracturas abiertas Grados I y II presentan por definicin menor grado de
contusin muscular, despegamiento peristico y necrosis. En las fracturas abiertas
Grados IIIA y IIIB existen necrosis extensas de los tejidos blandos y del hueso lo que
predispone a un mayor riesgo de infeccin independientemente del mtodo empleado
para la fijacin de la fractura.
El desbridamiento de una fractura abierta del fmur debe realizarse de Urgencia.
La osteosntesis estable de una fractura abierta es, no solo lo mas importante despus
del desbridamiento para prevenir la infeccin, sino tambin la nica solucin para
salvaguardar la ptima recuperacin de la funcin muscular y articular. Como se
consiga esta estabilizacin depender del tipo de fractura, pero deber realizarse
siempre en el mismo tiempo quirrgico que el desbridamiento bien por fijacin externa,
placa atornillada o enclavado intramedular fresado o no fresado.
El enclavado intramedular fresado bloqueado es tericamente, la mejor tcnica
para controlar la longitud y la rotacin de las fracturas abiertas conminutas del fmur.
La gran desventaja del fresado como demostr Rhinelander (7) es la destruccin de la
circulacin endostal con inversin del flujo sanguneo centrfugo normal, en centrpeto
despus del fresado. Aunque la circulacin endostal se regenera pronto en el curso de la
consolidacin sea, la zona interna de la cortical diafisaria permanece avascular durante
semanas, lo que unido al considerable despegamiento peristico que se produce con
mucha frecuencia en las fracturas abiertas, predispone a estas fracturas si se tratan con
enclavado fresado a la infeccin postoperatoria por necrosis sea.
Para Brumback 1989 (47) en una fractura aislada del fmur Grados I y II estara
indicado el enclavado intramedular fresado y bloqueo inmediato. En las fracturas Grado
IIIA y IIIB el tratamiento de eleccin sera para este autor, el desbridamiento seguido de
traccin esqueltica, con enclavado intramedular secundario realizado una semana
despus del cierre de la herida. La fijacin externa se reservara para las fracturas Grado
IIIB con contaminacin extensa que se asocia normalmente con altos ndices de
infeccin.
Algunos autores (3, 47, 48), no encuentran complicaciones significativas, ni
aumento de la infeccin con el enclavado intramedular fresado primario en las fracturas
Grado I, II y IIIA e incluso en las Grado IIIB (49), siempre que la irrigacin y el
desbridamiento de la fractura se haga en las primeras 8 horas despus del accidente. Sin
embargo, Green y Trafton 1991 (50), Sanders et al. 1993 (51) recomiendan una
inmovilizacin inicial con fijacin externa y el enclavado intramedular secundario en
las fracturas Grado IIIB.
Baixauli et al. 1998 (52) estudia 28 enfermos con fracturas abiertas del fmur (9
Grado I, 14 Grado II y 5 Grado IIIA) tratados con enclavado IM fresado, con un tiempo
medio de consolidacin de 20 semanas y con ndices de infeccin o seudoartrosis de
0%, por lo que concluye que el enclavado IM fresado bloqueado es un mtodo seguro
para tratar las fracturas abiertas diafisarias del fmur.
Estas experiencias demuestran que el temor al enclavado intramedular inmediato
en las fracturas del fmur Grado IIIA y aun en algunas Grado IIIB era exagerado pero
pensamos que se debe ser muy prudente con este tipo de lesiones pues la infeccin de la
cavidad medular despus de un enclavado intramedular es el tipo de infeccin ms
difcil de curar. En muchos casos, la fijacin externa provisional despus del
desbridamiento y enclavado intramedular no fresado secundario, en la primera semana,
una vez comprobada la ausencia de infeccin, sera la mejor opcin.
Si el desbridamiento no ha sido posible antes de las 8 horas del accidente estara
indicada la fijacin externa inmediata cambiando a una osteosntesis secundaria segn
la evolucin de las partes blandas. En ausencia de infeccin se podra realizar, con
cubrimiento antibitico, un enclavado secundario o una osteosntesis con placa
mnimamente invasiva, segn la preferencia del cirujano, en los primeros 15 das tras el
accidente y aunque la herida no se encuentre totalmente cerrada.
Como regla general no se debera utilizar el enclavado intramedular en las
fracturas abiertas Grado IIIC por lo menos de urgencia, aunque despus de la
estabilizacin con fijacin externa, restablecimiento de la circulacin del miembro y
ausencia de infeccin podra realizarse una osteosntesis secundaria habitualmente un
enclavado intramedular sin fresado

(Fig. 3).

Resultados de los enclavados fresados y no fresados
Bone et al. 1997 (37) en un estudio prospectivo aleatorizado encuentran mejores
tiempos de consolidacin para el grupo fresado (22 contra 25 semanas). Dos del grupo
fresado y 5 del no fresado necesitaron dinamizacin, 2 de este ltimo grupo necesitaron
cambio de clavo mas injerto, concluyendo que el clavo fresado es superior al no fresado.
Sheperd et al. 1997 (53)

en 100 pacientes estudiaron las dos tcnicas y el grupo
no fresado obtuvo un menor tiempo quirrgico y menor sangrado operatorio.
Observaron dos casos de rotura del clavo y un caso de seudoartrosis en el grupo no
fresado y ninguno en el fresado.
Por otro lado, Herscovici et al.

