1) O documento propõe um modelo padronizado de ficha clínica para a especialidade de Cirurgia Plástica, visando uniformizar os registros médicos entre os cirurgiões plásticos.
2) A ficha clínica proposta contém campos para identificação do paciente, queixa, histórico médico, exames e questionários psiquiátricos, além de espaço para documentação fotográfica.
3) O modelo permite o preenchimento dirigido e automatizado da ficha e a possibilidade de informatização dos dados
1) O documento propõe um modelo padronizado de ficha clínica para a especialidade de Cirurgia Plástica, visando uniformizar os registros médicos entre os cirurgiões plásticos.
2) A ficha clínica proposta contém campos para identificação do paciente, queixa, histórico médico, exames e questionários psiquiátricos, além de espaço para documentação fotográfica.
3) O modelo permite o preenchimento dirigido e automatizado da ficha e a possibilidade de informatização dos dados
1) O documento propõe um modelo padronizado de ficha clínica para a especialidade de Cirurgia Plástica, visando uniformizar os registros médicos entre os cirurgiões plásticos.
2) A ficha clínica proposta contém campos para identificação do paciente, queixa, histórico médico, exames e questionários psiquiátricos, além de espaço para documentação fotográfica.
3) O modelo permite o preenchimento dirigido e automatizado da ficha e a possibilidade de informatização dos dados
Trabalho realizado na Disciplina de Cirurgia Plstica
do Departamento de Cirurgia da Universidade Fede-
ral. de So Paulo (UNIFESP / EPM) Padronizao da Ficha Clnica em Cirurgia Plstica Lydia Masako Ferreira 1 Bernardo Hochman? 1] Membro Titular da Sociedade Brasileirade Cirurgia PlsticaeProfessora LivreDocente, Titular eChefe da Disciplina deCirurgia Plsticado Departamento deCirurgia daEscolaPaulista deMedicina (EPM) daUniversi- dade Federal de SoPaulo (UNIFESP). 2] Membro Titular da Sociedade Brasileirade Cirurgia Plstica ePs-Graduando do Curso dePs-Graduao em Cimrgia Plstica Reparadora daUNIFESP / EPM. Endereo para correspondncia: Lydia Masako Ferreira R. Napoleo deBarros, 715 - 4 andar SoPaulo - SP 04024-900 Fone: (11) 5576-4118 e-mail: lydia.dcir@epm.br Descritores: Ficha clnica; registros mdicos; sistemas automatizados de registros mdicos; legislao mdica; consentimento esclarecido. RESUMO oobjetivo deste trabalho propor uma padronizao de ficha clnica para ser utilizada na especialidade de Cirurgia Plstica. O modelo de ficha proposto atenderia a maioria dos cirurqies plsticos) podendo ser preenchida pelo mdico de forma dirigida e automatizada e apresentando a possibilidade de adaptaes pessoais conforme a necessidade. Os dados de Identificao) Queixa e Durao) Histria Pregressa da Mols- tia Atual) Interrogatrio Sobre os Diversos Aparelhos) Antecedentes Pessoais e Antecedentes Familiares po- dem tambm ser preenchidos alternativamente pelo prprio paciente) com a utilizao de linguagem e ex- presses acessveis ao pblico leigo) respaldando de forma mais eficaz o mdico em eventuais aes legais. Apresenta uma visualizao rpida e objetiva pelo uso de figuras e esquemas. Contm um simples sistema de catalogao e arquivamento de documentao fotogrfica e os dados registrados so numerados para serem passveis de informatizao) com a finalidade de facilitar pesquisas cientficas e minimizar erros na coleta de informaes. Esse modelo de ficha pode ser utilizado em hospitais) ambulatrios e consultrios. Tambm so abordadas as resolues das entidades mdicas que legislam sobre a utilizao do Registro Clnico ou Prontu- rio Mdico. 56 Rev. Soe. Bras. CiroPlst. SoPaulo v.18 n.2 p. 51-60 maijago. 