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Trabalho realizado na Disciplina de Cirurgia Plstica

do Departamento de Cirurgia da Universidade Fede-


ral. de So Paulo (UNIFESP / EPM)
Padronizao da Ficha Clnica em
Cirurgia Plstica
Lydia Masako Ferreira
1
Bernardo Hochman?
1] Membro Titular da Sociedade Brasileirade Cirurgia PlsticaeProfessora LivreDocente, Titular eChefe da
Disciplina deCirurgia Plsticado Departamento deCirurgia daEscolaPaulista deMedicina (EPM) daUniversi-
dade Federal de SoPaulo (UNIFESP).
2] Membro Titular da Sociedade Brasileirade Cirurgia Plstica ePs-Graduando do Curso dePs-Graduao em
Cimrgia Plstica Reparadora daUNIFESP / EPM.
Endereo para correspondncia:
Lydia Masako Ferreira
R. Napoleo deBarros, 715 - 4 andar
SoPaulo - SP
04024-900
Fone: (11) 5576-4118
e-mail: lydia.dcir@epm.br
Descritores: Ficha clnica; registros mdicos; sistemas automatizados de
registros mdicos; legislao mdica; consentimento esclarecido.
RESUMO
oobjetivo deste trabalho propor uma padronizao de ficha clnica para ser utilizada na especialidade de
Cirurgia Plstica. O modelo de ficha proposto atenderia a maioria dos cirurqies plsticos) podendo ser
preenchida pelo mdico de forma dirigida e automatizada e apresentando a possibilidade de adaptaes
pessoais conforme a necessidade. Os dados de Identificao) Queixa e Durao) Histria Pregressa da Mols-
tia Atual) Interrogatrio Sobre os Diversos Aparelhos) Antecedentes Pessoais e Antecedentes Familiares po-
dem tambm ser preenchidos alternativamente pelo prprio paciente) com a utilizao de linguagem e ex-
presses acessveis ao pblico leigo) respaldando de forma mais eficaz o mdico em eventuais aes legais.
Apresenta uma visualizao rpida e objetiva pelo uso de figuras e esquemas. Contm um simples sistema de
catalogao e arquivamento de documentao fotogrfica e os dados registrados so numerados para serem
passveis de informatizao) com a finalidade de facilitar pesquisas cientficas e minimizar erros na coleta de
informaes. Esse modelo de ficha pode ser utilizado em hospitais) ambulatrios e consultrios. Tambm so
abordadas as resolues das entidades mdicas que legislam sobre a utilizao do Registro Clnico ou Prontu-
rio Mdico.
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Padronizao da FichaClnica emCirurgia Plstica
A anamnese na Cirurgia Plstica esttica temuma ca-
racterstica diferente emrelao soutras especialida-
des mdicas: em geral, o paciente j traz o prprio
diagnstico etratamento. Cabe ao especialista confir-
mar ou no a "hiptese diagnstica", orientar a me-
lhor conduta, fazer uma avaliao clnica ou contra-
indicar a cirurgia. Portanto, o fator psicolgico pre-
sente nesses pacientes earelao mdico-paciente so
muito singulares.
Outra particularidade da especialidade que um re-
sultado que o cirurgio possa considerar como
satisfatrio no o ser necessariamente para opacien-
te, evice-versa.
Tambm o resultado de uma cirurgia pode depender
de fatores que no seriamsignificativos emoutras es-
pecialidades. Existem variveis que podem influenci-
ar na qualidade do resultado, como exposio prvia
prolongada aos efeitos solares, obesidade, alteraes
exageradas e peridicas de peso, desnutrio ps-re-
gime forado para submeter-se auma cirurgia plsti-
ca, uso de contraceptivos, tabagismo, fatores raciais e
etrios que interferem na cicatrizao edistrbios psi-
colgicos importantes de personalidade, geralmente
emrelao auto-estima e auto-imagem.
A Cirurgia Plstica, emais especificamente acirurgia
esttica, dentro das vrias especialidades mdicas,
uma das que mais freqentemente deixa o profissio-
nal vulnervel em relao a processos legais. Todas
essas peculiaridades da especialidade tornam interes-
sante aexistncia de uma "Ficha Clnica" ou "Obser-
vao Clnica" abrangente epadronizada, que atenda
s necessidades da maioria dos cirurgies plsticos.
A integrao deuma fichaclnicacomuma documen-
tao fotogrfica padronizada beneficiaria o cirurgio
plstico comummaior aproveitamento do seu traba-
lho dirio. O Pronturio Mdico do paciente da espe-
cialidade de Cirurgia Plstica apresenta como parti-
cularidade a associao da Ficha Clnica documen-
tao fotogrfica, sendo assimdenominado Registro
Clnico- Fotogrfico ou Conjunto Foto-Documental.
"O pronturio deve conter, de forma legvel, identifi-
cao do paciente; evoluo mdica diria (no caso
de internao); evolues de enfermagem ede outros
profissionais assistentes; exames laboratoriais, radio-
lgicos e outros; raciocnio mdico, hipteses
diagnsticas e diagnstico definitivo; conduta tera-
putica, prescries mdicas, descries cirrgicas, fi-
chas anestsicas, resumo de alta, fichas de atendimen-
to ambulatorial e/ou atendimento de urgncia, folhas
de observao mdica e boletins mdicos."(1)
O Conselho Federal de Medicina decretou em 1O de
Julho de 2002 a Resoluo n? 1639, aprovando as
"Normas Tcnicas para o Uso de Sistemas
Informatizados para a Guarda e Manuseio do Pron-
turio Mdico'V'. Estabeleceu oprazo mnimo de 20
(vinte) anos, a partir do ltimo registro, para a pre-
servao dos pronturios mdicos emsuporte de pa-
pel. Aps esseprazo, opronturio poder ser armaze-
nado emqualquer meio eletrnico ptico ou magn-
ticoemicrofilmado, que possibilite sua reconstituio,
conforme normas da Sociedade Brasileira de
Informtica emSade (SBIS), emassociao espec-
fica com o Conselho Federal de Medicina, previstas
pela Legislao Arquivstica Brasileira(2) .