1997 (54) en un estudio de 109 fracturas concluye
que el enclavado no fresado tiene un porcentaje menor de complicaciones y mayor de
uniones. Abbas et al. 2000 (55) estudian 48 fracturas de la difisis femoral tratadas con
el clavo ACE de Titanio, con slo una seudoartrosis, no complicaciones pulmonares y
solo dos casos de acortamiento de ms de 2 cm. concluyendo que el enclavado no
fresado es seguro y efectivo para el tratamiento de este tipo de fracturas.
Sin embargo, Clatworthy et al. 1998 (56) tuvieron que interrumpir un estudio
prospectivo aleatorizado, en el que estudiaron 45 fracturas del fmur con el clavo ALTA
(23 sin fresado y 22 con fresado) debido a la alta tasa complicaciones. En el grupo no
fresado se requirieron 14 operaciones secundarias para conseguir la consolidacin, se
observaron tres casos en cada serie de rotura del clavo y el tiempo de consolidacin fue
mayor de 9 meses en el 57% del grupo no fresado y slo en el 18% en el grupo fresado.
Este autor se pregunta porque su porcentaje fallos del clavo es mucho ms alto que los
sealados por distintos autores con los clavos no fresados AO, ACE y Delta y con el
fresado de Grose-Kempf y piensa que es necesario un estudio prospectivo aleatorizado
con los tres clavos no fresados, por lo que mientras recomienda la utilizacin de clavos
fresados con un dimetro mnimo en la mujer de 12 mm y en el hombre de 13 mm.
Kreteck et al. en 1994 (57) informan de excelentes resultados con el uso del
UFN en fracturas diafisarias y Hoffman

et al. 1994 (58) muestra sus bondades para el
caso de las fracturas de la regin proximal del fmur. Kropfl

et al. en 1995 (59) publican
una serie de 81 fracturas tratadas con clavo femoral sin fresado, con 0% de infeccin y
no-unin.
Mientras en las fracturas simples aisladas el enclavado fresado sigue siendo la
opcin ms vlida, en las fracturas complejas y sobre todo en el polifracturado y
politraumatizado, parece aconsejable en la actualidad el enclavado no fresado, que
puede hacerse de forma primaria excepto en los casos en los que la gravedad de la
fractura o del politraumatismo desaconsejen una ciruga compleja en favor de una
estabilizacin con fijador externo primario (60), para enclavar secundariamente (61,
62). En cualquier caso debe evitarse el tratamiento limitado a una traccin, ya que se ha
demostrado que no inmoviliza lo suficiente por el riesgo de embolia de mdula sea.
Orler et al. 2002 (63) estudian retrospectivamente 168 fracturas tratadas con
enclavado IM comparando los resultados de dos series: una de 116 fracturas tratadas
con el clavo universal AO fresado y otra de 52 con el clavo UFN encontrando que el
tiempo de consolidacin radiolgica fue similar en ambos grupos (18,1 +/- 6.1 semanas
contra 18.3 +/- 5.7), el retardo de consolidacin fue mas frecuente en el grupo no
fresado 3% contra 13% y la diferencia en el porcentaje de seudoartrosis (4% contra 8%)
no fue estadsticamente significativa. Los 11 retardos de consolidacin de la serie de
UFN se produjeron en fracturas transversales u oblicuas cortas inmediatamente distales
al istmo femoral. Los autores creen que existe una razn mecnica en estos casos como
puede ser, adems del tipo y localizacin de la fractura, que la insuficiente longitud de
los UFN podran haber disminuido la estabilidad. Concluyen que todos estos diferentes
factores deberan estudiarse en series mas grandes, por lo que actualmente los autores
tratan dichas fracturas distales con el clavo fresado y con el UFN las que se presentan en
otras localizaciones insertando el clavo mas grueso y largo posible.
En el estudio de una serie nuestra de 134 fracturas de la difisis femoral, tratadas
entre 1994 y 2001 con el clavo no fresado UFN con un seguimiento mnimo de 12
meses, en 131 pacientes un 30.6% de ellos politraumatizados, las fracturas fueron
complejas en el 70.1% de los casos, 6 de ellas con lesin de los vasos femorales que
necesitaron reparacin quirrgica, 18.7% abiertas; se consigui la consolidacin en el
94,8% de los casos (Fig.4). Se observaron slo 4 infecciones, 3 superficiales en la zona
trocantrica de entrada del clavo y una profunda en una grave fractura abierta grado IIIB
que se desbrid y cur sin mayores problemas. De las 7 seudoartrosis, en 3 casos se
trat de fracturas abiertas muy complejas y en uno en una fractura multifragmentaria en
un enfermo no disciplinado que anduvo con carga completa desde el momento del alta
hospitalaria. Como complicacin general slo se observ una posible embolizacin
grasa al pulmn que se resolvi con facilidad. En el 91.3% de los casos el resultado fue
satisfactorio, con un 80.3% de excelentes, por lo que se concluy que el enclavado
intramedular no fresado y bloqueado es un procedimiento apropiado para el tratamiento
primario de muchas fracturas de la difisis femoral (64).
A la luz de lo expuesto, parece que se impone el enclavado primario en la
mayora de las fracturas de fmur o el secundario tras estabilizacin de la fractura con
fijacin externa cuando no se den las condiciones ptimas para el enclavado de
urgencia.