2003 Padronizao da FichaClnica emCirurgia Plstica A anamnese na Cirurgia Plstica esttica temuma ca- racterstica diferente emrelao soutras especialida- des mdicas: em geral, o paciente j traz o prprio diagnstico etratamento. Cabe ao especialista confir- mar ou no a "hiptese diagnstica", orientar a me- lhor conduta, fazer uma avaliao clnica ou contra- indicar a cirurgia. Portanto, o fator psicolgico pre- sente nesses pacientes earelao mdico-paciente so muito singulares. Outra particularidade da especialidade que um re- sultado que o cirurgio possa considerar como satisfatrio no o ser necessariamente para opacien- te, evice-versa. Tambm o resultado de uma cirurgia pode depender de fatores que no seriamsignificativos emoutras es- pecialidades. Existem variveis que podem influenci- ar na qualidade do resultado, como exposio prvia prolongada aos efeitos solares, obesidade, alteraes exageradas e peridicas de peso, desnutrio ps-re- gime forado para submeter-se auma cirurgia plsti- ca, uso de contraceptivos, tabagismo, fatores raciais e etrios que interferem na cicatrizao edistrbios psi- colgicos importantes de personalidade, geralmente emrelao auto-estima e auto-imagem. A Cirurgia Plstica, emais especificamente acirurgia esttica, dentro das vrias especialidades mdicas, uma das que mais freqentemente deixa o profissio- nal vulnervel em relao a processos legais. Todas essas peculiaridades da especialidade tornam interes- sante aexistncia de uma "Ficha Clnica" ou "Obser- vao Clnica" abrangente epadronizada, que atenda s necessidades da maioria dos cirurgies plsticos. A integrao deuma fichaclnicacomuma documen- tao fotogrfica padronizada beneficiaria o cirurgio plstico comummaior aproveitamento do seu traba- lho dirio. O Pronturio Mdico do paciente da espe- cialidade de Cirurgia Plstica apresenta como parti- cularidade a associao da Ficha Clnica documen- tao fotogrfica, sendo assimdenominado Registro Clnico- Fotogrfico ou Conjunto Foto-Documental. "O pronturio deve conter, de forma legvel, identifi- cao do paciente; evoluo mdica diria (no caso de internao); evolues de enfermagem ede outros profissionais assistentes; exames laboratoriais, radio- lgicos e outros; raciocnio mdico, hipteses diagnsticas e diagnstico definitivo; conduta tera- putica, prescries mdicas, descries cirrgicas, fi- chas anestsicas, resumo de alta, fichas de atendimen- to ambulatorial e/ou atendimento de urgncia, folhas de observao mdica e boletins mdicos."(1) O Conselho Federal de Medicina decretou em 1O de Julho de 2002 a Resoluo n? 1639, aprovando as "Normas Tcnicas para o Uso de Sistemas Informatizados para a Guarda e Manuseio do Pron- turio Mdico'V'. Estabeleceu oprazo mnimo de 20 (vinte) anos, a partir do ltimo registro, para a pre- servao dos pronturios mdicos emsuporte de pa- pel. Aps esseprazo, opronturio poder ser armaze- nado emqualquer meio eletrnico ptico ou magn- ticoemicrofilmado, que possibilite sua reconstituio, conforme normas da Sociedade Brasileira de Informtica emSade (SBIS), emassociao espec- fica com o Conselho Federal de Medicina, previstas pela Legislao Arquivstica Brasileira(2) . "Os dados que compem o pronturio pertencem ao paciente edevemestar permanentemente disponveis, de modo que, quando solicitado por eleou seu repre- sentante legal, permitam o fornecimento de cpias autnticas das informaes a ele pertinentes."(2) O Conselho Regional de Medicina refora os direitos do paciente: "Ter acesso, aqualquer momento, aoseu pronturio mdico, recebendo por escrito o diagns- tico e o tratamento indicado, com a identificao do nome do profissional e o nmero de registro no r- go de regulamentao e controle da profisso'"!', Ainda, "O mdico no poder revelar o contedo de pronturio ou ficha mdica semo consentimento do paciente, a no ser por dever legal. Se o pedido for feito pelos familiares, ser necessria a autorizao expressa do paciente'?'