"Os dados que compem o pronturio pertencem ao
paciente edevemestar permanentemente disponveis,
de modo que, quando solicitado por eleou seu repre-
sentante legal, permitam o fornecimento de cpias
autnticas das informaes a ele pertinentes."(2) O
Conselho Regional de Medicina refora os direitos
do paciente: "Ter acesso, aqualquer momento, aoseu
pronturio mdico, recebendo por escrito o diagns-
tico e o tratamento indicado, com a identificao do
nome do profissional e o nmero de registro no r-
go de regulamentao e controle da profisso'"!',
Ainda, "O mdico no poder revelar o contedo de
pronturio ou ficha mdica semo consentimento do
paciente, a no ser por dever legal. Se o pedido for
feito pelos familiares, ser necessria a autorizao
expressa do paciente'?'!'.
A qualidade do atendimento mdico dependente da
qualidade das informaes contidas no pronturiov".
Uma Ficha Clnica padro deve ordenar a parte refe-
rente anamnese, exame fsico geral e especial eexa-
mes subsidirios. A visualizao dos dados registrados
deveser simples, rpida eobjetiva. O acompanhamen-
to dessaficha facilitaria pesquisas cientficas, pelapos-
sibilidade de informatiz-la em virtude dos campos
para oregistro dos dados seremnumeradosw=". Essa
ficha poderia ser adaptada para uso em consultrio,
ambulatrio e hospital. O emprego hospitalar dessa
ficha onde existe um fluxo intenso de operaes
minimizaria a alta probabilidade de erro existente
quando da realizao de estudos estatsticos'" 8).
O modelo de Ficha Clnica padronizada aqui propos-
to permite uma uniformidade deuso entre os cirurgi-
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Fig. 2- Fichaclnica(pgina 2).
Fig. 1- Fichaclnica (pgina 1).
Fig. 3- Ficha clnica(pgina 3).
Fig. 4- Fichaclnica(pgina 4).
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es plsticos, atendendo s necessidades da maioria
dos profissionais e apresentando flexibilidade para se-
rem realizadas adaptaes pessoais. Os campos foram
ordenados visando seguir o andamento do raciocnio
clnico e de distribuio de espao adequado para o
contedo de cada quesito a ser preenchido. Permite
uma visualizao rpida eglobal das informaes pelo
emprego de figuras ou esquemas, sendo tambm de
preenchimento fcil e dirigido (Figs. 1-6).
Como o item "Queixa e Durao" (QD) tem como
caracterstica ser curto e objetivo para a maior parte
dos pacientes de Cirurgia Plstica e com o intuito de
otimizar o questionrio da ficha, foi dada menos n-
fase aos itens "Histria Pregressa da Molstia Atual"
(HPMA) e '1\ntecedentes Familiares" (AF) e mais
nfase aos itens "Interrogatrio Sobre os Diversos
Aparelhos" (ISDA) e"Antecedentes Pessoais" (AP)(9).
Dentro de uma abordagem antroposfica ainda
incipiente na Cirurgia Plstica, porm com crescente
demanda pela necessidade que esta especialidade re-
quer, foi includo o questionrio psiquitrico SRQ-
20 (Self Report Questionnaire) (lO, ll). Trata-se de um
instrumento de avaliao de distrbios
psicoemocionais no psicticos'!". Nessa avaliao, a
Fig. 5- Ficha clnica (pgina 5).
presena de 8 ou mais quesitos afirmativos ("Sim")
indica que o paciente apresenta um perfil significati-
vo de depresso e ansiedade.
Existe uma tendncia em automatizar o atendimento
em centros de atendimento com grande fluxo de pa-
cientes. O modelo descrito de Ficha Clnica permite,
ainda, que elapossa ser preenchida pelo prprio paci-
ente nos campos pertinentes s informaes presta-
das por ele mesmo, enquanto aguarda ser chamado
consulta. Nesse caso, entregue ao paciente somente
aprimeira parte da ficha ["Ficha N _- 1 (Paciente)"],
emque o questionrio formatado com termos e ex-
presses ao alcance de sua compreenso.
As informaes e antecedentes mdicos pessoais de-
vemser datados ereconhecidos pelo paciente por meio
da sua assinatura na prpria Ficha Clnica, visto que
muitos deles, na ansiedade de ver sua cirurgia plstica
concretizada, podem proposital ou despercebidamente
distorcer ou ocultar informaes importantes. O pre-
enchimento dos campos com a caligrafia do paciente
tem a vantagem de poder constituir-se, futuramente,
num auxlio ao mdico em caso de processo legal.
Obviamente, oquestionrio precisa ser conferido item
aitem pelo mdico, o qual dever fazer as correes e
Fig. 6- Fichaclnica(pgina 6).
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anotaes que julgar necessrias em campos livres
opcionais.
O Termo de Consentimento Livre eEsclarecido pode
ser considerado atualmente como parte do Prontu-
rio Mdico ou Registro Clnicov'". Por isso, so ne-
cessrios uma Ficha Clnica padronizada e o Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido para garantir
uma boa relao mdico--paciente.
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