Particularidades del enclavado endomedular de la tibia

Al igual que en el fmur, el patrn oro para el tratamiento de las fracturas
diafisarias de la tibia es el enclavado intramedular, y lo mismo que en el fmur se han
hecho las mismas preguntas sobre las consecuencias locales y generales del enclavado,
del fresado y de las consecuencias biolgicas del mismo.
Antes de la aparicin de los clavos bloqueados de pequeo dimetro, el
enclavado de la tibia se realizaba siempre fresado con buenos resultados pero con una
mayor incidencia de complicaciones asociadas al fresado que en el fmur. En muchos
estudios de grandes series la falta de consolidacin e infeccin estaba entre el 5% al
10%, mucho mayor que la incidencia del 1% al 2% sealada en el fmur.
Se pueden aducir varias causas para esta diferencia como que la vascularizacin
de la tibia es menor y se puede lesionar ms fcilmente por el traumatismo y por el
cirujano durante la intervencin; la naturaleza subcutnea de una gran parte de la
difisis tibial hace que su cobertura de partes blandas est poco vascularizada y por
tanto el ambiente para la consolidacin y la regeneracin de las necrosis seas no sea
tan bueno como en el fmur. Adems muchas ms fracturas de la tibia son fracturas
abiertas, ms graves desde el punto de vista de la lesin de las partes blandas que las del
fmur por lo que el enclavado se realiza en fracturas ms contaminadas.
En un pasado reciente por tanto, y a pesar de algunos autores