!'. A qualidade do atendimento mdico dependente da qualidade das informaes contidas no pronturiov". Uma Ficha Clnica padro deve ordenar a parte refe- rente anamnese, exame fsico geral e especial eexa- mes subsidirios. A visualizao dos dados registrados deveser simples, rpida eobjetiva. O acompanhamen- to dessaficha facilitaria pesquisas cientficas, pelapos- sibilidade de informatiz-la em virtude dos campos para oregistro dos dados seremnumeradosw=". Essa ficha poderia ser adaptada para uso em consultrio, ambulatrio e hospital. O emprego hospitalar dessa ficha onde existe um fluxo intenso de operaes minimizaria a alta probabilidade de erro existente quando da realizao de estudos estatsticos'" 8). O modelo de Ficha Clnica padronizada aqui propos- to permite uma uniformidade deuso entre os cirurgi- Rev. Soe. Bras. CiroPlst. SoPaulo v.1811.2p. 51-60 maijago. 2003 57 Revista da Sociedade Brasileirade Cirurgia Plstica Fig. 2- Fichaclnica(pgina 2). Fig. 1- Fichaclnica (pgina 1). Fig. 3- Ficha clnica(pgina 3). Fig. 4- Fichaclnica(pgina 4). 58 Rev. Soe. Bras. CiroPlst. SoPaulo v.18n.2 p. 51-60 mai/ago. 2003 Padronizao da Ficha Clnica emCirurgia Plstica es plsticos, atendendo s necessidades da maioria dos profissionais e apresentando flexibilidade para se- rem realizadas adaptaes pessoais. Os campos foram ordenados visando seguir o andamento do raciocnio clnico e de distribuio de espao adequado para o contedo de cada quesito a ser preenchido. Permite uma visualizao rpida eglobal das informaes pelo emprego de figuras ou esquemas, sendo tambm de preenchimento fcil e dirigido (Figs. 1-6). Como o item "Queixa e Durao" (QD) tem como caracterstica ser curto e objetivo para a maior parte dos pacientes de Cirurgia Plstica e com o intuito de otimizar o questionrio da ficha, foi dada menos n- fase aos itens "Histria Pregressa da Molstia Atual" (HPMA) e '1\ntecedentes Familiares" (AF) e mais nfase aos itens "Interrogatrio Sobre os Diversos Aparelhos" (ISDA) e"Antecedentes Pessoais" (AP)(9). Dentro de uma abordagem antroposfica ainda incipiente na Cirurgia Plstica, porm com crescente demanda pela necessidade que esta especialidade re- quer, foi includo o questionrio psiquitrico SRQ- 20 (Self Report Questionnaire) (lO, ll). Trata-se de um instrumento de avaliao de distrbios psicoemocionais no psicticos'!". Nessa avaliao, a Fig. 5- Ficha clnica (pgina 5). presena de 8 ou mais quesitos afirmativos ("Sim") indica que o paciente apresenta um perfil significati- vo de depresso e ansiedade. Existe uma tendncia em automatizar o atendimento em centros de atendimento com grande fluxo de pa- cientes. O modelo descrito de Ficha Clnica permite, ainda, que elapossa ser preenchida pelo prprio paci- ente nos campos pertinentes s informaes presta- das por ele mesmo, enquanto aguarda ser chamado consulta. Nesse caso, entregue ao paciente somente aprimeira parte da ficha ["Ficha N _- 1 (Paciente)"], emque o questionrio formatado com termos e ex- presses ao alcance de sua compreenso. As informaes e antecedentes mdicos pessoais de- vemser datados ereconhecidos pelo paciente por meio da sua assinatura na prpria Ficha Clnica, visto que muitos deles, na ansiedade de ver sua cirurgia plstica concretizada, podem proposital ou despercebidamente distorcer ou ocultar informaes importantes. O pre- enchimento dos campos com a caligrafia do paciente tem a vantagem de poder constituir-se, futuramente, num auxlio ao mdico em caso de processo legal. Obviamente, oquestionrio precisa ser conferido item aitem pelo mdico, o qual dever fazer as correes e Fig. 6- Fichaclnica(pgina 6). Rev. Soe. Bras. CiroPlst. SoPaulo v.18n.2 p. 51-60 maijago. 