que recomendaban
el enclavado fresado aun en las fracturas abiertas, se pensaba que el enclavado
bloqueado no fresado era el tratamiento de eleccin para la mayora de las fracturas
abiertas de la tibia. En las fracturas cerradas se prefera el enclavado fresado aunque con
los problemas de aumento del sangrado y una mayor probabilidad de producir un
sndrome compartimental.
En nuestro servicio en 1998 se estudiaron 167 fracturas diafisarias, la mayora
relativamente simples transversales u oblicuas cortas, cerradas o abiertas grados I y II,
que se trataron con clavo clsico de Kuntcher AO no fresado ni bloqueado, con el
complemento de 15 das de yeso cruropdico y PTB posterior hasta su curacin. Los
resultados fueron excelentes con slo un 1.2% de no unin a los 6 meses y un tiempo de
consolidacin medio de 16 semanas, observndose una nica infeccin profunda en una
fractura abierta (65).
En cuanto a las posibles consecuencias a nivel sistmico del fresado en la tibia
hay diferencias respecto al fmur. En el estudio de Wenda K et al. (18), despus del
fresado y enclavado de la tibia, en ningn paciente se observ embolizacin y solo se
apreci una cantidad muy pequea de grasa en copos de nieve a diferencia del fresado
del fmur en el que en ocho pacientes de veinte, se encontraron mltiples mbolos
organizados.
Como se seal anteriormente, medido en animales, el umbral para la aparicin
de ecos sonogrficos en la cava era de 50 mm Hg y es la a causa de la intravasacin de
la mdula sea, que tambin se produce cuando la fractura es sometida a traccin o por
el hematoma fracturario especialmente en el fmur. Heim et al. (66) demostraron en
huesos de cadveres intactos que en el fresado de la tibia se alcanzan cifras de presin
muy por encima de este umbral (833 mm Hg para la fresa de 9 mm) y ms que en el
fresado del fmur (511 mm Hg de mximo), para el enclavado sin fresar, el aumento de
presin solo se produce al insertar el clavo siendo menor que en el procedimiento
repetitivo del fresado, an as en la tibia produce aumento de presin (128 mm Hg)
menor que en el fmur (375 mm Hg). De este aumento de presin intramedular cabra
esperar complicaciones generales que sin embargo no han sido descritas en la literatura,
lo que posiblemente se deba a que en la tuberosidad anterior de la tibia el sistema
venoso no es comparable al del fmur. Otro factor que influira podra ser la forma
triangular de la tibia y su menor drenaje linftico que hara que los detritus del fresado
vuelvan de nuevo al hueso.
En cuanto a la afectacin local del fresado, mucho se ha escrito para evaluar si el
uso de clavos fresando el canal medular tibial es beneficioso o perjudicial. Es bien
conocido por varios estudios que el fresado lesiona el aporte vascular y la irrigacin
intramedular de la difisis, que segn Klein et al. (10) y Schemitsch et al. (9) puede ser
de hasta un 70% de la cortical externa de la tibia de perros. Esta necrosis cortical puede
tardar unas 12 semanas en revascularizarse cuando se trata de un clavo fresado y de 6
semanas con un clavo sin fresar. En otro estudio posterior Schemitsch et al. (67) no
encontraron diferencias en la formacin de callo en tibias de ovejas tratadas con clavos
fresados y sin fresar. En dos modelos animales, Utvagg SE et al. (68) no encontraron
alteraciones significativas del fresado en el tipo de consolidacin de las fracturas y en el
otro, Reichert ILH et al. (69) apreci en la fractura un aumento de la circulacin
peristica solo 30 minutos despus del fresado, el autor piensa que este efecto podra
compensar el dao que produce el fresado.
Es conocido tambin otro mecanismo fisiopatolgico del fresado, este produce
un aumento de temperatura y necrosis sea en la cortical. En un estudio se midi la
temperatura durante el fresado de la tibia de 18 pacientes se produjo una temperatura
media de 51,6 (entre 36,1 a 51,6) las temperaturas mayores se obtuvieron cuando
mayor era el dimetro de las fresas y menor el del canal medular (70). Para Ochsner et
al. (71) la lesin causada por el fresado de la tibia es siempre una combinacin de
desvascularizacin y lesin trmica que se puede dividir en cuatro grados de gravedad
(0-3), siendo el grado 0 la ausencia de lesin, que se producira metfisis, en el grado 1
el hueso necrosado por el calor es eliminado durante el fresado posterior persistiendo la
desvascularizacin, en el Grado 2 el hueso necrtico no es eliminado por las fresas. El
segmento seo est desvascularizado y presenta dao trmico. Un retardo de
consolidacin es el resultado de estas lesiones. En el Grado 3 toda la cortical y el
periostio estn desvitalizados por exposicin a una temperatura excesiva. La lesin va
ms all de la zona desvascularizada y otras estructuras como msculos y nervios
pueden afectarse. El dao puede ser tal que se afecten incluso las partes blandas
suprayacentes producindose flictenas e incluso necrosis cutnea. Se produce la
necrosis de un segmento seo completo sin capacidad de regeneracin residual alguna.
En ausencia de infeccin, la consecuencia inevitable es una seudoartrosis no viable
avascular. Esta lesin sea puede ser crtica si adems se produce una infeccin con un
gran secuestro seo. Los casos que presenta ocurrieron cuando el canal era estrecho, de
unos 5 mm y se fresaron con la instrumentacin estndar, las fresas de 9 mm, el autor
recomienda fresar as si la cavidad es de al menos 8 mm, si la cavidad es menor a 8 mm
recomienda usar otra alternativa a los clavos, insistiendo en que la planificacin
preoperatoria es esencial antes de realizar un enclavado.
Segn Tosum N, et al. (72) la anatoma de la tibia puede limitar el uso de
implantes intramedulares por las caractersticas de este hueso, estudi la anatoma de 45
tibias secas de cadveres y su relacin con el enclavado intramedular, encontrando en
40 huesos (88,8%) una discreta curvatura anterior y en 5 la curvatura era excesiva,
encontr una rotacin lateral en el plano axial de un 32,35 +/- 16,25, y en 6 tibias
(13,3%) la cavidad medular era extremadamente estrecha, todo ello puede causar
problemas y dificultades a la hora del enclavamiento intramedular.
Vistas las implicaciones fisiopatolgicas del enclavado, otros autores creen no
obstante que un fresado limitado podra ser incluso beneficioso para la consolidacin de
la fractura, de no ms de 11 mm, a menos que el canal fuera muy ancho (73).
No obstante a la pregunta sobre si el fresado en la tibia es perjudicial o
beneficioso y su aplicacin en la prctica diaria, todava no se ha podido demostrar
claramente en la literatura, los estudio de mas alto nivel de evidencia como los estudios
clnicos aleatorizados no dan resultados concluyentes y an menos si se trata de
diferentes situaciones clnicas como en las fracturas abiertas y cerradas de alta energa,
y en el enclavado, biomecnicamente crtico, en la zona proximal y distal de la tibia
(74). En un estudio prospectivo aleatorizado Finkemeier CG et al. (75) sealan que en
las fracturas cerradas el tiempo de consolidacin, a los 4 meses tras el accidente, es ms
rpido cuando se realiza el fresado, pero a los 12 meses el porcentaje de unin no
present diferencias significativas (Fig. 4). La consolidacin ms rpida de la fractura
tiene como beneficio la ms pronta recuperacin funcional del enfermo y la menor
posibilidad de rotura de los implantes, como las roturas de los pernos de bloqueo. El
autor recomienda el uso de clavos fresados, pero no precisa la localizacin de las
fracturas en la tibia. Keating et al. (76) realizaron un estudio prospectivo aleatorizado en
fracturas abiertas no encontrando diferencias significativas en el tiempo de unin,
infeccin, callo vicioso, seudoartrosis y resultados funcionales.

Resumen
No debe cuestionarse el principio de la estabilizacin primaria en menos de 24
horas de las fracturas del fmur que puede realizarse bien con enclavado fresado o no
fresado, o con fijacin externa dependiendo de la situacin clnica del enfermo.
En casos de fracturas aisladas simples del fmur, sin otras lesiones asociadas,
estara indicado el enclavado intramedular fresado y bloqueado.
En nuestra experiencia y la de otros muchos autores, el clavo no fresado cumple
correctamente con las caractersticas en cuanto a seguridad y estabilidad que se le deben
exigir a un implante para la resolucin con xito de las fracturas, aun las complejas del
fmur y tibia. Futuros estudios permitirn confirmar estas impresiones.
Es controvertido si el enclavado fresado en pacientes de alto riesgo presenta un
peligro potencial de lesin pulmonar y de desarrollar un SDRA.
El deterioro pulmonar no solo se debe a causas mecnicas por embolias de
mdula sea grasa, sino tambin por la asociacin de mecanismos en cascada con
liberacin de mediadores que inducen la produccin del sndrome.
El enclavado no fresado parece producir menor embolizacin de mdula grasa
con menor liberacin de mediadores y menor dao pulmonar.
Aunque tambin es un tema muy controvertido, el enclavado no fresado debera
indicarse, en lesiones graves en politraumatizados, polifracturados y lesiones nicas de
alta energa con lesiones graves del hueso y de las partes blandas.
Si el estado del enfermo es malo, no existe duda alguna, de que la indicacin es
la estabilizacin inmediata de todas las fracturas mediante fijacin externa provisional y
no realizar el enclavado hasta la estabilizacin clnica del enfermo en la ventana de
oportunidad entre el cuarto y dcimo das.
En la tibia el dao del fresado en la cortical medular descrito sobre todo en
animales de experimentacin es un hecho que no debe despreciarse, que no obstante
podra compensarse con el aumento de irrigacin cortical y el uso de clavos ms
gruesos. An as la discusin del fresado todava persiste, puesto que no hay evidencia
cientfica clara, parece que el fresado en las fracturas cerradas de baja energa es
beneficioso, si se realiza de manera estndar, o sea con canales de dimetro de al menos
8 mm dado que acortara el tiempo de consolidacin y la carga sera precoz. Esto no es
posible si la fractura es multifragmentaria. Parece que el fresado no aporta beneficio
alguno adicional en fracturas abiertas de alta energa, donde el pronstico depende ms
de la extensin de la lesin de las partes blandas.
Ante tantas variables y en esta situacin de controversia del enclavado
intramedular, en temas tan bsicos como los beneficios o inconvenientes locales del
fresado segn el hueso y el tipo de fractura, su influencia sobre la ms rpida o lenta
consolidacin de dichas fracturas, su utilizacin o no en las fracturas abiertas, los
efectos generales del mismo en enfermos polifracturados o politraumatizados graves o
incluso lo adecuado de su indicacin en ciertos casos o su sustitucin por otros tipos de
osteosntesis, se puede concluir que el cirujano deber ser prudente y tener el sentido
comn suficiente, evitando as muy graves complicaciones, para no estandarizar el
tratamiento de las fracturas del fmur y la tibia. Antes de decidir el tratamiento a seguir
debe valorar el estado del enfermo, el tipo de fractura, el estado de las partes blandas,
adems de otras variables, para tras una planificacin preoperatoria precisa y meditada,
y a la luz su experiencia personal, elegir el mejor tratamiento posible en cada caso
particular.