2003 59 Revista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plstica anotaes que julgar necessrias em campos livres opcionais. O Termo de Consentimento Livre eEsclarecido pode ser considerado atualmente como parte do Prontu- rio Mdico ou Registro Clnicov'". Por isso, so ne- cessrios uma Ficha Clnica padronizada e o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para garantir uma boa relao mdico--paciente. BIBLIOGRAFIA 1. Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo. Guia da relao mdico-paciente. [on line] 2002 [18 telas]. Disponvel em: URL: http:// www.cremesp.org.br/revistasermedico/ medicopaciente.htm. 2. Resoluo do Conselho Federal de Medicina N 1639/02. Aprovao das ''Normas Tcnicas para o Uso de Sistemas Informatizados para a Guarda e Manuseio do Pronturio Mdico". [on line] 2002; [citado 2002 Ago 25]; [1 tela]. Disponvel em URL:http://www.cremesp.org.br/clippings/ legislacao _anteriores. php# 35 3. Arajo TBC, Malaspina D Jr., Lisba AMJ, Pacheco NC, Campos LG, Crdoba JCM. Pronturio Orientado para o Problema. Jornal Pediatria. 1986; 61(4):277-86. 4. Eimerl TS. Curiosidad Organizada: mtodo prctico de resolucin dei problema dei mantenimiento de registros con fines de investigacin en el ejercicio general de laMedicina. In: Investigaciones sobre Servi cios de Salud: uma antologia. OPS: Oficina Sanitaria Panamericana. Publicacin Cientfica na 534; 1992. p.207-11. 5. Flowers RS, Flowers SS. Precision planning in blepharoplasty. Clin Plast Surg. 1993; 20(2) :303- 10. 6. Souza MSL, Nehmy RMQ, Mendona, MCLG, Santos AF, Postali VH. Modelo de pronturio ambulatorial peditrico para informatizao - Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais. Rev Md Minas Gerais. 1992; 2(1): 11-4. 7. Gibson N, Bridgman SA. A novel method for the assessment of the accuracy of diagnostic codes in general surgery. Ann R Col Surg Engl. 1998; 80:293-6. 8. Segarra MM, Solano AC. Registros de Salud y Historia Clnica. In: Registros Mdicos y de Salud. Mdulos de Aprendizaje - Mdulo N 1 Unidad IV Normas generales para lahistoria clnica. OPS: Oficina Sanitaria Panamericana. Publicacin Cientfica Serie PALTEX na 17; 1991. p.86-90. 9. Sustovich DR, Elias WH, Gebara MS. Observao Clnica. In: Clnica Mdica - Propedutica e Fisiopatologia. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara- Koogan; 1979. p. 3-6. 10. Harding Tw, Arango MV, Baltazar J, Climent CE, Ibrahim HHA, Igncio LL, Murthy RS, Wig NN. Mental disorders in primary health care: a study of their frequency and diagnosis in four develop- ing countries. Psychol Med. 1980; 10:231-41. 11. Mari JJ, Williams P. A comparison of the validity of rwo psychiatric screening questionnaires (GHQ- 12 and SRQ-20) in Brazil, using relative operat- ing characteristic (ROC) analysis. Psychol Med. 1985; 15:615-59. 12. Mari JJ, Williams P. A validity study of a psychiat- ric screening questionnaire (SRQ-20) in primary care in the city of So Paulo. Br J Psychiatry. 1986; 148:23-6. 13. Parecer-Consulta do Conselho Federal deMedicina N 24/97. [on line] 1997; [citado 2002 Jan 25]; [1 tela]. Disponvel em URL: http:// www.cfm.org.br/Parecereslnt/1997/24-1997.htm 60 Rev. Soe. Bras. Ciro Plst. SoPaulo v.18 11.2p. 51-60 maijago. 2003
Valor financeiro como marcador: proposta de roteiro para auxiliar o gestor no monitoramento do faturamento nos setores de urgência/emergência e internação no SUS