Bibliografa

(1) Krettek C,: Enclavado intramedular. En Principios de la AO en el tramamiento de las fracturas.
Masson. 2003. Barcelona-Madrid. 195-218.
(2) Melcher GA, Claudi B, Schlegel U, et al.: Influence of the type of medullary nail on the
development of local infection. An experimental study of solid and slotted nails in rabbits. J Bone Joint
Surg, 76-B, 1994, (6): 955-959.
(3) Brumback RJ, Reilly JP, Poka A, Lakatos R, Bathon GH y Burgess, AR: Intramedullary nailing
of femoral shaft fractures. Part I: Decision-making errors with interlocking fixation. J Bone Joint Surg,
1988; 70-A: 1441-1452.
(4) Brumback RJ, Uwagie-Ero S, Lakatos R, Poka A, Bathon GH y Burgess AR: Intramedullary
nailing of femoral shaft fractures. Part II: Fracture-healing with static interlocking fixation. J Bone Joint
Surg, 1988; 70-A: 1441-1452.
(5) Brumback RJ, Ellison TS, Poka A, Bathon GH y Burgess AR: Intramedullary nailing of femoral
shaft fractures. Part III: Long-term effects of static interlocking fixation. J Bone Joint Surg, 1992; 74-A:
106-112.
(6) Brumback RJ, Virkus WW: Intramedullary nailing of the femur: reamed versus nonreamed. J Am
Acad Orthop Surg. 2000. Mar-Apr; 8 (2): 83-90.
(7) Rhinelander FW: Intramedullary nailing of long bone fractures. Current Concepts. Effects of
medullary nailing on the normal blood supply of diaphyseal cortex. En: Instructional Course Lectures.
The American Academy of Orthopaedic Surgeons. 1973; 22: 161-187.
(8) Strmer KM: Measuremet of intramedullary pressure in an animal experiment and propositions to
reduce the pressure increase. Injury, 1993; 24 (3): 7-21.
(9) Schemitsch EH, Kowalski MJ, Swiontkowski MF y Senft D: Cortical bone blood flow in reamed
and unreamed locked intramedullary nailing: a fracture tibia model in sheep. J Orthop Trauma, 1994; 8
(5): 373-382.
(10) Klein MPM, Rahn BA, Frigg R, Kessler S y Perren S: Reaming versus non reaming in medullary
nailing: interference with cortical circulation of the canine tibia. Arch Arthop Trauma Surg, 1990;
(11) ODwyer KJ, Chakravarty RD y Esler CN: Intramedullary nailing technique and its effect on
union rates of tibial shaft fractures. Injury, 1994; 25 (7): 461-464.
(12) Trueta J: Blood supply and the rate of healing of tibial fractures. Clin Orthop, 1974; 105: 11-26.

(13) Strachan RK, McCarthy, Fleming R y Hughes SPF: The role of the tibial nutrient artery. J Bone
Joint Surg. 1990; 72B: 391-394.
(14) Rokkanen P, Slatis P y Vankka E: Closed or open intramedullary nailing of femoral shaft
fractures: a comparison with conservatively treated cases. J Bone Joint Surg, 1969; 51B: 313-323.
(15) Zucman J, Maurer P y Barbesson C: Etude experimentale de laction osteogenique des greffes de
perioste, des greffes de moelle osseuse et de lalesage centro-medullaire. Rev Chir Orthop, 1968; 54: 221-
238.
(16) Hughes SPF, Reichert ILH y McCarthy ID: Editorials. Biological effects of intramedullary
reaming. J Bone Joint Surg, 1993; 75-B: 845-847.
(17) Wenda K, Ritter G, Degreif J y Rudigier J: Zur genese pulmonaler komplikationen nach
marknagelosteosynthesen. Unfallchirug, 1988; 91: 432-435.
(18) Wenda K, Runkel M, Degreif J y Ritter G: Pathogenesis and clinical relevance of bone marrow
embolism in medullary nailing demonstrated by intraoperative echocardiography. Injury, 1993 24 (3): 73-
81.
(19) Orthner E, Hertz H y Kwasny O: Schockbehandlung vor primrer Oberschenkelmark-nagelung.
Hefte zur Unfallheilkunde, 1986; 182: 279-283.
(20) Shller W y Gaudernak T: Lung complications after intramedullary nailling. Hefte zur
nfallheilkunde 1986; 182: 273-276.
(21) Pape HC, Regel G, Dwenger PD, Sturm JA y Tscherne H: Influence of thoracic trauma and
primary femoral intramedullary nailing on the incidence or ARDS in multiple trauma patients. Injury,
1993; 24 (3): 82-103.
(22) Strecker W, Gonschorek O, Fleischmann W, Brckner U, Beyer M y Kinz L: Thromboxane: co-
factor of pulmonary disturbances in intramedullary nailing. Injury, 1993; 24 (3): 68-72.
(23) Riska EB, Bonsdorff H, Hakkinen S, Jaroma H, Kiviluoto O y Paavilainen T: Prevention of fat
embolism by early internal fixation of fractures in patients with multiple injuries. Injury, 1976; 8:110-
116.

(24) Winquist RA, Hansen ST y Clawson DK: Closed intramedullary nailing of femoral fractures. A
report of five hundred and twenty cases. J Bone Joint Surg, 1984; 66-A: 529-539.
(25) Jansson I, Eriksson R, Liljedahl SO y Loven L: Primary fracture immobilization as a method to
prevent posttraumatic pulmonary changes an experimental model. Acta Chir Scand, 1982; 148 (4):
329-338.
(26) Pape HC, Schmidt RE, Rice J, van Griensven M, das Gupta R, Krettek C, Tscherne H:
Biochemical changes after trauma and skeletal surgery of the lower extremity: quantification of the
operative burden. Crit Care Med 2000; 10:3441-3448.

(27) Christie J, Robinson CM, Pell ACH, McBirnie J y Burnett R: Transcardiac echocardiogrphy
during invasive intramedullary procedures. J Bone Joint Surg, 1995; 77-B: 450-455.
(28) Wozasek GE, Thurnher M, Redl H y Schlag G: Pulmonary reaction during intramedullary
fracture manegement in traumatic shock. An experimental study. J Trauma, 1994; 37 (2): 249-254.
(29) Todd TR, Baile E y Hogg JC: Pulmonary capillary permeability during hemorrhagic shock. J. Appl
Physiol, 1978; 45 (2): 298-306.
(30) Stellin G: Survival in trauma victims with pulmonary contusion. Am Surg, 1991; 57 (12): 780-784.
(31) Boulanger BR, Stephen D y Breneman FD: Thoracic trauma and early intramedullary nailing of
femur fractures: are we doing harm? J Trauma, 1997; 43 (1): 24-28.
(32) Fein AM, Lipman M, Holzman H: The risk factors, incidence and prognosis of the adult
respirtaory distress syndrome following septicemia. Chest, 1983; 83: 40-42.
(33) Ruedi TH y Wolff G: Vermeidung posttraumatischer Komplikationen durch frhe definitive
Versorgung von Polytraumatisierten mit Frakturen des Bewegungsapparates. Helv Chir Acta, 1975; 42:
507-511.
(34) Bone LB, Johnson KD, Weigelt J et al.: Early versus delayed stabilizaton of femoral fracture: A
prospective randomized study. J Bone Joint Surg, 1989; 71-A: 336-340.
(35) Pape HC, Remmers D, Regel G y Tscherne H: Pulmonary complications following intramedullary
stabilization of long bones. Effect of surgical procedure, time and injury patterns. Orthopade, 1995; 24
(2): 164-172.
(36) Bone LB, Babikian G y Stegeman PM: Femoral canal reaming in the polytrauma patient with chest
injury. A clinical perspective. Clin Orthop, 1995; 318: 91-94.
(37) Bone, LB; Kowalsky, JM; Rohrbacher, BJ y Stegemann, PM: Reamed vs. unreamed femoral
nailing: A prospective study. 64
th
Annual Meeting of the American Academy of Orthopaedic Surgeons,
San Francisco, Februrary 1997, 286.
(38) Giannoudis PV, Smith RM, Bellamy MC, Morrison JF, Dickson JF, Gillou PJ: Stimulation of
the imflamatory system by reamed and undreamed nailing of femoral fractures. An analysis of the second
hit. J Bone Join Surg, 1999; 81B: 356-361.
(39) Norris BL, Patton WC, Rudd JN, Schmitt CM, Kline JA: Pulmonary dysfunction in patients with
femoral shaft fracture treated with intramedullary nailing. 2001; 83A: 1162-1168.
(40) Nast-Kolb D, Waydhas C y Schweiberer L: Intramedulary nailing in patients with multiple
injuries. Orthopde, 1996; 25: 266-276.
(41) Rogers FB, Shackford SR, Vane DW, Kaups KL y Harris F: Prompt fixation of isolated femur
fractures in a rural trauma centre: a study examining the timing of fixation and resource allocation. J
Trauma, 1994; 36 (6): 774-777.
(42) Riska EB y Myllenen P: Fat embolism in patients with multiple injuries. J. Trauma 1982; 22: 891-
894.
(43) Brundage, SI, McGhan, R, et al.: Timing of Femur Fracture Fixation: Effect on Outcome in
Patients with Thoracic and Head Injuries. Clin Orthop, 2002; 52 (2); 299-307.


(44) Anwar IA, Battistella FD, et al.: Femur Fractures and Lung Complications: A Prospective

Randomized Study of Reaming. Clin Orthop, 2004; 1 (422): 71-76.

(45) Reynolds MA, Richardson JD, Spain DA, Seligson D, Wilson MA, y Miller FB: Is the timing of
fracture fixation important for the patient with multiple trauma? Ann Surg, Oct. 1995: 470-481.
(46) Scalea Th.M, Boswell Sh.A, et al.: External Fixation as a Bridge to Intramedullary Nailing for

Patients with Multiple Injuries and with Femur Fractures: Damage Control Orthopedics. Clin Orthop,

2000; 48 (4): 613-623.

(47) Brumback RJ, Ellison TS, Poka A, Lakatos R, Bathon GH y Burgess AR: Intramedulary nailing
of open fractures of the femoral shaft. J Bone Joint Surg, 1989; 71-A: 1324-1331.
(48) Grosse A, Christie J, Tagland G, Court-Brown C y McQueen M: Open adult femoral shaft
fractures treated by early intramedullary nailing. J Bone Joint Surg, 1993; 75-B: 562-565.

(49) Keating J: Management of open femoral fractures. En: Court-Brown Ch.M, McQueen MM y Quaba
AA. Management of open fractures, 1996; 55-68.
(50) Green A, y Trafton PG: Early complications in the management of open femur fractures: a
retrospective study. J Orthop Trauma, 1991; 5 (1): 51-56.
(51) Sanders R, Swiontkowski M, Nunley J y Spiegel P: The management of fractures with soft tissue
disruptions. J. Bone Join Surg, 1993; 75A: 778-789.
(52) Baixauli F, Baixauli EJ, Snchez-Alepuz E, Baixauli F Jr: Interlocked medullary nailing for
treatment of open femoral shaft fractures. Clin Orthop 1998; 350:67-73.
(53) Shepherd LE, Shean CJ, Sciralis TA et al:: A prospective randomized study of reamed vs.
unreamed femoral intramedullary nailing: Intraoperative assessment and outcome. 64
th
Annual Meeting
of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, San Francisco, February 1997, 286.
(54) Herscovici D, MacAndrews PT, Sanders RW et al.: The use of interlocked unreamed nail for the
management of femoral shaft fractures. 64
th
Annual Meeting of the American Academy of Orthopaedic
Surgeons, San Francisco, Februrary 1997, 286.
(55) Abbas D, Faisal M, Butt MS: Unreamed femoral nailing. Injury 2000; 9:711-717.

(56) Clatworthy MG, Clark DI, Gray DH, Hardy AE: Reamed versus non reamed femoral nails. A
randomised, prospective trial. J Bone Joint Surg 1998; 80B: 485-489.
(57) Krettek C, Schulte-Eistrup S, Schandelmaier P, Rudolf J, Guy P y Tscherne H: Internal
fixation of femoral shaft fractures using the AO unreamed femoral nail (UFN). Operative technique and
early clinical experience with the standard locking technique. Unfallchirurg 1994; 97: 549-567.
(58) Hoffmann R, Sdkamp NP, Mller CA, Schtz M y Haas NP: Internal fixation/stabilization of
proximal femoral fractures with the AO/ASIF unreamed femoral nail (UFN) and its modular locking
system. Unfallchirurg, 1994; 97: 568-574.
(59) Kropfl A, Naglik H, Primavesi C y Hertz H: Unreamed intramedullary nailing of femoral
fractures. J Trauma, 1995; 38 (5): 717-726.
(60) Alonso J, Geissler W y Hughes JL: External fixation of femoral fractures. Clin Orthop 1989; 241:
83-88.
(61) Hontzsch D, Weller S, Engels C y Kaiserauer SD: Change in the procedure from external fixator
to intramedullary nailing osteosynthesis of the femur and tibia. Aktuelle Traumatol, 1993; 23 (1P): 21-
35.
(62) Lhowe DW: Open fractures of the femoral shaft. Orthop Clin North Am, 1994; 25: 573-580.

(63) Orler R, Locher S, Lottenbach M, Heini P, Ganz R: Retrospective analysis of healing problems
after reamed and unreamed nailing of femoral shaft fractures. Unfallchirurg 2002; 105(5):431-436.

(64) Queipo de Llano J. E, Queipo de Llano T. A, Garcia Herrera JM, et al. (Pendiente de
publicacin)
(65) De Santos FJ, Lpez Arvalo R et al.: Intramedullary nailing and functional bracing of tibial shaft
fractures. Acta Orthop Scand 1998; 69 (5): 493-497
(66) Heim D, Schlegel U y Perren SM: Intramedullary pressure in reamed and unreamed nailing of the
femur and tibia. An in vitro study in intact human bones. Injury, 1993; 24 (3): 56-63.
(67) Schemitsch, EH, Turchin, DC, Kowalski, MJ, et al.: Cortical blood flow in reamed and unreamed
locked intramedullary nailing. J Trauma. 1998; 45: 250-255.
(68) Utvagg SE, Grundnes O, Reikers, O.: Effects of degrees of reaming on healing of segmental
fractures in rats. J Orthop Trauma. 1998; 12: 1922-1929.
(69) Reichert ILH, McCarthy ID, Hughes SPH,: The acute vascular response to intramedullary nailing.
J Bone Joint Surg Br. 1995; 77:490-493.
(70) Giannoudis; PV Snowden, S, Matthews, SJ, et al.: Temperature rise during tibial nailing. Clin
Orthop. 2002; Feb, 395:255-261.
(71) Ochsner, PE, Baugmart, F and Kohler, G.: Heat-induced segmental necrosis after reaming of one
humeral and two tibial fractures with a narrow medullary canal. Injury. 1998; 29 suppl 2:1-10.
(72) Tosum, N, Aydinlioglu A, Akpinar, F,et al.: Anatomical characteristics of the tibial medullary
canal and their implications for intramedullary fixation. J Int Med Res. 2003Nov-Dec; 31 (6): 557-560
(73) Court-Brown, CM.: Reamed intramedullary tibia nailing: an overview and analysis of 1106 cases. .
J Orthop Trauma. 2004; 18(2) Feb: 96-101.
(74) Kellam JF and Rommens PM.: Tibial fractures. Reamed vs undreamed intramedullary nailing.
Orthop trauma dir. 2004: 03:11-18.
(75) Finkemeier CG, Schmidt, AH, Kyle RF, et al.: A prospective, randomized study of intramedullary
nails inserted with and without reaming for the treatment of open and closed fractures of the tibial shaft. J
Othop Trauma. 2000; 14:187-193
(76) Keating JF, OBrien PJ, Blachup PA, et al.: Locking intramedullary nailing with and without
reaming for the treatment of open fractures of the tibial shaft. A prospective, randomized study. J Bone
Joint Surg. 1997; 79A: 334-341.